Terapia grupal Manual para la acción (Salud mental colectiva nº 4) (Spanish Edition) (Marta Sanz Amador [Amador, Marta Sanz]) (z-lib.org)

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MARTA SANZ AMADOR
es psiquiatra. Doctora en psiquiatría por la Universidad Complutense de Madrid,
especialista universitaria en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica por la Universidad
Pontificia de Comillas de Madrid, diplomada en Estadística en Ciencias de la Salud
por la Universidad Autónoma de Barcelona, Diploma Superior de Metodología en
Investigación Clínica (Agencia Laín Entralgo). Tiene experiencia en tratamiento
grupal con pacientes diagnosticados de trastorno afectivo y como coterapeuta en
grupos ambulatorios para el trabajo con el insight en pacientes psicóticos en la
Unidad de Hospitalización Breve del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. En la actualidad es jefa de estudios en el Instituto Psiquiátrico José
Germain de Madrid.
VANESA CORRELLA BAZACO
es médico especialista en psiquiatría por el Instituto Psiquiátrico José Germain de
Leganés (Madrid). Máster en Psicoterapia de Perspectiva Integradora por la
Universidad de Alcalá de Henares. En la actualidad trabaja como psiquiatra,
profesora docente y coordinadora del Centro de Salud Mental de la ciudad de Bata,
en Guinea Ecuatorial, donde compagina su actividad laboral con sus estudios de
doctorado por la Universidad Autónoma de Madrid.
EVA GRAU CATALÁ
es psiquiatra. Trabaja en la atención a niños y adolescentes en el equipo infantojuvenil del Centro de Salud Mental de Leganés (Madrid). Especialista universitaria
en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica por la Universidad Pontificia de Comillas
de Madrid, con formación en psicodrama psicoanalítico (Instituto Español de
Psicodrama Psicoanalítico) y en la Escuela de Clínica psicoanalítica de Niños y
Adolescentes de Madrid.
LARA KEHRMANN IRISARRI
es psicóloga clínica por el Instituto Psiquiátrico José Germain de Leganés (Madrid)
con formación en psicoterapia Gestalt (Instituto de Psicoterapia Gestalt de Madrid).
Trabaja en investigación en el Servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, actividad que
compagina con la práctica clínica privada y docente como profesora colaboradora
de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid.
SANDRA PACHECO CANTERO
es psiquiatra. Trabaja en los dispositivos específicos de rehabilitación del Instituto
Psiquiátrico José Germain de Leganés (Madrid). Está desarrollando la tesis doctoral
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en psiquiatría transcultural en la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en
Psicoterapia Perspectiva Integradora por la Universidad de Alcalá de Henares.
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PRESENTACIÓN: DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA A LA SALUD
MENTAL COLECTIVA
Manuel Desviat
Es un hecho que, gracias a la reforma de la sanidad y los servicios sociales, se ha
producido en España un importante crecimiento de recursos dedicados a la atención a los
problemas de salud mental. Un cambio cuantitativo, pero también un cambio en la idea
que la población y los profesionales tienen del trastorno mental y de su tratamiento. El
hospital psiquiátrico ha perdido la hegemonía que tenía hace unas pocas décadas —
aunque persista más o menos disfrazado de larga estancia terapéutica— en beneficio de
una atención comunitaria, de amplias redes de programas sanitarios y sociales que
permiten atender integralmente las variadas y cambiantes necesidades de buena parte de
las personas con problemas mentales, tanto desde las unidades psiquiátricas de corta
estancia en los hospitales generales o la atención domiciliaria, como desde el centro de
salud mental, los pisos supervisados o las minirresidencias. Son recursos
fundamentalmente públicos o concertados con organizaciones no gubernamentales sin
ánimo de lucro, que incorporan a la sociedad civil, a familiares y enfermos, a la gestión
sanitaria. Un nuevo modelo teórico y asistencial, basado en una mirada más plural y
social, se ha ido abriendo camino, en las últimas tres décadas en España, en el proceso
de reforma e implantación de medios materiales y humanos. Medios materiales y
humanos —psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, terapeutas
ocupacionales, monitores…—, equipos formados en el proceso de reforma sanitaria y
psiquiátrica, en la urgencia de nuevas formas de atención, de nuevas técnicas;
profesionales con una gran necesidad de saber, de reflexionar sobre la práctica, de
romper la brecha entre el apremio de la acción y el conocimiento. La reforma nos ha
dejado unos programas eficaces, protocolos, guías, pero en muchas ocasiones frágiles en
teoría. La mirada biopsicosocial se queda corta si se limita a la lucha contra los
reduccionismos, sean del tipo que sean. El modelo comunitario exige reconstruir saberes
y técnicas para adecuarse a un proceso ético-técnico que ha originado nuevas situaciones
que producen nuevos sujetos: nuevos sujetos de derecho y nuevos derechos para estos
sujetos.
Más aún, cuando, paradójicamente, la psiquiatría hoy dominante, la psiquiatría
biológica, ha renunciado a la teoría, sustentándose en manuales clasificatorios —DSM,
CIE—, en listines de criterios donde se confunden los signos y los síntomas, hechos con
el consenso de unos pocos, y con pretensión universal. De siempre ha existido un debate
en la historia de la psiquiatría y de la psicología: ¿qué enferma, el cerebro o el alma?
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Mente sin cerebro o cerebro sin mente. Confrontación entre ciencias naturales o ciencias
del espíritu. Un debate que parece haberse resuelto en falso en las últimas décadas,
cuando el predominio de la psiquiatría biológica se pretende como única verdad. Un
debate que podría ser irrelevante si no fuera por su repercusión en la clínica, en la
asistencia, en cuanto convertido el síntoma en falla neurológica, el contenido del delirio
en ruido, quedan los fármacos como respuesta predominante, cuando no como única
respuesta. Si el contenido de la alucinación y el delirio no tiene sentido biográfico, si la
tristeza tiene su base originaria en un desequilibrio de los neurotransmisores —¿no
podría ser al revés?—, ¿cuál es el papel del terapeuta, del psiquiatra, del psicólogo, de
los profesionales de la salud mental? Y he aquí, en la práctica, el verdadero debate en
cuanto que nos lleva a planteamientos claramente opuestos en la planificación y
programación de servicios. Por un lado, una clínica sin escucha, atrincherada en los
hospitales como detentadores de lo científico y, por otro, las redes de salud mental
comunitaria, donde se articula un eje clínico con un eje social y se hace plural la mirada,
donde no hay una única verdad, y donde la reflexión sobre la práctica se hace teoría.
Y es desde aquí, en esta encrucijada, desde donde se debe entender el esfuerzo de una
nueva colección de textos de salud mental, de psiquiatría y de psicología, de
psicopatología. Primero, desde la necesidad de repasar los logros, la cultura acumulada
por la salud mental comunitaria, por una psiquiatría y psicología crítica; pero también
desde la necesidad de conocer o revisar las conquistas que sustentan el quehacer de
equipos y profesionales; ver aquello que se ha quedado atrás en las prisas de la reforma y
plantear una crítica, y proponer líneas de trabajo, programas, modos de actividad y de
investigación que superen la brecha existente entre el conocimiento y la acción.
Muchos consideran hoy que la psiquiatría, que la psicología están en crisis, faltas de
una base teórica, de un paradigma que les dé sentido. Atrapadas entre un imperativo
reduccionista y una demanda social proteica que, en muchos casos, pretende tapar las
fallas sociales. Hay en ello una responsabilidad política, el progresivo desmantelamiento
del Estado del bienestar, y una responsabilidad profesional, atrapados unos y otros por
los intereses de la industria, por los mercados, cuando no por la desgana del esto es lo
que hay y el consiguiente todo vale.
En estos tiempos de crisis, de recortes, en que se pretende hacer recaer la
responsabilidad de la enfermedad en el individuo y privatizar por tanto su coste, los
profesionales deberemos hacer creíbles a la población modelos más sociales, más
solidarios, para que la sociedad los haga suyos. Modelos que hagan frente a las
desigualdades, que se ocupen de los sujetos más frágiles, que promocionen formas
saludables de vida y que, sobre todo, entiendan la salud como un derecho inalienable,
como un bien público del cual nadie puede ser excluido. Pero, para ello, no basta la
conquista política, es necesario un desarrollo técnico, una continua indagación sobre la
clínica, la continua construcción de posibilidades para responsabilizarse del malestar del
sujeto, de los síntomas de su malestar. Para ello es necesario avanzar en la construcción
de un paradigma ético-técnico-científico centrado en el cuidado y la ciudadanía, que se
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asiente sobre la autonomía y el empoderamiento de las personas con problemas de salud
mental.
Hace falta un eje político, un eje ético y un eje técnico; hace falta sociedad civil
involucrada y conocimiento profesional, para una salud mental colectiva.
Los textos de esta colección quieren aportar material para esta tarea.
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PRIMERA PARTE
Introducción
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1. Presentación y motivación del manual
Marta Sanz Amador
La vida humana precisa un entorno social, de relación con los otros, lleno de
interacciones y vínculos. Las emociones y la conducta son un fenómeno intersubjetivo
(Gamo y Pazos Pezzi, 2007). Es un aspecto fundamental en la evaluación del paciente
que acude a Salud Mental conocer su biografía, relaciones familiares, desempeño laboral
y vínculos significativos. La exploración de estos aspectos nos permite evaluar la
disfunción que provoca el síntoma objeto de la demanda y estimar aspectos sanos y
recursos internos del paciente. Esta valoración se deduce en la mayoría de los casos de la
información que aporta el paciente en una entrevista individual desestimando la
necesidad de la valoración del entorno más significativo para el individuo así como las
interacciones que establece. Así mismo, a la hora de indicar tratamientos en los recursos
ambulatorios de atención en salud mental, utilizamos menos de lo que sería deseable el
encuadre grupal para trabajar en la mejoría sintomática y en un mejor ajuste psicosocial.
La psicoterapia de grupo ofrece un beneficio adicional a las terapias individuales, y es
la posibilidad de ofrecer un tratamiento científicamente demostrado eficaz (tanto como
una intervención individual) a varias personas a la vez, optimizando tiempo y recursos
dentro del sistema sanitario (Fernández Liria y otros, 2012). Así mismo el espacio grupal
permite un corte en el discurso previo, centrado en la mejoría médica y las coordenadas
sintomáticas (Gamo y Pazos Pezzi, 2007). Este espacio favorece la aparición de factores
terapéuticos adicionales no presentes en la psicoterapia individual. Estos factores
terapéuticos son comunes a todos los tipos de psicoterapia grupal y fueron descritos por
Yalom (1985).
La psicoterapia de grupos se ofrece como parte del catálogo de prestaciones del
sistema nacional de salud en la actualidad. En el sistema público la indicación de la
intervención ha de estar justificada por un criterio que va mas allá del mero deseo del
paciente y ha de tomar en consideración aspectos como la necesidad o la eficiencia
(Fernández Liria y otros, 2012). Sin embargo la investigación en el sistema público
acerca de la eficacia de las terapias grupales plantea muchas dificultades. La puesta en
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marcha de terapias grupales se da en un ámbito fundamentalmente asistencial en el que
concurren varios factores que dificultan el llevar a cabo una evaluación sistemática del
trabajo grupal. Aunque como hemos comentado se oferta dentro del catálogo de
prestaciones, la puesta en marcha de un grupo depende actual-mente del esfuerzo del
profesional en hacerse un hueco incluso fuera de su horario laboral para programar,
documentar y dejar espacio para la puesta en marcha del grupo terapéutico en una
agenda colapsada de entrevistas individuales. En los contratos de gestión en salud mental
la actividad grupal no es considerada como una actividad clínica relevante, de hecho no
se estiman indicadores que midan esta actividad. Por otro lado, es inevitable señalar que
el encuadre grupal requiere una continuidad que la precariedad actual en muchos
contratos no favorece.
Otro aspecto es la franca división entre el ámbito asistencial y el investigador en el
sistema nacional de salud. Claramente la actividad clínica y la investigación deben ir de
la mano, ya que lo contrario supone un empobrecimiento progresivo y una labor ineficaz
en ambos campos. La presión asistencial y la falta de formación previa hacen que el
clínico no esté actualizado y no se sienta cómodo en el uso de técnicas de investigación
relativamente sencillas aplicables en el área que trabaja, en este caso la terapia grupal.
Hay que señalar también las dificultades que plantea el diseño de la investigación sobre
todo desde la óptica de la investigación cuantitativa y de la medicina basada en la
evidencia. Una mejor formación en investigación cualitativa permitirá quizás en
próximos estudios un estudio más enriquecedor de la dinámica grupal.
Por último, hay que plantear una reflexión en cómo la dinámica social claramente
individualista y alienante en la que estamos inmersos puede condicionar la participación
de los pacientes en un encuadre grupal. Aunque en este contexto el grupo ofrece una
experiencia terapéutica fundamental, con frecuencia los pacientes se muestran reacios al
tratamiento grupal, les genera mucha angustia y desconfianza el verse expuestos a la
mirada y juicio de otros, prefieren desconocer y evitar los problemas de otros posibles
participantes en el grupo y se sienten con más control y más seguros en un contexto
individual. Hay que dedicar el tiempo necesario a informar al paciente de los objetivos
de la terapia grupal y los posibles beneficios de la misma en el proceso que padece, así
como explorar sus miedos y razones y trabajarlas.
A pesar de las dificultades hay publicados diversos trabajos acerca de experiencias
grupales, guías de terapias de grupo, experiencias clínicas grupales, trabajos de
investigación y estudios de coste-eficacia. El trabajo de Smith y otros (1980) supuso un
punto de referencia en cuanto a la eficacia de la psicoterapia, especialmente la de grupo,
ya que gran parte de los estudios que revisaron (49% estaban basados intervenciones
grupales) demostraron no sólo que la terapia era efectiva, sino que las diferencias entre
los resultados obtenidos por terapias de diferente orientación teórica eran mínimas
(Fernández Liria y otros, 2012). Por otra parte, los resultados del meta-análisis de
Shapiro, que incluyó criterios de selección más estrictos, fueron aún más consistentes
que los hallazgos de Smith (Shapiro y Shapiro, 1982).
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A grandes rasgos las terapias de grupo se pueden englobar en tres grupos:
Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, relajación).
Grupos centrados en problemáticas, patologías o ámbitos más concretos,
dirigidas a trabajar en un síntoma y modificar la conducta.
Psicoterapia psicoanalítica con objetivos más globales.
Quizás los grupos más estudiados hayan sido los dirigidos al tratamiento de trastornos
afectivos y de ansiedad (Garriga y otros, 2009; Monleón, 2005; Fernández Méndez y
otros, 2010) aunque también hay experiencias muy positivas en terapia de grupo en
trastornos mentales graves. La mayoría de la investigación en psicoterapia de trastornos
psicóticos se ha centrado en la esquizofrenia. Las intervenciones familiares y las
intervenciones psicoeducativas han demostrado eficacia en cuanto a la prevención de
recaídas. La terapia cognitivoconductual de los síntomas psicóticos sobre la reducción de
la gravedad de los síntomas positivos también ha demostrado ser eficaz (Fernández Liria
y otros, 2012). En los trastornos bipolares hay publicaciones recientes que apoyan que
los abordajes grupales en estos pacientes reducen el riesgo de recaída de cualquier tipo y
son costo-eficientes (Tafalla y otros, 2010; Scott y otros, 2009). Colom y Vieta han
demostrado que la psicoeducación grupal (en formato de seis meses de duración) es
eficaz a largo plazo (cinco años de seguimiento) en cuanto a la prevención de
recurrencias y la disminución del tiempo que permanecen enfermos (Fernández Liria y
otros, 2012). Se han utilizado también formatos grupales para pacientes que sufren
distintas alteraciones médicas (cáncer, fibromialgia, síntomas somáticos…) (Narváez y
otros, 2008; De Felipe García-Bardón y otros, 2007; López García y otros, 2012).
Dedicaremos también un capítulo a revisar las terapias grupales en el alcoholismo,
patología que hoy por hoy se trata en la red de salud mental (Calvo Estopiñán y otros,
2009).
Revisaremos en este manual la bibliografía más relevante publicada acerca de los
fundamentos teóricos de los grupos de terapia y experiencias grupales desarrolladas en el
sistema público de salud en España. Los profesionales del sistema público tenemos la
responsabilidad de documentar y negociar con la Administración las modalidades de
tratamiento más eficientes para favorecer la mejor gestión de los recursos públicos y dar
una respuesta óptima a las necesidades de la población. Este breve manual pretende ser
una pequeña aportación que ayude a fundamentar la puesta en marcha de tratamientos
psicoterapéuticos grupales en un contexto ambulatorio
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2. Funcionamiento y características de la
psicoterapia grupal
Sandra Pacheco Cantero
INTRODUCCIÓN
Definición de psicoterapia de grupo
Entendemos por psicoterapia de grupo a la aplicación de técnicas psicoterapéuticas de
forma planificada por un profesional, sobre un grupo de pacientes, que tiene por objetivo
modificar las conductas inadaptadas de cada uno de ellos.
Evolución de la terapia de grupo
Desde la Antigüedad se han utilizado grupos con finalidad terapéutica. Podemos
poner como ejemplo los ritos llevados a cabo los brujos o líderes religiosos con la
intención de cambiar la conducta humana, o el objetivo claramente moralizante de las
tragedias griegas (Díaz, 2002). No obstante, la terapia de grupo, tal y como la
entendemos ahora, no tiene lugar hasta principios del Siglo XX y curiosamente no parte
del mundo de la psiquiatría, sino de la medicina. En 1905, J.H. Pratt, en su sanatorio de
Boston, comenzó a realizar sesiones grupales con sus pacientes tuberculosos y al
observar la mejoría psicológica lo aplicó también a diabéticos e incluso a neuróticos.
Hay que señalar, sin embargo, que desde 1902 se estaban realizando las conocidas
como reuniones de los miércoles, en las que Freud reunía en su casa a sus discípulos.
Aunque con un objetivo didáctico, no dejaban de ser un grupo de personas que se
analizaban conjuntamente, por lo que son consideras el primer estudio de grupo analítico
(Guimón, 2003). En su obra Psicología colectiva y análisis del yo (1922), Freud (1992)
desarrolla sus concepciones sobre los grupos, destacando dos elementos: la regresión
(entendida como un debilitamiento de las funciones racionales y una voluntad dispuesta
a unirse a las emociones de la masa) y la pérdida de identidad individual. De este modo,
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la identidad de grupo se establecería mediante la pérdida de la individualidad, delegando
las decisiones en un líder idealizado, a cambio del placer de expresar emociones
primitivas junto a la multitud.
En la década de los treinta del siglo XX se produjo el auge de la terapia grupal en
Estados Unidos y fueron muchos los autores que desarrollaron teorías propias,
combinando conceptos freudianos con la transferencia familiar. Cabe destacar a figuras
como Slavson, que promovió una psicoterapia orientada a la expresión de emociones y
fantasías (conflictos) mediante el juego, en un contexto de seguridad; o Redl,
psicoanalista que utilizó el abordaje grupal en niños y adolescentes y que ayudó a la
aceptación de este tipo de terapia entre sus colegas. Fue fundamental la influencia de J.L
Moreno, fundador del psicodrama y que apostaba por métodos de acción con relación a
la vida real (lo que llamó teatro de la espontaneidad) sirviéndose de interacciones
dramáticas basadas en la teoría de roles. Fue Moreno quien en 1923 acuñó el término
psicoterapia de grupo.
Con la Segunda Guerra Mundial, debido al aumento de las enfermedades
psiquiátricas y a la escasez de psiquiatras militares, la terapia de grupo cobró un gran
impulso por pura necesidad. De este modo, los hospitales militares británicos y
americanos se convirtieron en escuela de los que más tarde serían grandes expertos en
psicoterapia de grupo (W.R. Bion, S.H. Foulkes o A. Wolf, entre otros).
CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO
La terapia de grupo presenta una serie de propiedades que no comparten otras
psicoterapias. Los factores terapéuticos que determinan la efectividad de la terapia de
grupo fueron descritos por Yalom (1985):
Infundir esperanza: es fundamental para la buena evolución de toda
terapia, pues permite al paciente no abandonar y que otros factores
terapéuticos puedan ser efectivos. En el contexto grupal, la mejoría de
otros miembros ayuda a mantener esta esperanza de curación.
Universalidad: con el testimonio de otros miembros del grupo, cada
paciente es un poco más consciente de que no es el único que sufre.
Información participativa: es importante informar al paciente sobre la
enfermedad mental. Los consejos, que pueden proceder del terapeuta o de
otros pacientes, aunque no son útiles directamente, forman parte del
proceso.
Altruismo: en el grupo los pacientes se ayudan mucho entre sí. Para un
paciente que piensa que no puede ofrecer nada, la experiencia de ayudar a
otros puede ser muy enriquecedora y además de aumentar la autoestima
permite salir de la autoflagelación.
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Recapitulación del grupo familiar primario: los pacientes pueden
interaccionar con otros miembros del grupo como lo llevan haciendo
desde siempre con su familia. Esta transferencia, que puede ser utilizada
en todos los formatos grupales, es utilizada fundamentalmente en los
psicoanalíticos.
Socialización: aunque el desarrollo de habilidades sociales básicas es
objeto específico de algunos formatos grupales, puede aparecer y ser
enriquecedora en todos.
Imitación: los pacientes pueden beneficiarse de la observación de otros
miembros.
Catársis: para los pacientes es muy poderoso no sólo compartir emociones
en ocasiones desagradables, sino que éstas sean aceptadas por el resto del
grupo.
El grupo permite a los pacientes enfrentarse a factores existenciales como
afrontar la vida solos, asumir la responsabilidad de sus acciones o,
incluso, la enfermedad o la muerte.
Cohesión: al estar compuesto de tantos miembros la cohesión en el grupo
es un factor complejo. Por ello es fundamental hacer una buena selección
de los miembros que lo van a componer.
Aprendizaje interpersonal: el grupo permite desarrollar patrones de
relación más saludables a través de la interacción con el resto de
miembros.
En estudios recientes, como el publicado por Norcross y Wamplond (2011), se han
revisado qué elementos de la relación terapéutica son efectivos. Han demostrado eficacia
la alianza terapéutica (tanto en formato individual como en grupos con jóvenes o con
familias), la cohesión del grupo, la empatía y recoger el feedback que te da el paciente.
La terapia de grupo engloba un gran número de prácticas que varían en función de
características como la composición del grupo, su duración y objetivos. A grandes
rasgos, podemos dividirlas en los tres grupos que se detallan en la tabla de la página
siguiente.
ASPECTOS TÉCNICOS
Encuadre
El encuadre es la suma de los elementos estructurales y de dinámica grupal. Es
fundamental para un funcionamiento adecuado y debe mantenerse constante para
entender todos elementos que surgen entre los miembros del grupo.
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Elementos del encuadre:
Lugar físico en que se llevan a cabo las sesiones: puede ser en un contexto
de hospitalización o ambulatorio. El sitio elegido debe ser íntimo y
confortable.
Composición: en grupoanálisis se considera que la heterogeneidad en
sexo, edad, sintomatología y estructura de personalidad favorece las
identificaciones y la puesta en escena de fantasías individuales. No
obstante, es necesaria cierta homogeneidad sociocultural para evitar
exclusiones. En los grupos centrados en un problema determinado se
elegirá a los miembros que presenten el síntoma focal. En cuanto a los
grupos psicoeducativos y de apoyo, también es recomendable cierta
homogeneidad.
Cantidad: el número óptimo de pacientes varía en función del tipo de
grupo. En terapia de grupo psicoanalítico se considera ideal entre seis y
diez miembros, pues permite que emerjan elementos transferenciales sin
que se vea dificultada la comunicación. Como veremos en el capítulo
correspondiente, en el grupo multifamiliar pueden participar hasta 100
personas. Los grupos psicoeducativos o centrados en un problema pueden
contener un mayor número de pacientes.
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Frecuencia: puede ser de una a cinco veces por semana. En el origen de la
psicoterapia de grupo se consideraban necesarias al menos dos sesiones
por semana, para evitar que se acumulase material. No obstante,
actualmente se acepta que una sesión semanal puede ser de utilidad.
Duración:
- De las sesiones: la duración de las sesiones puede variar entre 40 y 150
minutos. Existe consenso en cuanto a que un menor tiempo de terapia no
permite que se instale el proceso multipersonal ni que el terapeuta pueda
analizar los elementos que emergen.
- Del tratamiento: varía en función del tipo de grupo. En grupos
heterogéneos en los que se pretenden modificaciones estructurales la
duración es ilimitada, pues no es posible predecir en cuánto tiempo se
van a conseguir estos cambios. En grupos homogéneos con objetivos
focalizados la duración suele ser limitada.
Indicaciones de terapia de grupo
La terapia de grupo estará indicada cuando un terapeuta grupal, después de un
proceso de selección, recomiende a un paciente una forma de psicoterapia de grupo
determinada. Además, habrá que tener en cuenta que, aun estando indicada una terapia
de grupo, el paciente puede no encajar en un grupo determinado (por sus propias
características o por las del grupo) (Toseland y Siporin, 1986). La indicación será
sencilla cuando se trate de grupos específicos, pues suele bastar conque exista el síntoma
focal (por ejemplo alcoholismo, obesidad…) y se complica en los grupos de orientación
psicodinámica.
Como criterios generales de inclusión y exclusión, Yalom (1985) propuso los
siguientes:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Capacidad de realizar la tarea grupal
Motivación para participar en el tratamiento
Áreas problemáticas compatibles con los objetivos del grupo
Compromiso de asistencia a las sesiones y de permanencia durante toda la sesión
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Incapacidad de tolerar el escenario de grupo
Tendencia a sumir un papel desviado
Agitación extrema
Disconformidad o incompatibilidad con las normas grupales de conducta aceptable
Grave incompatibilidad con uno o varios de los miembros restantes
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Normas
Previas a la formación del grupo:
Ya hemos visto en el apartado anterior las indicaciones y contraindicaciones de la
terapia de grupo y la importancia de prevenir abandonos. Por ello, es importante
transmitir a los pacientes que las primeras sesiones pueden ser duras o incómodas y que
deben intentar aguantar un tiempo para ver los resultados.
Las normas que se dan a los pacientes antes de empezar un tratamiento grupal varían
mucho en función del tipo de grupo y del terapeuta. Si se ha visto que realizar varias
sesiones preparatorias facilita la buena evolución de la terapia. En ellas es fundamental
que el terapeuta transmita al paciente la validez de la terapia grupal como tratamiento y
su utilidad para favorecer un mejor funcionamiento de las relaciones interpersonales.
Durante el grupo:
Para el buen funcionamiento del grupo (sobre todo en los de corte psicoanalítico), el
terapeuta debe:
Animar a los pacientes a comunicarse, a compartir sentimientos y a hablar
desde uno mismo sin juzgar a los demás.
Evitar racionalizaciones.
Fomentar lo que Foulkes denominó matriz grupal o red de relaciones
afectivas entre los integrantes del grupo (Foulkes y Anthony, 1957).
Permitir una interacción libre en los grupos de corte psicoanalítico y más
dirigida en grupos más psicoeducativos.
Interpretar lo que hay debajo de las interacciones superficiales.
Identificar las gratificaciones superficiales.
Desaconsejar las relaciones entre miembros del grupo fuera de las
sesiones. En caso de que se produzcan, habrá que invitar a los pacientes a
contarlo en la siguiente sesión.
Evolución del grupo
Yalom (1985), describió las fases por las que pasan los grupos psicoterapéuticos:
a) Fase inicial (primeras sesiones): se producen intercambios de tipo social que
favorecen la cohesión y que tienen por objeto buscar la aceptación de los demás y
un lugar en el grupo.
b) Fase intermedia: comienza el conflicto por el poder. Durante este período el
terapeuta debe evitar que el grupo vuelque su hostilidad hacia un miembro (chivo
expiatorio) (Rioch, 1979). Además, es frecuente que en esta fase el terapeuta
también sea objeto de las críticas del grupo. Pasado este período de lucha es
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común que los miembros se cohesionen y empiecen a aflorar las revelaciones.
c) Fase avanzada: se pueden reconocer factores terapéuticos (descritos
anteriormente), fenómenos defensivos y transferenciales. Es en esta fase en la que
se suelen producir los abandonos e incorporaciones, por lo que el terapeuta deberá
preparar al grupo para evitar el rechazo de los nuevos miembros.
d) Fase final: como en cualquier psicoterapia se puede producir un agravamiento de
los síntomas cuando se acerca el final y una dificultad por parte del terapeuta de
poner fin al tratamiento de aquellos pacientes con los que se siente gratificado.
TERAPIA GRUPAL EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
Para desarrollar un programa de grupo ambulatorio, José Guimón (2003) propone:
Evaluar cuál es la demanda de psicoterapias, haciendo una clasificación
por grupos de edad, sexo, estatus socio-cultural y diagnóstico.
Designar un coordinador experimentado en programas de grupo.
Evaluar los recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y
colaboradores.
Informar periódicamente a los pacientes de nuestra oferta. El coordinador
será el encargado de estudiar las demandas y adaptarlas al programa.
A la hora de seleccionar qué pacientes pueden formar parte de un grupo se plantean
dos opciones:
Que el terapeuta de grupo mantenga una entrevista individual con cada
uno de los pacientes que han sido derivados al grupo por otro terapeuta,
con el objetivo de decidir si pueden ser incluidos o no.
Que los pacientes sean derivados directamente por su terapeuta individual
y que entren a formar parte del grupo sin necesidad de realizar una
entrevista previa con el terapeuta de grupo.
Esta cuestión es especialmente importante cuando el grupo se configura en un marco
ambulatorio, pues la variedad de profesionales que trabajan en él puede dificultar las
labores de coordinación necesarias para que existan unos criterios de inclusión
homogéneos.
Consideramos que, prestando atención a los detalles expuestos anteriormente, la
terapia de grupo es una modalidad de tratamiento que no sólo es posible en el ámbito
ambulatorio, sino necesaria, pues ha demostrado ser al menos tan eficaz como la
psicoterapia individual, optimizando tiempo y recursos, y por sus propias características
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permite que emerjan factores terapéuticos adicionales.
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SEGUNDA PARTE
Psicoterapia grupal desde los distintos marcos
teóricos
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3. Psicoterapia dinámica de grupo
Eva Grau Catalá
INTRODUCCIÓN
La terapia grupal de orientación psicoanalítica parte, esencialmente, de la misma base
que el psicoanálisis individual: los trastornos psíquicos vienen determinados por
conflictos en el mundo interno del individuo, de naturaleza inconsciente. La solución de
estos conflictos (y por tanto de los síntomas que se derivan de ellos) se consigue cuando
el individuo puede llevarlos a la conciencia mediante un proceso (el psicoanalítico) que
requiere de una relación interpersonal (subjetiva) y un encuadre específico. Es necesaria
la reactivación de esta conflictiva en la relación actual con el terapeuta (neurosis de
transferencia) para, tras interpretarla y elaborarla, conseguir la curación (Guillem Nacher
y Loren Camarero, 1995).
Guimón (2003) incluye la terapia grupal psicoanalítica en lo que se puede denominar
la psiquiatría dinámica, aquella que, sin corresponder exactamente con el método
psicoanalítico original y ortodoxo, como mínimo reconoce la importancia del
inconsciente y de la transferencia y se encuentra ligada al concepto de conflicto (entre
deseos y defensas, entre distintas partes de la personalidad, entre impulsos y realidad) y a
otros conceptos como el de determinismo psíquico, déficit en las estructuras
intrapsíquicas o relaciones de objetos internos.
La psicoterapia analítica grupal permite diferentes enfoques teóricos (relaciones
objetales, psicología del yo, psicología del self, etc.) y técnicos susceptibles de ser
utilizados como psicoterapia en el medio institucional (Guimón, 2003).
Además de mantener las premisas específicas de lo psicoanalítico, el tratamiento
grupal de orientación psicodinámica posee cualidades, fenómenos y herramientas no
compartidos con las psicoterapias de características diádicas y que tienen que ver con las
particularidades del escenario grupal. Algunos de estos elementos están presentes en
cualquier grupo de terapia, independientemente de su orientación teórica. Yalom señala
hasta once factores terapéuticos que la psicoterapia grupal suele generar (Vinogradov y
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Yalom, 1996). Valiente (1987) propone también fenómenos típicos del grupo:
YALOM
Infundir esperanza
Universalidad
Transmitir información
Altruismo
Desarrollo de técnicas de socialización
Comportamiento imitativo
Catarsis
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario
Factores existenciales
Aprendizaje interpersonal
VALIENTE
Aceptación
Compartir
Socialización
Devolución en espejo
Alianzas e identificaciones
Descarga de agresividad
Bion (1980) denominó mentalidad grupal al estado de actividad mental compartida
entre las personas que se reúnen formando un grupo. Si bien éste se considera un
fenómeno universal que puede suceder en todo tipo de situaciones grupales no
necesariamente de carácter psicodinámico y ni siquiera terapéutico, la idea original de
este autor parte de una concepción kleiniana y es un eje fundamental en el trabajo
psicoanalítico de grupo.
Los participantes contribuyen a esta dinámica grupal de forma inconsciente con
deseos, impulsos y acciones que emergen en determinados momentos de la vida grupal y
operan en ellos colectivamente.
A partir de este concepto Bion diferencia dos niveles distintos de funcionamiento en
el proceso grupal: el grupo de trabajo y el grupo de supuesto básico.
El grupo de trabajo contiene los aspectos generales relacionados con la tarea que el
grupo desarrolla. Esta dimensión tiene lugar a nivel consciente y se comunica de forma
verbal. El líder es el terapeuta. Los miembros del grupo necesitan entrenamiento y
adquisición de experiencia para llevarla a cabo, así como la capacidad de cooperar. El
desempeño del grupo de trabajo requiere el mantenimiento del contacto con la realidad.
Los mecanismos por los que se rige el grupo de supuesto básico suelen entrar en
conflicto con los objetivos del grupo de trabajo y con la tarea racional y consciente que
22
participantes y terapeuta se disponen a acometer. Pueden obstaculizarlo enormemente.
El grupo de supuesto básico es una forma de regresión inherente a la situación grupal
que actualiza modos de funcionamiento correspondientes a las etapas más primitivas del
desarrollo del psiquismo (fantasías omnipotentes, ansiedades, mecanismos defensivos) y
arraiga en impulsos emocionales e irracionales de origen arcaico y gran potencia.
Los individuos que dan vida al supuesto básico lo hacen de forma automática y
espontánea. Aunque pueden ser conscientes de los sentimientos y acciones en los que
están inmersos, no lo son de su implicación en el desarrollo de un patrón
predeterminado. El terapeuta psicodinámico puede participar de dos formas con el resto
de miembros en este nivel de funcionamiento: de forma involuntaria a través de la
contraidentificación proyectiva (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995); de forma
voluntaria y consciente a través de la interpretación, que conduce al grupo de supuesto
básico hacia el grupo de trabajo.
El supuesto básico toma tres formas: supuesto básico de dependencia, supuesto básico
de ataque-fuga y supuesto básico de apareamiento, que aparecen en distintos momentos
del proceso grupal (ver Tabla de la página siguiente).
BASES DEL FUNCIONAMIENTO DE LA TERAPIA PSICOANALÍTICA
DE GRUPO
En el grupo de inspiración psicodinámica el proceso terapéutico está determinado por
varios elementos inherentes a las técnicas psicoanalíticas, pero que en este formato
presentan características propias que le diferencian de la psicoterapia individual.
Elegimos como los más significativos el encuadre, la transferencia, la asociación libre, la
interpretación y las características del terapeuta.
El encuadre
El encuadre consiste en todas aquellas medidas y situaciones que favorecen en un
grupo la instalación de un proceso terapéutico. Según Rodrigué sería el “conjunto de
actividades no interpretativas que tienen por finalidad mantener la marcha ordenada del
proceso analítico”. El encuadre correcto sería “aquel que proporciona un mínimo de
interferencias a la actividad asociativa del paciente e interpretativa del analista” (Guillem
Nacher y Loren Camarero, 1995).
Guimón (2003) señala que, en gran parte, es el encuadre lo que diferencia la
psicoterapia analítica grupal de la individual.
A continuación comentamos algunas características específicas del encuadre en la
psicoterapia grupal de orientación psicoanalítica.
23
a) El espacio físico:
Debe ser un lugar fijo en el que las reuniones puedan desarrollarse con comodidad.
Se busca el aislamiento del entorno (silencio, intimidad), la neutralidad y la
funcionalidad del mobiliario. La colocación de los miembros ha de ir dirigida a que
se puedan ver unos a otros, incluido el terapeuta, por lo que la colocación circular de
los asientos es la más adecuada. Esto permitirá también que la disposición de los
participantes no les fuerce a dirigir sus intervenciones preferentemente al terapeuta
(cosa que ocurriría si éste ocupase un lugar diferente o destacado).
b) Duración y frecuencia de las sesiones:
La duración de las sesiones puede ser variable. Hay que dar tiempo suficiente para
que el grupo alcance el necesario nivel de actividad, teniendo en cuenta el que se
precisa para cada una de las tareas grupales a lo largo de la sesión: calentamiento,
trabajo grupal en sí mismo (etapa a la que se dedica una cantidad de tiempo mayor) y
análisis de las interacciones y las devoluciones. Podría durar entre una y tres horas.
Lo habitual es entre una y media y dos horas.
Las sesiones de grupo demasiado prolongadas pueden provocar una mayor aparición
de actitudes resistentes, con el aburrimiento en un extremo y la sobreexcitación en el
otro (Valiente, 1987).
La frecuencia de las sesiones suele ser de una cada siete días. Desde el
posicionamiento técnico psicoanalítico más clásico se han llegado a recomendar
hasta cinco sesiones semanales. Hay autores que consideran que lo ideal sería
reunirse dos veces a la semana, pero también advierten que este ritmo puede afectar
24
negativamente al cumplimiento de la asistencia y que la reunión uno de cada siete
días es más asequible.
c) El tamaño del grupo:
Entre ocho y diez integrantes es el tamaño ideal, siendo cinco el mínimo y 12 el
máximo. El más comúnmente aceptado es el de ocho. Si el número de miembros
fuera menor sería difícil que se produjeran las interacciones suficientes y las
oportunidades necesarias para consensuar y validar puntos de vista entre los
participantes. Si los pacientes fueran menos, las ausencias podrían ser sentidas por el
grupo como una amenaza de disgregación y disolución (más basada en una situación
real que proyectiva), lo que forzaría una excesiva tensión de cohesión.
Si el grupo es demasiado grande el tiempo para el análisis del material puede quedar
corto. El grupo se convierte en multitud y es posible que aparezcan dificultades para
el desarrollo de la cohesión grupal y mayor número de acting. La tendencia grupal se
suele acercar más al funcionamiento esquizoparanoide y tiene más dificultades para
alcanzar la posición depresiva.
d) Duración de la terapia:
El grupo psicoanalítico tipo suele ser de duración indefinida. Cuando logra un buen
funcionamiento se reúne durante varios años, que son los necesarios para desarrollar
todas sus etapas y posibilidades. Valiente (1987) señala que ha obtenido los
resultados más positivos con pacientes que han estado más de tres años en grupo.
Después de trabajar el periodo de duelo durante meses son los propios participantes
los que deciden, con ayuda del terapeuta, el momento de la terminación.
e) Grupos abiertos y grupos cerrados:
La elección de uno u otro tipo de enfoque está influida por los esquemas teóricos del
terapeuta, el escenario clínico, los objetivos y la duración del grupo.
El grupo cerrado se inicia con un número determinado de miembros y no acepta
pacientes nuevos a lo largo de su recorrido, a no ser que ocurran abandonos
suficientes como para amenazar la continuidad del trabajo grupal. En este caso puede
optarse por disolver el grupo o introducir un nuevo miembro. Este formato suele
formularse con un número también predeterminado de sesiones.
El grupo abierto es de duración indefinida y funciona como una entidad con vida
propia, que permanece a lo largo del tiempo. Los pacientes que consiguen sus
objetivos de mejoría finalizan el tratamiento y dejan su lugar a otros miembros que el
terapeuta seleccionará e introducirá en la terapia de forma sucesiva. Suele tener unas
metas más amplias y objetivos terapéuticos más ambiciosos.
Los terapeutas que priorizan los aspectos particulares de la neurosis transferencial de
cada paciente suelen trabajar en formato abierto. Los grupos cerrados son elegidos
25
por terapeutas que piensan más en la neurosis grupal que en la suma de las neurosis
individuales de los participantes (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995).
f) Homogeneidad del grupo:
La homogeneidad del grupo hace referencia a la semejanza de los participantes en
algún aspecto común.
La mayoría de los psicoterapeutas psicoanalíticos se inclinan por grupos heterogénos
en género y nivel sociocultural. También en edad, excepto en poblaciones especiales
(niños, adolescentes). Hay otros que, dentro de la heterogeneidad, prefieren que las
diferencias no sean muy extremas para evitar que la falta de bases comunes cree un
ambiente disfuncional (grandes diferencias de estrato social, no más de 30 años entre
el mayor y el más joven del grupo).
Whitaker y Lieberman (1964) y Yalom (1985) dicen que las terapias de grupo
dinámicas deben ser heterogéneas en cuanto a los conflictos de sus integrantes, pero
homogéneas y similares en cuanto a fortalezas yoicas. La excesiva disparidad en este
último punto puede afectar negativamente a la consolidación del grupo por los
diferentes niveles de dificultad en la exploración de cuestiones psicológicas
(Gabbard, 2002).
En cuanto a la psicopatología, aconsejan no sobrecargar el grupo de pacientes con
determinadas estructuras o mecanismo defensivos (depresivos, hipomaníacos,
paranoides, obsesivos, actuadores) y equilibrar, en la medida de lo posible,
determinadas estructuras con las antagónicas: obsesivas con histéricas, esquizoides
con depresivos, para favorecer la formación de un grupo armónico (Guillem Nacher
y Loren Camarero, 1995).
Los grupos homogéneos raramente sobrepasan niveles superficiales de interacción y
suelen ser utilizados en otro tipo de orientaciones.
TERAPIA COMBINADA
La combinación de psicoterapia de grupo con psicoterapia individual se hace con
frecuencia. El paciente puede tratarse con dos terapeutas distintos o tener al mismo en
los dos tipos de abordaje. Se complementan bien, siempre y cuando ambos terapeutas se
apoyen y coordinen.
El terapeuta individual puede dar la oportunidad de explorar el material desarrollado
en el grupo y apoyar la persistencia del paciente en el mismo, previniendo el abandono.
La terapia individual está especialmente indicada en pacientes con crisis vital grave que
requieren apoyo individual temporal.
La terapia grupal proporciona transferencias múltiples y un encuadre en el que el
paciente puede arriesgarse a poner en práctica nuevos comportamientos derivados de lo
trabajado en la terapia individual. Esta indicación puede ayudar a pacientes cuyas
26
relaciones interpersonales están especial y crónicamente perjudicadas.
La terapia individual puede entorpecer la terapia de grupo si el enfoque de ambos
terapeutas es muy diferente o si los pacientes consiguen utilizar sus sesiones individuales
para expresar afectos que sería mejor expresar en el grupo (Vinogradov y Yalom, 1996).
EL TERAPEUTA Y SUS FUNCIONES
Valiente señala que, además de la formación y el entrenamiento, las cualidades
personales del terapeuta de grupo de orientación psicoanalítica son esenciales para
realizar el proceso grupal. Debe ser alguien con capacidad para percibir el mundo
inconsciente y captar la dinámica emocional de los pacientes más allá de lo verbal y lo
manifiesto y de colocar “su persona resonando emocionalmente” por delante del
“personaje profesional y técnico”. Considera que para poder garantizar un buen
funcionamiento de su tarea es imprescindible que el terapeuta haya pasado por un
psicoanálisis personal, a través del cual conseguirá conocerse y resolver sus conflictos
neuróticos, adquiriendo la madurez emocional necesaria para afrontar el trabajo de grupo
(Valiente, 1987).
Las funciones y las tareas del conductor de un grupo de esta orientación son
múltiples. Enumeramos las principales: crear los cimientos del grupo, seleccionar y
agrupar a los pacientes, la preparación de los candidatos y la creación de una cultura
terapéutica son las primeras tareas del terapeuta grupal (Vinogradov y Yalom, 1996).
Guillem Nacher y Loren Camarero (1995) se muestran de acuerdo con Zimmermann
(1968) en distinguir la selección (evaluar en cada paciente individual si hay indicación
de tratamiento en psicoterapia grupal) del agrupamiento (elección del paciente
seleccionado previamente para su derivación a determinado grupo en particular).
Habrá, pues, pacientes que pudiendo ser adecuados para psicoterapia grupal, tal vez
no tengan indicación para un determinado tipo de grupo o para un grupo en particular
(Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995).
Yalom (1985) señala que el terapeuta grupal se guía más en la selección de sujetos
por los criterios de exclusión que por los criterios de inclusión. Muchos de los
inconvenientes pueden reconocerse en el proceso de evaluación previa de cada paciente,
como la hostilidad hacia la idea del trabajo en grupo, las expectativas poco realistas
sobre la terapia, la pretensión de utilizar el grupo como fuente de contactos sociales o el
fracaso previo en este tipo enfoque.
En lo que se refiere a las indicaciones y contraindicaciones más específicamente para
la terapia grupal de tipo psicoanalítico o psicodinámico de grupo, resumimos las que
propone Gabbard (2002).
CONTRAINDICACIONES
Pacientes en situaciones conflictivas agudas y graves
Pacientes con tendencias psicopáticas y perversos actuadores
27
Pacientes con importantes tendencias suicidas
Personas que temen la divulgación de su presencia en el grupo
Monopolistas crónicos
INDICACIONES
Pacientes con inhibiciones o conflictos vinculados al contexto social en el que se
mueven
Pacientes borderline
Pacientes psicosomáticos que no corran riesgo de descompensación física aguda grave
Terapeutas y similares
Estos criterios son una guía y se valorará cada caso individualmente. En el caso del
paciente borderline, por ejemplo, Gabbard es partidario de supeditar su inclusión a la
capacidad de tolerancia a la frustración, la vivencia adecuada de la persona del terapeuta
y a la buena capacidad continente del grupo, en el que, coincidiendo con la opinión de
otros autores, no considera recomendable reunir demasiados pacientes de esta estructura
a la vez (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995).
Las situaciones de descompensación aguda pueden ser temporales y reversibles, por
lo que se puede dar la alternativa de terapia individual, tras la que se reevaluará la
inclusión del paciente una vez superada la fase problemática. La mayoría de autores
están de acuerdo en no incluir personas que estén sufriendo una crisis psicótica o
maníaca o a los pacientes con tendencias extremadamente paranoides.
Otra de las funciones del terapeuta tiene que ver con mantener el encuadre: decidirlo,
marcarlo, trasmitirlo a los participantes y garantizar la existencia y la permanencia del
mismo como elemento necesario y protector del proceso grupal (Guillem Nacher y
Loren Camarero, 1995).
La función directiva o de liderazgo se inicia ya en las fases previas. Una vez que el
grupo está en marcha, el terapeuta favorece que sus integrantes orienten el discurso por
sí mismos de la forma más espontánea posible. Pero cuando el grupo se estanca, o se
pierde en círculos viciosos poco progresivos (probablemente demostrando una
resistencia), el terapeuta retoma toma las riendas. Detecta el tema inconsciente común,
latente en las verbalizaciones de los miembros y les redirige hacia el mismo.
La función interpretativa representa la actividad central del terapeuta psicoanalítico
de grupo y la intervención más característica, específica y representativa de este formato.
Antes de llegar a verbalizarla el terapeuta tiene que tener en cuenta el momento en el que
se encuentra el grupo (fases iniciales, intermedias y de finalización; supuesto básico que
se encuentra operativo) y prever el efecto y consecuencias que la intervención pueda
llegar a tener (Valiente, 1987).
También es trabajo del líder ser el soporte de las proyecciones de los participantes.
Aunque el resto de miembros también las reciben, el papel destacado del terapeuta
implica ser el principal blanco de las mismas y responsabilizarse de tomarlas a cargo y
28
ayudar a procesarlas (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995). Tiene la tarea de
encajar la transferencia negativa del grupo, incluidas las actitudes hostiles hacia sí
mismo sin que ello logre desorganizarle, pudiendo elaborar y controlar su
contratranferencia.
La presencia de un coterapeuta permite el apoyo, la complementación mutua y el
análisis conjunto de lo ocurrido en las sesiones, de manera que puede ampliar la
potencialidad terapéutica (Vinogradov y Yalom, 1996).
La asociación libre
En la terapia psicoanalítica individual la consigna que se da al paciente es la de
comunicar verbalmente todo lo que se le venga a la mente, intentando no censurar nada
para favorecer la exteriorización de contenidos inconscientes. En el grupo esta regla
fundamental tiene características especiales puesto que, a partir de la invitación a los
participantes de hablar de lo que quieran, las comunicaciones (tanto verbales como no
verbales) de cada uno de los pacientes y sus interacciones estimulan la emergencia de
contenidos latentes compartidos por el grupo. De esta forma “el grupo se encarga
inconscientemente de ir buscando un mínimo de lógica interna, una coherencia en los
comunicados para ir extrayendo un tema” (Valiente, 1995). Así, en un momento dado, lo
que surge de la asociación de uno de los miembros puede ser expresión de su propio
inconsciente y, a su vez, la canalización del contenido del inconsciente colectivo del
grupo (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995).
La transferencia
La transferencia está presente y es útil tenerla en cuenta en todos los tipos de
situación terapéutica grupal. Pero en la orientación psicoanalítica de larga duración su
comprensión e interpretación es indispensable (Guimón, 2003).
En la situación psicoanalítica individual la transferencia es unidireccional (pacienteterapeuta) y, en principio, se caracteriza por la idealización y la dependencia. En la
psicoterapia de grupo esta condición se polariza en varios sentidos. En primer lugar, el
terapeuta tiene que ser compartido con el resto de participantes, por lo que se movilizan
también transferencias laterales que, además de facilitar material en relación a lo
fraterno, diluyen intensidad de la transferencia hacia el terapeuta.
Las relaciones de objeto interno de los pacientes se externalizan en las interacciones
con cada uno de los miembros del grupo y con el terapeuta, por lo que éste cuenta con
una especie de laboratorio donde el mundo interno de cada uno se despliega (Gabbard,
2002).
Por otra parte, el grupo genera un flujo transferencial de los miembros hacia sí mismo
como un todo, en su significado de lugar de pertenencia, espacio permisivo del cual no
se puede quedar excluido (Gabbard, 2002).
29
La coterapia proporciona un abanico todavía más amplio de reacciones
transferenciales. Suele movilizar material interesante a través de la relación entre ambos
terapeutas, fantaseada por los integrantes del grupo especialmente si son de sexo distinto.
En este caso lo triangular despierta en el grupo proyecciones edípicas, con lo que se
enriquece el trabajo de la constelación parental de la familia de origen.
La interpretación
No es la única clase de herramienta terapéutica, pero sí la que caracteriza al grupo
psicoanalítico/dinámico. Consiste en una intervención verbal del terapeuta que relaciona
entre sí distintos aspectos conductuales o verbales de los miembros. Pone en evidencia,
haciéndolas conscientes, fantasías y ansiedades conjuntas que aparecen implícitas en las
comunicaciones del grupo (Guillem Nacher y Loren Camarero, 1995).
Aunque ocasionalmente pueden utilizarse aclaraciones o interpretaciones
individuales, en el grupo psicodinámico la mayoría de las intervenciones interpretativas
van dirigidas al conjunto de los miembros. La interpretación debe estar centrada en la(s)
transferencia(s). Produce una significación emocional nueva y la comprensión súbita de
situaciones hasta el momento inconscientes ( insight).
Su efecto se hará evidente no solo a través de los cambios experimentados por cada
uno de los participantes (modificación de conducta, aporte de material nuevo,
asociaciones, sueños, aumento de la capacidad de introspección), sino también por los
cambios en las interrelaciones entre los miembros del grupo (sobre todo las más
estereotipadas o rígidas) y por los cambios en la situación del supuesto básico (Guillem
Nacher y Loren Camarero, 1995).
PSICOTERAPIA BREVE DE GRUPO
Hasta aquí hemos descrito las características básicas de lo que entendemos por
psicoterapia analítica de grupo, basándonos en el formato de grupo de larga duración
como prototipo. Guimón (2003) hace referencia a la progresiva crisis de las
orientaciones analíticas y se pregunta si su larga duración, entre otras variables
(dificultad en evaluar su efectividad, factores económicos que presionan para la
búsqueda de mejorar la relación coste-efectividad, etc.), ha sido causa de la revisión de
esta modalidad y del planteamiento de formatos breves y focales de grupo. Mackenzie
(1997) clasificó los modelos de psicoterapia de grupo basados en las necesidades del
paciente y la conciencia de las limitaciones en los recursos: intervención en crisis (una a
ocho sesiones); terapia de tiempo limitado (ocho a 26 sesiones) y terapia de tiempo
prolongado (más de 26 sesiones) (Gabbard, 2002).
Guillem y Loren distinguieron entre la corta duración y el límite en el tiempo. Para
estos autores, la terapia grupal de tiempo limitado definía mejor el tipo de abordaje
breve, que conllevaba, además de la menor longitud temporal, varias diferencias
30
conceptuales y técnicas respecto al modelo clásico. Así como otros autores que han
revisaron la psicoterapia breve de grupo (Wolf, por ejemplo), asociaron la psicoterapia
breve a grupos homogéneos y, en la mayoría de los casos, temáticos y alejados de las
técnicas psicoanalíticas), estos autores las definieron a través de su experiencia de
tratamiento grupal breve de inspiración psicoanalítica. El formato propuesto implicaría
una modificación de la técnica clásica, con metas más limitadas y cercanas a la
reestructuración de defensas, focalización del trabajo sobre un conflicto más o menos
compartido entre los miembros y fijación del tiempo de terminación desde el inicio del
grupo y trabajo de duelo desde las primeras fases (Guillem Nacher y Loren Camarero,
1995).
TIPOS DE PSICOTERAPIA GRUPAL DE ORIENTACIÓN
PSICOANALÍTICA
Guimón (2003) describe como grupos paradigmáticos los que resumimos en la
siguiente tabla:
31
32
4. Psicodrama psicoanalítico de grupo
Eva Grau Catalá
INTRODUCCIÓN
El psicodrama fue creación del médico general y psiquiatra rumano de origen judío
Jacob Levi Moreno (1889-1974). Él mismo señaló el año 1921 como punto de inicio de
esta disciplina, coincidiendo con la fecha en que fundó la primera compañía de teatro
improvisado, el teatro espontáneo, con el que comenzó a usar la disposición circular del
auditorio que todavía hoy se conserva como parte del setting psicodramático.
Moreno fue un hombre creativo, muy productivo y polifacético. Trabajó con ideas
sumamente originales sobre la espontaneidad, la creatividad, el encuentro, el drama y la
imaginación, conceptos alrededor de los que gravita gran parte de las características
nucleares del psicodrama.
Contemporáneo de Freud, supo tener una visión crítica respecto a sus planteamientos
en un periodo en el que el psicoanálisis dominaba de forma incuestionable el ámbito
psico- terapéutico. En su época se desarrollaron los trabajos de precursores de la
psicoterapia grupal (término que, junto al de terapia grupal, se atribuye a Moreno)
como Slavson, Lewin, Lindzey, Abraham, Foulkes y James Anthony.
La mayoría de sus técnicas fueron desarrolladas a partir de 1936. Creó varias revistas
y realizó numerosas publicaciones, entre las que se encuentran sus monografías sobre la
catarsis mental y la teoría de los roles, y dio origen al concepto de sociometría (Blatner,
2009).
Moreno introdujo y expandió la práctica del psicodrama, basándose en la catarsis por
la dramatización de los conflictos psicológicos (Gamo y Pazos Pezzi, 2007). Y dotó a
éste de conceptos tan originales como el de tele, dando a otros, como el de
espontaneidad, una dimensión particular.
Más adelante, diversos autores adoptaron las aportaciones de Moreno desde el
psicoanálisis. Sin abandonar su propia orientación, fueron incorporando gran parte de
33
sus procedimientos a los trabajos grupales, dando lugar a una gama de distintas
modalidades terapéuticas psicodramáticas en cada una de las cuales la potencia y
originalidad de los conceptos morenianos, se combinan, en mayor o menor medida, con
las características psicodinámicas. En Francia, Anzieu y Lebovici (psicoanálisis
dramático de grupo), G. y P. Lemoine (1974) (desde la escuela lacaniana), entre otros,
son exponentes imprescindibles. En Argentina y en otros países de habla castellana surge
la Escuela Argentina de Psicodrama Psicoanalítico, vinculada a Martínez, Moccio y
Pavlovsky en sus inicios, para extenderse más tarde al Grupo Experimental
Psicodramático Latinoamericano. Desde estos inicios, parten las líneas del psicodrama
psicoanalítico (Losso, 1985). Pablo Población y Daniel Valiente son dos autores y
exponentes cercanos de la práctica y docencia del psicodrama en Madrid.
PSICODRAMA Y PSICOANÁLISIS
A pesar del alto nivel de cuestionamiento con el que Moreno trató diversos puntos
característicos del psicoanálisis (transferencia, determinismo, etc.), muchos de los
conceptos psicoanalíticos tienen gran conexión con los fenómenos que podemos ver en
la escena psicodramática. Podemos comparar el hecho de jugar con una dramatización
espontánea realizada en el escenario (espacio del juego) donde se despliega el mundo
interno infantil, para señalar la importancia que Melanie Klein otorgó a la dimensión
simbólica del juego del niño. Menciona a Winnicott para situar la dramatización en la
“zona de los fenómenos transicionales”, afirmando que “el espacio dramático permite al
individuo desplegar su omnipotencia infantil en un ‘como si’ en el que es a la vez autor y
actor”, y donde, como en el juego, decide en parte lo que va a suceder, para encontrarse,
a su vez, con otra “parte” fuera de su control y sorprendente.
Según este autor, también puede establecerse una equivalencia entre el sueño y la
dramatización terapéutica: en ambos se representa un drama que se despliega en un
escenario, con personajes que interactúan. La representación psicodramática favorece la
emergencia de contenidos internos como el sueño. En la dramatización el deseo
inconsciente se manifiesta en la escena, sobre la que se trabaja directamente con la ayuda
del terapeuta y el resto participantes del grupo.
Pichon-Rivière (1972) habló del grupo interno para referirse al mundo interno del
sujeto concebido como un teatro en el que se desarrollan múltiples dramas mediante la
interacción de una multitud de personajes entre sí (Losso, 1985).
P. y G. Lemoine (1974), señalan que el grupo da la oportunidad de romper con el
discurso previo del paciente para instaurar otro nuevo, relacionado con la escucha
inconsciente y el deseo. El grupo psicodramático facilita la aparición de este discurso
diferente, ante la mirada del otro. La sorpresa, la pregunta o el enigma surgidos de la
dramatización dan una alternativa a la comprensión intelectual. Son equivalentes al
lapsus en lo que se refiere al desmoronamiento del discurso yoico, facilitando la
emergencia de lo reprimido o negado y del deseo ignorado.
34
CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL PSICODRAMA PSICOANALÍTICO
DE GRUPO
Estos autores consideran que las características diferenciales del grupo
psicodramático frente a otros enfoques grupales son, esencialmente, la representación, el
cuerpo y la mirada (el observador ofrece una visión de lo que ha podido no verse).
Independientemente de la orientación teórica dentro del propio psicoanálisis y sus
ramificaciones, las terapias psicodramáticas tienen todas unas características comunes,
según J.M. Sacks: la temporalidad centrada en el presente, el desarrollo de la capacidad
de simbolización, la escenificación como forma de privilegiar lo concreto frente a la
generalización defensiva y el role playing como mediación entre la realidad y la fantasía
(Gamo, y Pazos Pezzi, 2007).
CONCEPTOS MORENIANOS. CONCEPTOS PSICODINÁMICOS
Dar cuenta de la mayor parte de los conceptos morenianos merecería un capítulo
aparte, tanto por la riqueza como por la abundancia y la originalidad de los mismos.
Hemos elegido exponer los de espontaneidad y Tele por parecernos paradigmáticos.
La espontaneidad fue definida por Moreno como “la respuesta a una situación nueva
y la nueva respuesta de una situación conocida”. No solo como un proceso dentro de la
persona sino como “un flujo de sentimiento en dirección hacia el estado espontáneo de
otra persona”. Este concepto va directamente ligado al de tele. Lo tele surge del
“contacto entre dos estados de espontaneidad” de dos personas distintas. Es una
situación interpersonal real que se genera en el aquí y el ahora. Es la preferencia de un
individuo por otro, pero no debida a una transferencia simbólica con motivaciones
neuróticas, sino a realidades que esta otra persona representa en la situación actual. Tele
sería lo opuesto a transferencia. Ambos son inversamente proporcionales en una terapia
(Valiente, 1995). En el psicodrama moreniano se busca lo tele. La transferencia es un
estorbo. En el psicodrama psicoanalítico tiene lugar una combinación de ambos en
proporciones variables, según el momento grupal, la escena, el individuo.
Desde el lado psicoanalítico destacamos una propiedad especial del grupo de
psicodrama: la posibilidad de observar los fenómenos de introyección y proyección el
mecanismo de identificación proyectiva e manera muy directa. Los tres tienen mucho
que ver con la identificación, cuya importancia formula Valiente (1995) de la siguiente
manera:
Cada personalidad está compuesta por sucesivas identificaciones,
resultado, a su vez, de distintas relaciones de objeto. Esto
configura un mundo interno poblado de imágenes y roles, que
emergerán en el grupo. Cada paciente trata inconscientemente de
conseguir que el grupo real corresponda a su propia fantasía de
grupo. Sin darse cuenta, introyectará los aspectos que encajen con
35
su fantasía interna y proyectará los que necesite poner fuera para
confirmar su propia fantasía. El grupo se encarga corregir estas
distorsiones. Devuelve a los participantes la imagen de sí mismos
reflejada por los demás, (a lo que el terapeuta también ayuda con
sus interpretaciones). Esto hace que el individuo se haga
consciente de sus fantasías, deseos, miedos, problemas y
motivaciones lo que le lleva a una comprensión profunda de sí
mismo.
LA SESIÓN PSICODRAMÁTICA
J. Rojas Bermúdez (1997), partiendo de la concepción moreniana, describe los
elementos de la sesión psicodramática a través de tres contextos, cinco instrumentos y
tres etapas.
Los tres contextos, el social, el grupal y el dramático se relacionan de forma
equivalente a tres círculos concéntricos, cada uno de los cuales está apoyado en el
anterior (de mayor a menor amplitud y de menor a mayor especificidad).
El contexto social corresponde a la realidad ambiental de la que parten los miembros
del grupo y está situado fuera del ámbito del trabajo terapéutico, es la realidad externa al
grupo. De él proviene el material que los participantes aportan a la sesión (especialmente
en los primeros momentos de la misma y en las primeras fases del grupo). En este nivel,
la interacción se rige por las normas generales correspondiente al espacio sociocultural
del individuo.
El contexto grupal, dentro del anterior, está constituido por todos los integrantes del
grupo, incluido el equipo terapéutico, y se desarrolla a partir de la red de interacciones
entre ellos. Sobre una base de compromiso personal se va generando una historia con
leyes propias que, aunque incluidas en el ámbito más amplio de las sociales, toma
características propias en cada grupo particular. El contexto grupal es el soporte del
contexto dramático. Sus contenidos pertenecen al nivel de la realidad del grupo.
Estos dos primeros niveles serían superponibles a la estructura de cualquier formación
psicoterapéutica grupal.
Es el contexto dramático el que caracteriza al grupo de psicodrama. En él los
pacientes juegan roles, se mueven en un como si en el que el protagonista puede liberarse
hasta cierto punto de los condicionamientos sociales para desplegar sus sentimientos,
conflictos y deseos. Este material perteneciente al ámbito de la fantasía y podrá ser
objeto de trabajo a través de la dramatización. Esto permitirá modificar sucesos y
personajes y tiempos.
Los instrumentos a través de los que se desarrolla el suceso psicodramático son el
protagonista, el escenario, el director o terapeuta, el yo auxiliar (o yoes auxiliares) y el
auditorio.
36
El protagonista es el miembro del grupo que se constituye como representante del
mismo en un momento dado, pasando al escenario y planteando un tema propio para
dramatizar (Rojas-Bermúdez, 1997).
El acontecimiento manifiesto que expone para la escena conlleva (como mínimo) otra
escena que es latente, con una doble dimensión: personal y grupal, ya que evoca
contenidos internos del propio individuo, así como de las escenas latentes individuales
de cada uno de los participantes y componentes del auditorio, además de material
relacionados con el momento evolutivo del conjunto del grupo (López-Barberá y
Población, 2000).
El yo auxiliar es otro de los elementos diferenciales del psicodrama respecto a otras
clases de psicoterapia grupal. Esta figura tiene dos cometidos. Por un lado, el de ayudar
al protagonista en la escena dándole el contrapunto en la representación. Para ello se
basará en la descripción que el protagonista le proporcione sobre el antagonista que
necesita ( cargar el rol) o en lo que le indique el director dramático. Comenzará su
representación desde ese punto de partida dado para encarnarlo dejándose llevar por la
espontaneidad y por el curso que siga la propia dramatización. Para ello necesita
colocarse en una posición empática, al servicio del despliegue del mundo interno del
protagonista. Realiza un trabajo terapéutico, haciendo equipo con el director de escena
desde dentro de la misma (contexto dramático), donde el terapeuta no puede participar
de forma directa. Tiene autonomía para dar giros a la dramatización y modular su
intensidad emocional, facilitar material o aumentar la implicación del protagonista. Otras
veces trabajará siguiendo las indicaciones del conductor del grupo. Su implicación
emocional tiene que ser la necesaria para jugar el rol de forma verdadera, pero no
incluye la posibilidad de trabajar material propio movilizado por la interacción. En la
fase de devoluciones participará con las que impliquen al proceso primario (resonancia
emocional), dejando las intervenciones en proceso secundario para el terapeuta.
Valiente (1995) resume en cinco las funciones del yo auxiliar:
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El director, psicodramatista o terapeuta es el responsable principal del equipo
terapéutico. En la dimensión más moreniana tiene un papel de animador grupal,
facilitador de la interrelación y director de escena, busca el fenómeno de la catarsis y no
una toma de conciencia elaborada desde lo interpretativo. En el caso del psicodrama
psicoanalítico el terapeuta sí realiza la labor de analítica e interpretativa sobre lo
previamente ocurrido en la escena y en las interacciones de los miembros del grupo.
El escenario, en su sentido más concreto, se considera el espacio físico en el que se
realiza la acción dramática. Desde una perspectiva simbólica es un ámbito imaginario, el
lugar del como sí en el que se desarrolla la representación y se despliega la fantasmática
grupal.
El auditorio (para el público) es un instrumento con una doble dimensión: una ayuda
al paciente y un paciente en sí mismo (López-Barberá y Población, 2000). Presta su
propia visión de la escena, tanto desde la resonancia afectiva como desde las
devoluciones, completando con ello la parte ciega para el protagonista, yo auxiliar y
actores.
38
Tras la apertura del grupo, en la que se plantea hablar libremente de lo que se desee (o
callarlo, lo que lo diferencia de la consigna equivalente de la asociación libre en la
terapia individual), se inicia el proceso psicodramático, con sus tres fases: caldeamiento,
dramatización y análisis.
El caldeamiento (warming-up) tiene la función preparar para la acción que implica la
escena. Se trata de crear el clima adecuado para la dramatización, promover la
espontaneidad a través de la acción, centrar el interés en el tema y establecer canales de
comunicación dentro del grupo. Es un tránsito entre el contexto social del que se
proviene hacia el contexto grupal al que se llega para terminar en el contexto dramático
que se pretende alcanzar. Y, a la vez, una ayuda para disminuir la ansiedad que este
camino conlleva (López-Barberá y Población, 2000).
La primera parte del caldeamiento es inespecífica. En un primer momento es una
animación de lo físico que el director promueve a través de la movilización del cuerpo,
con diferentes propuestas: caminar por la sala de distintas maneras, estirarse y
contraerse, desentumecerse, etc. Después se procede a calentar con consignas que
promueven una interacción más emocional entre los miembros del grupo a través del
cuerpo y también de la palabra (pequeños contactos visuales o táctiles entre los
participantes, palabras, frases o preguntas breves). En tercer lugar, el caldeamiento va
dirigido a despertar el proceso primario conduciendo al grupo a pensar en escenas
dejando que estas acudan espontáneamente a la mente de los participantes (pueden
aparecer situaciones del presente o del pasado, sueños, fantasías). Esta fase se puede
activar con ejercicios o juegos psicodramáticos, planteados por el terapeuta.
Mientras todo esto ocurre, el grupo se encarga de ir buscando, inconscientemente, una
lógica interna y una coherencia entre las diferentes comunicaciones que han ido teniendo
lugar. A través de ello surgirá el emergente grupal, un tema que empieza a circular en el
grupo para terminar concretándose en un tema principal a través de alguno de los
participantes, que encarnará el rol de protagonista cuando se represente la escena. La
necesidad de protagonizar del participante puede surgir de forma espontánea por la
implicación emocional que le haya despertado el procedimiento grupal previo. Si no
surge claramente o hay varios candidatos puede ser el director o el propio grupo en
consenso quien tenga que elegirlo. La elección de roles por parte del sujeto no es casual,
sino interpretable en relación con sus pulsiones y defensas. En general tiene que ver con
la realización de deseos no permitidos y fuertemente censurados (Valiente, 1995).
La escena relatada verbalmente por el protagonista es la parte manifiesta de la escena
latente que más tarde surgirá en la dramatización.
Antes de comenzar la representación el protagonista elegirá entre el resto del grupo a
los participantes que representarán los distintos roles de su drama en la escena. Nadie se
verá obligado a dramatizar si no quiere, pero se puede trabajar para calmar los miedos
que lo impiden (fantasías temidas, desvelamiento de lo reprimido…) (Valiente, 1995).
La dramatización es la fase de la sesión en la que se representa la escena previamente
propuesta. Aquí la trama ya no es narrada, sino directamente representada (a través de la
39
palabra, el lenguaje corporal y los gestos). Las reglas del grupo determinan que los temas
van a ser interpretados en un como si parecido al teatro, en el que participan de forma
activa el protagonista, y el Yo auxiliar o yoes auxiliares (que dan el contrapunto al actor
o sujeto principal) y el resto de miembros que tengan un rol asignado en la escena. Los
espectadores (resto de miembros o auditorio) no son pasivos, sino resonantes
afectivamente. El terapeuta no entra en el contexto dramático como actor, dejando que la
escena fluya por sí misma. Puede intervenir para introducir algún cambio mediante las
técnicas psicodramáticas a través del Yo auxiliar.
La representación sigue el guión manifiesto explicado, pero a partir de que se inicia la
dramatización, ésta toma su propio rumbo (imprevisible), de forma espontánea. Al
incorporar en la escena personajes de escenas latentes, manifestados a través de la
representación, los participantes y el auditorio experimentan la movilización, por
identificación parcial, de aspectos de la propia personalidad que estaban reprimidos o
negados. A través de la dramatización, descubren, pues, aspectos de sí mismos que
permanecían ocultos a su conciencia (Valiente, 1995).
El análisis (también denominado fase de comentarios, devolución, sharing o eco
grupal se inicia tras el cierre de la escena, a partir del momento en el que el protagonista
y los yoes auxiliares se reincorporan al círculo con el resto de componentes del grupo
(López-Barberá y Población, 2000). Va dirigido al desvelamiento, comprensión,
interpretación e integración de la escena latente.
Al finalizar la escena el terapeuta pregunta a los pacientes sobre sus vivencias e
impresiones. Las primeras intervenciones las realizan los que han participado
directamente en la escena, empezando por el Yo auxiliar (el más próximo al
protagonista) y continuando con el resto de contrapuntos. Todos ellos expresarán lo
vivido desde el rol. Después intervendrán el resto de participantes que han permanecido
como espectadores desde el círculo. No se trata de aconsejar al protagonista. Lo que cada
uno devuelve es lo que la escena le ha movilizado. Este material, cargado
emocionalmente (cercano a la catarsis) y proveniente de la fantasmática de cada uno en
sintonía con el emergente grupal, es la resonancia. Finalmente el protagonista
intervendrá de nuevo, también desde el proceso primario, para expresar lo que ha
experimentado en la escena.
Partiendo de las asociaciones de los participantes, que surgen, a su vez, de la
dramatización, el terapeuta construirá la interpretación grupal.
La interpretación individual no es frecuente en el psicodrama analítico, aunque
puntualmente el director puede dirigirse de forma individual a cada participante
señalando lo que se ha visto de él durante la representación para estimular la
introspección, la reflexión y el autoanálisis. Cada miembro del grupo hace lo propio con
el resto de compañeros, llegando a funcionar como verdaderos agentes terapéuticos
(Valiente, 1995). En psicodrama moreniano no se llevarían a cabo las interpretaciones,
terminando en la fase de devolución desde la resonancia o catarsis grupal (LópezBarberá y Población, 2000).
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TÉCNICAS PSICODRAMÁTICAS
Son las herramientas para el trabajo de la escena, intervenciones que se llevan a cabo
con el fin de facilitar, multiplicar los efectos y aumentar la profundización de la
dramatización. Existen un gran número de ellas. En la tabla de la página siguiente
resumimos las básicas.
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Existen otros muchos recursos técnicos. Las llamadas técnicas complejas suelen
consistir en la implementación de varias técnicas simples. Podríamos citar la galería de
espejos, las escenas encadenadas y la silla vacía, entre otras. Las situaciones y escenas
intermediarias, el uso de objetos inter e intra-intermediarios suelen ser de ayuda en el
trabajo con pacientes psicóticos crónicos (Rojas-Bermúdez, 1997).
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Para la selección de pacientes el director cuenta con varias opciones. En las
entrevistas individuales previas con los futuros miembros, se proponen al menos cinco
dimensiones a valorar: edad, sexo y nivel sociocultural; estructura de la personalidad;
diagnóstico clínico y sintomatología dominante. Respecto a la personalidad, se da
especial importancia a la capacidad para establecer relaciones de objeto reales, a la
posibilidad de mantener controlado el mecanismo de proyección (para que no impida el
reconocimiento del otro), a la fortaleza yoica y a la existencia de un superyó desarrollado
al menos hasta el punto de permitir al paciente el respeto a las normas grupales y
sostener la intención de no dañar al otro (Valiente, 1987).
Varios autores coinciden en la idea de valorar la inclusión de cada miembro no solo
en función de los rasgos personales objetivados o su diagnóstico, sino a través de
estimación de la dinámica que cada uno, con sus características, pueda poner en marcha
dentro del grupo. Prever qué papel puede desarrollar cada miembro en relación con los
demás es una posibilidad. Valiente lo denomina impresión contratransferencial,
entendiendo la contratransferencia en este caso como una dimensión grupal: “El
terapeuta, no valora la adecuación del paciente de forma aislada, sino que imagina el
funcionamiento del paciente en grupo con el resto de pacientes seleccionados. Hace
funcionar imaginariamente a un grupo interno, viendo qué personas pueden actuar como
facilitadoras o como obstaculizadoras” (Valiente, 1987). Otros proponen la inclusión de
los pacientes entrevistados en grupos diagnósticos para observar directamente su
comportamiento en la estructura grupal o la posibilidad de iniciar el grupo terapéutico,
estableciendo un periodo de prueba tras el cual se decide la permanencia de cada uno de
los miembros (Rojas-Bermúdez, 1997).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
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Gamo incluye entre las indicaciones a los pacientes con necesidad de abordaje
psicoterapéutico no susceptibles de terapia breve a los pacientes con trastornos de la
personalidad, a los que presentan problemáticas neuróticas, crisis biográficas
importantes, depresiones y a los que padecen trastornos psicosomáticos en algunos
casos. No recomienda la inclusión de psicóticos en este, sino en otro tipo de enfoque
grupal. Contraindica la inclusión de pacientes que estén descompensados clínicamente o
propensos a recaídas graves y de aquellos casos en que exista una necesidad de
contención terapéutica mayor o cuyo déficit estructural de personalidad no lo permita.
Tanto este autor como Valiente descartan la participación de personas con marcadas
tendencias manipulativas o actuadoras (Gamo y Pazos Pezzi, 2007). Los pacientes con
rasgos psicopáticos no consiguen obtener beneficios de la terapia y, en cambio,
ocasionan inconvenientes, perjudicando al resto del grupo. La personalidad histérica es
una limitación relativa para este tipo de tratamiento. El escenario puede ser parasitado
por la necesidad de monopolización del paciente. Si esta tendencia es muy acentuada, el
trabajo grupal puede estar contraindicado (Valiente, 1987). Respecto a los pacientes con
personalidades límite, Valiente anima a su inclusión en el grupo. Puede ser beneficiosa si
las partes sanas del paciente se alían terapéuticamente con el grupo como para poder
trabajar las enfermas (Valiente, 1995).
La psicosis es un tipo de patología que merece especial mención en cuanto a la
indicación de terapia psicodramática grupal.
Los pacientes psicóticos plantean diferentes cuestiones. Por un lado la posibilidad de
su inclusión en grupos heterogéneos con pacientes de otras características estruturales.
Valiente señala que la presencia de un miembro psicótico puede enriquecer el grupo
heterogéneo por tener la capacidad de captar y extraer más fácilmente que el resto de
miembros los contenidos beta (proceso primario) circulantes en el grupo. Advierte de la
posibilidad de que dramatización precipite una ruptura con la realidad, pero confía en la
capacidad contenedora del grupo, que puede ayudar a evitarlo. Si finalmente se
desencadena la descompensación aguda, se puede optar por interrumpir la asistencia del
paciente para que se reincorpore a la terapia grupal cuando la sintomatología positiva
haya cedido (Valiente, 1987).
Otra cuestión a tener en cuenta es la de la comunicación. Rojas Bermúdez subraya
que con los pacientes psicóticos es muy importante atender a la expresión no verbal o
paraverbal. La comunicación puede ser interrumpida por el delirio o por el
ensimismamiento y es necesario darle continuidad, dejando el análisis de los contenidos
para un segundo momento. Para ello, señala las diversas posibilidades que ofrece el
psicodrama, especial-mente el manejo de los espacios y el uso de objetos intermediarios
(títeres, máscaras, sábanas, etc.), que pueden servir para dosificar la cantidad de
estímulos que la comunicación natural (cuerpo a cuerpo; cara a cara; palabra a palabra)
conlleva para el paciente, sobrepasándole y bloqueándole. Estas técnicas pueden
facilitarle la codificación de los mensajes recibidos y la emisión de los mismos (RojasBermúdez, 1997).
46
La puesta en juego del cuerpo en la escena es una de las características diferenciales e
intrínsecas del psicodrama. Para el paciente psicótico la utilización del cuerpo puede ser
una herramienta terapéutica de especial utilidad. Por otro lado, el hecho de que el
terapeuta u otro miembro puedan sobrepasar la distancia física que el psicótico necesita
puede hacer que éste se sienta invadido. Con este tipo de paciente no deben forzarse
situaciones de contacto corporal dirigidas hacia él como receptor pasivo, sino conducirle
a situaciones favorables donde el agente sea él mismo y pueda tomar la iniciativa en la
medida que su necesidad de distancia le permita.
En los grupos homogéneos con pacientes psicóticos, no solo se usan éstas y otras
aproximaciones especiales, destinadas a adaptarse a las características del paciente,
muchas de las cuales tienen que ver con la facilitación a través de situaciones
intermediarias. Rojas Bermúdez (1997) llega a proponer la intervención temprana con
psicodrama como medida terapéutica en el brote agudo.
ENCUADRE
Gamo propone su método de trabajo (grupo y psicodrama de base analítica) para el
medio ambulatorio, reuniendo semanal o quincenalmente durante hora y media un grupo
abierto, formado por entre seis y doce pacientes, contando con un equipo terapéutico
compuesto por dos terapeutas un animador (yo auxiliar) y un observador (Gamo y Pazos
Pezzi, 2007). El resto de autores revisados no se apartan mucho de este esquema.
El espacio físico donde se lleva a cabo el grupo debe ser un lugar suficientemente
amplio para que los participantes puedan colocarse en disposición circular o de
semicírculo, representándose la escena en el centro o, en la parte abierta
respectivamente. Habitualmente los participantes se sientan en un suelo cómodo y el
mobiliario suele reducirse a algunos almohadones. Se pueden utilizar objetos (cojines,
títeres, máscaras) con funciones auxiliares o transicionales, coadyuvantes de la
representación (López-Barberá y Población, 2000).
APLICACIÓN EN EL SISTEMA PÚBLICO
En su enfoque, Gamo señala varias ventajas de la aplicación del psicodrama
psicoanalítico de grupo en el marco del sistema público. Además de aquellas
relacionadas con el propio formato grupal (mayor aprovechamiento del tiempo y de los
terapeutas; mejor manejo de la transferencia —ya de por sí complicada en la asistencia
de tipo público— al ser compartida y no soportada por la sola persona del terapeuta),
destaca la posibilidad de abrir un discurso distinto al que se centra en las coordenadas
médicas y en la mejoría sintomática. Basándose en su experiencia a lo largo de 25 años
en distintos grupos y centros de salud mental describe efectos positivos en la evolución
de los pacientes (continuidad elevada, pocos abandonos, disminución del uso de
tratamientos farmacológicos concomitantes, mejoría sintomática y subjetiva, social y
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aumento de la capacidad de simbolización en la mayoría de los participantes (Gamo y
Pazos Pezzi, 2007).
Desde nuestro propio punto de vista, el grupo de psicodrama psicoanalítico puede
aportar, sobre todo, la apertura a un espacio de trabajo esencialmente creativo. Ofrece un
marco contenedor y cooperativo donde el paciente puede dejar que se asome su mundo
interno con menos temor, puesto que lo hace en el mismo lugar en el que ocurre el juego:
en una dimensión situada entre lo real y lo imaginario. La dramatización cuenta con la
participación del cuerpo para realizar este como si lúdico. La intervención del
movimiento y lo sensorial (la acción), ayuda a sortear las resistencias de las que el
discurso verbal suele ser gran aliado, además de permitir un mejor acceso a los
contenidos preverbales. El cuerpo es mucho más sincero en el escenario que la palabra
en la consulta individual o en el grupo verbal. Ante la mirada del otro es, además, difícil
de camuflar tras lo defensivo. En el caso del grupo, el protagonista no solo se expone a
la vista del terapeuta principal sino a la del resto de miembros convertidos en
observadores implicados y en agentes terapéuticos, dado que la relación entre los
participantes se caracteriza por la mutualidad a la hora de trabajar las escenas. Este
compromiso grupal favorece la tolerancia y la permisividad que el psicodrama incluye
entre sus planteamientos básicos.
El psicodrama es un modelo de tratamiento que no necesita etiquetar al paciente que
lo practica y combina un talante inclusivo con el respeto a la individualidad, fomentando
el reconocimiento de uno mismo frente a la alienación (en el sentido amplio de falta de
conexión con lo que uno es). Por ello nos parece una buena alternativa terapéutica ante
las tendencias uniformizadoras en boga, fácilmente aplicable en un centro ambulatorio
público siempre que se pueda contar con un terapeuta y un Yo auxiliar debidamente
entrenados. Pensamos que el aprendizaje práctico de esta terapia puede significar para
los residentes en formación, no solo una herramienta técnica muy útil en su posterior
desarrollo profesional, sino una fuente de autoconocimiento personal a través de la
propia experiencia.
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5. Terapia grupal desde el marco teórico
cognitivo-conductual
Vanesa Corella Bazaco
INTRODUCCIÓN
Dentro de las raíces históricas de la terapia de conducta, O’Donohue resumió su
evolución conceptual en tres generaciones (O’Donohue y Kitchener, 1998).
Primera generación: el surgimiento de la terapia de conducta
La terapia conductual o del comportamiento remonta su base teórica ya a principios
del siglo XX, con Pavlov (1927) y Tthorndike (1898), quienes discutieron los principios
básicos del aprendizaje y la teoría del condicionamiento. La aplicación práctica de la
teoría del comportamiento fue descrita inicialmente en las investigaciones de Watson y
Rayner en 1920, en las que se introdujeron conceptos como reforzamiento y control de
estímulos y se demostró que el ambiente puede cambiar la conducta del sujeto.
Sin embargo, fue a partir de la década de 1950 cuando la terapia de conducta proliferó
cuantitativamente en psicología aplicada con la descripción de casos terapéuticos.
Autores como Skinner (1953) y Wolpe (1958), y posteriormente grupos de investigación
como los del Maudsley Hospital en Londres, fueron los pioneros en este tipo de terapia
(Fernández, 2006).
Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en terapia de conducta
En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales.
Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran
insuficientes y se debían interesar por otras áreas de la psicología (emociones, memoria,
etc.).
A principios de la década de 1960, Beck y Meichenbaum pusieron de manifiesto las
49
limitaciones que poseía un enfoque estrictamente conductual para la explicación y
tratamiento de determinados tipos de trastornos, como los afectivos (Beck, 1963;
Meichenbaum, 1977). Estos autores introducirían lo que se denomina terapia cognitiva o
abordaje cognitivo-conductual, en el que se interpretará la conducta del sujeto como
determinada por las cogniciones, pensamientos y atribuciones del mismo en
determinadas situaciones (Fernández, 2006).
A finales de los setenta y a principios de los ochenta la terapia conductista comenzó a
incluir técnicas como la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades de
intervención o manejo de situaciones y la relajación. Más tarde se añadieron los métodos
de exposición a estímulos, como estrategias fundamentales en la intervención, al
refuerzo y moldeamiento, basados en los principios de la teoría del aprendizaje social de
Albert Bandura (1977 citado en Sheldon, 1996), quien formula el principio de
determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el
comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Gracias
a sus aportaciones, la terapia de grupo conductista se empezó a denominar terapia grupal
cognitivo-conductual (Jorquera, 2006).
Tercera generación: panorama actual de la terapia cognitivo conductual
Actualmente etiología y tratamiento de un problema no se basarán exclusivamente en
los modelos de condicionamiento, como ocurría en las décadas de 1960-1970, sino que
existen numerosas variaciones de la terapia del comportamiento, y los distintos
terapeutas darán distinto grado de importancia a aspectos fisiológicos, cognitivos o del
ambiente (Fernández, 2006).
Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia
en la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, con los nuevos desarrollos del
análisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas
derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje
constructivistas.
Para describir el estado actual de las terapias cognitivas, Reda y Mahoney dividen las
terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum)
y enfoques constructivistas que plantean una concepción activa de la mente. El enfoque
racionalista recogería los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivos
conductuales. Entre las terapias constructivistas se ha de citar la terapia cognitivoestructural o psicoterapia estructural de Guidano, la terapia de los constructos personales
de Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la psicoterapia constructiva de
Mahoney.
Por último, cabe destacar que los nuevos desarrollos del análisis aplicado de conducta
han recibido diversas denominaciones, tales como análisis de conducta clínica, enfoque
contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la
determinación y explicación de la conducta (terapias de tercera generación). Las tres
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terapias más importantes dentro de este enfoque son la psicoterapia funcional analítica,
la terapia de aceptación o compromiso (ACT) y la terapia de conducta dialéctica.
Las terapias contextuales tienen una concepción del conocimiento y de la percepción
del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva.
Las terapias cognitivas constructivistas y contextuales están mostrando gran utilidad en
el abordaje de trastornos realmente difíciles.
HISTORIA DE LA TERAPIA GRUPAL COGNITIVO-CONDUCTUAL
A principios de los años sesenta, con la llegada de la terapia conductista se hizo
patente la posibilidad de utilizarla en el contexto del tratamiento grupal. Generalmente
los grupos se componían de miembros con problemas similares. Se podían enseñar
conductas concretas a los pacientes y se les podía reforzar con diferentes patrones de
refuerzo dentro del propio grupo. Aprovechando la presencia de diversos modelos y
fuentes de feedback del grupo, se podía llevar a cabo fácilmente un entrenamiento en
habilidades sociales. A finales de los años sesenta, Rose (1967, citado en Sheldon,
1996), apoyándose en ejemplos clínicos, mostró cómo se podía aplicar los principios
conductistas relacionados con el refuerzo, al tratamiento grupal, al tiempo que se servía
del grupo como un recurso más para la intervención.
Los años setenta fueron testigo de un cierto número de artículos que abordaban el
entrenamiento asertivo en grupo (Fensterheim, 1972, citado en Sheldon, 1996). Robert
Liberman (1970, citado en Sheldon, 1996) aportó investigaciones sobre diferentes
estrategias conductuales para influir en la cohesividad y en la hostilidad de los miembros
hacia el terapeuta. Aparecieron varios artículos en que se aplicaban las técnicas
conductistas al grupo, aunque no tuvieron mucha resonancia en el mundo conductista.
A mediados de los setenta aparecieron los libros de Rose, Heckel y Salzberg sobre
terapia conductista grupal, fundamentalmente para adultos (Rose, 1977; Heckel y
Salzberg, 1976, citados en Sheldon, 1996).
De 1979 a 1985 se publicaron unas colecciones de manuales sobre terapia conductista
grupal y sólo en algunos de estos artículos se consideró el grupo como factor
fundamental del proceso del tratamiento de forma explícita.
Con la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura (1977, citado en Sheldon,
1996) surgió la terapia grupal cognitivo-conductual. Así, del mismo modo que en los
años setenta el entrenamiento en habilidades sociales era la forma más importante de
terapia grupal, en los ochenta y hasta el presente, el manejo del estrés y la agresividad se
han convertido en los objetivos terapéuticos más importantes del enfoque grupal. Ambos
objetivos utilizan la reestructuración cognitiva (Meichenbaum, 1977; Beck, 1976,
citados en Sheldon, 1996) y el entrenamiento para la relajación (Everly, Rosenfeld,
1981, citado en Sheldon, 1996). También se han incluido en este conjunto la resolución
sistemática de problemas.
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Sin embargo, a pesar de lo expuesto anteriormente, la revisión de todos los
experimentos realizados en grupo sobre ansiedad y depresión (Rose, Tolman y Tallant,
1985, citados en Sheldon, 1996) revela que se ha ignorado casi completamente el papel
del grupo en la terapia cognitivo-conductual, siendo a partir de 1985 el momento en que
se ha incrementado el interés por la dimensión grupal (Sheldon y Rose, citados en
Sheldon, 1996).
MODELO TEÓRICO TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Definición y concepto
Para Caro (citado en Fernández, 2006), los elementos básicos de las terapias
cognitivas son los siguientes:
1. Ser = conocer
2. Problemas = problemas de conocimiento y significado
El supuesto teórico de la terapia cognitiva es que la conducta está mediada en gran
medida por el modo que tiene un individuo de estructurar el mundo, modo que está
basado en actitudes y supuestos desarrollados a partir de experiencias previas de
aprendizaje. Este modo supone que un individuo determinado percibe una situación y la
evalúa en función de las experiencias anteriores. El cómo la percibe y evalúa suscita
unas respuestas emocionales —observables y no observables—, unas imágenes mentales
y un lenguaje interno, que etiquetan esas situaciones, y toda esa cadena de procesos
indicarán al individuo cómo afrontar esa situación y emitir una conducta determinada en
función también de su estilo de afrontamiento modulado por aprendizajes anteriores
(Fernández, 2006).
Esos procesos de percepción, etiquetado o evaluación y afrontamiento colorean el
modo como un individuo ve el mundo y su lugar dentro de él. Por tanto, las distorsiones
o déficits cognitivos pueden ser, en alguna medida, los responsables de la aparición de
trastornos emocionales. La terapia cognitiva pone el acento en esos procesos mediadores
y en su posible distorsión, e intenta identificarlos, analizarlos y modificarlos y, en
consecuencia, los comportamientos que casarían con tales procesos (Jorquera, 2006).
Por tanto, el modelo cognitivo, en el que se basa la terapia cognitiva, poseerá los
siguientes postulados básicos:
Las cogniciones influirán tanto en nuestras emociones como en nuestra
conducta.
La existencia de pensamientos irracionales generará la aparición de una
conducta problema.
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El objetivo de todo tratamiento cognitivo será eliminar o reducir las
cogniciones irracionales que desencadena la sintomatología manifiesta.
Una vez las cogniciones irracionales han cesado y son sustituidas por pensamientos
racionales es de esperar que la sintomatología problema desaparezca (Fernández, 2006).
Si bien desde un principio los teóricos potenciadores de la terapia cognitiva
defendieron sus aspectos diferenciales y novedosos respecto a la teoría del
comportamiento, en la práctica clínica diaria, siempre que se utilicen este tipo de
procedimientos, se hará necesaria la utilización adicional de procedimientos
conductuales, no con la finalidad de potenciar cambios conductuales del paciente, como
era el caso del conductismo, sino con la intención de generar cogniciones y que se
produzcan cambios a este nivel.
En la actualidad la nomenclatura utilizada es la de terapia cognitivo-conductual
(TCC). La práctica clínica y los estudios empíricos más recientes sobre la eficacia de
estas intervenciones recogen este término como único, dado que incluye todas las
aportaciones teóricas, clínicas y técnicas de ambas modalidades; precisamente la
utilización de ambos procedimientos y técnicas asegura su eficacia terapéutica (Jorquera,
2006).
Tipos y aplicaciones de la terapia cognitiva
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orígenes dispares y carecen de un marco
teórico unificador que les otorgue cohesión como modelo teórico general. Una de las
clasificaciones más conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):
I) Técnicas de reestructuración cognitiva:
Están centradas en la identificación y cambio de las cogniciones (creencias
irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas). Enseñan
al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el
procesamiento de la información. Se incluyen:
Terapia racional emotiva de Ellis (1980).
Terapia cognitiva de Beck (1976).
Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried (1987).
Entrenamiento en auto-instrucciones de Meichenbaum (1977).
Beck (terapia cognitiva para la depresión) y Ellis son los terapeutas más
emblemáticos de la orientación cognitiva.
II) Técnicas para el manejo de situaciones:
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Persiguen enseñar habilidades para que un individuo pueda afrontar adecuadamente
diversas situaciones problemáticas como las caracterizadas por el estrés o el dolor.
Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1983).
Técnicas de manejo de ansiedad de Suinn (1971).
III) Técnicas de solución de problemas:
Dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los problemas, facilitándole
un método sistemático para resolver este tipo de situaciones:
Terapia de solución de problemas sociales de D’Zurilla (1971).
Terapia de solución de problemas interpersonales de Spivack (1976) y la
ciencia personal de Mahoney (1977).
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADA AL GRUPO
Introducción al grupo
Dado que muchos problemas que se discuten en los grupos cognitivo-conductuales
son socio-interaccionales, la presencia de otros pacientes supone, para el terapeuta, la
oportunidad de observar y para los pacientes, la posibilidad de poner en práctica nuevas
habilidades sociales y de interacción con otros compañeros en un entorno de protección.
En líneas generales, la intervención grupal posee grandes ventajas ya que ofrece a los
pacientes la oportunidad de compartir su experiencia con otras personas, verse
identificados con las vivencias de otros, modificando la estructura grupal y movilizando
así aspectos difíciles de conseguir en una intervención individual (Sheldon, 1996).
El grupo cognitivo-conductual ofrece a los pacientes muchas oportunidades para
aprender y practicar conductas y cogniciones, aportar a los otros feedback y consejos
(Benedito y otros, 2004). Como resultado, los pacientes desarrollan importantes
habilidades de liderazgo. Ayudando a otros pacientes, generalmente, aprenden a
ayudarse a sí mismos de forma más eficaz que cuando son receptores únicos de una
terapia particular.
Otra característica exclusiva de la terapia cognitivo-conductual en grupo es la
oportunidad de refuerzo a través de los compañeros. El terapeuta puede estructurar una
situación terapéutica en la que cada individuo tiene oportunidades frecuentes,
instrucciones e incluso refuerzos por reforzar él a otros miembros del grupo. Algunos
autores sugieren que, a medida que las personas aprenden a reforzar a los demás, son
reforzados recíprocamente, y se incrementa la afinidad mutua (Goldstein, Heller y
Sechrest, 1966).
Otra contribución a la terapia grupal podría ser la precisión de las evaluaciones. El
54
grupo ofrece al paciente una fuente de información importante sobre las conductas que
resultan molestas o le hacen atractivo ante los demás. Ofrece también evaluaciones del
resto de los participantes sobre las percepciones que el paciente individual tiene de las
situaciones sociales. De esa forma, se puede confrontar a cada miembro con las
percepciones distorsionadas o defensivas. Este tipo de confrontación se acepta con
mayor facilidad cuando viene de un igual que cuando viene del terapeuta (Sheldon,
1996).
Además, en la terapia cognitivo-conductual el grupo pone a disposición del paciente
una gran variedad de modelos, ejercicios, entrenadores, role players, resolución de
problemas y la tormenta de ideas para el entrenamiento conductual, personal para el
control y compañeros para el sistema de trabajo entre sesiones por parejas.
Aspectos clínicos de la terapia grupal ambulatoria
Organización del grupo:
La mayoría de los grupos de terapia intensiva se realizan en 14 o 18
sesiones semanales, con algunas sesiones de revisión durante uno a seis
meses después de la finalización. Los adiestramientos a corto plazo duran
de seis a 12 sesiones.
Proceso de tratamiento grupal:
En primer lugar, se lleva a cabo la evaluación diagnóstica, definida como
la actividad grupal que se ocupa de definir y determinar las conductas y
cogniciones que deben modificarse, las situaciones que se viven como
conflictivas, los puntos fuertes del paciente, los miembros del grupo y sus
respectivos entornos que facilitarán la solución del problema del paciente
y los obstáculos a la eficacia del tratamiento.
Una evaluación eficaz requiere varias entrevistas preliminares para
explorar las situaciones ansiógenas que padecen los pacientes y sus
conductas, cogniciones y respuestas afectivas.
Se enseña a los pacientes a definir sus problemas en términos de
conductas directamente observables y descripciones de sus estados
internos (afecto y cognición) en respuesta a situaciones que perciben
como ansiógenas o problemáticas. Se adiestra al grupo para que ayude a
perfeccionar la evaluación diagnóstica de los otros a través de su
implicación como examinadores y entrevistadores, reuniendo
información, haciendo de jueces en el role playing de otros miembros y
ofreciendo feedback. Con esto además de incrementar la afinidad entre
miembros, se movilizan las capacidades grupales de evaluación.
Uno de los pasos más cruciales en el desarrollo de la evaluación
diagnóstica es el análisis de situaciones vividas como problemáticas o
55
estresantes, en el que se pregunta a los pacientes cuál fue el momento más
difícil para ellos y a esto se le denomina momento crítico. En éste deben
describir su conducta, afecto y cogniciones. Entre las respuestas afectivas
específicas se incluye la satisfacción, ansiedad o cólera frente a su
respuesta conductual.
Si el paciente no sabe cómo responder ante esa situación específica,
entonces es necesario un entrenamiento en resolución de problemas y en
habilidades sociales. Si se trata de un problema de minusvaloración o de
excesiva demanda hacia sí mismo, se puede utilizar la reestructuración
cognitiva y el autocontrol. Si se trata de una situación inmodificable suele
ser útil el entrenamiento en habilidades de manejo de situaciones. En caso
de problemas complejos puede que se necesiten las tres técnicas
(entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y
entrenamiento en habilidades de manejo o intervención) para lograr la
meta determinada.
Una vez definidas las conductas y las situaciones en que se suscitan, se
observan sistemáticamente. Todos llevan registros de situaciones
estresantes y los modos en que se enfrentaron a ellas, de forma que
durante todo el tratamiento se van controlando dichos datos.
Posteriormente, el terapeuta evalúa dichos datos para valorar la eficacia
de las técnicas específicas de intervención, las reuniones del grupo y el
curso de la terapia. Terapeuta y paciente determinan periódicamente el
grado y las condiciones bajo las que se están consiguiendo, total o
parcialmente, los objetivos terapéuticos.
Planificación de la terapia:
La planificación terapéutica tiene dos componentes: el individual y el
grupal. Incluye el diseño de un plan individualizado para cada paciente,
pero con la opinión previa del terapeuta y del grupo y siempre dentro de
las metas específicas del grupo. Por otra parte, cuando se han
discriminado los déficits comunes y específicos, se seleccionan las
actuaciones comunes y se ajusta el paradigma terapéutico para que
coincida con las necesidades de la mayoría de los miembros.
a) Resolución sistemática de problemas:
En el entrenamiento para la resolución sistemática de problemas, los pacientes
aprenden a elaborar una serie de pasos en el análisis del problema, descubriendo
nuevas formas de abordaje del mismo, evaluando esas alternativas,
seleccionando entre las mismas aquella que pueda resultar más eficaz en un
momento dado y desarrollando estrategias para llevarlo a la práctica en el
mundo real. El paciente pone a prueba las estrategias en el mundo real y el
56
grupo ayuda al paciente a evaluar los resultados.
En el grupo, se enseña la resolución de problemas a través de ejercicios de
resolución en los que cada persona trae un problema y el grupo sigue los pasos
específicos que se han citado previamente, con la aportación de nuevas ideas
por parte de los demás miembros. También se utiliza la resolución de problemas
cuando se suscitan problemas grupales y se hace necesario afrontarlos.
Tanto el entrenamiento en habilidades sociales como la reestructuración
cognitiva están incorporadas como pasos fundamentales en la resolución de
problemas.
Entrenamiento en habilidades sociales:
Las habilidades sociales incluyen varios supuestos críticos. El
primero es que la conducta interpersonal se basa en un conjunto de
habilidades sociales que son fundamentalmente conductas
aprendidas. Por ello, el comportamiento de cada individuo en una
situación interpersonal depende del repertorio de conductas sociales
que posee. El segundo supuesto es que las conductas sociales
apropiadas son específicas para cada situación. Los factores
culturales y situacionales determinan las normas sociales y lo que las
personas sienten que se espera de ellos. Un tercer supuesto es que el
funcionamiento eficaz (por ejemplo, hacer nuevos amigos) en el
contexto de las circunstancias sociales, se convierte en una fuente de
refuerzo del mantenimiento de ese mismo funcionamiento en
circunstancias similares. El cuarto supuesto se refiere a que una
deficiencia en tales habilidades genera un castigo social y la
evitación de situaciones similares futuras.
Algunas veces el fracaso en la actuación se produce a causa de una
percepción errónea de la situación social. Se han identificado las
siguientes habilidades para lograr percepciones acertadas: capacidad
de escucha, aclaración, de mantener la relevancia, de timing y de
identificar emociones.
Antes de comenzar el entrenamiento en habilidades sociales, el
terapeuta discute las técnicas, motivaciones fundamentales y da
ejemplos. Solicita a los pacientes que determinen por turnos lo que
se debe lograr en una situación específica y en un momento dado. Se
les pide a los participantes que aporten sugerencias sobre cómo se
puede lograr el conjunto de metas y el paciente que tiene el
problema determina la globalidad de la estrategia final.
Generalmente, el terapeuta u otro miembro modela la conducta
(verbal o no verbal) deseable, a través de un breve role playing. El
paciente, en combinación con el grupo evalúa el realismo de la
57
situación y articula lo que le es útil de la demostración.
Entonces el paciente practica la situación simulada representando, lo
más fielmente posible, las actuaciones acordadas. En sucesivas
series de prácticas se incrementa la dificultad y complejidad de la
situación.
Las tareas en casa posteriores son parte integrante de este abordaje y
se utilizan para incrementar el tiempo que se dedica a la labor
terapéutica así como para generalizar los logros terapéuticos al
mundo real.
b) Reestructuración cognitiva:
Al describir sus respuestas cognitivas durante las situaciones estresantes, los
pacientes a menudo manifiestan pensamientos contraproducentes o creencias
tremendamente distorsionadas sobre sí mismos y en relación a situaciones
específicas del día a día. En algunos casos esas cogniciones por sí mismas
parecen generar una gran cantidad de ansiedad e incluso depresión.
Se denomina, por tanto, reestructuración cognitiva al proceso de identificar y
evaluar las propias cogniciones, reconociendo los efectos perniciosos de las
cogniciones desadaptativas, y su reemplazo por otras más apropiadas, con la
esperanza de que sigan otros cambios positivos. Ello significa romper la
asociación entre la situación desencadenante y la cognición previa
El primer paso imprescindible consiste en transmitirle al paciente los motivos
fundamentales de tal reestructuración. Se anima a los participantes a que den sus
propios ejemplos de la relación entre cognición, ansiedad y manejo.
El siguiente paso consiste en identificar las cogniciones auto-críticas e
irracionales de cada paciente en particular a través de un análisis de las
respuestas cognitivas a las situaciones estresantes traídas por los pacientes, que
son entrevistados por otros pacientes. El grupo le da a cada participante un
feedback sobre la certeza de tales cogniciones y sobre los peligros últimos o el
costo de mantenerlas durante mucho tiempo.
Los participantes aportan a los demás no sólo feedback, sino también modelos
repetidos y diferentes de análisis cognitivo, ideas sobre el potencial de autosuperación o cogniciones de manejo.
Después de que el paciente elige un conjunto de afirmaciones cognitivas
cómodas y seguras, se utiliza el moldeamiento cognitivo; el paciente imagina la
situación estresante, experimenta las afirmaciones contraproducentes iniciales, se
para y sustituye la afirmación contraproducente por una afirmación de
superación (Sheldon, 1996).
En ocasiones, una vez se les expliquen a los pacientes las características del
modelo, se les comentará que en los registros diarios de pensamientos, que
deberán llevar a cada sesión, deberán valorar al lado del pensamiento irracional,
58
el carácter positivo y/o negativo de estas cogniciones y el grado de creencia de
ellas (de 0 a 100) (Fernández, 2006).
Cuando se siente cómodo, practica el proceso completo en silencio
(entrenamiento encubierto). Generalmente, después de varios intentos en el
grupo, se le asigna con su consentimiento, la tarea de practicar en casa en
determinado número de ocasiones. Por último debe realizarse en el mundo real.
c) Entrenamiento en habilidades de manejo o intervención:
Se ha encontrado que otras técnicas conductuales más generales son eficaces
para la intervención y manejo de situaciones, concretas y generales, de tensión.
Estas son relajación, respiración profunda, clarificación y (en algunos casos)
evitación de la situación de tensión.
La relajación y la respiración profunda se enseñan a través de ejercicios
grupales. Se enseña la técnica, los participantes practican por parejas y le dan
feedback al otro y, con la ayuda de vídeos instructivos, practican la técnica en
casa.
Se enseña cuándo hay que usar la clarificación (recolección de información) en
situaciones estresantes o generadoras de agresividad, a medida que cada paciente
trae una situación conflictiva. Siempre se hace la misma pregunta: ¿qué
información necesitas para reducir la ambigüedad de la situación? También se
puede contemplar la evitación de la situación estresante como respuesta
alternativa para todas las situaciones problemáticas. Sin embargo se debe
preguntar si los riesgos o el costo de la evitación son mayores que abordar la
situación o llevar a cabo una estrategia de intervención física o cognitiva.
Transferencia y mantenimiento de la modificación conductual
Esta generalización incluye la aplicación de las estrategias utilizadas en el tratamiento
al mundo real del paciente. La transferencia se lleva cabo a través de dos tipos diferentes
de técnicas: el primero son los procedimientos intragrupo; representan un paso
59
preparatorio hacia la realización fuera del grupo; el segundo son las técnicas extragrupo
por la que el paciente pone a prueba la conducta que ha entrenado en la comunidad.
El mantenimiento del cambio incluye las estrategias para mantener el nivel de
objetivos o la igualdad de conductas realizadas durante la terapia, después de que el
tratamiento ha finalizado (Rose, 1989, citado en Sheldon, 1996). Se utilizan diferentes
técnicas: desaparición gradual de las técnicas terapéuticas, disminución de los patrones
de refuerzo y sobreaprendizaje de las nuevas conductas a través de ensayos frecuentes.
Igualmente se necesita repasar las estrategias cognitivas para que los patrones complejos
se mantengan. En los grupos, ese repaso se realiza al final de cada sesión (Sheldon,
1996).
CONCLUSIONES DE LA TERAPIA GRUPAL COGNITIVOCONDUCTUAL
La terapia grupal cognitivo-conductual ha resultado útil en la reducción del estrés,
entrenamiento en habilidades sociales y se ha aplicado con éxito al tratamiento de una
gran variedad de problemas, tales como la reducción de los efectos de la depresión,
reducción de ansiedad general, control de la agresividad en personas violentas,
desarrollo y perfeccionamiento de las habilidades relacionadas con la paternidad,
resolución de problemas de adaptación en personas divorciadas y manejo del dolor, tanto
en adultos como en niños (Sheldon, 1996).
Siguiendo las conclusiones del estudio realizado por María del Carmen Benedito
Monleón en el protocolo de tratamiento psicológico grupal diseñado para abordar
sintomatología depresiva (Benedito y otros, 2004), obtenemos la siguiente revisión
bibliográfica al respecto: Neimeyer y otros (1995) estudiaron 352 pacientes deprimidos
en un hospital psiquiátrico privado, demostrando que la combinación de la terapia
cognitivo-conductual grupal y las intervenciones farmacológicas producía una rápida
mejoría en pocas semanas. En esta línea, Manning y otros (1994) evaluaron a 531
pacientes psiquiátricos con diagnósticos heterogéneos, poniendo a prueba la eficacia de
un tratamiento que combinaba psicofármacos y una terapia grupal cognitivo-conductual.
Los autores encontraron una mejoría clínicamente significativa, que se mantuvo durante
el año posterior a la finalización del tratamiento, en las medidas de depresión, ansiedad y
locus de control de los pacientes que participaron en el estudio. Otro estudio que apoya
la utilidad de la intervención cognitivo-conductual es el de Bright, Baker y Neimeyer
(1999), en el que se demostró la eficacia de la terapia cognitivo-conductual grupal para
reducir los síntomas depresivos. Centrándose en pacientes bipolares, Swartz y Frank
(2001) estudiaron la eficacia del tratamiento psicológico en la depresión bipolar y
encontraron que la terapia cognitivo-conductual resultaba especialmente útil para dicha
depresión. Finalmente, Kaas y Lewis (1999) demostraron que la terapia grupal
cognitivo-conductual es una intervención eficaz en el tratamiento de la depresión
geriátrica. Además, puede ser utilizada en las residencias de la tercera edad para facilitar
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el buen funcionamiento y manejo de los residentes, así como para prevenir la depresión.
De acuerdo con Pérez y García (2003) hay tres tratamientos psicológicos que tienen
mostrada su eficacia en la depresión mediante estudios controlados. Éstos son la terapia
de conducta, la terapia cognitiva y la terapia interpersonal. Además, todas son
susceptibles de aplicación en grupo, y no sólo como tratamiento en fase aguda sino
también como continuación, mantenimiento, prevención de recaídas y recurrencias.
Según estos autores, la eficacia ha mostrado ser, como mínimo, igual a la eficacia de la
medicación antidepresiva, y tanto en las condiciones menos severas como en las más
severas.
Es evidente que las terapias psicológicas son susceptibles de ser aplicadas en grupo,
de modo que su eficacia puede multiplicarse haciéndose más eficientes. La terapia de
grupo no tiene sólo un interés de eficiencia, sino que también es de interés para la
eficacia. En esta línea, un estudio de Echeburúa y otros (2000) ha demostrado la
viabilidad de la terapia de grupos en centros de salud mental, lo que los propios autores
valoran como un ahorro de costes importante.
Las técnicas y perspectivas cognitivas se han aplicado a otras alteraciones y trastornos
tales como el abuso de alcohol, el control del tabaquismo, el manejo del dolor y la
tolerancia a los procedimientos hospitalarios invasivos (Foreyt y Rathjen, 1978; Kendall
y Hollon, 1979, citados en Jorquera 2006; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998). Los datos
sobre su eficacia en estos tratamientos son menos claros, pero los patrones observados
son similares a los de la depresión (Jorquera, 2006; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998).
En esta línea, se comentará que los grupos de terapia cognitiva se centran en
modificar procesos cognitivos sobre la adicción (Liese y otros, 2002, citados en
DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Carroll, Ball y Martino, 2008). La terapia cognitiva
está enfocada en ayudar a los miembros a controlar y modificar sus procesos de
pensamiento en torno a los comportamientos adictivos. Se enseña a los miembros del
grupo habilidades de afrontamiento específicas, como la regulación del estado
emocional, el manejo de crisis y el mantenimiento de relaciones, empleando tareas para
el hogar con el fin de lograr objetivos específicos (Center for Substance Abuse
Treatment, 2005, citado en DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Carroll, Ball y Martino,
2008).
Así pues, la prevención de recaídas (PR) es un programa de autocontrol diseñado con
el fin de ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el
cambio de las conductas adictivas. Basada en principios de la psicología de la salud y en
la teoría social cognoscitiva de Bandura, la PR combina los procedimientos conductuales
de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del estilo de vida.
Según el estudio realizado por Pilar Calvo Estopiñán y otros (2009) en el que se compara
la terapia grupal en prevención de recaídas del alcoholismo frente a seguimiento
ambulatorio individual, concluye afirmando que la terapia grupal de prevención de
recaída es fácil de aplicar en la consulta externa ambulatoria, eficiente y obtiene mejores
tasas de abstinencia en el seguimiento al año, que el tratamiento ambulatorio habitual.
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Concluiremos añadiendo que la terapia grupal cognitivo-conductual ambulatoria se
está aplicando en otros trastornos como los alimentarios (Jorquera, 2006; Espina y otros,
2001), donde está suscitando elevado interés, así como en el estrés postraumático
(DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Botero, 2005), el manejo del dolor crónico
(Almendro y otros, 2011), el mejor control de los síntomas, menos recaídas, mayor
adherencia al tratamiento y mejor funcionamiento social en el trastorno bipolar (Luna,
2005), la atención temprana en psicosis, donde las terapias cognitivo-conductuales
(psicoeducación e intervención familiar), están demostrando su eficacia en diferentes
áreas en el inicio de la psicosis (Bravo y otros, 2009) o posteriormente en el tratamiento
de la esquizofrenia, donde la terapia cognitivo-conductual grupal es eficaz para reducir la
gravedad de los síntomas psicóticos a través de intervenciones psicoeducativas en grupo,
así como para la mejora de habilidades perdidas a través de programas de entrenamiento
en habilidades sociales (el más conocido y divulgado ha sido el programa de módulos de
habilidades para la vida social e independiente de la Universidad de California en Los
Ángeles (UCLA), o con intervenciones dirigidas a rehabilitar déficits neuropsicológicos
en grupo, como la terapia de mejora cognitiva (Ruiz-Parra y otros, 2010).
62
6. Terapia familiar sistémica
Sandra Pacheco Cantero
INTRODUCCIÓN
El modelo sistémico es el marco teórico que más difusión ha dado a la terapia familiar
y a su vez, se ha ido renovando gracias a la influencia que la terapia familiar ha recibido
de otras orientaciones. Quizá, esta sea la causa de la confusión que ha existido entre
ambos conceptos desde su origen (Fernández Liria y Rodríguez, 1997). En este sentido,
es importante recordar que el modelo sistémico se puede aplicar a distintos formatos de
intervención y que la terapia familiar ha sido, a su vez, desarrollada desde múltiples
modelos.
La característica principal del modelo sistémico, es su visión interpersonal relacional
de los problemas. Considerar a la familia como un sistema implica fijar la atención en las
interacciones actuales entre sus miembros. El paciente forma parte de un sistema
complejo, que se rige por patrones interaccionales (es decir, las acciones de un miembro
se explican en función de las acciones de los otros y viceversa) complejos y recurrentes
y donde el síntoma puede explicarse si entendemos qué función cumple dentro de la
dinámica familiar.
ORIGEN
La terapia familiar surgió, en torno a los años cincuenta, impulsada por ciertas
condiciones sociales y clínicas gestadas en décadas anteriores.
Hacia finales del siglo XIX, el ciudadano estadounidense, fue progresivamente
aislándose y cediendo su responsabilidad al estado. De este modo, adquirió relevancia la
asistencia social, que consideraba los problemas de los individuos como problemas de
higiene social, sujetos a intervenciones preventivas y terapéuticas. Después de la Primera
Guerra Mundial se favoreció la fundación de las Child Guidance Clinics, cuyo objetivo
era la prevención secundaria de las enfermedades y que entendía los problemas de la
63
infancia dentro de su contexto familiar. Estas escuelas formaron a algunos terapeutas
familiares importantes como Ackerman, Whitaker y Minuchin.
La Segunda Guerra Mundial supuso un punto de inflexión: por un lado, la destrucción
bélica puso de manifiesto que las acciones del individuo podían estar determinadas en
parte por el contexto y por otro, a su fin, dejó multitud de víctimas y veteranos de guerra
con problemas psiquiátricos (Bertrando y Offanetti, 2004). En un momento en que la
defensa de los Derechos Humanos comenzaba a cobrar gran importancia, el Gobierno
estadounidense no podía permitirse desatender a su población y dispuso fondos para el
desarrollo de programas de salud mental. Este desequilibrio entre la demanda y el escaso
desarrollo de la psicoterapia favoreció la aparición de nuevas intervenciones.
Aunque ya desde dentro del psicoanálisis algunas figuras como Flügel (1968) y
Ackerman (1937) habían señalado la importancia del trabajo con las familias, su
nacimiento como terapia se sitúa en la década de los cincuenta cuando diversos equipos
terapéuticos, de forma independiente, comenzaron a interesarse por el grupo familiar.
Por otro lado, coetáneamente fueron cristalizando nuevos modelos metateóricos, de
los que podemos, por su importancia para la terapia familiar, destacar los tres siguientes:
Ludwig von Betalanffy (1976) desarrolló la hoy conocida como teoría
general de sistemas. Consideraba al sistema como un conjunto de partes
en interacción mutua, que sólo era comprensible conociendo la
transacción entre sus componentes.
Norman Wiener (1958) creó la cibernética, definiendo el funcionamiento
de los ciclos de feedback.
Whitehead y Rusell (1910) desarrollaron la teoría de los tipos lógicos, que
pretendía resolver el problema de las paradojas lógicas.
Bateson, muy influido por sus investigaciones anteriores, se acompañó de un grupo
multidisciplinar (Haley, Weakland, Fry y Jackson), conocido como Equipo de Palo Alto,
con el objetivo de entender el papel de la comunicación en el comportamiento humano
(Bateson y otros, 1956). Fueron los pioneros en aplicar conceptos sistémicos con el
objetivo de entender a las familias y en 1956 desarrollaron un teoría sobre la
esquizofrenia fundamentada en el doble vínculo, que partía de la idea de que los
comportamientos de un esquizofrénico, en el contexto familiar, eran un intento de
adaptarse a una forma de comunicar confusa y contradictoria.
CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA
Como hemos dicho en el apartado anterior, la terapia familiar sistémica es el
resultado de aplicar, a la psicoterapia familiar, conceptos derivados de varios modelos
teóricos.
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Conceptos de la teoría general de sistemas
Un sistema es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado
de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás.
Tipos de sistemas:
- Sistemas cerrados: no se produce intercambio de materia, energía o
información con el entorno.
- Sistemas abiertos: existe un intercambio de materia, energía o
información con el entorno. Por lo tanto, sistema y entorno se modifican
mutuamente. La familia es un sistema abierto.
Totalidad y no sumatividad:
El cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto que
sus acciones están interconectadas mediante pautas de interacción.
Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma
de sus elementos constituyentes (Feixas, y Miró, 1993).
Complejidad organizada: el cambio en uno de los elementos supone el de
todos, debido al cambio operado en la relación.
Causalidad circular: debido a la interconexión entre las acciones de los
miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales,
sino circulares. Es decir, una causa A no solo provoca un efecto B, sino
que B refuerza retroactivamente la manifestación de A.
Equifinalidad (sólo válida para sistemas abiertos): un mismo efecto puede
responder a distintas causas, es decir, se puede llegar a una misma pauta
interaccional a partir de orígenes diferentes.
Equipotencialidad: idénticos orígenes pueden tener diferentes resultados.
Entropía negativa: desorganización de un sistema cuando no es atendido.
Conceptos de la cibernética
Feedback: en un sistema, las acciones de cada miembro influyen en las
acciones de los demás. Hablamos de feedback positivo cuando favorece
determinadas acciones y negativo cuando las corrige.
Homeostasis: mantenimiento de la organización del sistema a través de un
feedback negativo.
Morfogénesis: proceso que facilita el cambio en la organización de
cualquier sistema, a través de un feedback positivo.
La cibernética se puede dividir en:
CIBERNÉTICA DE PRIMER ORDEN
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Estudia el sistema familiar disfuncional
La familia es el objeto de observación
Predomina la tendencia a la homeostasis, que se mantiene a través de los síntomas
El cambio se produce cuestionando la homeostasis familiar
El terapeuta interviene sobre el sistema familiar dirigiendo el cambio. Es un observador
externo y neutral.
La meta terapéutica es modificar la estructura y organización de la familia y hacer
desaparecer el síntoma.
CIBERNÉTICA DE SEGUNDO ORDEN
Estudia la interacción del sistema terapéutico con el sistema familiar.
El observador se convierte en parte del sistema que observa.
Se ve a la familia como un sistema con capacidad de cambio y de auto organización.
El cambio se produce a partir de la introducción de nueva información en el sistema.
El terapeuta interactúa con la familia, coevoluciona con ella y coconstruye una nueva
realidad de significados.
A partir de la nueva información, la familia encontrará sus propias soluciones.
Conceptos de la teoría de la comunicación humana
Los autores de la teoría de la comunicación humana (Watzlawick y otros, 2008)
dividieron la comunicación en tres áreas de estudio:
Sintáctica: se refiere a la transmisión de información en relación con
aspectos como la codificación, el canal o la redundancia.
Semántica: engloba lo relativo al significado de la comunicación.
Pragmática: influencia de la comunicación en la conducta del individuo.
Es el área en que se centraron dentro del trabajo sistémico.
Entender las relaciones humanas en clave de comunicación implica que todo lo que
hacemos está en relación a otro, es decir, el comportamiento de cada miembro tiene
valor de mensaje para los demás. Así mismo, resumieron la comunicación en cinco
principios o axiomas:
Primer axioma: es imposible no comunicar.
Segundo axioma: hay dos niveles comunicacionales, el nivel de contenido
y el nivel relacional.
Tercer axioma: el intercambio interaccional está determinado por la
puntuación de las secuencias entre los comunicantes.
66
Cuarto axioma: la comunicación se transmite de manera digital y
analógica.
Quinto axioma: los intercambios comunicacionales pueden ser simétricos
o complementarios, según estén basados en la diferencia o en la igualdad.
Bateson (Bateson y otros, 1956), influido por la teoría de los tipos lógicos, dividió la
comunicación en dos niveles:
Clase (nivel analógico): designa qué tipo de relación se da entre emisor y
receptor y se transmite en los niveles no-verbal, para-verbal y de contexto.
Esta definición de la relación está en continua negociación.
Miembros (nivel digital): hace referencia al contenido del mensaje y se
codifica en función del nivel analógico.
La capacidad para metacomunicar de forma adecuada es esencial para una
comunicación eficaz, pues cada mensaje dice algo de nosotros mismos.
Cuando existe una incongruencia entre ambos niveles se produce una paradoja.
Hablamos de paradoja pragmática cuando el contenido digital es incongruente con la
definición de la relación que se da en el nivel analógico. Si la comunicación paradójica
se convierte en el tipo de comunicación predominante en un sistema familiar, puede
tener efectos perturbadores para sus miembros. Los más sensibles a este tipo de
comunicación son los niños y adolescentes, pues parte de su identidad depende de que
puedan verse confirmados por sus mensajes. La hipótesis del doble vínculo, postula que
la comunicación paradójica es el patrón comunicacional predominante en familias de
pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio y
un fin. La definición de cualquier interacción depende de la manera en que los
participantes en la comunicación dividan la secuencia circular y establezcan relaciones
de causa-efecto (es decir, de la puntuación de las secuencias de comunicación).
En el sistema familiar, las relaciones pueden ser:
Simétricas: se basan en la igualdad. En toda relación entre iguales, existe
una tendencia a la competencia que, si se cronifica, puede llevar a una
escalada simétrica.
Complementarias: se basan en la diferencia. El psicoanálisis las denomina
relaciones masoquistas y suponen la unión entre dos individuos cuyo
carácter se complementa. Cuando este tipo de interacción se cronifica,
hablamos de complementariedad rígida.
67
PRINCIPALES ESCUELAS
Modelo intergeneracional
El modelo multigeneracional, o modelo de la familia de origen, tiene sus principales
exponentes en Murray Bowen, Ivan Boszormenyi Nagy y James Framo.
Considera que el ser humano, desde su nacimiento hasta su muerte, se va enlazando a
varias generaciones (la de sus padres, la de sus contemporáneos cuando elige pareja, y
más tarde la de sus hijos).
Para Bowen (1991), los conceptos importantes son:
Diferenciación de sí-mismo, que se relaciona con el grado en que una
persona se va diferenciando emocionalmente de sus padres. La escala de
diferenciación del sí-mismo sitúa, en el extremo inferior de la escala, las
personas con los niveles mínimos de diferenciación, y en el extremo
superior a aquellos con una diferenciación total. Bowen aclara que no
necesariamente quienes tienen una diferenciación muy baja son
patológicos y viceversa, pero las personas de la mitad inferior de la escala
vivirán controlados por las emociones (los sentimientos y la subjetividad,
prevalecerán sobre el razonamiento), evitando las relaciones o buscando
una relación fusional que pueda gratificar sus necesidades emocionales.
Las personas con un yo altamente diferenciado tendrán una visión bastante
objetiva de la situación, se adaptarán mejor a los contratiempos de la vida
y no temerán involucrarse en relaciones personales.
Grado de ansiedad: la ansiedad, que es universal, se convierte en un
problema familiar cuando se mantiene en el tiempo y genera tensión en
toda la familia e incluso síntomas.
Sistema emocional: indica la distancia emocional, sin tener en cuenta si se
ha logrado mediante mecanismos internos o con distancia física.
Proceso de proyección familiar: los padres proyectan parte de su
inmadurez sobre uno (lo más común) o varios hijos. Generalmente, el niño
objeto de proyección es el más apegado emocionalmente a sus padres, y el
que termina, a su vez, con un self menos diferenciado.
Transmisión multigeneracional: intenta explicar la pauta por la que,
generación tras generación, se alcanzan niveles de diferenciación más
bajos. Según esta teoría, los problemas emocionales más graves, se han
venido gestando a lo largo de varias generaciones. Perfiles de la posición
entre hermanos: intenta explicar cómo el grado de diferenciación entre
hermanos se influye mutuamente.
Triángulos: el desarrollo de la familia (y casi todas las relaciones) se da en
triángulos, es decir, cuando la tensión aumenta, se incluye a un tercero.
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Desconexión emocional: se refiere a los problemas emocionales no
resueltos de los padres, cuanto mayor sea, menos diferenciación existe.
Regresión social: la tensión social elevada tiene repercusión en las
familias, llevando a una ansiedad crónica, que lleva a tomar las decisiones
recurriendo a la parte emocional, en lugar de a la intelectual.
De este modo, la teoría de Bowen explica que las pautas de comportamiento se van
estableciendo a lo largo de la vida: lo que el niño aprende de su familia en la niñez lo
lleva al matrimonio, mezclándolo con el aprendizaje de su pareja, y formando un estilo
nuevo que transmitirán a sus hijos.
Ivan Boszormenyi-Nagy (1987) desarrolla la terapia familiar contextual, que se
caracteriza por determinar qué ideas, creencias y lealtades se heredan de las generaciones
pasadas. El reconocimiento de las lealtades, permite definir los síntomas de un individuo
como expresión de dichas lealtades. La delegación se refiere a los encargos que los
padres encomiendan a sus hijos. Esta terapia pretende lograr el crecimiento familiar, la
diferenciación y modificar la forma en que los miembros se relacionan.
James Framo (1996) se ve altamente influenciado por la teoría de las relaciones
objetales de M. Klein (1987). Convoca a la familia de origen pretendiendo que se
aborden los problemas y que todos los miembros puedan conectarse emocionalmente.
Escuela simbólico-experiencial
Carl Whitaker (Whitaker y Bumberry, 1988) y Thomas Malone (Malone y otros,
1990) opinan que la experiencia es la que hace cambiar a las familias, y no
necesariamente la formación. Entendida como un proceso interactivo que utiliza el
leguaje metafórico, utilizando a través de la experiencia, producir un proceso de
crecimiento. Utiliza el sí mismo del terapeuta como elemento curativo.
Escuelas dentro de la cibernética de primer orden
1. Enfoque del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto:
Fundada por Don Jackson en 1958. Nació con el objetivo de
desarrollar nuevas técnicas terapéuticas basadas en el modelo sistémico.
Es destacable el importante papel que han tenido sus representantes en la
divulgación del modelo sistémico, fundamentalmente Paul Watzlawick.
La aportación fundamental de la escuela de Palo Alto es su análisis
del problema en función de la secuencia de interacciones que lo rodean.
Consideran que las dificultades son una parte esencial e inevitable del
ciclo vital, que la persona irá resolviendo, de forma espontánea o con
ayuda de su familia y amigos. Acudirán a consulta cuando las
dificultades se conviertan en problemas que generan gran malestar y que
69
se intensifican ante los intentos de intervención por parte del sistema
familiar. Cuantos más intentos hace la familia por solucionar el
problema, más se agrava, creando un círculo vicioso que perpetúa el
problema. Consideran que si se evita la solución que retroalimenta el
problema, los propios recursos del sistema podrán resolver el conflicto.
Por este motivo, es más importante conocer la secuencia de interacción
actual, que la causa primaria.
Hablamos de cambio 1 (por ejemplo, pisar el acelerador) o de primer
orden, cuando los cambios no suponen una modificación de la estructura
del sistema, y cambio 2 (Watzlawick, 1995) (por ejemplo, cambiar de
marcha) o de segundo orden cuando si lo hacen. Las soluciones
intentadas por la familia (o incluso algunos profesionales), que acaban
por retroalimentar el problema son consideradas cambios tipo 1, y es
frecuente que consistan en hacer lo contrario al síntoma, que es lo que
dicta el sentido común. Para conseguir un cambio tipo 2, será necesario
emplear intervenciones paradójicas, que intenten una modificación de la
estructura del sistema.
Esta escuela publicó en 1974 un formato de terapia breve, en diez
sesiones máximo, centradas en un problema específico. La primera
entrevista tendría el objetivo de identificar un problema concreto,
explorar las soluciones que se han intentado y establecer unas metas
razonables a alcanzar. Con esta información, el terapeuta deberá diseñar,
de cara a la próxima sesión, una tarea que interrumpa dicho círculo. La
terapia está centrada en el cumplimiento de estas tareas, sin pretender una
comprensión por parte de la familia de los mecanismos que potencian el
problema.
2. Terapia familiar estructural:
El creador de la escuela estructural, Salvador Minuchin, comenzó a
trabajar, a principios de los años sesenta, en una institución para jóvenes
delincuentes, en un suburbio de Nueva York, donde era fundamental el
trabajo con las familias para aportar cierta estructura.
En 1965 fue nombrado director de la Philadelphia Child Guidance
Clinic, dedicada a la atención de niños y adolescentes con problemas
psicológicos. Los tres principios que caracterizan el modelo estructural
son:
La actividad individual tiene el poder de alterar el contexto en
que se sitúa
El individuo participa en reciprocidad con el ambiente y
ambos se influyen entre sí.
70
La experiencia interior del individuo cambia cuando lo hace el
contexto en que vive.
Para la escuela de Minuchin, la estructura de la familia se define por
las reglas que regulan las transacciones entre sus miembros (no por sus
aspectos biopsicodinámicos).
Si la estructura es suficientemente clara, cada miembro tendrá un rol
con unas funciones definidas. En esta terapia se asume que el síntoma es
igual a una estructura familiar alterada.
El sistema familiar se compone de los subsistemas conyugal, parental
y filiar, separados por fronteras o límites que tienen como objetivo
proteger su diferenciación y facilitar la integración de sus miembros en
él. Podemos identificar los límites familiares porque en cada subsistema
se aplican unas reglas de conducta diferentes.
En terapia familiar estructural, existen varias categorías de patología
familiar:
a) Patología jerárquica: si no está claro quién toma las decisiones, se
puede ver dificultado el desarrollo de los miembros de la familia,
fundamentalmente de los niños.
b) Patología de frontera: cuando la conducta de frontera de quienes
participan en subsistemas se vuelven inadecuadas, estorbando el
intercambio adaptativo de información entre subsistemas.
71
c) Patología de alianzas: la alianza es el grado de afinidad entre dos
miembros de una familia, cuando esta afinidad se da por oposición a
un tercero, la alianza pasa a denominarse coalición. Así, se pueden
desviar conflictos hacia un chivo emisario y generarse coaliciones
intergeneracionales no adaptativas.
El concepto tríada rígida se refiere a las configuraciones relacionales paterno-filiales
en las que el hijo se usa rígidamente para evitar los conflictos parentales. Según
Minuchin (1974) existen tres configuraciones de tríada rígida:
TIPOS DE CONFIGURACIONES DE TRÍADA RÍGIDA SEGÚN MINUCHIN
(1974)
TRIANGULACIÓN
Cada cónyuge intenta obtener el apoyo del hijo en su conflicto con el otro cónyuge.
COALICIÓN
72
Uno de los progenitores apoya al hijo en un conflicto con el otro progenitor.
DESVIACIÓN DE CONFLICTOS
Se define a un hijo como malo y los padres se unen en su esfuerzo para controlarlo (o si
se define como enfermose unen para cuidarlo).
El terapeuta estructural se une al sistema familiar (joining) y se convierte en su líder,
promoviendo la interacción entre los miembros, interviniendo para marcar o flexibilizar
las fronteras o límites y cuestionando la distribución o ejercicio del poder.
Se comienza por la evaluación familiar (Minuchin y Fishman, 2007), en la que el
terapeuta se une al paciente identificado, explorando el problema, sus potencialidades y
recursos. Posteriormente, deberá pasar de lo individual a lo relacional, investigando
sobre cómo la familia ha podido intervenir en la construcción del problema. En fases
posteriores, se procederá al cuestionamiento del síntoma, de la estructura familiar y de la
realidad familiar. Va a implicar una lucha dialéctica entre terapeuta y familia.
3. Terapia estratégica:
El creador de la escuela estratégica, Jay Haley (1985), participó del equipo
inicial de Palo Alto y también mantuvo un estrecho contacto con Minuchin, pero
su enfoque no se definió hasta que se estableció en Washington en los años
setenta. Otros representantes de esta escuela son Madanes (1984) o Watzlawich
(Watzlawick y Nardone, 1999).
Los conceptos básicos de la terapia familiar estratégica son:
Los síntomas son un mensaje, es decir, una forma de comunicarse con
los demás, a modo metacomunicativo.
Los síntomas tienen una función protectora o benéfica para la familia
Se da una jerarquía incongruente alrededor del síntoma
La solución se convierte en el problema.
Haley propone un modelo de terapia breve, cuyo objetivo es resolver el
síntoma:
Consiguiendo que el mensaje se exprese o su función se cumpla de una
manera más funcional.
Estableciendo nuevas secuencias de interacción.
Restableciendo una jerarquía clara y congruente.
Por su manera de conceptualizar los problemas, el enfoque estratégico hace
hincapié en lo analógico, es decir, los síntomas son formas de comunicarse con
los demás. Por ello, los objetivos de la terapia son impedir la repetición e
73
introducir alternativas. El terapeuta debe discernir qué miembros están
involucrados e intentar modificar la organización familiar para que el problema no
sea necesario. Las intervenciones directivas son la principal arma terapéutica y
para poder aplicarlas es fundamental motivar a la familia.
Las estrategias terapéuticas son las siguientes:
Redefinir el síntoma teniendo en cuenta la posible intencionalidad
positiva y protectora de la conducta.
Cambiar las interacciones mediante tareas directivas, que pretenden
cambiar las secuencias de interacción o el significado del síntoma o
mediante instrucciones paradójicas.
Las redefiniciones ofrecen un significado alternativo del síntoma.
Escuela de Milán:
Su origen se sitúa en la década de los sesenta, cuando un grupo de importantes
psicoanalistas de Milán, empezaron a estudiar el modelo sistémico que se estaba
aplicando en Estados Unidos. Los principales representantes de esta escuela, son
Mara Selvini Palazzoli, Giulina Prata, Gianfranco Cecchin y Luigi Boscolo.
Simultanearon durante años su trabajo individual con las sesiones familiares, a las que
destinaban los pacientes más graves: trastornos alimentarios y psicóticos (Selvini
Palazzoli y otros, 1989).
Método terapéutico del equipo inicial:
Su método de entrevista ha sido una guía maestra para parte de los terapeutas
sistémicos. Ya desde la petición telefónica de consulta, se recoge información básica
que permita elaborar una hipótesis inicial acerca de la función que cada miembro de
la familia cumple en el síntoma del paciente identificado. El terapeuta revisa la
hipótesis inicial mediante preguntas dirigidas a confirmarla o refutarla. Parte del
equipo se mantiene detrás de un espejo, lo que asegura que el terapeuta mantenga su
neutralidad.
Dentro de las intervenciones más características de este equipo se encuentran la
connotación positiva del patrón interaccional, seguida de la intervención paradójica
de no cambio. El cuestionamiento circular, ha sufrido varias elaboraciones desde su
introducción por los terapeutas de la escuela de Milán. Las preguntas circulares están
ideadas para revelar las relaciones y las diferencias entre ellas, y suelen consistir en
preguntas triádicas en las que uno de los miembros es invitado a describir la relación
entre otros dos miembros (o cómo uno de los miembros reacciona ante un problema,
y el resto ante su reacción). Las reacciones que provocan este tipo de preguntas en los
miembros aportan una valiosa información relacional.
74
Mara Selvini- Palazzoli:
Una vez escindido el equipo inicial, Selvini se unió a nuevos colaboradores con el
objetivo de revisar algunos fracasos del método inicial y de experimentar con la
prescripción invariable. Su aplicación estandarizada en los casos de transacción
rígida, le permitió formular la teoría de los juegos psicóticos (Selvini Palazzoli y
otros, 1990).
La noción de juego familiar, describe una secuencia de interacción compleja que
se desarrolla en el tiempo a través de la historia de la familia. Se puede entender en
términos de la trama emocional que los distintos miembros de la familia han ido
realizando con el tiempo. Selvini con su equipo describió los juegos familiares que se
producen en la anorexia y en los trastornos psicóticos. Vamos a ver cómo funcionan
éstos últimos:
Trastornos psicóticos: se parte de una situación de simetría inestable, en la
que no hay un vencedor claro de la lucha de poder, desembocando en una
escalada simétrica. El cónyuge más activo aparecerá como ganador,
mientras que el cónyuge perdedor se aliará con el hijo que posteriormente
desarrollará síntomas psicóticos, instigándole para que ataque al contrario.
El hijo, cansado de ver que su apoyo no es suficiente, decidirá hacer algo
para ganar. Esta muestra de iniciativa e independencia, asusta a los padres,
que se unirán contra él. Éste ataque va a ser vivido por el hijo como una
traición insoportable que llevará al brote psicótico y que servirá a los
padres como nexo de unión. Cuando la situación se cronifica, los síntomas
formarán parte del equilibrio familiar.
Escuelas dentro de la cibernética de segundo orden
(Bermúdez y Brik, 2010)
1. El constructivismo y el construccionismo social:
En la década de los ochenta, algunos de los terapeutas familiares más
influyentes (Paul Watzlawick, Paul Dell o Bradford Keeney),
insatisfechos con las metáforas sistémicas y envueltos en la reflexión
epistemológica, se fueron acercando al constructivismo. Bateson (1976),
afirmó que “creamos nuestro propio mundo al mirarlo de acuerdo con
nuestras propias presuposiciones, nuestras propias premisas, nuestras
propias expectativas”. Lynn Hoffman (1985), afirmó que el mayor
cambio que aportó el constructivismo a la terapia sistémica fue restar
importancia a las secuencias conductuales y centrarse en los significados
compartidos por la familia.
Krenneth Gergen (1985), pionero del construccionismo social,
consideró al ser humano como un constructor social, cuyo
75
funcionamiento depende de los procesos sociales, de manera
esencialmente lingüística, en lugar de biológica o psicológica. Esta teoría
es la base fundamental de la Escuela Narrativa de Epson y White, donde
el diálogo o conversación es la herramienta básica.
2. Terapia centrada en soluciones:
Nace a principios de 1980 en el Brief Family Therapy Center (BFTC)
de Milwaukee, creado por Steve de Shazer e Insoo Kim Berg en 1990.
Lo importante es el cambio a través del proceso lingüístico, de la forma
en que los clientes construyen su experiencia. Las premisas son los
cambios pequeños, más de lo mismo, simplicidad, el lenguaje del
problema es diferente al lenguaje de la solución, no hace falta conocer el
problema para solucionarlo, trabajo de equipo, activación de los recursos
de los clientes y la responsabilidad es del cliente.
3. Terapia basada en el equipo reflexivo:
Modelo terapéutico creado por Tom Andersen (1994), donde los
participantes se dividen en sistema terapéutico (terapeuta y familia) y
sistema observante o equipo reflexivo (unos cuatro profesionales detrás
del espejo unidireccional). Se realizan varias pausas durante la entrevista
en las que la familia escucha las reflexiones que el terapeuta hace con el
equipo reflexivo, que son vividos por las familias y el terapeuta como
cabezas pensantes al servicio de la familia.
CONCLUSIONES
La terapia sistémica familiar, desde su origen en los años cincuenta, ha ido creciendo
hasta convertirse en uno de los modelos más populares entre los psicoterapeutas. Su
campo de aplicación, la familia, ocupa el centro de la vida de todos los individuos y nos
permite, no sólo conocer mejor al paciente identificado, sino cuidar los movimientos que
puedan ocurrir en el sistema familiar como consecuencia del tratamiento. Estas
características la convierten en una herramienta no sólo útil, sino eficiente y por ello
debería ser uno de los tratamientos clave en cualquier centro de salud mental.
76
7. El grupo multifamiliar
Sandra Pacheco Cantero
INTRODUCCIÓN
Cuando en 1958 Jorge E. García Badaracco, psiquiatra y psicoanalista, comenzó a
trabajar en el Hospital Psiquiátrico Borda de Buenos Aires, se dio cuenta de que el
encuadre psicoanalítico puro era intolerable para los pacientes mentales muy graves.
Puesto que las experiencias que se estaban llevando a cabo en ese momento en el campo
de la terapia familiar, también presentaban limitaciones, ideó un método para trabajar
con todos los pacientes y los familiares a la vez. Así, incluyendo progresivamente a los
familiares en todas las actividades que se realizaban en la Unidad, fue dando forma a la
comunidad terapéutica. En palabras de Badaracco:
La comunidad es algo así como una matriz terapéutica que a
través de sus recursos humanos debe comportarse como un
continente que pueda hacerse cargo de los componentes más
enfermos y de los momentos más regresivos de los pacientes
(García Badaracco, 1990).
El grupo de psicoanálisis multifamiliar es un grupo multifamiliar grande, de hasta 100
personas, en el que los pacientes y sus familias comparten un espacio común con otras
familias. La duración es de 90 minutos a dos horas y la frecuencia semanal, aunque
también pueden realizarse dos veces por semana, o incluso a diario. Es dirigido por un
coordinador, que está siempre presente y por varios terapeutas que, con el objetivo de
favorecer la contención, se sitúan en lugares estratégicos, cercanos a los sujetos más
vulnerables. Es característica también la espontaneidad de las intervenciones de los
terapeutas, que prefieren ofrecer ejemplos sencillos a interpretaciones abigarradas para
favorecer así la cercanía y la comprensión. También es útil la presencia de familias que
lleven tiempo trabajando, para que puedan ayudar con su experiencia y dar esperanza a
las demás.
77
CONCEPTOS BÁSICOS EN LA OBRA DE BADARACCO
Continente
Comenzó a considerar el grupo multifamiliar como un continente al percatarse de que
la expresión de la enfermedad mental, muchas veces violenta, estaba mucho más
contenida (y se podía expresar más abiertamente) en este formato, que en una sesión
individual o un grupo pequeño, ya que el temor a dañar es menor.
Interdependencias patógenas y objeto enloquecedor
Durante el estado primitivo, la unión afectiva entre el niño y su cuidador (PichonRivière, 1980) permite, sin necesidad de explicitar verbalmente el contenido, la
comunicación de información. El niño, que depende completamente de sus cuidadores,
irá recibiendo de ellos los recursos necesarios, a través de sucesivas identificaciones,
para estructurar su aparato psíquico.
Si durante esta época del desarrollo, los padres transmiten sus propias angustias, el
niño las puede recibir de forma amenazante, y quedar introyectadas como una
identificación patógena. Aunque permanecen inconscientes, generan emociones en los
demás y determinarán cómo el sujeto se relaciona tanto con sus padres como con el
mundo (Phillips, 1997).
Las identificaciones patógenas se incorporan al aparato psíquico, sometiendo a las
demás funciones mentales y ahogando la espontaneidad. El yo inmaduro, que no puede
defenderse, acaba perdiendo sus aspectos propios y transformándose en el otro. Durante
el desarrollo, estas identificaciones patógenas se irán organizando como partes
escindidas de la mente, es decir, como objetos internos enloquecedores.
Cuantas más identificaciones patógenas y menos identificaciones estructurantes se
produzcan, más difícil será conseguir un sí-mismo verdadero y una relación sana con el
mundo exterior. El yo necesitará entonces establecer un vínculo simbiótico, primitivo,
con otro exterior para poder utilizar sus recursos yoicos.
García Badaracco (1995) consideraba que estos conflictos dilemáticos fruto de los
vínculos de interdependencia patógena no pueden solucionarse simplemente tomando
conciencia de ellos, si no que es necesario que se den ciertos cambios. En su experiencia,
el paciente mental grave necesita un contexto comunitario para que su locura pueda
expresarse. En este contexto, cuando una familia aborda sus problemas, generalmente
con una alta carga de violencia reprimida esto supone, por identificación, una
experiencia emocional para el resto de familias.
Compulsión a la repetición
Las formas patológicas de funcionamiento mental se constituyen para evitar el
sufrimiento psíquico y a través de su repetición compulsiva, dejan atrapados los
78
conflictos. De este modo, el paciente repetirá el síntoma hasta que pueda abandonarlo sin
ser invadido por la angustia.
Badaracco consideraba que el grupo multifamiliar era la herramienta más potente para
promover este cambio:
El paciente, al sentirse colocado en un contexto comunitario
multifamiliar en el que la actuación de su locura encuentra límites
seguros que contienen su destructividad fantaseada, puede
desprenderse de las redes de interdependencias patológicas, tanto
externas como internas, que le dan una engañosa vivencia de
seguridad (García Badaracco, 1995).
Virtualidad sana
Entendemos por virtualidad sana (Mitre, 1998), ese potencial de salud que existe en
todo individuo y para el que es fundamental la mirada del otro. En el contexto grupal el
terapeuta deberá ayudar a las familias a que vean el potencial sano en el paciente.
Mente ampliada
El grupo multifamiliar, por sus características, permite la apertura de espacios
mentales. En primer lugar, porque todos pueden escuchar respetuosamente lo que dicen
los demás, aunque no estén de acuerdo. En segundo lugar, porque en este contexto las
familias al sentirse más seguras y respetadas, dirán cosas que quizás nunca se habían
atrevido a decir. Por último el relato de los demás, por identificación, permitirá ir
tomando conciencia progresivamente de las propias interdependencias patógenas.
FUNCIÓN DEL TERAPEUTA
Tolerar lo incomprensible
La experiencia del terapeuta con pacientes afectados de patología mental grave es
difícil de tolerar y de explicar. En palabras de Badaracco:
Percibimos la locura en carne propia cuando una persona
francamente alterada se expresa a gritos muy enojada o dice cosas
aparentemente incoherentes. Se trata entonces de poder tolerar lo
que esa persona nos hace sentir con toda la confusión de no poder
pensar ni entender lo que nos quiere decir (García Badaracco,
1995).
Aunque es fundamental que el terapeuta sepa poner límites, si se asusta y desvía del
tema o intenta intelectualizar, se puede perder la posibilidad de trabajar con los
79
elementos que bloquean tanto a pacientes como a familiares.
Mantener una proximidad empática
Para poder pensar la locura y mantener un vínculo de interdependencia recíproca
sana, es fundamental mostrarse empático pero manteniendo la distancia suficiente.
Cuidar al grupo
Es fundamental crear un clima de solidaridad en el que todos los miembros del grupo
se sientan acompañados en su sufrimiento y así puedan expresarse con libertad.
Además, habrá que evitar señalar cosas que puedan poner en evidencia a un sujeto
dentro del grupo y manejar aquellas situaciones que puedan tener un carácter traumático,
para que quien interviene no se sienta agredido.
Favorecer la expresión
Puesto que las situaciones traumáticas son violentas, es imposible evitar que la
violencia contenida se exprese de alguna forma. Es común que en los grupos algunas
personas permanezcan calladas durante mucho tiempo, por miedo a expresar o recibir
esa violencia. La labor del terapeuta consistirá en crear un clima de seguridad que
permita que todos puedan expresarse e ir tomando conciencia de aquello que no les deja
avanzar ni pensar.
Clarificar
Por otro lado, el terapeuta también debe ayudar a quien se está expresando a entender
qué le lleva a decir algo concreto: si es un mecanismo defensivo, si está intentando
elaborar algo o si está ayudando a otros a elaborar.
Señalar semejanzas
Aunque los conflictos sean similares, van a adquirir en el grupo formas diferentes en
las diferentes familias (García Badaracco, 2000). Por ello, una de las funciones
principales del terapeuta será poner de relieve las semejanzas existentes entre lo que
expresa y siente una familia, en relación a lo que le pasa a otra.
Ver más allá del personaje
Cuando en un grupo se incluye a los familiares, las características de los pacientes se
potencian y parecen habitados por varios personajes, a veces incomprensibles que
dificultan la labor del terapeuta de ver a la persona sana.
80
CONCLUSIONES
Como hemos visto, el grupo multifamiliar no sólo tiene la propiedad de permitir la
expresión y contención de la locura de pacientes y familiares, sino que favorece que
estas emociones, a veces violentas, puedan servir de experiencia emocional correctiva
para el resto de familias. Esto, junto con un clima de solidaridad en que pacientes y
familiares dejan de sentirse sufrientes únicos, hace del grupo multifamiliar un formato de
terapia tremendamente útil en cualquier recursos asistencial, prueba de lo cual, es la
multiplicación de su uso por todo el mundo, tanto en ámbito público como privado.
81
TERCERA PARTE
Psicoterapia grupal en programas específicos
82
8. Terapia de grupo en los trastornos de la
conducta alimentaria
Lara Kehrmann Irisarri
INTRODUCCIÓN
El objetivo primordial en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria es
colocar la comida en su sitio (física y psicológicamente). Habrá que trabajar las
conductas y cogniciones disfuncionales, así como el malestar emocional tanto a nivel
intrapersonal como interpersonal. Esto se puede conseguir a través de distintos
tratamientos psicológicos y farmacológicos (Calvo Sagardoy y otros, 2008; Agència
d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009).
En el caso de las mujeres, la prevalencia de este tipo de trastornos alcanza el 6%.
Muchos de estos casos se resuelven espontáneamente, otros solo requieren una mínima
intervención. En el polo opuesto, se encuentran los casos donde se requiere un ingreso
hospitalario o incluso fallecen. Hay pacientes con bajo peso y clínicamente graves cuya
evolución no es positiva (aunque su estado de salud no peligre). En estos casos, es
recomendable terapia de grupo como complemento y apoyo a la terapia individual (Pérez
Sales, 1998; Saldaña, 2001).
Entre otros aspectos, en las terapias grupales se trabaja el mundo social del paciente.
Tanto las relaciones familiares como interpersonales juegan un papel importante en el
desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria. De este modo, el grupo se puede
entender como un espacio para generar vivencias emocionales correctoras. Además,
aprenden estrategias de afrontamiento ante distintas situaciones conflictivas o
estresantes. También aprenden a aceptar la imagen corporal (American Psychiatric
Association, 2002; Mateos y de la Gándara, 2003).
Es probable que se compartan experiencias que nunca antes hayan contado. Esto
favorece a que se hagan cargo de sus dificultades en vez de negarlas. Y al darse cuenta
que sus dificultades no son únicas, si no que se comparten con otros miembros, esto
83
tiene un efecto ansiolítico (Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de
Cataluña, 2009).
TIPOS DE GRUPOS
La terapia de grupo en los trastornos de la conducta alimentaria se ha abordado desde
los distintos modelos teóricos, en consecuencia, tanto los planteamientos como los
objetivos terapéuticos varían entre unos grupos y otros (Pérez Sales, 1998; Saldaña,
2001).
Grupo psicoeducativo
La psicoeducación es un elemento esencial dentro del tratamiento de estos trastornos.
Esta intervención suele ser breve, en torno a seis o siete sesiones didácticas. El objetivo
de estos grupos es establecer una relación (actitud y comportamiento) sana con la
comida y con el hecho de comer. Así como eliminar los mitos y las distorsiones
cognitivas acerca de la comida, de uno mismo y de los otros. Se trata de sensibilizar a los
pacientes con sus dificultades y prepararles para un tratamiento posterior. El trabajo es
motivar hacia el cambio, sin mandatos ni obligaciones (excepto cuando se ponga en
peligro la salud y/o la vida del paciente) Conviene tener cuidado con estos grupos porque
pueden tener un efectos iatrogénico, convirtiéndose el grupo en un espacio donde
compartir dietas, trucos para vomitar o esconder la comida, etc. (Pérez Sales, 1998;
Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996; Sánchez del Hoyo y otros, 2007).
Los temas típicos que se abordan en los programas psicoeducativos son los siguientes
(Pérez Sales, 1998; Mateos y de la Gándara, 2003):
Elementos centrales de los trastornos de la ingesta.
Relación entre trastornos de la ingesta y trastornos afectivos.
Naturaleza plurifactorial de los trastornos alimentarios.
Controles fisiológicos sobre el peso corporal.
Índice de masa corporal (IMC), peso mínimo saludable (IMC=18,5
aproximadamente), peso de ingreso voluntario (IMC=16,5), peso de
ingreso involuntario (IMC≤ 14, 5).
Informar acerca de los efectos de inanición (siguiendo el estudio de
Minesota, 1947):
- Efectos cognitivos de la inanición: disminución de la concentración,
evaluaciones empobrecidas, apatía.
- Cambios emocionales y sociales: síntomas depresivos y ansiosos,
irritabilidad y labilidad emocional, episodios psicóticos, aislamiento
social, cambios de personalidad.
84
- Actitudes y conductas ante la comida: colección de recetas, libros de
cocina y menús, hábitos de alimentación inusuales, incremento consumo
de café, te o especial, chicles, atracones.
- Complicaciones físicas: alteraciones del sueño, debilidad
gastrointestinal, hipersensibilidad al ruido y a la luz, edema, hipotermia,
parestesias, disminución del interés sexual.
Círculos disfuncionales: dieta-hambre-atracón-culpa-vómito-dieta y dietaestreñimiento-laxantes-hinchazón-dieta.
Importancia de patrones normales de alimentación.
Efectos negativos de hipofagia, hiperfagia y tomar laxantes.
Imagen corporal, autoconcepto y autoestima.
Presiones socioculturales en mujeres para estar delgadas y agradar a los
demás.
Mitos sobre la comida y buena nutrición.
Recursos para controlar la voracidad.
Es recomendable acompañar estos grupos con un grupo para los padres, también de
tipo psicoeducativo. De este modo, se ofrece un espacio donde los padres pueden
expresar sus dudas, temores, conflictos y problemas. Así, se recomiendan pautas de
relación intrafamiliar separadas de la comida (no hablar del aspecto físico, la comida,
etc.) (Pérez Sales, 1998).
Algunos ejemplos de grupos educativos se describen a continuación:
R. Davis y M.P. Olmsted (Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996; Davis y
Olmstead, 1992) han descrito un programa de grupo psicoeducativo que
dura siete semanas y combina aspectos psicoeducativos con técnicas
cognitivo-conductuales. Está dirigido a pacientes diagnosticados de
bulimia. El número de los miembros del grupo oscila entre seis y
dieciocho personas. La frecuencia de la sesiones era semanal y con una
duración de 90 minutos. Las sesiones consistían en lecturas informativas
además de un manual que se había dado con anterioridad a cada paciente.
Se pedía que hicieran una lectura previa. Estudios de seguimiento
constataron cambios en las actitudes disfuncionales y en la clínica de los
pacientes (Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996; Davis y otros, 1990).
MacKenzie (1997) llevó a cabo grupos breves informativos para pacientes
con trastorno de la alimentación. El objetivo era informar con el fin de
cambiar actitudes y conductas relacionadas con el comportamiento
alimentario. Los grupos duraban dos meses. Las sesiones tenían una
duración de 90 minutos y una frecuencia semanal. Se les facilitaba
material escrito. Tras una pequeña clase, había una discusión posterior
85
(Guimón, 2003; MacKenzie, 1997).
Grupo cognitivo-conductual
Este tipo de grupos suelen combinar aspectos psicoeducativos de los trastornos de la
conducta alimentaria y técnicas cognitivo-conductuales (ver Tabla 1). Se centran en
corregir distorsiones de pensamiento, mitos y concepciones erróneas sobre los trastornos
de la alimentación, la comida, la autoestima y los problemas interpersonales (ver Tabla
2). La finalidad de estos grupos es lograr cambios en tres niveles: cognitivo, afectivo y
comportamental. La duración del tratamiento suele ser entre 16 y 25 sesiones (HarperGiuffre y MacKenzie, 1996; Sánchez del Hoyo y otros, 2007).
Técnicas cognitivo-conductuales
(Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996)
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Autoevaluación.
Planificación de comidas.
Control de estímulos.
Solución de problemas.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Detectar ideas disfuncionales acerca de la comida, el peso y la forma
corporal y eliminarlas.
Ser capaces de formar juicios racionales y realistas sobre la imagen corporal,
la alimentación y las relaciones interpersonales.
Estudiar la relación entre el físico y la autoestima.
Reestructurar imagen corporal alterada.
Examinar la validez y función adaptativa de las ideas.
Creencias irracionales maladaptativas según Lee y Duna (1999, citados en Palacios Espinosa, 2007)
Desconexión
Abandono/inestabilidad: creencia acerca de que las relaciones cercanas van a
desaparecer inminentemente.
Defectuosidad/vergüenza: creencia acerca de que se es imperfecto e
inadecuado, por lo que se puede avergonzar a otros.
Deprivación emocional: creencia acerca de que las propias necesidades
emocionales jamás deben de ser conocidas por otros.
Desconfianza/abuso: creencia acerca de que los demás van a aprovecharse
siempre de uno.
Aislamiento social: creencia acerca de que uno está solo en el mundo, a
86
diferencia de otras personas y que no hace parte de una comunidad.
Restricción emocional: creencia acerca de que uno siempre debe inhibir las
emociones e impulsos porque cualquier expresión de sentimientos podría
herir a otros o afectar su autoestima, generar indisposición y retaliaciones o
abandono.
Autonomía afectada
Dependencia/incompetencia: creencia acerca de que uno no es capaz de
manejar las responsabilidades diarias de manera competente e independiente.
Vulnerabilidad de ser herido y de enfermar: creencia acerca de que siempre
se es susceptible de experimentar una catástrofe.
Sentirse atrapado: creencia acerca de que se carece de una identidad
individual por sobreinvolucrarse con otros.
Ausencia de autoeficacia: creencia acerca de que se es incapaz de hacer algo
bien.
Vivir subyugado: creencia acerca de que debe someterse al control de otros
para evitar consecuencias negativas.
Autocontrol y autodisciplina insuficientes: creencia acerca de que uno no
puede controlar totalmente sus impulsos y sentimientos.
Límites afectados
Derecho/grandiosidad: creencia acerca de que las personas están autorizadas,
pueden hacer o decir siempre lo que deseen aun lastimando a otros.
Temor a la pérdida de control: creencia acerca de que uno siempre debe
inhibir emociones e impulsos, y la razón para ello es el temor a la pérdida de
control.
Control excesivo
Autosacrificio: creencia acerca de que uno debe sacrificar sus necesidades
por ayudar a otros.
Altos estándares de exigencia/hipercrítica: creencia acerca de que uno debe
esforzarse por alcanzar estándares irreales.
Este tipo de grupos es más intervencionista que los meramente educativos. Se
consideran eficaces en cuanto a la mejoría de los síntomas relacionados con el
comportamiento alimentario y la psicopatología asociada (Harper-Giuffre y MacKenzie,
1996).
En el caso de la bulimia nerviosa, el programa cognitivo-conductual derivado del
trabajo pionero de Fairburn en 1981 es el más empleado. Se ha aplicado tanto a nivel
individual como grupal (Saldaña, 2001; Fairburn, 1981; Wifley y otros, 1993).
87
Blouin y otros (1995, citado en Guimón, 2003 y en Davis y otros, 1997) llevaron a
cabo un programa grupal de orientación cognitivo-conductual de diez semanas con
resultados positivos, para pacientes diagnosticados de bulimia nerviosa. Wilfley y otros
(1993) desarrollaron otros de mayor duración, de doce y diecisiete sesiones
respectivamente. Sin embargo, un estudio posterior (Davis y otros, 1997) demostró que
añadir siete sesiones de psicoterapia de grupo clásica no resulta más beneficioso que el
que se obtiene en un programa psicoeducativo grupal breve (Guimón, 2003).
Grupo de autoayuda o de apoyo.
Son grupos de pacientes con la misma o similar problemática. El objetivo es darse
apoyo mutuo, informarse y aumentar la autoestima. Se fomenta un cambio en el estilo de
vida, así como el crecimiento personal y la autorrealización. Enfatiza la interacción
personal y la capacidad de asumir responsabilidades por parte de sus miembros.
Compartir vivencias, conflictos y dificultades con otros pacientes que tienen
características similares. Es un elemento terapéutico coadyuvante (Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009; Harper-Giuffre y MacKenzie,
1996; Sánchez del Hoyo y otros, 2007; Davis y Olmstead, 1992).
Rice y Faulkner (1992) describen un grupo de apoyo dentro de un programa de
tratamiento de pacientes diagnosticados de trastorno de la conducta alimentaria. El grupo
era abierto y grande (a veces llegaban a ser más de quince personas). Los miembros del
grupo estaban diagnosticados tanto de anorexia como de bulimia y eran mayores de
edad. Las sesiones duraban dos horas y la frecuencia era semanal. El grupo lo dirigían
dos counselors. El trabajo grupal se centraba en el contenido del grupo. Una de las
hipótesis de estos grupos es que estos pacientes pueden resolver sus problemas
relacionados con el peso y la comida. El objetivo es que estos pacientes logren pautas
normalizadas alimentarias. Se ofrecía información sobre los trastornos de la conducta
alimentaria y sobre distintos recursos terapéuticos para ayudar a los pacientes a elegir
acerca de opciones de tratamiento (Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996; Rice y Faulkner,
1992).
En ADANER (Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y
Bulimia) llevan a cabo cuatro grupos al mes para familiares y allegados y doce grupos al
mes para pacientes. Los grupos para familiares y/o allegados son de frecuencia quincenal
se centran en establecer un primer contacto con la enfermedad y después en facilitar una
comprensión al malestar emo- cional que experimentan los pacientes. Se llevan a cabo
doce grupos de pacientes, con frecuencia semanal cuyo objetivo es la comprensión de
sus dificultades y malestar emocional. Se entiende como complemento al tratamiento
(ADANER, 2014).
Grupo interpersonal
Se trabaja con emociones en el aquí y ahora para promover cambios en las relaciones
88
interpersonales. El grupo sostiene y estimula el desarrollo de la autoestima, la
comunicación y la responsabilidad. Este tipo de grupos está pensado para pacientes
graves pero con cierta estabilidad de peso y estado nutricional. Suelen ser grupos de
mayor duración, alrededor de un año (una media entre 16 y 25 sesiones) (Harper-Giuffre
y MacKenzie, 1996; Sánchez del Hoyo y otros, 2007).
Un ejemplo de este tipo de grupos es el desarrollado por Heather Harper-Giuffre, K.
Roy MacKenzie y D. Sivitilli (1992, citados en Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996).
Basado en una combinación de los principios de la terapia psicodinámica y la cognitivoconductal con el abordaje de Yalom (1985), los grupos estaban formados por más de
ocho pacientes, sesiones de frecuencia semanal y de duración de noventa minutos
durante mínimo uno año. Se observaron resultados positivos en la autoestima y en las
relaciones interpersonales, además de corregir ciertas distorsiones conceptuales.
Se han realizado diversos estudios comparando el tratamiento grupal de orientación
cognitivo conductual e interpersonal. Wifley y otros (1993) hicieron un estudio con 56
mujeres. Había tres grupos: terapia de grupo cognitivo conductual, terapia de grupo
interpersonal y grupo de pacientes en lista de espera. El tratamiento duraba dieciséis
semanas. Las sesiones eran semanales. Los pacientes que acudían a terapia de grupo
redujeron los atracones. Las conclusiones obtenidas fueron que la conducta alimentaria y
el factor interpersonal, son centrales en la comprensión y tratamiento de la bulimia.
Nevonen y Broberg (2006) realizaron otro estudio donde comparaban dos formatos de
tratamiento (individual y grupal) en pacientes diagnosticados de bulimia nerviosa. El
tratamiento consistía en veintitrés sesiones, al principio las sesiones eran de orientación
cognitivo conductual seguida de terapia interpersonal. No encontraron diferencias
significativas entre el formato individual y el grupal, ambos funcionaron bien.
Grupo de atención continuada
Estos grupos están destinados a los pacientes resistentes donde el trastornos de la
conducta alimentaria se considere crónico. Ofrecen un tratamiento de apoyo, poco
exigente y a largo plazo. El objetivo se centra en mejorar la adaptación social, dejando
de lado el cuerpo y la alimentación. Los grupos eran de frecuencia semanal. Los
pacientes tenían una media de 30 años y llevaban enfermos 13 años. Tenían seguimiento
médico. Uno de los aspectos positivos del grupo es el sentimiento de aceptación e
intimidad (Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996).
¿Grupos homogéneos o heterogéneos?
En cuanto a la composición del grupo, es recomendable que este tipo de pacientes se
integren en grupos homogéneos ya que es característico que estos pacientes presenten
una máscara de normalidad y adaptación social. Así, en un grupo heterogéneo podría ser
difícil hallar y comprender su psicopatología y apenas obtener beneficio de las
interacciones grupales (Harper-Giuffre y MacKenzie, 1996).
89
Los pacientes diagnosticados de anorexia nerviosa se integran peor que aquellos que
tienen un diagnóstico de bulimia nerviosa, ya que las defensas de los primeros son
mayores. Se pueden combinar pacientes de ambos diagnósticos en un mismo grupo, pero
con el fin de que no se aísle a ningún paciente por su diagnóstico, se recomienda que
haya mínimo dos pacientes de cada categoría clínica (Harper-Giuffre y MacKenzie,
1996).
A la hora de hacer grupos es importante y conveniente tener en cuenta no solo el
diagnóstico sino también en qué estadio del cambio (modelo de Prochaska y Di
Clemente) (Prochaska y Di-Clemente, 1982) se encuentra el paciente con el fin de
agruparlos por estadios (Tabla 1 de la página siguiente). Se podrían agrupar los pacientes
que estuviesen en las fases iniciales (1, 2) y otro grupo para aquellos que se encuentren
en las fases del cambio propiamente dicho. Así los pacientes que se encuentren en las
dos primeras fases se recomienda que acudan a un grupo de iniciación, psicoeducativo
(Pérez Sales, 1998).
Tabla 1: Estadios del cambio
90
CONCLUSIONES
La intervención grupal en este tipo de trastornos puede servir como elemento
coadyuvante en el tratamiento sobretodo en situaciones de alta carga asistencial donde el
tiempo de intervención individualizada se limita. Se ahorra tiempo y recursos humanos.
Además, evita que la persona se aísle. Puede compartir sus experiencias, emociones,
conflictos con personas que están en su misma situación. Aunque resulte beneficioso hay
que ser cautos y valorar las dificultades antes de embarcarse en esta ardua misión. Así,
será frecuente encontrarse con pacientes con baja autoestima y sensibilidad a las críticas
por lo que costará que acudan y/o permanezcan en el grupo. Se recomienda limitar el
tema de la comida y el peso a aquellos momentos donde específicamente se decida
hablar de ello (Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña,
2009; Pérez Sales, 1998).
91
9. Terapia de grupo en los trastornos de
personalidad
Lara Kehrmann Irisarri
INTRODUCCIÓN
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) el
diagnóstico de trastorno de la personalidad solo es posible cuando los rasgos de
personalidad son tan disfuncionales y disruptivos que hay un deterioro y perturbación en
la vida personal, social y /o laboral de la persona (American Psychiatric Association,
2002).
En las últimas décadas, los trastornos de la personalidad (en especial los tipos
borderline y narcisista) han suscitado un interés considerable. Son considerados un
desafío terapéutico debido a su escasa motivación para el cambio y a su dificultad para
seguir un tratamiento (Cramer Anzima, 1996).
Últimamente, la tendencia en salud mental ha sido hacer tratamientos con menos
costes. Aquí se incluiría el tratamiento grupal, que suele ser el formato más aceptado
para este tipo de pacientes. Los rasgos de personalidad se manifiestan abiertamente en
las interacciones con los otros, tanto con los demás componentes del grupo (con quienes
se pueden identificar), como con el terapeuta (Cramer Anzima, 1996). Ante el despliegue
de sus comportamientos disfuncionales los otros pueden ayudarles a cambiar con ideas y
sugerencias (Piper y Ogrodniczuk, 2007).
Dos elementos clave para un proceso terapéutico grupal productivo serían: la
cohesión grupal (lazos, actitudes y compromiso entre los miembros del grupo) y la
alianza terapéutica (definida como la relación que desarrolla cada paciente con el
terapeuta del grupo) (Marziali y otros, 1997).
TRASTORNOS ESPECÍFICOS: TIPOS DE GRUPOS
92
Dentro de los trastornos de la personalidad, la mayoría de experiencias de tratamiento
grupal descritas en la literatura se centran en el tipo límite o borderline. Este tipo de
pacientes se caracterizan por la impulsividad, la desregulación emocional, la afectividad
negativa y por mantener relaciones interpersonales disfuncionales (Clarkin y otros,
2007).
La terapia de grupo es un tratamiento indicado y eficaz y se suele combinar con la
psicoterapia individual (Piper y Ogrodniczuk, 2007; Melendo Granados y Cabrera
Ortega, 2009). De hecho, la terapia de grupo se puede considerar una preparación para el
tratamiento individual, de tal manera que el grupo les permite diluir la intensidad de
emociones y permite reducir la escisión del self y de los otros (Cramer Anzima, 1996;
Horowitz, 1987). Este formato ofrece al paciente la oportunidad de comprender sus
mecanismos de defensa: la escisión y la identificación proyectiva (Melendo Granados y
Cabrera Ortega, 2009). Además de servir de laboratorio donde observar sus interacciones
interpersonales desadaptativas y aprender otras nuevas. Un espacio donde los otros
pueden servir de freno a las conductas impulsivas y ayudar a fijar límites (Gunderson,
2010).
Es recomendable que los grupos sean homogéneos (Melendo Granados y Cabrera
Ortega, 2009). Las dificultades residen en los otros pacientes del grupo. Les pueden
percibir como agresivos, impredecibles, ofensivos y traidores. Los pacientes borderline
pueden expresar emociones intensas de manera inesperada (Cramer Anzima, 1996; Piper
y Ogrodniczuk, 2007).
La transferencia se diluye en el grupo evitándose que se concentre la transferencia
negativa en el terapeuta y fomentando la identificación con otros pacientes. La
contratransferencia a su vez es menos intensa o está también más diluida, ya que en
ocasiones la terapia de grupo se hace en coterapia. De este modo, tanto las reacciones
transferenciales como contratransferenciales son más difusas y se pueden tolerar mejor
(Piper y Ogrodniczuk, 2007; Marziali y otros, 1997; Melendo Granados y Cabrera
Ortega, 2009; Gabbard, 2002).
En cuanto al tratamiento ambulatorio, se describen distintos grupos en función de la
orientación teórica y los objetivos de los mismos: los grupos de capacitación y las
terapias de orientación psicodinámica (Gunderson, 2010).
Grupos de capacitación
Estas terapias suelen ser de corta duración y el objetivo principal es una mejoría a
nivel conductual. Trabajan fundamental-mente con el déficit en la regulación emocional
y conductual y estimulan a los pacientes a que procesen las emociones más que a
controlarlas. El papel del terapeuta es de didacta y colaborador.
En los últimos años se han desarrollado cuatro terapias de grupo de capacitación:
TDC
(terapia
dialéctico
conductual),
PISA
(intervención
de
grupo
psicosocial/psicoeducacional para personas con intentos recurrentes de suicidio),
93
STEPPS (formación en sistemas para la previsibilidad emocional y resolución de
problemas) y ABERG (intervención de grupo de regulación emocional basada en la
aceptación). Se describen a continuación en la tabla de la página siguiente (Gunderson,
2010).
Terapias de grupo psicodinámicas
Psicoterapia de grupo interpersonal:
Es de orientación psicodinámica. Las relaciones interpersonales disfuncionales son
un factor clave tanto en la etiología como en el diagnóstico de trastorno límite de la
personalidad. Ante un problema en las relaciones interpersonales (las cuales son
intensas e inestables) aparece una conducta sintomática (por ejemplo: intentos de
suicidio o autolesiones). Esta manera de relacionarse la van a trasladar a la terapia ya
sea grupal o individual.
Módulos de capacitación: similitudes y diferencias (Gunderson, 2010)
94
El grupo provee un espacio donde los pacientes observan y reflexionan acerca de
las dificultades en las relaciones interpersonales. Además, les sirve para probar las
expectativas que tienen de uno mismo y de los otros. Es un espacio de contención
donde se trabaja el autocontrol y se intentan debilitar las defensas patológicas. A
diferencia de la TDC, en este tipo de grupos se evitan los consejos y las pautas
psicoeducativas (Gunderson, 2010; Marziali y Munroe-Blum, 1995).
Terapia de grupo basada en la mentalización:
Es una combinación de teoría psicoanalítica y una técnica de desarrollo de
capacidades. El objetivo es aprender la técnica psicoeducativa de la mentalización
95
(prestar atención de forma deliberada, en el aquí y ahora y sin juzgar). Un ejemplo es
el programa de Tobias, Haslam-Hopwood, Allen y otros (2006): ofrecen sesiones de
grupo de frecuencia semanal de 50 minutos, durante seis-ocho semanas. Admiten
hasta 24 pacientes por sesión (Gunderson, 2010).
En función de la duración de la terapia de grupo se puede hacer una clasificación
(Guimón, 2003):
Larga duración:
El tratamiento grupal a largo plazo obtiene resultados positivos en cuanto a un
mejor funcionamiento del self (Guimón, 2003) y a nivel interpersonal (Schreter,
1978). Además, hay una disminución de los comportamientos regresivos (Horowitz,
1987). Como ejemplos estarían la terapia dialectico-conductual de Linehan (1993)
descrita anteriormente o el enfoque de la gestión de relaciones de Dawson y
MacMillan (1993). Este último es un formato de tratamiento grupal a largo plazo
donde los pacientes pueden asistir las veces que quieran. Un tercio de los pacientes
asisten de manera regular, el 15% intermitentemente y otra proporción de pacientes
llegan a estar entre uno y dos años. No se permiten los acting-out. Parten de la
premisa de que estos pacientes son vulnerables y el rol a adoptar por el terapeuta es
de neutro y no directivo.
Corta duración:
Suelen ser de orientación cognitivo-conductual. Nos encontramos con distintas
experiencias. Budman y otros (1996) aplican una terapia de grupo durante 18 meses.
Obtuvieron resultados positivos; cambios en la autoestima y disminución de síntomas.
MacKenzie (1997) lleva a cabo una terapia basada principalmente en técnicas de
autogestión y en el manejo de las relaciones interpersonales. Desarrolla un grupo de
tamaño reducido de un año académico de duración (35 sesiones). Se ofrece la
posibilidad de hacer un segundo año. Gunderson (1999) desarrolla y prueba la
eficacia de los programas psicoeducativos en esta población.
En cuanto a la investigación, se han realizado diversos estudios:
Schreter (1981) llevó a cabo un estudio con 12 pacientes diagnosticados de
trastorno límite de la personalidad tratados en grupos heterogéneos. El enfoque era
poco confrontativo y el objetivo era el aumento del insight. Los resultados fueron
positivos ya que hubo una disminución del uso de los servicios sanitarios, menos
citas, y una mejoría en el manejo emocional y de las relaciones interpersonales
(Cramer Anzima, 1996; Schreter, 1981).
Macaskill (1982) hizo un estudio con nueve mujeres diagnosticadas de trastorno
límite de la personalidad. El abordaje estaba basado en la terapia interpretativa
focalizada. Se mostró mejoría en insight, comprensión de sí mismos así como en
96
sentimientos altruistas (Cramer Anzima, 1996; Macaskill, 1982).
Linehan (1987) realiza el primer estudio de ensayo con control aleatorio con 22
mujeres límte parasuicidas. El formato de tratamiento era terapia individual
combinada con la terapia grupal de orientación dialéctico-conductual. Los resultados
fueron positivos: disminución de los episodios parasuicidas y de comportamientos
disfuncionales y una mejoría en el estatus laboral (Cramer Anzima, 1996; Linehan,
1987).
Kretsch, Goren y Wasserman (1987) realizaron un estudio con pacientes
neuróticos y límites en tratamiento combinado (terapia individual y grupal de
orientación dinámica). El tratamiento era individualizado, de tal manera, que había
pacientes que estaban en terapia individual, otros en el grupo y otros en terapia
combinada. Se observó una mejoría en el funcionamiento yoico en ambos grupos de
pacientes en la terapia individual, con o sin tratamiento grupal. Los pacientes límite
que acudieron a terapia de grupo, mejoraron clínicamente. Sin embargo, los
neuróticos mejoraron en algunas funciones yoicas pero aumentaron los problemas en
sus relaciones objetales y el contacto con la realidad. La conclusión de los autores fue
que la terapia grupal produce cambios que no se observan durante la terapia
individual (Cramer Anzima, 1996; Kretsch y otros, 1987).
Salvendy (1989) realizó un estudio de un abordaje grupal de duración limitada (18
sesiones). Dos de ellas estaban orientadas al insight y el resto eran de orientación
cognitivoconductual. Le pareció un tratamiento demasiado breve y como sugerencia a
mejorar, la aplicación del tratamiento grupal como complemento a la terapia
individual (Cramer Anzima, 1996; Salvendy, 1989).
Marzialy y Munroe-Blum (1994). Hicieron un estudio donde se comparaba la
terapia interpersonal en grupo limitada en el tiempo (25 sesiones semanales de 90
minutos y posteriormente una sesión cada quince días durante las diez semanas
siguientes. Un total de 30 sesiones) con psicoterapia individual semanal sin límite
tiempo. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas (Piper y
Ogrodniczuk, 2007; Marzialy y Munroe-Blum, 1994).
Por otro lado, en relación al resto de tipos de trastorno de personalidad hay menos
descrito y consensuado. Se recomienda el tratamiento grupal a los pacientes cuyo
principal déficit que experimentan es en el mundo social (trastorno esquizoide y
trastorno esquizotípico de la personalidad). Así, se podría lograr un aprendizaje social a
través de un contacto estructurado con otras personas. El grupo les sirve de laboratorio
para el desarrollo de las habilidades sociales básicas (Cramer Anzima, 1996; Piper y
Ogrodniczuk, 2007).
El tratamiento grupal está indicado y suele ser útil para los pacientes diagnosticados
de trastorno de la personalidad por evitación. Algunos miembros del grupo satisfarán sus
necesidades de dependencia y otros, por el contrario, las frustrarán y confrontarán su
actitud general de que los otros se hagan cargo de sus vidas. Uno de los riesgos del
97
tratamiento grupal es que de manera iatrogénica se fomente la dependencia con el grupo
(Cramer Anzima, 1996). Se han realizado distintos estudios. Cappe y Alden (1986)
llevaron a cabo un tratamiento conductual breve de ocho semanas de duración (dos horas
semanales).Los pacientes que estuvieron en un tratamiento combinado de exposición
gradual y entrenamiento en relaciones interpersonales habían mejorado
significativamente más que los que estuvieron solo en tratamiento de exposición gradual
o en lista de espera. Alden (1989) investigó tres modalidades de terapia de grupo breve
(dos horas y media durante diez semanas). Los sujetos que participaron en la terapia de
grupo mejoraban significativamente versus los pacientes en lista de espera (Piper y
Ogrodniczuk, 2007).
La terapia de grupo también puede ser útil para los trastornos obsesivos compulsivos
de la personalidad. Si bien, se corre el riesgo de que se comporten como un terapeuta
más, asumiendo un rol de coterapeuta. También se recomienda este formato de
tratamiento a los trastornos de personalidad por dependencia. Se recomienda el
tratamiento grupal, ya que puede ser una buena oportunidad para aprender a ser más
independientes y expresar más sus vivencias, dificultades, pensamientos y emociones
(Cramer Anzima, 1996; Piper y Ogrodniczuk, 2007).
A veces, el formato grupal no siempre es el tratamiento más indicado para
determinados tipos de trastorno de la personalidad. Así, los pacientes diagnosticados de
trastorno histriónico de la personalidad pueden dinamizar los grupos aportando energía,
actividad y gran variedad de afectos (Cramer Anzima, 1996; Piper y Ogrodniczuk,
2007). Sin embargo, tienden a eclipsar el grupo, demandando ser el centro de atención.
Así, el formato grupal solo será posible en combinación con un tratamiento individual
(Gunderson, 2010).
Del mismo modo, la terapia de grupo con pacientes diagnosticados de trastorno de la
personalidad narcisista es difícil y puede llegar a ser problemática. A veces, la derivación
a una terapia de grupo la pueden vivir como un rechazo o como una falta de interés en el
paciente. El rol del terapeuta consistiría en confrontar, interpretar y aceptar el
comportamiento grandioso y abusivo en el momento actual y que los otros miembros del
grupo observarán (Cramer Anzima, 1996; Gunderson, 2010).
El grupo, puede ser un espacio donde hacer un despliegue de que es un ser único y
especial. Desean monopolizar las discusiones del grupo, opinan acerca de las
dificultades de los demás y niegan las propias. Pueden disfrutar de tener una audiencia
pero a veces se pueden sentir disgustados al ver que el terapeuta escucha y atiende las
demandas de otros (Gunderson, 2010). Suelen ser elegidos como chivos expiatorios.
Además, la tasa de abandono de este tipo de pacientes es alta (Piper y Ogrodniczuk,
2007; Gunderson, 2010).
En relación al trastorno paranoide de la personalidad, en el caso de los grupos
heterogéneos, la posibilidad de aceptar en el grupo a un paciente diagnosticado de
trastorno paranoide de la personalidad depende de diversos factores como serán, la
composición del grupo, momento del proceso grupal, sentimiento de autoeficacia del
98
terapeuta y el encaje del paciente con la personalidad del terapeuta (Cramer Anzima,
1996).
Por último, el tratamiento grupal ambulatorio está contraindicado para el trastorno
antisocial de la personalidad. Entre otras razones, por la falta de respeto a las normas
sociales, y por ende, a las del grupo (Cramer Anzima, 1996; Piper y Ogrodniczuk, 2007).
TIPOS DE GRUPOS
Según el modelo teórico en el que se base el grupo encontramos distintos tipos
(Cramer Anzima, 1996):
Grupos de orientación psicodinámica: se recomiendan para pacientes con
una sintomatología menor. Suelen estar diseñados para una intervención a
largo plazo. Esto permite una mayor vinculación entre los pacientes y con
el terapeuta.
Grupos basados en estrategias cognitivas y educacionales: se recomiendan
para las intervenciones iniciales.
Según la duración del tratamiento, nos encontramos con grupos de:
Corta duración: grupos de menos de veinte sesiones semanales. Los
objetivos de estos grupos están centrados en comportamientos o síntomas
específicos.
Larga duración: estos grupos suelen durar entorno a uno o dos años con
una o dos sesiones semanales. Se centran en las relaciones interpersonales
y se basan en la idea de que el grupo representa la sociedad. Así, el
comportamiento del paciente en el grupo se entiende como un reflejo de
cómo se comporta en su vida. El objetivo del grupo está enfocado a lograr
cambios a un nivel más profundo; cambiar los rasgos básicos así como la
estructura de personalidad. En combinación con una psicoterapia
individual a largo plazo, este sería el tratamiento ideal (Piper y
Ogrodniczuk, 2007).
CONCLUSIONES
En general, tanto la literatura como las diversas investigaciones realizadas en los
últimos años avalan que se pueden obtener resultados favorables con el tratamiento
grupal para los trastornos de la personalidad, y en particular con los tipos límite (Piper y
Ogrodniczuk, 2007).
99
10. Terapia de grupo en la atención a la psicosis
Vanesa Corella Bazaco
INTRODUCCIÓN
Definición de enfermedad mental grave y duradera
El tratamiento psicoterapéutico y la atención de los enfermos mentales crónicos es
uno de los objetivos prioritarios de la salud mental nacional. El descubrimiento de
nuevos tratamientos psicofarmacológicos, así como la evolución de la filosofía y la
política de la salud mental pública, ha llevado a la desaparición progresiva de los
grandes hospitales psiquiátricos, produciendo un gran flujo de pacientes que se atienden
en el seno de la comunidad, incrementando el volumen de estos servicios (Stone, 1996).
Según el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (National Institute of
Mental Health, 1987) se entiende por enfermo mental crónico o trastorno mental grave
aquel que incluye tres dimensiones:
Diagnóstico: se refiere a personas que sufren trastornos psiquiátricos
graves, fundamentalmente psicosis y especialmente esquizofrenia; así
como psicosis maniaco-depresivas, trastornos depresivos graves, trastorno
delirante y otros como algunos trastornos graves de personalidad.
Duración de la enfermedad y del tratamiento: el criterio de duración del
trastorno intenta discriminar al grupo de personas que presentan trastornos
de duración prolongada y descartar los casos que, aunque puedan
presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tengan un tiempo
corto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.
Presencia de discapacidad: existencia de una disfunción moderada o grave
del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment
of Functioning [APA, 1987]), utilizando como punto de corte la
puntuación correspondiente a afectación leve (70 o menos) en los casos
100
más restrictivos, o el de moderado (inferior a 50) que indica importante
gravedad de los síntomas con afectación grave en el funcionamiento y
competencia social.
En síntesis, la población enferma mental crónica incluye a aquellas personas con
trastornos mentales graves y crónicos (el paradigma es la esquizofrenia) que a
consecuencia de los mismos presenta un deterioro en sus capacidades y en su nivel de
funcionamiento psicosocial, lo que les lleva a tener dificultades para su
desenvolvimiento autónomo en la comunidad y por tanto para su integración social.
Evolución de los programas de continuidad de cuidados
Podríamos considerar los programas de continuidad de cuidados como el siguiente
desarrollo pendiente de una reforma de la atención psiquiátrica que comenzó en España
en los años ochenta del siglo XX, casi dos décadas después de que comenzara en Estados
Unidos y en países como Inglaterra, Francia o Italia.
La reforma psiquiátrica se ha considerado tradicionalmente como el proceso de
desinstitucionalización de los pacientes ingresados en los hospitales psiquiátricos, el
cierre o transformación profunda de los mismos, y el desarrollo sustitutivo de servicios
comunitarios, principalmente los servicios de salud mental comunitarios y otros
dispositivos intermedios (residenciales, de día, de rehabilitación laboral o psicosocial).
En teoría, esto iba a proporcionar un sistema alternativo de atención (que sólo iba a
necesitar ser complementado con breves y ocasionales estancias en las unidades de los
hospitales generales) a los pacientes graves y crónicos que la desinstitucionalización
hizo salir de los hospitales psiquiátricos. Pero en los países pioneros se constató que la
desinstitucionalización y el desarrollo de servicios de salud mental comunitarios
resultaban insuficientes para mantener a las personas con trastorno mental grave en la
comunidad y los programas de continuidad de cuidados fueron una de las respuestas a
esa situación (Alonso, 2007a).
En España, el aislamiento político y cultural durante la dictadura, supuso un rechazo a
cualquier cambio que fuera una crítica al sistema y, con ello, un retraso en la
implantación del modelo comunitario. Finalmente, durante la transición política, se
permite una mayor apertura a la sensibilización hacia este tipo de abordaje y hacia la
integración de los pacientes mentales. En 1983 el Ministerio de Sanidad constituyó una
comisión para definir la reforma psiquiátrica y, en 1986, la Ley General de Sanidad,
permite equiparar a los enfermos mentales con el resto de pacientes. Con el ejemplo de
otros países, había quedado claro que la mera externalización, no garantizaba la
integración de los pacientes y que precisaba de una importante inversión económica para
ofrecerles atención continuada (Alonso, 2007a; Alonso y otros, 2004).
A principios de 1986, en el contexto del proceso de reforma, el programa de
seguimiento del antiguo Hospital Psiquiátrico Nacional de Leganés es el primer intento
101
del que hay constancia en nuestro país de introducir este tipo de programas en la
atención a los pacientes graves y crónicos y su transformación en una red de servicios de
base comunitaria (Alonso, 2007a; Alonso y otros, 2004). Se lleva a cabo recogiendo los
planteamientos de los programas desarrollados en otros países y se organiza como un
programa longitudinal y transversal para pacientes que presentan deterioro, déficits o
minusvalías causadas por su enfermedad mental y que requieren o se prevé que van a
requerir el uso simultáneo o sucesivo de varios dispositivos de la red, tanto sanitarios
como sociales. Se organiza con base en los centros de salud mental de Leganés y
Fuenlabrada (Madrid), desde subequipos de los mismos, integrados por diplomados en
enfermería, trabajadores sociales y, en el caso de Fuenlabrada, auxiliares de enfermería,
con el apoyo de un psiquiatra que coordina las acciones del equipo (Alonso, 2007a;
Alonso y otros, 2004).
Pocos meses después, en 1991, se desarrollan, con planteamientos idénticos, los
programas del Área 3 de Madrid (a la que se traslada uno de los promotores de los
anteriores), desde los centros de salud mental de Alcalá y Torrejón, donde se
confeccionan instrumentos estandarizados para la evaluación de los pacientes y la
construcción de los planes individualizados de continuidad de cuidado (Fernández Liria,
1995a).
En 1998 la Comisión Regional de Rehabilitación de los Servicios de Salud Mental de
la Comunidad de Madrid se plantea como uno de sus objetivos la puesta en marcha de
programas de seguimiento en los Servicios de Salud Mental, elaborando unas
recomendaciones sobre cómo deben implantarse. El trabajo de un grupo de expertos
creado por el Departamento de Salud Mental de Madrid es, en 2001, vinculado a la
confección del Plan de Salud Mental 2003-2008 (Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid, 2002), y su implantación se constituye como uno de sus
objetivos prioritarios. Pasan a denominarse programas de continuidad de cuidados y se
crea la figura del coordinador de cuidados de salud mental, desarrollándose guías
específicas para la implantación del programa en los servicios y para la confección del
plan de atención integral.
Desde la segunda mitad de los noventa se han desarrollado en todo el Estado español
otros programas que atienden a los mismos problemas con algunas diferencias en sus
planteamientos y vinculación con el sistema de atención a la salud y los trastornos
mentales (Alonso, 2007a; Alonso y otros, 2004).
Definición y modelos de programas de continuidad de cuidados
La confluencia entre el desarrollo de los centros de salud comunitarios y la progresiva
evidencia de que resultaban insuficientes para los pacientes más graves, la expansión
progresiva del tratamiento asertivo comunitario y el desarrollo de sistemas de case
management que incorporan diversos grados de intensidad, trabajo en equipo y provisión
directa de servicios, ha dado lugar a la progresiva expansión de variedad de programas
de continuidad de cuidados (Alonso, 2007a).
102
Estos programas constituyen una forma de organizar el acceso a atención que
precisan las personas con trastorno mental crónica. No son tratamientos en sí mismos
sino el vehículo a través del cual se van facilitar los tratamientos, rehabilitación,
cuidados y apoyo necesarios.
Se trata de programas en los que se asigna a un profesional (o, a veces, a un
paraprofesional) o un equipo específico, un paciente que, debido a un trastorno mental,
va a tener que usar sucesiva o simultáneamente un abanico de diversos recursos de salud
mental, sanitarios, sociales o comunitarios (Fernández Liria y otros, 1990; Fernández
Liria, 1995b; Donas y otros, 1997; Alonso y otros, 2004).
Siguiendo a Thornicroft y Tansella (La matriz de la salud mental), definimos la
continuidad de cuidados como la capacidad de los servicios pertinentes para ofertar
intervenciones capaces de mantener una coherencia a corto plazo, tanto dentro de un
equipo como entre equipos (continuidad transversal), o que formen una serie
ininterrumpida de contactos durante un período más prolongado de tiempo (continuidad
longitudinal) (IMSERSO, 2007).
Mueser (citado en Alonso, 2007a) propone seis modelos distintos (ver tabla de la
página siguiente):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Modelo de agencia de servicios (broker case management).
Case management clinic.
Case management intensive.
Tratamiento asertivo comunitario.
Modelo de competencias.
Modelo rehabilitador.
El modelo que más apoyo ha recibido por parte de estudios experimentales ha sido el
de tratamiento asertivo comunitario y el modelo de case management, aunque con
conclusiones más controvertidas debido a la variedad de modelos de case management
existentes. En ese sentido, las conclusiones reflejadas por algunos estudios (revisiones
Cochrane) aconsejan tomar con cautela las recomendaciones que concluye descartar este
modelo (Alonso, 2007a).
103
Efectividad de los programas de continuidad de cuidados. Resultados del estudio IPSE
En el año 2002 se puso en funcionamiento el estudio IPSE (Impacto de Programas de
Seguimiento y Cuidados en la Atención a las Personas con Trastornos Esquizofrénicos
en la Comunidad) que tiene como objetivo evaluar el impacto de estos programas en los
sujetos con diagnóstico de esquizofrenia atendidos en los programas de continuidad de
cuidados de tres servicios de salud mental de la Comunidad de Madrid.
Los resultados muestran que, tras la entrada en el programa de continuidad de
cuidados, se produce una reducción en el uso de la hospitalización en todas la variables
estudiadas: ingresa un menor porcentaje de sujetos y un menor porcentaje visita la
urgencia; cada sujeto tiene menos ingresos y se producen menos visitas a la urgencia por
104
sujeto; se producen menos días de ingreso y los ingresos son más cortos. Otro resultado
destacable es el hecho de que la reducción en el uso de la hospitalización se mantiene en
los cuatro años siguientes (Alonso, 2007b).
Impacto de los programas de continuidad de cuidados sobre otras variables: estos
programas mejoran la adherencia a los tratamientos, ayudan a reducir los ingresos
hospitalarios, mejoran la satisfacción de los pacientes y su calidad de vida (Alonso,
2007a; Fernández Liria y García, 1990).
Como señala Lamb, el case management ha sido uno de los instrumentos de eficacia
más probada de los utilizados por dicho movimiento, tanto en términos de reducción de
reingresos como de mejora de la calidad de vida u otros parámetros de integración social
(del Olmo, 2007).
ABORDAJE GRUPAL AMBULATORIO EN LOS PROGRAMAS DE
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Aspectos teóricos y clínicos de la terapia grupal
El tratamiento grupal exclusivo de los pacientes crónicos ha resultado ser ineficaz. La
terapia es sólo una parte de la gran variedad de necesidades de estos pacientes (Stone,
1996), a los que hay que sumar ciertas necesidades comunes (alimentación, higiene,
salud, alojamiento, seguridad, convivencia, afecto, sexualidad, apoyo social y familiar,
trabajo, etc.) además de las dificultades y necesidades específicas vinculadas a la
problemática psiquiátrica y psicosocial peculiar de este colectivo.
El equipo de un programa de continuidad de cuidados designa una persona,
denominada coordinador de cuidados (o comúnmente tutor) que supervise la totalidad
del plan de actuación individualizado, tenga contacto frecuente con el paciente y le
acompañe durante todo el proceso, facilitando a la persona incluida en el mismo las
prestaciones de tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo comunitario más
adecuadas a su patología y a su momento vital. Se encargará de:
Actividades de apoyo, acompañamiento y asesoramiento al paciente.
Control de adherencia al tratamiento.
Detección de posibles descompensaciones.
Orientación a actividades grupales (psicoterapia, grupos de apoyo, grupos
de actividades de ocio, tiempo libre, etc.).
Entrevistas y trabajo con la familia y otras personas relacionadas con el
paciente.
Coordinación con cada dispositivo específico donde se encuentre el
paciente.
Conexión y coordinación con los recursos sociales y comunitarios en los
105
que se pretende integrar al paciente.
Seguimiento de la integración en estos recursos.
No obstante, a pesar de que la terapia grupal es sólo una parte de las necesidades de
estos pacientes, se ha correlacionado la eficacia de la red de asistencia social no familiar
con una prognosis positiva, tanto para los trastornos del estado de ánimo de episodio
único como para los trastornos esquizofrénicos (Erickson y otros, 1989).
En este sentido también es importante que el programa de continuidad de cuidados
cuente con sus propias actividades grupales que además van a tener el valor añadido de
que van a facilitar que otros miembros del equipo tengan contacto con los pacientes y la
observación directa en otros contextos diferentes.
Algunas de las terapias grupales incluidas en los programas de continuidad de
cuidados están destinadas a:
1. Grupos de rehabilitación psicosocial y apoyo a la integración social.
2. Intervenciones grupales en trastornos de personalidad: a través de grupos
psicoeducativos de preparación para el cambio (multifamiliares, para
pacientes o familia y pacientes en conjunto), así como derivación a
grupos de rehabilitación psicosocial, si fuera preciso en cada caso.
3. Continuidad de cuidados en el programa infanto-juvenil: destacan los
grupos de apoyo o psicoeducativos (tanto para pacientes como
familiares), de relajación, de resolución de problemas para reducir las
conductas desadaptativas.
4. Intervención temprana en psicosis.
Otros capítulos de este manual se dedicarán por entero a los trastornos de
personalidad y a la población infanto-juvenil, por lo que en lo que nos concierne nos
centraremos en los puntos 1 y 4.
Grupos de rehabilitación psicosocial y apoyo a la integración social
Orientados principalmente para enfermos mentales crónicos. Como se ha indicado, a
pesar de la mejoría y control de la sintomatología psiquiátrica que se deriva de los
tratamientos en la atención de salud mental, muchas de las personas que sufren una
enfermedad mental grave no están condicionadas por el diagnóstico, sino por la
cronicidad, así como por los variados déficits y discapacidades que dificultan su
desenvolvimiento autónomo y su integración en la vida cotidiana comunitaria (Del
Olmo, 2007). Por ello, estos grupos persiguen una rehabilitación psicosocial que ayude a
los pacientes a recuperar y/o adquirir las capacidades y habilidades necesarias para vivir
y relacionarse en la comunidad; y que les apoyen de un modo flexible y continuado para
106
favorecer su integración social efectiva en sus entornos sociales y familiares.
La mayor parte de estos grupos rehabilitadores ambulatorios son llevados a cabo en
centros de día o de rehabilitación psicosocial. Otros, como grupos de apoyo o
psicoeducación tanto a pacientes como familiares pueden realizarse en el centro de salud
mental.
Las consideraciones técnicas de estos grupos están vinculadas a los objetivos
terapéuticos y a la evaluación de los principales déficits y conflictos de los pacientes
crónicos. Existe un continuo que va desde la resolución de problemas prácticos o el
entrenamiento de las habilidades hasta la provisión de apoyo para la exploración de las
dinámicas internas.
Las técnicas pueden explorarse a través de tres niveles:
1) Las terapias orientadas hacia el insight: ayudan a los participantes a incrementar la
comprensión de sus respuestas inadecuadas internas y externas, donde también se
exploran las transferencias grupales. El marco es generalmente un centro
terapéutico de día en el que se atienden y estructuran también otras facetas de la
vida de los pacientes (Klein, Orleans y Soule, 1991).
2) El entrenamiento en habilidades sociales: estos grupos subrayan la importancia de
la identificación y resolución de los problemas específicos, el uso del role playing,
prácticas de asertividad y la asignación de tareas para modificar la conducta
(Hierholzer y Liberman, 1986) con el fin de ir corrigiendo déficits interpersonales
que interfieren en su funcionamiento cotidiano. Cuando los pacientes practican
habilidades en el grupo, el terapeuta debe encontrar el modo de reforzar los
elementos positivos mostrados en el role playing, tales como el contacto visual,
tono de voz y posturas corporales. Después de darse el refuerzo, se ofrece un
feedback para corregir. En este contexto, el terapeuta debe permanecer activo,
animando y ayudando a los pacientes de forma tan específica como sea necesario.
3) Las terapias de apoyo: proveen de una sensación de pertenencia, disminuyen el
aislamiento y refuerzan las capacidades de manejo y resolución de problemas en el
mundo externo. Así, el apoyo es un elemento fundamental en todo tipo de
tratamiento ya que implica que el terapeuta es fiable, está interesado y va a hacer
un esfuerzo por comprender los problemas del paciente. Además, el encuadre
grupal facilita los sentimientos de eficacia, tanto por parte del que da los consejos
como del que los recibe.
Se considera que muchos pacientes crónicos no están suficientemente motivados para
el tratamiento, aún así vienen a terapia en busca de alguna forma de contacto humano,
incluso si están asustados con la perspectiva. En el tratamiento de apoyo, el respeto por
las defensas en un contexto de ánimo y las expectativas de cambio, son factores
fundamentales.
107
Las tareas terapéuticas incluyen el favorecimiento del contacto con la realidad, la
resolución de problemas y el fomento de las expectativas. El setting grupal supone la
posibilidad de universalización, disminución del aislamiento social, reconocimiento y
refuerzo por parte de los compañeros y el terapeuta, así como la posibilidad de compartir
los métodos más eficaces para abordar la ansiedad.
Asimismo, otra de las estrategias de apoyo consiste en ofrecer psicoeducación o
información sobre la enfermedad del paciente, papel de la medicación o disponibilidad
de tratamientos alternativos.
El terapeuta debe intentar establecer vínculos entre los miembros y no dejar que un
paciente se sienta solo para que compartan las experiencias de su enfermedad. La
mayoría de los grupos de pacientes crónicos, en relación a la estructura grupal, no
desarrollan la cohesividad de la misma manera que los grupos compuestos por miembros
que tienen un buen funcionamiento relativo. La psicopatología de los pacientes es tal que
la asistencia irregular es la norma, por lo que una estrategia de vinculación flexible
permite a éstos asumir alguna responsabilidad sobre su tratamiento e invertir
parcialmente su sensación de falta de poder.
El grupo de apoyo está particularmente indicado a pacientes con un déficit en sus
relaciones interpersonales, factor prácticamente universal en los pacientes crónicos, que
suelen caracterizarse por escaso interés y ausencia de motivación específica para
integrarse en el grupo. Sin embargo, esta ausencia de motivación no implica una
interferencia con la posible integración en el mismo.
En este tipo de grupo se realizan algunas modificaciones del contrato tradicional en
función de las estrategias propias (McIntosh y otros, 1991). Los elementos del contrato
consisten en objetivos, asistencia (el terapeuta debería intentar que los pacientes se
comprometan a asistir puntual y regularmente), contenido, contactos extragrupales (no se
prohíben ni se recomiendan ya que el hecho de que los pacientes acaben por contactar
entre sí fuera del grupo, a menudo es un paso que supone un incremento de su capacidad
de relación, aunque en los casos que resulten contraproducentes puede ser necesario
sacar del grupo a uno o ambos miembros) y confidencialidad (igual que en los demás
grupos, se les transmite a los pacientes la importancia de mantener la confidencialidad y
el anonimato de los miembros).
Generalmente, la mayoría de los tratamientos grupales de enfermos crónicos son
abiertos y sin terminación prefijada, aunque a veces se da la posibilidad de grupos
cerrados, lo cual permite que los pacientes se vinculen y evolucionen juntos durante un
período de tiempo. Dentro del proceso terapéutico, distinguimos tres etapas:
Etapa pregrupo: los esfuerzos del terapeuta se dirigen principalmente a
ayudar a que los pacientes abandonen la seguridad que les da el
aislamiento y se muevan hacia un mayor contacto emocional. Es necesario
fomentar la implicación empática de los pacientes recién incorporados al
grupo con el terapeuta y los otros miembros.
108
Segunda etapa: la dinámica primordial es el intento del paciente de
vincularse al terapeuta de forma segura. Suelen aproximarse directamente
al terapeuta, quien contesta a algunas preguntas para fortalecer la relación
terapéutica, pero también puede iniciar el proceso de relación entre los
participantes, invitado a otros que hagan algún comentario.
En las siguientes etapas el terapeuta hace un intento de encontrar un tema
común en las asociaciones de los pacientes. Las temáticas del juego
paralelo son bastante obvias, e indican que la participación de todos los
individuos potencia la implicación recíproca de los miembros, quienes
comienzan generalmente a dar sugerencias y recomendaciones para la
resolución de problemas.
TERAPIA GRUPAL CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS.
INTERVENCIÓN TEMPRANA EN PSICOSIS
La esquizofrenia es un desorden con causas y efectos biológicos, psicológicos y
sociales (Kaplan y Sadock, 1989). Además de la intervención individual, la terapia
grupal también puede resultar útil como complemento de la medicación para ayudar a
los pacientes a manejar sus síntomas y mejorar sus habilidades de interacción con los
demás, ya que por lo general, tanto las relaciones personales como familiares suelen
estar dañadas.
Se han realizado investigaciones con pacientes ambulatorios. A medida que avanzaba
el tratamiento había más cohesividad y menos conflicto y los temas relacionados con el
contacto con los demás fueron los que más se discutieron, resultando darse una mejoría
significativa en una escala de tensión y ansiedad social aplicada de principio a fin del
tratamiento (Kanas, 1996). Los temas que se discutieron más a menudo fueron los
relativos a la mejoría de las relaciones sociales, seguidos de los referentes al contacto
con la realidad (Kanas, 1996).
Aspectos teóricos y clínicos de la terapia grupal con esquizofrénicos
John Rosegrant (1988) afirma que hay tres enfoques teóricos principales (educativo,
psicodinámico e interpersonal) para la terapia grupal de pacientes esquizofrénicos:
1. Enfoque educativo: el objetivo de este modelo consiste en ayudar a los
pacientes esquizofrénicos a aprender a manejar sus problemas y síntomas
más inmediatos, utilizando el consejo y las técnicas educativas. Las
técnicas específicas se centran en la resolución de problemas, clases,
consejos por parte del terapeuta, ejercicios grupales y, en algunos casos,
tareas.
2. Enfoque psicodinámico: aunque el modelo no ignora la importancia de
109
los antecedentes biológicos y genéticos, se centra en la importancia de
los aspectos psicológicos del encuentro terapéutico. El objetivo consiste
en ayudar a que los pacientes logren una mayor comprensión de los
conflictos que provocan sus déficits, y fracasos evolutivos, con el
propósito de mejorar sus funciones yoicas y ayudarles a madurar, en el
sentido de hacerles relativamente resistentes al proceso esquizofrénico.
Se abordan los aspectos inconscientes y los transferenciales, se toman en
consideración tanto los hechos del pasado como los problemas
inmediatos.
3. Enfoque interpersonal: el modelo subraya el aislamiento social de los
pacientes esquizofrénicos y las dificultades que tienen para interactuar
con otras personas. A pesar de admitir la presencia de factores biológicos
y genéticos, los teóricos interpersonales se centran en los problemas
interpersonales actuales y las relaciones desadaptativas observadas en el
grupo y creen que se produce un cambio más inmediato, cuando en las
sesiones grupales se enfocan las interacciones en el aquí y el ahora.
En líneas generales, diremos que el objetivo del tratamiento grupal consiste en ayudar
a los pacientes a corregir sus patrones de desadaptación más permanentes, a través de
experiencias emocionales correctivas grupales, por medio de animar a los pacientes a
modificar sus conductas fuera del grupo. Gradualmente con el apoyo y la discusión, los
pacientes comienzan a corregir sus déficits en el funcionamiento yoico y en las
relaciones objetales, incrementando la sensación de dominio sobre sus vidas.
El grupo debe ser percibido como un entorno seguro donde los miembros pueden
discutir sus problemas e interactuar entre sí, en un marco relativamente libre de ansiedad
y conflicto. Los terapeutas pueden contribuir a este ambiente de seguridad haciendo
comentarios que impliquen apoyo y que se refieran a las tareas, a la vez que desvían la
discusión del material ansiógeno. Las intervenciones terapéuticas deben ser claras,
concisas y concretas, ya que los pacientes se encuentran desorganizados y confusos a
causa de sus perturbaciones en el pensamiento así como de la medicación. La repetición
de los mensajes importantes nunca es perjudicial, ya que orienta al paciente y le ayuda a
recordar los puntos clave.
En todas las sesiones se debe seguir la estrategia de identificar un tema relevante,
pedir que los pacientes lo relacionen con situaciones concretas suyas, se den feedback
mutuamente y luego animarles a compartir sus estrategias de manejo. Los pacientes
terminan la sesión sintiendo que no están solos frente a sus síntomas, que tienen la
oportunidad de manifestarse en un ambiente de apoyo, que han aprendido nuevas formas
de abordar sus problemas y que se ha incrementado su sensación de dominio (Kanas,
1996).
Intervención temprana en psicosis:
110
Una de las principales quejas de los familiares de las personas afectadas de una
enfermedad mental grave es la de que ha pasado demasiado tiempo entre su primera
consulta en el Servicio de Salud Mental y la derivación a un recurso de rehabilitación. Se
considera que los clínicos responsables de estos casos derivan al programa de
continuidad de cuidados personas con años de evolución de la enfermedad y nunca a
jóvenes con un primer brote psicótico.
En la mayoría de los pacientes con un primer episodio psicótico, el tratamiento
antipsicótico continuo permite la remisión de los síntomas, pero esto no se traduce en
una recuperación funcional. Se ha denominado período crítico a los tres primeros años
de la enfermedad, dado que durante este lapso de tiempo se produce un mayor deterioro
en el funcionamiento, recaídas sucesivas, síntomas resistentes al tratamiento y serias
limitaciones de tipo personal, social y ocupacional. La evidencia reciente sugiere que
con la intervención precoz especializada, los pacientes tienen una mejor evolución en lo
relativo a su calidad de vida y funcionamiento social global, se reduce la duración
promedio de su estancia en el hospital y las dosis de la medicación son menores
(Instituto psiquiátrico José Germain, 1997).
La demora en el tratamiento de la psicosis tiene los siguientes efectos:
La recuperación es más lenta e incompleta.
El pronóstico es peor.
La enfermedad interfiere en el desarrollo psicológico y social.
Se retrasan o abandonan los estudios.
Se pierde o abandona empleo.
Hay riesgo de abuso de sustancias.
Aumenta el riesgo de actividades violentas y delictivas.
Se produce una pérdida de autoestima y confianza.
Aumenta el riesgo de depresión y de suicidio.
Hay tensión en las relaciones y, como consecuencia de ello, una pérdida
de apoyos familiares y sociales.
Aumenta el malestar y los problemas psicológicos dentro de la familia.
Se producen hospitalizaciones innecesarias.
Aumentan los costes de la atención.
Por todo ello, en los jóvenes que presentan una primera crisis es necesario introducir
un tratamiento integral que incluya abordaje psicosocial y psicofarmacológico. Esta
intervención puede realizarse desde el programa de continuidad de cuidados, mediante la
asignación de un sistema de tutorías, intervenciones grupales y derivaciones inmediatas a
los dispositivos adecuados a la situación de cada persona, con el objetivo de reducir el
111
abandono temprano del tratamiento y la morbilidad secundaria (estigma asociado y
angustia familiar ante el inicio de la misma). El seguimiento en el programa de
continuidad de cuidados se realizará al menos durante el periodo crítico (tres-cuatro
años).
Intervenciones grupales en atención temprana a la psicosis:
Durante más de una década se ha puesto de manifiesto que las intervenciones
psicosociales en fases tempranas de la psicosis son esenciales para la futura evolución y
pronóstico de la enfermedad y necesarias para prevenir posibles complicaciones y
discapacidades asociadas a la misma. Sin embargo y aunque es conocida la eficacia de la
terapia de grupo en fases avanzadas de la enfermedad, la literatura sobre terapia de grupo
en primeros episodios psicóticos es escasa.
La terapia de grupo puede ser especialmente útil en la recuperación de jóvenes,
quienes tras padecer un episodio psicótico experimentan la pérdida de su rol social, su
status y confianza en situaciones de interacción interpersonal. Más aún el grupo crea un
sentimiento de pertenencia y estimula al paciente a plantearse y alcanzar nuevos retos.
Miller y Mason (1998) encuentran que el grupo disminuye el aislamiento y favorece la
confianza y el apoyo entre iguales. Albinston y otros (1998) describen que participar en
programas terapéuticos grupales previene el deterioro y la aparición de discapacidad en
el periodo crítico que sigue a un primer episodio psicótico.
El grupo ofrece la posibilidad de hablar, resolver problemas, participar en actividades
propias de la edad, aclarar dificultades, dar significado a experiencias subjetivas
compartidas y evaluar relaciones empáticas entre iguales.
De hecho, puede ser especialmente efectivo en algunos casos deteniendo el
aislamiento y la discapacidad, mejorando el insight y confianza mutua (producto de la
seguridad que el grupo ofrece), favoreciendo el apoyo entre sujetos de edades similares y
con los mismos problemas, mejorando sus habilidades sociales, ofreciendo apoyo para
afrontar la crisis a través del mutuo apoyo y confianza de pertenecer a un grupo. Se
puede hablar, discutir situaciones y problemas personales, dar y recibir consejo y
feedback en situaciones y experiencias compartidas, ventilar problemas emocionales y
resolver dificultades del “aquí y ahora” (García-Cabeza y González de Chávez, 2011).
Dentro de un modelo biopsicosocial, la intervención en grupo es una herramienta
eficaz para promover la recuperación y la implicación en la vida comunitaria a la vez que
reduce el desarrollo de la discapacidad secundaria a la psicosis y facilita la consecución
de objetivos personales (Bravo y otros, 2009). Entre las áreas especificas que deberían
tratar se incluyen:
Habilidades de afrontamiento y de manejo de estrés.
Habilidades interpersonales.
112
Psicoeducación.
Entrenamiento y planificación educativa y laboral.
Promoción de la salud.
Problemas en el estilo de vida como consumo de drogas y prácticas
sexuales de riesgo.
Para ello, los programas se deben adaptar a las distintas fases iníciales de la psicosis y
se pueden ejecutar tanto en escenarios clínicos como comunitarios, cuya terapia debe
mantener una relación laxa con las hipótesis procedentes de los distintos marcos
teóricos, utilizando en función de la situación del paciente y del grupo estrategias de
apoyo, afrontamiento, interpersonales y dinámicas, pretendiendo como objetivo un
mayor conocimiento de sí mismo por parte del paciente.
Terapia cognitivo-conductual:
En la revisión realizada a los tratamientos publicados con resultados
consistentemente positivos, encontramos que la investigación actual se ha centrado
fundamentalmente en las terapias cognitivo-conductuales, que han mostrado su
eficacia en diferentes áreas, recogiendo también otros modelos de los que va saliendo
evidencia sobre su eficacia.
Los objetivos de esta terapia en la atención temprana a la psicosis son: formar una
alianza terapéutica con el paciente, conseguir la estabilización clínica, ofrecer una
explicación comprensiva de la experiencia psicótica, proporcionar educación sobre la
naturaleza de los síntomas, registrar los pensamientos negativos o molestos y el
contexto en el que se producen así como aprender maneras alternativas de tratar con
las situaciones estresantes, fortalecer la autoestima, desarrollo de estrategias de
afrontamiento efectivas, utilizar estrategias cognitivas para impedir o reducir la
morbilidad secundaria y la comorbilidad (Bravo y otros, 2009).
Psicoeducación:
Tiene como objetivo desarrollar un conocimiento compartido y aumentar el que ya
tenía sobre la enfermedad la familia y el paciente. Este procedimiento contribuye a
una mejor adaptación y recuperación inicial de la psicosis y a reducir el riesgo de
recaídas. Los pacientes y sus familias deben recibir información verbal y escrita
adaptada a sus características clínicas, a sus necesidades y a las capacidades de
aprendizaje y de asimilación de cada caso desde el inicio de la intervención.
La psicoeducación deberá explicar: la naturaleza de la enfermedad, opciones
disponibles para el tratamiento y la recuperación, variabilidad natural y los distintos
modelos de recuperación así como las posibilidades de futuro y la influencia en ellas
de los pacientes y sus familiares. Otros temas que se pueden abordar son los logros de
otros pacientes que consiguieron manejar la enfermedad y una buena recuperación,
113
los derechos de los pacientes, estrategias específicas para el manejo de síntomas y
plan de recaídas (Bravo y otros, 2009).
Trabajo con las familias:
El apoyo y la implicación familiar es una contribución fundamental para conseguir
una buena recuperación de la psicosis. El primer episodio de una psicosis suele tener
un impacto estresante sobre la familia y en el contacto clínico inicial con ella se
pueden observar sentimientos de culpa, ira, tristeza y pérdida. A menudo este primer
contacto con la familia tiene un formato similar a una sesión informativa y es una
oportunidad para explicar el funcionamiento de los servicios de salud mental y la
importancia de la implicación familiar en el tratamiento y evolución de la psicosis.
Las entrevistas iniciales con la familia deben explorar y obtener una comprensión
clara del nivel de conocimiento sobre la psicosis que tiene la familia e identificar sus
necesidades actuales. Además de esto serán importantes las observaciones de la
conducta del paciente y la historia familiar para el proceso diagnostico.
Los focos fundamentales de la intervención familiar serán:
1. El impacto sobre el sistema familiar.
2. El impacto sobre cada unos de los miembros de la familia.
3. La interacción entre la familia y el curso de la psicosis.
Se proporcionará psicoeducación y apoyo desde el comienzo de la enfermedad y
de manera permanente según las necesidades de cada familia y pudiendo utilizar un
formato de tratamiento grupal. En aquellos casos en los que no se produzca una
remisión clínica de la psicosis los grupos multifamiliares será el método de
tratamiento preferido (Bravo y otros, 2009).
Derivaciones a dispositivos en los primeros episodios de psicosis:
Un aspecto de vital importancia en estos momentos es que no se produzca una
ruptura en el proceso formativo o en el empleo, por lo cual el apoyo del tutor irá
encaminado prioritariamente a este objetivo. En el caso de que no sea posible
conseguirlo sólo con este apoyo, se planteará la incorporación al centro de
rehabilitación laboral.
Cuando se sospecha que la evolución de la enfermedad será hacia el deterioro y
existe una pérdida significativa en el funcionamiento psicosocial, con déficits en
habilidades funcionales y el desempeño de roles, se programará el acceso al centro de
rehabilitación psicosocial en el que se abordará el mantenimiento de las habilidades
sociales, académicas y profesionales, la redefinición de un proyecto de vida, ajustado
a la situación vital presente y el desarrollo de un rol e identidad social positiva.
Un dispositivo de especial relevancia en los primeros episodios de la psicosis es el
114
hospital de día, usado en ocasiones como alternativa a la hospitalización en pacientes
con dificultades importantes para afrontar su enfermedad o están en condiciones de
tratar psicoterapéuticamente cuestiones de su vida que provocan o mantienen su
sintomatología actual.
En ocasiones, en los programas de continuidad de cuidados se lleva a cabo una
intervención en la fase prodrómica de la psicosis en jóvenes con antecedentes
familiares y estados mentales de alto riesgo caracterizados por síntomas inespecíficos.
El proceso de intervención es básicamente el mismo, con un seguimiento que se
prolongará durante un período de al menos tres años, priorizando el tratamiento
ambulatorio y trabajo con las familias e incluyendo atención domiciliaria si se
precisa, con el fin de mantener los cuidados en la comunidad. Si después de este
periodo no se ha producido una transición a la psicosis o a cualquier otra enfermedad
grave, se le dará el alta del programa remitiéndole al terapeuta de referencia del
Servicio de Salud Mental (Instituto psiquiátrico José Germain, 1997).
CONCLUSIONES
Estudios que valoran la eficacia del tratamiento psicoterapéutico integrador, que
combina medicación antipsicótica con intervenciones conductuales aseguran ser más
efectivos reduciendo recaídas y mejorando el funcionamiento psicosocial que aquellos
que usan medicación únicamente para tratar la esquizofrenia (Vallina-Fernández y otros,
2001).
Según el estudio realizado por I. García-Cabeza y M. González de Chávez, cuyo
objetivo consistió en la evaluación de la eficacia de la psicoterapia de grupo con un
abordaje psicoterapéutico integrador en la evolución de primeros episodios psicóticos,
los resultados al año sólo mostraron diferencias en cuanto al insight y motivación por el
tratamiento. En cambio, los resultados al final del estudio fueron significativamente
mejores para los pacientes que recibieron terapia de grupo a nivel sintomático ( positivePANSS, negative-PANSS) y adaptación funcional (GAF, relaciones sociales y
autonomía). De ello concluye que las intervenciones psicoterapéuticas, entre ellas las de
orientación grupal, favorecen la recuperación del paciente psicótico no sólo en lo
referente a los síntomas específicos sino también en su funcionamiento global (GarcíaCabeza y González de Chávez, 2011).
115
11. Terapia de grupo en el síndrome de
dependencia alcohólica
Marta Sanz Amador
INTRODUCCION
El síndrome de dependencia alcohólica (SDA) es un problema de salud pública de
primer orden en nuestro país con importantes costes sanitarios, sociales y económicos.
En España se le atribuyen 20000 muertes anuales y los costes asociados a su consumo
excesivo superan los 3600 millones de euros anuales (Portella y otros, 2011).
El SDA se trata en España en la red de salud mental desde un modelo biopsicosocial
que tiene en cuenta los siguientes aspectos (Gual, 2006):
Abordaje multiprofesional.
El SDA se define como enfermedad crónica con tendencia a la recidiva.
El SDA no solo comporta problemas físicos sino que también tiene
repercusión en el ámbito psíquico individual, así como en el entorno
laboral familiar y sociolaboral.
El abordaje terapéutico debe tener en consideración tanto al individuo
como a la familia y su entorno sociolaboral mas inmediato.
La rehabilitación es un proceso de aprendizaje lento, en el que el retorno
ocasional a las conductas anteriores no es excepcional y debe entenderse
como parte integrante del proceso de recuperación.
El proceso terapéutico lo realiza el paciente. Al terapeuta le corresponde
una labor de acompañamiento y asesoramiento, en el que su misión oficial
consiste en ayudar al afectado hacer un buen uso de sus propias
capacidades en el proceso de rehabilitación. La utilización de técnicas
116
motivacionales, que provocan la confrontación interna, es mucho más útil
en este caso que el recurso de confrontación, habitual-mente utilizado en
los antiguos modelos conductuales.
TERAPIA DE GRUPO EN EL SINDROME DE DEPENDENCIA
ALCOHOLICA (SDA)
Actualmente, la terapia de grupo está considerada como una herramienta primordial
para el tratamiento del alcoholismo. La identificación que hace el alcohólico con los
otros integrantes del grupo, que padecen problemas semejantes, le refuerza de forma
positiva tanto en lo emocional como en lo cognitivo (Sánchez Peña y otros, 2009). El
grupo, como en tratamientos grupales dirigidos a otras patologías, favorecen la aparición
de factores terapéuticos adicionales no presentes en la psicoterapia individual (Colli
Alonso y Zaldívar Pérez, 2002). En la literatura hay datos que respaldan la eficacia y
coste/eficacia del tratamiento grupal en el abordaje del SDA. En general los tratamientos
grupales en el SDA se plantean como grupos abiertos dado el alto porcentaje de
abandono de los pacientes con SDA.
Vannicelli (1995) reporta un aumento progresivo en la aceptación de la terapia de
grupo en consumidores de sustancias y también en la modalidad de tratamiento a los
familiares.
Existe una vasta literatura que defiende la terapia de grupo en alcohólicos, ya sea en
forma de grupo de discusión, de orientación psicodinámica, cognitivo-conductual, o
interaccional (Colli Alonso y Zaldívar Pérez, 2002) a lo cual se suman todos aquellos
estudios que han combinado la terapia de grupo con otros métodos en alcohólicos y
demostrado su eficacia (Colli Alonso y Zaldívar Pérez, 2002). No podemos olvidar
señalar los diferentes grupos de autoayuda (Alcohólicos anónimos, alcohólicos en
abstinencia…) que hay en cada municipio y que en muchos casos son una importante
herramienta para mantener la abstinencia. En ocasiones son complementarios con el
abordaje que se hace en el centro de salud mental y favorecen la reinserción social. No
nos extenderemos en el fundamento y herramientas utilizadas en estos grupos puesto que
está fuera del objetivo de este manual.
Aunque las recaídas forman parte integral del proceso de recuperación, los
tratamientos grupales se orientan a conseguir la abstinencia. Ha habido planteamientos
grupales en las que el objetivo es mantener un consumo controlado pero los estudios a
largo plazo muestran la inestabilidad en el tiempo de los patrones de consumo
controlado (Gual y otros, 2009). A diferencia de los grupos de alcohólicos anónimos los
grupos de terapia son moderados por terapeutas profesionales y la inclusión en estos
grupos está sujeto a rigurosos criterios de exclusión e inclusión.
Las terapias de prevención de recaídas pueden tener una orientación cognitivoconductual y se basan en el modelo de Marlatt y Gordon (1985) que agrupan las
situaciones de riesgo de recaída en cuatro categorías: frustración y enfado, tentativas
117
interpersonales, estados emocionales negativos y tentaciones intrapersonales. La terapia
cognitivo-conductual dirigida a la prevención de recaídas en pacientes alcohólicos es una
de las opciones de intervención psicológica con mayor apoyo empírico en cuanto a los
resultados obtenidos (Becoña y Cortés, 2008; Secades y Fernández, 2003). Este tipo de
intervención ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento, que es un tema crucial en el
campo de las adicciones, ya que favorece la recuperación terapéutica al evitar abandonos
prematuros de la terapia y posibilita que los pacientes puedan completar los programas
de intervención dirigidos a superar la drogodependencia
La prevención de recaídas es un programa de autocontrol diseñado con el fin de
ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaída en el cambio de
las conductas adictivas. Basada en principios de la psicología de la salud y en la teoría
social cognoscitiva de Bandura, la prevención de recaídas combina los procedimientos
conductuales de entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del
estilo de vida.
TRATAMIENTO GRUPAL DEL SDA EN ESPAÑA.
El tratamiento grupal en el SDA en España se realiza por regla general bajo un
enfoque motivacional (Levine y Gallogly, 1985). En el modelo motivacional la
confrontación externa deja de utilizarse como técnica ya que genera resistencias. Se
aportan técnicas que facilitan la escucha reflexiva y facilitan la aparición en el paciente
de un dialogo de cambio y la expresión de un compromiso con el proceso terapéutico.
Una vez desintoxicado el paciente, en la fase de rehabilitación se pretende que el
paciente se recupere de las secuelas de su dependencia, que cambie su estilo de vida
minimizando el riesgo de beber, y adquirir habilidades para prevenir recaídas. En la
estrategia terapéutica es importante cuidar la alianza terapéutica que le ayude a fortalecer
recursos internos y apoyos que faciliten la abstinencia.
En la literatura hay publicadas varias experiencias de tratamiento grupal en SDA. En
el Centro de Salud Mental de Parla, desde aproximadamente 1997 hasta el momento de
su publicación en el libro coordinado por Emilio Gamo (2007, ver Fernández Menéndez
e Izquierdo Nuñez, 2007), se ha llevado a cabo una interesante experiencia de
tratamiento grupal en SDA. Señalan que en la psicoterapia grupal en pacientes
alcohólicos que este grupo ha desarrollado surgen muchos elementos del programa de
prevención de recaídas como es la mejora del autocontrol con técnicas de entrenamiento
en habilidades sociales, intervenciones cognitivas y promoción de cambios del estilo de
vida. Se pretende que el paciente alcohólico aprenda a identificar sus antecedentes,
disponga de estrategias de afrontamiento e identifique y llegue a controlar el proceso de
recaída. En su trabajo grupal pretenden ofrecer también a los pacientes elementos
psicoeducativos propios de una escuela de salud, informando de temas relacionados con
el alcohol, sus efectos y consecuencias sobre la salud física y psíquica. Así como el
trabajo y la facilitación de cambios más profundos a nivel interno y en la relación con el
118
medio.
En el trabajo grupal llevado a cabo en Parla en el período descrito contemplaron los
siguientes objetivos:
Mejorar la motivación para aceptar un tratamiento y conseguir la
abstinencia
Incrementar la conciencia de enfermedad.
Crear un espacio donde el paciente pueda verbalizar sus emociones
negativas.
Mejorar las habilidades sociales y formas de comunicación en sus
relaciones interpersonales e interfamiliares.
Ampliar el apoyo social dentro y fuera del grupo.
Incrementar el nivel de autoestima y confianza.
Identificar situaciones, actitudes pensamientos de riesgo, así como eventos
vitales importantes que pueden llevar a una recaída.
Proporcionar estrategias de superación de crisis.
Reforzar la sensación de control y competencia.
Buscar alternativas conductuales al abuso de alcohol.
Manejar situaciones cotidianas problemáticas y plantear metas realistas
Conocer aspectos, efectos y consecuencias del alcohol
Conocer los focos conflictivos de la persona como la idealización,
devaluación, externalización, desafío, grandiosidad, negación y evitación.
Fomentar la reincorporación social y laboral.
Así mismo han tenido en cuenta en la terapia el proceso cronológico de la adicción, es
decir que los miembros se pueden encontrar tanto en una fase de abstinencia inicial
como en una etapa de abstinencia más avanzada.
Argumentan que el grupo puede aportar una gran variedad de factores curativos. En
fases iniciales destacan en importancia el apoyo positivo y la presión ejercida por los
demás para el mantenimiento de la abstinencia, la identificación, el sentirse comprendido
por los participantes del grupo, la posibilidad de comprender su negación al compararse
y aprender de las experiencias ajenas. El grupo intenta que el paciente consiga un
reaprendizaje para modificar patrones de conducta, identificar situaciones de riesgo y
buscar una alternativa. A medida que avanza el tiempo de permanencia en el grupo, el
apoyo inicial que recibe el paciente se transforma en confrontación.
En etapas avanzadas el paciente tiene que poder interiorizar aspectos que le llevan a
las recaídas, tanto externos como internos, así como su patología de personalidad que
119
puede producir sentimientos y pensamientos negativos recurrentes. Se realiza un proceso
de modelado constante entre los distintos miembros del grupo al compartir sus vivencias
y formas de afrontar los problemas y encontrar soluciones
Señalan que los momentos de recaída dentro del proceso grupal son de gran interés ya
que sirven de análisis vivo de una situación de recaída. En este trabajo concluyen que la
terapia grupal es un instrumento de alta eficacia en un programa de alcoholismo del
centro de salud mental.
Hay publicados trabajos posteriores que avalan la eficacia del tratamiento grupal en el
mantenimiento de la abstinencia en el SDA. Sánchez Peña y otros (2009) encuentran en
un estudio realizado con 200 pacientes incluidos en un programa de alcoholismo de un
centro de salud mental que los pacientes alcohólicos que asistían a terapia de grupo
obtenían tasas de abstinencia a lo largo de los 24 meses de seguimiento
significativamente superiores a los que no iban. A los dos años, el 52% de los pacientes
que realizaban terapia de grupo estaban en abstinencia frente al 19 de los que no. Los
que acudían a la terapia de grupo tienen, de forma estadísticamente significativa, tasas de
abandono menores, en cualquiera de los períodos del seguimiento en los 24 meses. Al
cabo de los dos años abandonaron un 35% de los que asistían a terapia de grupo frente al
78% de los que no.
Otro estudio que evalúa la eficacia grupal es el de Pilar Calvo Estopiñán y otros
(2009) en el que se compara la terapia grupal en prevención de recaídas del alcoholismo
frente a seguimiento ambulatorio individual, concluye afirmando que la terapia grupal de
prevención de recaída es fácil de aplicar en la consulta externa ambulatoria, eficiente y
obtiene mejores tasas de abstinencia en el seguimiento al año, que el tratamiento
ambulatorio habitual.
La efectividad de los tratamientos para los drogodependientes con trastorno de
personalidad es un tema de interés en la actualidad para intentar determinar en qué
medida este tipo de alteraciones de la personalidad facilitan o, por el contrario, dificultan
la eficacia de la intervención terapéutica que se desarrolla con este tipo de pacientes.
Martínez-González y otros (2009) publican un estudio con 80 pacientes diagnosticados
de SDA con el objetivo de analizar la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo
conductual en formato de terapia individual y grupal para personas con un problema de
alcoholismo, y determinar el papel que juegan determinadas variables de personalidad en
el proceso de recuperación terapéutica. La intervención cognitivo-conductual para la
prevención de recaídas muestra resultados satisfactorios, coincidiendo con otros trabajos
señalados previamente que consideran el tratamiento cognitivo conductual como un
modelo efectivo en el tratamiento de las adicciones. Particularmente se ha visto que las
personas tratadas en grupo han obtenido mejores resultados que las tratadas
individualmente, ratificándose así los resultados de los trabajos que han destacado la
efectividad de la terapia de grupo en el tratamiento de la adicción al alcohol. Encuentran
que los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad se benefician igual que el
resto. Destacan la adherencia terapéutica como un pilar básico en la intervención
120
independientemente de que tengan o no un trastorno de personalidad. Señalan que el
tratamiento de pacientes alcohólicos con trastorno de personalidad se diferencian de
otros por ejemplo en la importancia que adquiere la exposición ante situaciones de riesgo
en el programa de prevención de recaídas, lo que evidencia la necesaria adecuación de
programas de prevención de recaídas para éstos pacientes.
Los estudios descritos señalan el tratamiento grupal como una herramienta eficiente
en el mantenimiento de la abstinencia en el SDA. Aunque en España se han puesto en
marcha programas para el tratamiento del SDA en Salud Mental en coordinación con
Atención Primaria, con frecuencia estos programas no incluyen tratamiento grupal. De
esta forma el paciente el paciente únicamente cuenta con la oferta de los grupos de
autoayuda mencionados previamente. Creo que hay datos que animan la inclusión del
tratamiento grupal en los programas, señalando la importancia de hacer una evaluación
sistemática de las características de los pacientes incluidos, herramientas utilizadas en la
intervención grupal, encuadre del tratamiento psicoterapéutico y fundamento teórico.
Aportará datos sobre la eficacia de la intervención estudiar el número, duración e
intensidad de las recaídas de los pacientes incluidos en grupo así como de los que no
participan en terapia grupal, valorar la adherencia al tratamiento, número de
abandonos….
Sería deseable que las experiencias grupales puestas en marcha en el ámbito clínico se
evaluaran y compartieran con la comunidad profesional y científica. Sin duda un mayor
respaldo institucional a este tipo de intervenciones facilitaría una mejora en la evaluación
de la atención que prestamos y una mayor satisfacción y mejoría clínica en nuestros
pacientes.
CONCLUSIONES
El síndrome de dependencia alcohólica (SDA) es un problema crónico con
tendencia a las recaídas. Requiere un abordaje multiprofesional.
Existe una vasta literatura que defiende la terapia de grupo en alcohólicos,
ya sea en forma de grupo de discusión, de orientación psicodinámica,
cognitivo-conductual, o interaccional (Colli Alonso y Zaldívar Pérez,
2002) a lo cual se suman todos aquellos estudios que han combinado la
terapia de grupo con otros métodos en alcohólicos y demostrado su
eficacia (Colli Alonso y Zaldívar Pérez, 2002).
El tratamiento grupal en el SDA en España se realiza por regla general
bajo un enfoque motivacional (Levine y Gallogly, 1985). En el modelo
motivacional la confrontación externa deja de utilizarse como técnica ya
que genera resistencias. Se aportan técnicas que facilitan la escucha
reflexiva y facilitan la aparición en el paciente de un dialogo de cambio y
la expresión de un compromiso con el proceso terapéutico.
121
Los estudios publicados en España avalan la terapia grupal como un
instrumento eficiente para tratar el SDA.
122
12. Terapia de grupo en los trastornos afectivos
y de ansiedad
Lara Kehrmann Irisarri
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad y del humor son bastante frecuentes. La Organización
Mundial de la Salud los sitúa dentro de los diagnósticos psiquiátricos de mayor
prevalencia. Son los trastornos mentales más comunes y el riesgo de padecerlos va en
aumento en todo el mundo. En concreto, la prevalencia de la depresión en la población
general está en torno al 9-20% (Benedito Monleóny otros, 2004; Brook, 1996; Casañas
Sanchez y otros, 2009).
A veces, son difíciles de distinguir los trastornos depresivos de los ansiosos y otras,
ocurren simultáneamente dificultando el diagnóstico diferencial. Los criterios
diagnósticos y la clasificación que hemos seguido, se han basado en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR) (Brook, 1996;
American Psychiatric Association, 2002).
La terapia individual combinada con la grupal se considera efectiva para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad y afectivos. La terapia de grupo está sobre todo
indicada para aquellos pacientes que presentan dificultades interpersonales. También son
adecuados para este tipo de intervenciones pacientes con características dependientes o
que experimentan ansiedad en una relación dual. Así como, pacientes con rasgos
depresivos. No se recomienda que participen en grupo pacientes con antecedentes de
conductas antisociales (Brook, 1996).
En términos generales, los objetivos del tratamiento grupal se podrían resumir en
(Brook, 1996):
Disminución o desaparición de los síntomas clínicos para disminuir el
123
malestar intra e interpersonal.
Apoyo emocional por parte de los otros miembros del grupo y del
terapeuta. De este modo pierde las sensaciones de “esto sólo me pasa a
mí” o “estoy solo”.
Psicoeducación acerca de los síntomas, factores de riesgo y de protección,
alternativas de tratamiento, etc.
Fomentar el insight para lograr una mayor adaptación social.
Prevención de recaídas entendiéndolas como parte del proceso y como
una oportunidad de aprendizaje.
Rehabilitación de las consecuencias negativas de padecer un trastorno
mental.
TIPOS DE GRUPOS
La clasificación de los grupos se puede hacer desde el modelo teórico en el que se
base la terapia de grupo o en función del diagnóstico. En cuanto al modelo teórico, nos
encontramos con: grupos psicoeducativos y de orientación cognitivo-conductual, grupos
de apoyo, grupos de orientación dinámica y grupos de medicación.
A continuación detallamos algunas intervenciones grupales en función del
diagnóstico del paciente (Brook, 1996):
Trastornos de ansiedad
Se han descrito algunos programas grupales en función del trastorno de ansiedad que
se padezca:
Trastorno de pánico:
El grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989; Barlow y
Craske, 1994) desarrolló un programa denominado tratamiento del control del
pánico. El programa tiene una parte de psicoeducación, técnicas conductuales de
exposición a las sensaciones interoceptivas similares a las que se experimenta en las
crisis de angustia, técnicas de reestructuración cognitiva dirigidas a modificar las
creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así como a las
cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los ataques de
pánico. El tratamiento del control del pánico incluye también un entrenamiento en
respiración y/o en relajación y tareas para casa. Este programa se ha aplicado en
formato individual y grupal obteniéndose buenos resultados (Botella, 2001).
Trastorno de ansiedad generalizada:
124
Dugas y otros (2003) llevaron a cabo un estudio en Canadá de terapia de grupo
cognitivo conductual para pacientes cuyo diagnóstico principal fuera el trastorno de
ansiedad generalizada. El programa duraba catorce sesiones de dos horas cada una.
La frecuencia era semanal. Había un total de 52 pacientes que se repartían en grupos
formados entre cuatro y seis pacientes. También había un grupo control (lista de
espera). Se obtuvieron resultados positivos en las variables estudiadas: síntomas de
ansiedad, tolerancia a la incertidumbre, depresión y adaptación social.
Poves Oñatea y otros (2010) llevaron a cabo un grupo terapéutico en el Centro de
Salud Mental de Aranjuez. El grupo duró doce sesiones quincenales. El objetivo del
grupo era aprender estrategias de afrontamiento frente al estrés y adquirir nuevos
recursos. Estaba formado por trece mujeres que consultaron en Salud Mental por
problemas de ansiedad. El diagnóstico más frecuente era el trastorno de ansiedad
generalizada (diez de trece presentaban este diagnóstico). El resultado fue positivo, ya
que el 70% de los miembros del grupo no necesitó tratamiento especializado tras
finalizar el grupo.
Trastornos fóbicos:
La terapia cognitivo conductual resulta útil. Así, se puede emplear la exposición in
vivo grupal para disminuir los miedos específicos (Brook, 1996).
Fobia social:
La mayoría de los tratamientos de esta patología incluyen el formato grupal. Este
tipo de intervención implica exponerse a la situación temida con lo cual favorece la
habituación y mejora de la fobia social del sujeto (Liebowitz y otros, 2004; Sánchez
Meca y otros, 2004).
Scholing y otros (1993) desarrollan un programa grupal de orientación cognitivoconductual. El tratamiento consiste en dieciséis sesiones repartidas en dos bloques. La
duración es de doce semanas, cuatro semanas para cada bloque y una pausa de la
misma duración entre los bloques.
Trastorno por estrés postraumático:
Se han llevado a cabo terapias grupales desde distintos enfoques teóricos:
Koller y otros (1992) llevaron a cabo una terapia de grupo a corto plazo basada en
pautas psicoeducativas para los veteranos del Vietnam que sufrieran trastorno por
estrés postraumático. Las sesiones didácticas tienen como objetivo la comprensión de
los acontecimientos traumáticos así como de las reacciones emocionales
consecuentes. Se intenta que los pacientes no oculten las vivencias traumáticas
experimentadas. Se dan pautas de conducta y técnicas de control emocional (Brook,
1996).
Por otro lado, la psicoterapia psicodinámica de grupo puede ser también un
método eficiente de tratar a los pacientes que padecen trastorno por estrés
125
postraumático. El grupo permite hacer un aprendizaje emocional a través de las
interacciones entre los miembros del grupo. Son pacientes que tienden al aislamiento
social, con sentimientos de soledad, incapacidad y vacío personal. El mundo interno
de estos pacientes se encuentra pobre de deseos y de relaciones de objeto
motivadoras. De este modo, este tipo de grupos proporciona una oportunidad de
relacionarse con los otros en un ambiente seguro. A finales de los noventa se llevó a
cabo un grupo de orientación psicodinámica en el Hospital Doce de Octubre de
Madrid. El grupo era ambulatorio para pacientes que habían sido diagnosticados de
trastorno por estrés postraumático y tuvo una duración de dos años (1999-2001)
(Mingote y otros, 2001).
Trastorno obsesivo compulsivo:
Existen estudios que demuestran que la terapia de grupo de orientación conductual
(basada en la exposición a los estímulos que provocan ansiedad) obtiene resultados
positivos (Guimón, 2003; Fals-Steward y Lucente, 1994; James y Blackburn, 1995).
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos depresivos:
Se han llevado a cabo distintos grupos en función de la orientación teórica y de los
objetivos del mismo. Se han demostrado intervenciones eficaces el tratamiento grupal
tanto de orientación cognitiva como analítica (Guimón, 2003; Elkin y otros, 1988).
Grupos de medicación: la finalidad de estos grupos es informar
acerca de los psicofármacos prescritos y lograr una mayor
conformidad con el tratamiento. Se emplean técnicas de apoyo y
psicoeducativas. Se recomiendan estos grupos para pacientes
diagnosticados de trastorno bipolar y de depresiones recurrentes.
Uno de los temas estrella en las sesiones de grupo es la
medicación. El grupo es un espacio donde el paciente puede
expresar sus deseos, miedos y preocupaciones en relación al tipo
de fármaco, la dosis y los efectos secundarios derivados. (Brook,
1996).
Grupos cognitivo-conductual: Muñoz y otros (2000) han
desarrollado un programa basado en el aprendizaje y control de
los factores que influyen en la depresión. El programa son doce
sesiones divididas en tres módulos: influencia de las relaciones
interpersonales en nuestro estado de ánimo, influencia de los
pensamientos e influencia de nuestros comportamientos en
nuestro estado de ánimo.
Grupos de orientación interpersonal: los miembros de estos
126
grupos suelen ser pacientes diagnosticados de trastorno de
depresión mayor o distimia. Levkovitz y otros (2000) evaluaron
la eficacia de una psicoterapia interpersonal grupal para
pacientes con trastorno depresivo (gravedad de moderada a
severa). La terapia interpersonal no solo resultó eficaz en
relación a los síntomas depresivos sino también en su
funcionamiento personal (Benedito Monleón y otros, 2004).
MacKenzie (1997) desarrolló un grupo de depresión que se
centraba en situaciones conflictivas actuales y futuras, dejando
de lado el pasado. El tratamiento constaba de dieciséis sesiones
semanales de 90 minutos de duración cada una (Guimón, 2003).
Trastorno bipolar:
El tratamiento para estos pacientes es a largo plazo. La psicofarmacología suele ser
el primer paso del tratamiento. La medicación se suele combinar con la psicoterapia.
De esto último, la psicoeducación y los programas para mejorar la adherencia a la
medicación, la terapia de pareja y familiar y la terapia cognitivo-conductual han
demostrado ser tratamientos bien establecidos (Becoña y Lorenzo, 2001).
La mayoría de los grupos descritos en la literatura son de tipo psicoeducativo. Se
suele emplear como un elemento coadyuvante en el tratamiento. Colom y otros
(2005) plantean un programa de 21 sesiones cuyos objetivos serían fomentar la
conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento y la detección de los
pródromos ante las recaídas. Había entre ocho y doce pacientes por grupo. La sesión
de grupo, consistía en una presentación acerca de un tema en concreto, seguido de
algunos ejercicios en grupo en relación al tema desarrollado y una discusión final. Se
obtuvieron resultados positivos ya que los pacientes experimentaban un número
menor de recaídas tanto maníacas como depresivas y además los períodos entre
recaídas aumentaron (Colom y otros, 2005; García Baró, 2007).
Graves (1993) describe un estudio realizado con catorce pacientes diagnosticados
de trastorno bipolar y demuestra que la terapia de grupo es beneficiosa gracias a la
mejoría de la adherencia al tratamiento farmacológico, la confrontación a los
mecanismos de negación y el hecho de que proporciona una mayor consciencia de los
factores estresantes (internos y externos).
CONCLUSIONES
Los pacientes con trastornos de ansiedad y del humor son los que más consultan en
los centros de salud mental. La literatura anteriormente descrita defiende que la terapia
individual combinada con la grupal es considerada efectiva. Además de suponer un
ahorro de tiempo y de recursos humanos.
Sin embargo, existen limitaciones en el tratamiento grupal. Pacientes diagnosticados
127
de agorafobia o claustrofobia pueden tener serias dificultades a la hora de asistir o
permanecer en las sesiones grupales por la sintomatología que padecen.
También estaría contraindicada para pacientes suicidas u homicidas. Por lo que
conviene ser cautos a la hora de derivar o poner en marcha un grupo con pacientes de
estas características (Brook, 1996).
128
CUARTA PARTE
Psicoterapia grupal en poblaciones especiales
129
13. Terapia de grupo en ancianos
Marta Sanz Amador
INTRODUCCIÓN
La aplicación de tratamiento psicoterapéuticos en los ancianos se vio seriamente
frustrada por la opinión de Freud acerca de que las estructuras de carácter se hacen más
rígidas a los 40 años y que a partir de esta edad cualquier cambio es extremadamente
difícil (Botella, 1994, citado en Hernández Zamora, 2005). Si bien algunos
psicoterapeutas incluso próximos al psicoanálisis cuestionaron esta opinión, tuvieron que
transcurrir varias décadas para que se empezaran a publicar cosas acerca de psicoterapia
en la vejez.
Knight (1978, citado en Hernández Zamora, 2005) afirma, con base en su revisión de
la literatura desde 1959, que la única diferencia entre la psicoterapia de ancianos y de
jóvenes radica en las áreas de contenido que caracterizan a unas psicoterapias y otras.
Rubin (1977, citado en Hernández Zamora, 2005) atribuye la reticencia a trabajar con
ancianos a los conceptos erróneos acerca del psicoterapeuta respecto a la efectividad del
tratamiento, a sus mitos acerca del proceso de envejecer y la contratransferencia.
La meta final de la psicoterapia en el caso de los ancianos no será el cambio profundo
de la personalidad sino el apoyo y el trabajo con metas vitales. En ciertos casos la vejez
implica cambios psicológicos que hay que tener en cuenta: soledad, sentimientos de
inutilidad, aislamiento social, inactividad, temor a la muerte, depresión.
CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA GRUPAL EN LOS ANCIANOS
En la literatura existen varias referencias acerca del éxito de las terapias grupales en
los pacientes ancianos. El contexto social aporta un valor añadido a la terapia individual.
El grupo mejora la situación de aislamiento y facilita el apoyo que se presta y se recibe
ante problemas comunes. Se ha visto que los pacientes en la terapia de grupo mejoran la
higiene personal, interés social, funcionamiento mental, relaciones interpersonales y
130
disminuye el deterioro.
Si el paciente tiene problemas caracteriales es recomendable hacer una terapia
individual además de la grupal ya que el grupo podría rechazarlo (Hernández Zamora,
2005).
En el caso de la psicoterapia en el anciano los siguientes aspectos son importantes:
Reacciones psicológicas y bioquímicas a los fármacos. Es importante
mantener una estrecha relación con el médico.
Conocer los sistemas de defensa de la persona añosa: aislamiento,
encasillamiento, regresión y negación. A estas edades disminuye la
represión en algunos terrenos. Hay que tener cuidado y no arremeter
directamente contra las defensas de los ancianos.
Los ancianos son más susceptibles a ser mortificados desde el punto de
vista narcisista y por lo general no tiene un yo interno ideal al que recurrir
como los jóvenes. En general el método más adecuado para los ancianos
es la psicoterapia de apoyo (Hernández Zamora, 2005).
PSICOTERAPIA GRUPAL EN EL TRASTONO DEPRESIVO
En la población geriátrica la psicoterapia de la neurosis depresiva ha recibido especial
atención. El modelo de tratamiento predominante para los trastornos depresivos en
general es la psicoterapia cognitiva. En los ancianos la intervención grupal se ha
revelado especialmente efectiva porque aúna las ventajas del formato grupal (apoyo
social, interacción), con el elevado grado de estructuración de la sesiones. Algunos
autores señalan que las alteraciones en el rendimiento intelectual debido a la edad, la
salud física y la gravedad de la depresión y las diferencias en el estatus cultural y
educativo pueden afectar negativamente a la cohesión del mismo por lo que deberían
controlarse en el momento de la formación (Botella, 1994, citado en Hernández Zamora,
2005). La terapia cognitivo conductual en formato grupal se ha utilizado también en
ancianos con problemas de acúfenos. En 2005 se publicó un estudio con 37 pacientes de
los cuales 23 sujetos mayores de 65 años participaron en sesiones grupales de dos horas
seis veces a la semana.
Se uso un diseño controlado al azar con un grupo de control de una lista de espera.
Encontraron que los pacientes que participaron en el grupo obtuvieron mejoría
estadísticamente significativa frente al grupo control. No se pudieron identificar qué
aspectos específicos de la terapia cognitivo conductual contribuyeron a obtener la
mejoría (Andersson y otros, 2005).
Otras formas de psicoterapia menos utilizadas en el tratamiento grupal de los
ancianos son la psicoterapia grupal psicoanalítica, psicoterapia grupal conductual y
psicoterapia grupal ecléctica.
131
En la terapia grupal en el anciano es importante plantear metas específicas a corto
plazo que se especifican al principio de la terapia. También se debe asumir una mayor
iniciativa para identificar áreas de conflicto y problemas emocionales facilitando el
establecimiento de metas terapéuticas específicas. Muchos terapeutas aconsejan, debido
a las limitaciones físicas de estos pacientes, sesiones más cortas y frecuentes, aunque es
necesario estar pendiente en la observación al principio de las sesiones de hasta cuánto
tiempo puede estar dirigida la atención de los ancianos en el trabajo terapéutico. Se ha
observado que dependiendo del estilo del terapeuta, los pacientes han aguantado hasta
dos horas de terapia. Otros dicen haber tenido éxito introduciendo al comienzo de la
sesión música, dulces hasta cantar en grupo como un calentamiento antes de las sesiones
de la terapia de grupo. Otros más abogan por ciertas características del paciente como
factores positivos potenciales en la situación de terapia ( darse cuenta) introspección.
Hay que delimitar bien el papel del terapeuta porque por la situación de dependencia del
anciano a veces ocasiona demandas excesivas a los terapeutas (Hernández Zamora,
2005).
Al inicio de la terapia son frecuentes los sentimientos de vulnerabilidad, miedo a
expresar sus sentimientos
Según Groes (1997, citado en Hernández Zamora, 2005) las técnicas utilizadas en las
terapias con estos pacientes tienen en común los siguientes aspectos:
Proveer a los pacientes de experiencias que contrarresten las distorsiones
de la realidad.
Facilitar comunicaciones realistas y significativas con otros.
Facilitar una participación satisfactoria con los otros.
Reducir la ansiedad y mejorar el confort
Aumentar la autoestima
Proveer de introspección hacia las causas y manifestaciones del proceso
de envejecimiento
Movilizar y motivar hacia la creación y productividad a su nivel.
En 2008 la base de datos Cochrane publica una revisión acerca de la eficacia de los
tratamiento psicoterapéuticos para la depresión en pacientes ancianos. Reflejan que no
hay muchos estudios de eficacia acerca del tratamiento psicoterapéutico de la depresión
en ancianos. Incluyen en la revisión psicoterapias de todas las orientaciones. Encuentran
que en la literatura previa muchos ensayos se han realizado con pocos sujetos, y hay
pocos datos de estudios randomizados. Las revisiones previas publicadas incluían
diferentes tipos de estudios, estudios no randomizados y estudios de seguimiento
(Laidlow, 2008; Thorpe, 2001; Pinquart, 2001; Alexopoulus, 2001 y Bartels, 2002, todos
citados en Wilson y otros, 2008), por ello dirigen su objetivo a hacer un meta análisis de
los ensayos clínicos randomizados. Incluye ensayos realizados en atención primaria,
132
pacientes ingresados, pacientes en tratamiento en salud mental en el ámbito comunitario
y pacientes que viven en residencia. Incluyen siete ensayos clínicos que involucran 153
pacientes. En cinco de ellos encuentra resultados positivos con la terapia cognitivo
conductual frente a sujetos controles. No encuentran diferencias de eficacia en otros dos
estudios entre la eficacia de la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitiva
conductual (Wilson y otros, 2008).
Desde una perspectiva estrictamente clínica Margarita Robertazzi (2004) describe una
experiencia con un grupo de apoyo de mujeres en la tercera edad de diez años de
duración. Parte de las opiniones vertidas en el artículo ha sido consensuadas con los
pacientes y se han trabajado en las sesiones grupales.
Los pacientes tienen un papel activo con el tratamiento. Narrar esta experiencia tiene
como objetivo ofrecer un argumento más que demuestre que el tratamiento
psicoterapéutico grupal para los pacientes ancianos resulta mucho más conveniente que
las múltiples visitas que estos pacientes suelen hacer al médico de atención primaria.
TRATAMIENTO GRUPAL EN EL CONTEXTO RESIDENCIAL.
Hay varias experiencias publicadas acerca del tratamiento grupal en contexto
residencial. Padierna Acero y otros (1989) argumentan que la elevada prevalencia de
trastornos psíquicos (30-50%) sobre todo cuadros depresivos en pacientes que viven en
residencia y con frecuentes evoluciones crónicas hace pensar que el abordaje grupal
puedes ser una herramienta útil en este contexto. En las residencias de ancianos hay que
considerar como factores que favorecen la sintomatología depresiva (Woods y otros,
1985, citados en Padierna Acero y otros, 1989):
El aislamiento geográfico respecto al medio ambiente anterior del
anciano.
Espacios físicos poco adecuados a la vida residencial prolongada.
Frecuente rechazo social, compartido por los mismos residentes hacia
estas instituciones.
Los efectos más frecuentes de la vida residencial son:
Pérdida de ocupación.
Aislamiento de la familia.
Pobreza de nuevas relaciones.
Sentimiento de soledad.
Perdida de la privacidad e identidad.
Disminución de la capacidad de autodeterminación y estímulo de las
133
conductas de dependencia.
El personal en general se encarga más del cuidado físico con poco tiempo para la
interacción social (Wilkin y otros, 1985, citados en Padierna Acero y otros, 1989).
La frecuencia del aislamiento social, motivó a Linden (1953, citado en Padierna
Acero y otros, 1989) la utilización de abordajes grupales para contrarrestar lo que
denominó senilidad psicológica en ancianos institucionalizados, caracterizada por:
conductas de dependencia regresiva, auto-absorción mórbida y desvinculación. El autor
atribuye este cuadro a las múltiples pérdidas sufridas y a la devaluación social del
anciano. La técnica utilizada era muy activa (educación, actividades estructuradas, etc.) y
orientada hacia el apoyo. Wolff (1962, citado en Padierna Acero y otros, 1989) realiza
diversas experiencias grupales con ancianos psicóticos en instituciones, con una
orientación de apoyo, obteniendo mejoras a nivel de habilidades sociales y favoreciendo
el número de altas. Señala como ventajas del tratamiento grupal: la disminución de la
ansiedad y de las transferencias regresivas, mejoría en la interacción interpersonal y en el
contacto con la realidad. Estudios posteriores confirman estos resultados. Lieberman y
otros (1979, citados en Padierna Acero y otros, 1989) realizan un estudio experimental
sobre la evolución de un grupo de ancianos (nueve meses de duración y periodicidad
semanal), basado en la interacción con utilización de actividades estructuradas.
Obtuvieron marcadas reducciones sintomáticas (ansiedad, depresión, obsesiones…),
mejoría de la autoestima y la capacidad de comunicación, mayor utilización y
vinculación al presente para apoyar la autoestima.
Padierna Acero y otros (1989) describen su experiencia dentro de la oferta asistencial
de un Centro de Salud Mental ofertando tratamiento psicoterapéutico grupal a una
residencia del sector sanitario. Incluyeron seis mujeres con sintomatología neurótico
depresiva de evolución crónica sin evidencia de deterioro cognitivo. Tras 33 sesiones
semanales de apoyo con una duración de una hora, consiguieron dos altas terapéuticas y
dos mejorías terapéuticas.
López Massó y Rodríguez Hernández (1999) publican un estudio con 48 pacientes
seniles con depresión en el ámbito comunitario. Con 21 de ellos se trabajó un formato
grupal de 12 sesiones que describen el artículo. El resto constituyeron el grupo control.
Encontraron que la aplicación del programa reducía la depresión en el 80,95% de los
casos, disminuyeron los casos con ideas suicidas y mejoraron las relaciones familiares.
OFERTA GRUPAL PARA LOS CUIDADORES DE PERSONAS
DEPENDIENTES
El problema de la dependencia es cada vez más importante en la sociedad en la que
vivimos. La figura del cuidador es fundamental en la atención al dependiente. Existen
varios recursos dirigidos al cuidado del cuidador entre ellas los grupos terapéuticos y
134
psicoeducativos aunque no siempre están disponibles ni es ofertado desde las
instituciones. Esto quizás influye en que haya pocas publicaciones realizadas sobre
intervenciones de este tipo en países de habla castellana, siendo algunos de los estudios
poco rigurosos metodológicamente (Losada y otros, 2006).
Hay experiencia de los siguientes grupos:
Grupos de apoyo mutuo o autoayuda: los cuidadores participan en un
grupo dirigido por un profesional o por otros cuidadores. Se comparten
experiencias en grupo. Son sesiones no estructuradas y suelen estar
impulsadas por las asociaciones de familiares.
Grupos psicoeducativos: se trata de sesiones estructuradas en las que
además de información reciben un entrenamiento en habilidades o
estrategias dirigidas a mejorar su papel como cuidadores.
Javier López y María Crespo (2007) revisaron los estudios publicados entre 1980 y
2004 Se revisan los estudios de intervención con cuidadores de familiares mayores
dependientes. Realizaron una búsqueda bibliográfica de los trabajos publicados entre
1980 y 2004 en bases de datos nacionales e internacionales. En la mayoría de los
estudios las intervenciones se centran en cuidadores de personas con demencia y los
cuidadores suelen ser mujeres. El grupo de cuidadores no es de fácil acceso. Los
objetivos y contenidos de las intervenciones varían mucho y no siempre están bien
definidos. Los efectos encontrados son modestos. Se alcanzan resultados significativos
en la reducción del malestar ante problemas conductuales, pero es difícil mejorar los
niveles de depresión. Las intervenciones psicoterapéuticas son moderadamente eficaces.
Concluyen que las futuras intervenciones deberían determinar con claridad el marco
teórico, así como sus objetivos y utilizar unos períodos de seguimiento más amplios.
Pilar Torres Egea y otros (2008) publican una revisión de estudios publicados en el
territorio español desde 1995 a 2005. La mayoría de los programas de intervención de
apoyo a los cuidadores informales publicados en territorio nacional se han realizado en
entidades y organismos públicos o que disponen de financiación pública, habiendo una
escasa representación de entidades privadas. Las enfermeras son las profesionales que
proponen más estudios de intervención o de soporte a los cuidadores informales.
Coincide con la revisión referida previamente en que se dispone de muy escasa
evidencia de los resultados obtenidos, a pesar de las numerosas iniciativas y creciente
interés de los diferentes profesionales en el desarrollo de estudios de intervención,
orientados a dar soporte a los cuidadores informales, en el poco rigor metodológico y en
la necesidad de seguir desarrollando ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
CONCLUSIONES
135
Es posible el trabajo psicoterapéutico a cualquier edad. El trabajo grupal
aporta un valor añadido al tratamiento individual por el contexto social.
Mejora la situación de aislamiento, supone un estímulo a nivel cognitivo y
hay estudios que avalan la mejoría clínica sobre todo en cuadros
depresivos y la disminución de ideas autolíticas.
Hay que tener en cuenta las características de la población anciana a la
hora de poner en marcha grupos. Se trabaja de una forma más directiva y
orientada a metas claras, a corto plazo y realizables.
Hay estudios que avalan la eficacia del tratamiento grupal en el contexto
residencial.
A causa probablemente de problemas metodológicos aún no hay suficiente
evidencia que avale la utilidad del trabajo con los cuidadores.
136
14. Terapia de grupo en niños y adolescentes
Eva Grau Catalá
INTRODUCCIÓN
Desde las primeras prácticas de psicodrama inspiradas en los trabajos de Moreno en
la primera mitad del siglo XX, podría decirse que el abordaje grupal con niños y
adolescentes tiene una presencia muy temprana en la historia de la psicoterapia de grupo.
Slavson fue pionero en el abordaje terapéutico con niños y adolescentes en grupo en
Estados Unidos, enfocándose más intensamente en las interacciones entre ellos que en
las relaciones con el adulto (Privat y Quélin-Souigoux, 2003). Trabajó en base al apoyo
y la permisividad, concibiendo el grupo como un conjunto de individuos que se tratan
juntos en un tipo de formación equivalente a la familia, representando el grupo a la
madre, el terapeuta al padre y el resto de miembros al conjunto de hermanos. En la
década de los cincuenta en Francia, Anzieu unió psicoanálisis y psicodrama en grupos
con niños y adolescentes e introdujo el encuadre y la regla de confidencialidad (los
contenidos hablados en el grupo, no pueden extraerse fuera de él), favoreciendo la
comunicación a través de la palabra (Vidal y otros, 2013). Posteriormente numerosos
autores de orientación psicodinámica han desarrollado distintas propuestas terapéuticas
grupales con enfoques, técnicas y encuadres diversos. Como referentes, Torras (1992)
señala a Resnik, Schiffer, Sirlin y Glasserman, Speir, Haag, Privat y Rouchy, Villarinot
o Bachman y Pérez.
TIPO DE INTERVENCIÓN EN EL GRUPO
Bajo la visión psicoanalítica la práctica de los grupos se ha caracterizado básicamente
por tres tipos de intervención según el sujeto de tratamiento. En primer lugar la terapia
en el grupo, tipo Slavson (el individuo es tratado en el seno del mismo sin tener en
cuenta los fenómenos propiamente grupales, preservándose el modelo binario de la
relación paciente terapeuta). En segundo lugar la diada psicoanalítica formada por el
137
analista por un lado y el grupo tomado en su totalidad como realidad psicológica
específica por otro, a la manera de Bion, Foulkes y Anthony (los fenómenos grupales
preponderan sobre el individuo). Y la terapia por parte del grupo, representada en el
caso de la terapia grupal infantil por autores como Privat y la mayoría de los citados en
este capítulo, que tiene en cuenta la dinámica grupal y considera el tratamiento del
individuo a través de los procesos grupales). Para este autor, el grupo terapéutico de
niños de orientación psicodinámica se considera un formato creativo en sí mismo,
generador de emociones y pensamientos comunes que nacen de su propia dinámica más
que como un todo construido con cada una de las partes que aporta cada miembro
singular (Privat y Quélin-Souigoux, 2003).
Desde esta forma de entenderlo, las dimensiones individual y colectiva del
funcionamiento grupal toman un sentido interactivo, cuya dosificación es importante que
el conductor tenga en cuenta, ya que en ella puede basarse la regulación de la dinámica
grupal, que presenta dos extremos. Por un lado produce excitación, actualización de la
angustia y puesta en marcha masiva de defensas. Por otro lado posee el factor protector
relacionado con el apuntalamiento en los iguales que atenúa la transferencia central hacia
el terapeuta. Dirigirse a la totalidad de miembros tiene un efecto para-excitante, sobre
todo en las primeras fases del grupo, cuando interesa que se genere cohesión para
favorecer el proceso de su construcción y el sentimiento de pertenencia. El terapeuta
ejerce la intervención colectiva haciendo manifiesto su interés por lo que procede del
conjunto, sin particularizar en el individuo. Las intervenciones individualizadas suelen
activar conflictos (rivalidades, sentimientos de exclusión) para los que el grupo no está
preparado en sus inicios y no interesa movilizar en momentos regresivos o difíciles, pero
que, en cambio, pueden utilizarse en fases más evolucionadas, cuando los lazos entre los
miembros son sólidos y la actitud defensiva se ha relajado. Estas intervenciones van
dirigidas a trabajar la diferenciación e individualización de los participantes (Privat y
Quélin-Souigoux, 2003).
Las intervenciones se dirigen al aquí y ahora de la situación grupal (Privat y QuélinSouigoux, 2003) y en todo caso se trabaja potenciando las relaciones e interacciones
paritarias en el grupo, a través de las cuales se potencia el yo del niño, lo que conlleva un
descenso de la sintomatología. Este proceso no tiene que pasar forzosa ni
exclusivamente por el terapeuta (como ocurre en la terapia individual). Su tarea es
favorecerlo (Escudero, 2007), estimulando la comunicación entre los participantes con
distintas técnicas.
Torras (1992) enumera factores terapéuticos inespecíficos que dependen de la
personalidad del terapeuta (interés por el niño, aceptación, capacidad de compartir
emociones y sentimientos, empatía, dedicación, firmeza, esperanza, paciencia, esfuerzo,
etc.), que considera básicos. Por otro lado revisa elementos técnicos específicos,
utilizados por distintos autores, con planteamientos referidos tanto al vehículo de
comunicación a utilizar para la intervención terapéutica (juego, representación, dibujo,
palabra), como al tipo de intervención en sí misma (escucha, sugerencia, comentario,
138
propuesta de actividades comunes, interpretación), a quién o qué va dirigida (conjunto
del grupo o individuo, actividad, tipo de material producido por el grupo), en qué
momento o fase de la terapia se utiliza y como puede variar según la edad de los
pacientes (Torras, 2013). Insiste en que la utilización de técnicas de expresión en los
grupos psicoterapéuticos no pasa obligatoriamente por la interpretación verbalizada que
otros autores utilizan sistemáticamente en los grupos infantiles. Por un lado habla de la
posibilidad de interpretar lo que ocurre en el grupo como algo que el conductor guarda
para elaborarlo interiormente y devolverlo al grupo a través de otras herramientas
terapéuticas (Torras, 2013). El terapeuta pregunta, relaciona datos, describe, recoge y
retoma contenidos. El dibujo, el juego y la palabra se utilizan como facilitadores la
comunicación, la colaboración, y la estimulación del pensamiento verbal (Torras, 1992).
Escudero (Vidal y otros, 2013) subraya la importancia del juego, no solo como un
elemento fundamental en el desarrollo del niño, sino como un vehículo que facilita el
paso del modelo grupal que los niños importan al grupo de tratamiento desde su
experiencia vital y social previa, a la cultura de grupo terapéutico. El juego evoluciona a
lo largo de la terapia desde la descarga psicomotriz defensiva sin contenido psíquico al
juego simbólico, que ayuda a la elaboración y al desarrollo pensamiento de los latentes y
los niños pequeños.
APORTACIONES DE LA TERAPIA GRUPAL EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Más allá de las posibles ventajas a nivel cuantitativo, en lo que se refiere al manejo de
la demanda y el aprovechamiento de recursos que puede aportar en el medio público
(más pacientes en el mismo espacio de tiempo), este abordaje aporta elementos
terapéuticos cualitativamente característicos ligados a su propia estructura.
Empatía
El hecho de compartir experiencias y sentimientos con compañeros de edad y
momentos vitales parecidos, en una experiencia de relación y comunicación diferente
(expresarse, escuchar y ser escuchado, conocer y ser conocido), “disminuye el
sentimiento de anormalidad, mitiga sentimientos de culpa y facilita la empatía” (Torras,
2013).
Horizontalidad frente a verticalidad
El juego, como elemento terapéutico, demuestra cómo el niño se comporta de forma
distinta en el en formato grupal que en la terapia individual. En ésta, se acomoda al
código de comunicación de la relación niño-adulto para ser comprendido. El grupo,
además de permitir el desarrollo de funciones yoicas sobre este modelo (vertical),
proporciona aprendizajes a través de la experiencia con los pares, a los que el niño
139
accede por la vía de las interacciones a nivel horizontal (Escudero, 2007). El grupo
ofrece una mejor elaboración de la relación con el adulto. A través de investir al grupo
de iguales, el niño adquiere mayor autonomía psíquica e independencia respecto al
adulto, hecho que puede incorporar y transportar al medio familiar (Privat y QuélinSouigoux, 2003).
Efecto espejo
Cada miembro del grupo devuelve a los demás la imagen de su forma de ser. Cada
uno ve ciertos aspectos de sí mismo reflejados en el comportamiento y los problemas de
los otros, lo que lleva a cada niño a preguntarse sobre su propio funcionamiento (Privat y
Quélin-Souigoux, 2003).
Capacidad de movilización
Otra característica cualitativa del grupo es la capacidad de movilización de la que
suelen encargarse los miembros más activos o actuadores, contribuyendo luego los más
reflexivos a contener y elaborar. Es importante, por tanto, que el terapeuta facilite las
aportaciones mutuas y los intercambios entre los participantes (Torras, 2013).
Disminución de la actitud defensiva
El formato grupal conduce a una aminoración de las defensas, al permitir un apoyo
narcisístico sobre el resto de miembros del grupo, que funcionan como yoes auxiliares
(Privat y Quélin-Souigoux, 2003). Mientras que los señalamientos del conductor, a
través de los mecanismos transferenciales, serán más fácilmente vividos como los de una
figura parental (con el correspondiente grado de rebeldía u oposición según la edad), los
comentarios de los compañeros son más fáciles de escuchar, gracias a los factores de
empatía e identificación (Torras, 2013) y los posibles cuestionamientos pueden ser mejor
tolerados a través de sus intervenciones (Privat y Quélin-Souigoux, 2003).
Aportación de un espacio transicional
La situación grupal genera un espacio transicional en el que se elabora la actividad de
pensamiento compartida por el grupo. En dicho escenario tiene lugar un intercambio
entre el espacio interno y el externo, así como una mediación entre el afecto y el
pensamiento, (que llevará a una mejor elaboración y regulación entre ambos: el grupo
permite la actuación del afecto, pero conduciéndolo a la representación) (Privat y
Quélin-Souigoux, 2003).
Introyección
El trabajo de elaboración colectiva a través de la escucha empática del adulto da la
140
posibilidad de crear normas de grupo (juntos) e introyectarlas.
La situación grupal genera un envoltorio colectivo con una función paraexcitante,
cuya introyección ayuda a restaurar los envoltorios psíquicos que fallaban en cada
individuo (Privat y Quélin-Souigoux, 2003).
Identificación
Basada en la empatía (Torras, 2013), el grupo favorece la el proceso de identificación
(Privat y Quélin-Souigoux, 2003), uno de sus aportes más característicos. Cuando la
identificación es evolutiva (transitoria, vinculadora, favorecedora de la elaboración de la
propia identidad), constituye la base de la diferenciación. La diversidad que el propio
grupo ofrece en cuanto a las características de cada miembro permite la comparación y el
contraste entre unos y otros a través del efecto espejo. Ello redundará en el desarrollo de
identificaciones constructivas, frente a las identificaciones primitivas (adhesivas,
imitativas, dependientemente regresivas) (Torras, 2013), más patológicas.
Captación de la realidad interna
El grupo ofrece también “posibilidades específicas de expresión y de captación de la
realidad interna” que, además de suceder a través de la introspección como en la terapia
individual, puede ser externalizada, ante la observación del resto. Lo que cada miembro
puede ver en la actuación de los otros, puede facilitar la visión de lo propio (Torras,
2013) a través de un juego de identificaciones imaginarias que lleva a cada niño a
preguntarse por sus propias manifestaciones (Privat y Quélin-Souigoux, 2003).
Trabajo con los padres
Finalmente, la posibilidad de ofrecer grupos paralelos de hijos y padres,
complementarios, permite una mayor contención, una potenciación del trabajo de ambos
grupos y mejora la asistencia de los niños al realizarse al mismo tiempo (Torras, 2013).
El grupo de padres se realiza al mismo tiempo que el de los niños, pero en otro espacio y
con otro terapeuta. Tiene la importante función de ayudarles a sensibilizarse respecto al
niño, compartir experiencias con otros padres, lo que da la oportunidad de contrastar con
otros puntos de vista, pudiendo ampliar así sus propios planteamientos (Torras, 1992),
desarrollar la empatía y entender mejor las dinámicas familiares (Torras, 2013).
INDICACIONES DE LA TERAPIA GRUPAL
Las decisiones de cómo organizar el grupo en general y como seleccionar e indicar en
particular, dependen del terapeuta, que tiene que tener suficiente autonomía respecto al
resto del equipo terapéutico para llevar a cabo esta tarea. Parece ser que cuanta más
experiencia en grupos tiene el profesional, más indicaciones realiza y mejor anticipa el
141
resultado (Torras, 2013). Existen distintas maneras de obtener la información necesaria
por parte del profesional desde la toma de datos a partir de la historia clínica o las
referencias del terapeuta habitual, hasta la realización de grupos previos diagnósticos o
de prueba, pasando por las entrevistas previas con los padres.
Los autores consultados coinciden en la mayor preponderancia de las
contraindicaciones sobre las indicaciones. Según Foulkes (1986, en Torras, 2013):
“todos los pacientes son indicados para grupo excepto si hay contraindicación”. Se
señala también la importancia de elegir en un doble sentido, considerando la indicación
desde dos dimensiones: la aportación que el grupo puede hacerle al niño y la que el niño
puede hacer al grupo (Torras, 2013).
Aunque los niños caracterizados por la inhibición y la pasividad, tendentes a la
regresión parecen ser los candidatos preferidos por lo estimulante que la interacción y la
participación grupal puede aportarles, (Torras, 2013) las indicaciones son muy amplias:
“siempre que se necesite un marco contenedor tanto para niños demasiado a la defensiva
como para niños invadidos por sus afectos”, incluyendo expresiones patológicas variadas
(Privat y Quélin-Souigoux, 2003), que no dependen precisamente del diagnóstico
(Torras, 2013).
En cuanto a las contraindicaciones se señalan la tendencia a la excitación y al paso al
acto graves. Los padres son un factor esencial a valorar y generan sus propias
contraindicaciones como la incapacidad para el compromiso respecto a la asistencia
(irregularidad, imprevisibilidad). Si existe grupo de padres paralelo, los padres poco
estructurados, muy invasivos o psicóticos, que no se beneficien del grupo ni permitan el
funcionamiento de éste no podrían incluirse (Torras, 2013).
ENCUADRE
El encuadre se considera una herramienta de trabajo necesaria para realizar la tarea
grupal, más allá de lo que significa el orden en sí mismo o la posibilidad de organizarse
(que en el caso de los niños no implica solo a los a pacientes, sino a sus familias). Desde
el punto de vista psicodinámico significa un punto de partida de base, un fondo de
uniformidad sobre el que resaltarán las dinámicas de grupo, que habrá que identificar
para poder trabajar (Torras, 2013).
Un grupo de psicoterapeutas de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid se reunió periódicamente durante cuatro años (1994-1998) para una poner en
común cuestiones técnicas y la formativas referentes a la terapia grupal psicodinámica en
la población infanto juvenil. Encontraron una serie de criterios coincidentes como la
importancia del respeto al encuadre; el trabajo preferente con grupos heterogéneos en los
centros ambulatorios; la posibilidad de la selección previa de los pacientes en favor de la
eficacia del tratamiento y la inclusión de los padres en el proceso psicoterapéutico. Tras
contrastar experiencias prácticas, conocimientos, revisiones y trabajos previos, llegaron a
una serie de acuerdos básicos sobre diversos puntos esenciales, que se resumen en la
142
tabla de la página siguiente (Groch y otros, 2000).
POSICIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL Y CONTRATRANSFERENCIA
En el grupo de niños y de adolescentes se da una situación de disimetría intrínseca
entre miembros y terapeuta que no ocurre (o al menos no con tanto nivel de intensidad y
realidad) en los grupos de adultos. Dependiendo de la edad, ésta diferencia supone
distintos problemas y tipos de intervención. El conductor del grupo debe respetar y
favorecer la comunicación entre los iguales y conectar con los movimientos emocionales
del grupo, manteniendo la distancia adecuada. Si ésta es demasiada puede suscitar
sentimientos de abandono. La intervención excesiva puede ser sentida como una
intrusión por los participantes (Privat y Quélin-Souigoux, 2003). La contratransferencia
vivida en el grupo de niños y adolescentes es especialmente intensa por ser múltiple y
por elicitar vivencias y conflictos infantiles del terapeuta. Pero a la vez es un instrumento
que le guía a través de los rápidos cambios de la dinámica grupal y le permite la
conexión con la afectividad movilizada por los mismos (Torras, 2013). Son
especialmente difíciles las situaciones en que se ponen en marcha actitudes anti-tarea,
relacionadas con elementos destructivos del grupo (concepto de anti-grupo, de Nitsum
[1996, citado en Torras, 1999]). La movilización que el grupo produce en el terapeuta
puede conducirle a contra-actitudes defensivas, por lo que es importante la supervisión y,
según recomiendan algunos autores, el análisis personal previo (Privat y QuélinSouigoux, 2003).
Criterios coincidentes en cuestiones técnicas y formativas referentes a terapia grupal
psicodinámica en población infanto-juvenil (Groch y otros, 2000)
Encuadre
Condiciones mínimas pactadas con la institución: sala, superficie, material,
seguridad.
Mantenimiento de unas constantes en el tiempo y en el espacio: sesiones
semanales (60 a 90 minutos); duración desde cuatro meses a tres años
(media de un año).
Normas básicas de funcionamiento: confidencialidad, prohibición de dañarse
entre los miembros, de llevarse material del grupo o traer material de fuera,
compromiso en la asistencia.
Realización de grupos abiertos o cerrados.
Criterios de selección
Edad: toma en cuenta de la edad cronológica, mental y ciclo escolar.
Máximo tres años de diferencia entre los miembros
Patología: en general espectro amplio (grupos heterogéneos). También útiles
143
los grupos homogéneos o sindrómicos en determinados problemas (anorexia,
enuresis, etc.)
Condiciones de los pacientes
Importancia de la calidad de las relaciones objetales:
- Que el paciente pueda conocer el motivo de consulta, problema o síntoma
por el que está en tratamiento para centrarse en la tarea.
- Que pueda trabajar a través del juego, el dibujo y/o la palabra.
Actitud del terapeuta
Actitud participativa en mayor o menor medida.
Cambios a través de la transferencia generada en el grupo, relaciones de
identificación, puesta en el lugar del otro e intervenciones del terapeuta
(interpretación, señalamiento, confrontación) en el aquí y el ahora, teniendo
en cuenta la historia individual y del grupo.
Importancia de trabajar la finalización del grupo (duelo) y la clarificación de
objetivos alcanzados y no alcanzados.
Valoración del proceso y evaluación del resultado
La observación y seguimiento sistemático de la interacción de los pacientes
en el grupo, permitió diseñar un instrumento de evaluación para constatar la
eficacia de dichos tratamiento.
Criterio de alta
Desaparición de síntomas y estabilización general del niño y la familia como
criterio central.
También se encuentran logros relacionales y desbloqueos intelectuales que
se tienen en cuenta como criterios para el alta, aun no siendo el objetivo
principal.
Presencia de observadores
En caso de contar con uno, especificar su desempeño y tipo de participación
en el grupo según el nivel de formación.
Supervisión
Se valora el material de trabajo con el observador, a nivel grupal e individual
de cada integrante desde el punto de vista psicopatológico, históricoevolutivo, situacional, etc.
Permite estructurar las intervenciones psicoterapéuticas.
Es el medio idóneo para el aprendizaje de la técnica y de la función
terapéutica.
Intervención con padres
Indispensable.
144
También se realiza en grupos (objetivos y modalidades terapéuticas
diferentes).
Reuniones mensuales, bimensuales o grupos de padres simultáneos y
paralelos a los de los niños.
Favorecen el cambio familiar, repercutiendo positivamente en el niño/a.
Adolescentes
Requieren de ciertos ajustes:
- Duración de un año por término medio.
- Utilización exclusiva de la palabra. Menor intervención con los padres.
Importancia del trabajo de la fantasía inconsciente del grupo.
- Tener en cuenta la necesidad de acercamiento a los pares y de separación
de sus mayores, que potencia la eficacia de los tratamientos.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES SEGÚN EDAD
La edad es un factor determinante tanto a la hora de entender el proceso grupal como
para el abordaje, la técnica (Privat y Quélin-Souigoux, 2003) y la posición relativa del
terapeuta. Los latentes sienten curiosidad y manifiestan interés por lo que les ocurre a los
demás. Por ello pueden interesarse más fácilmente por el funcionamiento interno del
grupo (Privat y Quélin-Souigoux, 2003). Ello tiene que ver con su momento evolutivo,
en el que una vez reprimidos los contenidos edípicos, la energía puede dirigirse a la
socialización, tomando relevancia las relaciones los iguales y el aprendizaje (Vidal y
otros, 2013). En su medio natural el grupo de latentes se organiza espontáneamente en
torno a una actividad lúdica o deportiva, en la que la presencia del adulto no es
indispensable y, cuando éste está presente, sirve de referencia social o normativa (Privat
y Quélin-Souigoux, 2003).
La relación con el adulto que implica la terapia indvidual (situación dual) puede ser
vivida como el peligro de volver a lo edípico. El terapeuta puede resultar una figura
inquietante y persecutoria o seductora, cuya potencia el latente puede intentar disminuir
a base de banalizar su papel. En general en esta etapa los niños no identifican los
motivos de consulta (generados por su entorno) como problemas propios. Es frecuente
que tiendan a la externalización, (colocando fuera la fuente de sufrimiento) y que sus
capacidades no estén todavía desarrolladas como para autoobservarse y construir una
narración sobre sí mismos. Estas características e inconvenientes de los latentes hacen
del grupo terapéutico un formato extremadamente útil en esta etapa (Vidal y otros,
2013).
Con los niños pequeños el intercambio en el medio terapéutico está mucho más
basado en el juego que a otras edades, pero la palabra sigue siendo necesaria como vía
de acceso al pensamiento verbal. Beá (Beà y Torras, 2013) propone un abordaje para
niños de tres a cinco años (en un mismo grupo la diferencia máxima aconsejada es de un
145
año y medio) con problemas evolutivos, y de relación, “estancados entre el periodo
sensorio motor y el pensamiento simbólico”. Refiere algunas características diferenciales
de los grupos dirigidos a estas edades. Los niños en esta etapa, tienden a la distracción,
cambiando con facilidad el foco de atención. Por ello considera una tarea básica del
terapeuta la de mantener su interés redirigiendo al grupo a lo colectivo cuando se
disgrega. Sugiere no contribuir a la dispersión con estímulos excesivos (demasiado
mobiliario, excesivos juguetes a la vez) y acortar la duración de las sesiones (unos 45
minutos). Cercanos todavía a las relaciones binarias, los niños pequeños suelen buscar
una relación de exclusividad con el adulto, tendiendo a la comunicación radial con el
terapeuta, que intentará abrir al conjunto la información para que circule entre los
distintos miembros. Reconocer y verbalizar emociones, poner palabras a lo que sucede
en el grupo sin ser demasiado directivo, ayudar a los niños a relacionarse entre ellos y a
proponer sus propias iniciativas tratando de que todos participen son tareas
indispensables del director. Trabaja la diferenciación (del grupo respecto a otros espacios
y del niño como persona separada y distinta de los demás) y favorece simbolización,
haciendo, por ejemplo, notar al que falta (se representa lo ausente). La resolución de
conflictos se promueve entre los participantes, proporcionándoles medios que les ayuden
a poner sus propias normas
Para el adolescente el grupo cumple una función especial justo por hallarse en la
etapa que está viviendo, caracterizada por las frustraciones y ansiedades asociadas a las
múltiples tareas evolutivas en las que se encuentra envuelto. Entre ellas, la separación
del grupo familiar y la búsqueda y consolidación de la identidad propia, se juegan de
forma característica en el medio grupal. Torras (2002) se refiere al grupo terapéutico de
adolescentes como a una formación artificial, organizada para aportar lo que, en
ocasiones, el grupo natural no alcanza a desarrollar suficientemente. Señala que el grupo
espontáneo es habitual-mente capaz de ofrecer en sí mismo elementos esenciales para
cumplir la función evolutiva de la maduración y diferenciación como individuo
autónomo, constituyendo una suerte de espacio transicional en el que el adolescente
consigue la contención necesaria para la elaboración de sus dificultades,
compartiéndolas con los iguales. El que todo suceda en presencia de los otros miembros,
así como compartir la misma etapa vital, es una característica diferencial importante de
la terapia de grupo respecto a la terapia individual. El adolescente busca la
homogeneidad con el resto de miembros del grupo (identidad compartida), que apuntala
su identidad temporalmente insegura. Esto le ayudará a disminuir defensas, ensayar
relaciones, compartir contenidos de su mundo interno y explorar lo que le angustia. Más
adelante, el afianzamiento conseguido será la base de su diferenciación como individuo.
La ayuda de la diversidad del grupo y la capacidad especular del mismo será esencial en
este proceso. El grupo terapéutico supone la creación de las condiciones necesarias para
que todo esto ocurra, proceso en el que el terapeuta tiene un rol de coordinador o
conductor, que sostiene la tensión y facilita la tarea elaborativa.
En muchos casos el grupo, en su preocupación de reconocimiento mutuo y de
búsqueda de identidad, se organiza contra el adulto (Privat y Quélin-Souigoux, 2003)
146
Los grupos de adolescentes también se diferencian de los de otras edades en la forma
más intensa en que lo manifiesto oculta lo latente, en la facilidad y precocidad con que
suele suceder la cohesión grupal y en las preocupaciones latentes y manifiestas acerca
del futuro (Torras, 2002).
CONCLUSIÓN
El abordaje grupal dirigido a la población infanto-juvenil, cuya necesidad y práctica
parecen claramente imprescindibles en la actualidad, especialmente en programas de
tratamiento intensivo, tipo hospitalización de día o comunidad terapéutica, es una
alternativa igual de interesante y válida en los programas ambulatorios, perfectamente
complementaria de la psicoterapia individual (Privat y Quélin-Souigoux, 2003). En el
medio público se dan las condiciones necesarias para trabajar con grupos: suficiente
volumen de niños —y, por tanto, de demanda— y la posibilidad de que un equipo de
profesionales para poder asumir la organización y el trabajo con esta técnica (Torras,
2013). Por todo ello la psicoterapia grupal es considerada un recurso que no debe faltar
en un servicio de salud mental comunitario y un posible indicador de calidad asistencial
en los programas infanto-juveniles (Villanueva, 2007).
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147
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CAPÍTULO 11.
TERAPIA DE GRUPO EN EL SÍNDROME DE DEPENDENCIA
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CAPÍTULO 12.
TERAPIA DE GRUPO EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE
ANSIEDAD
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CAPITULO 13.
TERAPIA DE GRUPO EN LOS ANCIANOS
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CAPITULO 14
163
TERAPIA DE GRUPO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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Ante la mirada de los otros. Guía de terapias grupales. págs.: 79-92. Madrid:
Ediciones libertarias.
164
Sobre la colección Salud mental colectiva
Es aquí, en esta encrucijada en la que nos instala con urgencia el debate sobre el tipo de
sanidad del futuro, donde surge la inciativa de esta colección. Hacer frente al reto que
supone mantener, en estos tiempos pragmáticos y sin valores, un modelo comunitario
que haga posible una atención integral, equitativa y eficiente significa una opción
política y una opción ciudadana, pero también una responsabilidad de los profesionales
de la salud mental. Significa la imperiosa necesidad de adecuar nuestras técnicas,
nuestros programas, a una realidad vertiginosamente cambiante. La viabilidad de un
modelo público, colectivo, sostenible, implica hacerlo creíble a la población para que lo
incluya entre sus prioridades reivindicativas; pero para ello tenemos que avanzar en
nuestros programas, en la clínica, en el conocimiento. Tenemos que romper la brecha
entre acción y con cimiento para, desde la propia práctica, construir una nueva clínica y
una nueva psicopatología hecha desde el cuidado y el respeto a la autonomía de las
personas con problemas de salud mental. Los textos de esta colección quieren contribuir
a esta tarea.
Manuel Desviat
Director de la colección Salud mental colectiva
165
Otros ebooks de Grupo 5
Colección Psicología, bienestar y salud
Obesidad y trastorno por atracón, María Isabel Casado Morales
Hipnosis en el siglo XXI, Héctor González Ordi
Psicología y música, María Teresa Orozco Alonso
El dolor, Marta María Redondo Delgado y Leticia León Mateos
Disfrutar de las emociones positivas, Enrique García Fernández Abascal
Inteligencia emocional y educación, Natalio Extremera Pacheco y Pablo
fernández Berrocal
La ira, Miguel ángel Pérez Nieto y Inés Magán Uceda
Colección Salud mental colectiva
Hacia una psiquiatría crítica, Alberto Ortiz Lobo
Salud mental y atención primaria, Ander Retolaza Balsategui
Violencia colectiva y salud mental, Iñaki Markez Alonso
Las prisiones de la locura, la locura de las prisiones, Omar Alejandro
Bravo
Los desafíos de los trastornos de la personalidad, Cristina Rodriguez
Cahill
Salud mental y atención psicosocial, Paulo Amarante
166
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del
«Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total
de esta obra por cualquier medio o procedimiento.
Terapia grupal: manual para la acción
Salud mental colectiva, 4
Colección dirigida por Manuel Desviat
© del texto: las autoras
© de esta edición:
Editorial Grupo 5, Madrid, 2016
Ciclo Grupo 5 S.L.U.
Calle de la Olimpiada, 2
28040 Madrid
editorial.grupo5.net
[email protected]
e-ISBN: 978-8-49448-216-8
Este libro fue realizado por Primento, el socio digital de los editores
167
Índice
Portada
Título
Presentación: de la psiquiatría comunitaria a la salud Mental Colectiva
Primera parte: Introducción
1. Presentación y motivación del manual
2. Funcionamiento y características de la psicoterapia grupal
Introducción
Características de la psicoterapia de grupo
Aspectos técnicos
Terapia grupal en el Ámbito ambulatorio
Segunda parte: Psicoterapia grupal desde los distintos marcos teóricos
3. Psicoterapia dinámica de grupo
Introducción
Bases del funcionamiento de la terapia psicoanalítica de grupo
Terapia combinada
El terapeuta y sus funciones
Psicoterapia breve de grupo
Tipos de psicoterapia grupal de orientación psicoanalítica
4. Psicodrama psicoanalítico de grupo
Introducción
Psicodrama y psicoanálisis
Características propias del psicodrama psicoanalítico de grupo
Conceptos morenianos. conceptos psicodinámicos
La sesión psicodramática
Técnicas psicodramáticas
Criterios de selección
Indicaciones y contraindicaciones
Encuadre
Aplicación en el sistema público
5. Terapia grupal desde el marco teórico cognitivo-conductual
Introducción
Historia de la terapia grupal cognitivo-conductual
Modelo teórico terapia cognitivo-conductual
Terapia cognitivo-conductual aplicada al grupo
Conclusiones de la terapia grupal cognitivo-conductual
6. Terapia familiar sistémica
Introducción
Origen
168
Características de la terapia familiar sistémica
Principales escuelas
Conclusiones
7. El grupo multifamiliar
Introducción
Conceptos básicos en la obra de badaracco
Función del terapeuta
Conclusiones
Tercera parte: Psicoterapia grupal en programas específicos
8. Terapia de grupo en los trastornos de la conducta alimentaria
Introducción
Tipos de grupos
Conclusiones
9. Terapia de grupo en los trastornos de personalidad
Introducción
Trastornos específicos: Tipos de grupos
Tipos de grupos
Conclusiones
10. Terapia de grupo en la atención a la psicosis
Introducción
Abordaje grupal ambulatorio en los programas de continuidad de cuidados
Terapia grupal con pacientes esquizofrénicos. Intervención temprana en psicosis
Conclusiones
11. Terapia de grupo en el síndrome de dependencia alcohólica
Introduccion
Terapia de grupo en el Sindrome de Dependencia Alcoholica (SDA)
Tratamiento grupal del sda en españa.
Conclusiones
12. Terapia de grupo en los trastornos afectivos y de ansiedad
Introducción
Tipos de grupos
Conclusiones
Cuarta parte: Psicoterapia grupal en poblaciones especiales
13. Terapia de grupo en ancianos
Introducción
Características de la terapia grupal en los ancianos
Psicoterapia grupal en el trastono depresivo
Tratamiento grupal en el contexto residencial.
Oferta grupal para los cuidadores de personas dependientes
Conclusiones
14. Terapia de grupo en niños y adolescentes
Introducción
169
Tipo de intervención en el grupo
Aportaciones de la terapia grupal en niños y adolescentes
Indicaciones de la terapia grupal
Encuadre
Posición del terapeuta grupal y contratransferencia
Características diferenciales según edad
Conclusión
Referencias
Referencias del capítulo 1
Referencias del capítulo 2
Referencias del capítulo 3
Referencias del capítulo 4
Referencias del capítulo 5
Referencias del capítulo 6
Referencias del capítulo 7
Referencias del capítulo 8
Referencias del capítulo 9
Referencias del capítulo 10
Referencias del capítulo 1
Referencias del capítulo 12
Referencias del capítulo 13
Referencias del capítulo 14
Sobre la colección Salud mental colectiva
Otros ebooks de Grupo 5
Copyright
170
Índice
Título
Presentación: de la psiquiatría comunitaria a la salud Mental
Colectiva
Primera parte: Introducción
1. Presentación y motivación del manual
2. Funcionamiento y características de la psicoterapia grupal
Introducción
Características de la psicoterapia de grupo
Aspectos técnicos
Terapia grupal en el Ámbito ambulatorio
Segunda parte: Psicoterapia grupal desde los distintos marcos
teóricos
3. Psicoterapia dinámica de grupo
Introducción
Bases del funcionamiento de la terapia psicoanalítica de grupo
Terapia combinada
El terapeuta y sus funciones
Psicoterapia breve de grupo
Tipos de psicoterapia grupal de orientación psicoanalítica
4. Psicodrama psicoanalítico de grupo
Introducción
Psicodrama y psicoanálisis
Características propias del psicodrama psicoanalítico de grupo
Conceptos morenianos. conceptos psicodinámicos
La sesión psicodramática
Técnicas psicodramáticas
Criterios de selección
Indicaciones y contraindicaciones
Encuadre
Aplicación en el sistema público
5. Terapia grupal desde el marco teórico cognitivo-conductual
Introducción
Historia de la terapia grupal cognitivo-conductual
171
2
5
8
9
12
12
13
14
18
20
21
21
23
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30
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33
33
34
35
35
36
41
45
45
47
47
49
49
51
Modelo teórico terapia cognitivo-conductual
Terapia cognitivo-conductual aplicada al grupo
Conclusiones de la terapia grupal cognitivo-conductual
6. Terapia familiar sistémica
Introducción
Origen
Características de la terapia familiar sistémica
Principales escuelas
Conclusiones
7. El grupo multifamiliar
Introducción
Conceptos básicos en la obra de badaracco
Función del terapeuta
Conclusiones
Tercera parte: Psicoterapia grupal en programas específicos
8. Terapia de grupo en los trastornos de la conducta alimentaria
Introducción
Tipos de grupos
Conclusiones
9. Terapia de grupo en los trastornos de personalidad
Introducción
Trastornos específicos: Tipos de grupos
Tipos de grupos
Conclusiones
10. Terapia de grupo en la atención a la psicosis
Introducción
Abordaje grupal ambulatorio en los programas de continuidad de cuidados
Terapia grupal con pacientes esquizofrénicos. Intervención temprana en
psicosis
Conclusiones
11. Terapia de grupo en el síndrome de dependencia alcohólica
Introduccion
Terapia de grupo en el Sindrome de Dependencia Alcoholica (SDA)
Tratamiento grupal del sda en españa.
Conclusiones
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54
60
63
63
63
64
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76
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115
116
116
117
118
121
12. Terapia de grupo en los trastornos afectivos y de ansiedad
Introducción
Tipos de grupos
Conclusiones
Cuarta parte: Psicoterapia grupal en poblaciones especiales
13. Terapia de grupo en ancianos
Introducción
Características de la terapia grupal en los ancianos
Psicoterapia grupal en el trastono depresivo
Tratamiento grupal en el contexto residencial.
Oferta grupal para los cuidadores de personas dependientes
Conclusiones
14. Terapia de grupo en niños y adolescentes
Introducción
Tipo de intervención en el grupo
Aportaciones de la terapia grupal en niños y adolescentes
Indicaciones de la terapia grupal
Encuadre
Posición del terapeuta grupal y contratransferencia
Características diferenciales según edad
Conclusión
Referencias
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130
130
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Referencias del capítulo 1
Referencias del capítulo 2
Referencias del capítulo 3
Referencias del capítulo 4
Referencias del capítulo 5
Referencias del capítulo 6
Referencias del capítulo 7
Referencias del capítulo 8
Referencias del capítulo 9
Referencias del capítulo 10
Referencias del capítulo 1
Referencias del capítulo 12
Referencias del capítulo 13
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Referencias del capítulo 14
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Sobre la colección Salud mental colectiva
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