Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif sur les enjeux épistémologiques et institutionnels de la recherche RPSY1 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey2 1. « Risques psychosociaux en psychiatrie ». 2. L’ordre d’apparition des auteurs respecte l’implication de chacun dans ce travail. RFAS - 2022 - N° 4 193 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey RÉSUMÉ La recherche RPSY vise à explorer les liens entre pratiques de soins, notamment l’usage de la contrainte (isolement, contention), risques psychosociaux (RPS) et santé mentale au travail des soignant·e·s de psychiatrie adulte dans huit établissements publics de santé mentale (EPSM). Les critiques dont la démarche participative et le protocole de recherche proposés ont été l’objet sont révélatrices des débats et controverses entourant la production de connaissances sur la santé mentale au travail, entre approches compréhensives versus objectivistes. Une manière d’en tenir compte a été d’engager une étude préliminaire afin de questionner le sens de l’engagement des établissements dans cette recherche, leurs motivations et les attentes. C’est l’objet de cet article qui se propose d’analyser les enjeux institutionnels soulevés par cette recherche. L’analyse des entretiens réalisés permet de mettre en lumière les difficultés, les limites et les enjeux d’une politique de prévention des RPS, particulièrement sensible au sein des établissements, source de tensions et divisions entre les partenaires sociaux et les directions, témoignant d’une difficile coopération susceptible d’en affaiblir la portée. ABSTRACT Mental Health at Work for Psychiatric Nursing Staff : a Reflective Review of the Epistemological and Institutional Challenges of RPSY Research RPSY research aims to explore the links between practices in providing care, particularly the practice of constraint (isolation, restraints), psychosocial risks (PSR) and mental health at work for nursing staff in adult psychiatry in eight public mental health institutes (EPSM). Criticisms, which have included the participative approach and the proposed research protocol, reveal the debates and controversies surrounding the development of knowledge on mental health at work and between comprehensive vs objectivist approaches. One option for considering this subject was to carry out a preliminary study in order to question the engagement of the institutes in this research, their motivations and expectations. This is the focus of this article, which will analyse the institutional challenges raised by this research. Analysing the interviews carried out makes it possible to highlight the difficulties, limitations and challenges of a PSR prevention policy, which are particularly sensitive topics within institutes, sources of tension and division between social partners and management, underlining a difficult cooperation that is likely to weaken its impact. 194 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… Introduction3 Les années de réformes et d’économies budgétaires du système hospitalier français ont progressivement fragilisé l’hôpital public, notamment la psychiatrie, rendue plus vulnérable à une crise comme celle du Covid-19. Si la « souffrance » au travail a gagné l’ensemble des soignant·e·s (Holcman, 2018), plus particulièrement exposé·e·s aux facteurs de risques psychosociaux (RPS) définis dans le rapport Gollac (2011), le phénomène semble plus marqué en psychiatrie publique où les acteur·rice·s sont soumis·e·s à une forte adversité professionnelle et une forte pression liées à différents facteurs, certains communs aux métiers de la santé, d’autres plus spécifiques à la discipline. Décrite comme une institution en « crise » (Vincent, 2020), avec une pénurie de moyens, la psychiatrie publique apparaît comme un pan du système sanitaire laissé à l’abandon questionnant le sens de la mission des personnels. En effet, elle doit faire face à une demande croissante de soins, accrue par la crise psychosociale générée par la pandémie de Covid-19, déjà difficile à absorber dans un contexte de tension des effectifs sous l’effet conjugué d’un problème de démographie médicale et soignante, de désaffection de la discipline et de désertion de l’hôpital. Elle doit aussi répondre à des exigences contradictoires, en termes sécuritaires et de respect des droits des patient·e·s. En témoigne un récent décret relatif à l’isolement et à la contention dans les pratiques de soins sous contrainte en psychiatrie4. Légalement autorisées, ces mesures coercitives en hausse sont de plus en plus réglementées afin d’en limiter l’usage à des circonstances exceptionnelles dans le respect des droits des patient·e·s, avec des procédures jugées inapplicables par beaucoup de psychiatres, non sans interroger leur engagement à l’hôpital (Catinchi, 2021). Ces évolutions mettent fortement à l’épreuve la psychiatrie publique dont les services sont identifiés parmi les services de santé les plus touchés par les atteintes aux personnes et aux biens (Terrenoir et Barat, 2019), et les soignant·e·s, plus exposé·e·s au mal-être (Caudron, 2016) et à l’épuisement professionnel (EstrynBehar et al., 2011). Sans compter que les pratiques d’isolement et de contention les soumettent potentiellement à de fortes exigences émotionnelles, des traumas (Bigwood et Crowe, 2008 ; Bonner et al., 2002) et des blessures physiques dans le cas de la contention mécanique (Corneau et al., 2017). Pourtant l’impact des pratiques de soins sur la santé mentale au travail des soignant·e·s de psychiatrie reste peu étudié, notamment en France. C’est tout l’enjeu de la recherche RPSY qui est d’explorer les liens et les mécanismes en jeu entre pratiques de soins/usage de la contrainte (isolement, contention), RPS et santé mentale au travail des soignant·e·s de psychiatrie adulte de secteur. Portée par le groupement de coopération sanitaire et le Centre collaborateur 3. Les auteurs remercient Françoise Askevis-Leherpeux pour sa relecture attentive de cet article et ses conseils avisés. 4. Décret n° 2021-537 du 30 avril 2021 relatif à la procédure applicable devant le juge des libertés et de la détention en matière d'isolement et de contention mis en œuvre dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement. RFAS - 2022 - N° 4 195 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey de l’Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale (GCS-CCOMS), et financée par la DREES, cette recherche est conduite dans huit établissements publics de santé mentale (EPSM) qui ont répondu positivement aux appels à participation lancés en 2019 et 2020 dans les instances de gouvernance du GCS-CCOMS. Au lancement de l’étude en janvier 2020, deux raisons nous ont conduits à ajouter au protocole de recherche une étude préliminaire prenant la forme d’une investigation sociologique visant à éclairer le sens de l’engagement des directions des EPSM dans la recherche et les enjeux entourant la question des RPS en leur sein. D’une part, le contexte de la crise sanitaire rendait les soignant·e·s peu mobilisables pour la phase quantitative préalable à la phase qualitative de cette recherche (cf. le protocole ci-dessous). D’autre part, le protocole de recherche initial, soumis à la discussion des chercheur·euse·s à deux reprises5, a fait émerger des débats révélateurs des controverses entourant la production de connaissances sur le lien entre santé mentale et travail. Cet article se propose d’en donner un aperçu avant de présenter les résultats de l’étude préliminaire sur les enjeux institutionnels de cette recherche. Enjeux scientifiques – clarifications Des débats autour du protocole de recherche RPSY… RPSY repose sur une méthodologie mixte. D’une part une étude quantitative comportant deux volets : une enquête individuelle auprès des professionnel·le·s des EPSM menée à partir d’un outil standardisé, le questionnaire « SATIN », qui permet d’établir un diagnostic sur les conditions de travail et la santé (dont les RPS) susceptible d’aider les EPSM à ajuster leur politique de prévention des RPS et de promotion de la qualité de vie au travail (QVT), et dont la particularité est de privilégier une approche subjective pour saisir le ressenti des salariés (santé perçue et évaluation de l’environnement de travail comme source de bien-être ou de mal-être), à l’opposé d’une approche normative des relations entre les caractéristiques de l’environnement de travail et la santé6 ; et un recueil d’indicateurs indirects sur la QVT (taux d’accidents du travail, de maladies professionnelles, 5. D’abord lors d’une rencontre rassemblant les équipes de recherche dont le projet a été financé dans le cadre de l’appel à projets 2019 de la DREES, puis au sein du comité scientifique mis en place autour de ce projet. Celui-ci associe des chercheur·euse·s reconnu·e·s pour leur expertise sur le lien entre santé et travail et/ ou dans leur discipline respective, à savoir Christophe Dejours (psychodynamique du travail), Danièle Linhart (sociologie du travail), Pierre Roche (clinique sociologique), Frédérique Quidu (statistiques), Jean-Baptiste Hazo (santé publique), et l’équipe en charge de cette recherche composée des auteur·rice·s de cet article ainsi que d’Eva Arnoult (médecin de santé publique), Aminata Sy (chargée d’études statistiques) et Françoise AskevisLeherpeux (psychologue sociale). 6. Ces éléments nous ont conduits à choisir cet outil créé par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) pour la santé et la sécurité au travail et le laboratoire de psychologie de l’Université Nancy 2/Université de Lorraine. 196 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… d’arrêts maladie…) et de données sur l’activité des secteurs de psychiatrie adulte (taux de soins sans consentement, de mesures d’isolement et de contention…). Ceux-ci devraient permettre d’établir des configurations-types en fonction des pratiques de soins (usage de la contrainte versus rétablissement). D’autre part une étude qualitative, centrée sur deux sites présentant des configurations-types, relève d’une approche sociologique compréhensive (Weber, 1971). Elle repose sur des entretiens semi-directifs approfondis et des focus groups avec des soignant·e·s afin d’explorer l’expérience subjective des pratiques de soins, dont le recours à la contrainte, et leurs effets sur la santé au travail, d’identifier les facteurs et processus en cause, de faire dialoguer les différentes conceptions du soin et de coélaborer des pistes-solutions pour améliorer le bien-être au travail par les pratiques de soins et réciproquement. La mise en œuvre du volet quantitatif impliquait une phase préalable de concertation et de négociation avec les directions des ressources humaines (DRH) et de l’information médicale (DIM) des EPSM. Le fait de passer par ces interlocuteurs pour convenir des modalités d’organisation de l’enquête par questionnaire et des indicateurs (indirects, d’activité) les plus pertinents à retenir, et de proposer un outil quantitatif à visée diagnostique susceptible d’éclairer l’action en matière de RPS et de QVT a soulevé des interrogations. Quels étaient le sens et les intentions des directions des EPSM pour s’inscrire dans cette démarche ? Leur engagement ne dissimulait-il pas des motivations difficilement avouables ? La démarche participative et l’approche quantitative ne présentaient-elles pas un risque d’instrumentalisation des chercheur·euse·s, de la recherche et de ses résultats susceptibles d’être détournés vers d’autres fins que celles visées, et in fine de renforcer l’asymétrie sociale des forces en présence ? …aux controverses scientifiques Appréhender le lien entre santé et travail : enjeux d’approches La catégorie RPS est, en elle-même, l’objet de critiques et de controverses. Si elle a l’avantage de pointer un phénomène prenant une ampleur inquiétante, dans un contexte de mutations sociales, normatives et des conditions de travail, sa promotion comme un phénomène « nouveau » tend à occulter l’histoire du traitement de la problématique du rapport entre santé et travail, qui n’est pas nouvelle mais se trouve à cette occasion renouvelée (Loriol, 2000 ; Lhuilier et Litim, 2009). Son appellation même et son corollaire, l’essor de la prévention, ont pour effet de brouiller la perception des liens entre santé et travail, réduite au modèle de l’altération et de la réparation, à la protection de la santé au travail, d’accroître le processus d’occultation des conditions du travail réel (Dejours, 2001 ; Lhuilier, 2010 et 2017 ; Clot, 2015) et, in fine, de neutraliser les enjeux politiques et sociaux du rapport au travail qui place le·la salarié·e dans un lien de subordination à son employeur (Gaulejac, 2011). RFAS - 2022 - N° 4 197 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey En ont résulté des divisions sur le plan des méthodes et outils utilisés pour produire des connaissances sur le phénomène, avec une ligne de clivage entre approches compréhensives cherchant à saisir la complexité des liens entre santé et travail au travers de l’expérience subjective des travailleur·euse·s, et approches objectivistes cherchant à quantifier les facteurs de risques au travers d’enquêtes par questionnaires à visée diagnostique. Si l’intérêt de ces dernières est de donner une visibilité aux différents facteurs de risques du rapport Gollac, leur principale limite est de réifier un phénomène social aussi complexe via une batterie d’indicateurs dont on ne peut exclure qu’ils travestissent et recomposent la réalité, et restent, pour cette raison, toujours à interpréter et à manipuler avec précaution. La question de l’instrumentalisation de la recherche et de ses résultats est une antienne bien connue en sciences sociales appliquées aux organisations, notamment en sociologie. Elle renvoie à une conception de la recherche défendue par certains courants de la sociologie « objectiviste », supposant une prétendue « neutralité » et une « distance » du/de la chercheur·euse vis-à-vis du sens commun et des processus de transformation des rapports sociaux. D’autres courants de recherche s’émancipent de cette conception académique, comme la sociologie clinique (Gaulejac et al., 2007), la clinique sociologique (Roche, 2016), la sociologie d’intervention (Herreros, 2009) et le développement encore récent en France des recherches partenariales (Gillet et Tremblay, 2011) et collaboratives (Les Chercheurs ignorants, 2015). Ces courants opèrent, selon des modalités et des déclinaisons variables en fonction de leurs cadres théoriques, un double déplacement : dans le rapport au savoir, invitant à dépasser une conception dichotomique et asymétrique entre savoir académique (savant) et savoir pratique (sachant) pour les considérer dans un lien de circulation et de complémentarité rendant possible l’idée d’une coproduction de savoir avec les acteur·rice·s ; et dans la posture du chercheur par rapport au terrain, requérant une forme d’engagement plus que d’extériorité dans les rapports sociaux, n’excluant pas tout renoncement à la distanciation. La question de l’instrumentalisation s’en trouve reconfigurée (Uhalde, 2008). Choix d’une posture : la « médiation contributive critique » Cette posture hybride qui inspire notre démarche relève d’une conception de la sociologie d’intervention qui se veut « activatrice » de rapports sociaux et politiques, de débats et jeux de confrontation entre les acteur·rice·s en présence, mus par des représentations et des intérêts différents en fonction des enjeux qui sont les leurs, ce qui fait du changement un processus à l’issue incertaine (Uhalde, 2008). C’est particulièrement le cas en ce qui concerne un sujet comme les RPS dont nous n’ignorons pas qu’il suscite des résistances, des incompréhensions ou une compassion parfois artificielle parmi les dirigeant·e·s pour qui il peut être tentant de minimiser l’ampleur du problème et de recourir à des expert·e·s sans réelle volonté de changer quoi que ce soit et d’appliquer leurs recommandations (Gaulejac, 2011). Et ils·elles n’ont pas forcément intérêt à jouer la carte de la transparence, à dévoiler certaines informations, encore 198 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… moins à les mettre sur la place publique, par crainte que cela leur soit préjudiciable. La probabilité que le changement attendu s’oriente vers le modèle visé est d’autant plus aléatoire que l’équation à résoudre est particulièrement complexe et dépend de nombreux paramètres. En outre, s’agissant de la question de la contrainte dans les pratiques de soins en psychiatrie, il n’y a pas nécessairement d’accord sur les valeurs entre l’organisme porteur de cette recherche et les acteur·rice·s des différents établissements participants, eux·elles-mêmes traversé·e·s par des valeurs plurielles, non concordantes voire contradictoires. Les valeurs du CCOMS, assumées dans cette recherche, à savoir la promotion de services de psychiatrie intégrés dans la cité et de pratiques de soins orientées vers le rétablissement et la réduction de l’usage de la contrainte, forment un horizon idéal de pratiques. Elles sont loin d’être partagées dans un champ aussi divisé que la psychiatrie, y compris au sein du GCS où seuls certains secteurs s’emparent des outils mis à leur disposition par le CCOMS, comme le programme Médiateurs de santé-pairs (MSP)7 ou le Quality Rights toolkit de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)8. La réduction des mesures de contrainte dans les pratiques de soins et l’idée que leur usage doit rester exceptionnel sont peu contestées. Toutefois les conditions et moyens à réunir pour y parvenir, étroitement liés à la conception de ces pratiques dans les soins (intérêt, fonction, argumentation développée pour justifier leur recours ou non), sont loin de faire l’unanimité et font l’objet de divisions, au sein même des équipes d’un secteur et d’un établissement, ce qui explique la grande hétérogénéité des pratiques. Parvenir à une convergence de vues serait illusoire. Cette incertitude invite le·la chercheur·euse à l’humilité et à la modestie quant à son pouvoir d’action sur une situation. Elle l’expose à des dilemmes moraux et implique une éthique exigeante. Son rôle n’est pas de (ré-)activer des tensions et conflits mais de contribuer, sans être dupe des enjeux de pouvoir dans lesquels il·elle est pris·e, à une dynamique de réflexion par le croisement des jugements et des regards portés sur une même réalité de travail, qu’il s’agit de faire dialoguer et de mettre en débat. L’enjeu est d’éclairer les divisions et les conflits de critères entourant la notion de « travail bien fait » qui n’est pas l’apanage d’une catégorie professionnelle (Clot et al., 2021), et ne justifie donc pas d’éluder le point de vue des directions telles les DRH dont la prévention des RPS est une des prérogatives. L’étude préliminaire dont nous présenterons quelques résultats y participe. MÉTHODOLOGIE DE L’ÉTUDE PRÉLIMINAIRE [ENCADRÉ 1] La démarche sociologique a consisté à construire des monographies à partir d’entretiens qualitatifs et de documents produits par les établissements publics de santé mentale (EPSM) engagés dans la recherche (projet d’établissement, bilan social, plan de prévention des 7. Le programme MSP vise à intégrer au sein des services de psychiatrie publique des personnes ayant un parcours de rétablissement en santé mentale formées à l’accompagnement des usager·ère·s en santé mentale (niveau Licence 3 Sciences sanitaires et sociales à l’Université Sorbonne Paris Nord). 8. Le Quality Rights est un programme de l’OMS pour l’évaluation de la qualité et du respect des droits des personnes vivant avec un trouble de santé mentale. Pour en savoir plus, nous renvoyons au site du CCOMS : https://www.epsm-lille-metropole.fr/le-ccoms RFAS - 2022 - N° 4 199 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey RPS, protocoles, etc.) – avec les limites que représente l’exercice pour saisir dans toute sa complexité une organisation comme un établissement hospitalier. Le corpus de données se compose de 47 entretiens semi-directifs, individuels ou collectifs, menés auprès de 52 « acteur·rice·s-clés » au sein des directions des ressources humaines (DRH), des directions des soins (DS), des services de santé au travail (SST), des commissions médicales d’établissement (CME) et des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), voire des directions de l’information médicale (DIM). La moindre ou la non-accessibilité au terrain durant la crise sanitaire a conduit à ajuster le mode de collecte des données. Celles-ci ont été recueillies entre les mois de février et de novembre 2021 par visioconférence (57,5 %) ou par téléphone (42,5 %), selon les choix et moyens techniques des interlocuteur·rice·s. Un guide d’entretien articulé autour de plusieurs thématiques a fourni une trame commune de questionnements, soumise à tous les interlocuteur·rice·s, avec des variations et des ajustements selon leurs profils, leurs rôles et leurs positions dans l’institution, et le temps qu’il·elle·s pouvaient accorder à l’entretien (entre 25 et 240 minutes, soit une durée moyenne d’entretien d’1 h 15). Avec l’accord des participant·e·s, tous les entretiens ont été enregistrés parallèlement à une prise de notes. Une trentaine a été retranscrite par nos soins ou par un prestataire extérieur. Enjeux institutionnels – résultats issus de l’analyse des entretiens En quoi les motivations des directions des EPSM à s’inscrire dans la démarche et les attentes des différentes parties prenantes vis-à-vis de la recherche éclairent les enjeux que pose la prévention des RPS ? Motifs d’engagement dans une recherche sur les RPS Les deux principales motivations, qui sont d’établir ou d’actualiser un diagnostic sur les RPS et de s’inscrire dans une dynamique de recherche, sont à mettre en perspective avec les obligations légales en matière de RPS auxquelles sont tenus les établissements de santé, ainsi que les difficultés que pose leur application, et les tensions et conflits qu’elles soulèvent. La troisième motivation qui est d’explorer le lien entre pratique de soins/usage de la contrainte et RPS, est révélatrice du caractère atypique du questionnement, rarement formulé en ces termes. Établir ou actualiser un diagnostic/un plan de prévention des RPS La décision des EPSM de s’engager dans la recherche illustre un mode de fonctionnement de l’institution hospitalière, vertical ou pyramidal avec une communication descendante. Le plus souvent prise par le haut, soit par l’ensemble des directions (générale, RH, recherche, soins, santé au travail, DIM) dans le cadre 200 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… d’une démarche institutionnelle, soit par une ou deux directions, le plus souvent la direction des ressources humaines (DRH), parfois associée à la direction de la recherche, plus rarement le service de santé au travail (SST), elle a rarement été le fruit d’un processus collégial associant les différentes parties prenantes. Les instances consultatives telles le comité d’hygiène et de sécurité des conditions de travail (CHSCT ou équivalent) ou la commission médicale d’établissement (CME) en ont été informées par la suite, mais pas de manière systématique, et il s’est agi de la leur faire valider. Si aucun·e interlocuteur·rice ne l’a clairement énoncé en ces termes, cette préoccupation première est emblématique du souci des EPSM, soumis aux logiques d’accréditation et de certification par la Haute Autorité de santé (HAS), de répondre aux exigences de mise en conformité avec le cadre légal. L’accord-cadre dans la fonction publique adopté en 2013 les oblige à élaborer un plan de prévention des RPS qui a vocation à évoluer, à être complété et actualisé à partir d’un diagnostic. Toutefois, sans les moyens nécessaires à sa mise en œuvre (Lerouge, 2020), cette ambition paraît difficile à atteindre. Des établissements s’y efforcent, avec les moyens du bord, recourant parfois au bricolage, et y parviennent avec plus ou moins de succès. Plusieurs faisaient état de diagnostics (et plans de prévention) relativement datés et non actualisés, ou bien d’un manque de données quantitatives en raison des limites des outils utilisés (type baromètre sur la QVT) ne permettant pas d’établir une cartographie des RPS, ou encore de la faiblesse des indicateurs chiffrés en l’absence de diagnostic spécifiquement centré sur les RPS des professionnel·le·s de psychiatrie. C’est un écueil majeur d’une démarche de prévention des RPS. Ceci explique que dans les instances consultatives la problématique de la recherche a rarement été abordée et discutée. L’essentiel des échanges a porté sur la réalisation d’un diagnostic sur les RPS via SATIN, présenté soit comme une occasion d’actualiser des diagnostics antérieurs ou comme un moyen de donner un prolongement aux outils utilisés jusque-là et d’approfondir la question des RPS, soit « comme une première, quelque chose qui n’existait pas encore, pour faire un point sur l’établissement », ce qui pouvait renvoyer l’idée que « pour une fois on s’occupe des agents, on leur demande comment ils vont » (SST, 1)9. Destiné à être renseigné par l’ensemble du personnel de l’établissement, il convenait de s’assurer qu’il suscitait un minimum d’adhésion et de discuter des modalités d’organisation de l’enquête (diffusion, passation, anonymisation des réponses) afin de maximiser le taux de participation des salarié·e·s. C’est tout l’enjeu de cet état des lieux, dont il est attendu qu’il permette d’établir ou d’actualiser un plan d’action de prévention des RPS, voire de « définir une politique exhaustive » et d’« étoffer le document unique d’évaluation des risques professionnels » (SST, 1). Il s’agit d’abord de dresser un tableau global pour avoir une vue d’ensemble, prendre de la hauteur et mieux cerner l’ampleur du problème : « Parce que, est-ce qu’on noircit le tableau ou est-ce qu’on blanchit le tableau ? Je n’en sais rien. Donc ça permettrait déjà d’avoir ça » (QVT, 4). Il s’agit ensuite d’établir des 9. Les citations entre guillemets sont extraites des entretiens réalisés avec les « acteur·rice·s-clé ». Afin de préserver leur anonymat, ne sont mentionnés que les acronymes des services (DRH, QVT, DS, SST, CHSCT, CME), suivis d’un chiffre représentant un établissement. Par exemple : (SST, 3). RFAS - 2022 - N° 4 201 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey constats précis pour « savoir quoi cibler » (SST, 1), de « mettre en lumière des traits assez répandus qui permettront d’avoir une cible incontestable » (CME, 4). Il s’agit enfin, à partir des zones de tensions ou de points critiques identifiés, de définir des axes de travail et d’envisager des actions à mener pour améliorer les conditions de travail et réduire les RPS : « En tirer un plan d’action, pour nous aussi, en tant qu’organisation syndicale, il ne faut pas se mentir non plus » (CHSCT, 2). S’inscrire dans une dynamique de recherche Placé en seconde position, ce motif d’engagement renvoie à trois enjeux. Le premier est de produire des résultats difficilement contestables, qu’un protocole de recherche, gage de scientificité et de rigueur, est plus à même d’assurer. Car les chiffres et indicateurs produits au travers des enquêtes menées antérieurement sont sujets à caution et objets de divisions. Les partenaires sociaux se montrent assez souvent critiques à leur égard, les jugeant biaisés et considérant qu’ils édulcorent la réalité. Cela tient d’abord aux limites des outils utilisés ou à leur adaptation locale. En effet, des questions fermées limitant l’expression des salariés sur leurs conditions de travail ou dont la formulation est jugée impropre au recueil de l’indicateur attendu, ont pour effet de lisser les problèmes. Cela tient ensuite à leurs interprétations et usages. Il peut être tentant pour les directions de présenter la situation sous un jour plus favorable, de minimiser certains aspects et de communiquer sur les résultats les plus avantageux pour ne pas alimenter la controverse. Promouvoir une image positive de leur établissement, particulièrement dans un contexte de faible attractivité des EPSM confrontés à des difficultés de recrutement, permet de mieux se placer dans ce qui s’apparente parfois à un jeu de lutte et de concurrence. « Dans un contexte de benchmarking des hôpitaux, surtout pas donner à voir des choses qui pourraient être pris comme négatif » (SST, 3). Ces désaccords autour des outils, des résultats et de leur interprétation ont conduit des partenaires sociaux à mener leurs propres enquêtes quantitatives sur les RPS ou sur une dimension plus ciblée comme la fatigue et l’épuisement au travail : « Au niveau syndical, on a fait notre propre questionnaire parce qu’on n’était pas forcément d’accord avec tout ce que voulait indiquer notre administration. On était sur une autre approche. Il fallait trouver les indicateurs qui puissent faire que l’on ait un maximum de réponses et que l’on arrive à bien prélever les informations pour en faire quelque chose » (CHSCT, 3). L’enjeu est de donner à voir une réalité plus nuancée, moins reluisante que celle décrite au travers des enquêtes privilégiées par l’administration, et de faire valoir un autre regard venant appuyer certaines de leurs revendications. Ce point de vue peut toutefois être difficile à admettre par les directions qui peuvent se montrer tout aussi critiques sur les outils utilisés et les résultats produits : « Tout le dialogue social est organisé comme ça. “Vous vous avez votre enquête, et nous on a la nôtre. Vous avez vos chiffres, nous on a les nôtres”. C’est un peu ça l’ambiance » (SST, 3). 202 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… L’utilisation d’un outil reconnu et validé scientifiquement, standardisé et non modifiable (ou à la marge), a pu être perçue comme un moyen de contourner ces difficultés : « L’avantage du questionnaire SATIN, c’est son côté international, c’est une méthodologie officielle qui ne fait pas l’objet d’une adaptation locale » (DRH, 2). « C’est une recherche scientifique. Ce n’est pas les syndicats contre l’encadrement du pôle, l’administration contre les médecins. C’est de la science par des gens qui n’ont pas d’objectif local » (CME, 4). De fait, SATIN semble avoir emporté l’adhésion des partenaires sociaux, qui le considéraient comme un outil de qualité dont l’intérêt est de prendre en compte la subjectivité des agents et de saisir leur perception sur les relations entre environnement/conditions de travail, stress et santé. Les directions y voyaient deux autres avantages. L’outil permettait d’investiguer l’état de santé (somatique, mentale) perçu par le personnel, peu pris en compte dans les outils utilisés avant, et de saisir l’impact du Covid-19 sur la santé au travail des personnels. De plus, l’inscription dans une recherche multicentrique permettait de situer l’établissement par rapport à d’autres, voire de « faire du parangonnage » (RH, 1) et d’identifier des pratiques porteuses de solutions dans le secteur. Le second enjeu est de garantir l’indépendance des résultats en passant par un organisme tiers affilié à un laboratoire INSERM, gage de sérieux, de scientificité et de neutralité, du moins pour les directions : « C’est un organisme extérieur qui plus est dans le cadre d’un protocole de recherche qui le traite. Donc il y a le côté indépendant qui fait l’intérêt » (DRH, 2). Car l’accueil réservé à la recherche par les partenaires sociaux, oscillant entre enthousiasme et intérêt d’un côté, réserve et méfiance de l’autre, témoigne de positionnements différents, illustrant les divisions les opposant. Certains syndicats, plus enclins à la recherche d’un compromis, se sont d’emblée montrés ouverts à la proposition. D’autres, plus dans la contestation, ont exprimé des réserves. Notamment, le fait de passer par un organisme extérieur faisait craindre leur mise à l’écart et/ou leur moindre participation et la perte d’un avantage sur la démarche engagée, et sur le traitement et l’usage des données. En effet, lors d’enquêtes antérieures confiées à des tiers les résultats n’ont pas ou peu été diffusés et exploités : « Comme toute annonce d’externalisation, ça a laissé un grand blanc. Parce qu’il y a une peur que les données et le traitement des données nous échappent » (CHSCT, 5). Enfin, développer la recherche est un enjeu majeur pour la psychiatrie publique, notamment les établissements non hospitalo-universitaires. L’enquête leur offrait l’opportunité de s’inscrire dans une stratégie plus globale visant à faire rayonner l’établissement au plan académique et à en promouvoir une image dynamique et active en matière de recherche. Pour certain·e·s, c’était l’occasion de faire participer « tous les services (DRH, DIM, SST) à la dynamique de recherche » (DRH, 3). Explorer le lien entre pratique de soins/contrainte et santé au travail des soignants Si la problématique de l’étude, à savoir explorer le lien entre pratique de soins et santé des soignants, a suscité l’intérêt, notamment, des EPSM épinglés par le RFAS - 2022 - N° 4 203 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey contrôleur général des lieux de privation de libertés soucieux de s’engager dans une dynamique de changements des pratiques, elle apparaît au dernier rang des motivations, loin derrière le souci de faire un état des lieux des RPS et de s’inscrire dans une dynamique de recherche. La problématique a été peu présentée dans les instances consultatives des EPSM et c’est souvent au décours des entretiens que les interlocuteurs (en dehors des « décideurs ») en ont pris connaissance. Quand elle a été présentée, elle semble n’avoir suscité ni réaction ni débat. Peut-être en aurait-il été autrement si ces présentations avaient eu lieu après l’adoption de l’article 84 réglementant l’usage de l’isolement et de la contention en psychiatrie10 ? Mais c’est aussi révélateur de l’approche de la santé mentale au travail vue sous le prisme des facteurs exogènes, occultant les facteurs endogènes – c’est-à-dire l’impact des pratiques de soins/la contrainte sur la santé mentale au travail des soignant·e·s. Néanmoins le fait que les RPS soient rarement abordés sous cet angle est aussi, pour quelques interlocuteur·rice·s (DRH, QVT), ce qui a fait l’attrait de cette recherche. Il y a là une zone d’ombre qui mérite d’être mise en lumière et interrogée : « Ce sont des questions qu’on ne se pose jamais. Le lien entre contrainte de soins et impact sur le personnel, qui plus est avec la crise sanitaire, le confinement, c’était une approche pointue intéressante qu’on n’avait jamais été défricher » (QVT, 4). Par ailleurs, le souci de soigner sans enfermer et de promouvoir des alternatives à la contrainte, notamment l’isolement et la contention dans les pratiques de soins, fait partie des préoccupations des directions (générale, des soins, CME), de plus ou moins longue date selon les EPSM. Elles peuvent figurer dans le volet médico-social soignant des projets d’établissement et donner lieu à des groupes de travail thématiques organisés par l’institution. Les directives gouvernementales et les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS) relatives à l’isolement et la contention, que l’article 84 est venu réactualiser, contribuent à les renforcer. L’idée alors que la recherche peut, au travers de ses résultats, fournir des éléments de réflexion et des éclairages permettant d’y travailler n’est pas à négliger : « Ce qui peut être intéressant à partir des retours de cette enquête, c’est de nous permettre de retravailler sur cette dimension » (QVT, 4). C’est d’ailleurs au regard de cet apport que des acteur·rice·s de prévention de deux EPSM ont exprimé leur intérêt à faire partie des sites retenus pour l’investigation qualitative. Attentes vis-à-vis de la recherche Les attentes suscitées par l’étude mettent en exergue d’autres enjeux soulignant les limites des politiques de prévention des RPS. Celles-ci vont des difficultés à traduire un diagnostic en plan d’action au scepticisme quant à la volonté de 10. Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la Sécurité sociale pour 2021. 204 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… changement des directions, jusqu’à la nécessité de promouvoir une approche systémique des RPS et de dialoguer autour des RPS. Du diagnostic au plan d’action : des difficultés de l’entreprise au scepticisme L’intérêt de dresser un état des lieux est d’établir un plan de prévention des RPS pour mener des actions concourant à l’amélioration des conditions de travail et ainsi donner une plus grande envergure à la politique de prévention des RPS. Des interlocuteur·rice·s soulignent toutefois la complexité de l’exercice : « Faire un constat est intéressant, mais comment ensuite lui donner un sens et arriver à le traduire éventuellement en plan d’action ? » (DRH, 3). Cela souligne un paradoxe révélateur : un plan d’action ne peut pas s’appuyer uniquement sur des données chiffrées issues d’enquêtes statistiques, surtout si les outils utilisés n’ont pas été conçus pour agir. Ce n’est pas le cas de SATIN et c’est ce qui en fait l’intérêt même si cela n’a pas toujours été perçu. Mais cela montre l’importance d’articuler les données quantitatives à d’autres sources de données, en prise avec le vécu et le ressenti des salarié·e·s par rapport à leurs conditions de travail, et de la qualité du travail. Pour cela, il faut tenir compte des collectifs de travail qui « jouent un rôle essentiel en décryptant les pénibilités, les souffrances ressenties au travail » (Linhart, 2015, p. 52). Tout l’enjeu est de prendre au sérieux et de reconnaître comme crédibles les expériences, les compétences, les savoirs et expertises, ce qui est loin d’aller de soi tant ce qui relève du subjectif est souvent discrédité par les directions rompues au management par les chiffres. Par ailleurs, différent·e·s interlocuteur·rice·s, notamment parmi les partenaires sociaux et les acteurs des SST, se sont montré·e·s sceptiques et réservé·e·s sur l’utilisation qui pourrait être faite de ces résultats : « Avec l’expérience et le recul que je peux avoir, j’ai toujours des doutes sur la manière dont les outils vont être utilisés » (CHSCT, 2). D’une part, les plans d’action ou de prévention des RPS ne sont pas toujours actualisés à l’aune des derniers diagnostics réalisés. D’autre part, ils reviennent parfois à faire de la prose sans le savoir, sans dessein. Enfin, ils comportent des orientations dont certaines peuvent aboutir, comme la création d’un poste de psychologue (SST), mais dont une part semble rester lettre morte ou dont la mise en œuvre accuse un certain retard : « C’est on l’a fait, ça permet d’avoir une trace, un miroir, mais ce n’est pas suivi d’actions ou d’effets » (SST, 3). Le constat selon lequel, les années passant, les RPS sont en hausse alimente le sentiment d’une inaction ou d’une action insuffisante, et celui de l’inutilité ou de la faible utilité de ces plans pour passer à l’action : « C’est inefficace en termes de résultats puisque je vois les RPS continuer à augmenter et les situations ne pas évoluer ou vers le bas » (CHSCT, 2). L’inaction ou le défaut de réaction de la direction vis-à-vis, par exemple, des problématiques remontées au CHSCT, les freins et obstacles rencontrés pour agir dans une même direction, nourrissent des espoirs déçus et produisent du découragement : « On est complètement las de voir l’inaction de la direction » (CHSCT, 6). RFAS - 2022 - N° 4 205 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey Ainsi beaucoup se sont interrogés sur le sens de l’engagement de l’établissement dans la recherche et sur les suites qui lui seront données au sein de l’établissement. Traduisait-il une réelle volonté de la direction de s’emparer des résultats produits par l’enquête par questionnaire pour engager des changements et améliorer les conditions de travail ? Ou bien s’agissait-il d’une politique d’affichage, voire d’un subterfuge sans volonté réelle d’agir sur cette problématique ? « On s’est même demandé si ce n’était pas un peu un piège de la direction, comme il peut y en avoir régulièrement, sur des vitrines qui sont mises en place pour faire croire qu’on améliore les conditions de travail ou qu’on s’y intéresse » (CHSCT, 2). Beaucoup craignaient que la démarche engagée reste au stade du diagnostic, sans être investie comme un levier de changement, ni déboucher sur une véritable prise de conscience des conditions de travail, et donc sur la mise en place d’un plan d’action ambitieux à la hauteur des attentes : « Qu’est-ce qu’on va faire de ces analyses, de ces conclusions ? Est-ce qu’elles vont vraiment nous aider pour améliorer les conditions de travail ou est-ce qu’on va mettre des pansements sur une jambe de bois ? On attend de notre direction qu’elle prenne la mesure des conditions de travail difficiles des personnels pour mettre en œuvre des moyens de grande ampleur » (CHSCT, 2). La crainte était également que les préconisations des partenaires sociaux restent lettre morte : « Quand bien même on ferait des préconisations en lien avec ce questionnaire au CHSCT, on a une direction qui probablement mettra par écrit une justification pour expliquer pourquoi elle ne les met pas en place » (CHSCT, 2). Il peut être d’autant plus difficile d’espérer ou d’attendre quelque chose de la recherche que les analyses produites par les travaux en sciences sociales, aussi éclairantes soient-elles, sont rarement mises au profit du changement social : « Il y a beaucoup de travaux de recherche super, mais alors pour la mise en place, c’est assez peu suivi d’actes, les acteurs de terrain ne s’en saisissent pas » (CHSCT, 6). Développer une approche systémique des RPS Le développement d’une approche systémique des RPS est un enjeu pointé par plusieurs interlocuteur·rice·s, des représentant·e·s syndicaux·ales aux DRH et de la direction des soins en passant par les président·e·s de CME. Il vise à décaler la focale dominante, réductrice. Interroger le système dans son ensemble, le fonctionnement de l’institution et les organisations de travail dans la production des RPS est d’autant plus important que l’étiologie des RPS à l’hôpital est particulièrement vaste, comme le soulignait un médecin du travail. Cela suppose des ajustements de la part de tous les acteurs. Plusieurs aspects sont en jeu. Il s’agit d’abord, de sortir d’une vision des RPS trop souvent réduite à la seule question du management : « C’est un travail qu’on doit tous faire pour ne pas associer aux mots “risques psychosociaux” le mot “management”. Et c’est cette approche systémique qui est intéressante. On a besoin de s’ajuster sur la définition du terme et le périmètre que l’on recherche » (DS, 1). 206 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… Il faudrait ensuite, cesser de faire porter la charge de la responsabilité sur l’individu, ce qui aboutit à une logique d’individualisation du traitement des RPS : « Sur les risques psychosociaux, je trouve qu’il faudrait sortir des problématiques individuelles et isolées, qu’une réflexion globale puisse émerger sur l’institution et son fonctionnement » (CHSCT, 2). « Si on a des pourcentages de gens en risques psychosociaux, on pourra dire à l’encadrement : “Arrêtez de dire que c’est M. ou Mme untel qui sont chiants.” S’il y a 10-20-30 % de gens qui sont dépressifs ou en burn out, il va falloir faire quelque chose, là » (CME, 5). Enfin, sortir des conflits individuels ou relationnels, « des guerres de tranchée, des lois du Talion » permettrait de « revenir au cœur du métier et de ce que l’on doit faire au cœur du service public » (CME, 5). Communiquer autour des RPS : sensibiliser, informer et renforcer le dialogue social La communication autour des RPS, présentée comme un enjeu important par les partenaires sociaux, recouvre plusieurs dimensions. Il s’agit d’abord d’informer plus largement salariés et décideurs sur les RPS et de mieux communiquer autour de leur prévention. Par exemple, mieux diffuser le plan de prévention permettrait d’en faciliter la connaissance et l’appropriation par les agents et de faire des RPS une préoccupation partagée, notamment par l’encadrement. En effet, les RPS restent un objet flou, souvent mal identifié par les agents et difficile à appréhender en l’absence d’une culture commune partagée, d’autant plus que les ressources et les outils mis à disposition au sein de l’établissement sont souvent méconnus, y compris par l’encadrement : « Aujourd’hui, vous demandez aux agents : “Est-ce que vous savez ce que c’est les RPS ? Est-ce que vous savez qu’il y a une instance dédiée ?” J’ai bien peur que dans une grande majorité, ils ne connaissent pas » (CHSCT, 2). Dès lors, comment faire remonter les problématiques aux instances dédiées ? En ce sens, le questionnaire SATIN est perçu comme un moyen à la fois de sensibiliser les agents et l’encadrement aux RPS et de les faire réfléchir sur la manière dont ils y sont exposés, et comme une occasion de leur faire connaître les ressources existantes au sein de l’établissement. Il s’agit ensuite de jouer la carte de la transparence autour des résultats issus du diagnostic. Les expériences antérieures ont montré que ce n’était pas toujours le cas : « Il y avait des résultats intéressants. Ils n’ont jamais été communiqués. Ce ne sont pas des objets de travail au sens où on en discute, et surtout qui sont suivis d’actions ou d’effets » (SST, 3). Le manque de visibilité et de transparence, ou la communication partielle de quelques résultats au détriment d’autres, alimentent alors la suspicion et mettent en doute la volonté des directions d’agir sur les zones de problèmes identifiées : « On a demandé l’ensemble du document mais il ne nous a jamais été communiqué. On doute de toute la transparence et la légitimité de la direction » (CHSCT, 3). L’enjeu est non seulement de partager et diffuser les résultats, mais également de créer des espaces de dialogue afin qu’ils puissent être discutés, débattus, donner lieu à controverses. Ouvrir un dialogue social constructif RFAS - 2022 - N° 4 207 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey permet d'envisager de concert la mise en place d’actions concrètes et d'engager des changements, sans être dupe des limites de l’entreprise : « On a une enquête, c’est bien. Maintenant, qu’est-ce qu’on va en faire ? S’il y a des choses de grande ampleur, très bien. Si on réfléchit de manière globale tous ensemble, pas de problème. On peut faire des choses à une certaine échelle, mais on sait qu’on ne va pas tout chambouler. C’est tout le système de financement de l’hôpital public qu’il faudrait chambouler » (CHSCT, 2). Il en va de la qualité du dialogue social, érigé comme un objectif majeur mais dans les faits pas toujours fluide, voire très conflictuel, pour qu’une démarche de prévention des RPS puisse aboutir. Conclusion La prévention des RPS est un sujet particulièrement sensible au sein des EPSM, source de tensions, de divisions et de rapports de force susceptibles d’en affaiblir la portée. La coopération qu’elle implique ne va pas de soi, notamment entre les directions et les partenaires sociaux qui peinent à faire entendre leurs voix. Les attentes qu’elle suscite mettent en lumière des enjeux. La production de diagnostics au travers d’enquêtes quantitatives en témoigne. Un outil standardisé comme SATIN a pu paraître comme une opportunité pour contourner les difficultés rencontrées dans cette entreprise, non sans susciter des interrogations sur l’usage qu’il sera fait des résultats, la possibilité d’en débattre et de les convertir en plan d’action pour améliorer les conditions de travail. Afin de favoriser une dynamique d’appropriation des résultats et de dialogue sur les suites à donner, les synthèses et rapports écrits produits dans cette recherche seront remis au groupe projet et des restitutions orales seront organisées en instance (CHSCT), auprès des acteursclés de la prévention des RPS, voire de l’ensemble des salarié·e·s. Il faut pourtant se garder de penser que les résultats produits suffiraient en soi. La réalité des conditions de travail des salarié·e·s est difficile à traduire au travers d’indicateurs statistiques qui ne peuvent en rendre compte que partiellement. En saisir la complexité suppose de multiplier les approches. Cela passe par la prise en compte et la reconnaissance du vécu subjectif concernant la qualité du travail et les conditions de sa réalisation, et cela implique la création d’espaces de dialogue permettant de confronter la diversité des regards et des expertises, de mettre en débat et de travailler les points de désaccords. L’objectif est d’œuvrer collectivement et de favoriser une approche systémique plus à même d’agir en amont sur les organisations de travail. C’est un enjeu majeur de la santé au travail et un défi qui reste en grande partie à relever. Un des apports majeurs de cette phase préliminaire a été la rencontre des différents acteurs et notamment des représentants syndicaux, à la fois représentant·e·s du personnel et acteur·rice·s de terrain. Ils et elles sont un rouage essentiel de l’accès aux soignant·e·s à toutes les étapes de la recherche. Car un autre enjeu 208 2022 - N° 4 - RFAS Santé mentale au travail des soignants de psychiatrie : un détour réflexif… est de saisir l’impact des pratiques de soins sur la santé mentale au travail des soignant·e·s, tant la question paraît taboue parmi elles·eux (Holcman, 2018a). Ce déni, articulé aux stratégies de défense collectives visant à préserver une identité professionnelle et à l’idéologie du/de la « soignant·e fort·e », constitue un frein à l’expression des difficultés et souffrances vécues. Saisir la manière dont s’articulent les différentes formes de contraintes exogènes – liées aux transformations organisationnelles de l’institution psychiatrique (Cintas, 2007 ; Safy-Godineau, 2013) – et endogènes – les mesures de contrainte dans la relation de soin encore (trop) souvent considérées comme une nécessité face à un·e patient·e dont la capacité de discernement altérée met en danger sa personne ou autrui (Varpula et al., 2020) – et leurs retentissements sur la santé mentale au travail des soignant·e·s, à partir des représentations et de l’expérience subjective qu’ils et elles en ont, nous paraît d’autant plus pertinent que ces questions sont rarement abordées sous cet angle dans les recherches. Elles sont quasi inexistantes dans les débats suscités par l’article 84 réglementant l’usage des mesures de contrainte, et le point de vue et la perception qu’en ont les soignant·e·s, notamment les infirmier·ère·s, sont en grande partie occultés (Corneau et al., 2017). Les focus groups prévus dans le volet qualitatif de cette recherche afin d’explorer le lien entre pratiques de soins/contrainte et santé mentale au travail à partir du vécu des soignant·e·s de psychiatrie pourraient contribuer à l’émergence d’un espace de dialogue sur ces enjeux et sur les critères du travail bien fait. Cet espace pourrait favoriser les « disputes de métier » autour de la qualité des soins et la recherche de pistes-solutions pour les dépasser qui puissent être intégrées dans des perspectives de QVT dans les établissements. Il pourrait constituer une première étape car il gagnerait, ensuite, à dépasser les seul·e·s professionnel·le·s pour s’ouvrir aux bénéficiaires de l’action tant il est devenu indispensable de faire avec les usager·ère·s et les aidant·e·s. RFAS - 2022 - N° 4 209 Isabelle Maillard, Marie Costa, Jean-Luc Roelandt et Mathilde Labey Références bibliographiques Bigwood S. et Crowe M. (2008), « ‘It’s part of the job, but it spoils the job’ : a Phenomenological Study of Physical Restraint », International Journal of Mental Health Nursing, n° 17 (3), p. 215-222. Bonner G. et Lowe T., Rawcliffe D. et al. (2002), « Trauma for All : a Pilot Study of the Subjective Experience of Physical Restraint for Mental Health Inpatients and Staff in the UK », Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, n° 9 (4), p. 465-473. Caudron M. 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