Plaies de la main

Plaies de la main
S. Barbary, F. Dap, G. Dautel
Chaque année, on déplore en France plus de 1 400 000 traumatismes de la main dont près de 600 000
sont ouverts. Un tiers est particulièrement grave avec un risque important de séquelles. L’impact
socioéconomique est immense et de nombreuses séquelles pourraient être évitées par l’exploration
systématique de plaies apparemment bénignes et le transfert dans un centre spécialisé en chirurgie de la
main agréé par la Fédération européenne des services urgences main (FESUM). Les connaissances
anatomiques du membre supérieur sont indispensables pour qu’au terme de l’examen clinique un
premier bilan permette de déterminer trois lignes de conduite : cicatrisation dirigée en cas de plaie
pulpaire ou de dermabrasions sans exposition d’élément noble ; exploration-suture sous anesthésie locale
(au cabinet) pour les petites plaies dorsales à distance des articulations et des axes vasculonerveux ;
exploration au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale pour toutes les autres plaies. Nous retenons
quatre urgences absolues nécessitant une prise en charge immédiate dans un centre spécialisé FESUM :
les dévascularisations, les réimplantations, les injections sous pression, les mutilations graves. Le
pronostic fonctionnel est conditionné par la qualité de la réparation tissulaire faisant appel aux
techniques microchirurgicales qui doivent être parfaitement maîtrisées. La deuxième étape, tout aussi
fondamentale, passe par l’appareillage et la rééducation débutée aussi précocement que possible.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Microchirurgie ; Réimplantation ; Tendon
Plan
¶Données épidémiologiques 1
¶Rappels anatomiques pratiques 2
Vascularisation 2
Innervation 2
Tendons fléchisseurs des doigts et du poignet 3
Tendons extenseurs 3
¶Examen clinique 5
Interrogatoire 5
Mécanisme lésionnel 5
Examen de la main 5
Bilan radiographique 6
¶Bilan lésionnel 7
¶Technique chirurgicale 7
Anesthésie 7
Incisions 7
Réparation tendineuse 7
Réparation vasculaire 9
Réparation nerveuse 9
Couverture cutanée 10
Pansement 10
¶Cas particuliers 11
Morsures 11
Amputation digitale 11
Plaies par injection sous pression 12
Cas particulier chez l’enfant 12
¶Séquelles des plaies de la main 12
Cutanées et esthétiques 12
Fonctionnelles 13
Sensitives 13
Algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe
de type I (SDRC I) 13
■Données épidémiologiques
Le Livre blanc
[1]
édité en 1998 rapporte le nombre de
1 400 000 traumatismes de la main survenant chaque année en
France, dont 620 000 qualifiés de graves. Environ 600 000 sont
des traumatismes ouverts. Les accidents de vie courante repré-
sentent 950 000 cas dont 400 000 graves. L’enquête de la
Fédération européenne des services urgences main (FESUM)
[2]
de juin 2002 confirme la répartition d’un tiers d’accidents liés
au travail et deux tiers d’accidents de la vie courante. La FESUM
est une fédération de centres spécialisés dans la prise en charge
et le traitement des urgences de la main. Elle regroupe 47 cen-
tres en France (27 privés et 20 publics) ainsi que sept centres en
Belgique, cinq en Suisse et un au Luxembourg. Les centres
accrédités par la FESUM comportent au moins trois chirurgiens
ayant tous une formation validée théorique et pratique de la
chirurgie de la main et de la microchirurgie. Les centres sont
disponibles 24 h/24, 7 j/7 et peuvent assurer la surveillance et
le suivi postopératoires ainsi que des soins de rééducation et
d’appareillage. En France, seulement 120 000 traumatisés de la
main par an
[3]
, soit moins de 10 %, sont pris en charge dans
un centre FESUM alors qu’ils représentent le premier motif
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1Appareil locomoteur
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d’arrêt de travail et de déclaration d’incapacité partielle perma-
nente en France
[4]
. Selon cette même enquête
[2]
, les patients
admis dans un centre FESUM nécessitaient un geste microchi-
rurgical dans 15 % des cas (sutures primitives d’artères, de nerfs
et réimplantations). Parmi les amputations, les conditions
locales ont permis une replantation dans seulement 18 % des
cas. La littérature
[5]
rapporte cependant un taux de succès de
40 % à 75 % lorsque le geste est tenté.
■Rappels anatomiques pratiques
Vascularisation (Fig. 1)
L’artère radiale et l’artère ulnaire sont les deux axes vasculai-
res principaux de la main. La manœuvre d’Allen permet de
tester leur dominance et leurs connexions par les deux arcades
vasculaires superficielle et profonde. L’artère radiale passe de la
face antérieure du poignet à la face postérieure du 1
er
espace
interosseux en laissant une branche radiopalmaire, croisant sous
les tendons de la tabatière anatomique (long abducteur, court
extenseur et long extenseur du pouce) pour passer de la
gouttière du pouls à la face dorsale de la main. L’artère ulnaire
passe dans le canal de Guyon et chemine ensuite au-dessus des
tendons fléchisseurs pour former l’arcade palmaire superficielle
en rejoignant la radiopalmaire, branche de l’artère radiale. De
cette arcade naissent les artères interdigitales qui se divisent en
artères collatérales des doigts. L’arcade palmaire profonde est
formée par l’anastomose à plein canal de la radiale et de
l’ulnopalmaire (issue de l’artère ulnaire et accompagnée de la
branche motrice du nerf ulnaire).
Innervation (Fig. 2)
Le nerf médian passe dans le canal carpien et se ramifie pour
donner les nerfs collatéraux des trois premiers doigts et le nerf
collatéral radial du 4
e
doigt ainsi que la branche motrice qui
traverse le ligament rétinaculaire des fléchisseurs pour assurer
une partie de la motricité intrinsèque du pouce (opposition,
abduction). La branche cutanée palmaire du nerf médian naît à
5 cm environ en proximal du pli de flexion du poignet,
chemine sur le bord ulnaire du fléchisseur radial du carpe et
innerve la peau de l’éminence thénar.
Le nerf ulnaire au poignet donne une branche cutanée
dorsale qui contourne l’extrémité inférieure de l’ulna, pour se
ramifier à la face dorsale des 4
e
et 5
e
rayons. Après son passage
dans la loge de Guyon, le nerf ulnaire se divise en une branche
motrice profonde innervant les interosseux et les lombricaux et
une branche sensitive pour la pulpe du 5
e
doigt et la moitié
ulnaire pulpaire du 4
e
doigt.
La branche sensitive du nerf radial accompagne l’artère
radiale à la face palmaire de l’avant-bras puis croise le bord
externe du radius pour émerger à la face externe et superficielle
du poignet. Elle passe dans la pince formée par le court
extenseur du pouce et les tendons extenseurs radiaux du carpe,
puis chemine dans la tabatière anatomique et se ramifie au
sommet de la première commissure.
3
2
2
1
1
Figure 2. Innervation de la main, face palmaire. 1. Nerf ulnaire ; 2. nerf médian ; 3. nerf radial.
1
2
3
4
5
6
7
Figure 1. Vascularisation de la main. 1. Artère radiale ; 2. artère ulnaire ;
3. artère radiopalmaire ; 4. artère ulnopalmaire ; 5. arcade palmaire
profonde ; 6. arcade palmaire superficielle ; 7. artères collatérales
digitales.
.
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Ainsi, il existe un territoire sensitif autonome pour chaque
nerf :
• la pulpe de l’index pour le nerf médian ;
• la pulpe du 5
e
doigt pour le nerf ulnaire ;
• la face dorsale de la première commissure pour le nerf radial.
Tendons fléchisseurs des doigts
et du poignet
Selon la classification de la Fédération internationale des
sociétés de chirurgie de la main (FISCM)
[6]
, la face palmaire de
la main et du poignet est divisée en cinq zones pour les doigts
longs et en trois zones pour le pouce (Fig. 3).
Les masses musculaires des fléchisseurs profonds sont insérées
sur la membrane interosseuse et l’ulna. La jonction musculo-
tendineuse se situe au tiers inférieur de l’avant-bras. Les tendons
cheminent dans le canal carpien puis sous les poulies digitales
pour s’insérer sur la base de la phalange distale.
Les masses musculaires des fléchisseurs superficiels sont
insérées plus proximalement à l’avant-bras. Leur trajet est
similaire à celui des tendons fléchisseurs profonds, mais elles
s’insèrent sur la 2
e
phalange après s’être séparées en deux
bandelettes qui cravatent le tendon fléchisseur profond. Cette
zone de décussation correspond à la zone II de la FISCM
anciennement appelée le no man’s land. La réparation tendi-
neuse est techniquement difficile et les résultats fonctionnels
étaient fréquemment décevants car souvent grevés d’adhérences
tendineuses avant les progrès de la rééducation postopératoire.
Le tendon long palmaire s’insère en proximal sur l’épicondyle
médial et distalement en s’évasant sur l’aponévrose palmaire.
C’est un tendon fréquemment utilisé comme greffon (recons-
truction des fléchisseurs dans le canal digital ou pour recons-
truire les poulies).
Le tendon fléchisseur radial du carpe s’insère en proximal sur
l’épicondyle médial, croise la face antérieure de l’avant-bras,
possède une gaine propre au poignet, passe en avant du
tubercule du scaphoïde, longe le canal carpien et s’insère sur la
base du 2
e
métacarpien.
Le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère sur les trois quarts
proximaux de l’ulna et son tendon englobe le pisiforme avant
de se terminer sur la base du 5
e
métacarpien.
La loge thénarienne est constituée :
• de la superficie vers la profondeur, des muscles court abduc-
teur, opposant, faisceau superficiel du court fléchisseur et
adducteur du pouce ;
• du rameau thénarien du nerf médian (responsable de
l’opposition).
La loge hypothénarienne est constituée :
• des muscles adducteur, court fléchisseur et opposant du
5
e
doigt ;
• du pédicule vasculonerveux ulnaire donnant une branche
superficielle sensitive pure (D4 + D5) et une branche pro-
fonde motrice (loge hypothénarienne et muscles interosseux).
Tendons extenseurs (Fig. 4)
Il y a six compartiments à la face dorsale du poignet ; de
radial à ulnaire :
•le1
er
compartiment contient le long abducteur et le court
extenseur du pouce. C’est à ce niveau que se manifeste la
tendinite de de Quervain par conflit entre les tendons et la
gaine fibreuse les recouvrant ;
•le2
e
compartiment contient les tendons extenseurs radiaux
du carpe : long extenseur radial du carpe tendu depuis le bord
externe de la palette humérale jusqu’à la face dorsale du 2
e
métacarpien ; court extenseur radial du carpe tendu depuis le
bord externe de la palette humérale jusqu’à la face dorsale du
3
e
métacarpien ;
•le3
e
compartiment contient le long extenseur du pouce qui
coutourne le tubercule de Lister ;
•le4
e
compartiment contient les tendons extenseurs communs
des doigts et extenseur propre de l’index ;
•le5
e
compartiment contient l’extenseur propre du 5
e
doigt ;
•le6
e
compartiment contient l’extenseur ulnaire du carpe,
tendu de la crête ulnaire jusqu’à la face dorsale de la base du
5
e
métacarpien.
L’extension des interphalangiennes est sous la dépendance
des muscles intrinsèques de la main et l’extension des métacar-
pophalangiennes est sous la dépendance des muscles extrinsè-
ques. Ainsi en cas d’atteinte du nerf ulnaire au poignet,
l’extension complète des interphalangiennes est impossible,
même en l’absence d’atteinte des muscles extenseurs des doigts.
1
2
3
4
5
A
I
III
I
II
II II II
II
III
III
IV
VB
Figure 3. Topographie des tendons fléchisseurs (A, B). 1. Fléchisseur profond ; 2. poulie A4 ; 3. poulie A2 ; 4. fléchisseur superficiel ; 5. ligament rétinaculaire
antérieur (canal carpien).
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1
2
3
4
5
A
7
8
9
6
BC
7
8
9
10
12
13
6
11
D
10
9
Figure 4. Appareil extenseur des doigts longs et du pouce (A à D). 1. Long et
court extenseurs radiaux du carpe ; 2. long extenseur du pouce ; 3. long
abducteur du pouce ; 4. junctum tendinum ; 5. extenseur commun des doigts ;
6. bandelette latérale ; 7. bandelette terminale ; 8. bandelette médiane ;
9. dossière des interosseux ; 10. bandelette sagittale ; 11. ligament rétinaculaire ;
12. lombrical ; 13. interosseux.
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De même, la section d’un extenseur à la face dorsale du poignet
n’entrave pas l’extension des interphalangiennes mais entraîne
une chute du doigt au niveau de la métacarpophalangienne.
■Examen clinique
Interrogatoire
Certaines données essentielles doivent être mentionnées :
• l’âge, le sexe, la profession (manuelle ou intellectuelle) ;
• un accident de travail ;
• le côté dominant ;
• le délai de prise en charge (avant ou au-delà de 6 heures pour
les dévascularisations) ;
• le carnet vaccinal (antitétanique) ;
• les allergies (en cas de prescription d’antibiotique notam-
ment), les antécédents médicaux et chirurgicaux (diabète,
vasculaire, chirurgie de la main...) ;
• les traitements (notamment anticoagulants) ;
• le patient est-il à jeun ?
Mécanisme lésionnel
• Écrasement : plaie contuse avec un risque de nécrose tissulaire
extensive.
• Section nette : par verre, souvent « profonde jusqu’à l’os »
(Fig. 5).
• Brûlure thermique, électrique qui entraîne des lésions tissu-
laires profondes et insoupçonnées à première vue.
• Brûlure chimique : attention en particulier à l’acide fluor-
hydrique, utilisé de plus en plus pour décaper les métaux
comme l’aluminium (utilisé pour nettoyer les moteurs de
camions, pour le décapage des fours, des parquets ; il blanchit
le bois et évite le noircissement) :
Cdouleur retardée jusqu’à plusieurs heures ; peau rose ou
blanche, intacte pendant 2 ou 3 heures, évolution vers la
phlyctène, la nécrose locale ;
Crisque d’hypocalcémie si la zone de contact est supérieure
à 100 cm
2
;
Crisque de décalcification osseuse en cas d’atteinte sévère des
mains, avec phalangettes fantomatiques à la radiographie
et nécrose sous-unguéale.
Traitement : laver abondamment à l’eau, 10 minutes ; appli-
quer du gel au gluconate de calcium (disponible dans les
hôpitaux) ; faire un étalement épais, renouvelé toutes les
6 heures le 1
er
jour, puis tous les jours ensuite, pendant 5 à
7 jours. Il permet de retarder le plus possible un éventuel
geste chirurgical d’exérèse, devenu très rare depuis l’emploi de
ce traitement. Il persiste souvent des cicatrices. Si le contact
est large, il faut, selon la calcémie, en administrer per os et
garder en surveillance à l’hôpital.
• Inoculation : plaie punctiforme par morsure de chat, épine de
rosier évoluant très souvent en abcès sous-cutané, synovite,
arthrite ou en cellulite.
• Injection sous pression (Fig. 6) : le pronostic est redoutable ;
le débridement chirurgical est extrêmement urgent.
• Avulsion : le pronostic est redoutable. La replantation est très
compromise ; le pontage est souvent nécessaire. C’est le
classique ring finger ou doigt d’alliance (cf. infra).
Examen de la main
Zone topographique
La plaie palmaire est à explorer systématiquement au bloc
opératoire. La plaie dorsale (Fig. 7), pour laquelle il faut craindre
une lésion des tendons extenseurs ou une brèche articulaire,
doit être explorée sous anesthésie locale. Le traitement de la
plaie pulpaire est souvent la cicatrisation dirigée, sauf en cas de
perte de substance exposant la phalange.
Vascularisation digitale
On explore la couleur pulpaire, le temps de recoloration qui
doit être comparé aux autres doigts ; on vérifie le saignement à
la scarification en cas de doute. L’ischémie est l’une des seules
vraies urgences absolues en chirurgie de la main et nécessite une
Figure 5. Absence de corrélation taille de la plaie/dégâts sous-cutanés.
Ici, section des deux tendons fléchisseurs suite à une petite plaie par verre
à la base du doigt.
Figure 6. Injection sous pression de solvant.
Figure 7. Section de l’extenseur avec ouverture articulaire.
Plaies de la main
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