DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE UNIVERSITE BADJI MOKHTAR ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE MODULE I : Urgences chirurgicales 6èmme année médecine HEMORRAGIE DIGESTIVE DR BELKHANE ASMA CHIRURGIE GENERALE SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES PR HARBI .F CHEF DU SERVICE Année universitaire 2020- 2021 1/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE OBJECTITS DU COURS : -SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE. - IDENTIFIER LES FORMES GRAVES. - CONNAITRE LES DIFFERENTES ETIOLOGIES ET LES PRINCIPALES INDICATIONS THERAPEUTIQUES. PLAN : I- DEFINITION II- INTERET DE LA QUESTION III- DIAGNOSTIC POSITIF: A- RECONNAITRE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE. B- ELIMLINER CE QUI N’EST PAS UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE. C- EVALUATION DE LA GRAVITE. IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE : 1- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE NON LIEE A L’HTTP 2- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE LIEE A L’HTP B- HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE V- TRAITEMENT VI –CONCLUSION VII- BIBLIOGRAPHIE 2/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE I- DEFINITION : -L’hémorragie digestive se définit par tous saignements provenant d’un point quelconque du tube digestif. - Elle est dite haute si le saignement provient du tube digestif situé en amont de l’angle de TREITZ. -Elle est dite basse si le saignement provient du tube digestif situé en aval de l’angle de TREITZ . -L’ hémorragie digestive est grave quand elle menace à court terme le pronostic vital du patient. II- INTERET DE LA QUESTION : -C’est une urgence médico-chirurgicale ; c’est la complication la plus fréquente des UGD. -Le diagnostic doit être fait rapidement pour entreprendre le traitement adéquat. -Le diagnostic étiologique est facilité par l’apport de l’endoscopie. - Le temps essentiel du TRT est la correction de la spoliation sanguine. - Le pronostic dépend de : -L’importance de l’hémorragie. (Critères cliniques, biologique et évolutif). -Du terrain. -De la précocité du TR III- DIAGNOSTIC POSITIF : A- RECONNAITRE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE 1- Hématémèse : Rejet par la bouche ; au cours d’un effort de vomissement de sang rouge ou noirâtre). 2- Méléna : C’est l’élimination par l’anus du sang noir pur ou mélangé aux selles, l’aspect couleur goudron et l’odeur nauséabonde en sont caractéristiques. 3- Rectorragies : C’est l’élimination par l’anus du sang rouge isolé ou mêlé aux selles. 4- Saignement occulte : Il se manifeste par une anémie hypochrome avec son cortège de signes cliniques ; pâleur, tachycardie, dyspnée et souffle systolique. 5- Collapsus avec anémie aiguë : le TR, la mise en place d’une sonde nasogastrique, le lavement évacuateur permettent le DC. 3/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE B- ELIMINER CE QUI N’EST PAS UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE : 1- Ce qui n’est pas du sang: -Selles colorées par des médicaments (fer, charbon ) ou par des aliments ( betteraves ,mûres …) 2 - Ce qui n’est pas d’origine digestive : - Hémoptysie -Epistaxis -Hémorragie génitale ou urinaire -Hémorragie bucco pharyngée C- EVALUATION DE LA GRAVITE : 1- Critères Cliniques: rechercher les signes d’état de choc. 23- Critères Évolutifs : -Perte sanguine >1l/24h. - Rythme de transfusion pour avoir un état hémodynamique stable>1500ml/24h. - Réanimation inefficace 4- Critères Endoscopiques: saignement en jet a l’endoscopie CRITERES DE CAMMOCK : 12345- État de choc hémodynamique mal supporté avec TAS<10 mm/Hg. Perte sanguine >1000ml/24h ou perte>30%de la masse sanguine. HK<28% Transfusion≥1500ml/24h de sang ou de culots globulaires. Saignement en jet à l’endoscopie. D-MESURES DE REANIMATION : -Le malade doit être hospitalisé dans un milieu chirurgical où une collaboration est indispensable entre différentes disciplines : chirurgie, réanimation, centre de transfusion et d’endoscopie. 1- Abords veineux : Deux abords veineux périphériques pour le prélèvement et la transfusion ; Une 2ème voie veineuse centrale profonde peut être mise en place permettant la mesure de la PVC ou par la suite une alimentation parentérale. 2- Bilan d’urgence : - Groupage, Rhésus ; FNS ; lonogramme sanguin ,bilan d’hémostase: TP, TCK, TS, Tc,fibrinogène ; -Fonction rénale ; Gaz du sang ; 4/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE 3- Le remplissage : - les colloïdes : type Plasmagel. - les cristalloïdes : comprennent : -SSI a 9% -SERUM BICARBONATE -RINGER LACTATE - les produits sanguins et dérives : -CONCENTRES GLOBULAIRES -PFC -CONCENTRES PLAQUETAIRES -SANG FRAIS TOTAL 4- Oxygénothérapie : par voie nasale 6l/mn. 5- Sonde naso-gastrique : de gros calibre pour lavage gastrique au sérum glacé . 6Sonde urinaire : pour évaluer la diurèse qui est le meilleur reflet de l’état hémodynamique E - LA SURVEILLANCE : 1- Clinique : -État hémodynamique ,conscience ,température ,diurèse ; aspect des selles (méléna) ,besoins transfusionnels. 2- Biologique : - HK, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan d’hémostase. IVA1 LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : LES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES : -Démarche diagnostique : -En même temps que les mesures de réanimation, l’enquête diagnostique est débutée. Elle repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et surtout sur l’endoscopie. -Elle permet de distinguer deux grands cadres nosologiques ; les hémorragies liées à l’HTP et celles non liées à l’HTP . a- Interrogatoire : - L’interrogatoire apprécie l’importance du saignement, recherche la notion de malaise ou de pathologies associées : cirrhose ,cardiopathie ischémique ,insuffisance rénale ,AAA, prise de médicaments gastro toxiques AINS , anticoagulants 5/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE b-Examen clinique : -Il faut rechercher des signes de choc : tachycardie hypotension. Signes périphériques : marbrures cutanées, augmentation du temps de recoloration, froideur des extrémités oligoanurie, trouble de la conscience, polypnée . -Signes de cirrhose. Signes d’HTP : CVC, ascite, SPM, cicatrice d’intervention chirurgicale……. c- Biologie : -FNS GR RH , Bilan d’hémostase :TP , TCA, fibrinogène -Bilan hépatique : ASAT ALAT GGT Bilirubine totale et conjuguée -Bilan rénal : Urée créât d- FOGD : -Doit être réalisée dès que l’état hémodynamique devient stable ; précédée d’un lavage gastrique. -Elle a un intérêt : diagnostique et thérapeutique ( sclérothérapie, ligature des vaisseaux, hémostase par laser.) e-Autres : -Artériographie digestive sélective coelio-mésentérique : double intérêt diagnostique et thérapeutique (embolisation). - Échographie abdomino-pelvienne et tomodensitométrie : À la recherche d’une affection hépatique ou pancréatique 2 -ETIOLOGIES : A- HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE : 2-1 Les hémorragies digestives hautes non liées à l’HTP : a- Ulcère gastroduodénal : -25 % des UGD se complique par des hémorragies digestives graves Les ulcères duodénaux en sont les plus responsables -Examen clinique est pauvre -Endoscopie : visualise l’ulcère et permet de préciser ses caractéristique La classification de FORREST : Stade I : Saignement actif : IA : en jet IB : suintement 6/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE Stade II : Saignement récent :Iia: vaisseaux visible Iib: caillot adhérant Iic : tache noir au fond du cratere Stade III : Absence de saignement : Absence de stigmate b- Gastrites: - Gastrites aigues liées au stresse : -Terrain : sejour en réanimation ,traumatisme important ,brulures -Endoscopie :au debut alternance de zone pales et zones hyperhémiques puis apparait un saignement en nappe -Siege : partie haute de l’estomac -Evolution : hémorragie cesse spontanément dans 80% des cas - Gastrites non liées au stresse : -Favorisées par la prise de médicament gastrotoxiques C -Syndrome de MALLORY-WEISS : Terrain : éthylisme , femme enceinte Mécanismes : vomissement itératifs Lésion : ulcération longitudinale de la jonction oesogastrique d- L’œsophagite peptique : RGO ++ e- Hémobilie: présence de sang dans l’arbre biliaire -Lésion traumatique du foie, voies biliaires, anévrysme ,Tm - Clinique : Triade de SAND BLOOM: et un ictère. » « douleur épigastrique ou de l’HCD, hémorragie digestive haute - Fibroscopie : Le saignement provient de l’ampoule de water. - Artériographie ou angioscanner: pose le diagnostic (communication entre vaisseaux et voie biliaire). f-Wirsungorragie 7/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE g-. Fistules aorto-digestives h- Tumeurs gastriques bénignes et malignes 2-2 - Les hémorragies digestives hautes liées à L’HTP : -HTP : augmentation de la pression dans le territoire porte >10mmhg ou un gradient de pression entre veine porte et la VCI >5mmhg -Causes de l’HTP: Bloc hépatique : cirrhose; Bloc sus hépatique : syndrome de Budd Chiari; Bloc infra hépatique : cavernome portal a -Rupture des varices oesocardiales et fundiques : - Siège: 5 derniers cm de l’œsophage ++ - Diagnostic : Données anamnestiques : hépatite, éthylisme……. - Éléments cliniques : CVC, SPM, ascite. - Endoscopie oesogastro-duodénale : saignement provenant du tiers inférieur de l’œsophage ; saignement actif des varices œsophagiennes. -Classification des varices oesophagiennes : Grade I : varices s’aplatissant à l’insufflation Grade II : Varices ne s’aplatissant pas à l’insufflation / non confluentes / avec intervalle de muqueuse saine Grade III : Grosse varices ne s’aplatissant pas ,confluente occupant plus du 1/3 de la lumière œsophagienne b. Gastropathie hypertensive : Fait partie d’un syndrome complexe compliquant une hépatopathie chronique avec HTP. B- LES HEMORRAGIE DIGESTIUVE BASSES : A- Démarche diagnostique : 1. Examen clinique : -Rechercher Une masse abdominale. 8/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE - Signes d’HTP. -Troubles de la coagulation. - TR : rechercher une anomalie ano-rectale 2-Examens paracliniques : - FOGD : afin d’éliminer une origine haute. -Coloscopie : Examen de référence ,elle a un double intérêt diagnostique (le siège et la nature) et thérapeutique (polypectomie, photocoagulation) - Transit baryté du grêle : il permet de repérer certaines lésions tumorales de l’intestin grêle . - Entéroscopie basse : permet de faire le diagnostic d’angiodysplasie de l’intestin grêle . .-artériographie : elle diagnostique l’origine du saignement dans 50 à 70% des cas. - Echographie /TDM -Laparotomie exploratrice : lorsque le bilan précédent est négatif B- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : a)Colon et grêle : -Diverticule de Meckel - Tumeurs -Diverticulose colique. –Varice colique -RCUH. – Maladie de Crohn -Polypose diffuse. –Colite ischémique -Angiodysplasie - Troubles de l’hemostase -Angiome et hémangiome. – Cause indéterminées b) Rectales : -Ulcère solitaire du rectum. – Hémorragie post opératoire -Angiome. Hémorroides - Ulcération thermométrique -Cancer du rectum. –Rectite radique -Varices rectales. 9/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE V- TRAITEMENT : A- BUT DU TRAITEMENT: -Restaurer et/ou rétablir un état hémodynamique stable. -Obtenir une hémostase rapide. -Traiter si possible la maladie en cause -Prévenir les récidives hémorragiques si possible. B-MOYENS : 1. Maladie ulcéreuse gastroduodénale : a- Traitement médical : -Anti-H2 : Cémitidine 1200-1600 mg/24h Ranitidine 800-1200 mg/24h IPP : Oméprazole 80mg en bolus IV puis 08mg/h pendant 72h Antibiotiques : éradication de l’HP Autres : somatostatine, prostaglandine b. Traitement endoscopique: Indiquée si saignement type I ou IIA de Forrest : -Electrocoagulation de la zone hémorragique - Thermo coagulation -Photo coagulation -Scélorothérapie par l’alcool ou polidocanol c. Embolisation de l’artère gastro-duodénale d. Traitement chirurgical: - Buts : -Obtenir une hémostase rapide /Traiter l’ulcère - Ulcère duodénal : -Hémostase directe par duodénotomie longitudinale de 4 cm, suture de l’ulcère par un point ou 2 en X ,ou indirecte par ligature l’artère gastroduodénale 10/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE Traitement de l’ulcère : - Intervention de Weinberg : fermeture de la duodénotomie en pyloroplastie + vagotomie tronculaire bilatérale ou par gastrectomie partielle d’hémostase+ Vagotomie +anastomose gastro jéjunale - Ulcères gastriques : -Gastrectomie atypique emportant l’ulcère+VTB+Pyloroplastie -Gastrectomie typique : Antrectomie +VTB+GEA( gastroenteroanastomose) -Ulcérectomie +VTB +Pyloroplastie si ulcère haut situé 2 - Gastrites : a. Traitement médical : -Règles hygiéno-diététiques : arrêt des médicaments gastro-toxiques et du tabac -Traitement de la défaillance multi viscérale si ulcère de stress -Traitement des troubles de la coagulation -Traitement anti-acide, anti-secretoire. -Lavage au serum glacé . b. Traitement endoscopique : si échec du traitement médical. c. Embolisation artérielle : hémostase dans 80% des cas. d. Traitement chirurgical : Suture ou gastrectomie totale ou partielle. 3- Syndrome de MALLORY-WEISS : Dans les rares cas où le saignement ne cesse pas spontanément, un traitement endoscopique doit être effectué. La suture chirurgicale est exceptionnelle. 4- Hémobilie : Résection hépatique, ligature sélective de l’artère hépatique; Embolisation. 5- Tumeurs malignes ou bénignes œsogastriques : Traitement chirurgical. 11/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE 6- Hémorragie par Rupture des Varices œsophagiennes : a) Traitement médical: -Vasopressine : 0.4 UI/mn en perfusion veineuse continue. -Telipressine : 2mg en IV toutes les 4 heures. -Somatostatine : 250 µg/h en perfusion continue précédé d’un bolus de 250 µg en IV. -Octréotide : 25 µg/h en perfusion veineuse. -Prévention de l’infection : Décontamination intestinale par la norfloxacine 400 mg 2 fois / jour, per os , pendant 7 jours. -Prévention de l’encéphalopathie : par évacuation du sang du tube digestif (lactulose 150 ml/j per os) ou lavement associé à une antibiothérapie per os (néomycine 6 g/j). b) Tamponnement œsophagien: -Sonde de Blake Moore : 2 ballonnets gastrique et oesophagien - Linton : comporte un volumineux ballonnet gastrique -Meckel : comporte un seul ballonnet; partie gonflée dans l’estomac et partie effilée dans l’œsophage Quelque soit le type de la sonde le dégonflement du ballonnet se fait chaque 612h C)Traitement endoscopique : - Sclérose endoscopique -Ligature élastique: d)Traitement radiologique : TIPS (Trans jugular Intra hepatic Porto systemic Shunt): Shunt intrahépatique portohépatique par voie percutanée transjugulaire par la mise en place de prothèse métallique expansive, larguée entre la veine porte et la veine sus hépatique. e- Traitement chirurgical : 1) Dérivations porto-caves : - DPC totales non sélectives : anastomose mésentérico- cave de DRAPANAS par greffon veineux 12/13 DR BELKHANE A : HEMORRAGIE DIGESTIVE -DPC sélectives : anastomose spléno-rénale distale : intervention de WARREN. -anastomose coronaro-cave d’INOKUSHI 2) Chirurgie directe des varices : Intervention de SIGIURA : evitant l’encéphalopathie. L’intervention consiste en la transsection œsophagienne, la dévascularisation œsogastrique, la pyloroplastie et la splénectomie. 3) Transplantation hépatique B- TRAITEMENT DES HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSES 1. Diverticule de Meckel : traitement purement chirurgical 2. Colites inflammatoires : -RCUH Traitement surtout médical ; Une colectomie totale d’hémostase est rarement nécessaire. -CROHN : Son traitement est surtout médical ; TRT chirurgical si échec du TRT médical ou complications : résection grelique et colique réglée . 3. Hémorroïdes : traitement médical puis chirurgical. 4. Tumeur recto-colique : réanimation puis traitement chirurgical 5. Diverticule colique : vasopressine; si échec résection colique segmentaire. 6. Angiodysplasie : - Photo coagulation ,électrocoagulation sérothérapie - Traitement chirurgical : hémi colectomie droite puisqu’elle présente la localisation la plus fréquente. Conclusion Les hémorragies digestives graves constituent un motif d’hospitalisation fréquent et préoccupant mettant en jeu le pronostic vital du malade. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale où la réanimation occupe une place importante. - Le rôle de l’endoscopie est primordial dans le diagnostic et la thérapeutique L’intervention en urgence dans un but hémostatique est heureusement rare, il est préférable d’envisager un traitement étiologique à la fois. 13/13