TUBERCULOSE (4)

TUBERCULOSE
I- CLINIQUE : A- CDD: Symptomatologie subaiguë traînante (Plus de 15j)
1- SIGNES FONCTIONNELS: - Toux, Expectoration - Parfois dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysies
2- SIGNES GENERAUX: - Fébricule 38°C - Sueurs nocturnes - AAA
La persistance des signes cliniques et l’absence d’amélioration sous traitement doit faire évoquer le diagnostic
B- INTERROGATOIRE: - Contage - Traitement antituberculeux antérieur - Facteurs de risque: BNSE/Tabagisme
C- EXAMEN PHYSIQUE: Souvent normal - Râles crépitants - Syndrome de condensation
II- PARACLINIQUE: A- Rx THORACIQUE: Nodules, infiltrats, excavations ou cavernes au niveau des LS
B- TDM THORACIQUE: Images infra radiologiques: Excavations / Adénopathies hypodenses
C- BACTERIOLOGIE: Expectoration, le matin à jeun, 2 jours de suite. Flacons propres, fermeture étanche.
Examen direct mais surtout culture : Examen de référence E- PCR(GeneXpert)
 TPM+ : 2 examens microscopiques positifs sur 2 échantillons différents
1 examen positif avec des signes cliniques et radiologiques évocateurs / 1 EM positif et une culture positive
- 2RHZE/4RH : ERIPK4 Poids < à 54 kg : 3cp/j P > à 55 kg : 55kg : 4 cp RINIAZIDE 300/150 mg, Gélule : 2G/j
- Bilan pré thérapeutique: *Clinique *HIV systématique *Hépatique(ASAT/ALAT/PAL/ γGT/Bilirubine)*Glycémie
- Surveillance: *Clinique Jo, 2, 4 et 6 mois *Bacilloscopie *Imagerie au début et en fin du traitement.
COMPLICATIONS: - Bronchectasies - IRC - Aspergillome - Pneumothorax - Hémoptysie - Pleurésie réactionnelle
CANCER BRONCHO-PULMONAIRE PRIMITIF
I- CLINIQUE : A- CDD: 1- FORTUITE
2- SYMPTOMES RESPIRATOIRES: - Toux - Expectoration hémoptoïque - Bronchorrhée - Dyspnée
- Tableau d’infection respiratoire basse régressant mal sous ATB récidivant dans le même territoire
- Douleur thoracique: Envahissement pariétal ou pleurésie satellite de la tumeur
3- SYMPTOMES EXTRATHORACIQUES: - Altération isolée de l’état général
- Maladie thromboembolique inexpliquée - Métastase - Douleur osseuse, fracture pathologique
- Syndromes paranéoplasiques: *Hippocratisme digital *Hypercalcémie paranéoplasique *Hyponatrémie
4- EXAMEN PHYSIQUE: CVC / PME / Hippocratisme - Examen PP: Syndrome de condensation/Epanchement
- Recherche d’une localisation secondaire: *ADP (Cervicale/Axillaire) *Nodules sous cutanés *Hépatomégalie...
II- PARACLINIQUE: A- IMAGERIE: 1- Rx THORACIQUE: - Opacité hilaire ou juxtahilaire
- Opacité systématisées rétractiles: Avec trouble de ventilation sur sténose
- Opacité arrondie intra parenhcymateuse: A distance du hile, dense homogène, contours irréguliers ou spiculés
- Images cavitaires: *Simulant: Tuberculose, abcès *Parois épaisses, ± lyse costale - Epanchement pleural
2- TDM: Examen clef du diagnostic - Orientation topographique des prélèvements - Bilan pré-thérapeutique
- Extension lymphatique médiatisnale - Métastases hépatiques, surrénaliennes, costale ou vertébrales
3- IRM: Extension tumorale pariétale, vertébrale et gros vaisseaux du médiastin
C- FIBROSCOPIE BRONCHIQUE: Elément majeur du diagnostic / Staging/ TTT chirurgical
- Bourgeon, infiltration, sténose - Biopsies B- HISTOLOGIE
III- EXTENSION: - TDM thoracique - PET scanner - Médiastinoscopie - TDM/IRM cérébrale - Echo abdominale
IV- OPERABILITE: - Etat général et nutritionnel - Biologie: *Hyperleucocytose *Hypercalcémie *LDH
- Comorbidités cardiovasculaires: *ECG*Echocardiaque*Coronarographie - Signes d’insuffisance respiratoire
V- TRAITEMENT: A- CHIRURGICAL: Ttt de référence- Lobectomie - Pneumonectomie - Curage gg
B- CHIMIOTHERAPIE: CPC et des CNPC localement avancée et métastatique C- RADIOTHERAPIE
D- SYMPTOMATIQUE: - Soins de support- Antalgique - Dyspnée: Oxygénothérapie/Corticothérapie
PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR
Présence de liquide dans la cavité pleurale. Plèvre intact: TRANSUDAT / Plèvre anormale: EXSUDAT
I- DIAGNOSTIC POSITIF: A- CDD: Douleur thoracique constante bloquant la respiration en inspiration,
exacerbée par la toux et le décubitus du coté de l'épanchement - Toux sèche et quinteuse au changement de position.
- Dyspnée en fonction de la douleur et de l'importance de l'épanchement.
B- EXAMEN PHYSIQUE: - Matité franche déclive - Diminution: *MV*VV*Ampliation de l'hémithorax atteint
- Souffle pleurétique - Frottement pleural C- IMAGERIE: 1- RADIOGRAPHIE PULMONAIRE:
- Moyenne abondance: *Opacité homogène de tonalité hydrique effaçant la coupole diaphragmatique et le bord
droit du cœur *Ligne bordante *Limite supérieur concave vers le haut et en dedans
- Grande abondance: *Opacité occupant tout un hémithorax *Refoulement du médiastin
*Comblement des culs-de sac costo-diaphragmatique et cardio-phrénique
- Epanchement minime comblant le cul-de-sac costo-diaphragmatique
2- Echographie: Guide la ponction si cloisonnée D- PONCTION PLEURALE: Confirme le diagnostic

II- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: - Avant ponction: *Syndrome de condensation *Atélectasie étendue
- Après la ponction: *Kyste hydatique *Pleurésie hémorragique
 CYTOCHIMIE: - Taux protides et LDH:
Transudat: *Pauvre en albumine (< à 30g/l) et en fibrine: Rivaltat (-) *LDH (< à 200UI/l)
Exsudat: *Riche en albumine (> à 30 g/l), et en fibrine: Rivalta (+) *LDH (> à 200UI/l)
- PH: PH < à 7,20 PP - Glucose: < à 0,6 g/l en cas d'épanchements purulents, néoplasiques ou tuberculeux
- Amylase: Taux élevé en cas de perforation œsophagienne, de pathologies pancréatiques ou néoplasiques
 CYTOLOGIE: - Prédominance: Ly / PN - Cellules néoplasiques
 BACTERIOLOGIE: Recherche de germe (BAAR)
III- ETIOLOGIES: A- TRANSUDATS: - ICG - Insuffisance hépatocellulaire - Néphropathies
B- EXSUDATS: - Tuberculose: *Liquide jaune citrin exsudatif à prédominance lymphocytaire
*Diagnostic de certitude par biopsie pleural(Thoracoscopie): Présence de follicule tuberculeux avec nécrose caséeuse
- Pleurésie tumorale: *Tumeur primitif de la plèvre *Envahissement métastatique de la plèvre
- Pleurésie virale - Exposition professionnelle(Amiante)
IV- TRAITEMENT: - Ponction évacuatrice si pleurésie de grande abondance
- Pleurésie transudatif: Traitement étiologique - Pleurésie Sérofibrineuse: *Tuberculose: Antibacillaire
*Mésothéliome: Chirurgie + Radio-chimiothérapie *Pleurésie métastatiques: Traitement de la néoplasie primitive
parfois symphyse pleurale. Pleuréctomie si récidivante.
PLEURESIES PURULENTES
I- CLINIQUE: Début brutal marqué par un syndrome infectieux :
- Fièvre à 40° avec frissons - Douleurs thoraciques en point de côté - Toux peu productive - Dyspnée
II- PARACLINIQUE: A- RADIOGRAPHIE THORACIQUE:
- Opacité pleurale, homogène, déclive, limitée par une ligne bordante au stade de début, fusiforme si cloisonnement
B- ECHO THORACIQUE: Guider la ponction C- PP: Avant toute antibiothérapie / Confirme le diagnostic
- Chimie: *Liquide exsudatif *PH inférieur à 7,20 - Cytologie: Hyperleucocytose à polynucléaires altérés
- Bactériologie: Examen direct et culture / Recherche du BK / Antibiogramme
D- BILAN INFECTIEUX:-Hémogramme: VS/CRP/procalcitonine élevée -Hémoculture:Pneumo/Strepto/Entéro
III- TRAITEMENT: - Rééquilibration HE et nutritionnelle - Oxygénothérapie en fonction des gaz du sang.
- Amoxicilline + Acide clavulanique Puis ajustement - Drainage pleural : - En milieu spécialisé - 5ème/6ème EIC
- Evacuation complète et lavage quotidien - Surveillance du drain:*Perméabilité: Quantité et aspect du liquide collecté
*Rx pulmonaire *Retiré s’il ne ramène plus de liquide - Kinésithérapie.
HEMOPTYSIE
Le diagnostic est clinique, facile si on assisté à l’hémoptysie, si non orienté par l’anamnèse. Prodromes:
Chaleur rétro sternale, Chatouillement laryngé. Rejet par la bouche de sang rouge aéré provenant des voies
aériennes sous glottiques, dans un effort de toux puis de plus en plus rare et noirâtre(Queue de l’hémoptysie)
- FA: < à 100 ml - MA: 100 à 300 ml - GA: > à 300 ml Tableau dramatique: Agitation, dyspnée, cyanose, ,
baisse de la TA voire état de choc - Hémoptysie foudroyante: Décès dans les instants qui suivent
 ETIOLOGIES: - Tuberculose pulmonaire - Cancer bronchique primitif - Tumeurs carcinoïdes bronchiques
- Métastases BP - Bronchectasies - Embolie pulmonaire - Rétrécissement mitral - Troubles de l’hémostase
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: - HEMATEMESE: Rejet dans un effort de vomissement de sang noirâtre
mélangé à des particules alimentaire puis méléna - ÉPISTAXIS - GINGIVORRAGIE - SAIGNEMENT PHARYNGE
 TRAITEMENT: MAUVAISE TOLERANCE: - Insuffisance respiratoire aigue
- Etat de choc hémorragique: *Pâleur, marbrures cutanées, extrémités froides *Sueurs, soif *Cyanose, dyspnée
*Pouls rapide et filant *Angoisse, agitation *Hypotension *TRC > à 3s *Oligurie ou anurie
1- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: - Repos au calme, alimentation et boissons froides
- Oxygénothérapie pour maintenir une SaO2 ≥ 90% voir intubation - Sédatifs et anxiolytiques avec prudence
- Hémostatiques: *Dicynone ®: Ampoules injectables à 250 mg IV ou IM ou Cp à 250mg et 500mg
*Adrénoxyl® Ampoules injectables à 1,5 mg IM ou Cp à 10mg *Vitamine K *Transfusion iso Groupe iso Rhésus
- Voie veineuse périphérique de bon calibre pour les prélèvements: Hémogramme/Groupage / Demande de sang
- Localiser le siège du saignement(Radiographie voire TDM thoracique/Bronchoscopie/Artériographie bronchique)
pour une éventuelle embolisation artérielle voire une hémostase chirurgicale 2- TRAITEMENT INSTRUMENTAL:
- Endobronchique: *Injection endobronchique d’adrénaline et de sérum glacé: Faible efficacité
*Coagulation par laser ou électrocoagulation en cas de tumeur bronchique proximale
- Embolisation artérielle bronchique: Repérage au cours d’une artériographie bronchique de l’artère destinée au
territoire qui saigne, analyse de sa morphologie et injection de particules pour l’obstruer.
3- TRAITEMENT CHIRURGICAL: Résection du territoire pulmonaire siège du saignement 4- TTT ETIOLOGIQUE

PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES
- PID AIGUES: *Infections B/V/M *Immuno-allergiques: Environnementale / Médicaments
*Connectivites et vascularites pulmonaires: LEAD / Dermatomyosite *Sarcoïdose alvéolaire aiguë
- PID CHRONIQUES: *PID idiopathiques fibrosantes *PID et connectivites/vascularites:
Connectivite: PR/Lupus Vascularite: Polyangéite microscopique -PID avec granulomatose:*Sarcoïdose*Bérylliose
ADENOPATHIES MEDIASTINALES
A- ADENOPATHIES MALIGNES: 1- HEMOPATHIES: - Maladie de Hodgkin - LNH - Leucémies
2- ADP METASTATIQUES 3- ADP au cours du SIDA: - Tuberculose - Sarcome - Lymphomes
B- ADENOPATHIES BENIGNES: 1- Tuberculose 2- Sarcoïdose 3- Pneumoconiose
PNEUMOTHORAX
Présence d’air dans la cavité pleurale URGENCE MEDICALE
I- CLINIQUE : A- SIGNES FONCTIONNELS: Début brutal souvent à la suite d'un effort, fait de douleur en
coup de poignard, sous mammaire, exacerbée par une toux quinteuse et sèche avec dyspnée intense
B- SIGNES PHYSIQUES: Patient pâle, couvert de sueurs, polypnéique. Pouls rapide, TA + ou - abaissée
C- EXAMEN CLINIQUE: Hémithorax douloureux, peu ou pas mobile - Percussion: Hypersonore
- Palpation: Abolition des vibrations vocales - Auscultation: Abolition du murmure vésiculaire
II- IMAGERIE: - RADIOGRAPHIE THORACIQUE de face en inspiration
Confirme le diagnostic en montrant une Hyperclarté avasculaire périphérique avec collapsus pulmonaire
- TDM THORACIQUE: Différencier le pneumothorax d’une bulle d’emphysème
III- TRAITEMENT: - Abstention avec repos au lit, O2 et antalgique
Traitement d’une décompensation d’une pathologie sous-jacente (BPCO/Cardiaque ...)
- Exsufflation, avec un trocart de Kuss
- Drainage thoracique par le 4ème ou 6ème espace inter-costal, sur la ligne axillaire moyenne, à l’aide d’un
pleurocatheter, surveillé de façon pluriquotidienne, indiqué si aggravation du pneumothorax ou non retour du
poumon à la paroi après 10 j et sera maintenu tant que le bullage persiste, puis épreuve de clampage pendant 48H
puis le drain est retiré après un controle radiologique - Thoracoscopie - Chirurgie
RCH
Affection inflammatoire chronique de la muqueuse recto-colique
- Distribution des lésions: *Atteinte rectale constante *Progression ascendante du rectum vers le coecum, continue
sans intervalle de muqueuse saine *Lésions muqueuses, épargnant la musculeuse et la séreuse
A- CLINIQUE: - Rectorragie(Maître symptôme) - Diarrhée - Atteintes cutanées(Aphtes buccaux)
- Atteintes articulaires et ophtalmologiques 3- COMPLICATIONS: - Colectasie - Occlusion - Perforation colique
- Rectorragies importantes - Tableau de septicémie
B- ENDOSCOPIE: - Muqueuse oedématiée, granité ou ulcérée, fragile et hémorragique
- Lésions diffuses, ascendante du rectum vers le coecum - Limite nette entre muqueuse saine et pathologique
- Biopsies: Poser le diagnostic positif ou différentiel
CROHN
Affection inflammatoire chronique avec des lésions segmentaires et discontinues de la bouche à l’anus,
trans-murales avec risque de sténose et de fistule. Souvent ce sont l’iléon, côlon et anus qui sont atteints
A- CLINIQUE: - Douleur abdominale: *Sd de Koenig - Trouble de transit
- Complications: *Fistules intestinales*Abcès abdominaux *Tableaux chirurgicaux(Occlusion/Perforation)
B- ENDOSCOPIE: Biopsies(Granulome) - Ulcérations - Pseudo-polypes - Sténoses 2- Micro: Atteinte transmurale
ASTHME
1- CRISE LEGERE: Traitement en ambulatoire - β2 mimétique inhalée: 2 B/20 min pdt 1h
- Amélioration: 2b/4h x 24h puis 2b/6h x 3j - Non amélioration ou aggravation
2- CRISE MODEREE OU SEVERE: - β2 mimétique: 8 b (Chambre d’inhalation) toutes les 20min ou
nébulisation (5mg de salbutamol dans 4ml ss) Anticholinergique avec 6 l d’O² pour SaO2 à 90%
- Corticothérapie: 8mg/kg d’HSHC ou 2mg/Kg/j de CO
- Amélioration: β2 chaque heure pendant 3 h si pas d’aggravation avec constante correcte on prescrit une
ordonnance de β2: 2b x 4/j + Corticoïde orale pendant 5j - Si Aggravation → USI
3- CRISE TRES SEVERE: - Nébulisation en continue - Corticoïde injectable à forte dose - Oxygène SaO2 à 90%
- Non amélioration: β2 en perfusion continue /Envisager l’Adrénaline / Parfois une intubation/ventilation nécessaire
COMPLICATIONS : *Pneumothorax *Asthme aigu grave *Surinfection *Déformation thoracique

OBSERVATION
 IDENTITE: Il s’agit de, agé de, marié et père de, originaire et habitant, profession
 MOTIFS D’HOSPITALISATION
 ATCD: 1- FAMILIAUX: - ATCDS tuberculeux - Tares (Diabète/HTA)
2- PERSONNELS: - Médicaux:*Contage ou ATCDs de tuberculose: Organe/Date/Traitement*Tares*Pneumo
- Chirurgicaux - Toxiques: - Tabac - Alcool - Prise médicamenteuse au long cours
 HISTOIRE DE LA MALADIE:
Le début de la symptomatologie remonte à par l’installation brutale
- SF= Toux, dyspnée, expectorations, hémoptysie, douleurs thoraciques... par ailleurs, le malade présente Signes
fonctionnels non respiratoires. Caractères, date d’apparition et évolution. Le tout évoluant dans un contexte
 EXAMEN PHYSIQUE : 1- GENERAL : - État général (bon, très mauvais)
- Pâleur, dyspnée, température, cyanose, hippocratisme digital, œdèmes…
2- PLEUROPULMONAIRE : - Inspection: *Pas de déformation thoracique *CVC *Cicatrice
*Amplification thoracique *Tuméfaction pariétale ou rétraction
- Palpation: *Transmission des vibrations vocales: Normale, abolie, diminuée ou exagérée *Douleur provoquée
- Percussion: Matité ou hypersonorité, en préciser le siège et l’étendue.
- Auscultation: *Murmure vésiculaire normal, diminué, aboli *Existence de râles ronflant, sibilants, crépitants
3- CARDIO-VASCULAIRE: - Pas de turgescence des veines jugulaires
- Choc de pointe en place - Rythme cardiaque - Bruits cardiaques surajoutés et souffles
4- NEUROLOGIQUE : Force, tonus musculaire, reflexes et cutanés abdominaux et plantaires, coordination des
mouvements et de l’équilibre, nerfs crâniens
5- APPAREIL DIGESTIF: - Etat bucco-dentaire - Absence ou présence d’hépatomégalie et de splénomégalie
6- APPAREIL URO-GENITAL: - Organes génitaux externes - Toucher rectal / Toucher vaginal
7- AIRES GANGLIONNAIRES : (Cervicales, sus claviculaires, axillaires, inguinales, poplitées).
 CONCLUSION:
Il s’agit de.. âgé(e) de…, ATCDS de …. , qui se plaint depuis…de… (mentionner les signes fonctionnels
principaux, ou le syndrome clinique).
A l’examen physique de l’appareil pleuropulmonaire, on trouve au niveau de… (préciser le siège) un syndrome de
… (condensation + épanchement aérique) et on note par ailleurs … (noter les signes physiques extra-thoraciques
intéressants éventuels), le tout évoluant. Citer les hypothèses diagnostiques.
SARCOÏDOSE : Infiltration des organes par une granulomatose épitheloïde gigantocellulaire sans nécrose
caséeuse. Affection systémique bénigne. Corticothérapie: Traitement de référence
BPCO: Limitation des débits aériens : Incomplètement réversible. Obstruction progressive, associée à une
réponse inflammatoire anormale broncho pulmonaire à des substances nocives gazeuses ou particulaires
- Bronchite chronique: Toux chronique productive,3 mois par an, au moins 2 années consécutives
- Emphysème pulmonaire: Elargissement anormal et permanant des espaces aériens
- EFR : Spiromètrie TVO TIFFENEAU : VEMS / CV < 7O% ; Irréversible après bronchodilatateurs
UGD : Perte de substance de la muqueuse gastrique et duodénale. Crampe épigastrique rythmée par les repas,
cède après ingestion d’aliments et d’anti-H2. Pas de risque de cancérisation pour l’UD
FOGD. HP/Tabac .Complications : Hémorragies/Perforation et péritonite /Cancérisation des UG
PYLERA : 3 cp x 4/j pdt 10 OMEPRAZOL 40mg: 1gl x 2/j pdt 10j ULTRALEVURE 250mg : 1sc x 2/j
Clarté axillaire moyenne droite, entourée d’une paroi opaque épaisse réalisant une image cavitaire :
Tuberculose pulmonaire droite dans sa FORME CAVITAIRE
Opacité du champ pulmonaire sup avec limite interne en contact avec le médiastin et externe avec la paroi et
limites flou dese hétérogène avec multiples clartés : TB ULCERO-INFILTRANT