C.P.D.A.
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CENTRE DE PRÉPARATION AU DIPLÔME D’ÉTAT D’AUDIOPROTHÉSISTE
Fiche d’inscription 2022/2023
1ère Année
2ème Année
3ème Année
Mme M.
Nom d’usage ou marital : ................................................................................................... ……
Nom patronyme (Nom de jeune fille pour les femmes mariés) : ………………………………………………..
Prénom (s): ...............................................................................................................................
Date de naissance : ........................................ Lieu de naissance : ..........................................
Nationalité : …………………………………………………………………………………………….
Adresse personnel: ....................................................................................................................
(code postal) …………………………..(Commune) ..................................................................................
Numéro de téléphone domicile : ...............................................................................................
Numéro de téléphone portable : ...............................................................................................
E-mail : ......................................................................................................................................
Numéro INE : ……………………………………………………………………………………………..
Contribution Vie Etudiante et de Campus – CVEC :
N° de l’attestation* : ……………………………………….
Diplôme obtenu :
BAC année d’obtention : …………….Spécialité :……………………mention :…..……….
Diplôme supérieur : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
Assurance responsabilité civile et individuelle 2022/2023 : ………………………....
N° de contrat :………………………………………………………………………..
Règlement des droits d’inscription 2022/2023 de 466 euros
Numéro de chèque des droits d’inscription*: ............................................................................
Nom de l’établissement bancaire ou postal* : ...........................................................................
sauf boursier exonéré : notification de bourse 2022/2023 jointe impérativement
¨
Je m’engage à régler mes droits d’inscription pour l’année indiquée ci-dessous :
2022/2023
Fait à …………………………, le …………………………
Signature de l’étudiant :
Numéro de sécurité sociale :
Cadre réservé à l’administration
Dossier reçu le :
Numéro SISCOL :
-A lire attentivement –
Procédure d’inscription :
La présente fiche d’inscription, dûment remplie, datée et signée par l’étudiant, doit être envoyée avant
le mois de Septembre par courrier accompagnée des pièces jointes énumérées ci-dessous, ou déposée
au secrétariat du CPDA sur rendez-vous pris au préalable.
Le règlement des droits d’inscription s’effectue par chèque à l’ordre de la régie des EPN du
Cnam correspondant au montant des droits de scolarité 2022/2023 :
Indiquer au dos du chèque le nom et prénom de l’étudiant.
Le paiement par chèque peut être échelonné en 3 fois maximum dont le premier à l’inscription.
Pièces à joindre au présent formulaire :
Pour la première inscription :
1. La photocopie d’une pièce d’identité recto/ verso en cours de validité
2. La photocopie du baccalauréat ou relevé de notes et autres diplômes supérieurs obtenues
3. 2 photos d’identité
4. Charte des droits et devoirs de l’étudiant à signer à télécharger sur le site : cpda.cnam.fr
Et, pour toutes les années d’inscription :
5. Attestation de la Contribution Vie Etudiante et de Campus- site internet : CVEC
6. Attestation d’assurance responsabilité civile et individuelle pour l’année universitaire
2022/2023.
7. 3 enveloppes libellées à votre nom, prénom et adresse timbrées au tarif lettre en vigueur format
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