cerfa DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE N° 13750*05 Articles R. 322-1 et suivants du code de la route Veuillez cocher la case correspondante : Certificat Duplicata Changement d’état civil ou d’état matrimonial Correction Changement de domicile Changement des caractéristiques techniques du véhicule VÉHICULE CV-133-RX 3 (A) Numéro d’immatriculation actuel 0 Date d’achat, le cas échéant 0 1 2 0 2 1 0 (I) Date de certificat actuel 9 1 0 2 0 0 7 (B) Date de 1re immatriculation (si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la 1re page Numéro de formule du certificat d’immatriculation * du certificat d’immatriculation sous la mention « Certificat d’immatriculation ») COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes) 207 PEUGEOT Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3) WC8HZC Type variante version (D.2) VF3WC8HZC34039377 Clair Foncé VP Numéro d’identification du véhicule (E) Genre national (J.1) Noir Jaune ✔ Gris Marron Vert Blanc Rouge Bleu Orange Beige Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule en location longue durée en location courte durée en crédit-bail TITULAIRE Personne physique Sexe : M Personne morale F N° SIREN, le cas échéant Titulaire Né(e) Benkheira Faiza NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale Jour Mois Domicile à Année Commune Département Etage / Escalier / Appartement N° de la voie NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se) Pays Immeuble / Résidence / Bâtiment 17 PROMENADE DES CHAMPS PLAISANTS Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie 0781354519 Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé) Code postal Mél (recommandé) 8 9 1 0 0 Sens [email protected] Commune Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation Co-titulaire le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se) N° SIREN, le cas échéant LOUEUR (en cas de location ou crédit-bail) Personne physique Sexe : M Personne morale F NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale Etage / Escalier / Appartement N° de la voie N° SIREN, le cas échéant NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se) Immeuble / Résidence / Bâtiment Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé) Code postal Mél (recommandé) Commune LOCATAIRE (en cas de location longue durée ou crédit-bail) Personne physique Sexe : M Personne morale F NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale Etage / Escalier / Appartement N° de la voie N° SIREN, le cas échéant NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se) Immeuble / Résidence / Bâtiment Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé) Code postal Mél (recommandé) Commune Le titulaire Fait à : ...................... Le : ....................... Sens 03 - 02 - 22 Signature : Le loueur Le locataire (Société de location en cas de crédit-bail) (Si location longue durée ou en crédit-bail) Fait à : ...................... Le : ....................... Signature : Fait à : ...................... Le : ....................... Signature : (Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet) CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Vu les pièces justificatives Rejet de la demande Motif : (Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet) Signé par Faiza Benkheira Le 03/02/2022 Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale**: Le titulaire Le loueur Le locataire * La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture de son choix. ** Uniquement pour les personnes physiques Usage (veuillez cocher la case correspondante): Oui Non Mode d’expédition du titre : Voie postale Retrait à l’Imprimerie Nationale cerfa MANDAT N° 13757*03 POUR EFFECTUER LES FORMALITÉS D’IMMATRICULATION AUPRÈS DU MINISTRE DE L’INTÉRIEUR Je soussigné(e), Benkheira Faiza NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE domicilié(e) à : N° de la voie Extension (bis, ter, .) 8 9 1 0 0 Code postal N° SIRET, le cas échéant 17 PROMENADE DES CHAMPS PLAISANTS Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Sens FR Nom de la commune Pays donne mandat à : EPLAQUE 5 1 1 9 8 0 3 2 8 0 0 0 3 9 NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant pour effectuer pour mon compte les formalités administratives liées à l’opération d’immatriculation suivante : Demande de duplicata Véhicule concerné : Marque : Numéro VIN : Numéro d’immatriculation (le cas échéant) : PEUGEOT V F 3 W C 8 H Z C 3 4 0 3 9 3 7 7 CV-133-RX ✔ Je suis informé (e) que pour circuler avec ce véhicule je suis dans l’obligation de l’assurer préalablement (articles L. 324-1 et L. 324-2 du code de la route). Important : Si vous circuliez avec un véhicule non assuré, en cas d’accident, vos dommages ne seraient pas couverts et, en cas d’éventuelles victimes, vous pourriez être amené (e) à rembourser des sommes considérables. De plus, vous vous exposeriez à des sanctions pénales. ______________________________________ , le Fait à __Sens 0 3 Jour 0 2 Mois 2 0 2 2 Année Signature Pour les sociétés, nom et qualité du signataire et cachet Signé par Faiza Benkheira Le 03/02/2022 La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture de son choix. ✔ Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale cerfa DÉCLARATION ✔ de FPerte N° 13753*04 FVol de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE Article R 322-10 du code de la route Ce document permet seulement de circuler sans certificat d’immatriculation pendant un délai d’UN MOIS à compter de la date de la présente déclaration. IMPORTANT IDENTITÉ DU DÉCLARANT Veuillez cocher la case correspondante : ✔ Personne physique F Sexe : M F ✔ FF Benkheira Faiza Je soussigné(e), NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE Né (e) Jour Personne morale F Mois Adresse complète : Année à N° SIRET, le cas échéant Commune 17 PROMENADE DES CHAMPS PLAISANTS N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie 8 9 1 0 0 Code postal Sens Commune ✔ déclare (veuillez cocher la case correspondante) : Fla perte Fle vol de mon certificat d’immatriculation. VÉHICULE (A) Numéro d’immatriculation CV-133-RX PEUGEOT (D.1) Marque _________________________________ 207 (D.3) Dénomination commerciale __________________________________________ ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D’IMMATRICULATION 28-01-22 Date ___________________________ Sens Lieu ______________________________________________________________________________ Circonstances : Aucune idée m'a carte grise reste introuvables Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal Signature du déclarant, Sens 03-02-22 Fait à _______________________, le_________________ Pour les personnes morales, nom et qualité du déclarant et cachet Signé par Faiza Benkheira Le 03/02/2022 La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture de son choix. Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale ✔ F
