MON IDENTITE NOM PRENOM : DATE DE NAISSANCE : MESURE DE PROTECTION : OUI DATE DE LA REDACTION : Médecin traitant : ADRESSE : NON NOM DU MANDATAIRE : COORDONNEES DU MANDATAIRE : Je bénéficie d'une mesure de tutelle et au sens du Chapitre Il du titre XI du livre 1er du code civil : J’ai l’autorisation du juge : J’ai l’autorisation du conseil de famille Ci-joint la copie de ‘autorisation. OUI OUI NON NON INFORMATIONS PERSONNELLES A SAVOIR Facultatives OUI Je suis célibataire Je suis marié Je vis en couple J’ai des enfants J’ai des frères et sœurs Sont-ils au courant de mes démarches ? J’ai encore mes parents Je suis catholique Pratiquant ? Je suis musulman Pratiquant ? Je suis juif Pratiquant ? Je suis bouddhiste Pratiquant ? J’ai une autre religion NON INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Je suis athée MES DIRECTIVES ANTICIPEES NOM PRENOM : DATE DE LA REDACTION : MEDECIN TRAITANT : JE SUIS ATTEINT D'UNE MALADIE GRAVE JE PENSE ETRE PROCHE DE MA FIN DE VIE Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m'exprimer au moment de la fin de vie, et mes volontés sont les suivantes : OUI NON INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Maintien artificiel de la vie La loi prévoit qu'au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les actes et traitements médicaux dont je pourrais faire l'objet peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s'ils apparaissent inutiles, disproportionnés, ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En ce sens j'accepte ou je refuse que soit entrepris : Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer) Le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale Une intervention chirurgicale Autre SI ces actes ont déjà été entrepris, j'indique si j'accepte ou si je refuse qu'ils soient arrêtés notamment : Assistance respiratoire (tube pour respirer) Dialyse rénale Alimentation et hydratation artificielle Autre MES SOUHAITS COMPLEMENTAIRES OUI Je souhaite finir ma vie à l'hôpital NON INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Je souhaite finir ma vie au domicile familial Je souhaite finir ma vie dans l'établissement J’ai réalisé un testament Le financement de mes obsèques est prévu Mon tuteur doit être prévenu si je décède la nuit (tutelle familiale) Ma famille doit-elle être prévenue si je décède la nuit Des pompes funèbres sont-elles déjà prévues (nom et adresse) La toilette mortuaire est réalisée par le personnel de l'établissement Je veux des obsèques civiles Je veux des obsèques religieuses Je souhaite une inhumation Je possède un caveau ou une concession (lieu) Je souhaite une crémation Mes cendres restent au jardin du souvenir Mes cendres seront dispersées (lieu) Je souhaite que les résidents et les professionnels soient présent pour la cérémonie Je souhaite que les professionnels ou les résidents lisent pendant la cérémonie Je souhaite que ma famille soit invitée aux messes du souvenir J’ai nommé un notaire pour la gestion de mon patrimoine après mon décès Fait à : ___________________________ Signature : le : __________________________