AR T H R O PAT H I E S M E TAB O L I Q U E S Pr Nicolas SANS, Imagerie centrale de Toulouse ARTHROPATHIES METABOLIQUES ARTHROPATHIES ARTHROPATHIES MICRO CRISTALLINES NON MICRO CRISTALLINES GOUTTE HEMOCHROMATOSE CHONDROCALCINOSE WILSON RHUMATISME A APATITE AMYLOSE AUTRES OCHRONOSE 2 ARTHROPATHIES METABOLIQUES ARTHROPATHIES MICRO CRISTALLINES GOUTTE Urate monosodique CHONDROCALCINOSE Pyrophosphates calciques RHUMATISME A APATITE Cristaux Apatite (carbonatées) AUTRES 3 1 GOUTTE Goutte Dépôts d'urate de sodium dans les tissus (TOPHUS) Hyperuricémie Progrès du diagnostic et de la thérapeutique 5 Physiopatologie Accès aigu Prototype de l'arthrite micro-cristalline Arthropathie chroniques Tuméfactions des parties molles Encoches osseuses Lésions des cartilages des tendons Macro-géodes sous-chondrale 6 2 Etiopathogénie 10 / 1 formes primitives (génétique) : 90 % formes secondaires 10 % de patients hyper-uricémiques 1 % « goutteux » 7 Sémiologie radiologique Signes radiologiques varient avec le stade Accès aigu Articulation métatarso-phalangienne de l’hallux Tuméfaction des parties molles 8 9 3 10 11 12 4 Sémiologie radiologique Stade chronique Hallux, articulations du pied et de la main Interlignes longtemps normaux Géodes Encoches métaphysaires à l'emporte pièce Ostéophytose marginale donne un aspect hérissé aux zones articulaires (tarse) Appositions périostées Tophus calcifiés 13 14 1992 1996 15 5 C H O N D R O - C AL C I N O S E AR T I C U L A I R E Chondro-calcinose articulaire Affection extrêmement fréquente : 5 % des adultes 0.7 % pour KOHLER 27.6 % pour ELMAN à 80 ans Dépôts de cristaux de pyrophosphate de Ca++ Structures articulaires Cartilages Fibro-cartilages 17 Physiopathologie CHONDROCYTES CRISTAUX PYROPHOSPHATE DE Ca++ chondropathie dégénérative forme pseudo-arthrosique libération intra-articulaire forme pseudo-goutteuse forme pseudo-rhumatoïde 18 6 Etiopathogénie Idiopathique Découvertes après l'âge de 40 ans Contexte familial très rare Formes secondaires Hémochromatose primitive Diabète Hyperparathyroïdie Paget Acromégalies Formes unilatérales dans les suites de traumatismes, Xie … 19 formes asymptomatiques les plus fréquentes et de découverte radiologique 20 formes symptomatiques pseudo-arthrosique (70 %) pseudo-goutteuse (24 %) Synovite aiguë transitoire d’une articulation moyenne pseudo-rhumatoïde (6 %) Atteinte polyarticulaire subaiguë prolongée 21 7 Formes pseudo-arthrosiques Les plus fréquentes : 70 % Mono-articulaire ou poly-articulaire Caractères généraux de l’arthrose mais … : Poussées fluxionnaires ou d'hémarthrose, Sites assez spécifiques (poignets, mains, épaules …) Sévérité des lésions destructrices Diagnostic : prélèvements articulaires et radiographies 22 Forme pseudo-gouteuse Décrite par MAC CARTHY Précipitation de cristaux de PP Ca++ dans la cavité articulaire Accès fluxionnaires Différents de ceux de la goutte Atteinte des genoux, des mains et du rachis Début moins brusque, crises moins intenses, colchicinorésistance 23 Formes pseudo-rhumatoïdes D'emblée ou série d'épisodes pseudo-goutteux Atteinte poly-articulaire Souvent de façon asynchrone Destructions articulaires Modérées Tardives 24 8 Diagnostic biologique Liquide articulaire Citrin, puriforme ou hématique Viscosité conservée Numération souvent mixte 25 Diagnostic biologique Liquide articulaire Citrin, puriforme ou hématique Viscosité conservée Numération souvent mixte Recherche de cristaux de PP Ca++ Bâtonnets à bout carré, biréfringents Dissous par l'EDTA calcique 26 Diagnostic radiologique Calcifications Cartilages Fibro-cartilages Capsules Structures péri-articulaires liseré calcique à 1 ou 2 mm de la lame osseuse 27 9 Diagnostic radiologique Calcifications Cartilages Fibro-cartilages Capsules Structures péri-articulaires Radiographies Genoux Bassin Poignets Liseré calcique à 1 ou 2 mm de la lame osseuse 28 Genou Localisation préférentielle Calcifications méniscales : 94,5 % Cartilages d'encroûtement : 71 % Marquées, parfois à la limite de la visibilité Arthropathies chroniques Désaxations, ostéonécroses Erosions sus-trochléennes 29 30 10 31 32 33 11 34 35 Bassin Symphyse pubienne : 30 % Articulation coxo-fémorale : 30% Cartilage Labrum !!! CDR 36 12 37 Poignet Complexe fibro-cartilagineux triangulaire : 30% Articulations scapho-trapézienne Luno-triquetrale Radio-carpienne Atteinte scapho-trapézienne sans rizarthrose 38 39 13 Rachis Tous les étages peuvent être intéressés Charnière crânio-rachidienne Calcifications dans l'anneau fibreux Formes chroniques Aspects pseudo-arthrosiques « Spondylodiscite » 40 41 Organisation trabéculaire Rhumatisme inflammatoire 42 14 Epaule Cartilage de la tête humérale (30 %) Parfois … Articulations acromio-claviculaires Articulations sterno-claviculaires 43 Cheville 44 45 15 46 3 . R H U M AT I S M E A APAT I T E R H U M AT IS M E A A PAT IT E CALCIFICATIONS PERI ARTHROPATHIES ET INTRA-ARTICULAIRES Tendinopathies calcifiantes Arthrites Aiguës de l’épaule Arthrites Chroniques 48 16 Rhumati sme à apati te : Bi ochi mi e – Hi stoi re naturel l e Cristaux d’hydroxyapatite non vues en M.O non réfringents en M.E Tendon Rouge alizarine Dépôts calciques homogènes Fibrocartilage Zone critique hypovasculaire Résorption 49 Rhumatisme à apatite : Epaule Extrêmement fréquent (7,5 % après 40 ans) « Maladie des calcifications tendineuses multiples » Présence de cristaux d'apatite dans les structures péri- articulaires, intra-tendineuses, juxtatendineuses 50 R h u m a t i s m e à a p a t i t e : Ta b l e a u x C l i n i q u e s 1. Asymptomatique le plus fréquent 1/3 des sujets porteurs de calcifications développent ultérieurement 1. Epaule Inflammation microcristalline 1. Epaule douloureuse chronique aigüe, début brutal, fièvre, Tendinite chronique impotence, syndrome Conflit des symptômes, d’autant plus inflammatoire fréquents que la calcification est plus grosse bouse et résorption du dépôt (Rupture de coiffe rare) Migration dans la disparition spontanée fréquente 51 17 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Enthèse 52 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Enthèse 53 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Bourse Enthèse 54 18 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Bourse Enthèse 55 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Bourse Enthèse Gaine 56 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Bourse Enthèse Gaine Os 57 19 Rhumatisme à apatite : Aspects Radiographiques Bourse Enthèse Gaine Os 58 59 Siège : V deltoïdien, gouttière bicipitale, ligne âpre du fémur, charnière C1-C2 Clinique : début brutal, douleurs vives, fièvre, gonflement local Imagerie inquiétante : hyperfixation scintigraphique, érosion osseuse, tumeur ?? Évolution favorable sous AINS 60 20 à 2 mois 61 Autres techniques * calcification 62 Autres techniques 63 21 Autres techniques 64 Te n d i n i t e s c a l c i f i a n t e s d e l ’ é p a u l e C l a s s i f i c a t i o n d e l a S FA ( M o l l é e t c o l l , 1 9 9 3 ) Type A : dense, homogène, à contours nets Type B : dense, cloisonnée, de contours nets Type C : inhomogène, à contours festonnés Type D : dystrophique d’insertion, dense, de petite taille, en continuité avec le trochiter 65 Tr a i t e m e n t s AINS Corticoïdes locaux US et physiothérapie Ponction-aspiration radio-guidée Destruction percutanée: ondes de choc extracorporelles Chirurgie ouverte ou sous arthroscopie 22 Autres formes topographiques : ubiquitaire 67 Autres formes topographiques : Ubiquitaire 68 69 23 Rh Apatite Amorphes Denses Centrales Chondrocalcinose Fines Linéaires Périphériques 70 Calcification du muscle long du cou Dysphasie cervicalgie inflammatoire Epaississement des parties molles Calcification en regard de C2 71 AR T H R O PAT H I E S N O N M I C R O C R I S TAL L I N E S Hémochromatose Ochronose Wilson Amylose 24 H E M O C H R O M ATO S E Hémochromatose Dépôts ferriques Contexte familial d'hyper-sidérémie Supérieure à 200 g / 100 ml Pigmentation cutanée Hépatomégalie Diabète Parfois arthropathies 74 Physiopathologie (1) dépôts de fer : altérations articulaires (2) action du fer sur pyrophosphatase pyrophosphate de Ca ++ dépôts cartilagineux dépôts d’hémosidérine dans la synoviale 75 25 76 Manifestations ostéo-articulaires Environ 50 % des cas Sites préférentiels : métacarpo-phalangiennes des 2ème et 3ème doigts articulations inter-phalangiennes proximales 77 Manifestations ostéo-articulaires Formes pseudo-goutteuse pseudo-arthrosique pseudo-chondrocalcinotique Radiographies signes de chondrocalcinose un pincement des interlignes ostéophytose modérée arthropathie sous-chondrale ostéosclérose micro-géodes 78 26 Jaeger et al. European Radiology 1997 79 80 OCHRONOSE 27 Ochronose Maladie rare Génétique Secondaire à un déficit de l'homogentisicase 82 Ochronose homogentisicase Phénylalamine (1) urines (alcaptonurie) (2) tissu conjonctif (ochronose) acide homogentisique (alcaptone) (3) cartilages (rhumatisme alcaptonurique) 83 Ochronose Naissance noircissement des urines 84 28 Ochronose Naissance noircissement des urines Vers l'âge de 20 ans dépôts ochronotiques oreilles, nez, sclérotiques 85 Ochronose Naissance : noircissement des urines Vers l'âge de 20 ans dépôts ochronotiques sur les oreilles, le nez, les sclérotiques Après 40 ans rhumatisme alcaptonurique 86 Rhumatisme alcaptonurique Atteintes rachidiennes à tous les étages Aspect pseudo-arthrosiques Ou évocateur d'une spondylarthrite ankylosante mais les articulations sacro-iliaques normales 87 29 Rhumatisme alcaptonurique Aadiographies Calcifications discales étagées et massives Pincements discaux mais avec ostéophytose modérée Déminéralisation des corps vertébraux Atteintes périphériques simulent l'arthrose Genoux, hanches, épaules 88 89 90 30 M e r c i d e vo t r e a t t e n t i o n Vous pouvez maintenant remplir le post-test et le questionnaire d’enquête 31
