Modèle Structuro-Fonctionnaliste Relation Thérapeutique

LE MODELE STRUCTURO-FONCTIONNALISTE
DE LA RELATION THERAPEUTIQUE (If!)
Exposé et dépassement
par
Olgierd KU1Y
L'objet de cet article est de présenter le modèle structuro-
fonctionnaliste de la relation thérapeutique jouant dans le
cas de la maladie chronique, de montrer ses limites et de
proposer un modèle d'analyse stratégique permettant une
meilleure compréhension des phénomènes.
Généralement, lorsque l'on parle du modèle structuro-fonctionna-
liste de la relation thérapeutique, on fait référence aux travaux de
Talcott Parsons. Or, il a souvent été remarqué que ses analyses por-
taient davantage sur la maladie aiguë. Cela veut-il dire que la:théorie
structuro-fonctionnaliste néglige la maladie chronique? On pourrait
le penser quand on voit toute l'attention que l'Ecole de Chicago lui
a accordé (1). Il existe cependant un important travail du courant
structuro-fonctionnaliste consacré à la maladie chronique. Il s'agit
d'Experiment Perilous de Renée Fox (2). Nous allons donc nous
interroger sur cet ouvrage, sur les questions qu'il pose à la théorie
structuro-fonctionnaliste. Ensuite, nous serons attentif à un certain
(*) Cet article, qui reproduit de larges extraits d'un Position Paper présenté
au Sick Role Workshop du Sème Congrès Mondial de Sociologie (Toronto,
août 1974), a pu être rédigé grâce au soutien de la Fondation Ford et du
Fonds National de la Recherche Scientifique de Belgique. Michel Crozier et
Anselm Strauss ont bien voulu nous donner leurs commentaires sur une précé-
dente version. Qu'ils en soient remerciés, même si nous n'avons pas toujours
suivi leurs suggestions.
(1) Pour les tuberculeux, cfr. Roth (1957, 1962, 1963a, 1963b). Pour la
poliomyélite, cfr. Davis (1963). Pour le malade au stade terminal, cfr. Glaser
et Strauss (1965, 1966). Et enfin, dans une certaine mesure, pour la maladie
mentale (qui est un cas de chronicité), cfr. Goffman (1968).
(2) Nous verrons plus loin que cet ouvrage ne porte que sur un cas fort
limité de maladie chronique. Nous regrettons de ne pas avoir pu prendre une
connaissance approfondie du dernier ouvrage du Fox (1974).
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nombre d'éléments empiriques fournis par Experiment Perilous, mais
que la vision théorique de son auteur ne lui permettait pas de consi-
dérer, et nous proposerons un modèle d'analyse stratégique permet-
tant d'interpréter différemment les données de Fox.
J. • Les analyses de Renée Fox
A. Présentation d'Experiment Perilous
Dans cette recherche, Fox décrit les événements qui se sont déroulés
dans la salle F2 d'un hôpital universitaire américain très réputé de
la côte Est. Celle salle recueille des malades ayant un problème
métabolique au stade terminal. Toutes les thérapeutiques connues
sont épuisées. La seule chose que les médecins peuvent encore pro-
poser à leurs malades est d'expérimenter sur eux de nouveaux traite-
ments. C'est dans ces conditions que la salle F2 a fait progresser
la science à grands pas, mais parallèlement le taux de mortalité y
a également été très élevé. C'est donc une situation de médecine
expérimentale avec sujets humains affrontant la perspective d'une
mort très proche.
Au vu de cette brève description, on devine aisément que les
réactions des médecins et des malades y sont d'une exceptionnelle
intensité. Nous pouvons ramasser en cinq points les observations
de Fox.
La première chose qu'elle remarque, c'est l'importance des con-
duites affectives et irrationnelles, tant chez les médecins que chez les
malades. Les traits d'humour y sont courants, les éclats de rire fré-
quents ; médecins comme malades émettent des paris sur l'issue des
expériences entreprises. Les relations affectives y sont très intenses.
Fox note l'existence d'une très grande solidarité entre les malades,
tout comme entre les médecins ; de plus, toute l'unité constitue un
groupe très uni.
Ce faisant, Fox est amenée à noter un second trait: l'étroite parenté
de réactions manifestées par les médecins et malades. Ces deux strates
ont les mêmes réactions affectives (3).
(3) Mais s'agît-il des mêmes réactions affectives? Fox n'est pas toujours
très sûre (Fox, 1969: 182et 253).
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Troisième trait: les malades et le niveau de leurs connaissances
médicales. La qualité de leur information est très élevée: ce qui leur
permet de dominer leur situation d'une certaine manière. Ils jonglent
avec les paramètres, les formules chimiques, font des suggestions,
discutent parfois d'égal à égal avec le médecin. Ils sont des quasi-
médecins, des confrères.
Le quatrième trait concerne l'attitude des malades à l'égard de
la recherche scientifique: c'est le vedettariat (<< stardom »). Les mala-
des tirent leur gloire d'être les sujets d'expérimentations qui sont
souvent des premières mondiales et qui leur donnent l'occasion d'être
au centre d'articles de presse, d'être présentés à des médecins de
passage ... Toute cette atmosphère de prestige qui entoure plus parti-
culièrement certains malades est à l'origine d'un comportement para-
doxal: le malade s'acharne souvent à continuer des expériences qui
lui causent un inconfort tel que les médecins sont disposés à les
interrompre. Mais alors le malade intervient pour calmer les hésitations
médicales et tenir jusqu'au bout. Fox interprète cette conduite comme
un trait « d'achievement », caractéristique de notre société, et le rap-
proche de la même volonté de recherche scientifique que manifestent
les médecins. Elle relève ainsi une nouvelle similitude dans les con-
duites des médecins et des malades.
Il y a enfin un dernier trait: c'est l'extrême dépendance que bon
nombre de malades manifestent à l'égard de la salle F2. C'est une
infime minorité qui peut être guérie et quitter l'hôpital. Les autres
restent confinés dans l'unité métabolique, n'en sortent que pour de
brefs séjours extérieurs, et y reviennent. Ils ne voient plus que l'univers
de la salle et semblent incapables de retourner dans de monde
extérieur.
Telles sont les observations de Fox. Signalons que nulle part il
n'est explicitement fait mention de conflits entre médecins, de rapports
de pouvoir entre médecins et malades, de traits d'agressivité. Ou, les
rares fois que de tels faits sont rapportés, ce n'est qu'incidemment:
ces faits ne sont jamais intégrés dans une synthèse générale. De
même, il faut regretter l'absence d'une analyse de la strate des infir-
mières et de ses relations avec les médecins et malades, tout comme
l'absence d'une analyse de l'histoire de l'unité (4).
(4) On a de bonnes raisons de croire que les informations dont on dispose
sur la salle F2 se rapportent à une seconde phase de son existence. Les phéno-
mènes de rires et de paris paraissent plus caractéristiques d'une époque où
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B. Le modèle de Fox
Dans cette section, nous allons nous poser deux questions. Dans
un premier temps, nous nous demanderons quelles sont les explications
que Fox avance pour rendre compte des phénomènes observés dans
la salle F2 ? Ensuite, nous nous interrogerons sur la portée de ses
explications: ses réflexions constituent-elles un dépassement des
analyses parsoniennes ou bien se situent-elles toujours dans le courant
structuro-fonctionnaliste ?
1. Le concept de stress
Quelle est la construction théorique que Fox propose pour expliciter
ses données? Elle avance le concept de stress.
Les médecins affrontent une situation de stress, caractérisée par
trois éléments: les limites de leurs connaissances, les limites de leur
efficacité thérapeutique, et les tensions liées à l'expérimentation menée
sur des sujets humains. Face à un tel stress, les médecins ne peuvent
que se départir des rôles traditionnels: ils abandonnent le détachement
affectif et expriment leurs émotions. Fox note au passage que des
chercheurs scientifiques (autres que des médecins) qui affrontent la
même situation d'incertitude dans leurs expériences, manifestent
également dans leurs comportements cette importance des éléments
affectifs et irrationnels.
Les malades également vivent une situation exceptionnellement
stressante. Ils sont contraints à l'inactivité, coupés du monde extérieur,
soumis aux exigences de la recherche médicale; ils ne voient aucune
amélioration de leur état. Ils sont confrontés à des traitements et
expérimentations dont l'issue est très incertaine et se heurtent à la
question de la signification à donner à leur vie. Et c'est l'ampleur
de ce stress qui explique leurs réactions intensément affectives, tout
comme l'esprit de groupe fortement développé et la qualité de leurs
connaissances médicales.
les tensions ont été contrôlées. Et effectivement, on apprend que le team a
déjà acquis une certaine notoriété par ses brillantes découvertes scientifiques
et ses innovations thérapeutiques. Ne peut-on imaginer qu'avant ces décou-
vertes, avant que les médecins ne se donnent la preuve de la valeur de leur
travail, les tensions étaient beaucoup plus grandes (cfr, spécialement le témoi-
gnage des médecins, Fox, 1969: 18-19).
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2. Les hypothèses de base structuro-ionctionnalistes
Dans ces analyses, peut-on voir une critique qui amène un dépasse-
ment? Nous allons voir que Fox reste fidèle aux postulats fonda-
mentaux du structuro-fonctionnalisme.
Mais pour ce faire, il faut reprendre l'analyse parsonienne de la
relation thérapeutique. On a souvent remarqué que les rôles parsoniens
sont caractéristiques de la maladie aiguë. Experiment Perilous con-
cerne évidemment une autre situation. Ce n'est donc pas à ces diffé-
rences superficielles qu'il faut s'attarder. Il faut s'interroger à un
second niveau et se demander si les principes théoriques sous-jacents
à l'un et l'autre modèles sont communs ou divergents.
Reprenons donc l'analyse parsonienne de la relation thérapeutique.
Celle-ci se caractérise par une communauté de valeurs entre le profes-
sionnel et son client. Les cinq pattern-variables structurent les deux
rôles. Il est inutile de reprendre ici cette analyse bien connue du
lecteur (Herzlich, 1970: 169-189). Ne mentionnons ici que quelques
points nécessaires pour la clarté de la suite. Le rôle médical, comme
tout rôle professionnel, se trouve caractérisé par la combinaison d'une
technologie avec un altruisme. La technologie, ensemble de connais-
sances pratiques basées sur des connaissances théoriques, se révèle
être universaliste, et permet la neutralité affective, la spécificité fonc-
tionnelle et l'achievement. Le malade, lorsqu'il entre dans le rôle
institutionnalisé (sick role), manifeste non seulement sa volonté
« d'achievement :., mais aussi son adhésion aux autres valeurs fonda-
mentales. Bien entendu, ces dernières sont provisoirement suspendues.
Telles sont les grandes lignes du modèle parsonien. Experiment
Perilous s'écarte-t-il de ce modèle? Dans un premier temps, on peut
noter que le médecin de la salle F2 est différent du médecin parsonien
sur deux points: il connaît une grande implication affective et affronte
une incertitude technologique. Est-ce propre à la maladie chronique?
Nullement, répond Fox. Elle a souligné que ces deux éléments étaient
également constitutifs du rôle quotidien de tout médecin, qu'il pratique
une médecine de pointe ou qu'il soit le généraliste de tous les jours.
Tout médecin affronte toujours dans sa vie une situation d'incertitude
technique, à des degrés divers bien sûr (Fox, 1969: 240). De même,
le médecin ne peut manifester un détachement absolu à l'égard de
son client (5). Fox présente ainsi une nouvelle formulation du rôle
(5) Face au thème parsonien de la neutralité affective, Fox (1969: 86 et 112)
développe la notion de detached concern.
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