MON IDENTITE
NOM PRENOM :
DATE DE LA REDACTION :
Médecin traitant :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
MESURE DE PROTECTION : OUI NON
NOM DU MANDATAIRE :
COORDONNEES DU MANDATAIRE :
Je bénéficie d'une mesure de tutelle et au sens du Chapitre Il du titre XI du livre 1er du code civil :
J’ai l’autorisation du juge : OUI NON
J’ai l’autorisation du conseil de famille OUI NON
Ci-joint la copie de ‘autorisation.
INFORMATIONS PERSONNELLES A SAVOIR Facultatives
OUI
NON
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Je suis célibataire
Je suis marié
Je vis en couple
J’ai des enfants
J’ai des frères et sœurs
Sont-ils au courant de mes démarches ?
J’ai encore mes parents
Je suis catholique
Pratiquant ?
Je suis musulman
Pratiquant ?
Je suis juif
Pratiquant ?
Je suis bouddhiste
Pratiquant ?
J’ai une autre religion
Je suis athée
MES DIRECTIVES ANTICIPEES
NOM PRENOM :
DATE DE LA REDACTION :
MEDECIN TRAITANT :
JE SUIS ATTEINT D'UNE MALADIE GRAVE
JE PENSE ETRE PROCHE DE MA FIN DE VIE
Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m'exprimer au moment de la fin de vie, et mes volontés sont
les suivantes :
OUI
NON
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Maintien artificiel de la vie
La loi prévoit qu'au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les actes et traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet peuvent ne pas être
entrepris ou être arrêtés s'ils apparaissent inutiles, disproportionnés, ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En ce sens
j'accepte ou je refuse que soit entrepris :
Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer)
Le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale
Une intervention chirurgicale
Autre
SI ces actes ont déjà été entrepris, j'indique si j'accepte ou si je refuse qu'ils soient arrêtés notamment :
Assistance respiratoire (tube pour respirer)
Dialyse rénale
Alimentation et hydratation artificielle
Autre
MES SOUHAITS COMPLEMENTAIRES
OUI
NON
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Je souhaite finir ma vie à l'hôpital
Je souhaite finir ma vie au domicile familial
Je souhaite finir ma vie dans l'établissement
J’ai réalisé un testament
Le financement de mes obsèques est prévu
Mon tuteur doit être prévenu si je décède la nuit (tutelle familiale)
Ma famille doit-elle être prévenue si je décède la nuit
Des pompes funèbres sont-elles déjà prévues (nom et adresse)
La toilette mortuaire est réalisée par le personnel de l'établissement
Je veux des obsèques civiles
Je veux des obsèques religieuses
Je souhaite une inhumation
Je possède un caveau ou une concession (lieu)
Je souhaite une crémation
Mes cendres restent au jardin du souvenir
Mes cendres seront dispersées (lieu)
Je souhaite que les résidents et les professionnels soient présent pour
la cérémonie
Je souhaite que les professionnels ou les résidents lisent pendant la
cérémonie
Je souhaite que ma famille soit invitée aux messes du souvenir
J’ai nommé un notaire pour la gestion de mon patrimoine après mon
décès
Fait à : ___________________________ le : __________________________
Signature :
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3
100%