Soins infirmiers en gynécologie Mr lamzougui boujamaa Semestre 4 Le rôle infirmiers dans : l’examen gynécologique la biopsie utérine et du col utérin la cœlioscopie le curetage l’hystérosalpingographie l’incision de Bartholinite la ponction de Douglas devant un couple stérile l’examen gynécologique La préparation de la patiente comporte: Demander à la femme d'aller vider la vessie en recueillant les urines dans un haricot si des examens sont à prévoir. L'installation de la patiente sur la table en position gynécologique La malade doit être étendue sur le dos, le siège au ras du bord échancré de la table et les pieds engagés par les talons dans les étriers, jambes écartées. Position gynécologique Les indications de l’examen gynécologique Deux situations vont amener une patiente à " subir" un examen gynécologique : 1- La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique (diagnostique) 2- La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique, elle vient pour un examen gynécologique systématique.(dépistage) Sage femme LA CONSULTATION GYNECOLOGIQUE Gynécologue/médecin LA CONSULTATION GYNECOLOGIQUE L’interrogatoire : L'interrogatoire a trois objectifs principaux: 1) Déterminer les motifs de la consultation, 2) Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente :. Les antécédents obstétricaux *Nombre de grossesses, gestité, parité, dates des accouchements . *GEU, *Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche Les antécédents médicaux Les antécédents chirurgicaux Les antécédents familiaux Les saignements anormaux métrorragies hypoménorrhées La pathologie mammaire. Les aménorrhées Algies pelviennes ménorragie polyménorrhées Les leucorrhées 3)Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente , Les motifs habituels de consultation en gynécologie sont : Les saignements anormaux hypoménorrhées ou hyper : règles < 3 jours ou > 8 jours, polyménorrhées : règles trop abondantes… métrorragies : saignements anormaux d'origine utérine sans rapport avec les règles (ménorragie) Les aménorrhées : absence de règles Les leucorrhées : écoulements non sanglants par l'orifice vaginal Algies pelviennes La pathologie mammaire. L’examen gynécologique L’examen gynécologique L'examen abdominal En décubitus dorsal, jambes allongées puis semi fléchies, paroi abdominale bien relâchée. la palpation comporte notamment la recherche d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des fosses lombaires, L'examen périnéal C'est le premier temps de l'examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en position gynécologique, d'abord au repos puis éventuellement lors d'efforts de poussée. On notera : Les signes d'imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux externes et le développement des caractères sexuels secondaires pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des estrogènes), La présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéomuqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin, L'existence de séquelles obstétricales à type de déchirure,d'épisiotomie ou de fistule. La distance ano-vulvaire est également un élément important à noter. L'examen pelvien II commence par l'examen au spéculum et ensuite par le toucher vaginal. Examen au spéculum Mise en place du spéculum : - Écarter les lèvres - Éviter la zone urétrale - Appuyer sur la fourchette - Viser en bas et en arrière -Rotation intra vaginale du spéculum -Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long. L'examen de la glaire cervicale : C'est un examen simple, fournissant des renseignements importants en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment privilégié de l'examen de la glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures précédant l'ovulation. C'est alors que l'on peut apprécier au mieux ses caractères physiologiques. La glaire cervicale est une sécrétion : abondante, claire, transparente comme de l'eau de roche, filante, se laisse écarter sans se rompre, entre les mors d'une pince longuette, son pH est supérieur à 7, alcalin, au microscope, elle est acellulaire; Ces caractères correspondent à trois faits Existence d'une bonne imprégnation oestrogénique, donc d'une sécrétion oestrogénique ovarienne probablement satisfaisante, Absence de sécrétion progestéronique : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle. Ces caractères de la glaire permettent en outre d'affirmer l'absence de grossesse actuelle puisqu'il n'y a pas d'imprégnation progestéronique, Absence d'infection de l'endocol, qui se traduit par la présence de polynucléaires dans une glaire louche et peu filante. D'ailleurs, la constatation d'une glaire claire et filante au cours d'un syndrome douloureux pelvien permet d'affirmer avec une quasi-certitude l'absence d'infection génitale haute actuellement évolutive. En cas d'endométrite, la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynucléaires; L'absence ou la rareté de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier : une insuffisance oestrogénique ovarienne dont l'étiologie est à recherche(dysfonctionnement ovarien, ou ménopause…) un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux estrogènes, L'hystérométrie Elle doit être réalisée en première partie de cycle en l'absence de grossesse et d'infection en cours. On saisit le col à l'aide d'une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm Le vagin II est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité , on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L'étude du vagin est également capitale dans les prolapsus. Le toucher vaginal il permet, couplé au palper abdominal, d'explorer la cavité pelvienne. Technique: on utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index), protégés par un doigtier stérile à usage unique Pour que l'exploration soit la plus profond possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable L'index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisément se mettre à côté de l'index. Les doigts sont tout d'abord orientés en bas et en arrière (45° environ) puis on les horizontalise La main abdominale " ramène " vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien. Résultats: Le TV permet d'apprécier les éléments suivants: La face postérieure de la vessie et l'urètre terminal, Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture, Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas, Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité, Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux Le TV est limité par : Le fait qu'un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche, Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominal ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse, En cas d'atrophie vaginale, l'examen doit être fait à un seul doigt, il sera de toute façon pénible pour la patiente, - Enfin, chez une patiente vierge, il convient d'éviter l'examen au spéculum et le TV; Le toucher rectal : II n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose...). Il peut également rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée). Examen des seins Examen comparatif, il se fera an phase post-menstruel (l'imprégnation oestrogénique minime) il faut toujours tenir compte de la date des menstruation LA PONCTION DE DOUGLAS Définition: Elle consiste à ponctionner à travers le cul de sac de douglas vaginal postérieur, une collection que l'on pense être liquidienne soit en guidant l'aiguille par le toucher vaginal de la main droite en faisant appui de la main gauche soit à vue entre les valves du spéculum en demandant à un aide de réaliser un contre appui abdominal Indication: Dans la suspicion d‘hemopiritoine. Dans la suspicion d'un abcès de DOUGLAS. Dans la surveillance des cancer de l'ovaire Le rôle infirmiers: Préparation de la femme: Mettre la femme en position gynécologique. Vider la vessie et le rectum. faire une toilette vulvaire Rassurer la femme et lui expliquer les étapes de déroulement de l'examen. préparation du matériels: Aiguille + tocard de Douay. 1 seringue adaptable pour aspirer. Pince de Pozzi+pince à pansement. Flacon de recueil pour recherche bactériologique et anatomie pathologique. Bon + étiquette. Matériel pour protection. Source de lumière. Antiseptique. Des spéculums Surveillance: surveiller l'état général de la femme après la ponction. aider la femme pour s'habiller Prendre les constantes: TA ; POULS; T Expliquer à la femme quand elle va venir Le curetage Définition Le curetage est une évacuation instrumentale de la cavité utérine vise à détacher et extraire des fragments de tissu situés à l'intérieur de l'utérus. Cette manœuvre se fait à l'aide d'une curette métallique sous anesthésie générale et par les voies naturelles en distingue deux types: le curetage évacuateur: il a pour but d'extraire des fragments placentaire, en cas de rétention placentaire après avortement. Il ne peut être réalisé qu'en cas d'avortement inévitable , après couverture antibiotique et après dilatation suffisante du col utérin les suites opératoires sont simples, l'opérée est levée le lendemain. le curetage biopsique: il est effectuée dans une intention diagnostique, afin de soumettre à l'examen histologique des débris ramenés de la cavité utérine; Le curetage aspiratif C'est une technique manuelle utilisant une canule de verre de Calibre adapté à la dilatation du col branchée à un aspirateur puissant le contenu utérin est ainsi aspiré par l’aspirateur. Le rôle infirmiers: Préparation de la femme: Mettre la femme en position gynécologique. Vider la vessie et le rectum. faire une toilette vulvaire rasage. Sondage. Position gynécologue. nettoyage de la vulve avec un antiseptique. bilan sanguin. constantes (TA.T . pouls), prémédication Rassurer la femme et lui expliquer les étapes de déroulement de l'examen. préparation du matériels: Toujours respecter les conditions chirurgicales d'asepsie. Le curtage se fait au bloc -opératoire. pince longuette Laminaires/Pince de pozzi/Pince de miseaux Pince à faux germes. 2-3 curettes/Hystéromètre Bougie de hegar. Aspirateur+canule d'aspiration. Valves vaginales à poids. Scialytique. Antiseptique. Compresses stériles, garnitures/Champs stériles. Gants stériles+ blouse. Spéculum (cusco-collin). Technique: S'effectue sous anesthésie avec conditions chirurgicale d'asepsie la vulve étant nettoyée en liquide antiseptique et recouverte de champ stérile. On met en place un spéculum, en maintien le col par une pince de miseux. En apprécie la profondeur de la cavité utérine à l'aide d'un hystéromètre pour se rendre compte de la profondeur que devra atteindre la curette. Après le curetage on procède à un nettoyage du col utérin à la Bétadine. injection d'une ampoule de methergin ou syntocinon pour la rétraction de l'utérus Essayer de savoir par l'interrogatoire .si c'est un avortement provoqué (sérum antitétanique. Surveillance: T°. TA. Pouls , écoulement vulvaire. antibiotiques. Prélèvements biopsiques Définition II s'agit d'un prélèvement d'un fragment de muqueuse en vue d'un examen histologique après fixation et coloration ce prélèvement peut être : un prélèvement cervical: il se fait à la pince à biopsie après avoir repéré la zone suspect par colposcopie ou teste de shiller prélèvement endocirvical et endométrial, il se fait à l'aide de la canule de novack soit pour rechercher une lésion néoplasique soit pour étudier l'état hormonal de la muqueuse endométrial les deux examens sont douloureux, en cas de lésions suspectés on aura intérêt à effectuer des prélèvements plus important sous anesthésie générale en milieu hospitalier: biopsie cervicales multiples curetage biopsique de l'endomètre 1/biopsie du col de l'utérus: La biopsie du col de utérus qui cherche une lésion cancéreuse sera orientée par le test de shiller Indication: Après un frottis anormal Infection chronique qui saigne au contact Avant une hystérectomie subtotale Contre- indication: Inflammation importante : éxocervicite Matériels Pince à biopsie, spéculum Pince de pozzi pour saisir le col Pince longuette, Compresses Un flacon avec liquide de Bouin pour recueillir le fragment prélevé; Technique : La lésion étant repérée le prélèvement est fait avec la pince ou la curette. Le prélèvement est indolore et très hémorragique biopsie d'endomètre Le fragment prélevé permet d'étudier les modifications de la muqueuse utérine au cours du cycle menstruel. La biopsie est fait 5 ; 6jours avant les règles. contre-indications : Deux contres indication majeurs existent : la grossesse : un retard des règle oblige à des examens plus approfondis avant de décider la biopsie de l'endomètre. L’infection de l'endocol. Technique: La femme est installée en position gynécologique ; le spéculum est placé. Le col est maintenu par la pince de pozzi. La sonde est introduite avec douceur dans le col et poussée jusqu'au fond utérin -une légère aspiration permet le prélèvement. -la sonde est ensuite enlevée rapidement. -le fragment est de l'extrémité de la sonde et projeté dans le liquide de Bouin le prélèvement peut déclencher des petites contractions utérines douloureuses. Matériel : Le nécessaire pour l'examen au spéculum : spéculum, pince longuettes ou de cheron. pince de pozzi. la sonde de novak pour le prélèvement. flacon de liquide de Bouin ou formol liquide. étiquette, bon, de labo CURTAGE BIOPSIQUE but: abraser la muqueuse pour arrêter l'hémorragie. permet l'analyse histologique des débris technique : avant le curetage faire le bilan pré-opératoire. injecter la prémédication prescrite par l'anesthésiste. Matériel: champs de table stériles+champs opératoires compresses. produits antiseptiques. boites de bougies calibrée, pour dilater le col. boite d'instruments contenant : Sonde urinaire, spéculum, valve à poids, pince de pozzi L'YSTERO-SALPINGOGRAPHIE Définition : C'est un examen radiologique fondamental en gynécologie, fournissent des renseignements d'importance considérable sur le corps utérin et les trompes. indication : bilan de stérilité. tumeur génitale. antécédents d'avortement à répétition (recherche d'une anomalie utérine sur le corps, béance cervico-ishmique) Les méno-métrorragie (après l'arrêt de l'hémorragie) dans les algies pelviennes avec précautions. contre indications la grossesse : donc l'hystéro salpingographie sera toujours pratiquée dans le 5eme ou le 6eme jours des règles. l'infection pelvienne. Intolérance aux produits iodés. Hémorragie abondante d'origine utérine : les caillots accumulés rendent impossible l'interprétation des clichés Préparation de la malade: La préparation psychologique est très importante. vessie et rectum vide. si la femme est nerveuse donner un sédatif la veille. un test à l'iode sera pratiqué. avant l'examen faire une toilette vulvaire. la femme sera installée, les fesses au bord de la table radiologique et les pieds sur les étriers. juste avant HSG un toucher vaginal vérifiera à nouveau la position de l’utérus. Matériel: nécessaire pour examen au spéculum : spéculum, pince de pozzi et de museux, pince longuette ou pince de cheron. nécessaire pour injection du produit opaque: hystéromanométre de Claude bullére comporte : Une seringue reliée au manomètre pour vérifier la pression au moment de l'injection. Sonde terminée par une olive destinés à:obturer le col de l'utérus. Nécessaire pour asepsie (compresse, doigtiers, gants garniture etc.....) Technique: malade installée en position gynécologique. pose de sonde intra utérine. spéculum placé dans le vagin. le col est saisi par la pince de pozzi. l'hystéromètre mesure la cavité utérine. la quantité de liquide à injecter est préparer; l'injection doits être toujours lente et douce et discontinue avec contrôle fréquent de la pression après chaque cm3 ou arrêté l'injection à un moment variable selon ce qu'on recherche, s'il s'agit de métrorragie, une vérification radioscopique permet de contrôler la situation à l'intérieur du corps utérin, si on suppçone un spasme, on fera une injection d'antispasmodique et on attend 5 mn avant de reprendre l'injection plusieurs clichés sont pris : 1-cliché pour la muqueuse utérine (polype, petit myome). 2- cliché de profil, reconnaît la position de l'utérus. Affirme les images de polype et permet de confirmer le diagnostic de béance cervico isthmique. Surveillance de la malade : pendant l'examen : douleurs pelviennes chez la femme mal préparée. après l'examen : la malade présente des pertes vulvaire (l'évacuation du liquide de contraste. la malade devra rester allonger 24heures. des douleurs peuvent apparaître avec l'élévation de la température : cette poussée de salpingite sera traitée par une vessie à glace et des antibiotique. La cœlioscopie Définition : C'est un examen endoscopique de la cavité péritonéal préalablement distendue par un pneumopéritoine artificiel au CO2. Elle peut être réalisée par voie transparietale. La cœlioscopie transpariétale dite encore laparoscopie. La voie trans-vaginale : culdoscopie ou douglasscopie. Indication: dans un but diagnostic : En cas de suspicion de GEU non rompue. Diagnostic entre une salpingite aiguë droite et une appendicite. Bilan de stérilité tubaire au bleu de métyline. Diagnostic étiologique des douleurs pelviennes à la recherche d'une endométriose. Diagnostic d'une tumeur pelvienne de nature indéterminé. -dans les ligature des trompe aux anneaux de yoon. -dans la biopsie de l'ovaire Contre indications: dans la cœlioscopie trans-pariétale : opérés de l'abdomen, adhérence, danger de perforation d'une anse adhérente. troubles de coagulation. grossesse avancée au-delà de 4 mois. tumeur pelvienne volumineuse envahissant l'abdomen Dans coelio-trans-vaginale rétroversion. avortement à répétition. Synéchies Préparation de la patiente : la veille de l'examen : faire le groupage. faire un taux de prothrombine. un temps de saignement. temps de coagulation, NFS Primotest préparer l'abdomen raser au besoin à mi-cuisse. nettoyer l'ombilic. donner si possible un lavement évacuateur *le matin -la malade à jeun. -prémédication *avant l'examen: -vessie et rectum vide. -toilette vaginale avec antiseptique. -préparation psychologique. -position gynécologique. Matériels cœlioscopie. insufflateur plus trocard pleuroscope. source de lumière. aiguille à pneumopéritoine munie de 2 orcards:l'un mousse l'autre acéré. un spéculum de Collin et de cusco. 2pince de pozzi. une canule intra-utérine à embout long. hystéromètre. Matériel pour nettoyer le col: -bétadine -compresses stériles. fil ou aggraffes (pour les sutures). seringue, aiguille ,blouse, gants et un champ troué Accidents : Si on injecte le gaz très profondément, il y a risque d'emphysème. risque de blessure vasculaire. Risque de blesser une anse intestinale. douleurs scapulaires tardives. risque d'infection, salpingite. Technique : cœlioscopie transparietale : mise en position gynécologique. spéculum. nettoyer le col par la Bétadine. introduire dans l'utérus la canule à insufflation qui est solidarisée avec les 2 pinces isolé largement la paroi abdominale, puis on place le champ troué. On crée alors le pneumopéritoine dans la région sous costale gauche ou dans la région latéro ombilicale gauche. on enfonce le pneumopéritoine en utilisant le mandrin. on branche le tuyau de l'appareil d'insufflateur débit 30à40 cm3/mn. apprécier la distension progressive de l'abdomen par la palpation. La pression désirée obtenue, on arrêt l'insufflation, mais on laisse l'aiguille en place. On introduit ensuite le trocard et le pleuroscope .le médecin incise la peau au bistouri sur la ligne médiane un peu au dessous de l'ombilic. le trocard est enfoncé bien perpendiculairement après l'intervention on laisse s'échapper le gaz par le trocard, on enlève celui-ci, on place une agrafe sur l'incision ou on suture avec le catgut, en enlève l'aiguille à pneumopéritoine, on retire la pince de pozzi et la canule la cœlioscopie trans-vaginale: -la culdoscopie: Le médecin introduit le cœlioscope par les culs de sac postérieur du vagin. matériel: trocard de 4 cm. pince à pansement long. culdoscope. gants, compresses, camps stériles. écarteurs. scialytique. matériel pour suturer. pince longuette, antiseptique, seringue, xylocaïne. Surveillance: Repos au lit pendant 12h. Vessie à glace sur l'abdomen. Surveiller la TA. T°. Pouls. Surveiller la douleur scapulaire au réveil Bartholinite Définition: Les Bartholins sont deux petites glandes situées à la partie postérieure de la vulve, prés de l'entrée de vagin et dans l'épaisseur des grandes lèvres. Elle servent à produire un liquide participe à la lubrification du vagin. Ces glande ne sont normalement pas palpables Lorsque un blocage du canal permettant l'écoulement des sécrétions survient, il y a formation d'un kyste. une infection de ce kyste produit l'abcès des glande de Bartholins. Les symptômes: tuméfaction à la partie postérieure de la vulve et habituellement d'un seul coté. L'abcès est une infection des sécrétions emprisonnées dans la glande qui se transforment alors en pus Traitement: Le traitement consiste à drainer l'abcès , ce fait sous anesthésie locale, parfois l'infection est très importante nécessite une intervention en salle d'opération. les bains de siège à raison de2 à3 fois par jour peuvent aider à la désinfection ,et au soulagement de la douleur Le rôle infirmer: La préparation de la femme et la salle et le matériel pour l'incision. La surveillance de la femme après l'incision. Le rôle infirmiers devant un couple stérile: Définition: la stérilité est l'incapacité physiologique de concevoir naturellement, de porter ou d'accoucher une progéniture saine ou viable . l’infertilité devient stérilité lorsque la probabilité de grossesse devient égale à zéro, ce qui est très rare. La stérilité du couple est un état qui ne laisse aucune chance à une grossesse spontanée. Etiologie: malformation de l'appareil génital ou du système reproducteur l'exposition des gonades à une blessure physique, des bactéries ou virus pathogènes, un perturbateur endocrinien ou d'autres produit chimique reprotoxique ou encore des radiations; l'incapacité de produire un ovule sain (pas d'ovulation, problèmes de l’hypophyse, manque de progestérone, pas de maturation des follicules) ; une mauvaise conformation des trompes de Fallope; une absence ou mauvaise qualité de la glaire cervicale ; Facteurs endocrinologiques diabète, troubles thyroïdiens, troubles de la surrénale, facteurs hypothalamo-hypophysaires : syndrome de Kallmann, dysfonctionnement de l'hypothalamus, hyperprolactinémie, hypophysie Facteurs ovariens syndrome de Stein-Leventhal (SOPK) anovulation réserve ovarienne diminuée dysfonctionnement lutéal ménopause précoce dysgénésie gonadale (syndrome de Turner) tumeur ovarienne Facteurs tubaux/péritonéaux endométriose adhésions infection, due notamment à Chlamydia trachomatis occlusion tubaire Facteurs utérins endométriose malformation utérine fibrome utérin syndrome d'Asherman Facteurs cervicaux sténose cervicale anticorps dirigé contre les spermatozoïdes Facteurs vaginaux vaginisme obstruction vaginale prise de Distilbène (diéthylstilbestrol) par la mère pendant la grossesse. Médicament prescrit aux femmes aux États-Unis jusqu'en 1971, en France jusqu'en 1977 et jusqu'en 1983 pour la Hongrie, le dernier pays au monde à l'utiliser. Appareil reproducteur masculin et émission de sperme Certaines causes de stérilité masculine peuvent être déterminées par l'analyse de l'éjaculat, qui contient le sperme. Cette analyse comprend la numération des spermatozoïdes et la mesure microscopique de leur mobilité : faible production de spermatozoïdes, oligospermie, ou absence de spermatozoïdes, azoospermie, ou spermatozoïdes morts, nécrospermie ; des spermatozoïdes mal formés, tératospermie, que ce soit au niveau de l'acrosome, de la tête ou du flagelle ; un échantillon de sperme normal quant à la numération mais à faible mobilité, ou asthénospermie. Ces anomalies peuvent être cumulatives, oligoasthénotératospermie ou OATS ; Anomalies des spermatozoïdes : des spermatozoïdes anormaux (sans flagelle, sans tête ou acrosome, immobiles, insensibles au chimiotactisme) ; Anomalies testiculaires : les testicules ne produisent pas correctement les spermatozoïdes, en raison de causes toxiques, malformations testiculaires (ectopie principalement), varicocèle, Causes endocriniennes Anomalies génétiques : translocations équilibrées, syndrome de Klinefelter Des difficultés pour le spermatozoïde à se fixer ou à pénétrer dans l'ovule au moment de la fécondation (mauvaise réaction acrosomiale) semblent un phénomène de plus en plus fréquent. On suspecte de nombreux polluants et produits chimiques présents dans l’environnement d'être des perturbateurs endocriniens et/ou des produits reprotoxiques. La spermatogenèse est sensible à la température. Elle se fait de manière optimale aux environs de 35 °C. Toute élévation de température peut freiner la production de spermatozoïdes. Ce facteur permet une contraception masculine thermique. inadéquate du pénis pouvant interdire l'accès du sperme à l'ovule. L'auteur précise que dans ces cas une fécondation artificielle est souvent possible et facile par le médecin, en introduisant directement le sperme dans l'entrée de l'utérus4 Gravure complémentaire à l'image précédente (même source) Le corps médical considère généralement un couple comme stérile quan l'infertilité est indéniablement un problème majeur dans leur vie et une source de stress psychologique importante (Mogode, 2005; Schmidt, Holstein, Christensen & Boivin, 2005b). Le couple infertile a aussi besoin de soutien pour pouvoir gérer la crise engendrée par le diagnostic d'infertilité et les traitements qui sont associés à l'infertilité (Tellis Angard, 1999). Les infirmières sont dans une position privilégiée pour dispenser des soins, faire de l'enseignement et référer à des services de soutien les couples infertiles (Paterno, 2008). L’infirmière est l’agente de liaison entre les technologies de reproduction assistée et les couples infertiles (Payne & Goedeke, 2007). Par son rôle de soutien, elle peut aider les couples en traitement d'infertilité, d’où l’importance de la reconnaissance de son rôle le rôle des infirmières dans ce domaine, qui est de donner des conseils impartiaux, d'aiguiller les couples au besoin vers des spécialistes de la reproduction et de la génétique, de traduire les informations médicales techniques en langage compréhensible pour eux afin de favoriser un choix éclairé. Devine (2003) affirme que l'infirmière devrait jouer un rôle majeur pour prendre soin et aider les couples infertiles dans leur traitement. Dans un de ses rôles, l'infirmière en pratique avancée élabore, implante, coordonne, évalue et révise les programmes de soins et d’enseignement destinés aux bénéficiaires et à leur famille (Proulx & Ward,1991). L’infirmière en pratique avancée participe à la conception de programmes de soins et d’enseignement destinés aux bénéficiaires et identifie les besoins d’interventions de soins infirmiers auprès de la clientèle présentant des risques élevés en situation de crise, des problèmes de soins complexes ou Faire un enseignement de qualité en tenant compte des besoins d'apprentissage de la clientèle visée est l'une des compétences de la pratique avancée.