LA FORMATION A LA PSYCHOTHERAPIE DU PSYCHIATRE

psychiatrie
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La formation à la psychothérapie
dupsychiatre questions et enjeux
Depuis l’adoption du double titre de psychiatre et psychothéra-
peute en 1961, la formation à la psychothérapie du médecin doit
obéir à des exigences spécifiques. Parallèlement à la pratique cli-
nique, aux supervisions et à l’expérience personnelle, 180heures
de formation théorique sont exigées, et ceci dans chacun des
axes que le médecin peut choisir. Alors même que l’efficacité du
traitement psychothérapeutique est bien démontrée et qu’il n’y
a pas de différence notable entre les écoles sur ce plan, le choix
d’une école de psychothérapie pour la formation nécessite un
dispositif pédagogique adéquat, tant sur le plan théorique que
dans la possibilité de choisir une forme de traitement adaptée au
style conversationnel du médecin.
Psychotherapy training for psychiatrists :
issuesandchallenges
Since the adoption of the Swiss psychiatrist and psychotherapist
double title in 1961, the medical training in psychotherapy must
obey specific requirements. In parallel to the clinical practice, the
supervisions and the personal experience, 180 hours of theoretical
training are required, in each of the psychotherapeutic orientations
chosen by the medical doctor (psychodynamic, family / systemic and
behavioural and cognitive therapies). Even though the effectiveness
of these treatments is well established and there is no significant
difference between psychotherapeutic schools in this respect, the
choice of an orientation for psychotherapy training requires an
adequate pedagogic process, both on the theoretical side, and in
the ability to choose a suitable form of psychotherapeutic treat-
ment adapted to the psychiatrist’s conversational style.
LE DOUBLE TITRE ET LA FORMATION
ÀLAPSYCHOTHÉRAPIE
Depuis le début du esiècle, la psychothérapie occupe une
place importante dans l’éventail des traitements que les
psychiatres peuvent proposer à leurs patients en Suisse.1 La
proposition d’une sous-spécialité de psychothérapie en psy-
chiatrie ayant été refusée, c’est le double titre de psychiatre et
psychothérapeute qui est retenu par la Société suisse de
psychiatrie (SSP, devenue la Société suisse de psychiatrie et
psychothérapie une trentaine d'années plus tard) en 1961.
Les exigences de formation de l’époque sont alignées sur
celles des sociétés de psychanalyse en raison de la préémi-
nence de ce modèle en Suisse, comme en Europe et dans le
monde. L’analyse didactique, dénommée expérience person-
nelle dans le règlement actuel, n’est pas retenue comme exi-
gence de formation. Le règlement de 1961 édicte alors les
normes relatives à la formation à la psychothérapie, soit deux
psychothérapies supervisées par un professionnel expéri-
menté pour un minimum de 100heures.
La dernière révision de ce règlement remonte au 1er juillet
2009.2 Une des caractéristiques de ce nouveau cursus réside
dans le renforcement de la formation à la psychothérapie au
sens strict, avec des exigences supérieures par rapport au
règlement précédent. Le nombre d’heures de psychothérapie
supervisées est stipulé (300séances pour au moins 4 patients),
les heures de formation spécifique au sein du cursus régional
augmentent (180heures), l’expérience personnelle exigée est
quantifiée (100 puis 80heures depuis 2013).
LES CENTRES RÉGIONAUX DE FORMATION
ETLECEPUSPP
Parmi les autres objectifs du nouveau règlement de 2009, on
peut relever la généralisation des centres régionaux de forma-
tion. Ils obéissent à un cahier des charges précis et doivent
être reconnus par la Société suisse de psychiatrie et de psy-
chothérapie (SSPP). Il en existe deux en Suisse romande, le
premier à Genève, organisé par le Département de santé men-
tale et de psychiatrie aux HUG, le second à Lausanne, le
Centre d’enseignement postuniversitaire pour la formation à
la psychiatrie et à la psychothérapie (CEPUSPP), géré par le
Département de psychiatrie du CHUV. Le CEPUSPP a été
créé en 1967 et, comme la formation genevoise, dispense
420 heures de cours théoriques, réparties sur 5 années au
profit de l’ensemble des psychiatres et psychothérapeutes en
formation de toute la Suisse romande. Plus de 200 psychiatres
et psychothérapeutes en formation bénéficient des cours
d’une centaine d’enseignants.
Ces 5 années de cours sont réparties sur deux modules: le
module de base, qui doit comprendre au moins 240heures de
cours réparties sur les 3 premières années, est dédié à la psy-
chiatrie; le module d’approfondissement, avec 180heures de
cours distribuées entre la deuxième moitié de la troisième
année et la totalité des cours de la quatrième et de la cinquième
année, est consacré à la formation à la psychothérapie à pro-
prement parler. A cet effet, les médecins doivent choisir une
des écoles reconnues par le règlement, psychanalytique, sys-
témique ou cognitive et comportementale.
Pour le CEPUSPP, les cours du module d’approfondisse-
ment sont confiés à l’Institut universitaire de psychothéra-
pie du Département de psychiatrie du CHUV, chacun des
PrJEAN-NICOLAS DESPLAND a, Drs ALESSANDRA DUC MARWOOD a, FABRICE HERRERA a et GIORGIO ENRICO MACCAFERRI a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1549-53
a Institut universitaire de psychothérapie, Site de Cery, CHUV, 1008 Prilly
[e-mail] | alessandra.duc-mar[email protected]
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axes de formation étant coordonné et organisé par une unité
d’enseignement.* Un comité scientifique les appuie dans
chacun des axes.
ÉCOLES DE PSYCHOTHÉRAPIE
Pendant plusieurs décennies, c’est la psychanalyse qui sert de
référence pour la formation et la pratique de la psychothéra-
pie. Les plus ou moins bien nommées psychothérapies d’ins-
piration psychanalytique (PIP) sont proposées aux patients
dans les institutions de psychiatrie publique romandes.
A Lausanne, se développeront ensuite les psychothérapies
psychanalytiques brèves sous l’influence d’E. Gilliéron, ainsi
que les psychothérapies de groupe et la relaxation analytique.
A partir des années 90, un modèle de consultation thérapeu-
tique en 4 séances, l’Intervention ou Investigation psychody-
namique brève (IPB) se généralise avec succès, notamment
pour les étudiants et les jeunes adultes.3
L’approche systémique, qui s’enracine en partie dans la tradi-
tion antipsychiatrique, se développe à Lausanne depuis les
années 70. L.Kaufmann, médecin chef à la clinique psychia-
trique de Cery, fonde avec d’autres collègues le Centre
d’études de la famille (CEF), promoteur de l’approche fami-
liale en psychiatrie. C’est l’Unité d’enseignement du CEF qui
est en charge de la formation systémique à l’IUP et au
CEPUSPP.
Les années 90 voient l’apparition des thérapies cognitives et
comportementales (TCC), dont la diffusion se fait de manière
plus progressive et moins polémique que dans d’autres pays,
la France par exemple. Dans un premier temps, la plupart des
psychothérapeutes vont se former en France, à Lyon notam-
ment, et ce n’est que depuis une vingtaine d’années qu’une
formation structurée est offerte à Lausanne.
Le choix de ces écoles est à la fois historique et arbitraire.
Ainsi, l’approche développée par C. Rogers, psychothérapie
centrée sur le client, est implicitement exclue du règlement
de formation FMH. Ce n’est que ces dernières années qu’un
cursus de formation à l’approche centrée sur le client est
reconnu par la SSPP.
Des tentatives de dépasser ces débats d’école ont vu émerger
des courants intégratifs ou éclectiques. Ces tentatives n’ont
en rien modifié la situation et ces courants sont devenus des
écoles comme les autres. Il n’est pas simple non plus de dis-
tinguer ce qui ressort plus d’un outil ou d’une technique,
l’hypnose par exemple, d’une véritable école de psychothéra-
pie. Les apparentements sont aussi parfois délicats. Ainsi, les
approches motivationnelles, qui rencontrent beaucoup de
succès dans le domaine des addictions, sont parfois assimi-
lées à l’école cognitive et comportementale alors qu’elles
s’enracinent clairement dans la tradition rogérienne.
Cette pluralité des écoles de psychothérapie pose de nom-
breuses questions. S’il est possible de dénombrer plus de
500formes de psychothérapies différentes,4 il est néanmoins
possible de distinguer quelques grandes familles, parmi les-
quelles les 3 courants reconnus par la SSPP. Les différences au
sein de chacun de ces courants peuvent être importantes et
susciter moult débats. Mais c’est avec la question de l’efficacité
absolue et comparée des psychothérapies que le débat s’est
enflammé.
ÉVALUATION DES PSYCHOTHÉRAPIES
Depuis l’article de Eysenck The effects of psychotherapy : an
evaluation en 19525 qui remettait en question l’effet des psy-
chothérapies et celui de Falk Leichsenring dans Lancet en
20156 et intitulé Psychodynamic therapy meets evidence-based
medicine : a systematic review using updated criteria de l’eau a
coulé sous les ponts. Ainsi, le développement de la médecine
basée sur la notion de preuves, qui aurait pu, comme certains
le craignaient, être son chant du cygne, a eu l’effet exactement
contraire. Conduisant ce qui s’avère être la première méta-
analyse de l’histoire de la médecine, G.Glass montre en 19767
que les psychothérapies sont efficaces. Il met aussi en évi-
dence qu’il n’y a pas de différence substantielle d’effet entre
les écoles de psychothérapie qui étaye ce que l’on dénomme
actuellement le paradoxe de l’équivalence.
Si le rapport de l’Inserm publié en 2004 a suscité un vif
débat, l’ouvrage de référence édité par M.Lambert8 justifie
clairement cet état de fait. Pour ne citer qu’une étude parmi
des centaines, Stiles et coll. ont démontré, dans une étude
portant sur 1309 patients du National Health Service en
Angleterre,9 qu’il n’y avait pas de différence entre thérapies
comportementales-cognitives, psychothérapies psychody-
namiques et psychothérapies centrées sur le client, que
celles-ci soient pratiquées de manière rigoureuse ou plus
éclectique.
Il faut aussi souligner que toutes les recherches conduites sur
les liens entre une technique spécifique et les résultats, de
même que les tentatives de pouvoir associer une méthode de
psychothérapie à un trouble donné, ont abouti à des résultats
décevants. Il est aussi très difficile de prévoir au terme d’une
investigation le nombre de séances requis pour un patient
donné, souffrant d’un trouble particulier, même si cette
variable a aussi été beaucoup étudiée et a fait l’objet de nom-
breuses modélisations.10
La plupart des chercheurs considèrent que poser l’hypothèse
d’une différence significative entre des psychothérapies de
différentes écoles ayant démontré leurs effets n’a plus de sens
et représente une perte de temps et d’argent. Il semble bien
plus nécessaire d’étudier les liens entre processus et résul-
tats, de comprendre le rôle joué par l’alliance thérapeutique
ou de s’intéresser, dans le but de les prévenir, aux évolutions
négatives, qui touchent entre 5 et 10% des sujets, quel que
soit le type de psychothérapie conduit.8
De notre point de vue, la pluralité des écoles doit être consi-
dérée comme une richesse, tant pour le patient, qui peut
avoir des affinités pour une méthode plutôt que pour une
autre, que pour le psychothérapeute, dont le style conversa-
tionnel qui lui est propre, en fonction de son tempérament,
* Responsables: DrA. Duc Marwood pour l’axe systémique, DrF. Herrera pour
l’axe psychanalytique, MmeD.Dunker Scheuner et le Dr G. Maccaferri a.i. pour
l’axe cognitif et comportemental.
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de son caractère et de sa personnalité, pourra être mieux mis
en valeur dans une école de psychothérapie que dans une
autre.
QUELLE FORMATION POUR QUEL
PSYCHOTHÉRAPEUTE ?
Comment aider alors un futur psychothérapeute à choisir son
école? Comment l’aider à choisir la problématique clinique
ou le type de patient dans lesquels il sera le plus compétent?
Jusqu’à la fin des années 90, le choix des psychothérapeutes se
faisait le plus souvent de manière naturelle, en fonction des
lectures, des rencontres et des sensibilités de chacun. Il était
possible par ailleurs de se former de manière plus éclectique et
le choix d’orientation n’était pas spécifié. Ces choix pouvaient
être passionnels et donner lieu à des discussions très chargées
sur le plan émotionnel. Ces dix dernières années la situation a
fortement évolué avec l’arrivée de très nombreux collègues
étrangers, issus autant de la Communauté européenne que de
régions extra-communautaires. Si certains viennent se former
en Suisse en raison de sa tradition psychothérapique, les col-
lègues français, grecs et espagnols notamment, d’autres dé-
couvrent la situation suisse et sa double formation et sont bien
empruntés de choisir une école plutôt qu’une autre.
Le règlement de formation relatif aux centres régionaux exige
depuis quelques années que soient suivies 12heures de cours
dans chacune des écoles de psychothérapie avant la troisième
année, soit 36 au total, objectif évident et qui permet par
ailleurs aux médecins en formation de choisir une des écoles
de psychothérapie de manière plus construite.2 Cet enseigne-
ment permet effectivement de réduire de 30 à 5% la pro-
portion de médecins qui ne savent pas encore, à la fin de la
deuxième année de spécialisation, quelle formation entre-
prendre dans ce domaine. Cet enseignement permet aussi de
constater que le choix reste délicat pour l’ensemble des mé-
decins en formation, quelle que soit leur origine.
Parallèlement, nous avons constaté que ces cours théoriques,
même enrichis par des illustrations cliniques, ne restituent
pas vraiment l’originalité de chaque école dans la conduite
quotidienne d’une séance et de la rencontre avec les patients.
Un médecin en début de formation aura évidemment de la
peine à s’imaginer le contenu effectif d’une séance de psycho-
thérapie dans un axe donné et le style conversationnel qui lui
est propre.11 L’instrument développé par Ablon et Jones,12 le
Psychotherapy Q Set permet de se faire une idée plus concrète
du contenu d’une séance de psychothérapie en fonction d’une
école donnée (tableau1).
L’Institut de psychothérapie a donc complété cette offre
théorique par un séminaire clinique dédié à la question du
choix de l’école de psychothérapie. Proposé aux débutants, il
leur permet de partager leurs questions, d’assister à des
séances de psychothérapie conduites par des aînés, ainsi que
de tester certaines méthodes à l’aide du jeu de rôle.
Actuellement, (figure 1) la situation en ce qui concerne le
choix d’une école de psychothérapie par les médecins et les
psychologues en formation peut être considérée comme
satisfaisante, dans la mesure où la répartition entre les diffé-
rents axes est équilibrée et permet d’offrir aux patients un
choix ouvert, aussi bien dans la psychiatrie publique que par-
mi les psychiatres et psychothérapeutes installés. En 2015,
l’axe psychodynamique a été choisi par 40% des médecins en
formation, l’axe comportemental et cognitif par 37,5% et l’axe
systémique par 22,5% de ceux-ci.
Systémique Psychanalytique Comportemental
etcognitif
Les relations
interpersonnelles
dupatient sont un thème
majeur de la séance
Les rêves
etlesfantasmes
dupatient sont
discutés
Le thérapeute propose
des tâches que
lepatient doit atteindre
en dehors des séances
Le thérapeute attire
l’attention du patient
surson comportement
nonverbal
Le thérapeute fait
preuve de neutralité
par rapport aux
conflits du patient
La discussion est
centrée sur
desthèmes cognitifs
(idées ou système
decroyance)
Le thérapeute identifie
un thème récurrent dans
l’expérience
oulaconduite du patient
Le thérapeute pointe
l’utilisation par lepatient
demécanismes
dedéfense
Les buts du traitement
pour le patient sont
débattus
Le thérapeute fait
desinterprétations
quiseréfèrent
àdespersonnes
del’entourage du patient
Le thérapeute établit
des liens entre
larelation
thérapeutique
etd’autres relations
Le thérapeute encourage
le patient àessayer
denouvelles manières
desecomporter avec
lesautres
Le thérapeute suggère le
sens des comportements
des personnes de
l’entourage du patient
Le thérapeute est
sensible aux émotions
du patient ; il est
empathique
Le thérapeute exerce
un contrôle actif
surl’interaction (par
exemple structuration
de la séance)
Tableau 1
Prototypes
de psychothérapie
selon Ablon et Jones 11
Cinq items principaux de chaque prototype, qui en compte vingt.
fig 1
Répartition relative des choix
de formation à la psychothérapie
de 2006 à 2015 au DP CHUV
TCC : thérapie cognitivo-comportementale.
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Les psychothérapies sont des traitements efficaces
enmédecine et en psychiatrie
Il n’y pas de différence notable en termes d’efficacité entre
lesécoles de psychothérapie
Le choix d’une forme de psychothérapie doit d’abord se faire
en fonction des attentes du patient quant à la manière
detravailler sur ses difficultés
implicaTions praTiques
CONCLUSION
La mise en place du double titre et de la formation de psy-
chiatre-psychothérapeute a abouti en Suisse à la création
progressive d’une culture intégrée des soins psychiatriques
et psychothérapeutiques. Cette intégration permet une mise
en dialogue fructueuse car mutuellement féconde de ces
deux cadres de lecture de la souffrance psychique. Par ail-
leurs, le respect mutuel et la bonne répartition des trois axes
de psychothérapie parmi les praticiens garantissent une
culture variée et susceptible de répondre aux difficultés de
nos patients de la façon la plus personnalisée et la plus
adaptée.
Cependant, la formation et la pratique de qualité de la psy-
chothérapie intégrée dans les soins psychiatriques restent
une relative exception sur le plan international, qui doit
continuer d’être défendue. Le double titre et les programmes
de formation FMH continuent de garantir sa continuité, et la
recherche continue de documenter son efficacité et la vali-
dité de ce modèle, même si les pressions économiques et
politiques sur la psychothérapie sont fortes.
Il ne paraît pas souhaitable que l’intégration des formations
psychiatriques et psychothérapeutiques se solde, du fait de ces
pressions, par une dilution de ces deux entités en un tout indif-
férencié. Créer un dialogue entre identités fortes peut paraître
plus souhaitable qu’un consensus mou et univoque. La persis-
tance de la qualité d’un enseignement approfondi poursuivi
dans ces deux champs de façon conjointe pourrait être un enjeu
éthique et humaniste pour la psychiatrie suisse dans l’avenir.
Conflits d’intérêts: Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
1 * Despland JN, Berney S. Psychiatre
psychothérapeute ? Petite histoire suisse.
Evol Psychiatr 2012;535-42.
2 Fédération des médecins suisses.
Psychiatrie et psychothérapie. Pro-
gramme de formation postgraduée
du1erjuillet 2009. www.psychiatrie.ch
3 Despland JN, Michel L, de Roten Y.
L’intervention psychodynamique brève.
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de l’adulte. Paris: Masson, 2010.
4 Ferrero F, Besson J, Despland JN.
Nouvelles thérapies: origines et
développements récents. In: Encyclopé-
die Médico-chirurgicale (Paris-France).
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5 Eysenck HJ. The effect of psycho-
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change. New York : Wiley, (6thEd.), 2013.
9 Stiles WB, Barkham M, Twigg E,
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and psychodynamic therapies as
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settings. Psychol Med 2006;36:555-66.
10 ** Duncan BL, Miller SD, Wampold BE,
Hubble MA. L’essence du changement.
Bruxelles: De Boeck, 2012.
11 Kerbrat-Orecchioni C. Le discours en
interaction. Paris : Colin, 2005.
12 Ablon J, Jones E. How expert
clinicians’ prototypes of an ideal
treatment correlate with outcome in
psychodynamic and cognitive-behavioral
therapy. Psychother Res 1998;8:71-83.
*à lire
**à lire absolument
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