Réfraction Oculaire

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Réfraction oculaire
P. Wary, F. Maÿ
Le pouvoir réfractif de l’œil résulte des relations entre la longueur axiale et les propriétés optiques des
différents composants du système optique oculaire. Il est essentiel de bien comprendre les principes et les
influences des différentes variations physiologiques ou pathologiques oculaires sur la réfraction avant
toute correction ou aide optique. La réfraction repose sur deux composantes : objective et subjective. La
détermination objective est réalisée par la réfractométrie, qui ne requiert aucune participation du patient,
alors que la détermination subjective sollicite des réponses du patient. La prescription de la correction
optique qui en découle est habituellement adaptée sur les données de ces deux temps de la réfraction.
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Mots clés : Amétropie ; Dioptre oculaire ; Réfraction subjective ; Réfraction objective ; Verres correcteurs
Plan
¶ Introduction
1
¶ Rappels d’optique géométrique
1
¶ Optique physiologique
Modèles optiques
Axes et angles de l’œil
Pupilles
Aberrations optiques de l’œil
Emmétropie
Accommodation et désaccommodation
2
2
2
3
4
4
4
¶ Anomalies de la réfraction
Amétropies sphériques
Astigmatismes
Anomalies de l’accommodation
4
5
6
8
¶ Mesure du pouvoir réfractif oculaire
Examen
Cycloplégie
Réfraction objective
8
9
11
11
¶ Réfraction subjective
Matériel
Méthodes
Tests de contrôle
Réfraction bioculaire
15
16
16
17
19
¶ Points particuliers
Après chirurgie du cristallin
Après greffe de cornée
Chirurgie réfractive
Après chirurgie du segment postérieur
Après chirurgie du strabisme
Adaptation de la correction optique en basse vision
19
19
20
20
20
20
20
¶ Conclusion
20
■ Introduction
La réfraction oculaire se définit par l’ensemble des déviations
que subit un rayon lumineux incident lors de sa traversée du
Ophtalmologie
système dioptrique oculaire, constitué par la succession de
milieux transparents d’indices différents, avant de parvenir sur
la rétine.
L’examen de la réfraction oculaire mesure les paramètres
optiques oculaires nécessaires à la recherche de troubles de la
réfraction qui sont identifiés et évalués, de manière à établir une
correction optique de toute nature, en vue de procurer au
patient la meilleure acuité visuelle. En pratique, l’examen
ophtalmologique débute par l’étude de la réfraction afin de
déterminer l’acuité visuelle corrigée.
Après un rappel d’optique physiologique et des différentes
anomalies de la réfraction, sont développées les différentes
étapes de l’examen de la réfraction, objective et subjective, ses
particularités chez l’enfant et les personnes âgées, ainsi que les
principes de bases de la prescription de verres correcteurs.
Les explorations spécifiques de la réfraction en vue d’une
correction par lentille, d’un équipement en basse vision ou
d’une intervention de chirurgie réfractive, ne sont pas traitées
ici car elles font l’objet d’autres articles.
■ Rappels d’optique
géométrique
[1-3]
Dans un milieu transparent et homogène, un rayon lumineux
se propage en ligne droite, sous la forme d’une onde électromagnétique caractérisée par son amplitude ou intensité lumineuse,
et par sa longueur d’onde. Un faisceau lumineux est un ensemble de rayons. Dans un faisceau convergent, les rayons se
dirigent vers un point, le point de focalisation ou foyer optique.
Dans un faisceau divergent, les rayons émanent de ce point.
Dans sa propagation, le rayon lumineux peut traverser
plusieurs milieux transparents homogènes. La surface séparant
deux milieux transparents homogènes différents m1 et m2, est
appelée dioptre. Le rayon lumineux, en traversant la surface
dioptrique, se réfracte, c’est-à-dire dévie sa trajectoire en passant
d’un milieu à l’autre.
Le phénomène de réfraction s’explique par les lois de Descartes :
• le rayon incident traverse le dioptre en un point I, et forme,
avec la perpendiculaire en I, un angle d’incidence i1 ;
1
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
• il se poursuit par le rayon réfracté formant, avec la normale
en I, un angle de réfraction i2 ;
• il existe une relation entre l’angle d’incidence i1 et l’angle de
réfraction i2 : n1 × sin i1 = n2 × sin i2 où n1 et n2 sont des
indices relatifs de réfraction des milieux m1 et m2.
L’indice relatif de réfraction n d’un milieu réfringent est le
rapport de la vitesse de propagation de la lumière dans l’air, sur
la vitesse de propagation de la lumière dans ce milieu. L’indice
relatif de l’eau est de 1,33, celui de l’humeur aqueuse de
1,336 et celui du verre minéral courant est de 1,52. La vitesse
de la lumière varie également suivant la longueur d’onde, plus
faible en lumière bleue et plus élevée en lumière rouge.
Le dioptre sphérique est une surface sphérique séparant deux
milieux transparents d’indices de réfraction différents, n1 et n2.
Le point image d’un point objet n’est ponctuel que si ces deux
points sont sur l’axe optique qui passe par le centre de rotation
de la surface sphérique, c’est le stigmatisme rigoureux. Lorsque
les rayons se trouvent au voisinage de l’axe optique, l’image est
quasi ponctuelle, c’est le stigmatisme approché, selon les
conditions de Gauss.
Tout faisceau lumineux parallèle à l’axe optique, traverse le
dioptre et converge au foyer image F’. La puissance dioptrique
s’exprime par : D (en d dioptries) = n2/SF’ où S est le sommet
du dioptre sphérique sur l’axe optique et SF’ la distance focale
image.
Un dioptre a une puissance dioptrique de 1 dioptrie si sa
distance focale image est de 1 mètre.
P P'
F
H H' a
NN'
F'
a
HF=17
H'F'=22
Figure 1. Éléments cardinaux de l’œil : foyers principaux F et F’, points
nodaux N et N’, points principaux P et P’. EMC : La réfraction oculaire
(A. Catros, A. Carrica, B. Saint-Macary, E. Botaka).
12
7,08
n=1
P = 58,6 D
5,73
■ Optique physiologique
L’œil est un système optique centré, c’est-à-dire composé
d’une série de quatre dioptres successifs traversés par le même
axe optique. Les rayons lumineux traversent la cornée, l’humeur
aqueuse de la chambre antérieure, le cristallin et le vitré avant
de parvenir sur la rétine. Plusieurs modèles rassemblant les
paramètres optiques ont été proposés [4].
Modèles optiques
2
F'
NA
C
15,7
1,35
17,05
22,7
Figure 2. Œil simplifié de Donders. EMC : La réfraction oculaire
(A. Catros, A. Carrica, B. Saint-Macary, E. Botaka).
S
m
6m
Le système optique oculaire est traversé par plusieurs
axes formant entre eux les angles de l’œil.
Cr
5,
Axes et angles de l’œil
Ca
F
r=
L’œil théorique, proposé par Yves Legrand, s’obtient à partir
de valeurs statistiques moyennes pour un œil européen adulte
à l’état non accommodé. Les constantes optiques moyennes
sont les suivantes :
• Rka : rayon de courbure antérieur de la cornée : 7,80 mm ;
• ek : épaisseur de la cornée : 550 µm ;
• Rkp : rayon de courbure postérieur de la cornée : 6,5 mm ;
• ek + da : longueur du segment antérieur : 3,60 mm ;
• Rca : rayon de courbure antérieur du cristallin : 10,20 mm ;
• ec : épaisseur du cristallin : 4 mm ;
• Rcp : rayon de courbure postérieur du cristallin : 6 mm ;
• dp : longueur du segment postérieur ;
• L : longueur axiale du globe : 24,00 mm ;
• nk : indice relatif de la cornée : 1,3371 ;
• nha : indice relatif de l’humeur aqueuse : 1,3374 ;
• n : indice relatif du cristallin : 1,42 ;
• nv : indice relatif du corps vitré : 1,336.
Un tel œil théorique présente une puissance dioptrique de
60 d. La cornée a une puissance de 42 d, soit les deux tiers de
la puissance de l’œil, le cristallin a une puissance de 22 d.
Les points nodaux sont deux points conjugués : N point
nodal objet et N’ point nodal image, tels qu’à tout rayon
incident passant par N correspond un rayon émergent parallèle
semblant provenir de N’ (Fig. 1).
Dans l’œil simplifié, la cornée est représentée par un simple
dioptre sphérique et le cristallin par une lentille mince. Le
milieu intraoculaire a un indice moyen de 1,336 (Fig. 2).
L’œil réduit de Listing et celui de Donders consistent simplement en un dioptre sphérique unique séparant l’air du vitré.
Mais ces modèles n’offrent aucune utilité, car ils sont trop
éloignés de l’œil théorique (Fig. 3).
n' = 1,33
l = 22,4 mm
F'
n = 22,336
Figure 3. Œil réduit.
L’axe géométrique, passe par les pôles antérieur et postérieur du
système oculaire, c’est l’axe de révolution de la sphère oculaire
(Fig. 4).
L’axe optique joint les centres de courbure des quatre dioptres
oculaires et traverse la rétine entre papille et fovea (Fig. 5).
L’axe visuel joint le point de fixation au point nodal objet N,
puis le point nodal image N’ à la fovea (Fig. 1).
L’axe pupillaire traverse le centre de la pupille et le centre de
courbure antérieure de la cornée (Fig. 6).
L’axe de fixation relie le point de fixation au centre de
rotation de l’œil (Fig. 7).
L’axe ophtalmométrique relie le point de fixation au centre de
courbure antérieure de la cornée.
La ligne principale du regard relie le point de fixation au centre
de la pupille.
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
N N'
Axe optique
C
Axe géométrique
p'
Axe visuel
12
m
m
Figure 8. Angle alpha.
Figure 4. Axes géométriques.
Axe pupillaire
S H
H' N N'
C
Axe optique
N N'
Axe visuel
Figure 9. Angle kappa.
Figure 5. Axe optique.
Ligne de
fixation
C'
Axe optique
N
Axe pupillaire
N N'
Figure 10. Angle lambda.
Figure 6. Axe pupillaire.
Le rôle de diaphragme est en fait assuré par les conjugués
optiques, à travers la cornée et le cristallin, de la pupille
anatomique.
Pupille d’entrée
C'
Po
Axe
ixatio
de f
Figure 7.
n
Pupille de sortie
Axe de fixation.
L’angle alpha (a) est formé par l’axe optique et l’axe visuel. Il
est de 5° (4 à 8°) chez l’œil adulte emmétrope, supérieur à 5°
chez l’enfant et chez l’hypermétrope. Chez le myope, il est
inférieur à 5° et parfois négatif, donnant une impression de
convergence, c’est le regard du myope (Fig. 8).
L’angle gamma (c) est formé par l’axe optique et l’axe de
fixation.
L’angle kappa (j) est formé par l’axe optique et la ligne
principale du regard (Fig. 9).
L’angle lambda (k) est formé par l’axe pupillaire et la ligne
principale du regard, souvent confondu avec l’angle kappa
(Fig. 10).
Pupilles
Le diaphragme pupillaire est situé dans le plan frontal irien
tangentiellement au sommet du dioptre antérieur du cristallin.
Ophtalmologie
C’est celle que l’on voit, elle est le diaphragme qui aura pour
image, à travers la cornée, la pupille réelle, anatomique.
C’est le diaphragme qui est l’image de la pupille réelle,
anatomique, à travers le cristallin. C’est également l’image de la
pupille d’entrée à travers tout le système optique de l’œil.
Les diamètres de ces pupilles sont très voisins, celui de la
pupille de sortie est 0,92 fois celui de la pupille d’entrée. Ces
trois diaphragmes réduisent la largeur du faisceau lumineux qui
pénètre dans l’œil.
Trou sténopéique
D’une façon générale, à un objet AB correspond à travers le
système optique oculaire, une image A’B’. Chez un œil emmétrope, l’image A’B’ est située sur le plan rétinien, la vision est
nette.
Chez un œil amétrope, l’image A’B’ est en dehors de la rétine.
Sur la rétine est projetée une pseudo-image A’’B’’, composée
d’autant de cercles de diffusion que les points composant l’objet
AB. La vision est floue.
Or le diamètre d’un cercle ou tache de diffusion est proportionnel au diamètre du diaphragme pupillaire qui réduit la
largeur du faisceau lumineux. C’est le principe du trou sténopéique, disque noir percé en son centre d’un orifice de 1 mm
3
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
de diamètre. Placé devant un œil amétrope, il réduit considérablement le diamètre de la tache de diffusion, augmente la
profondeur de champ et élève l’acuité visuelle.
Aberrations optiques de l’œil
Aberrations de sphéricité
Quand les rayons incidents traversent la périphérie d’une
lentille sphérique, les conditions d’approximation de Gauss ne
sont plus respectées, il n’y a pas de stigmatisme. La réfringence
augmentant vers la périphérie, les rayons sont d’autant plus
réfractés et plus rapidement focalisés qu’ils sont périphériques.
La focalisation d’un large faisceau ne se fait plus en un point
mais en une région de l’espace appelée casuistique. Dans l’œil
normal, les rayons périphériques sont arrêtés par la pupille, et
les aberrations sont partiellement compensées par l’aplatissement périphérique de la cornée et du cristallin, et par l’indice
cristallinien plus faible en périphérie.
Aberrations chromatiques
Les longueurs d’onde courtes (violet et bleu) sont plus
réfractées et plus rapidement focalisées que les longueurs d’onde
longues comme le rouge. Chez l’emmétrope, le jaune se focalise
sur la rétine, le rouge en arrière et le bleu en avant. La rétine
est plus sensible au jaune et ne perçoit pas les cercles de
diffusion produits par les autres longueurs d’onde.
Emmétropie
L’emmétropie est le statut réfractif de l’œil capable, sans
accommodation, d’une vision nette d’un objet situé à l’infini,
la rétine étant la conjuguée image de l’infini. L’œil emmétrope
de l’adulte présente un état d’équilibre entre la longueur axiale,
les courbures des dioptres, et les indices des milieux. Il est
l’aboutissement d’un processus d’emmétropisation passive et
active, depuis la naissance. L’œil est en effet capable, dans une
certaine mesure, de réguler sa croissance.
L’emmétropisation passive est liée à la croissance du globe
oculaire, qui est très rapide pendant les 3 premières années puis
très progressive par la suite. Elle associe plusieurs phénomènes qui se compensent en partie : agrandissement de la longueur axiale, aplatissement de la cornée, approfondissement de
la chambre antérieure, augmentation du diamètre équatorial du
cristallin qui s’aplatit progressivement. Tout déséquilibre dans la
croissance aboutit à une amétropie.
L’emmétropisation active est liée à l’expérience visuelle. Elle
repose sur un mécanisme de feed-back : la qualité du contraste
de l’image focalisée sur la rétine induit un ajustement de la
croissance oculaire axiale qui est sous le contrôle des cellules
amacrines dopaminergiques de la rétine. Affinant le processus
passif, l’emmétropisation active se déroule pendant la petite
enfance, mais l’œil reste susceptible de s’adapter aux conditions
environnementales jusqu’à l’âge de jeune adulte.
Accommodation et désaccommodation [5]
L’accommodation et la désaccommodation définissent la
faculté de l’œil à modifier activement son pouvoir réfractif afin
de conserver une vision nette des objets situés à des distances
variables. Elles représentent sa capacité de mise au point et de
réfraction dynamique. Elles relèvent d’un mécanisme réflexe
admettant deux centres corticaux : volontaire au niveau du lobe
frontal et automaticoréflexe au niveau du lobe occipital. Le
réflexe est à point de départ maculaire et le stimulus est
représenté par la tache de diffusion sur la rétine. D’autres
stimuli existent : sensation de proximité et disparité des images
rétiniennes lors de la vergence fusionnelle, c’est l’accommodation convergentielle [6]. Les voies afférentes empruntent les voies
optiques. Les voies efférentes empruntent les voies parasympathiques et sympathiques, innervant les deux muscles antagonistes du muscle ciliaire.
De nombreuses théories ont été proposées pour décrire le
mécanisme d’accommodation. Schreiner (1619), Thomas Young
(1801), Purkinje (1823) et Helmholtz [7] (1856) l’ont expliqué
4
par la réfraction variable du cristallin. Henderson et Gullstrand
ont démontré le rôle de la contraction du muscle ciliaire.
D’autres théories ont vu le jour, comme celle de Schachar [8, 9]
reprenant les théories de Tscherning, et proposant des actions
différenciées des fibres zonulaires antérieures, équatoriales et
postérieures.
L’accommodation résulte de la contraction du muscle de
Rouget-Muller innervé par les fibres parasympathiques et
composé de fibres circulaires. En se contractant, ce muscle
annulaire réduit son diamètre et induit des modifications
anatomiques dans le segment antérieur, augmentant le pouvoir
réfractif de l’œil.
Les fibres zonulaires radiaires relâchent leur traction sur
l’équateur cristallinien. Grâce à l’élasticité de sa capsule [10], le
cristallin reprend spontanément une forme plus sphérique,
augmentant principalement sa courbure antérieure. Inséré sur
l’éperon scléral, le muscle ciliaire, en se contractant, se déplace
légèrement en avant, entraînant avec lui le cristallin dont le
centre optique se retrouve placé plus en avant. De plus, la
traction exercée sur l’éperon scléral, creuse le limbe et augmente
légèrement le diamètre antéropostérieur du globe. Ces modifications de forme et de position définissent l’accommodation
externe, représentant deux tiers de l’accommodation.
L’accommodation interne est essentiellement liée à l’augmentation de l’indice de réfraction du cristallin, par glissement vers le
centre des fibres cristalliniennes du cortex, surtout en avant du
noyau.
Le phénomène inverse se produit lors de la fixation d’un
objet éloigné [11, 12]. La désaccommodation résulte du relâchement du muscle de Rouget-Muller et aussi de la contraction
active des fibres longitudinales du muscle de Brücke-Wallace,
d’innervation sympathique, entraînant des modifications
inverses au niveau du cristallin : aplatissement, déplacement en
arrière et réduction de son indice.
Le punctum remotum est le conjugué objet de la rétine, c’est
le point le plus éloigné que l’œil voit nettement, sans accommoder. Situé à l’infini chez l’emmétrope, il est situé à une
distance finie chez le myope. Chez l’hypermétrope, il est virtuel,
situé en arrière de la rétine [13].
Le punctum proximum est le conjugué objet de la rétine
lorsque l’œil accommode au maximum, c’est le point le plus
proche que l’œil voit nettement.
Le parcours d’accommodation est défini par la distance entre
punctum remotum et punctum proximum.
L’accommodation est très rapide : après un très court temps
de latence de 0,4 s, sa vitesse atteint 4,6 d/s.
Lors de la fixation d’un objet proche, l’accommodation
s’accompagne d’un myosis et d’une convergence. C’est la triade
ou syncinésie accommodative. La contraction pupillaire exerce un
effet sténopéique réduisant les cercles de diffusion. De la
proximité de l’objet dépendent à la fois l’effort d’accommodation et l’amplitude du mouvement de convergence des axes
visuels, exprimé en angle métrique.
Il existe une interaction entre les trois éléments de cette
triade soit par simple interaction (théorie de Maddox-Alpern et
théorie de Fincham) soit par double interaction (théorie de
Semmlow).
Dans la théorie de Maddox-Alpern, le système de vergence
dépend essentiellement du système accommodatif. Dans la
théorie de Fincham [14], le rôle prépondérant est joué par la
disparité rétinienne ; la diplopie en vision de près entraîne une
vergence et une accommodation appropriée pour focaliser
l’image. Dans la théorie de Semmlow, les deux systèmes sont en
compétition permanente, avec une dominance du système de
vergence sur le système accommodatif.
■ Anomalies de la réfraction
Les amétropies sont caractérisées par l’incapacité de l’œil,
sans accommodation, à voir nettement les objets situés à
l’infini. L’image projetée sur la rétine n’est qu’une pseudoimage, floue car composée de cercles de diffusion [15].
Cliniquement, on oppose les amétropies acquises, rencontrées
le plus souvent chez l’adulte et secondaires à une pathologie
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
importante chez les Asiatiques, jusqu’à 45,7 % chez l’homme et
38,3 % chez la femme au Japon selon Shimizu [21]. Chez des
enfants d’âge scolaire, la prévalence augmente avec l’âge : 20 %
à 7 ans, 61 % à 12 ans, et 81 % à 15 ans, selon Lin [22], qui
remarque même une augmentation de la prévalence de 1983 à
2000 : de 74 à 84 % pour les enfants de 16 à 18 ans et un taux
de myopie forte passé de 10,9 à 21 % chez des étudiants de
18 ans.
F'
E
Caractéristiques réfractives [15]
F'
M
F'
H
Figure 11. Foyer image F’ de l’emmétrope (E), du myope (M) et de
l’hypermétrope (H). EMC : La réfraction oculaire (A. Catros, A. Carrica,
B. Saint-Macary, E. Botaka).
oculaire ou générale, et les amétropies constitutionnelles, les
plus nombreuses, apparaissant généralement très tôt dans la vie
de l’individu.
Les amétropies résultent d’un déséquilibre entre les différents
composants du pouvoir réfractif de l’œil :
• les amétropies axiles, liées à une longueur axiale trop longue
ou trop courte ;
• les amétropies de puissance, liées à une anomalie de position,
de courbure ou d’indice des dioptres oculaires.
Dans une logique de correction emmétropisante par verres
sphériques et/ou cylindriques, les amétropies peuvent également
se répartir en deux catégories :
• les amétropies sphériques, assimilables à des amétropies axiles.
La focalisation d’un point à l’infini se fait en un point sur l’axe
optique, en avant de la rétine pour le myope, et en arrière pour
l’hypermétrope ;
• les astigmatismes, liés à des anomalies de courbure des dioptres
oculaires. À un point objet situé sur l’axe optique ne
correspond plus une image ponctuelle. La focalisation des
rayons lumineux provenant de l’infini ne coïncide plus en un
point.
Chez l’adulte, la répartition des amétropies [16, 17] se fait selon
une courbe gaussienne, dont le sommet se situe entre 0 et +1 d,
avec une déviation standard de 1 d, d’après l’étude de Sorsby [18].
Une répartition d’allure semblable a été décrite par Dordain [19]
sur une population d’hommes âgés de 18 à 24 ans.
Amétropies sphériques (Fig. 11)
L’œil présentant une amétropie sphérique reste stigmatique,
c’est-à-dire que les surfaces dioptriques sont considérées comme
des surfaces de révolution autour de l’axe optique : à un point
objet correspond une image ponctuelle. Mais le foyer image se
situe en avant ou en arrière de la rétine, suivant qu’il s’agit d’un
œil myope ou hypermétrope.
Œil myope
La prévalence de la myopie est variable géographiquement.
Selon Dordain [19], elle représente 21,8 % chez une population
d’hommes de 18 à 24 ans en France en 1991. Selon Kempem [20], la prévalence de la myopie, en 2000, est de 25,4 % aux
États-Unis, 26,6 % en Europe occidentale et 16,4 % en Australie ; la prévalence de la myopie forte est respectivement de
4,5 %, 4,6 % et 2,8 %. La prévalence de la myopie est plus
Ophtalmologie
L’œil myope peut être considéré comme trop réfractif ou trop
long : le foyer image d’un objet situé à l’infini se situe, sans
accommodation, en avant de la rétine, d’autant plus en avant
que la myopie est forte. L’image projetée sur la rétine est une
pseudo-image, floue, formée de cercles de diffusion, dont le
diamètre est d’autant plus large, que le foyer image se situe en
avant de la rétine. En plissant les paupières, le myope tente de
réduire, par cette fente sténopéique, le diamètre des cercles de
diffusion, et de rendre plus nette la pseudo-image.
Le punctum remotum se situe à une distance finie, ce qui se
traduit par une mauvaise acuité visuelle de loin. Le punctum
proximum est plus proche que celui de l’œil emmétrope, le
myope est donc avantagé dans la vision de près, et utilise moins
l’accommodation que l’emmétrope.
Le déplacement du foyer image sur la rétine de l’œil myope
nécessite la correction par une lentille divergente concave de
puissance dioptrique négative.
Myopies
Les myopies axiles sont les plus fréquentes ; elles sont
réparties en deux formes cliniques.
Myopie axile. La myopie simple dépasse rarement six dioptries. Elle est d’autant plus importante que le début a été
précoce. Souvent dépistée au moment de la scolarité, elle
augmente progressivement et se stabilise à la fin de la deuxième
décade. Par la suite, elle peut s’accentuer par paliers lors de la
grossesse ou d’épisodes pathologiques. La myopie forte axile est
familiale et moins fréquente, autour de 1 % dans les pays
occidentaux, 4 % chez les Asiatiques. Elle associe un degré élevé
de myopie, supérieure à -6 dioptries, une forte longueur axiale
supérieure à 26 mm, des altérations oculaires liées à la distension du globe, et une forte évolutivité. Parfois importante dès la
naissance, elle apparaît souvent à l’âge scolaire et évolue
rapidement.
L’accroissement de la taille du globe, surtout aux dépens du
diamètre antéropostérieur, crée la formation du staphylome
myopique, véritable ectasie sclérale du pôle postérieur, et
s’accompagne d’un amincissement global, par étirement, de
tous les tissus : sclère, uvée et rétine.
La papille optique est large, étirée, caractérisée par un conus
myopique en temporal et un repli en nasal. Rétine et choroïde
se distendent, occasionnant des ruptures de la membrane de
Bruch, des plages d’atrophie choroïdienne et de l’épithélium
pigmentaire, ainsi que des lésions dégénératives de la périphérie
rétinienne. Le décollement postérieur du vitré est précoce, avec
ses risques de déchirures rétiniennes. Les troubles tonométriques
sont fréquents et liés aux modifications de l’angle iridocornéen.
Une des complications majeures reste l’apparition de la tache
de Foerster-Fuchs, liée au développement d’une membrane
néovasculaire maculaire.
Autres types réfractifs de myopie. Ce sont les myopies de
courbure, par diminution du rayon de courbure soit cornéenne,
dans les ectasies et le kératocône, soit cristallinienne : lenticône
antérieur, sphérophakie et microsphérophakie. Par extension,
peuvent y être ajoutés les spasmes accommodatifs et les myopisations transitoires par hyperglycémie chez le diabétique [23]. Ce
sont aussi les myopies d’indice, représentées essentiellement par
l’augmentation de l’indice cristallinien lors de la cataracte
nucléaire. Le tamponnement interne par huile de silicone induit
également une myopisation par élévation de l’indice de réfraction du milieu vitréen. Ce sont encore les myopies de position,
lors des déplacements antérieurs post-traumatiques du cristallin.
5
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Œil hypermétrope
L’hypermétropie concerne 75 à 80 % des nouveau-nés. Elle
est progressivement compensée par les phénomènes d’emmétropisation passive et active. Chez l’adulte, l’hypermétropie
sphérique pure concerne 14,85 % des hommes jeunes selon
Dordain [19]. Selon Kempen [20], la prévalence de l’hypermétropie de plus de +3 d en 2000 est de 9,9 % aux États-Unis, 11,6 %
en Europe occidentale et 5,8 % en Australie. Wickremasinghe [24] note 32,9 % d’hypermétropes de plus de +0,5 d en
Mongolie. Elle est moins fréquente en Asie du Sud-Est [25] : au
Japon, elle est de 13,5 % chez l’homme et de 18,6 % chez la
femme selon Shimizu [21].
Caractéristiques réfractives
L’œil hypermétrope a un pouvoir réfractif trop faible, il est
trop court : le foyer image d’un objet situé à l’infini se situe,
sans accommodation, en arrière de la rétine, et d’autant plus en
arrière que l’hypermétropie est forte.
Le punctum remotum est virtuel, situé en arrière de la rétine.
Le punctum proximum est plus éloigné que celui de l’œil
emmétrope. L’hypermétrope accommode en permanence pour
ramener le foyer image sur la rétine. Il est obligé d’accommoder
pour voir net de loin. La vision de près nécessite un effort
d’accommodation plus important que chez l’emmétrope. La
correction de l’œil hypermétrope passe par une lentille convergente convexe de puissance dioptrique positive.
Comme l’hypermétrope accommode en permanence, la
mesure de l’hypermétropie totale nécessite une cycloplégie efficace
pour annuler l’accommodation. Sans cycloplégie, l’hypermétropie mesurée sera toujours sous-estimée [23].
L’hypermétropie absolue correspond à la valeur du verre
convexe le plus faible compatible avec la meilleure acuité
visuelle de loin, elle ne peut être compensée par
l’accommodation.
L’hypermétropie manifeste correspond à la valeur du verre
convexe le plus fort, obtenue avec la méthode du brouillard,
compatible avec la meilleure acuité visuelle de loin.
À partir de ces valeurs, sont définies :
• l’hypermétropie facultative, qui correspond à la différence entre
hypermétropie manifeste et hypermétropie absolue ;
• l’hypermétropie latente, qui est la différence entre hypermétropie totale et hypermétropie manifeste.
L’hypermétropie est considérée faible si elle est inférieure à
+3 d, moyenne entre +3 et +6 d et forte au-delà de +6 d. Au-dessus
de +3 d d’hypermétropie, les incidences du strabisme et de
l’amblyopie sont nettement plus importantes.
Hypermétropies
Les hypermétropies axiles sont de loin les plus fréquentes, et
liées à un diamètre antéropostérieur trop court, chaque millimètre comptant pour 3 d. Chez l’emmétrope, la longueur axiale
varie de 22,3 à 26 mm avec une moyenne à 24,2 mm. La
longueur axiale des hypermétropies faibles et moyennes reste
encore voisine des valeurs basses de celles de l’emmétrope. Dans
les hypermétropies fortes, elle est franchement plus courte,
inférieure à 22,3 mm. Au maximum, ce sont les microphtalmies
qui s’accompagnent d’une amétropie de +15 à +20 d.
Les hypermétropies acquises sont généralement
constitutionnelles.
Le nouveau-né présente une hypermétropie physiologique de
+1 à +2 dioptries qui disparaît progressivement avec l’emmétropisation. Au-delà de +3 d, elle n’est plus physiologique et ne
doit pas être négligée chez l’enfant car pourvoyeuse d’ésotropies
accommodatives et d’amblyopie.
Chez l’adulte, les signes fonctionnels apparaissent quand
l’accommodation, diminuant avec l’âge, n’arrive plus à compenser l’hypermétropie. Ils se traduisent par des céphalées
frontales, des fluctuations de l’acuité visuelle, des spasmes
accommodatifs.
L’œil hypermétrope est de petite taille, ce qui induit une
configuration anatomique particulière du segment antérieur : le
diamètre de la cornée est plus petit, la flèche de courbure
également, réduisant la profondeur de la chambre antérieure, le
cristallin est souvent plus bombé, en position plus antérieure,
6
Cercle de moindre diffusion
Cornée astigmate
Droite focale antérieure
Droite focale postérieure
Figure 12. Conoïde de Sturm.
plaqué contre l’iris qu’il fait bomber en avant. La diminution de
la profondeur de la chambre antérieure est plus prononcée en
périphérie qu’au centre, réduisant l’ouverture de l’angle iridocornéen. Lorsqu’elles sont prononcées, ces prédispositions
biométriques sont susceptibles d’exposer à une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle.
Le canal scléral des yeux hypermétropes est souvent étroit,
expliquant l’aspect de papilles petites mais charnues, aspect
d’autant plus net que l’hypermétropie est forte, sans excavation,
et pouvant prendre l’aspect de faux œdèmes papillaires.
Sont considérées également comme axiles les hypermétropies
acquises liées à un œdème maculaire ou à un processus expansif
sous-rétinien ou rétro-oculaire.
Les hypermétropies de courbure sont essentiellement de cause
cornéenne comme la surcorrection de la chirurgie réfractive, et
la cornea plana.
Les hypermétropies d’indice sont cristalliniennes : subluxations
et luxations postérieures, aphakie.
Astigmatismes
De nombreux auteurs ont étudié la prévalence chez l’enfant.
Selon Mutti [26], 41,6 % des nouveau-nés de 3 mois ont un
astigmatisme supérieur ou égal à 1 d, et la prévalence diminue
à 4,1 % à 3 ans.
Chez l’adulte, Kleinstein [27] a relevé, sur une population
américaine [28], 28,4 % d’astigmatisme supérieur à 1 d, avec une
prévalence pour les Asiatiques (33,6 %) et les Hispaniques
(36,9 %) plus élevée que pour les Afro-Américains (20 %) et les
Blancs (26,4 %).
En France, en 1991, sur une population de jeunes hommes,
Dordain [19] trouve 49,95 % d’astigmatisme supérieur à 0,25 d,
dont 17,9 % d’astigmatismes simples, 27,6 % d’astigmatismes
composés et 4,45 % d’astigmatismes mixtes.
En Asie, les troubles réfractifs sont largement dominés par la
myopie. À Taïwan, Shih [29] relève en 2000 13 % d’astigmatisme
de 1 à 2 d chez des enfants d’âge scolaire, et moins de 2 % chez
les étudiants (1,8 %) ; l’astigmatisme conforme à la règle est
prédominant.
Caractéristiques réfractives [3, 15]
Un système optique est non stigmatique lorsque la surface
dioptrique n’est plus de révolution autour d’un axe, c’est-à-dire
si son rayon de courbure n’est plus constant mais variable d’un
endroit à l’autre de la surface. À un point-objet ne correspond
plus un point-image, mais une image déformée non semblable
à l’objet (Fig. 12).
L’astigmatisme irrégulier est très difficile à corriger car la
focalisation est très irrégulière et non modélisable.
L’astigmatisme régulier caractérise toute surface dioptrique
dont le pouvoir réfractif varie progressivement et régulièrement
entre deux méridiens principaux perpendiculaires l’un à l’autre.
L’un correspond au méridien de plus faible puissance et de plus
fort rayon de courbure, c’est-à-dire le plus aplati. L’autre
méridien est le plus réfractif, le plus bombé, avec un rayon de
courbure plus petit. La différence de pouvoir réfractif entre les
deux méridiens principaux caractérise l’importance de l’astigmatisme. Les rayons, provenant de l’infini et parallèles à chacun
des deux méridiens principaux, se focalisent sur des lignes
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
ASTIGMATISME
VISION SKIASCOPIE CORRECTION
ASTIGMATISME
VISION SKIASCOPIE CORRECTION
-1
-1
1b
1a
E
(0° + 1)
(90° + 1)
E
-1
E
1c
2a
+1
( 90° + 1)
(4 5 ° - 1)
+1
-2
2b
3a
E
-1
( 0° - 1 ) - 1
( 0° + 1 )
+1
+1
3b
4a
-2
+2
( 90° - 1 ) - 1
( 90° +1) + 1
+2
4b
-1
+1
5a
+1
(0° + 1) + 1
+1
(0° - 2 ) + 1
5b
-1
( 0° + 2 ) - 1
( 90° + 2 ) + 1
( 90° - 2 ) + 1
Figure 13. Variétés d’astigmatisme. EMC : La réfraction oculaire (A. Catros, A. Carrica, B. Saint-Macary, E. Botaka). 1. Myopique simple ; 2. hypermétropique
simple ; 3. myopique composé ; 4. hypermétropique composé ; 5. mixte. a. Directe ; b. inverse ; c. oblique.
focales perpendiculaires, séparées l’une de l’autre. Elles sont
d’autant plus séparées que l’astigmatisme est important.
L’astigmatisme direct ou conforme à la règle CLR, le plus
fréquent (70 %), est caractérisé par un méridien vertical plus
puissant, plus réfractif, plus bombé, avec une ligne focale
horizontale située en avant de la ligne focale verticale, plus
postérieure et correspondant au méridien horizontal, le moins
réfractif. Les rayons provenant de l’infini et traversant la cornée
astigmate sont transformés en un faisceau de forme particulière :
la conoïde de Sturm. La tranche de section de la conoïde est
d’abord elliptique horizontale au sortir de la cornée, puis
s’aplatit jusqu’à devenir linéaire horizontale au niveau de la
ligne focale antérieure. Puis la tranche de section s’élargit,
s’arrondit et devient circulaire, c’est le cercle de moindre
diffusion, avant de s’aplatir de nouveau mais verticalement
jusqu’à former la ligne focale postérieure, verticale. Plus en
arrière, la conoïde s’élargit de nouveau, en ellipse de grand axe
vertical.
Dans le cas de l’astigmatisme inverse ou contraire à la règle, le
méridien le plus puissant est horizontal, et la focale antérieure
est verticale.
Lorsque les méridiens principaux sont obliques, on parle
d’astigmatisme oblique.
Les astigmatismes se distinguent également par la position
des lignes focales par rapport à la rétine (Fig. 13).
Dans les astigmatismes simples, une des lignes focales coïncide
avec la rétine. L’autre ligne focale est soit antérieure, dans
l’astigmatisme myopique simple, soit postérieure dans l’astigmatisme hypermétropique simple.
Dans les astigmatismes composés, les deux lignes focales ne
coïncident pas avec la rétine et sont situées soit en avant, c’est
l’astigmatisme composé myopique, soit en arrière, c’est l’astigmatisme composé hypermétropique.
Ophtalmologie
Dans l’astigmatisme mixte, les deux focales sont de part et
d’autre de la rétine, l’une en avant, l’autre en arrière.
L’œil astigmate ne voit jamais un objet net dans sa totalité.
Dans le cas d’un astigmatisme simple myopique l’œil perçoit
plus nettement les lignes verticales. S’il fixe au loin une croix,
il perçoit nettement la barre verticale mais la barre horizontale est floue. S’il fixe un cercle, il ne verra nettement que les
parties latérales, parallèles à la verticale. Les confusions des
lettres sont fréquentes : entre les N et les H, les F et les P, les
6 et les 8.
En cas d’astigmatisme composé ou mixte, le sujet est
contraint d’utiliser son accommodation pour ramener une des
deux focales sur la rétine, afin de pouvoir percevoir plus
nettement une partie de l’objet.
Un astigmatisme simple direct peu important est souvent
bien toléré et compensé par l’accommodation. En revanche, les
astigmatismes inverses sont mal supportés et la perte d’acuité
visuelle, pour un même degré d’astigmatisme, est plus importante que dans le cas d’un astigmatisme direct.
Origine des astigmatismes
Astigmatismes irréguliers
Ils sont, pour la plupart, des astigmatismes acquis, souvent
d’origine cornéenne : soit séquellaires post-traumatiques après
plaie cornéenne, iatrogènes après chirurgie réfractive, ou
pathologiques après ulcère ou abcès de cornée, soit évolutifs liés
à un ptérygion ou un kératocône. Seule la correction par lentille
est satisfaisante, car l’interposition des larmes égalise la surface
cornéenne. L’étude précise de la topographie cornéenne passe
par les vidéokératoscopes et par les analyseurs biométriques de
segment antérieur comme l’Orbscan®.
7
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Anomalies de l’accommodation
de 33 cm. Dès que le punctum proximum s’éloigne de la
distance ordinaire de lecture, 33 cm, l’œil devient presbyte. La
correction devient nécessaire habituellement vers 45-47 ans
chez l’emmétrope ou l’amétrope emmétropisé par une
correction.
Au début, la gêne est intermittente, survenant surtout en fin
de journée [32], lorsque l’éclairement est plus faible, ou en cas de
fatigue. Elle affecte surtout la vision de près pour le travail de
précision. L’asthénopie accommodative peut être une forme de
début : impression de vision brouillée, difficulté de mettre au
point, céphalées, photophobie.
Lorsqu’elle se décompense, la presbytie se traduit par une
gêne permanente en vision de près. L’éloignement et l’éclairement ne suffisent plus.
La presbytie se surajoute à l’amétropie préexistante.
L’hypermétrope sera gêné d’autant plus précocement que son
hypermétropie est forte, de même pour l’astigmate. Inversement, le myope, non corrigé, reste avantagé de près, suivant le
degré de sa myopie.
Caractéristiques [11]
Autres anomalies de l’accommodation [11, 15]
L’effort d’accommodation s’exprime en dioptries : 1 d
d’accommodation, chez l’emmétrope, permet de focaliser sur la
rétine l’image d’un objet situé à 1 m, 3 d sont nécessaires pour
un objet situé à 33 cm.
Le pouvoir réfractif que l’œil exerce pour voir net le punctum
proximum est supérieur à celui exercé pour la vision du
punctum remotum, la différence de réfraction définit l’amplitude
d’accommodation. Chez l’emmétrope, elle correspond à l’inverse
de la distance, en mètres, entre l’œil et le punctum proximum,
puisque le punctum remotum est situé à l’infini. Elle varie avec
l’âge : très forte chez l’enfant, 18,5 d à 6 mois, elle diminue à
14 d à 15 ans, 9 d à 20 ans, 3 d à 45 ans, 1 d à 65 ans. Elle ne
s’annule pas complètement du fait de la persistance des mécanismes associés : binocularité, myosis, avancement du
cristallin [12].
Le parcours d’accommodation est défini comme la distance
entre le punctum remotum et le punctum proximum.
L’accommodation peut être induite de quatre manières [30] :
• l’accommodation réflexe, induite par une image peu contrastée sur la rétine ;
• l’accommodation convergentielle, provoquée par l’effort de
convergence ;
• l’accommodation proximale, induite par la sensation de
proximité d’un objet ;
• l’accommodation tonique ou tonus accommodatif de base, lié
au tonus parasympathique, et correspondant à l’hypermétropie latente.
Ces anomalies de l’accommodation peuvent être évaluées par
la mesure du rapport CA/A, du fait de l’interaction entre
accommodation et vergences d’ajustement (accommodative,
fusionnelle, de proximité). La mesure de ce rapport CA/A peut
s’effectuer par :
• la méthode de l’hétérophorie qui mesure la différence
d’hétérophorie selon la distance de fixation ;
• la méthode du gradient qui mesure la différence d’hétérophorie selon la puissance de lentille placée devant les yeux.
Le rapport CA/A normal se situe entre 3 et 5 : inférieur à 3 il
est trop faible, supérieur à 5 il est trop élevé.
Presbytie
Insuffisances d’accommodation
La presbytie est un phénomène naturel, physiologique et
irréversible, caractérisé par la difficulté de voir net de près, par
perte progressive de l’accommodation, et survenant autour de
l’âge de 40 ans [31].
En fait, le pouvoir accommodatif diminue avec l’âge depuis
l’enfance, et va de pair avec l’augmentation de taille du
cristallin qui croît toute la vie durant, par production continue
de fibres cristalliniennes. La diminution progressive du pouvoir
d’accommodation est liée à plusieurs facteurs :
• la perte d’élasticité de la capsule qui s’épaissit avec l’âge ;
• la diminution de l’élasticité et de la déformabilité du cristallin, car les fibres cristalliniennes produites en permanence
deviennent plus compactées et glissent moins facilement
entre elles ;
• le déplacement antérieur du centre optique du cristallin, car
le cristallin s’épaissit principalement dans son cortex antérieur et devient plus bombé en avant ;
• la perte d’efficacité du système tenseur ciliozonulaire, liée à
l’élargissement du diamètre équatorial du cristallin, et aussi à
l’orientation devenue plus tangentielle des fibres zonulaires ;
• la fibrose et l’élastose progressive du muscle ciliaire, réduisant
l’amplitude de contraction des fibres musculaires ciliaires.
Vers l’âge de 40 ans, le pouvoir d’accommodation avoisine les
trois dioptries, correspondant à un punctum proximum distant
Elles se traduisent par une asthénopie accommodative :
• la fatigue accommodative qui se traduit par la difficulté de
maintenir longtemps l’effort d’accommodation, avec, au bout
d’un certain temps, une diminution de l’amplitude d’accommodation ;
• l’insuffisance d’accommodation liée à une accommodation
inégale entre les deux yeux, d’origine traumatique, ou pathologique ;
• les déficiences partielles de l’accommodation, après rupture ou
étirement des fibres zonulaires de manière localisée, induisant
une accommodation asymétrique ;
• les paralysies de l’accommodation, par paralysie du corps ciliaire
ou de l’innervation parasympathique, d’origine traumatique,
pathologique ou toxique (toxine botulique).
L’astigmatisme irrégulier peut également être d’origine
cristallinienne (lenticône ou subluxation), ou secondaire à une
cause rétinienne : myopie, processus expansif sous-rétinien.
Astigmatisme régulier
C’est le plus répandu. Généralement, il s’agit d’un astigmatisme conformationnel, congénital, d’hérédité récessive. Souvent
bilatéraux et symétriques, ils sont stables et non évolutifs toute
la vie durant. L’astigmatisme total d’un œil, mesuré par
réfractométrie, est en fait la résultante de l’astigmatisme
cornéen, antérieur et postérieur, et de l’astigmatisme
cristallinien.
Un astigmatisme cornéen conforme à la règle de 0,5 à 0,75 d
est très fréquent et il est considéré comme physiologique. Il ne
doit pas être corrigé car il est compensé par un astigmatisme
cristallinien inverse de même puissance. Il semblerait lié à la
pression des tarses palpébraux.
8
Excès d’accommodation
La myopie nocturne se produit lors de la fixation d’un fond
uniforme ou dans le noir, qui met les yeux en repos accommodatif, différent de l’état de désaccommodation, et caractérisé par
une accommodation intermédiaire de 1 à 1,5 d.
L’accommodation tonique résiduelle traduit un retard à la
désaccommodation après un effort d’accommodation prolongé.
Le spasme accommodatif concerne surtout le sujet jeune et
l’hypermétrope. Il s’agit d’une accommodation excessive plus
ou moins permanente, pouvant même être prise pour une
myopie. Des corrections erronées pour fausses myopies sont
fréquentes et aggravent le phénomène. Il s’accompagne des
signes de l’asthénopie accommodative. Certains spasmes
accommodatifs nécessitent un traitement atropinique pour
rompre le tonus parasympathique.
■ Mesure du pouvoir réfractif
oculaire
La consultation d’ophtalmologie commence généralement par
la mesure du pouvoir réfractif oculaire qui s’effectue par des
méthodes objectives et subjectives, en vue de déterminer
l’acuité visuelle avec correction. Il convient de préciser les
grandes lignes de la pratique de la réfraction oculaire.
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Examen
Celui-ci comprend l’interrogatoire, la mesure de l’acuité
visuelle, la réfraction objective, la réfraction subjective et les
tests de contrôle.
5
1
5
1
Interrogatoire
Il permet de prendre contact avec le patient et apporte
quelques indications importantes :
• le motif de la consultation : systématique ou motivé par
l’existence d’une symptomatologie fonctionnelle (l’existence
de céphalées diverses, leur horaire et leur siège : périorbitaires,
frontales, temporales, pariétales ou occipitales accompagnées
ou non d’hyperesthésie de la région frontale et du cuir
chevelu) ;
• l’âge, en distinguant pour les enfants l’âge préverbal (avant
2 ans et demi), l’enfant de 3 à 5 ans, et l’enfant de plus de
5 ans qui coopère comme un adulte ;
• les antécédents généraux, oculaires ;
• la notion d’une baisse de l’acuité visuelle unilatérale, bilatérale, brutale, progressive, de loin, de près ;
• la sensation d’un trouble visuel : à la lumière, après efforts de
fixation.
Mesure de l’acuité visuelle
La mesure de l’acuité visuelle est le premier geste de l’ophtalmologiste après l’interrogatoire du malade, d’abord sans
correction, puis avec correction. Pour Chevalereaud [33], l’acuité
visuelle correspond au pouvoir d’apprécier les formes, c’est-àdire d’interpréter les détails spatiaux qui sont mesurés par
l’angle sous lequel ils sont vus. L’acuité ne peut donc se
résoudre à un simple phénomène optique et rétinien. Il s’agit
alors du plus fin pouvoir de discrimination de l’œil à contraste
maximal entre un test et son fond.
Snellen a défini l’acuité visuelle par la relation AV = 1/A où
A est la distance angulaire, exprimée en minutes d’arc, séparant
les deux parties constitutives du test utilisé, dont la valeur
moyenne est de 1 minute d’arc. Plus l’angle est petit, meilleure
est l’acuité visuelle.
On distingue plusieurs acuités visuelles. Elles correspondent :
• à la plus petite surface perceptible (minimum visible). Un
trait noir sur fond blanc, quelle que soit sa longueur, est
perçu à partir d’une dimension angulaire d’une demi-seconde
d’arc. Les valeurs ne sont pas les mêmes si l’on utilise des
points ou un contraste inverse ;
• au plus petit décalage entre deux lignes (acuité Vernier). Il
correspond au plus petit écart perceptible entre deux lignes
verticales ou horizontales. L’acuité est supérieure pour des
lignes verticales ;
• au plus petit écart permettant de voir deux points séparés
(minimum séparable). Ce type d’acuité est couramment
mesuré en clinique, soit sur le plan angulaire, soit sur le plan
morphoscopique. Les valeurs ne sont pas identiques dans les
deux cas, car elles font intervenir des mécanismes de reconnaissance de formes globales dans le cas de l’acuité morphoscopique. Il s’agit d’un traitement d’information par les
centres supérieurs et non d’une simple détermination de la
résolution optique ou anatomohistologique de la rétine.
En pratique clinique courante dans l’étude de la réfraction, à
luminance, contraste, et temps d’exposition constants, on fait
varier l’ouverture angulaire de l’objet. On utilise des tests
présentés sous un angle de 5 minutes au total, ayant des traits
de 1 minute d’épaisseur, séparés par un intervalle de 1 minute
(Fig. 14).
Test d’acuité visuelle de loin
Il s’agit des optotypes pour lesquels il faut préciser la distance
de présentation, le système de progression utilisé, leur morphologie, les moyens de présentation [34].
Distance de présentation. Pour la mesure de l’acuité visuelle
de loin, il faudrait théoriquement être à l’infini. En pratique en
France les optotypes sont présentés à une distance de 5 m.
L’accommodation à cette distance est égale à 1/5
= 0,20 dioptrie.
Ophtalmologie
Figure 14. Construction des optotypes.
Si le local est trop petit, la distance peut être dédoublée par
un miroir, mais la distance optique entre le sujet examiné et
l’échelle d’acuité visuelle ou l’écran doit toujours demeurer
égale à 5 m.
Progression de l’échelle. Les échelles d’acuité visuelle
présentent deux types de progression : soit une progression
arithmétique du dénominateur (échelle en dixièmes, ou décimales), soit une progression géométrique du dénominateur
(échelle logarithmique).
L’échelle la plus utilisée est une échelle décimale (échelle de
Monoyer) où l’acuité visuelle en dixièmes est égale à l’inverse
de l’angle de présentation du test (en minutes). Ainsi, un test
de 10/10e est présenté sous un angle de 1 minute, un test de
5/10e sous un angle de 2 minutes, un test de 1/10e sous un
angle de 10 minutes (Fig. 14).
Les autres échelles décimales sont : le test de Cadet lettres
(utilisable dès 4 ans), l’échelle de Sheridan-Gardner ou « Stycartest ». Pour les enfants, il existe les échelles décimales de
Rossano, avec leur version initiale à dix dessins, l’échelle de
Pigassou qui comporte sept dessins, et le test de Cadet de loin,
avec six images. Ces échelles, très discriminatives pour les fortes
acuités visuelles, sont trop peu sélectives et trop discontinues
pour les faibles acuités visuelles.
Aussi serait-il préférable d’utiliser une progression géométrique avec des tests supérieurs à 10/10e et inférieurs à 1/10e
(mieux adaptés aux amblyopes). Les échelles logarithmiques se
rapprochent plus de la progression physiologique du signal
visuel dans le système neuronal. Pour les adultes, il existe
l’échelle de Péchereau [35], l’échelle de Galinet (basse vision et
haute vision) ; une seule étant spécialement conçue pour les
enfants : l’échelle de Sander-Zanlonghi.
Les Anglo-Saxons utilisent une distance de présentation de
6 m ou 20 pieds et leurs échelles sont basées sur un autre
système de division : la fraction de Snellen (il existe des tables
de correspondance avec les autres types d’échelles) (Tableau 1).
Une nouvelle notation d’acuité visuelle a été préconisée par
l’« early treatment diabetic retinopathy study » : le score « ETDRS »,
utilisable uniquement sur des planches d’acuité visuelle logarithmiques respectant les normes internationales (norme ISO
8596), avec une variation entre chaque ligne de 0,1 unité
LogMAR. La notation LogMAR (angle de résolution minimum)
est une notation utilisée exclusivement pour les études statistiques, car elle est indépendante de la distance d’examen. Ces
échelles sont de plus en plus utilisées pour les malvoyants car
elles permettent de mesurer des acuités comprises entre 5/10° et
1/40°.
Morphologie du test. Certains tests mesurent l’acuité visuelle
angulaire comme les échelles de Tasquin ou de Snellen, ou les
anneaux de Landolt. Il s’agit de tests qui ne varient que par leur
orientation (tests directionnels). D’autres tests comportent une
valeur symbolique : ils mesurent l’acuité visuelle morphoscopique,
par exemple les lettres ou les chiffres dont tous ne présentent
pas la même difficulté.
Chez l’enfant, on utilise, outre les tests directionnels, le test
de lettres simplifiées de Sheridan, le test avec ronds et carrés de
Dor, les tests images de Rossano-Weiss, Pigassou, Asbu.
À l’âge préverbal, l’évaluation de l’acuité visuelle se fait
essentiellement par des méthodes dites de regard préférentiel.
Les deux plus couramment utilisées sont : les cartons de Teller
et le bébé-vision tropique. Les normes d’acuité au test de Teller
sont exprimées en cycles par degré, c’est-à-dire en degré d’angle
visuel, qui sous-tend une image rétinienne et un objet regardé,
9
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Tableau 1.
Correspondance acuité visuelle.
Angle visuel
(minutes
d’arc)
Valeur
Notation
LogMAR Monoyer
a
Fraction
décimale
Notation de Snellen, distance de mesure
b
Notation indépendante de la distance
Notation dépendante de la distance
4 mètres
120
100
a
b
c
+2
Score
ETDRS
5 mètres
6 mètres
1/120
0,008
20/2400
0,010
20/2000
6/480
Notation indépendante
de la distance
20 pieds
1/100
(CLD c à 30 cm)
4/320
Notation en cycles
par degré
0,25
80
1/80
0,0125
20/1600
0,375
60
1/60
0,016
20/1200
0,5
50
1/50 (CLD à 1 m)
0,020
20/1000
40
1/40
0,025
4/160
20/800
5
0,75
30
1/30
0,033
4/120
20/600
10
1
25
1/25
0,04
4/100
20/500
15
6/240
20
+ 1,3
1/20
0,05
4/80
5/100
6/120
20/400
20
16
+ 1,2
1/16
0,063
4/63
5/80
6/95
20/320
25
1,5
12,50
+ 1,1
1/12
0,08
4/50
5/63
6/75
20/250
30
10
+1
1/10
0,10
4/40
5/50
6/60
20/200
35
8
+ 0,9
1,25/10
0,125
4/32
5/40
6/48
20/160
40
3,75
6,30
+ 0,8
1,6/10
0,16
4/25
5/32
6/38
20/125
45
4,8
5
+ 0,7
2/10
0,20
4/20
5/25
6/30
20/100
50
6
4
+ 0,6
2,5/10
0,25
4/16
5/20
6/24
20/80
55
7,5
3,20
+ 0,5
3,2/10
0,32
4/12,5
5/16
6/19
20/63
60
9,6
2,50
+ 0,4
4/10
0,40
4/10
5/12,5
6/15
20/50
65
12
2
+ 0,3
5/10
0,50
4/8
5/10
6/12
20/40
70
15
1,60
+ 0,2
6,3/10
0,63
4/6,3
5/8
6/9,5
20/32
75
18,9
1,25
+ 0,1
8/10
0,80
4/5
5/6,3
6/7,5
20/25
80
24
1
0
10/10
1
4/4
5/5
6/6
20/20
85
30
0,80
- 0,1
12,5/10
1,25
4/3,2
5/4
6/4,8
20/16
90
37,5
0,63
- 0,2
16/10
1,6
4/2,5
5/3,2
6/3,8
20/12,5
95
48
0,50
- 0,3
20/10
2
4/2
5/2,5
6/3
20/10
100
60
3
Notation courante (d’après G. Coscas).
N’utiliser les valeurs entre parenthèses que pour identifier le degré d’acuité visuelle (norme ISO 8596).
« Compte les doigts ».
en tenant compte de la distance de présentation des tests, en
règle générale 55 cm. La durée de ce test varie selon l’âge et le
nombre de mesures, environ 10 minutes. Mash [36] a considéré
comme très bonne la reproductibilité de la mesure
interobservateurs.
Le test bébé-vision tropique développé par Vital-Durand [37,
38] est basé sur le même principe que les cartons de Teller, mais
avec un profil de contraste atténué, concentrique et sans effet
de bord. La différence de fréquence spatiale entre chaque test
est plus petite, ce qui permettrait une mesure plus précise.
Néanmoins, la sensibilité de ce type de test est trop insuffisante
pour en faire un test de mesure et de dépistage, il reste un
examen intéressant pour le suivi d’une amblyopie chez l’enfant
d’âge préverbal en cas de réponse asymétrique.
Les méthodes de mesure objective basées sur l’induction d’un
nystagmus optocinétique ou l’électrophysiologie ne sont pas
utilisables pour la réfraction courante.
Moyens de présentation. Ils doivent répondre à deux buts :
• facilité d’emploi ;
• fiabilité avec niveau lumineux et contrastes suffisants et
invariables (le patient doit demeurer dans un éclairage
ambiant suffisant pour que le diamètre pupillaire ne dépasse
pas 4 mm).
Les planches imprimées. Elles sont peu pratiques et doivent être
maintenues propres pour en conserver le contraste.
Les échelles murales. Télécommandées ou non, elles peuvent
être utilisées en salle semi-obscure (avec une préadaptation de
1 minute). Elles doivent présenter un certain niveau de luminosité au-dessus duquel la valeur du pouvoir séparateur varie peu
10
(200 cd/m2). Elles ne peuvent éviter la mémorisation (impossibilité d’isoler ou de varier les tests de même niveau).
Les projecteurs de tests. Leur utilisation se développe grâce à
leur facilité d’installation et leur possibilité d’éviter la mémorisation. Il faut veiller à ce que la lampe utilisée garde un niveau
lumineux et une température de couleur suffisante pour le
maintien d’un bon contraste sur l’écran. Plus récemment, des
afficheurs d’optotype de grande versatilité ont été développés.
Application pour la détermination de l’acuité visuelle. L’acuité
visuelle subjective est le plus couramment mesurée en clinique,
selon un protocole bien particulier, en vision monoculaire, de
loin et de près, avec des tests stationnaires morphoscopiques ou
angulaires. De nombreux appareillages existent pour déterminer
ce type d’acuité visuelle. La standardisation à la fois de l’examen
et de l’environnement est à la base du développement d’appareillages spécialisés comme le Visiotest® et l’Ergovision®. L’acuité
visuelle objective est réservée à des cas spécifiques (enfants,
maladies mentales) ou ophtalmologiques particuliers (simulateurs). Elles utilisent toutes l’électrophysiologie, que celle-ci soit
des mouvements oculaires, des réponses cutanées ou des
réponses évoquées du cortex visuel.
Mesure de l’acuité visuelle de près
Les méthodes basées sur la variation de l’angle de présentation du détail caractéristique du test, bien que très rigoureuses,
sont abandonnées au profit de tests pratiques comme l’échelle
de Parinaud, ou les tests images de Rossano-Weiss.
Elle comprend plusieurs paliers, aux lettres de taille croissante, en relation avec une unité de mesure typographique : le
point. Le paragraphe 2 est lu sous un angle de 4 minutes, à une
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
distance de 33 cm. Cette échelle doit être présentée sous un
éclairage d’intensité suffisante (lampe de 250 lux à 0,75 m).
Cycloplégie [35, 39]
convulsions. Il reste un produit contre-indiqué chez les épileptiques et sur les terrains neurologiques sensibles comme les
encéphalopathes.
Avantages
La cycloplégie reste un acte médical incontournable, réalisé
des premiers mois de la vie jusqu’à l’âge de la presbytie. Elle
permet l’étude objective et subjective de la réfraction et la mise
en place de la correction optique totale.
Chez le patient jeune, l’accommodation, dont la puissance
est considérable, empêche d’évaluer correctement la valeur de
l’élément sphérique de la réfraction, la cycloplégie n’apportant
pas d’information supplémentaire sur la puissance et l’axe de
l’astigmatisme mesuré à l’autoréfractomètre.
Bien qu’il n’existe pas de cycloplégique idéal, deux produits
répondent de façon optimale s’ils sont bien utilisés : l’atropine
et le cyclopentolate.
L’action du cyclopentolate est très rapide, et ses effets
disparaissent en quelques heures, autorisant la reprise d’une
activité normale dès le lendemain. Cette réversibilité rapide
autorise donc les mesures répétées de la réfraction sous
cyclopentolate.
Atropine
Quand pratiquer la cycloplégie ?
Sous forme de collyre parasympatholytique, l’atropine
s’oppose de façon compétitive aux effets muscariniques de
l’acétylcholine, entraînant des effets oculaires : mydriase passive,
paralysie flasque de l’accommodation, perte des réflexes de
constriction pupillaire à la lumière et du réflexe
d’accommodation-convergence.
Finalement plus que le choix du produit à instiller pour
réaliser une cycloplégie, la véritable question qui se pose est
quand la réaliser.
La cycloplégie est indispensable :
• pour connaître la réfraction objective et subjective d’un
patient en minimisant les effets accommodatifs ;
• devant tout trouble oculomoteur ;
• pour prescrire une correction optique totale ;
• devant toute plainte fonctionnelle de fatigue visuelle.
Elle est répétée trois fois la première année, puis deux fois les
années suivantes, et à chaque changement de verres. Elle
permet également de lever un spasme accommodatif et d’en
faire un traitement adjuvant de l’acceptation d’une correction
optique totale.
Protocole
La durée d’instillations est d’au moins 5 jours, et peut aller
jusqu’à 10 jours si l’on suspecte une résistance.
Dosage
Le dosage varie en fonction de l’âge et de la pigmentation
(plus dosé en cas d’iris très pigmenté) :
• avant 2 ans : collyre à 0,3 % ;
• entre 2 et 5 ans : collyre à 0,5 % ;
• après 5 ans : collyre à 1 %.
Risques
Il existe des risques pour tous les patients, entraînant des
manifestations locales cutanées (rash, rougeur, œdème) qui
doivent faire interrompre le traitement. Des signes généraux
d’intoxication sont possibles par surdosage (tachycardie, délire,
troubles intestinaux). L’intoxication peut alors être mortelle, un
flacon ingéré per os peut tuer un enfant. À un degré moindre,
on peut constater des effets indésirables à type de sécheresse
buccale et de soif.
Inconvénients
À l’arrêt des instillations, il existe une rémanence de l’effet,
avec mydriase et gêne de la vision de près pendant une période
de 10 à 15 jours. Cette altération prolongée des capacités de
vision de près freine l’utilisation répétitive de ces cycloplégies
pour les enfants en âge scolaire et pour les adultes en pleine
activité professionnelle.
Cyclopentolate (Skiacol®)
Protocole
L’efficacité de ce produit est directement liée au bon respect
du protocole, dicté par la cinétique du produit. Il faut instiller
une goutte au temps t zéro, t plus 5 minutes et t plus 10 minutes, pour ensuite réaliser la mesure de réfraction entre la 45e et
la 60e minute. L’instillation de ce produit ne peut donc être
réalisée qu’en consultation.
Dosage
Il n’existe pas d’adaptation possible du dosage en fonction de
la couleur de l’iris. Le protocole est commun à tous les patients.
En cas de résistance sur les iris très pigmentés, le tropicamide
peut être instillé en même temps.
Risques
Il existe cependant une restriction pour les enfants de moins
de 1 an, et pour les patients ayant présenté des antécédents de
Ophtalmologie
Inconvénients
Il existe des effets locaux à type de rougeurs cutanées des
joues, qui ne contre-indiquent pas l’utilisation du produit, et
généraux à type d’excitation ou d’assoupissement de l’enfant.
Mais ces effets disparaissent rapidement, en moins de
30 minutes.
Réfraction objective [40]
Elle a pour but de mesurer le pouvoir réfractif indépendamment de la perception du patient. Actuellement, elle est réalisée
par les réfractomètres automatiques. Cependant, dans certains
cas, notamment chez le jeune enfant, la coopération est parfois
difficile à obtenir et le recours à la skiascopie peut se révéler
utile.
Skiascopie
La skiascopie (du grec σjia, ombre et σjopEim, voir) a été
conçue par le médecin-commandant Cuignet en 1874, à Lille.
Elle consiste à évaluer le degré d’amétropie en étudiant le sens
de déplacement de l’ombre pupillaire obtenue en éclairant la
rétine à l’aide d’une source lumineuse animée de mouvements
de balayage (Fig. 15).
Principe
Dans l’obscurité, la pupille du patient est éclairée par une
source lumineuse placée à son côté et réfléchie par un miroir
plan percé d’un trou, placé à 1 mètre de l’œil examiné. En
faisant pivoter le miroir autour de son axe (vertical ou horizontal), l’examinateur observe au travers du trou le déplacement du
disque lumineux, suivi par l’ombre pupillaire sur la surface de
la rétine. Il doit déterminer le sens de déplacement de la lueur,
induit par le mouvement de rotation du miroir. En pivotant le
miroir de bas en haut ou de gauche à droite, le disque lumineux
se déplace et la pupille est envahie par une ombre : l’ombre
pupillaire (Fig. 16).
Explication du phénomène [41, 42]
L’examinateur observe le faisceau lumineux émergeant de la
pupille du patient (Fig. 17).
Si l’œil examiné est emmétrope : l’image de cet objet se forme
au niveau du punctum remotum, à l’infini. Tout déplacement
du faisceau incident, donc de l’image rétinienne, entraîne un
déplacement dans le même sens.
Si l’œil examiné est hypermétrope, l’image rétinienne semble
provenir du punctum remotum virtuel, situé en arrière du plan
rétinien. Le déplacement du faisceau émergeant se fait donc
11
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
“
Conduite à tenir
Réfraction de l’enfant [35]
Cycloplégie
La réfraction est une variable, et il faut donc savoir répéter
les cycloplégies. Le port continu de la correction optique
totale crée un effet cycloplégique, relâchant
l’accommodation résiduelle, expliquant la nécessité de
contrôles réguliers de la réfraction même chez les enfants
corrigés.
Pour la mesure de la réfraction il n’existe pas de
cycloplégique absolu. Le choix se porte sur :
• l’atropine : dosage fonction de l’âge, avant 2 ans :
0,3% ; entre 2 et 5 ans : 0,5% ; au-delà de 5 ans : 1%. La
posologie est de 2 à 3 fois par jour, pour une durée de 7 à
10 jours. C’est le cycloplégique de référence, mais la durée
de son effet en limite l’indication à des usages particuliers ;
• le cyclopentolate : il existe un protocole particulier
consistant en l’instillation d’une goutte aux temps t 0,
t 5 et t 10 minutes, puis la mesure de la réfraction entre
t 45 et t 60. C’est le cycloplégique de base du fait de sa
grande souplesse, réalisée en consultation, mais qui reste
contre-indiquée en cas de risques neurologiques avant
1 an ;
• le tropicamide : n’est pas indiqué.
Réfraction
Mesurée par réfractomètre automatique, à défaut par
skiascope électrique.
Facteur de correction en fonction de la distance de
l’observateur : 1 m : -1 d (0,75 m : -1,3 d ; 0,66 m : -1,5 d ;
et 0,5 m : -2 d).
Examen difficile chez le tout-petit, à réaliser lors d’un
examen sous anesthésie générale programmée par
autoréfractomètre portable.
Pas de réfraction subjective pour l’enfant, mais réfraction
subjective sous cycloplégique.
Correction optique
Il faut prescrire une correction optique totale, pierre
angulaire, pour créer un système emmétrope (œil
+ correction optique totale), seule garantie d’un effet
antiaccommodatif, antispasmodique, pour lutter contre
l’élément variable et avoir une stabilité dans le temps, en
ayant une influence sur la déviation strabique.
Répétition impérative des réfractions : trois fois la
première année, deux fois tous les ans, à chaque
changement de verres, et 2 à 3 mois après une
intervention chirurgicale.
dans le même sens que le déplacement du faisceau lumineux,
c’est-à-dire dans le même sens que le mouvement de rotation
du miroir.
Si l’œil examiné est myope, le faisceau incident converge au
niveau du punctum remotum situé en avant de l’œil. Pour
l’observateur placé au-delà de ce point, le déplacement du
faisceau émergent se fait en sens inverse du faisceau incident.
Si l’œil de l’observateur coïncide dans l’espace avec le
punctum remotum de l’œil examiné, la pupille est entièrement
éclairée et le déplacement de la lumière entraîne l’apparition
d’une ombre en masse.
Ce phénomène correspond au point de neutralisation sur
lequel repose la méthode de la skiascopie. Il se manifeste quand
le punctum remotum se trouve lui aussi à 1 mètre de l’œil
examiné, coïncidant avec la pupille de l’observateur.
Matériel
Dans la skiascopie électrique, la source lumineuse est incorporée dans l’instrument qui projette sur la rétine du patient un
12
Figure 15. Skiascope et règle de skiascopie (palettes de lentilles de
puissances croissantes).
Figure 16. Technique de skiascopie.
spot rectiligne et orientable. En cas d’astigmatisme oblique,
l’observateur note que la lueur pupillaire est désaxée par rapport
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
1
+ 2,00 à 90°
2
+ 3,00
À 90° : réfraction de + 2,00δ
À 0° : réfraction de - 1,00δ
Ce qui correspond à la formule :
11
- 1,00 à 00° correction par - 1,00 (+ 3,00 à 90°)
Figure 18. Réalisation de la skiascopie.
12
“
Figure 17. Principe de la skiascopie.
à la fente rectiligne du faisceau incident. Il faut alors modifier
par rotation l’inclinaison du spot de façon à la rendre parallèle
à la fente réfléchie. Ensuite, une rotation à 90° du spot lumineux permet d’effectuer la mesure skiascopique du deuxième
méridien.
Tout ceci est valable si l’on considère l’œil observateur O situé
à l’infini. Mais pour des raisons pratiques, la skiascopie s’effectue à 1 m du sujet examiné. Il est donc possible d’obtenir le
point neutre en interposant devant l’œil examiné une lentille
d’une certaine puissance. Ceci permet la mesure de la réfraction
objective à condition d’additionner algébriquement -1 à la
puissance évaluée.
Résultats
La réfraction est donnée par la formule : R = -1/Lo + D1, où
R = réfraction, Lo = distance observateur et œil examiné, D1
= puissance de la lentille interposée.
La mesure de l’astigmatisme total (astigmatisme cornéen
+ astigmatisme cristallinien) d’un œil est égale à la différence
entre les résultats de la skiascopie effectuée sur deux méridiens
perpendiculaires. La précision du skiascope manuel est de
l’ordre de 0,50 dioptrie pour la réfraction et de l’ordre de
10 degrés pour la détermination des axes d’astigmatisme.
Précautions [42]
Quelle que soit la technique employée, la skiascopie doit
obéir à plusieurs exigences :
• le respect d’une distance stricte entre l’observateur et le
patient ;
• le relâchement de l’accommodation ;
• la projection du faisceau incident sur la rétine maculaire ;
• une mydriase suffisante mais pas excessive.
Avantages de la méthode
C’est une méthode simple et fiable (précision de
0,50 dioptrie).
Elle est indépendante des réponses du sujet.
C’est la seule praticable chez l’enfant. Elle donne non
seulement le degré d’amétropie sphérique, mais révèle aussi les
axes et la puissance de l’astigmatisme éventuellement surajouté.
Ceci est particulièrement intéressant s’il s’agit d’un enfant trop
jeune pour étudier la courbure cornéenne au kératomètre de
Javal. La cycloplégie est absolument obligatoire chez l’enfant.
Inconvénients
Même effectuée dans les meilleures conditions, la skiascopie
ne mesure pas l’hypermétropie totale qui ne sera révélée, en
particulier chez l’enfant strabique, que par cycloplégie prolongée
et répétée.
Elle est gênée par le myosis et le trouble des milieux
transparents.
Elle est parfois difficile chez le nourrisson.
Ophtalmologie
Conduite à tenir
Réalisation de la skiascopie (d’après Catros [41]) (Fig. 18)
Le sujet examiné est placé dans la pénombre à 1 m de
l’ophtalmologiste ou à 66 cm (on doit alors additionner de
-1,50 dioptrie). En théorie, il faudrait pratiquer la
skiascopie de la région maculaire mais ceci provoque
éblouissement et myosis. On détourne le problème en
faisant tourner le regard en haut et en dedans. Un moyen
pratique est de faire regarder au loin, juste au-dessus de
l’oreille droite de l’observateur pour l’œil droit et
inversement pour l’œil gauche. On effectue ainsi la
skiascopie de la région interpapillomaculaire, ce qui ne
modifie pas le résultat.
S’il ne s’agit pas d’une forte amétropie connue, on
commence l’examen en interposant une lentille de
+1 devant l’œil examiné. Si on obtient le point neutre,
l’œil est emmétrope. Si le déplacement de l’ombre
pupillaire est inverse, le méridien observé présente une
myopie : il faut diminuer la puissance de +0,50, 0, puis
-0,50, -1 etc., jusqu’à l’obtention du point neutre.
Si le déplacement de l’ombre pupillaire est direct avec +1,
on augmente la puissance de la lentille à +1,50, +2,
jusqu’à l’obtention du point neutre. Il suffit alors de
diminuer ou d’augmenter légèrement la distance entre
l’observateur et l’œil examiné. On peut aussi se baser sur
l’inversion du déplacement sans vraiment obtenir ce point
neutre. Il faut alors considérer la puissance de part et
d’autre de laquelle se produit l’inversion. On utilise le
même procédé pour le méridien horizontal et le méridien
vertical, la différence de puissance mesurée entre ces deux
méridiens donne l’astigmatisme total de l’œil examiné. Si
l’astigmatisme est oblique, les déplacements de l’ombre
ne sont plus parallèles aux déplacements du miroir. Il suffit
alors d’incliner le mouvement du miroir pour rétablir le
parallélisme et de mesurer encore les deux méridiens
perpendiculaires.
Kératométrie
Les ophtalmomètres (ou mieux, kératomètres) mesurent les
rayons de courbure de la cornée centrale dans deux méridiens
perpendiculaires. Leur principe est basé sur l’observation de
deux mires réfléchies par le miroir convexe de la surface
antérieure de la cornée.
La kératométrie permet de mesurer le pouvoir réfractif du
premier dioptre rencontré par les rayons lumineux qui traversent l’œil : la surface antérieure de la cornée. Pour observer et
mesurer ces deux mires, il faut préalablement les dédoubler.
Kératomètres
Deux systèmes sont employés.
Ophtalmomètre de Helmholtz. Le dédoublement est assuré
par un système de deux lames à faces parallèles ou de prismes
mobiles. Les mires sont fixes. En revanche, le système de
13
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Astigmatisme oblique
Mires du Javal
Affronter les mires
Aligner les lignes FOI
Rotation de 90° : les mires se superposent
1er cas
120°
Résultats
1°) Chevauchement = 3 marches
2°) Axe = 120°
Astigmatisme = 3 à 120°
Figure 19. Ophtalmomètre de Javal.
Figure 20. Ophtalmomètre de Javal (détail).
dédoublement de l’image est variable. La mesure de la variation
permet de calculer les rayons de courbure cornéens.
Avantage : la grandeur de l’image est constante et ne dépend
pas de l’accommodation de l’observateur. L’immobilité totale de
l’œil examiné n’est pas indispensable.
Ophtalmomètre de Javal et Schiötz (Fig. 19, 20). Avec cet
appareil, le dédoublement est provoqué par un prisme de
Wollaston. Il est constant. En revanche, les mires sont mobiles
et se déplacent sur un arc circulaire dont le centre est l’œil
examiné. La mesure du déplacement des mires permet de
calculer les rayons de courbure cornéens. Cet appareil, accessible
à faible coût, présente un intérêt certain dans le dépistage des
astigmatismes irréguliers en l’absence de topographe.
Principe de la kératométrie
La surface antérieure de l’œil se comporte comme un miroir
sphérique convexe : les kératomètres utilisent un système de
mires reflétées par ce miroir. Une mire considérée, située à
l’infini par rapport à la cornée, forme son image au foyer du
miroir, soit à une distance r/2 par rapport au sommet.
Méthode. L’ophtalmomètre de Javal est le plus répandu.
Il comprend :
• l’oculaire et l’objectif à déplacement horizontal assurant la
mise au point ;
• une vis micrométrique déplaçant les mires sur l’arc gradué,
lui-même tournant sur 360°, l’angle de rotation étant mesuré
sur rapporteur d’angle ;
14
Figure 21. Illustration de la mesure de l’astigmatisme au Javal, avec
l’ajustement des mires rouge-vert.
• les mires de couleurs complémentaires divisées par la ligne de
foi, dont l’une est construite en escalier ; chaque marche
correspond à une dioptrie, ce qui permet une mesure directe
dans l’oculaire.
Mode d’utilisation. Il s’utilise de la manière suivante :
• mise au point du réticule du viseur ;
• le patient s’installe sur la mentonnière, le front bien appuyé
sur la barre d’appui. L’œil non examiné est masqué ;
• l’objectif est dirigé sur l’œil du malade grâce au viseur latéral
éventuellement ;
• le sujet regarde au centre de l’objectif ;
• les images des mires sont mises au point par déplacement
antéropostérieur de l’objectif ;
• ces images sont affrontées de façon très précise au moyen de
la vis micrométrique, puis les lignes de foi sont alignées par
rotation de l’axe.
Enfin, l’arc est basculé de 90° dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre jusqu’à ce que les lignes de foi soient à
nouveau parfaitement alignées.
Résultats (Fig. 21). S’il n’y a aucun décalage des mires, la
cornée est sphérique.
Si les mires se recouvrent : il existe un astigmatisme direct,
conforme à la règle, dont le degré correspond au nombre de
marches se chevauchant (une dioptrie = une marche).
Si les mires s’écartent : il existe un astigmatisme inverse. Pour
le mesurer, il suffit d’affronter les mires et de revenir à la
position initiale où il est facile de lire le décalage.
En cas d’astigmatisme oblique, on étudie de la même façon
les deux méridiens où les lignes de foi sont alignées. Ce sont les
méridiens principaux dont on détermine l’axe sur le rapporteur
d’angle.
Lorsque l’astigmatisme est irrégulier, les mires apparaissent
déformées.
Limites de la mesure. La mesure n’est valable que pour la
zone centrale de la cornée, mais c’est elle qui est concernée par
la réfraction.
Cette technique ne mesure que l’astigmatisme cornéen
antérieur, mais il est égal à 0,50 d près à l’astigmatisme total de
l’œil dans 80 % des cas.
Réfractomètres automatisés [43]
De nombreux modèles sont disponibles sur le marché.
Il existe deux catégories d’appareils.
Réfractomètres automatisés pour réfractométrie objective
Certains appareils sont construits sur le principe des réfractomètres optiques, d’autres réalisent une skiascopie automatique :
ils sont couplés à un micro-ordinateur qui calcule la réfraction.
Ils utilisent en général un faisceau infrarouge pour exclure tout
phénomène accommodatif.
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
œil
HM
L2
S
Figure 22. Réfractomètre automatique.
L1
'
A
B
L3
A
B
PD
A
B
Spot A Spot B
Ne tient pas compte
de l'aspect subjectif
Simple et objectif
Rapide et pratique
LS : mesure des sources lumineuses A B
S : fente
HM : miroir
PD : photodétecteur
L1, L2 et L3 : lentilles
R : rétine
Réfraction
automatique
Fiable et précis
Base du choix de la
1re correction d'essai
Ne tient pas compte
de la vision binoculaire
Figure 23. Réfraction automatisée.
uniquement un appui sur le front permettant de stabiliser
l’unité de mesure, et un repère d’alignement vertical pour
déterminer la bonne position verticale. L’opérateur doit donc
veiller au bon alignement horizontal, vertical et torsionnel de la
tête lors de la prise de mesure de l’enfant. Le principal avantage
de ce réfractomètre automatique est qu’il présente un mode
Quick, très utile en cas de mouvements rapides de l’œil de
l’enfant ou de patient nystagmique (mesure toutes les
0,033 seconde). Il peut être utilisé chez les infirmes moteurs et
les patients alités, et surtout sous anesthésie générale. Lassale [46], dans son étude comparative, exprime les limites de ces
appareils portables liées aux problèmes de mauvais alignement
horizontal, vertical ou torsionnel possible, qui peuvent fausser
les mesures.
Autres méthodes
Réfractomètres automatisés pour réfractométrie subjective
Biométrie par échographie [47]
Certains sont conçus selon le principe des anciens optomètres, d’autres utilisent des lentilles à puissance variable projetées
virtuellement devant les yeux du sujet examiné. Ici aussi, un
micro-ordinateur calcule et fournit le résultat par affichage
numérique et sur une imprimante.
L’échographie prend tout son intérêt dans les mesures
réfractives chez les patients présentant un trouble des milieux
transparents, dans les fortes amétropies et les anisométropies.
Par la mesure de la longueur axiale, couplée à la mesure de la
kératométrie, il est possible de calculer la puissance réfractive du
globe oculaire par des formules de régression, particulièrement
utiles pour la chirurgie cristallinienne, la longueur axiale de
l’œil étant une donnée importante lors du calcul de la puissance
d’un cristallin artificiel.
Principe de fonctionnement [40, 43]
Il repose sur le même système que la skiascopie rétinienne. La
rétine maculaire est alignée sur une cible que le patient doit
fixer (montgolfière, étoile au bout d’un chemin). Elle est éclairée
par un faisceau infrarouge au travers de fentes lumineuses,
animées de mouvements de rotation (Fig. 22). Un système
automatique de brouillage, anti-accommodation, permet de
réaliser une mesure sur un œil au repos. L’analyse est effectuée
par deux photorécepteurs A et B. La distance entre les deux
étant fixe, l’appareil mesure l’intervalle de temps qui sépare la
stimulation successive de ces deux photorécepteurs et en déduit
l’amétropie dans tous les méridiens sur 360°.
Dufier [44] a montré que la précision des mesures est de 0,25 d
pour les faibles amétropies (inférieures à 5 d) et de 0,50 d pour
les plus fortes amétropies.
Avantages
Rapidité (0,3 s par mesure), précision, fiabilité des calculs,
large gamme de mesure (de -18 à +2 d) pour la sphère et de
± 8 d pour le cylindre. Cet appareil permet également que la
mesure soit réalisée par une personne autre que
l’ophtalmologiste.
Limites (Fig. 23)
Tous ces appareils ne suppriment pas mieux l’accommodation
que la réfraction manuelle bien faite.
Ils sont parfois difficiles à utiliser lorsqu’une bonne attention
du sujet examiné ne peut être obtenue ou lorsqu’il existe des
troubles des milieux transparents.
Topographie cornéenne
L’intégration de l’ordinateur à la kératoscopie a rendu
possible l’analyse de plusieurs milliers de points cornéens,
réalisant une véritable topographie de la cornée. L’irrégularité de
la cornée peut être appréciée par la topographie conventionnelle
(Placido) ou la topographie d’élévation (Orbscan®).
Aberrométrie
L’aberrométrie est une nouvelle méthode de mesure qui
évalue les aberrations de l’œil. Alors que la réfractométrie
n’analyse que la défocalisation sphérocylindrique (amétropie
sphérique et astigmatisme régulier), l’aberrométrie permet
l’étude d’aberrations optiques d’ordre plus élevé, qui ne sont pas
décelées par un examen courant. Ces aberrations comprennent
les défauts de la surface de l’œil et aussi les défauts des structures plus profondes comme la surface postérieure de la cornée ou
le cristallin.
L’aberromètre utilise les propriétés ondulatoires de la lumière
pour analyser les caractéristiques de l’ensemble de l’œil. La
lumière est réfléchie par la rétine et, en ressortant, traverse
toutes les couches de l’œil. Le système de mesure analyse le
front d’ondes (wavefront) sortant et calcule les aberrations
analysées à l’aide de fonctions mathématiques complexes
comme la transformée de Fourier ou les polynômes décrits par
Zernicke.
Cas de l’enfant
Il existe des réfractomètres automatiques portables permettant
la mesure des réfractions chez des enfants en bas âge qui ne
peuvent se positionner derrière le réfractomètre automatique [45] . L’appareil ne comporte pas de mentonnière, mais
Ophtalmologie
■ Réfraction subjective
[48]
Les méthodes subjectives sont utilisées à la suite de l’examen
objectif de la réfraction. Faisant appel aux réponses du patient,
15
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
90
Examen visuel
45
180
Estimation
de l'amétropie
Vision de loin
90
135
0 180
OD
- règle de Swaine
- kératométrie
135
45
OG
0
Figure 25. Schéma TABO.
Mesure de l'amétropie
Subjectif
- Méthode
du brouillard
Objectif
- Skiascopie
- Réfraction
automatisée
Règle de Swaine
Elle relie l’acuité visuelle (AV) à une amétropie sphérique négative
(entre - 0,50 et - 3 ,00 δ)
AV = 1/n avec A = - n × 0,25 δ
Exemples :
AV = 1/10° A = - 10 × 0,25 = - 2,50 δ
AV = 2/10° (1/5) A = - 5 × 0,25 = - 1,25 δ
Mise au point de la sphère
Cylindre
Axe/puissance
Cylindre croisé
Elle permet surtout de savoir si un changement de sphère
est cohérent.
Ne convient pas pour l’hypermétropie, mais à ces valeurs
il est rare de trouver une chute d’AV si importante.
Figure 26. Règle de Swaine.
Réfraction
on
M
Vérification finale de la sphère
AV = 5/10° (1/2) A = - 2 × 0,25 = - 0,50 δ
(basée sur un diamètre pupillaire de ≈ 3 mm)
ul
oc
1re vérification de la sphère
S
re
if
elles permettent de préciser les données objectives et d’assurer
un meilleur confort visuel (Fig. 24).
ct
je
ob
Arbre décisionnel. Réfraction objective et subjective.
ai
Figure 24.
A
Vérification de l'axe du cylindre
M
on
ai
re
Équilibre monoculaire de la sphère
au palier
tif
ec
16
bj
Elle doit être légère, réglable et doit comporter trois à cinq
drageoirs pour recevoir les verres qui sont déposés au fur et à
mesure de l’examen. Les drageoirs postérieurs sont réservés aux
verres de forte amétropie.
La monture d’essai universelle possède un système de réglage
de la longueur des branches, et des boutons moletés permettant
de modifier :
• la distance interpupillaire ;
• la hauteur et l’inclinaison du pont ;
• l’axe des verres cylindriques selon la convention TABO
(Fig. 25).
Il existe des modèles simplifiés : lunettes d’essai pratiques,
lunettes de Gracis pour l’essai de primes, lunettes d’essai pour
enfants.
S
su
Monture d’essai
Valeur du cylindre
ul
Boîte de verres d’essai
Elle comporte une série de verres sphériques et cylindriques.
Les verres diaphragmés plus petits et moins épais que les verres
à grande ouverture diminuent le risque d’erreur lors des
superpositions de verres de forte puissance.
En revanche, en strabologie, ils sont moins pratiques que les
verres non diaphragmés.
Les verres sphériques concaves et convexes sont gradués de
0,25 à 20 dioptries avec des progressions de quart de dioptrie
jusqu’à 4 dioptries et de demi-dioptrie jusqu’à 8 dioptries.
Les verres cylindriques sont gradués de 0,25 dioptrie à
6 dioptries.
Elle comprend également :
• une série de verres prismatiques ;
• un obturateur ou cache-œil afin que les essais soient menés
œil par œil ;
• un trou sténopéique éliminant les rayons marginaux et
supprimant l’effet de l’amétropie.
C
oc
Matériel
Figure 27. Règle de correction SACS.
Réfracteurs
Ils rassemblent tous les verres de la boîte d’essai sur un ou
plusieurs disques de Risley. Ces appareils évitent les manipulations des verres mais ne correspondent pas aux conditions
habituelles du port de lunettes.
Méthodes
L’acuité visuelle prise œil par œil donne déjà une bonne
indication de l’amétropie car il existe une relation entre
l’amétropie et l’acuité visuelle, notamment dans les amétropies
faibles, telle que l’illustre la règle de Swaine. Elle relie l’acuité
visuelle à une amétropie sphérique négative (entre -0,50 et
-3,00 d) selon la formule AV = 1/n avec A = -n × 0,25 d (Fig. 26).
Elle permet surtout de savoir si un changement de sphère est
cohérent.
La réfraction subjective permet de déterminer le premier
choix de correction d’après les valeurs du réfractomètre, puis
d’affiner ensuite la compensation :
• en monoculaire, selon le principe SACS (vérification de la
Sphère, vérification de l’Axe du cylindre, valeur du Cylindre,
équilibre monoculaire de la Sphère au palier) (Fig. 27) ;
• puis en binoculaire.
L’équilibre subjectif binoculaire est réalisé avec la correction
affinée de chaque œil, à laquelle on rajoute un brouillard de
+0,50 d. Et on demande au patient de lire pour chercher la
meilleure acuité visuelle.
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Sujet myope
Si le patient est myope, on choisit un verre divergent d’une
puissance inférieure à celle trouvée à la skiascopie et on
augmente progressivement la puissance du verre d’essai
concave.
Le verre recherché est le verre le plus faible qui procure la
meilleure acuité visuelle.
Chez l’enfant, la correction initiale de la myopie doit se faire
après skiascopie sous cycloplégique afin d’éliminer une fausse
myopie par spasme accommodatif. En cas de myopie faible ou
moyenne, on prescrit la correction la plus faible donnant la
meilleure acuité visuelle, car il faut corriger la myopie totale
afin d’assurer un rapport harmonieux de l’accommodationconvergence. Jusqu’à la fin de la croissance, la myopie peut
s’aggraver, et il faut contrôler périodiquement la correction.
La correction doit être particulièrement exacte sans cependant surcorriger le patient, ce qui provoquerait, outre des
céphalées, une gêne en vision de près au-delà de 40 ans. En cas
de myopie forte, la sous-correction est souvent nécessaire. Dans
certains cas de maculopathie myopique, l’intéressé regarde très
près sans correction, profitant ainsi du grandissement de l’image
rétinienne.
Sujet hypermétrope [42]
Dans le cas de l’enfant, la skiascopie se faisant obligatoirement sous cycloplégie prolongée, la correction optique totale
s’impose s’il existe des signes d’appel fonctionnels ou moteurs :
strabisme accommodatif pur ou partiel. Le contrôle de l’acuité
visuelle, à l’aide des différentes échelles mentionnées ci-dessus,
est plus ou moins précis selon l’âge de l’enfant.
Chez l’adolescent et le jeune adulte, il faut utiliser la méthode
du brouillard : le verre de départ est un verre convexe dont la
puissance est nettement supérieure à celle trouvée lors de la
skiascopie, pour éviter l’accommodation. Cette correction est
ensuite diminuée jusqu’à ce que la vision soit nette. Le verre
recherché est le verre le plus fort qui donne la meilleure acuité
visuelle.
Sujet astigmate
L’astigmatisme est corrigé avec des verres cylindriques. Le
verre cylindrique exerce un effet correcteur dans la direction
perpendiculaire à son axe (Fig. 13).
Dans le cas d’un astigmatisme conforme à la règle, la correction
se fait (après avoir retranché l’astigmatisme physiologique de
0,50 à 0,75 dioptrie) :
• par un verre cylindrique négatif d’axe horizontal si l’astigmatisme est myopique ;
• par un verre cylindrique positif d’axe vertical s’il s’agit d’un
astigmatisme hypermétropique.
Dans le cas d’un astigmatisme inverse, la correction se fait
(après avoir ajouté la valeur de l’astigmatisme physiologique) :
• par un verre cylindrique négatif d’axe vertical s’il s’agit d’un
astigmatisme myopique ;
• par un verre cylindrique positif d’axe horizontal dans le cas
d’un astigmatisme hypermétropique.
Dans les cas d’astigmatismes obliques les mêmes règles de
prescriptions sont appliquées, non plus au niveau des axes
verticaux et horizontaux mais au niveau des axes obliques
déterminés.
La correction totale n’est pas d’emblée installée, car, chez
l’adulte, la correction de l’astigmatisme n’est pas toujours bien
supportée s’il n’a jamais été corrigé. Dans ce cas, la correction
doit procéder par paliers (maximum 1 dioptrie). On recherche
progressivement le verre cylindrique le plus faible apportant la
meilleure acuité visuelle accompagnée du meilleur confort
visuel. De la même façon, le meilleur axe est recherché de part
et d’autre de l’axe théorique fourni par la kératométrie.
Il faut savoir que la plupart du temps, les axes obliques de
l’œil droit et de l’œil gauche sont symétriques.
Chez l’enfant, l’astigmatisme décelé par skiascopie sous
cycloplégique et, si possible par kératométrie, est toujours
corrigé, surtout s’il est unilatéral et prépondérant sur un œil car
il peut être à l’origine d’une amblyopie. La correction d’emblée
Ophtalmologie
Dioptries
15
P
10
5
P
P
0
-5
R
10
20
R
30
40
R
50
60
70
80 Âge
Figure 28. Variation de l’amplitude de l’accommodation en fonction
de l’âge d’après Donders. EMC : La réfraction oculaire (A. Catros,
A. Carrica, B. Saint-Macary, E. Botaka).
Examen de la vision de près
45°
Respect de l'ergonomie visuelle
- avec posture naturelle
- distance de lecture moyenne de 40 cm
- éclairage
- en binoculaire
40 cm
Donc évaluation de la VP :
- en binoculaire
- avec lunette d'essai
- éclairage renforcé blanc
- et puissance suffisante pour rendre
net le plus petit caractère à 40 cm
Figure 29. Principe de correction de près.
totale (jusqu’à 3 dioptries) doit être portée en permanence. En
effet, l’acuité visuelle ainsi obtenue chez l’enfant ne peut être
retrouvée plus tard car l’accommodation compensatrice sur le
cercle de moindre diffusion ne peut plus être supprimée par la
correction.
Correction de la presbytie
Pour corriger la presbytie [42] il suffit de compenser l’accommodation défaillante par deux verres sphériques convexes
égaux. Leur puissance est augmentée à mesure que l’accommodation diminue. L’âge de survenue est variable (environ 45 ans).
Il dépend de facteurs individuels : exigences professionnelles,
sexe, race. La valeur à additionner est variable selon les auteurs
(Fig. 28).
Une bonne correction est réalisée en pratique par l’addition
la plus faible qui assure la lecture confortable du paragraphe
2 de l’échelle de Parinaud à la distance à laquelle l’intéressé a
l’habitude de lire ou de travailler (Fig. 29).
Tests de contrôle [40,
49]
À l’issue de la réfraction, pour s’assurer de la qualité du
résultat, éliminer une surcorrection provoquant l’accommodation du malade et vérifier le confort visuel et l’équilibre visuel,
il existe des tests de contrôle.
17
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
AV
Amplitude d'accomodation
AV maximal
Dioptries
+0,25
-0,25
-0,50
Sphère au palier : sphère la plus convexe qui donne la
meilleure AV (+0,25 chute AV et -0,25 AV constante)
Figure 30. Sphère au palier.
Axe du cylindre négatif
+0,2
5
+0,25
Axe du cylindre positif
Figure 31. Cylindre croisé de Jackson.
Principe d’évaluation par la technique
du brouillard
La technique du brouillard est une méthode subjective
permettant de maîtriser l’accommodation ; son intérêt est
d’éviter les surcorrections en levant les spasmes accommodatifs.
On rajoute une sphère de +3,50 à +5,0 d au-dessus de la valeur
d’amétropie supposée, d’où un flou visuel, « le brouillard », puis
on descend par paliers de +0,50 d sans lever la correction pour
ne pas laisser le patient accommoder de nouveau, jusqu’à
obtenir la meilleure acuité visuelle qui plafonne, dite « sphère
au palier ».
La correction de l’amétropie sphérique résiduelle, est réalisée
après l’ajustement d’un cylindre (Fig. 30).
Il faut toujours appliquer la même règle : « retenir la valeur
la plus convexe donnant la meilleure acuité ».
Cylindre croisé (Fig. 31)
Inventé par Jackson en 1886, il s’agit de verres bicylindriques
montés dans un cercle et munis d’un manche. Les deux cylindres sont perpendiculaires, de signe contraire et de valeur égale ;
le manche est à 45° par rapport aux deux axes précédents, sa
rotation entre le pouce et l’index permet ainsi de présenter l’un
des deux cylindres alternativement. Les cylindres de 0,25 d et
0,50 d sont les plus employés.
Le cylindre croisé permet de :
• vérifier si l’œil est emmétropisé ;
• contrôler et même de déterminer la puissance du cylindre
correcteur et l’axe du cylindre correcteur.
Principe
Un cylindre croisé de 0,25 d placé devant un œil emmétrope
provoque un astigmatisme mixte de 0,50 dioptrie. Cet astigmatisme est direct si le cylindre négatif est vertical, inverse si le
cylindre négatif est horizontal. Ainsi, si dans les deux positions
la vision est diminuée de façon symétrique, l’œil est emmétrope ; si la vision est meilleure dans une position que dans
l’autre, l’œil présente un astigmatisme résiduel dont il faut
déterminer la puissance de l’axe.
18
Vérification de la puissance du cylindre
Figure 32. Cylindre croisé de Jackson. Détermination de la puissance
du cylindre.
Méthode
Le patient fixe à 5 mètres les optotypes correspondant à
10/10. Le cylindre croisé placé devant l’œil corrigé ou non, on
présente alternativement, par rotation du manche sur luimême, le cylindre concave et convexe sur les méridiens, vertical
et oblique à 45° et 135°.
Contrôle de la puissance du cylindre (Fig. 32)
On présente alternativement les deux cylindres de signe
contraire parallèlement à l’axe du cylindre de la correction
essayée. S’il existe une position où l’acuité visuelle est améliorée, on ajoute dans la monture la formule sphérocylindrique
correspondant à la meilleure position du cylindre croisé et on
recommence jusqu’à l’obtention d’une vision également floue
dans les deux positions des cylindres croisés (emmétropie).
Contrôle de l’axe (Fig. 33)
L’axe du manche du cylindre est placé parallèlement à l’axe
du cylindre essayé.
On tourne le manche de façon à inverser le verre face par
face :
• si l’acuité visuelle diminue de façon égale dans les deux
positions, l’axe est bon ;
• si l’acuité visuelle est moins diminuée dans une position, on
incline de 5 degrés le cylindre correcteur vers l’axe du
cylindre croisé de même signe et on recommence le test
jusqu’à l’obtention de deux visions également floues.
Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Réfraction bioculaire
Le premier temps consiste à vérifier l’équilibre bioculaire, par
dissociation œil droit et œil gauche et vérification sur le test
d’acuité visuelle.
vérification de l'axe
+0,2
5
Procédés de dissociation bioculaire
Méthode de Graefe ou de Humphriss
Figure 33. Cylindre croisé de Jackson. Détermination de l’axe du
cylindre.
vert
rouge
Un prisme de 3 ou 5 dioptries est placé devant l’un des deux
yeux, base supérieure, l’autre œil non prismé est alors brouillé
par un verre de +1 d afin de rechercher le meilleur confort de
vision, en ajustant la valeur du cylindre donnant le meilleur
confort. Puis le prisme est placé sur le deuxième œil afin de
répéter la procédure.
Cette méthode permet de limiter l’accommodation, de
détecter davantage l’hypermétropie latente, les pseudomyopies,
et de mettre en évidence les défauts de la vision binoculaire
masqués par l’accommodation. Cette technique est plus précise
chez les patients porteurs de nystagmus.
Verres polarisés
On projette deux tests rouge-vert à travers deux verres
polarisés d’axe perpendiculaire. Le patient est muni de verres
polarisés parallèles à ceux du projecteur. Ainsi, un test rougevert n’est vu que par l’œil droit, l’autre par l’œil gauche.
Port de la correction
Écart entre les foyers vert et rouge
Figure 34. Aberration chromatique.
Test duochrome
Ce test permet de révéler une surcorrection.
Principe (Fig. 34)
Il est basé sur le chromatisme de l’œil. L’indice d’un milieu
transparent est fonction de la longueur d’onde qui le traverse.
Plus celle-ci est courte, plus la puissance du système optique
augmente. Ainsi, l’œil accommodant pour le jaune-vert, les
foyers images pour le violet, le bleu et le vert se forment en
avant de la rétine. Le foyer image pour l’orange et le rouge, en
arrière. Donc le myope voit mieux dans le rouge et l’hypermétrope voit mieux dans le vert.
Méthode
Les filtres sont conçus de façon à obtenir des foyers images
symétriques par rapport au jaune-vert (rouge 610 nm, vert
530 nm). Ils sont incorporés dans un projecteur de test ou
interposés entre l’œil et l’échelle d’acuité visuelle. Pour éviter
l’accommodation, les optotypes affichés sont soit des cercles
concentriques, soit des lettres correspondant à 3 ou 4/10e. On
brouille avec un verre de +0,50 dioptrie. Le patient observe les
deux plages et apprécie celle où il existe un meilleur contraste.
Si le contraste est meilleur dans le rouge, on enlève successivement +0,25 dioptrie à la correction jusqu’à ce que les deux
plages paraissent identiques.
Si l’on enlève au total +0,50 dioptrie, la correction était
exacte.
S’il faut ajouter des verres concaves, la correction était
insuffisante pour une correction de myopie, trop forte pour une
correction hypermétropique.
Le test duochrome peut être pratiqué en vision binoculaire.
Les deux yeux ayant été dissociés, on pratique le test duochrome de façon simultanée au niveau de l’œil droit et de l’œil
gauche, on évite ainsi une surcorrection ou sous-correction d’un
œil par rapport à l’autre.
Ophtalmologie
Dans les cas de forte amétropie, ou lorsque l’on augmente
beaucoup une correction, on pratique un essai de la correction,
le patient faisant quelques pas avec sa nouvelle correction à la
lumière naturelle.
Équilibre fusionnel
La recherche du meilleur équilibre fusionnel est basée sur la
vérification de la fusion, puis sur la mesure des hétérophories,
et la vérification des amplitudes de fusion.
La vérification de la fusion est réalisée avec un filtre rouge
placé devant un œil, et la fixation d’un point blanc lumineux.
Si une diplopie apparaît, cela signe une fusion faible et amène
à procéder à la mesure des hétérophories :
• mesure de la phorie dissociée par test avec des prismes ;
• mesure de la phorie associée par test polarisé.
Si la phorie est importante, il faut procéder à la vérification
des amplitudes de fusion, à la recherche du meilleur confort :
l’amplitude de fusion doit être opposée à la phorie et être au
moins du double de la valeur prismatique de la phorie.
■ Points particuliers
Il convient d’insister sur quelques points particuliers de la
réfraction.
Après chirurgie du cristallin
Aphakie unilatérale
L’anisométropie est telle que la correction par verres de
lunettes est impossible. L’aniséiconie entraîne une différence de
taille entre les deux images rétinocorticales d’un même objet.
Bien qu’il existe une aniséiconie physiologique lors de la
convergence asymétrique chez le sujet normal, qui n’entraîne
aucun trouble fonctionnel, on estime généralement qu’une
aniséiconie supérieure à 5 % entrave la vision binoculaire, ce
qui est le cas chez l’aphaque unilatéral présentant une anisométropie importante dans un rapport de 46 %. En moyenne, on
peut dire que l’image rétinienne de l’œil aphaque [50] est
supérieure d’un tiers à l’image correspondante de l’œil
emmétrope.
Aphakie bilatérale
Le grandissement des images est bilatéral. Il nécessite une
adaptation de l’aphaque à ces nouvelles conditions visuelles,
19
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Après chirurgie du segment postérieur
adaptation parfois difficile mais obtenue le plus souvent dans la
pratique.
La correction optique de l’aphaque fait appel à l’implantation
intraoculaire chez l’adulte en dehors de complications peropératoires. Le problème réfractif reste double :
• la puissance de l’implant est calculée par formule de régression d’après les données de la kératométrie et de la longueur
axiale ; une correction optique du pseudoaphaque est parfois
nécessaire, réalisée souvent selon les mêmes principes ;
• en cas d’implant multifocal, la réfraction postopératoire est
principalement subjective, car les réfractomètres se heurtent
au problème de la multifocalité, et sont souvent mis en
défaut.
La chirurgie du décollement de la rétine, notamment par voie
ab externo avec indentation localisée ou cerclage, entraîne une
modification réfractive postopératoire par augmentation de la
longueur axiale ou par astigmatisme. Il convient de réévaluer la
réfraction de ces patients opérés, en gardant à l’esprit son
potentiel évolutif.
Après chirurgie du strabisme
Il faut également réévaluer la réfraction sous cyclopégie après
un délai de trois mois en postopératoire pour adapter la
correction optique portée aux modifications réfractives
sphérocylindriques.
Chez l’enfant [51]
Adaptation de la correction optique
en basse vision [52]
La prise en charge de l’aphakie passe d’abord par l’utilisation
de moyens optiques permettant de restaurer une image nette
sur la rétine, puis par le traitement de l’amblyopie.
Les lunettes d’aphaque sont recommandées chez l’enfant
dans le traitement de l’aphakie bilatérale. Dans les premiers
mois de la vie, la correction en vision de près est la plus
fréquemment adoptée, elle correspond à une majoration de
3 dioptries par rapport à la réfraction donnée par la skiascopie.
Chez l’enfant plus âgé, des verres bifocaux sont proposés.
Les avantages de la correction par lentilles de contact résident
dans la compensation rapide après la chirurgie de l’amétropie,
la réduction de l’aniséiconie après correction d’une aphakie
unilatérale, et la possibilité d’adapter la correction en fonction
de l’évolution biométrique liée à la croissance oculaire.
L’implantation chez l’enfant reste discutée, en partie à cause
des variations très importantes de la longueur axiale de l’œil du
jeune enfant au cours de sa première année de vie. Actuellement, l’implantation est recommandée, sous réserve d’une
implantation intracapsulaire stricte et en l’absence de tout
incident peropératoire, après l’âge de 18 mois à 2 ans, en
choisissant, pour certains, l’emmétropie d’emblée pour faciliter
la rééducation de l’amblyopie. Pour d’autres, il faut anticiper sur
la croissance oculaire et choisir une valeur estimée emmétropisante pour l’adulte. Cette sous-correction implique la correction
additionnelle par lentilles de contact de l’hypermétropie
résiduelle, ce qui peut compliquer le traitement de l’amblyopie.
Dans la cataracte bilatérale, l’implantation n’a pas permis de
meilleurs résultats fonctionnels que la correction par lunettes ou
lentilles de contact.
En revanche, dans la cataracte unilatérale, l’implantation
permet des résultats bien meilleurs que les lentilles de contact.
Le principe est d’accroître artificiellement les possibilités
visuelles de loin avec un système grossissant afocal, référencé,
placé sur une monture d’essai en avant de la correction optique.
Le grossissement en vision de près est différent pour chaque
sujet, car dépend des besoins visuels répertoriés au cours de
l’entretien préalable. La relation AV VP = AV VL/2 est admise.
Ainsi, 4 à 5/10e sont nécessaires pour la lecture courante, 5 à
6/10e pour les journaux et 3/10e pour les travaux d’écriture.
L’adaptateur choisit et fait essayer tous les appareillages
optiques (loupes, systèmes microscopiques et télescopiques)
permettant de mettre en jeu le grossissement total évalué
précédemment. Dans la plupart des cas, l’équipement est
monoculaire. Tous ces essais se déroulent impérativement sous
éclairage halogène ou à la lumière du jour. La recherche
comparative de l’aide visuelle la mieux adaptée nécessite aussi
un travail sur téléagrandisseur en utilisant les mêmes tests que
pour les systèmes optiques.
■ Conclusion
L’étude de la réfraction oculaire est le préambule à tout
examen ophtalmologique. Une bonne compréhension des
principes d’optique physiologique aide le clinicien dans la
recherche et l’analyse des troubles réfractifs. L’application
pratique qui vise à optimiser les performances visuelles d’un
patient repose néanmoins sur une approche méthodique
articulée sur la mesure objective de l’amétropie d’une part, et
sur l’adaptation subjective de la correction optique choisie
d’autre part.
Cet article rappelle les différents moyens d’investigation en
réfractométrie et présente les différents tests subjectifs d’adaptation de la correction optique, en précisant les particularités chez
l’enfant.
Après greffe de cornée
Le suivi postopératoire au long cours des sutures permet de
réévaluer fréquemment la valeur de la réfraction qui est
évolutive, parfois difficile à corriger par des verres correcteurs,
et qui doit être appréciée en s’aidant de la vidéotopographie
cornéenne. La correction optique peut nécessiter le port de
lentilles de contact, voire le recours à une chirurgie réfractive
secondaire.
Chirurgie réfractive
La mesure de la réfraction en vue d’une chirurgie réfractive
doit respecter quelques précautions élémentaires, comme
l’ablation des lentilles plusieurs jours avant l’examen préopératoire, une cycloplégie systématique, et la pratique d’une
topographie cornéenne en cas d’astigmatisme supérieur à 1 d,
afin d’éliminer les contre-indications chirurgicales. Mais le plus
important est de toujours la mesurer de façon identique, avec
le même matériel et le même examinateur, afin d’adapter son
propre programme à ses premiers résultats. Seule une telle
démarche permet d’obtenir une bonne reproductibilité des
résultats d’un patient à l’autre. Aujourd’hui, l’avènement des
techniques d’exploration par Orbscan® et aberromètre permet
de réaliser des techniques chirurgicales sur mesure.
20
.
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Service de santé des Armées, service d’ophtalmologie, Hôpital d’instruction des Armées Legouest, 27 avenue de Plantières, 57998 Metz Armées, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Wary P., Maÿ F. Réfraction oculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-070-A-10,
2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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