inoue1996.en.fr (1)

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PARALYSIE CONSTRICTIVE POSTÉRIEURE
NERF INTEROSSEUX SANS COMPRESSION EXTERNE
G. INOUE et K. SHIONOYA
Du Département de chirurgie orthopédique, Division de chirurgie de la main, École de médecine de l'Université de Nagoya, Nagoya,
Japon
Quatre cas de neuropathie constrictive du nerf interosseux postérieur (NIP) en l'absence de
compression externe sont rapportés. Tous les patients présentaient des antécédents de douleurs
sévères au coude sans cause apparente, suivies d'une paralysie du PIN. Il y avait une ou deux
constrictions bien localisées sur le PIN en amont de l'arcade de Frohse où aucune structure
compressive externe évidente n'a été observée.
Après épineurotomie avec ou sans neurorraphie, trois patients ont eu un retour complet de la fonction
motrice en 1 an. Le patient restant a nécessité un transfert de tendon après résection du segment
anormal du nerf.
Journal of Hand Surgery (Volume britannique et européen, 1996) 21B : 2 : 164-168
Paralysie non traumatique du nerf interosseux
postérieur(ÉPINGLER)de l'avant-bras est
relativement inhabituel. Bien que diverses causes
de cette paralysie aient été rapportées, la plupart
des auteurs l'ont attribuée à des facteurs de
compression, tels que des lésions encombrantes ou
des anomalies anatomiques.anomalies.
Quatre cas sont décrits dans lesquelsÉPINGLERla
paralysie ne pouvait être attribuée à une compression
externe.
PATIENTS ET
MÉTHODESLes patients
16 patients avec paralysie du PIN et sans antécédent de
traumatisme ont été traités chirurgicalement entre 1980
et 1994. Quatre patients qui ont été référés après échec
neurolyse de laÉPINGLEReu des transferts tendineux
sans exploration du code PIN. Chez huit des 12
patients chez quiune exploration de la PIN a été
réalisée, la paralysie était due à une neuropathie de
compression par un ganglion (n = 5) ou à une
neuropathie de compression par l'arcade de Frohse (n =
3) ; la paralysie était due à une neuropathie constrictive
sans compression externe dans les quatre cas restants. Il
y avait une femme et trois hommes, âgés de 15 à 32 ans.
La main droite a été touchée dans un cas et la gauche
dans trois cas. Tous étaient incapables d'étendre
l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) des doigts
ou d'abduire radialement et d'étendre le pouce de la main
affectée, mais étaient capables d'étendre le poignet dans
une position radialement déviée. Aucun d'entre eux
n'avait de perte de sensation dans la distribution
sensorielle du nerf radial. Dans les quatre cas, il y a eu
apparition spontanée d'une douleur intense au coude
sans cause apparente, radiatau dos de la main, suivie en
peu de temps d'une paralysie duÉPINGLER.Deux
patients avaient une diminution de l'amplitude de
mouvement volontaire du coude secondaire à la
douleur. La douleur s'est progressivement atténuée en
3 semaines. Il n'y avait pas de sensibilité locale ni de
tumeur palpable dans la région du coude. Il n'y avait
aucun antécédent de maladie systémique ou
d'exposition à des substances toxiques. Des études
d'électromyographie (EMG) et de conduction nerveuse
ont été réaliséespréopératoire chez trois patients et a
montré une dénervation
potentiels et des temps de conduction prolongés à
travers lecoude. L'intervalle moyen entre le début de la
paralysis et l'opération a duré 3 mois (tableau 1).
Résultats opératoires
Il y avait une constriction en sablier du PIN en amont de
l'arcade de Frohse chez tous les patients. Trois avaient
des constrictions doubles et un avait une constriction
simple sur le PIN. Le PIN s'est avéré grossièrement
oedémateux et épaissi sur une longueur de 3 cm à 7 cm
au-delà des constrictions. L'épaississement impliquait le
supinateurnerf moteur dans trois cas et la branche
superficielle du nerf radial dans un cas. Il n'y avait pas
de compression externe évidente sur le nerf dans les
zones resserrées.
Un patient avec une seule constriction a été traité
parneurolyse externe et épineurotomie. Chez trois
patients présentant des constrictions doubles, divers
degrés de constriction ont été observés. Deux patients
ont eu une neurorraphie après l'ablation de la zone
sévèrement resserrée et de l'épineurotomy de la zone
légèrement resserrée. Le patient restant a subi un
transfert tendineux en raison de la résection de la
zone pathologique duÉPINGLERaboutit à un large
écart. Les trois autres patients ont eu un retour
complet de la fonction motrice dans l'année suivant
l'opération.
Résultats histologiques
L'examen histologique des spécimens excisés a
montré des résultats similaires (Fig 1). Le nerf avait
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un aspect oedémateux et myxomateux marqué et les
faisceaux nerveux étaient déformés à plusieurs
endroits. Proximal à la constriction, la myéline a été
nettement désintégrée et le nombre de noyaux de
cellules de Schwann a augmenté dans certaines
zones. Dans la zone resserrée, il y avait de légers
changements inflammatoires avec des signes
minimes de fibrose. Les faisceaux nerveux étaient
réduits et nettement endommagés.
Cas illustratif
Un lycéen de 17 ans souffrait d'une douleur
lancinante
la face antérolatérale de son coude droit, rayonnant
vers

CONSTRICTION DU NERF INTEROSSE POSTERIEUR 165
Cas
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Tableau 1—Résumé des patients
Âge
Sexe
Placer
Occupation
Symptômes
avant la paralysie
Durée des
symptômes (jours)
Périodes depuis le début
à l'exploitation (mois)
Constriction
lésions
Traitement
17
M
R
Élève
Coude, avant-
brasdouleur
4
4
Double
Neurolyse
Neurorraphie
15
M
L
Élève
Douleur au coude
3
2
Double
Neurolyse
Neurorraphie
32
M
L
Ouvrier
Haut du
bras,douleu
r à la main
21
Double
Transfert
tendineux
32
F
L
Femme au
foyer
Douleur au coude
7
3
Seul
Neurolyse
Fig 1 L'examen histologique d'une coupe tangentielle de la zone resserrée (Cas 1) montre un aspect oedémateux du nerf, avec d es faisceaux
nerveux déformés à plusieurs endroits. HE x 400.
l'avant-bras. Quatre jours plus tard, il était
soudainement incapable d'étendre l'un des doigts de
sa main droite. Il a signalé une légère raideur du
coude secondaire à la douleur. La douleur s'est
atténuée en 2 semaines et il a retrouvé une amplitude
complète de mouvement du coude. Lorsqu'il a été vu
pour la première fois 4 mois plus tard, il avait une
paralysie complète de tous les muscles innervés par le
PIN. Il n'y avait pas de perte sensorielle dans la
distribution du nerf radial. Il n'y avait pas de
sensibilité ou de masse palpable à la face
antérolatérale du coude. Dix jours plus tard, une
exploration chirurgicale du PIN était réalisée. Il y
avait deux constrictions sur le PIN à 1 cm et 3 cm en
amont de l'arcade de Frohse. Le code PIN était
grossièrement
oedémateux et épaissi entre l'arcade de Frohse et la tête
radiale, sur une longueur de 7 cm. Un épaississement a
également été trouvé sur le nerf moteur supinateur (Fig
2a). La branche superficielle du nerf radial paraissait
normale. Il n'y avait pas de bandes fibreuses ou de
vaisseaux récurrents significatifs traversant le nerf ni
aucun signe de torsion du PIN. La section de la tête
superficielle du muscle supinateur a révélé que le PIN
était intact dans cette zone. La stimulation électrique du
nerf au point de la lésion n'a pas provoqué de réponse
dans les extenseursde l'un des chiffres. La neurolyse

externe a montré que la lésion proximale était plus
sévèrement resserrée que la

166 LE JOURNAL DE LA CHIRURGIE DE LA MAIN VOL. 21B n° 2 AVRIL 1996
une
Fig 2 Cas 1. (a) La grande flèche noire indique la lésion rétrécie distale à 1 cm en amont de l'arcade de Frohse (flèche blan che). La lésion resserrée
proximale (petite flèche noire) est obscure. Il y a un œdème marqué sur le PIN. La branche motrice supinatrice (doubles petites flèches) est
également impliquée. La branche superficielle du nerf radial (astérisque) semble normale. (b) La neurolyse externe a révélé q ue la lésion
proximale (petite flèche) est plus sévèrement resserrée que la lésion distale (grande flèche). Il n'y a pas de compression extrinsèque évidente
dans les zones resserrées. (c) La zone de constriction proximale après épineurotomie.
distale (Fig 2b). Sur l'épineurotomie des zones resserrées,
il ne semblait pas y avoir de fibres fasciculaires dans la
zone resserrée proximale (Fig 2c), tandis que le fascicu
normalfibres lar étaient présentes dans la lésion distale. La
zone de constriction proximale a été retirée et une suture
bout à bout du nerf a été réalisée. La récupération de la
fonction nerveuse a commencé 3 mois après la chirurgie et
s'est terminée en 1 an.
DISCUSSION
En 1966, Abe et al ont rapporté le premier cas de
constrictionneuropathie interosseuse postérieure sans
communication externepression. Elle est généralement
associée à des antécédents de douleur intense au coude
durant plusieurs jours et irradiant vers l'avant-bras. La
douleur s'atténue, suivie d'une paralysie PIN. Cette
neuropathie se caractérise par une lésion bien localisée,
une constriction variable et l'absence d'éventuels facteurs
externes de compression du nerf. D'autres rapports sont
parus (Comtet et Chambaud, 1975 ; Cohen et Cukier, 1982
; Burns et Lister, 1984 ; Inoue et Miura, 1992 ; Hashizume
et al,
1993 ; Kotani et al, 1995) depuis la description du
premier cas. Fukushima et al (1994) ont récemment
ajouté un autre cas aux 27 de la littérature japonaise.
Parmi ceux signalés, 60 % avaient une seule
constriction sur le PIN tandis que les autres avaient
plusieurs constrictions. Le degré de constriction a
varié de léger à une quasi-section du nerf.
L'étiologie de cette neuropathie n'est pas
connue. On pense que les mouvements répétitifs de
pronation et de supination provoquent une torsion
du PIN, entraînant une constriction (Comtet et
Chambaud, 1975 ; Nishimura et al, 1977 ; Kotani
et al, 1995). Dans nos quatre cas, cependant,
aucune torsion n'était apparente sur le PIN. Aucun
des patients n'avait d'antécédents d'utilisation
répétitive ou intense de leur bras atteint avant
l'apparition des symptômes. Cohen et Cukier
(1982) ont émis l'hypothèse qu'une contraction
musculaire intense pourrait en être la cause.
Hasizume et al (1993) ont rapporté un cas dans
lequel une vascularite du PINa été pensé pour être la
cause de la constriction. Nous avons également observé des
changements vascularites sur le PIN, mais nous n'avons pas