cours ifsi - Génaralités sur le dosage des médicaments, exemples.(P HOUZE) (Serge Tsiatolaka)
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U.E. 2.11.S1 Pharmacologie et Thérapeutique Généralités sur le dosage des médicaments Exemples Dr P. Houzé Service de Biochimie Pharmacologie-Biochimie-Chromatographie Hôpital St Louis, Paris 1 Plan UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemple: Introduction • Définition du médicament 2. Composants du médicaments UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemple: Partie I 1. Interactions du médicament avec l’organisme UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemple: Partie II 1. Le dosage du médicament concrètement en quelques mots 1. Pourquoi doser les médicaments? 1. 2. 3. 3. Conditions ou les dosages de médicaments sont à priori inutiles Conditions ou les dosages de médicaments peuvent être utiles Autres intérêts des dosages de médicaments Quand doser les médicaments? 1. 2. Délai après l’instauration du traitement A quel(s) moment(s) au cours du traitement? 2 Plan UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples: Partie II (suite) 4. 5. Comment doser les médicaments? 1. Importance du prélèvement • Milieux biologiques utiles pour le suivi thérapeutique • Sur quel(s) tube(s) prélever? • Conservation et prétraitement des échantillons 2. • • Méthodes de dosages Méthodes automatisées Méthodes « manuelles » – Phase de préparation: phase pré analytique – Méthodes de mesures – Colorimétrie – Chromatographie phase gazeuse – Chromatographie liquide 3. Critères de validation d’une méthode de dosage Interpréter le dosage des médicaments UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples: Conclusion 3 UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples Introduction 4 1- Définition du médicament • La notion de médicament est précisément définie en France par l'article L5111-1 du code de la santé publique : • « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique….. » 5 2- Composants du médicaments • Le médicament incorpore un principe actif qui est l’élément porteur de la capacité de traitement ou de prévention recherchée. Le principe actif est une substance d’origine chimique ou d’origine naturelle, caractérisée par un mécanisme d’action précis dans l’organisme • A ce principe actif sont associés des éléments qui facilitent l’emploi du médicament : les excipients. Ceux ci sont également des substances d’origine chimique ou naturelle mais qui, individuellement, ne présentent pas d’effet curatif ou préventif. Ces éléments sont inertes mais néanmoins essentiels, car ils rendent possible l’utilisation du médicament. 6 2- Composants du médicaments • L’ensemble du principe actif et des excipients constitue la forme pharmaceutique 7 UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples Partie I 8 1- Interactions du médicament avec l’organisme • Devenir = Pharmacocinétique du médicament – Vitesse à laquelle le (s) principe(s) actif(s), dans l’organisme vont être: • Absorbé (s) : différentes voies • Distribué (s) : dans les différents organes, liasion aux protéines (albumine) • Métabolisé (s) = transformé(s) : foie (cytochromes) • Eliminé(s) : urines Pharmacocinétique = ADME= étude de l’action de l’organisme sur le médicament. 9 1- Interactions du médicament avec l’organisme 10 1- Interactions du médicament avec l’organisme Interactions médicament- protéines Fortement lié > 80%, Faiblement lié < 30 % Hypoalbuminémie Sujet « sain » Albumine Med Sang Tissus Sujet sous traitement Albumine –Med Albumine Med2 Med Med Albumine-Med Albumine-Med Albumine-Med2 Med « libre » Med « libre » Med « libre » Med « libre » Action pharmacologique Med « libre » Action pharmacologique Med « libre » 11 Action pharmacologique 1- Interactions du médicament avec l’organisme • Métabolisme simplifié des médicaments 12 3- Interactions du médicament avec l’organisme Principe(s) actif (s) « cibles » tissulaires, cellulaires (récepteurs, enzymes…) Effets thérapeutiques curatifs ou préventifs Pharmacodynamie = étude de l’action du médicament sur l’organisme 13 3- Interactions du médicament avec l’organisme Absence d’effets thérapeutiques Effets secondaires Perturbation de la pharmacocinétique Dosage du médicament = dosage du principe actif +/- métabolites 14 UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples Partie II 15 1-Le dosage du médicament concrètement en quelques mots Suivi thérapeutique 16 2- Pourquoi doser les médicaments? Faut il doser tous les médicaments? La réponse est évidement: Non 2.1 Conditions ou les dosages de médicaments sont à priori inutiles • Médicaments avec effets cliniques ou biologiques facilement évaluables • Antihypertenseurs: mesure de la TA • Bétabloquants: prise du pouls • Anticoagulants: surveillance de la coagulation • Hypoglycémiants: mesure de la glycémie 17 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Quand il existe une corrélation entre la dose administrée et l’activité pharmacologique • Quand la durée du traitement est trop courte • Quand il n’ y a pas de corrélation entre l’effet pharmacologique et la concentration plasmatique • Quand la zone thérapeutique n’est pas connue ou est très large 18 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Quand l’index thérapeutique est élevé: • Pour tous les médicaments, on peut définir une marge entre doses actives (thérapeutiques) et toxiques • marge = rapport concentration toxique/ concentration thérapeutique = index thérapeutique • Voriconazole, antifongique • Concentration thérapeutique : 1 mg/l • Concentration toxique (hépatique): 4,5 mg/l • Rapport = index thérapeutique= 4,5/1 = 4,5 • plus ce rapport est élevé, plus les doses toxique et thérapeutique sont différentes = peu de risque de toxicité • plus ce rapport est faible, plus les concentrations thérapeutique et toxique sont proches = plus le de risque de toxicité est élevé • ex digoxine, théophilline 19 2- Pourquoi doser les médicaments ? 2.2 Conditions ou les dosages de médicaments peuvent être utiles • Corrélation significative entre les concentrations sanguines et les effets pharmacologiques - exemple : la digoxine, hétéroside cardiotonique, utilisé dans les insuffisances cardiaques Concentration myocardique (action pharmacologique) très bien corrélée à la concentration sanguine 20 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Médicaments pour lesquels l’index thérapeutique est étroit avec risque de toxicité ou de surdosage - exemple : la théophilline, médicament broncho-dilatateur, utilisé dans le traitement de l’asthme • efficacité thérapeutique > 10 mg/l • premiers signes de surdosage > 20 mg/l • signes de toxicité > 35 mg/l 21 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Absence de moyen simple de déterminer l’activité pharmacologique - exemple : le lithium, traitement de la psychose maniaco-dépressive • En cas de doute sur l’observance du traitement: - exemple : les médicaments psychotropes,=, mauvaise observance du traitement chez 40 % des patients • absence d’effet = « non suivi » du traitement par le patient • médicament indétectable dans le sang = confirmation • intérêt du dosage du médicament et de son métabolite • vérification de l’observance du traitement au long court 22 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Prise en compte de facteurs individuels • Physiologiques : • Prématuré, nouveau né, enfants : immaturité enzymatique - exemple: la théophylline métabolisée chez le prématuré en caféine (10 %) • Personnes âgées : • « dénutrition »: modification des protéines sanguines, hypoalbuminémie,augmentation de la fraction libre active - exemple : l’acide valproïque, anti-épileptique lié à 8090 % à l’albumine • altération des fonctions hépatiques: diminution du métabolisme - exemple : la carbamazépine, anti-épileptique, 23 2- Pourquoi doser les médicaments ? • altération des fonctions rénales - exemple : la digoxine, éliminée à 90 % par voie rénale • Femmes enceintes : • modification du volume distribution • altérations des fonctions hépatiques et rénales • Ethnies - exemple, la nortryptiline, antidépresseur. Pour un même traitement, les sujets japonais et de race noire, ont des concentrations plus élevées que sujets blancs 24 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Pathologiques : • Insuffisances hépatiques et rénales - médicament éliminé intact par voie rénale - index thérapeutique faible - ictère: bilirubine élevée, fixation sur l’albumine • Anomalies des protéines plasmatiques: modification des capacités de transport - exemples : les antidépresseurs transportés par l’α1 glycoprotéine : variation génétique, augmentation lors d’infection, d’inflammation et sous l’action d’autres médicaments 25 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Anomalies génétiques: résistance ou hypersensibilité - exemples INH, antituberculeux: profil d’acétylation Codéine , antitussif morphine Azathioprine, anticancéreux ,rôle de la TMPT 26 2- Pourquoi doser les médicaments ? • Pharmacologiques : • Polythérapie : certains médicaments vont modifier la pharmacocinétique des autres médicaments - absorption digestive: cyclosporine - transport par les protéines - modification du métabolisme : cytochrome P450 - induction - inhibition - polymorphisme • Monothérapie: certains médicaments vont modifier leur propre pharmacocinétique - exemples : l’acide valproïque 27 2- Pourquoi doser les médicaments ? Exemple de médicaments éliminés (métabolisés) par le CYP3A4 Médicaments cardiovasculaires - Antiarythmiques : quinidine, lidocaine, amiodarone - Statines: lovastatine, simvastatine, atorvastatine, cerivastatine - Inhibiteurs calciques: nifedipine, nitrendipine, nimodipine, amlodipine, felodipine, verapamil, diltiazem Autres médicaments - Anti-infectieux : amprenavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir, erythromycine, clarythromycine - Immunosuppresseurs : cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, prednisolone, - Benzodiazépines : midazolam, triazolam, - Anticancéreux : étoposide, ifosfamide, tamoxifen Inducteurs du métabolisme dépendant du CYP3A4 à l’origine d’interactions médicamenteuses Antiviraux Efavirenz, nevirapine, Anti-épileptiques Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoine, Divers Pioglitazone, rifampicine, Bosentan, millepertuis (St. John's wort) 28 2- Pourquoi doser les médicaments ? Exemple de médicaments éliminés (métabolisés) par le CYP3A4 Médicaments cardiovasculaires : - Antiarythmiques : quinidine, lidocaine, amiodarone - Statines: simvastatine, atorvastatine - Inhibiteurs calciques: nifedipine, nitrendipine, nimodipine, amlodipine, felodipine, verapamil, diltiazem Autres médicaments : - Anti-infectieux : amprenavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir, erythromycine, clarythromycine - Immunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimus, sirolimus, prednisolone - Benzodiazépines : midazolam, triazolam - Anticancéreux : étoposide, ifosfamide, tamoxifen Inhibiteurs du métabolisme dépendant du CYP3A4 à l’origine d’interactions médicamenteuses Médicaments cardiovasculaires : Verapamil, Diltiazem, Amiodarone Autres médicaments : Erythromycine, clarythromycine, ritonavir, ketoconazole, itraconazole Divers Jus de pamplemousse 29 2- Pourquoi doser les médicaments ? 30 2- Pourquoi doser les médicaments ? 2.3 Autres intérêts des dosages de médicaments • concentration de référence valable pour le patient (personnalisation): intérêt pour rééquilibrer le patient • optimiser un traitement = concentration minimale efficace pour limiter ou retardé l’apparition des effets secondaires • sensibilisé le patient à l’importance de son traitement • limiter le gaspillage des médicaments • s’assurer de la soumission du patient au traitement: importance dans les traitements neuropsychiatriques et dans les thérapies au long cours, comme les médicaments anti HIV 31 3- Quand doser les médicaments ? Question fondamentale pour interpréter correctement les dosages Combien de temps après le début (l’instauration) du traitement ? A quel(s) moment (s) au cours du traitement ? 32 3- Quand doser les médicaments ? 3.1 Délai après l’instauration du traitement • Sujet traité depuis suffisamment longtemps = état d’équilibre (« steady sate » du médicament • Etat d’équilibre est obtenu en 5 à 7 demi vies • rapide : ex 24h, antibiotiques de la famille des aminosides • long ; ex 1 semaine avec l’itraconazole un antifongique • très long: ex 3 semaines avec le phénobarbital, anti-épileptique • Délai à respecter lors d’un changement de posologie • Dosage réalisé avant ce délai est inutile et dangereux: concentration erronée en médicament avec risques de conduire à une décision thérapeutique inappropriée 33 3- Quand doser les médicaments ? Etat d’équilibre ou steady-state ou concentration à l’équilibre CSS Concentration du médicament atteint un plateau Quantité éliminée = quantité absorbée pendant un intervalle de temps donné Pic Vallée 34 3- Quand doser les médicaments ? 3.2 A quel(s) moment(s) au cours du traitement • Concentration au « pic » • moins utilisée • moment du pic est difficilement appréciable avec certitude: influencée par • voie d’administration • forme galénique • alimentation, ou autres médicaments • intérêts de cette concentration • apprécier une toxicité • rarement apprécier une efficacité, sauf pour les aminosides • apprécier l’absorption d’un médicament: itraconazole, atovaquone 35 3- Quand doser les médicaments ? • Concentration résiduelle ou « vallée » • la plus utilisée, car la plus reproductible • concentration minimum du médicament entre deux administration • détermination avant la prise suivante: généralement le matin à jeun • intérêts de cette concentration • pour apprécier l’efficacité d’un médicament • rarement pour apprécier la toxicité, sauf pour les aminosides • limite de cette concentration: concentration résiduelle souvent faible nécessitant des méthodes de dosages sensibles 36 4- Comment doser les médicaments ? 4.1 Importance du prélèvement • Milieux biologiques utiles pour le suivi thérapeutique • Pour le suivi thérapeutique, le seul milieu biologique = sang • Généralement sérum, ou plasma • Cas particulier : sang total - exemples: lithium, médicaments antipaludéens, hydroxychloroquine, cyclosporine et autres immunosuppresseurs • Autres milieux biologiques: beaucoup plus rares • Urines: dosages des métabolites, recueil délicat • Salive : dosages des anti rétroviraux • Cellules: lymphocytes 37 4- Comment doser les médicaments ? • Sur quel (s) tube(s) prélever? • Suivi thérapeutique effectué sur sérum • tube sec • de préférence sans gélose séparatrice ( problème d’adsorption) • utilisable pour les méthodes de dosages immunochimiques, utilisant des anticorps • tube avec anticoagulant pour le sang total: attention à la nature de l’anticoagulant • sans importance pour la plupart des médicaments • fondamentale pour le dosage du lithium. Ne pas prélever sur héparinate de lithium • à éviter pour les dosages immunologiques 38 4- Comment doser les médicaments ? • Conservation et prétraitement des échantillons • Dosages réalisés en général par « séries » (1 ou 2 fois/semaine), nécessité de règles de conservation: • transport à température ambiante entre moment du prélèvement et arrivée au laboratoire • décantation du sérum ou du plasma, réalisation de plusieurs aliquotes • Congélation en général à – 20 C, possibilité de conserver à + 4C • Congélation à – 80 C, pour des molécules très fragiles, comme des antibiotiques de la classe des imipénèmes • Dans certains cas, nécessité d’un pré-traitement de l’échantillon : cas des imipénèmes 39 4- Comment doser les médicaments ? 4.2 Méthodes de dosages Deux grands groupes Méthodes automatisées Méthodes dites « manuelles » 40 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées • Méthodes développées à partir des années 1970 • Méthodes immunologiques : • développement et généralisation du suivi thérapeutique • utilisation d’anticorps (poly ou mono clonaux) dirigés contre le médicament à doser • méthode utilisant la réaction antigène (médicament)/anticorps • systèmes de révélation de cette réaction sont variés 41 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées • Principe général Compétition entre les molécules médicamenteuses présentent dans l’échantillon et des molécules du même médicament marquées (conjuguées) par une enzyme, une substance fluorescente ou luminescente, vis-à-vis d’anticorps spécifiques présents en quantité limitée. • Il existe de très nombreux méthodes, qui diffèrent entre elles: • par la nature du milieu réactionnel: homogène ou hétérogène • le système de révélation: colorimétrie, fluorescence, (radio-activité) 42 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : EMIT G6PD NAD/ NADH 340 nm PAL: p nitrophénol-P P-nitrophénol, jaune, 405 nm EMIT = Enzyme Multiplied Immunoassay Technics 43 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : EMIT • plus il ya de médicament dans l’échantillon • plus la quantité d’enzyme active sera importante • plus la quantité de substrat hydrolysée sera importante • plus l’absorbance dans l’ultra violet (340 nm) ou le visible (405 nm) sera élevée Méthode très bien adaptée aux dosages de petites molécules, disponible pour de nombreux médicaments nécessitant un suivi thérapeutique 44 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : FPIA FPIA= Fluorescence Polarisation Immuno Assay 45 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : FPIA FPIA= Fluorescence Polarisation Immuno Assay 46 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : FPIA FPIA= Fluorescence Polarisation Immuno Assay 47 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemple de méthode : FPIA FPIA= Fluorescence Polarisation Immuno Assay 48 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Exemples de médicaments pouvant être dosés • Analgésiques: paracétamol, salicylés,.. • Anti-épileptiques: phénobarbital, carbamazépine, acide valproïque,… • Antidépresseurs: imipramine, amitriptyline,.. • Antiasthmatiques: théophylline, caféine • Anticancéreux: méthotréxate • Digitaliques: digoxine, digitoxine • Anti-arythmiques: quinidine; flécaïne, lidocaïne,… • Antibiotiques: aminosides, chloramphénicol,… • Immunosuppresseurs: cyclosporine, tacrolimus 49 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes automatisées Avantages et inconvénients • pas de préparation de l’échantillon • faible volume d’échantillons (50-100 µl) • rapide, rendu quotidien des résultats • mise en œuvre simplifiée: calibration limitée • pas de personnel qualifié • utilisable en urgence • surdosage et toxicité • sous dosage • spécificité: Ac utilisés • pas assez spécifiques: risque de doser un ou des métabolites sans activité (ni toxicité) • trop spécifiques: pas de dosage d’un métabolite qui pourrait être doué d’une activité thérapeutique • sensibilité: limitée mais en général suffisante en suivi thérapeutique •mise en œuvre sur automate • cout 50 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » • Méthodes anciennes, chronologiquement: • méthode colorimétrique: visible, UV • méthodes physiques: • chromatographie phase gazeuse: CPG • chromatographie liquide : CLHP • électrophorèse capillaire : EC • Considérées comme méthodes de référence • Permettent de doser séparément : médicament +métabolite (s) • Nécessitent une préparation plus ou moins complexe de l’échantillon : phase pré-analytique • Pour beaucoup de médicaments ( ß bloquants, antifongiques,…) ,seules méthodes disponibles 51 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Phase pré-analytique • But: extraire du milieu biologique (sérum) les molécules d’intérêt. • Méthodes +/- longues et complexes: • précipitation des protéines : acide; méthanol. Simple, rapide, mais peu spécifique. • extraction : plus longue, mais plus spécifique • liquide-liquide: 52 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Phase pré-analytique • liquide-solide ou SPE (= Solide Phase Extraction) 53 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Phase pré-analytique • Après extraction, solvant évaporé Obtention d’un extrait « sec » (substances d’intérêt) Conservable au « froid » (+ 4 ou – 20 C ) • Phase pré-analytique peut être longue, et nécessité personnel « spécialisé » • Automate d’extraction: séparé ou couplé (extraction en ligne) avec système chromatographique • Une méthode d’extraction est : • possible mais pas obligatoire pour la colorimétrie, et EC • obligatoire (+++) pour toutes les méthodes chromatographiques 54 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes colorimétriques • De moins en moins utilisées • Basées • sur la réaction du médicament avec un réactif dérivé coloré • ex: dosage des salicylés avec le réactif de Trinder • sur l’absorbance de la molécule à une longueur d’onde spécifique: • ex dosage de la chloroquine à 343 nm • Sensibilité limitée • Spécificité limitée • dosage simultanée : médicaments + métabolite(s) • nombreuses interférences 55 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Chromatographie phase gazeuse (CPG) 56 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Chromatographie phase gazeuse (CPG) 57 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Principe CPG: • L’étape séparative est réalisée sur une colonne contenant une phase stationnaire liquide ou solide tandis qu’un flux de gaz vecteur réalise l’élution des composés et les entraîne vers un détecteur. • Après introduction des molécules à séparer dans la colonne, les molécules vont se répartir entre la phase stationnaire et la phase gazeuse. La séparation des molécules va reposer sur un gradient de température appliquée à la colonne. Les molécules ayant le plus d’affinité pour la phase stationnaire y séjournent plus longtemps, atteignant le détecteur plus tardivement. Celui-ci produira alors un signal proportionnel à la quantité de molécule à doser. • Dans des conditions prédéfinies de chromatographie, chaque produit sera caractérisé par un temps de rétention caractéristique de ce composé. 58 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Détecteurs CPG: • ionisation de flamme • capture d’électron • détecteur N-P • spectromètre de masse (MS) • Domaines d’applications : • limité car molécules doivent être thermostables et volatiles • limité par la sensibilité : accrue par dérivation • exemples de médicaments: antidépresseurs, certains anticancéreux (ifosfamide) 59 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Chromatographie liquide haute pression (CLHP) 60 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Chromatographie liquide haute pression (CLHP) 61 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Principe CLHP: • Dans la chromatographie liquide, une phase mobile constituée par un mélange de solvants traverse une colonne contenant la phase stationnaire constituée de billes de faible diamètre (le plus souvent inférieur à 5 µM). • La séparation des composés de l’échantillon peut être amélioré en appliquant un gradient de solvants au sein de la phase mobile au cours de la chromatographie. • La phase stationnaire est de nature apolaire, alors que la phase mobile est polaire • Plus la molécule est apolaire, plus elle sera éluée et détectée tardivement : métabolites élués avant les médicaments • Dans des conditions prédéfinies de chromatographie, chaque produit 62 sera caractérisé par un temps de rétention caractéristique de ce composé. 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Détecteurs CLHP: - • UV-Visible • Fluorescence • Electrochimie + • spectromètre de masse (MS) ou spectromètre de masse en tandem (MS/MS) • Domaines d’applications : • applicable a peu près à tous les composés • très bien adaptée aux dosages des médicaments: antibiotiques, antifongiques, antiviraux, ß bloquants,… • pas de destruction des composés 63 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Électrophorèse capillaire (EC) 64 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Électrophorèse capillaire (EC) 65 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes dites « manuelles » Méthodes physiques • Principe EC • Séparation des molécules en fonction de leur charge et de leur masse dans un capillaire sous l’influence d’un champs électrique • Détecteurs EC: UV-Visible, Fluorescence , (spectromètre de masse) • Domaines d’applications: molécules chargées (ex: pralidoxime), molécules hydrophiles (ex: antibiotiques, pénicilline et dérivés) • Avantages: • Phase pré-analytique très simple, voir absente • Temps d’analyse court (< 10 min) • Méthode très résolutive , spécifique • Inconvénient: Très mauvaise sensibilité (UV-Vis) peu d’application en suivi thérapeutique. 66 4- Comment doser les médicaments ? Méthodes physiques (CPG-CLHP) Avantages et inconvénients • méthodes sensibles et spécifiques • phase analytique +/- longue et complexe • possibilité de doser médicament + métabolite(s) • personnel qualifié • applicable à tous les médicaments • méthode longue: travail par série (1 ou 2 fois/semaine) • coût réactif réduit • volume d’échantillons modéré (50-200 µl) • pas de rendu en urgence • coût d’achat des appareils et des colonnes pour la chromatographie 67 4- Comment doser les médicaments ? 4.3 Critères de validation d’une méthode de dosage La validation d’une méthode permet d’en déterminer ses performances ainsi que ses limites. Une validation de méthode va permettre de définir : - la spécificité : garantie que le signal mesuré est uniquement dû au médicament à doser. - la sélectivité : capacité d’une méthode à différencier le médicament d’autres substances (notion d’interférences analytiques). pour les méthodes automatisées à la spécificité de l’Ac - la linéarité : fourchette pour laquelle le signal obtenu est directement proportionnel à la concentration du médicament. Le domaine de linéarité doit couvrir la zone des concentrations thérapeutiques 68 4- Comment doser les médicaments ? - l’exactitude ou justesse ou biais : écart entre la valeur théorique d’un standard et les valeurs expérimentales mesurées de ce standard. -la précision ou fidélité : écart entre les différentes valeurs mesurées d’un standard au cours du temps. Elle est exprimée par un coefficient de variation de ces valeurs mesurées dans une même série (variation intra-jour) et dans plusieurs séries (variation inter-jour). - la limite de détection : plus faible concentration du médicament qui peut être différenciée du bruit de fond mais pas nécessairement quantifiée. - la limite de quantification : plus faible concentration du médicament à doser qui peut être quantifiée avec un biais < 10 % (ou une exactitude > 90 %) et une précision dont le coefficient de variation est < 20%. 69 4- Comment doser les médicaments ? Après la validation initiale, la qualité des analyses est vérifiée par : - des contrôles de qualité internes. Ce sont des échantillons avec une concentration connue de médicament, qui sont analysés le même jour que les échantillons de patients. Si le résultat obtenu est trop éloigné de la valeur attendue, les conditions techniques doivent être vérifiées. - des contrôles de qualité externes. Ce sont des échantillons préparés par un laboratoire extérieur (national ou international), reçu 3 ou 4 fois par an, dont on ne connaît pas la concentration, et qui permettent une validation externe des résultats rendus par le laboratoire. Ils permettent également de vérifier l’homogénéité des résultats des différents laboratoires participants. 70 5- Interpréter le dosage des médicaments • Le dosage du médicament est en général assuré par un pharmacien ou un biologiste • Son rôle est multiple : • assurer la qualité analytique du dosage: • fiabilité, validation et contrôle des méthodes utilisées • valider les conditions de prélèvement (tube) • aider le clinicien à l’ interprétation des résultats en vérifiant la bonne exécution du dosage sur différents points: • respect des contraintes horaires de prélèvement (vallée, pic, équilibre) 71 5- Interpréter le dosage des médicaments • respect du recueil d’un minimum de renseignements cliniques indispensables à interprétation (intégrés dans compte rendu) • âge, poids, sexe • schéma thérapeutique • traitements associés • motif de la demande • participer avec le clinicien à l’interprétation proprement dite du résultat • fourchettes thérapeutiques • valeur de référence personnalisée • inefficacité, toxicité • seul le clinicien est habilité à modifier la posologie 72 UE 2.11 S1 Généralités sur le dosage des médicaments, exemples Conclusion 73 Conclusion • Le dosage des médicament (suivi thérapeutique) n’est une aide au clinicien que si il a été effectué selon un protocole rigoureux. • Le suivi thérapeutique est un travail multidisciplinaire impliquant, le clinicien, le biologiste, mais aussi le personnel infirmier (prélèvement). • Le suivi thérapeutique est sans signification si les prélèvements sont effectués n’importe quand. • L’intérêt du suivi thérapeutique ne vaut que ce que vaut le résultat, et doit toujours être envisagé,dans un contexte plus large, incluant les données personnelles du patient. 74