ANALYSE MÉTROLOGIQUE DE LA POSTURE, DE LA LOCOMOTION ET/OU DES GESTUELLES CHEZ UN PATIENT POLYDÉFICIENT Rachimétrie informatisée, paramètres temporo-spatiaux informatisés de la marche chez un patient polydéficient À l’exclusion des libellés NKQP003, NKQP002 et CEQP005 Classement CCAM : 15.01.05 – code : PEQP002 ANALYSE MÉTROLOGIQUE DE LA POSTURE, DE LA LOCOMOTION ET/OU DES GESTUELLES CHEZ UN PATIENT MONODÉFICIENT Rachimétrie informatisée, paramètres temporo-spatiaux informatisés de la marche chez un patient monodéficient À l’exclusion des libellés NKQP003, NKQP002 et CEQP005 Classement CCAM : 15.01.05 – code : PEQP004 NOVEMBRE 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http ://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient L’ÉQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Françoise SAINT-PIERRE, Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Christine DEVAUD, Documentaliste, avec l’aide de Mme Renée CARDOSO, sous la direction du Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences. L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix MULLER. -------------------------------------------------------------------------- Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected] Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -2- Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient SYNTHÈSE INTRODUCTION - L’évaluation de l’acte « Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient : rachimétrie informatisée, paramètres temporospatiaux informatisés de la marche chez un patient monodéficient. À l’exclusion de : analyse tridimensionnelle », a été demandée par l’UNCAM, et par la SOFMER (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation) en vue de son inscription à la liste des actes remboursés ou pris en charge par l’Assurance maladie. - L’évaluation de l’acte « Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient monodéficient, rachimétrie informatisée, paramètres temporospatiaux informatisés de la marche chez un patient polydéficient. À l’exclusion de : analyse tridimensionnelle », a été demandée par l’UNCAM en vue de son inscription à la liste des actes remboursés ou pris en charge par l’Assurance maladie. - La Haute Autorité de santé a évalué le service attendu/rendu de ces actes pour rendre un avis sur leur inscription à cette liste. CONTEXTE - La marche peut être analysée à l’aide des paramètres temporo-spatiaux qui en décrivent le déroulement. L’analyse métrologique recherchera la durée de la phase d’appui, de la phase d’oscillation (période où un seul des deux pieds est en contact avec le sol), la longueur du pas (intervalle séparant les deux appuis du même pied), la largeur du pas (distance séparant les deux talons lors du double appui), la cadence (nombre de pas effectués par minute), et la vitesse de marche (nombre de pas par minute). De nouvelles techniques d’analyse informatisée des paramètres temporo-spatiaux de la marche sont apparues, et consistent en l’utilisation de pistes électroniques de marche de faible épaisseur type Gaitrite qui ne modifient pas la marche du patient. Ce type de piste exploite des données résultant de plusieurs pas et cycles de marche. - La rachimétrie permet la mesure des courbures et de la mobilité rachidienne dans les plans frontal et sagittal lors des mouvements d’extension, de flexion et de latéroflexion. Des appareils récents informatisés d’évaluation du rachis permettent l’acquisition automatique de données ; ils sont constitués d’un capteur (de type souris), glissé le long de la colonne, qui permet de la dessiner en temps réel (de D1 jusqu’au sacrum), tandis que s’affichent les courbures, les longueurs et les angulations respectives de chaque étage vertébral. - Il existe une multiplicité de pathologies conduisant à un trouble de la locomotion, de la posture et de la gestuelle. Ces pathologies peuvent toucher le système nerveux central ou périphérique, le système ostéo-articulaire et le système musculo-tendineux. Les étiologies sont diverses : congénitales ou acquises, traumatiques et accidentelles, dégénératives, etc. Les déficiences motrices touchent 13,4 % de la population, soit plus de 8 millions de personnes regroupant des atteintes modérées voire légères, principalement liées aux rhumatismes et à l’arthrose, aussi bien que les grandes paralysies, tétraplégie, paraplégie, hémiplégie. Ces trois atteintes les plus sévères concernent moins de 9 % de l’ensemble des déficients moteurs, soit moins de 1 % de la population. Parmi la population protégée par le régime général de l’Assurance maladie en 1994, 3 130 nouveaux cas d’amputations majeures (demandes de prise en charge de prothèses) étaient identifiés. Les déficiences motrices affectent 1 % des jeunes enfants, plus de la moitié des octogénaires et deux tiers des nonagénaires. Les incapacités dues au handicap se traduisent par des limitations d’activité et une réduction de la mobilité. Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -3- Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient - Les actes sont inscrits à la CCAM, mais ne sont pas pris en charge. Les actes n’ont pas été identifiés dans les nomenclatures étrangères. ÉVALUATION La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu ou rendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées, et la position de professionnels réunis dans un groupe de travail. Analyse critique des données de la littérature Publications étudiées Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée en mai 2005 par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, la Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). Deux cent quatorze documents ont été obtenus, 29 cités dont 19 ont été analysés. Les articles correspondant aux critères suivants ont été sélectionnés et analysés : Pour les paramètres temporo-spatiaux de la marche : - études évaluant les performances techniques : 5 études de reproductibilité et 3 études comparatives (autres systèmes d’analyse de la marche), - études d’évaluation : 7 études descriptives et un consensus d’experts. Pour la rachimétrie informatisée : 4 études de reproductibilité. Indications Quantification des déficiences pour une aide à la décision thérapeutique, et en vue d’objectiver l’efficacité des traitements et des résultats fonctionnels obtenus au cours des programmes de rééducation et/ou thérapeutiques. Efficacité 1- paramètres temporo-spatiaux informatisés de la marche - Des études de reproductibilité (n = 150) montrent dans l’ensemble que les mesures informatisées des paramètres temporo-spatiaux de la marche ont une bonne reproductibilité (ICC : 0,82-0,92). Toutefois, une attention particulière doit être apportée dans l’évaluation des paramètres points/zones d’appui et angles d’ouverture du/des pieds dont la reproductibilité est moindre (0,79). Ainsi, dans les cas où une analyse plus affinée de ces paramètres est nécessaire, le recours à d’autres méthodes pourrait être préconisé. À vitesse lente, la reproductibilité de l’ensemble des paramètres est également moindre (0,76-0,91), ce qui est à prendre en considération pour les patients jeunes, les patients âgés et les patients ayant des anomalies importantes de la marche. - Des études comparatives ont mis en évidence un bon degré d’accord entre système GAITRite et crayon papier pour les mesures spatiales, et entre système GAITRite et vidéo pour les mesures temporelles. Le même degré d’accord était retrouvé en comparant le système GAITRite et le système Vicon, système d’analyse du mouvement en 3 dimensions avec toutefois une corrélation un peu plus élevée pour les paramètres spatiaux. Comparé au système d’analyse baropodométrique Clinical Stride Analyser (CSA), la corrélation était importante pour les résultats des mesures temporo-spatiales, vitesse, cadence et longueur obtenues de pas à 3 vitesses différentes, mais était moindre pour les temps d’appui simple et double. - Des études ont évalué les modifications des paramètres de marche dans plusieurs pathologies (n = 210 ; études descriptives par exemple maladie de Huntington, hémiplégie, Parkinson, hémiparésie, gonarthrose, Alzheimer). L’analyse métrologique permet donc d’évaluer une pathologie, de prédire les risques de chute particulièrement chez les personnes âgées, et d’orienter la prise en charge, en permettant aux cliniciens d’établir un programme de Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -4- Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient rééducation efficace. Dans un second temps, elle permet de quantifier objectivement l’effet de la rééducation ou du traitement. 2- rachimétrie informatisée Les études (4 études de reproductibilité ; n = 110) concernant la rachimétrie informatisée sont peu nombreuses ; les résultats montrent que la reproductibilité des mesures est acceptable, et que la rachimétrie informatisée est corrélée avec la radiographie. Les résultats ne sont pas superposables d’un appareil à l’autre, et il existe une variabilité entre examinateurs. D’autres études permettraient de mieux évaluer la validité de ces appareils. Sécurité Aucune complication liée aux actes n’a été identifiée dans la littérature. Conditions d’exécution Les moyens de réalisation des actes sont décrits dans un référentiel en médecine physique et de réadaptation. L’analyse de la marche doit être réalisée par un médecin spécialiste ou en présence de celui-ci. Le médecin spécialiste doit avoir acquis la maîtrise de la technique soit en formation initiale soit en formation continue. L’encombrement de la machinerie exige une surface de 10 à 20 m² en fonction des modules utilisés. La mesure des amplitudes segmentaires bidimensionnelles par rachimétrie nécessite un encombrement réduit de 1m². Place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique L’analyse métrologique de la locomotion, de la posture et/ou des gestuelles vient en complément de l’examen clinique et des autres méthodes manuelles ou instrumentales d’évaluation motrice et/ou morphostatique (radiographie, électromyographie). Cette analyse établit un « diagnostic fonctionnel » en permettant de qualifier et quantifier le déficit. Elle permet ainsi d’orienter le choix des alternatives thérapeutiques (appareillage, médicament, chirurgie) et des procédures de rééducation, et d’assurer le suivi de leur efficacité. Impact sur la santé de la population, impact sur le système de soins, et sur les programmes de santé publique Aucune étude en population n’a été identifiée. Position du groupe de travail Indications Les analyses métrologiques ne sont pas une méthode ayant un intérêt pour le diagnostic des pathologies, mais sont un outil d’évaluation, et sont destinées à quantifier les déficiences ; elles sont une aide à la décision thérapeutique, et permettent le suivi des patients. Ainsi, elles objectivent l’efficacité des traitements et les résultats fonctionnels obtenus au cours de programmes de rééducation. L’analyse métrologique des paramètres temporo-spatiaux informatisés de la marche est indiquée pour les troubles de la marche d’origine neurologique, orthopédique, rhumatologique ou liée au vieillissement ; avant et après traitement médicamenteux, par injection, appareillage, chirurgie et traitement rééducatif. La rachimétrie est indiquée pour analyser les courbures et la mobilité rachidienne dans les lombalgies, cyphoses, scolioses, pathologies enraidissantes (type SPA) et rachialgies chroniques fonctionnelles évolutives ; avant et après traitement rééducatif ou chirurgical. Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -5- Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient Population cible Le nombre d’actes effectués en France est difficile à chiffrer, car ces actes ne sont pas tarifés pour l’instant. Toutefois, le nombre d’actes serait évalué pour la rachimétrie à environ 100/an/centre, et pour la marche à environ 500/an/centre. Le nombre de centres en France est difficile à estimer ; on pourrait considérer qu’il existe 2 centres par département. Efficacité Le groupe de travail est en accord avec les données de reproductibilité et d’efficacité, décrites dans le dossier. Il insiste toutefois sur l’existence de différentes machines et autres techniques en cours d’évaluation ; ces systèmes ont un degré de sophistication et un coût, différents. Sécurité Le risque de chute n’est pas nul ; l’examen doit donc être réalisé dans de bonnes conditions. Conditions d’exécution Formation nécessaire : - soit 3ème cycle formation initiale médecine physique et réadaptation, - soit formation complémentaire acquise avec un DIU spécifique (analyse du mouvement). Le groupe souligne que bien qu’au-delà de la réalisation de l’acte, c’est son interprétation qui exige aussi des compétences. Environnement nécessaire : Accord avec l’environnement décrit dans le référentiel de moyens de MPR. La nécessité de la démarche qualité grâce à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est évoquée. Place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique L’examen clinique approfondi précède toute analyse. Les mesures cliniques et tests sont qualitatifs. L’analyse métrologique est l’unique méthode quantitative évaluant la déficience, et elle est donc d’un apport significatif. La rachimétrie est la technique de première intention pour mesurer la mobilité ; la radiographie n’est pas justifiée. CONCLUSION Intérêt diagnostique L’analyse des paramètres temporo-spatiaux informatisés de la marche est l’unique méthode quantitative évaluant la déficience ; elle n’est pas une méthode ayant un intérêt pour le diagnostic des pathologies entraînant des troubles de la marche, mais est un outil d’évaluation qui est une aide à la décision thérapeutique, et qui permet le suivi des patients. Ainsi, elle objective l’efficacité des traitements et les résultats fonctionnels obtenus au cours de programmes de rééducation. Ces paramètres ont dans l’ensemble une bonne reproductibilité ; pour les troubles complexes de la marche. Quand une analyse plus affinée de ces paramètres est nécessaire, le recours à d’autres méthodes est préconisé. La rachimétrie informatisée est une alternative pour mesurer la mobilité rachidienne. Elle est indiquée dans les cyphoses, scolioses, pathologies enraidissantes (type SPA), avant et après traitement rééducatif ou chirurgical. La reproductibilité des mesures obtenues avec la rachimétrie informatisée est acceptable, et la rachimétrie informatisée est corrélée avec la radiographie. Intérêt en santé publique Aucune étude sur l’impact de l’acte en santé publique n’a été identifiée. Les incapacités dues au handicap se traduisent par des douleurs, des limitations d’activité, une réduction de la mobilité avec désinsertion professionnelle, une perte d’autonomie et des risques de chute. Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -6- Analyse métrologique de la posture, de la locomotion et/ou des gestuelles chez un patient polydéficient ou monodéficient Avis Au vu de ces données, le SA est considéré suffisant. ASA IV car : - Intérêt de l’acte pour quantifier le déficit pour une aide à la décision thérapeutique, et en vue d’objectiver l’efficacité des traitements et des résultats fonctionnels obtenus au cours des programmes de rééducation et/ou thérapeutiques. - Gravité des pathologies évaluées. Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Novembre 2006 -7-