361 | Surveillance plâtre Table des matières Fiche proposée grâce au travail de Loukhman Kaddar, Romain Planques, Marine Planchand, Hugo Martinez, et d'autres héros anonymes. Introduction Mise en place d’une immobilisation externe : geste médical dont le médecin en assume toute la responsabilité Appareils d’immobilisation externe terme générique : « plâtre » = ne préjuge PAS de leur composition matériaux : historiquement : plâtre de Paris actuellement : plastiques, résines Complications (parfois graves) survenue : possible à tout moment évitables : OUI le plus souvent par prévention et par attention prolongée Surveillance : confection bien après l’ablation [face au moindre problème, toute procrastination est interdite] Confection Principes But : maintenir sans danger une articulation ou un segment de squelette jusqu’à consolidation des lésions Surveillance : commence par la surveillance de la confection et le respect de règles pour un TTT efficace non dangereux Immobilisation en « traitement orthopédique » : soit : directement, sans réduction d’une fracture soit : après réduction d’une fracture par manœuvre externe sans ouvrir le foyer de fracture en complément d’un « TTT chirurgical » : après réduction puis ostéosynthèse d’une fracture à foyer ouvert Types d’immobilisation des membres (2) Plâtre circulaire : entoure le membre Gouttière plâtrée : entoure en général la moitié postérieure du membre (« Gouttière Plâtrée Postérieure » [GPP]) réalisation : directement indirectement : ne garder lors de la confection que la moitié d’un plâtre circulaire coupé en bivalve maintien : bande de gaze autour d’elle qui ne doit pas serrer Étendue de l’immobilisation Immobiliser une fracture condition : prendre en principe les articulations sus- et sous-jacentes à la fracture exemple pour une fracture de jambe : plâtre cruro-pédieux = cuisse pied (genou et cheville dans le plâtre) Immobiliser une articulation condition : prendre en principe les pièces osseuses sus- et sousjacentes exemple pour une luxation du coude réduite : gouttière plâtrée brachio-antébrachio-palmaire = bras main ⚠ il faut, sauf exception, laisser libres les doigts et les orteils pour permettre leur mobilisation et surveiller leur sensibilité et leur mobilité ⚠ Position d’immobilisation du membre : Précisée avant de commencer la confection du plâtre et ne doit plus ê tre modifiée But : maintenir le membre en position de fonction en proscrivant les positions extrêmes (exemple, éviter coude > 90°) membre supérieur : coude : 90° de flexion poignet : pro-supination intermédiaire, en extension neutre pouce : en opposition au membre inférieur : genou : 10° de flexion cheville : 90° par rapport au squelette jambier arrière-pied : lutte contre le varus de l’arrière-pied Particularité pédiatrique initialement : positions svt ≠tes en raison de la stabilité du foyer de fracture, provisoirement pour qq semaines relai : rapide par une position plus physiologique remarque : idem « plâtres correcteurs » de déformations = réalisés successivement durant quelques semaines Réalisation Retirer : bagues et anneaux Proscrire : tout pansement circulaire sous un plâtre Enfiler sur la peau lavée et séchée : jersey tubulaire (« stockinette ») de taille adaptée, sans plis Rembourrer : par du coton cardé ou de la ouate synthétique en protégeant… zones saillantes potentiellement dangereuses : au membre supérieur : épicondyles latéral et médial, olécrane, styloïde ulnaire au membre inférieur : tête fibulaire, tubérosité tibiale antérieure, malléoles zones richement vascularisées ou innervées : au membre supérieur : – pli du coude : artère humérale et nerf médian– gouttière épitrochléenne : nerf ulnaire– face antérieure du poignet : nerf médian au membre inférieur : creux poplité, face postérieure de la fibula et nerf fibulaire commun !! Certains ne rembourrent jamais, préférant mouler plus étroitement le plâtre Appliquer : bandes plâtrées = sans tension mais sans pli, insister en épaisseur sur zones-contraintes (pied, articulations) Plâtre définitif Délai de confection définitive : une fois la dessiccation complète obtenue Plâtre abandonné trop tôt, humide en cours de dessiccation : se fissure et prend une position vicieuse Solidité définitive immobilisation en plâtre : PAS avant 36-48h immobilisation en résine : après quelques heures Fente d’un plâtre Indications !! plâtre circulaire : immédiatement après un traumatisme aigu pour un traitement orthopédique en complément d’une chirurgie d’ostéosynthèse interne Moment : immédiatement Technique : fente d’une extrémité à l’autre, jusqu’au jersey – pour ê tre sûr de ne pas laisser une bride compressive Puis : écarter légèrement les deux berges du plâtre pour permettre l’expansion de l’œdème cause de compression Raisonnement : c’est pour cela que la confection d’une gouttière (attelle) est la règle immédiatement après trauma expansion après écartement du plâtre circulaire ou dans une attelle Vérification immédiate après confection Extrémités vérifier : trop coupantes ? appuient sur la peau ? si oui : éverser et non recouper sinon déstabilisation du plâtre Vérification que le plâtre ne soit pas trop serré = mobilité et sensibilité des doigts et des orteils et de la circulation vérifier que les orteils et les doigts peuvent s’étendre complètement vérifier que les orteils et les doigts ont sensibilité normale vérifier que la circulation périphérique est bonne (dont couleur) Longueur du plâtre mouvement : ne doit pas gêner le mouvement de flexion des MCP ou du genou appuis : ne doit pas avoir d’appuis trop courts = source de souffrance cutanée !! c’est-à-dire appui complet sur la diaphyse ulnaire et sur la tubérosité tibiale antérieure Retouches Règle : doivent ê tre limitées aux extrémités et à un éventuel renforcement de l’épaisseur du plâtre Si immobilisation NON correcte : refaire immédiatement le plâtre Contrôle radiologique : OUI Incidences : face + profil Vérification qualité du geste réalisé : réduction correcte ou non position correcte d’immobilisation qualité de l’immobilisation : espace clair trop important entre membre et plâtre = plâtre trop lâche Principaux plâtres réalisés Membre supérieur (4) « Thoraco-brachial » : appuie sur le thorax, le bras et l’avant-bras pour l’immobilisation de l’épaule ou de l’humérus « Brachio-anté- brachio-palmaire » : prend le bras, le coude et l’avantbras pour l’immobilisation du coude « Pendant » indications : fractures de la diaphyse humérale rôle : n’est PAS de contenir directement le foyer de fracture action du poids proprement dit du « plâtre pendant » : en position debout ou assise mécanisme : effet de traction qui aligne les segments osseux et maintient la réduction si couché : légère traction par une ficelle avec poids de 1 kg à 2 kg dans l’axe de l’humérus sur le plan du lit « Anté- brachio-palmaire » (« manchette plâtrée ») : prend l’avantbras et le poignet, mais libère les MCP Membre inférieur (5) « Pelvi-Dorso-Pédieux » (« PDP ») but : appuie sur le pelvis et sur tout le membre inférieur indication : immobilisation de la hanche et de la partie proximale du fémur bermuda plâtré : immobilise les 2 hanches hémi-bermuda plâtré : limite l’immobilisation à 1 seule hanche « Cruro-pédieux » : prend cuisse, genou, cheville « Cruro-sus-malléo laire » (« genouillère ») : appuie sur la patella, s’arrê te au-dessus de la cheville « Botte » but : appuie sur la tubérosité tibiale antérieure, les malléoles, immobilise la cheville condition : doit remonter au-dessus de la tête de la fibula et non la dégager !! car le nerf fibulaire commun passe en dessous au niveau du col et serait alors traumatisé si « botte de marche » : appui autorisé « Plâtre de Sarmiento » indication : fractures de la diaphyse tibiale !! en général après 21 jours en relais précoce des autres plâtres méthode : immobilisation compressive circulaire du seul segment fracturé condition : mobilisation articulaire sus- et sous-jacente précoce appui : transforme les contraintes appliquées à la périphérie du segment fracturé en force compressive conséquence : ostéogenèse favorisée risque de déplacement de la fracture : important Rachis « Plâtre de Boehler » = « corset » indication : immobilisation du rachis dorsal et lombaire but : appuie en avant : sur le sternum en arrière : sur le sacrum et les épines iliaques postéro-supérieures (points d’appui à bien protéger) moment : après récupération du transit intestinal = généralement 3-4 j après fracture ou chirurgie du rachis avantage : fenêtré pour permettre l’expansion gastrique longueur : devra permettre une flexion libre des hanches et une marche normale « Minerve » indication : immobilisation du rachis cervical, dorsal et lombaire structure : idem au corset de Boehler avec appuis complémentaires en avant : sur le menton et le front en arriè re : sur l’occiput Informations pour le porteur du plâtre Conseils (fiche-conseils peut être remise et expliquée) !! Souhaitable : tout porteur d’un plâtre doit être revu 48h après sa confection par celui qui l’a réalisé pour le surveiller Devoir s’habituer à l’attelle ou au plâtre Œdème dû à la blessure : peut entraîner une impression d’ê tre « serré » dans le plâtre ou l’attelle pendant 48-72h !! si attelle : en fonction de l’œdème, le patient peut desserrer la bande qui la maintient jusqu’au confort, sans la quitter une fois le gonflement initial diminué : attelle ou plâtre permet généralement la poursuite des activités important = faire diminuer l’œdème : diminue la douleur et favorise la guérison éviter : vêtements roulés à la racine du membre au-dessus du plâtre = pourraient faire garrot surélever le membre immobilisé, surtout dans les premiers jours après trauma / opération, > niveau du cœur : au membre supérieur : – debout : maintien par une écharpe poignet > coude par rapport à l’horizontale– couché : main surélevée sur un coussin au membre inférieur : – journée : ê tre ++ assis avec le talon reposant sur une chaise cheville > genou– nuit : surélever les pieds du lit de 5-10 cm Faire souvent des exercices – surtout au membre inférieur contractions isométriques sous plâtre mobilisations des articulations sus- et sous-jacentes (++ doigts et orteils) Glacer : glace placée dans un sac plastique préférer : doit épouser le plâtre ou l’attelle au niveau de la blessure sur une grande longueur éviter : toucher en un seul point Prendre soin de l’attelle ou du plâtre et utiliser son bon sens garder le plâtre sec : ne pas mouiller le plâtre même s’il s’agit d’une immobilisation en résine humidité : affaiblit le plâtre rembourrage humide sur la peau : peut causer une irritation douche : 2 couches de plastique ou sacs spéciaux imperméables à l’eau !! Même si le plâtre est recouvert, ne pas l’immerger ou le tenir sous l’eau courante car un simple trou d’épingle dans la couverture plastique peut aller jusqu’à détremper la blessure sous-jacente !! ne pas vernir le plâtre : empêche l’évaporation naturelle et entraîne une macération éviter : saleté, sable, toute poudre à l’intérieur rembourrage : ne pas le retirer de l’immobilisation recoupe : ne pas casser ou couper les bords du plâtre sans le demander à un médecin aspect du plâtre : contacter rapidement un médecin si… devient craquelé des points mous se développent se casse des taches apparaissant surtout si odeurs nauséabondes !! suppuration de la peau sous le plâtre Tolérance cutanée du plâtre démangeaisons : ne pas faire : – ne pas se gratter sous le plâtre– ne pas mettre d’objets tels que des aiguilles à tricoter pour gratter = pourrait s’infecter– ne pas appliquer dessus de poudre ou de déodorant si la démangeaison persiste et gê ne vraiment : contacter un médecin ± antihistaminique hypertrichose : souvent constatée sous le plâtre, elle se régularisera rapidement après ablation définitive peau : inspecter la peau, si elle devient rouge ou à vif autour du plâtre = contacter rapidement un médecin !! Porteur d’un plâtre de marche : ne pas marcher dessus jusqu’à ce qu’il soit complètement sec et dur immobilisations en résine : environ 1h immobilisation en plâtre : 36 à 48h !! Porteur d’un corset : limiter dilatation gastrique, fractionner = 5 repas/j, supprimer boissons gazeuses / chewing-gums Pratiquer une auto-rééducation articulaire et musculaire buts : éviter la perte de force musculaire récupérer une force musculaire normale conserver une mobilité des articulations prévenir la raideur concerne ++ : membre inférieur exercices : contractions isométriques sous plâtre mobilisations des articulations sus- et sous-jacentes laissées libres (++ doigts et orteils) Suivre un traitement anticoagulant quotidien préventif : HBPM condition : dès qu’un enfant est pubère indication : tout plâtre de membre inférieur que l’appui soit autorisé ou non corset pour fracture du rachis surveillance : 2 prises de sang /semaine, consulter son médecin traitant immédiatement avec les résultats !! possible AC pouvant être pris par voie orale et ne nécessitant pas de contrôle biologique arrêt : PAS d’interruption sans avis médical ++ Se présenter aux consultations de suivi : IMPERATIF contrôle : radiographie face + profil du segment immobilisé fréquence : souvent J2, J8, J21, J45 puis selon le cas tous les mois Interdiction de conduite d’un véhicule : conduite risquée, responsabilité engagée et non-PEC par les assurances Ablation du plâtre ne doit jamais l’enlever par lui-même : risque de couper la peau risque d’empêcher la consolidation normale (!! os : plusieurs semaines-mois pour se ressouder) condition : jusqu’à ce que l’os soit complètement consolidé et puisse supporter ces contraintes Dire, expliquer et décrire les signes d’alarme Dire : consulter rapidement un médecin si détérioration du plâtre Expliquer : gonflement (œdème) peut entraîner beaucoup de pression sous le plâtre ± problèmes très graves !! plâtre et souffrance artériolaire : douleur, paresthésies, paralysie, pâleur, doigts glacés Enseigner : éléments d’auto-surveillance et éléments de surveillance par l’entourage et pendant les contrôles plâtre qui va bien : « ne fait pas mal » contact IMMEDIAT d’un médecin : plâtre serre, membre douloureux / engourdi / froid / décoloré Dire : cela correspond aux situations suivantes… aucun médicament ne calme la douleur du membre la douleur ne fait qu’augmenter le patient a l’impression que l’attelle ou le plâtre sont trop étroits il existe une sensation de brûlure ou de picotements ou de trop de pression sur la peau il existe un engourdissement ou des picotements dans la main dans les doigts ou dans le pied dans les orteils il existe une perte de la possibilité de bouger activement les orteils ou les doigts les orteils ou les doigts sont décolorés ou blancs ou froids voire glacés il est apparu une ou plusieurs taches sur le plâtre et une odeur nauséabonde le patient a de la fièvre, des douleurs respiratoires, crache du sang le patient porteur de corset présente une intolérance gastrique, des nausées voire des vomissements Complications Complications locorégionales = syndrome compartimental Origine : affection causale (!! MAIS le plâtre les aggrave et peut les masquer) Survenue : peut ê tre retardée par rapport à l’accident de quelques heures à quelques jours 1er signe = cyanose des extrémités : liée à la compression veineuse Mécanisme 1. P° compartiments musculaires inextensibles : plâtre inextensible, œdème, hématome post-traumatiques 2. ischémie artériolaire 3. ischémie nerveuse et nécrose musculaire 4. rétraction tendineuse : syndrome de Volkmann chez l’enfant par compression au coude Signes cliniques et symptômes : liés à l’ischémie tissulaire – non spécifiques douleurs spontanées : intenses : +++ sensation : tension proportion avec le traumatisme : NON douleurs à la palpation des masses musculaires tendues : examen difficile avec un plâtre douleurs à la contraction volontaire : MAIS surtout à la mise en tension passive des muscles par des étirements douleur à l’extension passive des orteils : syndrome du compartiment postérieur profond douleur à la flexion passive des orteils : peut traduire un syndrome du compartiment antérieur paresthésies et hypoesthésie dans un territoire cutané distal : traduisent : souffrance ischémique du nerf qui traverse le compartiment concerné peuvent apparaître : anesthésie ou paralysie des extrémités Identification des muscles à la manœuvre d’étirement douloureux et du nerf atteint but : localiser précisément le compartiment en état d’hyperpression remarque : sur un même segment de membre, un ou plusieurs compartiments peuvent ê tre concernés Traitement : urgence < 6h car phénomènes deviennent ensuite irréversibles si la compression dure plus longtemps CAT dès le diagnostic initialement : plâtre immédiatement ouvert largement voire enlevé = voir tension des compartiments volume si régression des symptômes NON rapidement obtenue (3-4 heures) : traitement chirurgical fente d’un plâtre pour lever une compression Mesure des pressions à l’intérieur des compartiments but : confirme le diagnostic (pression tissulaire pathologique : > 30 mmHg) remarque : mais ne doit pas retarder le traitement Traitement salvateur de décompression : fasciotomie avantage : seul capable d’éviter les séquelles technique : peau laissée ouverte et ne sera refermée qu’après quelques jours et la fonte de l’œdème Si traitement est tardif : nécrose musculaire irréversible, à l’origine de rétractions tendineuses et de déformations au membre supérieur : syndrome de Volkmann mécanisme : rétraction des fléchisseurs des doigts à l’avant-bras (séquelle de l’évolution défavorable) clinique : – flexion du poignet– hyperextension des MCP– flexion des phalanges au membre inférieur : griffe des orteils par rétraction des muscles fléchisseurs à la jambe Prévention : suppression des causes externes réalisation seulement d’une gouttière après un traumatisme !! risque voire presque faute de mettre un plâtre circulaire d’emblée ne pas réaliser une immobilisation brachio-anté- brachio-palmaire dont l’angle de flexion du coude est > 90° pas de marques dans le plâtre ou de striction due à une bande de plâtre dans un pli de flexion pas de manche roulée à la racine du membre surélever le membre pour faciliter le retour veineux ne pas amorcer le cercle vicieux de l’hyperpression sous plâtre griffe de Volkmann Complications liées à un défaut du plâtre = compressions locales Surveillance des complications cutanées et infectieuses escarres : nécrose cutanée : – origine : irritation cutanée ou phlyctènes– mécanisme :. compression permanente prolongée . frictions répétées (plâtre de marche mal ajusté ou qui l’est devenu)– de plus : possible infection…. douleur. fébricule. ganglions proximaux. odeur nauséabonde au niveau du plâtre. taches notamment au coude ou au talon traitement au minimum : – initialement : découpage d’une « fenêtre » dans le plâtre pour des soins locaux– puis : fermeture = éviter l’hyperpression et le cisaillement de la peau sur les berges de la fenêtre attention chez les enfants : rechercher un objet qui a pu être glissé et abandonné dans le plâtre reliefs anatomiques à protéger et à surveiller : – styloïdes radiale et cubitale– tubérosité tibiale antérieure et malléoles– apophyses épineuses, crêtes iliaques et sacrum (plâtres pelvi-pédieux et corsets)– menton et occiput (minerves) arthrite : par exemple par entorse de cheville + escarre d’immobilisation de la malléole interne ostéite du foyer de fracture : points de départ : – abrasion cutanée– plaie (± infectée suite à une fracture ouverte ou ostéo synthésée)– ostéite aiguë sur matériel d’ostéosynthèse signes d’appel : souillure, douleur, fièvre, ganglions proximaux, odeur nauséabonde CAT : – initialement : ablation du plâtre et examen de la cicatrice– puis : prélèvements bactériologiques, mise à plat de la plaie et ATB si nécessaire si infection trop sérieuse : ± changement du type d’immobilisation et passage au fixateur externe Surveillance des compressions nerveuses systématique signes de souffrance : paresthésies dysesthésies douleur localisée troubles de la sensibilité épicritique jusqu’à la vraie anesthésie voire paralysie isolée lieu de menace : nerf fibulaire commun : autour du col de la fibula nerf ulnaire : dans la gouttière épitrochléo -olécranienne nerf radial (-) : en arrière et en dehors de la diaphyse humérale à 10 cm au-dessus du coude traitement : ablation du plâ tre et en refaire un autre sans compression Surveillance Surveillance des complications thromboemboliques Risque essentiel : phlébite qui peut aboutir à l’embolie pulmonaire Prévention systématique : voir ci-dessus (HBPM) Examen clinique le plus souvent : infraclinique suspicion : douleur du mollet sous plâtre augmentation du pouls plus que ne le voudrait la température fébricule œdème sous-jacent du dos du pied cyanose des extrémités signes cliniques : du fait du plâtre, on ne peut rechercher ni le choc rotulien, ni le signe de Homans Dès suspicion clinique plâtre : coupé en bivalve voire enlevé examen clinique du mollet : sans recherche du signe de Homans = risque de déplacement de la fracture examens complémentaires : échodoppler veineux éventuellement phlébographie : intérêt pour certaines formes proximales angioscanner = recherche EP si : – anxiété anormale– point douloureux thoracique– crachat sanglant– détresse respiratoire Lorsque diagnostic confirmé : traitement anticoagulant curatif instauré immédiatement Surveillance de l’apparition de troubles généraux Plâtre thoraco-brachial ou appareil plâtré de membre supérieur « coude au corps » risque : gê ne respiratoire prévention : proscrit chez les insuffisants respiratoires, obèses, patients porteurs de fractures de côtes Corsets ou plâtres pelvi-pédieux risque : entravent la dilatation épigastrique / abdominale postprandiale, gênent la flexion des cuisses traitement : aménagements suffisants Corsets risque : occlusions fonctionnelles avec nausées et vomissements traitement : aspiration gastrique par sonde en urgence, laissée en place jusqu’à la disparition des symptômes Surveillance de l’efficacité du plâtre Attelles moment de confection : généralement juste après la fracture procurent une immobilisation rigide : NON moment de remplacement par plâtre circulaire : résorption de l’œdème dû au trauma et atrophie des muscles Plâtre circulaire remplaçant une attelle si risque de déplacement : on « circularise » l’attelle par des bandes de plâtre circulaires si PAS de risques de déplacement : retrait de l’attelle et l’on refait complètement l’immobilisation Plâtre circulaire fendu : sera circularisé pour le renforcer une fois l’œdème disparu (même démarche) plâtre fendu puis circularisé S’assurer de… solidité du plâtre (aussi pour les jours à venir) : cassure du plâtre en cas de marche trop précoce !! renforcer ou refaire efficacité du plâtre après résorption continue de l’œdème et l’amyotrophie progressive : appréciation : – cliniquement : on tire sur le plâtre qui descend alors trop et les doigts ou les orteils « disparaissent »– radiographiquement : espace clair trop important entre membre et plâtre inefficace : membre flotte dans le plâtre manchette et botte descendant trop Surveillance d’un déplacement sous plâtre = déplacement secondaire Définition : déplacement alors que la fracture était initialement bien réduite ou alors que la luxation était réduite Risque de déplacement : possible jusqu’à la consolidation totale Circonstances de découverte souvent : constatation lors du suivi régulier par radiographies de contrôle parfois : douleur secondaire Dépistage moment : avant la fin de la 3ème semaine but : pouvoir réaliser facilement une nouvelle réduction ou une ostéosynthèse Facteurs favorisants traitement : mauvaise indication initiale ou indication limite de la méthode (fracture instable, localisation) immobilisation de mauvaise qualité technique patient : mauvaise observance du traitement (appui non respecté) dégradation et fragilisation du plâtre dégradation de l’immobilisation : fonte de l’œdème péri-fracturaire résorption de l’hématome péri-fracturaire amyotrophie d’immobilisation Contrôle : s’assurer du maintien de la réduction de la fracture ou de la luxation indication : systématique moyen : contrôles radiologiques face + profil du segment immobilisé moment : régulier = souvent J2, J8, J21, J45 puis selon le cas tous les mois Attention : écrire sur l’ordonnance radiographies AVEC plâtre (« sous plâtre » = pourrait aboutir à un retrait délétè re) Après ce contrôle radiographique : poursuite du traitement adaptée selon 3 options fracture NON déplacée ou déplacement encore acceptable : poursuite du même traitement !! si trop lâche : « circularisation » d’une attelle ou d’un plâtre circulaire fendu voire réfection totale déplacement de la fracture NON acceptable : souvent : fracture réduite à nouveau, sous anesthésie, puis immobilisée dans un nouveau plâtre parfois si déformation mineure : correction sans anesthésie par « gypsotomie » – but : corriger la déformation osseuse contenue par le plâtre en réaxant le plâtre– technique :1. section circulaire subtotale au niv. de la déformation en gardant une charnière plâtrée à l’opposé2. faire bailler la tranche de section du plâtre3. une fois la position de correction souhaitée obtenue, la bloquer par une cale– vérification avant de refermer : radiographie = refermer si correction satisfaisante gypsotomie et correction d’un défaut de réduction déplacement de la fracture NON acceptable : souvent traitement chirurgical (ostéosynthèse après réduction) Surveillance des complications ostéoarticulaires Survenue : plus tardivement après la pose de l’immobilisation plâtrée Types raideur : habituelle si immobilisation prolongée, ++ fracture articulaire, ++ sujet â gé !! récupère normalement avec la rééducation ostéoporose : de non-usage, phénomène transitoire SDRC de type 1 : localisation : phénomène de localisation segmentaire assez fréquent à la main et au pied origine : probablement sympathique terrain : éthylisme, diabète, psychologique (anxiété), surtout sexe féminin post-ménopausique relation avec l’importance du traumatisme : NON clinique : – douleur continue à la main ou au pied– allodynie ou hyperalgésie– œdème local– chaleur locale plus importante ou anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse– peau fine et luisante radiographiquement : ostéoporose pommelée très marquée, conservation de l’interligne articulaire traitement : prise en charge globale – association :. traitements antalgiques. kinésithérapie après ablation du plâtre– durée : très longue, parfois > 6 mois – 1 an