C.P.D.A. Cadre réservé à l’administration Dossier reçu le : Numéro SISCOL : CENTRE DE PRÉPARATION AU DIPLÔME D’ÉTAT D’AUDIOPROTHÉSISTE Fiche d’inscription 2022/2023 1ère Année 2ème Année 3ème Année Mme M. Nom d’usage ou marital : ................................................................................................... …… Nom patronyme (Nom de jeune fille pour les femmes mariés) : ……………………………………………….. Prénom (s): ............................................................................................................................... Date de naissance : ........................................ Lieu de naissance : .......................................... Nationalité : ……………………………………………………………………………………………. Adresse personnel: .................................................................................................................... (code postal) …………………………..(Commune) .................................................................................. Numéro de téléphone domicile : ............................................................................................... Numéro de téléphone portable : ............................................................................................... E-mail : ...................................................................................................................................... Numéro de sécurité sociale : Numéro INE : …………………………………………………………………………………………….. Contribution Vie Etudiante et de Campus – CVEC : N° de l’attestation* : ………………………………………. Diplôme obtenu : BAC année d’obtention : …………….Spécialité :……………………mention :…..………. Diplôme supérieur : ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. Assurance responsabilité civile et individuelle 2022/2023 : ……………………….... N° de contrat :……………………………………………………………………….. Règlement des droits d’inscription 2022/2023 de 466 euros Numéro de chèque des droits d’inscription*: ............................................................................ Nom de l’établissement bancaire ou postal* : ........................................................................... sauf boursier exonéré : notification de bourse 2022/2023 jointe impérativement ¨ Je m’engage à régler mes droits d’inscription pour l’année indiquée ci-dessous : 2022/2023 Fait à …………………………, le ………………………… Signature de l’étudiant : -A lire attentivement – Procédure d’inscription : La présente fiche d’inscription, dûment remplie, datée et signée par l’étudiant, doit être envoyée avant le mois de Septembre par courrier accompagnée des pièces jointes énumérées ci-dessous, ou déposée au secrétariat du CPDA sur rendez-vous pris au préalable. Le règlement des droits d’inscription s’effectue par chèque à l’ordre de la régie des EPN du Cnam correspondant au montant des droits de scolarité 2022/2023 : Indiquer au dos du chèque le nom et prénom de l’étudiant. Le paiement par chèque peut être échelonné en 3 fois maximum dont le premier à l’inscription. Pièces à joindre au présent formulaire : Pour la première inscription : 1. La photocopie d’une pièce d’identité recto/ verso en cours de validité 2. La photocopie du baccalauréat ou relevé de notes et autres diplômes supérieurs obtenues 3. 2 photos d’identité 4. Charte des droits et devoirs de l’étudiant à signer à télécharger sur le site : cpda.cnam.fr Et, pour toutes les années d’inscription : 5. Attestation de la Contribution Vie Etudiante et de Campus- site internet : CVEC 6. Attestation d’assurance responsabilité civile et individuelle pour l’année universitaire 2022/2023. 7. 3 enveloppes libellées à votre nom, prénom et adresse timbrées au tarif lettre en vigueur format 11/22.
