Le Livre de Linterniste Tome 1 Professeu

Le Livre de L’interniste
Tome 1
Professeur Djenette HAKEM
Médecine interne
FACULTE DE MEDECINE DE MOSTAGANEM
2
SERMENT DU MEDECIN
A U NOM D E D IEU LE CLEMENT E T LE MISERICORDIEU X
« Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure au nom
de DIEU d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans
tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes
les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur
état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées
dans leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons
et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des
circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances.
Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort
délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission.
Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.
Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui
me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Q ue D IEU, les h ommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes p ro messes ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y ma nque ».
3
A propos de la spécialité Médecine Interne
"Le spécialiste en médecine interne est la contrepartie naturelle de
l'excès de spécialisation ; celle-ci est rassurante,
Intellectuellement confortable,
Et permet à peu de frais d'être le référent scientifique dans un
domaine étroit".
Fred Siguier
4
Plan de l’ouvrage
I.
ABREVIATIONS
II.
QUESTIONS
III.
QUESTIONS- REPONSES
IV.
V. QCM : QUESTIONS
V.
QCM : QUESTIONS-REPONSES
VI.
LES ACRONYMES EN MEDECINE INTERNE
VII.
MEDICAMENTS
VIII.
LECTURE
IX.
ETUDES
X.
ALGORITHME, TABLEAUX ET SHEMAS
XI.
BIBLIOGRAPHIE
5
I : Abréviations
"L'ignorant qui ignore qu'il ignore est plus ignorant que l'ignorant
qui n'ignore pas qu'il ignore."
Proverbe musulman
6
I : Abréviations
A : Activité Inflammatoire
AA : Acide Arichidonique
Ac : Anticorps
ACCORD (étude) : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ACE : Antigène Carcino-Embryonnaire
ADEM syndrome : Acute Demyalining Encephalo-Myelitis
ADP : Adénosine Diphosphates
AFP : Alpha-foeto-protéine
AJI : arthrite chronique juvénile
ALK1 (ACVRL1) : Activine receptor-Like Kinase type 1
ALT : Amino-Transférases
Amylose AL (A pour Amylose, L pour chaînes Légères d’immunoglobulines)
ANA : anticoprs anti-nucléaires
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
Anticorps anti-MuSK : Anticorps anti-Muscle Specific Kinase
AO : Angiœdème
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
ARA II : Antagoniste des Récepteurs AT1 de l’Angiotensine II (ARA II ou sartans)
ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu
ATM : Articulation Temporo-Maxillaire
AUDC : Acide Urso-Désoxycholique
AVK : anti-Vitamines K
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BBGC : Bloc de branche gauche complet
BMPR2 : Bone Morphogenetic Protein Receptor Type-2
BPPV : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
C1Inh : C1 inhibiteur
CBP : Cirrhose Biliaire Primitive
CCL18 ou PARC : Pulmonary and Activation-Regulated Chemokine
CCVD : Chambre de Chasse Du Ventricule Droit
CEAP : Clinique, Etiologie, siége Anatomique, Physiopathologie (maladie
veineuse)
CGD : Chronic Granulomatous Disorder
CHAMP : syndrome Coronarien aigu, urgence Hypertensive, Arythmies, cause
Mécanique aiguë et embolie Pulmonaire.
CMV : Cytomégalovirus
COX. : Cyclo-Oxygénase
CRP : Proteine C Reactive
CV : cardio-vasculaire
DES : Diethylstilbestrol
DMLA : Dégénerescence Maculaire Liée à l’Age
ECA : Enzyme de Conversion à l’Angiotensine
ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines
ECG : ElectroCardioGramme
ENS : Enolase neurone specifique ou ‘NSE’ pour neurone specific enolase
EP (A) : Embolie Pulmoanire (Aigue)
ERVA : Evaluation du Risque Veineux par Autoquestionnaire
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ET : Endothéline
Etude EPHESUS : Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and SUrvival Study
F : Fibrose
Facteur VII : Proconvertine ou facteur VII est un facteur de la coagulation
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
FFS : Five Factors Score
FIV : Fécondation in vitro
FMF : Fièvre Méditerranéenne Familiale
FOURIER (étude) : Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9
Inhibition in Subjects with Elevated Risk
FRCV : Facteurs de Risque Cardio-Vasculaire
FSH : hormon
GEU : Grosssesse Extra-Utérine
GPNMB : Glycoprotéine Non Métastatique B
GSC : Granulomatose Septique Chronique
GW : Gayé-Werniké
H.T.P : Hypertension Portale
HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire
hCG : Hormone Gonadotrophine Chorionique Humaine
HGC : Hormone gonadotrophique placentaire
HHV8 : Herpès-Virus Humain 8
HNF : Héparine Non Fractionnée
HNPCC : Hereditary Non polyposis Colorectal cancer ou syndrome de Lynch
HP : Hélicobacter pilori
9
HRD : Hypoparathyroidism-retardation-Dysmorphism
IA : Insuffisance Aortique
IC : Insuffisance Cardiaque
IEC : Inhibiteur de L’enzyme De Conversion
IFI : immuno-Fluorescene Indirecte
IGG : Immunoglobuline de Type G
IP : Insuffisance Pulmonaire
IPS : index de Pression Systolique
IT : Insuffisance Tricuspidienne
IVD : Insuffisance Ventriculaire Droite
IVG : Insuffisance Ventriculaire Gauche
JAMA : Journal of the American Medical Association
KCNK3 : Potassium Channel Subfamily K Member 3
LAMP-1 : Lysosomal Associated Membrane Protein-1
LDGCB : Lymphomes diffus à grandes cellules B
LDH : Lacticodéshydrogénases
LEP : Lymphome a épanchement primaire
LH : Luteinizing hormone (LH, also known as lutropin and sometimes lutrophin
Hormon) ou hormone lutéisante
MAT : Microangiopathie Thrombotique
MCM : Maladie de Castleman Multicentrique
MEFV : Mediterraen Fever Gene
MFP : Myélofibrose primitive (MFP)
MGFA : Myasthenia Gravis Foundation of America
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MICA : Major Histocompatibility Complex class I chain A)
MICI : Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin
MINUS : Multifocal Intermittent Neurological Uveitis syndrome
MO : Moelle Osseuse
NF1/ou 2 : Neurofibromatose de type 1/ou 2
NVC : Néovascularisation Choroidienne
OAM : Orthèse d’Avancée Mandibulaire
OBVR : Occlusion De La Branche Veineuse Rétinienne
OMD : Œdème Maculaire Diabétique
O-P : Oestroprogestatifs
OVRC : Occlusion de la Veine Centrale de la Rétine
PA : Phosphatases Acides
PAL : Phosphatases Alcalines
PAN : Périartérite Noueuse
PBH : Ponction Biopsie Hépatique
PCR : Polymerase Chain Reaction
PGE2 : Protaglandines E2
POEMS : polyneuropathie, organomégalie, atteinte endocrinienne, gammapathie
monoclonale, lésions cutanées
PSA : Prostate Specific Antigen
PTT : Purpura Thrombotique Thrombocytopénique
PV : Polyglobulie de Vaquez
RAA : Rhumatismes articulaires aigus
RAC : Récepteurs de l’Acétyl-Choline
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RALES (étude) : Randomized Aldactone Evaluation Study
RCS : Respiration Cheyne-Stokes
RCS : Respiration Cheyne-Stokes
REACH : REduction of Atherothrombosis for Continued Health trial
REM (sommeil) : “ Rapid Eye Movement sleep”
REM ou “Non Rapid Eye Movement sleep”
ROC : Receiver Operating Characteristic
RPCA : Résistance à la Protéine C Activée
RVS : rémission virale soutenue
SAA : Sérum Amyloid A
SACS : Syndrome d'Apnée Centrale du Sommeil
SAM : Syndrome d’activation macrophagique
SAOS : Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil
SAPL : Syndrome des Anti-PhosphoLipides
SERAPHIN : Study with Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial
Hypertension to Improve Clinical Outcome
S.E.R.M.: Selective Estrogen Receptor Modulators, Modulateurs sélectifs des
récepteurs aux estrogènes (raloxifène (EVISTA° - OPTRUMA °)
SGS : Syndrome de Gougerôt-Sjogreen
SHU : Syndrome Hémolytique et Urémique
SHUa : Syndrome Hémolytique et Urémique atypique
SICRET syndrome : Small Infarctions of Cochlear, Retinal and Encephalic Tissue
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquis
SK : Sarcome de Kaposi
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SNC : Système Nerveux Central
SOH : Syndrome Obésité Hypoventilation
SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
SPRINT (étude) : Systolic Blood Pressure Intervention Trial
SRE : système réticulo-endothélial
SRP (anticorps) : anti-Signal Recognition Particles
STEC : Souches d’E. coli productrices de Shiga-like toxines (Stx)
TCL : Taches Café au lait
TE : Thrombocytémie essentielle
TIH : Thrombopénie Induite par Héparine
TNF : Tumor Necrosis Factor
TP : Taux de Prothrombine
TRAP : Tartrate Resistant Acid Phosphatase
TRS : Troubles Respiratoires du Sommeil
TSH : Thyroid Stimuline Hormon
UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
VAES : Voies Aériennes Supérieures
VEGF : Vascular Endothelium Growth Factor
VIH : Virus d’immunodéficience Humaine
Vit : Vitamines
Vmax : Vitesse Maximale
VPPB : Vertige Positionnel Paroxystique Bénin
WPW : Wolf-Parkinson-White
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II : QUESTIONS
"Tu me dis, J'oublie.
Tu m'enseignes, Je me souviens.
Tu m'impliques, J'apprends."
14
II : QUESTIONS
1. Deux critères au moins sont requis pour le diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
(CPB) : Citez- les
2. Quels sont les anticorps qui déterminent le pronostic d’une cirrhose biliaire primitive
(CBP)
3. Citez 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers la cirrhose, la
transplantation ou le décès d’une CBP.
4. En cas de réponse partielle à l’acide ursodésoxycholique (AUDC) au cours de la CBP que
que devez-vous vérifier ? (citez au moins 4 situations à rechercher)
5. Citez 4 facteurs de réponse partielle à l’acide ursodésoxycholique (AUDC) au cours de la
cirrhose biliaire primitive (CBP)
6. Citez 2 types de lymphomes susceptibles de se déclarer chez les personnes séropositives
7. Citez 2 cancers associés à l’herpès virus humain HHV8
8. Citez 2 situations difficiles d’interprétation de l’ECG devant un syndrome coronarien aigu
(SCA)
9. Citez 4 limites à l’utilisation plus généralisée des anti-TNF (ou toute autre biothérapie%)
10. Quelles sont les 2 principales formes de microangiopathie thrombotique (MAT) ?
11. Quelles sont les 2 formes de syndrome hémolytique et urémique ‘SHU’
15
12. Citez 3 explorations biologiques indiquées pour la recherche d’une infection à STEC
impérative devant tout SHU à STEC+
13. Dans un contexte de SHUa, sur quels examens repose la recherche d’une anomalie du
complément? 4 réponses requises
14. Quel est le bilan infectieux - comme facteur déclenchant potentiel - que vous pratiquez
devant une MAT ? 4 réponses requises
15. Quelles sont les 2 vascularites qui atteignent les vaisseaux de moyen calibre
(classification de Chapel Hill)
16. Quels sont les 3 types histologiques retrouvés dans les vascularites ?
17. Citez 4 limites à l’usage des corticoïdes à fortes posologies (bolus ou per os) au cours du
syndrome d’activation macrophagique (SAM)
18. Citez 4 des critères retenus d’arrêt des diphosphonates instauré pour une ostéoporose
post-cortisonique
19. Citer 4 mesures pour prévenir l’ostéoporose post-cortisonique
20. Citer 4 situations à risque de fractures post-cortisonique
21. Une hormone pourrait rendre le traitement de la fécondation in vitro (FIV) plus sûre pour
les femmes. Laquelle?
22. Citez 4 causes de rhabdomyolyse non traumatique et non toxique
23. Citez 4 étiologies de rhabdomyolyse toxique
16
24. L’atteinte pulmonaire au cours de la dermatomyosite est estimée à 15-45% .Citez en 2
mécanismes
25. Citez 4 indications des immunosuppresseurs au cours des vascularites
26. Citez 4 caractéristiques des neutropénies observées sous traitement par rituximab (anti CD20) au cours du lymphome
27. Citez 4 paramètres qui influent sur le dosage de l’hydroxychloroquinémie ?
28. Citez 3 causes fréquentes de syndrome mononucléosique
29. Citez 4 situations ou vous rechercheriez un hyperaldostéronisme primaire
30. Quelle est la triade clinique qui caractérise la mononucléose infectieuse ?
31. A quoi correspond la fièvre ganglionnaire de Pfeiffer ?
32. Citez les 4 principaux germes impliqués dans une mononucléose infectieuse (MNI)
33. Citez 4 paramètres intervenant dans la séroprévalence de l’EBV
34. Par quel mécanisme les anticorps dirigés contre les cofacteurs des phospholipides (telle
la β2GPI) sont-ils associés aux thromboses artérielles dans le syndrome des
antiphospholipides (SAPL) ?
35. Le syndrome d’hyper-IgG4 est une entité définie par une atteinte fibro-inflammatoire
d’un ou de plusieurs organes. Quels sont les paramètres qui caractérisent les lésions
tissulaires ?
36. Citez 4 caractères clinico-biologiques du syndrome d’hyper-IgG4
17
37. Citez 4 cellules cibles du virus VIH.
38. Sur quelles propriétés se base l’affinité du VIH pour les cellules cibles (lymphocytes TCD4,
monocytes macrophages….)?
39. Malgré sa grande variabilité génétique on retrouve sur la molécule ARN trois gènes
principaux communs à tous les rétrovirus. Lesquels ?
40. Rappelez brièvement le cycle de réplication du virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)
41. L'incidence se calcule grâce aux registres de populations. Par quelle formule ?
42. La prévalence a un impact économique des maladies. Elle permet de savoir combien de
malades seront à traiter chaque année. On la définit par rapport : lequel ?
43. Citez 2 parmi les hypothèses émises sur l’augmentation du taux d’incidence de cancers
avec l’âge
44. Citer 4 éléments qui déterminent le rôle du tabac dans la genèse de certains cancers
45. Un lien tabac –cancer a été établi de façon forte pour certains cancers. Citez en 4
46. La majorité des produits carcinogènes du tabac se situent dans la phase solide. 43
carcinogènes ont été parfaitement identifiés. Citez en 4 (principaux carcinogènes)
47. Quel est le plus toxique des produits carcinogènes du tabac ? Ou est-il retrouvé ?
48. Quel est l’agent pharmacologique de la dépendance du tabac ?
49. Citez 2 cancers associés à un virus (dit virus oncogéne)
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50. Citez 4 cancers associés à un agent infectieux
51. Le syndrome HNPCC (Hereditary Non polyposis Colorectal cancer) ou syndrome de Lynch
est une prédisposition héréditaire aux cancers, liée à la présence d'une mutation
germinale d'un des gènes du système de réparation de l'ADN après mésappariement.
Quels sont les cancers les plus fréquemment observés ?
52. Le syndrome HNPCC est une maladie autosomique dominante à forte pénétrance (entre
70 et 80%). Les critères dits d'Amsterdam II permettent de définir les conditions pour
évoquer le diagnostic : Citez-les
53. La prévention des cancers par des médicaments ou des vaccinations est une perspective
séduisante. Citez en 2 modèles en cours d’évaluation
54. On peut distinguer, schématiquement, trois étapes physiopathologiques dans la genèse
d’un cancer. Citez –les
55. Citez 4 caractères requis pour les cancers candidats au dépistage
56. En pratique, le dépistage est restreint à certains cancers. Citez en 5
57. Citez 2 bénéfices attendus d’un dépistage
58. Citez 2 effets négatifs d’un dépistage
59. Qu’est-ce qu’un cancer d’intervalle ?
60. Citez les critères principaux sur lesquels repose aujourd’hui la pertinence d’un dépistage
du cancer ?
19
61. Que l groupe de femmes est concerné par le dépistage du cancer du sein et sur quels
examens et méthodes repose-t-il ?
62. Les ultraviolets sont à l'origine de deux types de cancers : Lesquels ?
63. Citez 2 protéines onco-fœtales
Citez 2 hormones utilisées comme marqueur tumoral
64. Citez 4 enzymes utilisées comme marqueur tumoral
65. Citez 4 caractères d’un marqueur tumoral idéal
66. Certains états particuliers prédisposent à la survenue de cancers cutanés plus ou moins
généralisés : Citez en 2
67. Citez 4 types de chirurgie oncologique
68. Certains examens biologiques sont indispensables pour le diagnostic précis du cancer
Citez en 4
69. Citez 3 atteintes oculaires la maladie de Recklinghausen
70. Citez les 4 types de neurofibromes qui caractérisent la maladie de Recklinghausen
71. Citez 4 paramètres biologiques attestant du risque thrombotique d’une hypothyroïdie?
72. Un nouveau mécanisme de la thrombose chez les patients Jack-2 au cours de la
thrombocythémie essentielle (TE) vient d’être mis en évidence : Lequel ?
20
73. Les inhibiteurs de la PCSK9 ont démontré une efficacité nette sur la réduction du LDL
cholestérol. Leur effet sur les évènements cliniques reste à démontrer. Que montrent les
premières données sur les évènements cliniques présentées à l’ACC ?
74. Citez 2 indications du candésartan (Atacand®, Kenzen®) dans l'insuffisance cardiaque
75. Une triple association est à éviter avec le candesertan : laquelle et pourquoi ?
76. Citez 4 étiologies d’une insuffisance pulmonaire ‘IP’ liée à une anomalie structurelle de
la valve
77. La sténose pulmonaire (S < 2 cm2/m2) est rare chez l’adulte. Citez en 2 étiologies
78. La Vmax normale à travers la valve est 0.5-1.0 m/s. La sténose se caractérise par des flux
accélérés en protosystole qui déterminent 3 niveaux de sévérité. Citez-les
79. Que désigne-t-on par la sténose dynamique de la CCVD ?
80. La grande majorité des insuffisances triscuspidiennes n’est pas liée à une pathologie de
la valve, mais est secondaire à une dilatation du ventricule droit et de l’anneau
tricuspide. Illustrer par 2 exemples
81. La lésion primaire des feuillets tricuspidiens est une affection plus rare (25% des cas
opérés), qui relève de nombreuses étiologies : Citez en 5
82. A quelle posologie utilisez-vous le candersatan dans l’insuffisance cardiaque ?
83. Sur quels critères définit-on un cancer thyroïdien différentié ?
84. Citez les 4 types de cancers thyroïdiens et rappelez brièvement leurs principales
caractéristiques.
21
85. Quels sont les facteurs pronostic des cancers thyroïdiens ?
86. A quelle lésion est associée dans la majorité des cas l’omarthrose ?
87. Citez 4 signes d’appel d’une arthrose cervicale à évoquer chez un sujet 50 ans et plus
88. Malgré ses limites, une récente étude indique que, bien que considérablement réduit, le
risque de CHC persiste après guérison d’une hépatite virale C (HVC) et RVS et demeure
élevé (0,33 % par an). Quels en sont les 4 principaux critères prédictifs ? Qu’en déduisezvous ?
89. Citez 4 facteurs prédictifs de mauvaise réponse à une orthése d’avancée mandibulaire
(OAM) au cours d’un traitement de l’apnée du sommeil
90. Citez les 4 principales contre-indications une orthése d’avancée mandibulaire (OAM) au
cours d’un traitement de l’apnée du sommeil
91. Citez 4 effets indésirables des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM)
92. Quels sont les prérequis pour la mise en place d’une orthése d’avancée mandibulaire
(OAM) ?
93. L’efficacité d’une orthése d’avancée mandibulaire ( OAM) dépend d’un triptyque :
Lequel ?
94. Citez 4 affections associées à une obésité et à un surpoids. Quelle est l’hypothèse de ce
sur risque des dites affections ?
95. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être responsables de divers effets
secondaires d’ordre cardio-vasculaires. Citez en 4
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96. Citez les 2 facteurs qui seraient incriminés dans la genèse de la fibrose pulmonaire au
cours des vascularites à ANCA
97. Citez 4 circonstances pathologiques d’élévation des phosphatases acides
98. Les phosphatases acides sont des enzymes
synthétisées dans le réticulum
endoplasmique qui déphosphorylent les esters orthophosphoriques organiques avec un
pH d'activité optimale inférieur à 7 ; elles ont également une action de transférase. On
les trouve dans de nombreux organes : Citez en 4
99. Un nouveau biomarqueur corrélé à la sévérité de l’atteinte neurologique au cours de la
maladie de Gaucher de type 3 a été récemment identifié : Quel est-il ?
100.
Citez 4 biomarqueurs utilisés pour évaluer le traitement de la maladie de Gaucher
(MG)
101.
Rappeler 05 propriétés requises d’un biomarqueur (cas de la maladie de Gaucher)
102.
Citer 5 conséquences d’un déficit enzymatique de la glucocérobrosidase observé
dans la maladie de Gaucher
103.
Quelle est la principale limite de l’usage des chitotriosidases dans le suivi de la
maladie de Gaucher (MG) ?
104.
Citez 4 complications des ulcères digitaux (UD) observées au cours de la sclérodermie
105.
Quelles sont les quatre populations ou l’on observe une forte prévalence de la
maladie périodique ?
106. Le Mediterranean fever gene (MEFV) a été identifié en 1997 sur le bras court du
chromosome 16 des patients souffrant d’une fièvre méditerranéenne familiale (FMF) et
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la protéine correspondante, appelée pyrine-marénostrine, a été identifiée la même
année. Citez les 4 principales mutations de cette affection
107. Citez 3 cas de figure de transmission du gène MEFV au cours de la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ en illustrant pas des exemples
108. Dans quelles cellules s’expriment principalement le gène MEFV de la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?
109. Citez 4 facteurs déclenchant d’une poussée de fièvre méditerranéenne familiale
‘FMF’
110. Trois mécanismes ont été incriminés dans les poussées cataméniales de fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ : Rappelez-les. Quel impact thérapeutique en déduisezvous ?
111. Citez 4 symptômes habituellement retrouvés à la phase prodromique d’un accès
inflammatoire de fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’
112. L’atteinte musculaire au cours de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est
variable. On en décrit néanmoins schématiquement 3 tableaux : Citez-les.
113.
Citez les principales caractéristiques de l’atteinte musculaire au cours de l fiévre
méditerranéenne familiale ‘FMF’
114.
Quelle lésion cutanée est suggestive de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) ?
Et quelles en sont les principales caractéristiques ?
115.
Citez 4 lésions cutanées pouvant être observées dans la fièvre méditerranéenne
familiale ‘FMF’
116.
Quels sont les facteurs génétiques qui prédisposent à la survenue d’une amylose
rénale au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ chez l’adulte?
24
117.
Quel est le principal mécanisme impliqué dans l’amylose rénale ?
118. Citez 4 classifications de critères diagnostiques de la fièvre méditerranéenne
périodique (FMF)
119. Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon Liveneh ?
120. Sur quels critères repose la diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon Tel Hashomer ?
121. Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique
(FMF) selon les critères simplifiés Tel Hashomer 2002 ?
122. Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon les critères pédiatriques de Yalcinkaya ?
123.
Le statut clinique des hétérozygotes MEFV, très nombreux dans les populations à
risque de FMF, fait apparaitre trois phénotypes : Lesquels ?
124.
Par quels mécanismes sont expliqués les différences au sein d’un même génotype
voire au sein d’une même famille ?
125.
Quels sont les 2 gènes
qui influencent l’évolution de la maladie périodique
indépendamment de MEFV
126.
Quels sont les modes d’action de la colchicine au cours de la maladie périodique ?
127.
Quelles médications interagissent avec le CYP 450 3A4 et induisent des interactions
avec la colchicine
128.
Citez 2 effets toxiques imputables à la colchicine
25
129.
Citez les 4 alternatives thérapeutiques à la colchicine dans la fièvre méditerranéenne
familiale (FMF)
130.
Sur quel paramètre biologique est corrélé avec le risque de développer une amylose
rénale au cours des maladies inflammatoires et en particuliers en cours de la maladie
périodique ?
131.
Il existe 6 types de maladies auto-inflammatoires selon Masters et al. Citez- les
132.
Quand évoquez-vous une maladie auto-inflammatoire ?
133.
A quels mécanismes rattachez-vous les douleurs abdominales (D.A) survenant par
accès au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’
134.
Quels sont les facteurs de risque génétiques d’amylose rénale dans la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’
135.
Quels sont les facteurs d risque non génétiques de survenue d’une amylose rénale au
cours de fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?
136.
Dans la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) quels sont les seuls critères cliniques
validés aussi bien dans les populations à risque que dans la population non à risque
(Europe et particulièrement en France)
137.
A qui correspond la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) de type II ?
138.
Citez 5 caractères des arthropathies habituellement observées au cours de la FMF
139.
En cas de persistance ou d’aggravation de douleurs abdominales (DA) inhabituelles
lors d’un accès algique de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) vous évoquez 5
diagnostics différentiels : lesquels ?
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140.
Y a-t-il une place à la corticothérapie dans la prise en charge thérapeutique de la
fièvre méditerranéenne familiale (FMF) ?
141.
Citez 4 complications liées aux traitements inhibiteurs d’interleukine 1 (IL-1) :
142.
Quel est le préalable à une biothérapie anti-IL1 (que vérifiez-vous chez votre patient
et quelles actions entreprenez-vous ?)
143.
Quel bilan biologique pré-thérapeutique anti-IL1 afin d’en évaluez la réponse
thérapeutique et la tolérance ?
144.
Dans quelles circonstances êtes-vous amené à arrêter (provisoirement ou
définitivement) la colchicine au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?
145.
Quelles précautions prenez-vous pour une allaitante sous colchicine
146.
Citez 5 groupes cliniques d’activation ou de dégranulation mastocytaire caractérisant
la mastocytose systémique
147.
Que faites-vous en cas de suspicion de mastocytose systémique ?
148.
Citez les 4 principaux organes atteints au cours d’une mastocytose systémique ?
149.
Citez les caractères d’une mastocytose cutanée
150.
Le traitement symptomatique de la mastocytose systémique vise la réduction des
manifestations inhérentes à la dégranulation mastocytaire. Indiquez les différentes
médications utilisées à cette fin
151.
Les malformations artério-veineuses (MAV) sont des affections graves avec 2 risques
dominants : lesquels ?
27
152.
Quelles méthodes permettent de dépister l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) chez les patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire ?
153.
Dans le registre REACH et selon la Strong Heart Study quelles informations sont
données par l’IPS ?
154.
Au cours de l’étude DIACART afin de quantifier la médiacalcose une graduation a été
proposée : décrivez-la
155.
Quels sont les patients à haut risque de médiacalcose ?
156.
L’amylose AL est une maladie liée au dépôt de chaines légères sous forme de fibrilles
amyloïdes au sein des tissus. Elle donne des atteintes diffuses : cardiaque, rénale,
neuropathie périphérique, digestives, tissus mous… Le diagnostic de confirmation est
histologique. Citez 4 situations d’urgence vitale liées à cette affection.
157.
Quels sont les éléments de prise en charge de la décompensation cardiaque au cours
de l’amylose AL ?
158.
A quels types d’infections est exposé un patient atteint d’une amylose AL et dans
quelles circonstances surviennent-elles?
159.
Au cours d’une décompensation cardiaque liée à une malaise quelles sont vos
mesures thérapeutiques immédiates ?
160.
A quelles infections exposent la chimiothérapie instituée au cours de l’amylose ?
161.
En cas d’anesthésie générale et de chirurgie lors d’une amylose quelles précautions
prenez-vous ?
162.
Quelles sont les 2 principales caractéristiques des tumeurs carcinoïdes ?
28
163.
Citez 3 causes à l’origine d’une cachexie au cours du syndrome carcinoïde
164.
Que mettent en évidence les techniques d'imprégnation argentique
utilisées
initialement pour la mise en évidence des cellules neuroendocrines ?
165.
Quelles techniques anatomopathologiques sont utilisée pour identifier une tumeur
neuroendocrine ?
166.
Rappeler la triade classique d’une crise aigüe carcinoïde
167.
Citez 3 facteurs déclenchant d’une crise carcinoïde
168.
A quels types de chirurgie est soumise la prise en charge d’une tumeur carcinoïde ?
169.
Citez 2 effets secondaires des analogues analogues synthétiques de la somatostatine
(lanréotide, octrétide)
170.
Selon le type de récepteurs bloqué sur les thrombocytes, on distingue plusieurs
classes de substances antiplaquettaires : Citez-les
171.
Citez 4 familles d’antiplaquettaires classiques
172.
Citez 10 médicaments retirés du marché et précisez pour quels effets indésirables
graves cette décision a été prise
173.
En prévention primaire à quel groupe de patient l’aspirine à dos anti-agrégante est-
elle recommandée ?
174.
Dans quelles situations cliniques l’inhibition plaquettaire est recommandée en
prévention secondaire ?
29
175.
Citez 4 types de chirurgie ou il est recommandé d’arrêter l’inhibition plaquettaire
176.
Quels sont les antiplaquettaires recommandés dans la prévention secondaire des
évènements cérébro-vasculaires ? Préciser en la posologie et le grade de la
recommandation
177.
Citez 4 grandes indications d’antiagrégants plaquettaires au cours des maladies
prothrombotiques non athéromateuse
178.
De nombreux anorexigènes ont été abandonnés en raison de graves effets toxiques.
Citez en 4 en précisant le type de toxicité à l’origine de leur retrait.
179.
Citez 2 signes endoscopiques digestifs hauts évocateurs d’un syndrome de Zollinger-
Ellison
180.
Citez 2 caractéristiques de la diarrhée au cours d’un syndrome de Zollinger-Ellison
181.
Quelle est la triade caractéristique de l’anorexie mentale
182.
Citez 4 étiologies à évoquer devant une hypokaliémie dans lle cadre d’une anorexie
mentale
183.
Quels sont les 4 modes évolutifs possibles de l’anorexie mentale ?
184.
Citez 4 caractères de la restriction alimentaire observée dans l’anorexie mentale
185.
Citer 4 autres signes cliniques associés à la triade classique dans l’anorexie mentale ?
186.
Citez 5 diagnostics différentiels d’une anorexie mentale
187.
Citez 4 perturbations biologiques observables dans l’anorexie mentale
30
188.
Citez 2 types de troubles psychiatriques du post-partum
189.
Quel est le principal diagnostic différentiel d’une psychose puerpérale ?
190.
Citez 2 troubles psychiatriques d’origine neurologique pouvant survenir durant la
grossesse
191.
Citez 4 causes de démence
192.
Le sommeil est classé en trois états : Lesquels ?
193.
Plusieurs troubles peuvent venir perturber le sommeil : citez en 4
194.
Quels sont les 3 roubles du sommeil les plus fréquents ?
195.
Comment définissez-vous le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ?
196.
Comment évaluez-vous la gravité du syndrome d’apnée obstructive du sommeil
(SAOS) ?
197.
Le questionnaire de Berlin est un questionnaire de dépistage du Syndrome d'Apnées
du Sommeil (SAS) Il analyse 3 symptômes : Citez-les
198.
Quels sont les troubles oculomoteurs rencontrés dans l’encéphalopathie de Gayet-
Wernicke (GW) ?
199.
Citez 4 signes cliniques d’un syndrome de Korsakoff
200.
Citez 3 situations que vous-évoquez en priorité devant un syndrome confusionnel
chez un toxicomane ?
31
201.
Citez 3 anomalies électriques observées lors d’intoxication par les antidépresseurs
tricycliques
202.
Citez 4 caractéristiques des métastases hépatiques ass ociées à des tumeurs
neuroendocrines
203.
Les angioedèmes (AO) ont tous en commun d’être liés à une synthèse excessive de
bradykinine et /ou à un déficit de sa dégradation. On en distingue 4 types : Citez-les
204.
Quelle alternative au traitement à la photocoagulation panrétinienne pourrait-être
raisonnablement proposé, au moins jusqu’à 2 ans (selon l’essai clinique randomisé de
non infériorité), pour les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante
(œdème maculaire)?
205.
Citez 4 indications européennes du ranibizumab, Lucentis® (anti-VEGF), dans les
atteintes oculaires chez l’adulte
206.
Citez 3 examens morphologiques pouvant être indiqués dans la prise en charge d’une
pyélonéphrite aigue en précisant leurs intérêts respectifs
207.
Lors des pics de pollution, en particulier aux particules fines (“smog”), observés dans
les grands centres urbains quels sont les 3 événements cardio-respiratoires à redouter
208.
La population de l’essai SPRINT est très particulière. Rappelez les principales
caractéristiques des hypertendus de cette étude.
209.
Les myopathies nécrosantes se caractérisent par la présence de fibres musculaires
nécrosées associées à un infiltrat inflammatoire cellulaire minimal ou absent. Citez en 4
étiologies
210.
Citez 4 types de myopathies inflammatoires
32
211.
La détection des anticorps anti-SRP était rendue difficile par l’absence de test de
routine mais était néanmoins suspectée lors de la recherche d’anticorps anti -nucléaires.
Sur quel aspect reposait alors cette suspicion ?
212.
Qu’est-ce qu’une fenestration aortique ? Citez en 4 caractéristiques
213.
Citez 4 complications d’une fistule coronaire
214.
A combien estime-t-on la réduction des accidents emboliques après traitement
prophylactique ?
215.
En cas de récidive de maladies thrombo-emboliques ‘MTEV’ chez les patients
cancéreux, trois options peuvent être envisagées : lesquelles ?
216.
Citez 4 mécanismes impliqués dans la thrombose veineuse au cours du cancer
217.
Citez 4 situations ou vous réalisez le contrôle de l’activité anti-Xa lors d’un traitement
curatif par héparine?
218.
Pour rechercher une anomalie de la coagulation - dans l’enquête étiologique d’une
TVP survenant chez un sujet jeune en dehors de tout contexte thrombogéne évident- à
quel moment doit- être fait ce prélèvement ?
219.
Quelle est la thrombophilie la plus fréquente ?
220.
Quel est le site de prédilection des thromboses veineuses observées lors des
fécondations in vitro ?
221.
L’origine des syndromes myasthéniques est diverse. Citez les 3 mécanismes
reconnus de cette affection
222.
Citez 4 médicaments potentialisant les anti-vitamines K (AVK)
33
223.
En dehors des médicaments citez 3 situations cliniques potentialisant les anti-
vitamines K (AVK) et une les inhibant
224.
Citez 4 situations -non médicamenteuses- pouvant modifier l’équilibre des anti-
vitamines K en précisant dans quel sens (potentialisation ou inhibition de leurs effets)
225.
Citez 4 médicaments inhibiteurs des anti-vitamines K
226.
Citez 4 caractéristiques d’une granulomatose septique chronique (GSC)
227.
Quelles sont les 4 infections
le plus couramment retrouvées au cours de la
granulomatose septique chronique ‘GSC’?
228.
A quels pathogènes sont habituellement associées les granulomatoses septiques
chroniques ? Comment agissent-ils ?
229.
Quelle est la cause la plus fréquente d’hyperferritinémie ?
230.
Quel est l’examen biologique incontournable dans la recherche étiologique d’une
hyperferritinémie ?
231.
Citez 2 mécanismes de la surcharge en fer
232.
Quelles sont les 2 indications du VELETRI (époprosténol)?
233.
Sur quels critères évaluez-vous la réponse au traitement de l’hypertension
pulmonaire (HTAP) ? 4 réponses sont requises
234.
Quelle thérapeutique médicale est requise pour les patients classe IV d’une HTAP ?
34
235.
Citez 4 signes cliniques digestifs évoquant une maladie de Crohn
236.
Citez 4 diagnostics différentiels de la maladie de Crohn
237.
Quels sont les 2 auto-anticorps qui peuvent être associés à la myasthénie ?
238.
Citez 4 corrélations clinico-immunologiques anticorps anti-RAC et myasthénie
239.
Citez 2 étiologies exceptionnelles iatrogénes de myasthénie
240.
L'observation caricaturale d'une atteinte oculo-céphalique globale réalisant le
« faciès myasthénique » fluctuant est rare mais très évocatrice : Citez ces 5 caractères
241.
Dans 10 à 15% des maladies auto-immunes –parfois infra-cliniques- sont associées à
une myasthénie. Citez en 4
242.
Citez 3 mutations retrouvées dans les hypertensions artérielles pulmonaires ‘HTAP’
primitives héritables
243.
Citez 4 affections souvent associées au vertige postionnel paroxystique bénin (VPPB)
244.
Dans le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), le syndrome de Lindsay-
Hemenway constitue une entité : donnez-en 4 de ses principales caractéristiques
245.
Quels sont les 2 principaux mécanismes impliqués dans l’HTAP observée au cours de
la maladie de Rendu-Osler ?
246.
Les anticoprs antinucléaires (AAN) n’ont pas habituellement d’impact pronostique
sur les maladies autoimmunes et les
connectivite associées sauf pour quelqes
exceptions : Lesquelles (Citez- en 4)
35
247.
Sur quels paramètres immunologiques suivez-vous l’activité d’un lupus systémique ?
248.
Sur quels paramètres immunologiques suivez-vous l’activité d’une néphopathie
lupique ?
249.
Quel anticops est prédictif de la survenue d’un BAV néonatal dans le lupus
250.
Citez les facteurs de risque de progresssion vers une hypothyroidie d’une
hypothyroidie fruste justifiant une opothérapie précoce (au moins 4 facteurs).
251.
Citez 4 situations cliniques ou la recherche d’autoanticorps est justifiée
252.
Citez 3 situations (ou piége) ou des cibles antigéniques doivent être recherchés sans
mises en évidence d’autoanticorps
253.
Quels sont les deux moyens pour prévenir le cancer du col de l'utérus ?
254.
Dans les tests thyroidiens trois (3) facteurs biologiques sont prédictifs d’évolution
vers une hypothyroidie pattente d’une hypothyroidie infraclinique : Lesquels ?
255.
Quels sont les deux moyens pour prévenir le cancer du col de l'utérus ?
256.
Quels sont les 2 types d’oncovirus couvert actuellement par le vaccin HPV ?
257.
Citez 4 informations attendues des explorations fonctionelles respiratoires au cours
de l’hypertension pulmonaire
258.
Quelles sont les 3 principales causes d’altération de la DLCO ?
36
259.
Quelle est l’indication de l’angiographie pulmoanire dans l’HTAP ?
260.
Sur quels criteres repose le diagnostic du syndrome de Caplan-Colinet ?
261.
Qu’est ce qui distingue, sur le plan anartomopathologique, un nodule de Caplan-
Colinet d’un nodule rhumatoide?
262.
Les pleurésies rhumatoides sont souvent chroniques : Rappeler les caractéristiques
principales de la ponction pleurale de cette atteinte rhumatoide
263.
Quelle lésion histologique spécifique peut être retrouvée à la biopsie pleurale d’une
pleurésie rhumatoide ?
264.
Quels sont les 3 cadres nosologiques à discuter devant toute atteinte pulmonaire au
cours d’une polyarthrite rhumatoide ?
265.
Quels sont dans le cadre de la polyarthrite rhumatoide les 04 (quatre) principaux
médicaments impliqués dans l’iatrogénie pulmonaire ?
266.
La défaillance hémodynamique secondaire à l’obstruction mécanique des artères
pulmonaires par les thrombi fibrino-cruoriques, au cours d’une embolie pulmonaire
massive, entraine une augmentation brutale des résistances artérielles pulmonaires
(HTAP) responsable d’une dysfonction du ventricule droit ‘VD’.A quel degres
d’obstruction du lit artériel cette défaillance cardiaque droite est-elle observée ?
267.
Sur quels criteres scannographiques est évaluée la gravité d’une embolie pulmonaire
aigue (EPA)?
37
268.
L’embol cruorique qui vient obstruer l’artère pulmonaire provient le plus souvent
d’une veine des membres inférieurs : Citez 04 autres sites de départ de cet embol
269.
La radio thoracique peut montrer de nombreux signes évocateurs d’EP : citez en 4
270.
Un cliché de thorax normal ou apparemment normal exclut-il le diagnostic d’embolie
pulmoanire ? Arguenter votre réponse
271.
Que peut montrer le tracé d’électrocardiogramme (ECG) au cours d’une embolie
pulmonaire ‘EP’ ?
272.
Citez 4 manifestations cardiaques associées au syndrome des anti-phospholipides
(SAPL)
273.
Citez 4 manifestatins cutanées associées au syndrome des anti-phospholipides ’SAPL’
274.
Citez 4 manifestations neurologiques associées au syndrome des anti-phospholipides
‘SAPL ‘
275.
Citez 4 manifestations abdominales du syndrome des anti-phospholipides ‘SAPL’
276.
Citez 4 manifestations rénales du syndrome des anti-phospholipides ‘SAPL’
277.
Citez 4 cirtéres d’exclusion du syndrome de Gougerôt-Sjogreen (SGS)
278.
Citez 2 examens morphologiques permettant d’attester de l’atteinte des glandes
salivaires au cours du syndrome de Gougerôt-Sjogreen (SGS)
279.
A quoi est en partie liée la grande diversité clinique des maladies lysosomales ?
Quatre (04) réponses requises
38
280.
Les glycosphingolipides, famille de glycolipides membranaires resultant de l’addition
séquentielle de monosaccharides à une molécule de céramide. Il en existe plus de 300.
Comment les distingue t-on ?
281.
Quelle est la topographie élective des glycosphingolipides dits « neutres »
(glucocérébroside ou globotriaosylcéramide) ?
282.
L’activité déficitaire d’une hydrolase spécifique se traduit par une accumulation de
substrat définissant une maladie de surcharge lysosomale : Citez en 04 exemples
283. Pourquoi la maladie de Niemann-Pick est-elle considérée comme une maladie
lysosomalae atypique ?
284.
Rappler les principales indications du riociguat (Adempas®)
285.
La prévention coronaire dite primaire, c’est-à-dire avant la survenue de maladie
clinique, utilise deux stratégies différentes et complémentaires : Lesquelles ?
286.
Comment est évaluée la performance pronostique d’un score de risque (coronaire
par exemple) ?
287.
Les facteurs prédictifs d’une insuffisance veineuse chronique sont de trois ordres :
Citez- les et rappelez pour chacun d’entre-eux quatre (0 4) paramètres principaux.
288.
Prés de 25% des patients porteurs de varices développeront dans les 20 à 30 ans un
ulcère variqueux. Citez 4 signes prédictifs d’un tel risque d’évolution
289.
Citez 2 outils d’évaluation du risque veineux (ou risque de développer une
insuffisance veineuse chronique)
39
290.
Devant une méningite à liquide clair, lymphocytaire avec hypoglycorachie, deux
diagnostics principaux sont à évoquer : lesquels ?
291.
Devant une méningite purulente communautaire de l’adulte quels sont les deux
germes retrouvés quasi-exclusivement ?
292.
Devant une méningite à liquide clair et de formule panachée deux diagnostics
peuvent être évoqués : Lesquels ?
293.
Quatre étiologies sont à priveligier devant l’exploration d’une fiévre du post-
partum immédiat : Lesquelles
294.
Citez 4 terrains à risque de grosssses extra-utérine (GEU)
295.
Selon les dernieres concertations d’experts à quel type de cancer expose un implant
mammaire ?
296.
Quels examens complémentaires sont impératifs à l’initiation d’un traitement par
méthotréxate dans la polyarthrite rhumatoide ?
297.
Quelle supplémentation faites vous lors d’un traitement par méthotréxate et à quelle
posologie ?
298.
Au cours de la prescription orale du méthotréxate dans quelles circonstances
poposez-vous le passage vers la forme injectable ?
299.
Citez 4 symptômes cliniques d’une anémie typique d’une carence en fer (anémie
ferriprive)
40
300.
Quelle est la posologie initiale du méthotréxate dans la polyarthrite rhumatoide ?
41
PARITE III : QUESTIONS-REPONSES
J'écoute pour apprendre.
J'apprends pour comprendre.
Et quand je comprends, je m'écoute.
En silence.
42
QUESTIONS –REPONSES
1. Deux critères au moins sont requis pour le diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
(CPB) : Citez- les

Anticorps anti-mitochondrie >1/40

Phosphatases alcalines > 1,5 x LSN depuis 6 mois

Histologie compatible : cholangite non infectieuse, lésions des canaux biliaires
2. Quels sont les anticorps qui déterminent le pronostic d’une cirrhose biliaire primitive
(CBP)

L’anticorps anti-nucléaire Sp100 et gp210 : indicateurs de CBP plus sévère

L’anticorps anti-gp 210 est un marqueur d’évolution péjorative de la CBP (recherche
de cet anticorps doit être systématique lors de la prise en charge initiale d’une CBP)
3. Citez 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers la cirrhose, la
transplantation ou le décès d’une CBP.

Bilirubine > 17 μmol/l

Taux de prothrombine ‘TP’ < 80 %

Présence d’anticorps anti-gp 210+
4. En cas de réponse partielle à l’acide ursodésoxycholique (AUDC) au cours de la CBP que
devez-vous vérifier ? (citez au moins 4 situations à rechercher)

Hépatite auto-immune (ALT, IgG, anticorps, PBH).

Sous dosage en AUDC (interrogatoire, dosage).

Hyperplasie nodulaire régénérative (à confirmer à la PBH).

Dysthyroïdie (TSH).

Maladie cœliaque (anticorps)
5. Citez 4 facteurs de réponse partielle à l’acide ursodésoxycholique (AUDC) au cours de la
cirrhose biliaire primitive (CBP)

Bilirubine totale > 17 μM
43

Ictère

Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP

Fibrose ≥ F3 (stade III-IV)

Hépatite d’interface significative (A2 - A3)
6. Citez 2 types de lymphomes susceptibles de se déclarer chez les personnes séropositives
(infection VIH-SIDA)

Lymphomes diffus à grandes cellules B : ‘LDGCB’. Les lymphomes regroupés sous
cette abréviation incluent :
o Lymphome primaire du SNC (système nerveux central)
o Lymphome de Burkitt
•
Lymphome a épanchement primaire (LEP)
7. Citez 2 cancers associés à l’herpès virus humain HHV8

Sarcome de Kaposi (SK)

Maladie de Castleman Multicentrique (MCM)

Lymphome à épanchement primaire (LEP)
8. Citez 2 situations difficiles d’interprétation de l’ECG devant un syndrome coronarien aigu
(SCA)

Bloc de branche gauche complet (BBGC)

Syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)

Stimulateur électrique
9. Citez 4 limites à l’utilisation plus généralisée des anti-TNF (ou toute autre biothérapie%)

Effets suspensifs (rechute à l’arrêt)

Risques infectieux : tuberculose sous anti-TNF

Taux de 30% de non répondeurs

Cout élevé
44
10. Quelles sont les 2 principales formes de microangiopathie thrombotique (MAT) ?

Les deux principales formes de MAT sont :

Le purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT)

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU)
11. Quelles sont les 2 formes de syndrome hémolytique et urémique ‘SHU’

SHU associée à une gastroentérite à Escherichia coli (souche O157:H7 le plus
souvent, sécrétrice de shigatoxine [STEC]), il s'agit du SHU typique ou SHU STEC+.

SHU atypique (SHUa) : SHU qui ne s'accompagne pas de diarrhée (SHUa)
12. Citez 3 explorations biologiques indiquées pour la recherche d’une infection à STEC
impérative devant tout SHU à STEC+

Isolement des souches de STEC sur examen des selles ou écouvillonnage rectal

Polymerase Chain Reaction (PCR) des gènes de virulence des STEC ;

Sérologie : recherche dans le sérum d'anticorps anti-lipolysaccharides (LPS) des 8
sérogroupes de STEC le plus souvent responsables de SHU
Le sérotype O157:H7 représente environ 80% des STEC en cause
13. Dans un contexte de SHUa, sur quels examens repose la recherche d’une anomalie du
complément? 4 réponses requises

Sur le dosage des taux de C3, C4, FH et FI plasmatiques

Sur l’étude de l’expression de MCP à la surface des leucocytes

Sur la recherche d’anticorps anti-FH

Sur la recherche de mutations des gènes du FH, FI, MCP, FB, C3 et thrombomoduline
De nombreuses mutations perturbent la fonction de la protéine (protection des
endothéliums) sans perturber son taux circulant.
14. Quel est le bilan infectieux - comme facteur déclenchant potentiel - que vous pratiquez
devant une MAT ? 4 réponses requises

Hémocultures
45

Analyse bactériologique des selles avec recherche de shigatoxine en cas de diarrhée
ou d’insuffisance rénale

ECBU

Radiographie pulmonaire

Autres prélèvements orientés par la clinique
15. Quelles sont les 2 vascularites qui atteignent les vaisseaux de moyen calibre
(classification de Chapel Hill)

Maladie de Kawasaki

Périartérite noueuse (PAN)
16. Quels sont les 3 types histologiques retrouvés dans les vascularites ?

Vascularites nécrosantes : média de l’artère siège d’une nécrose fibrinoïde, associée
à une inflammation endothéliale et une réaction inflammatoire adventitielle avec
infiltrats cellulaires.

Vascularites non nécrosantes : infiltrats de cellules géantes et destruction plus ou
moins étendue de la limitante élastique interne.

Vascularites leucocytoclasiques : Leucocytoclasie, sans nécrose fibrinoïde ni infiltrat
de cellules géantes.
17. Citez 4 limites à l’usage des corticoides à fortes posologies (bolus ou per os) au cours du
syndrome d’activation macrophagique (SAM)

Effet rapide mais transitoire (cytopénie, fièvre….)

Effet bénéfique limité aux maladies auto-immunes mais reste limité dans les autres
situations (traitement à visée symptomatique)

Délétère dans les SAM associés à une infection (mycobactérie, EBV+++)

Peut altérer l’interprétation des biopsies (activation macrophagique, affection sous jacente)
46
18. Citez 4 des critères retenus d’arrêt des diphosphonates instauré pour une ostéoporose
post-cortisonique
1. Absence de fracture sous corticoïdes
2. Posologie de corticoïdes <7.5 mg/J
3. Absence de nouveau facteur de risque de traumatisme
4. Maladie sous-jacente contrôlée
5. DMO normalisée
19. Citer 4 mesures pour prévenir l’ostéoporose post-cortisonique
1. Posologie la plus faible de corticoïdes
2. Privilégier un traitement d’épargne cortisonique
3. Assurer apport Vitamino-Calcique: Vit D 800 UI/J et Ca 1500 mg/J
4. Activité physique
5. Arrêt du tabac et de l’alcool
6. Evaluation des risques de chute
20. Citer 4 situations à risque de fractures post-cortisonique

Posologie ˃7,5 mg/j

Fracture après microtraumatismes

Age ˃70 ans

T score ≤- 2.5 à 1 ou 2 sites (rachis, col fémoral)
21. Une hormone pourrait rendre le traitement de la fécondation in vitro (FIV) plus sûre pour
les femmes. Laquelle?

La kisspeptine
22. Citez 4 causes de rhabdomyolyse non traumatique et non toxique

Exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale…

Compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées…

Ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, é tat de choc, …

Syndromes infectieux : tous agents pathogènes
47

Désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie…

Hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques

Enzymopathies héréditaires

Polymyosites et dermatomyosites
23. Citez 4 étiologies de rhabdomyolyse toxique

Drogues : héroïne, ecstasy, cocaïne …

Alcool

Médicaments: statines

Venins et toxines: champignons, insectes, serpent, ciguë (plante)

Syndrome malin des neuroleptiques par une hyperthermie maligne
24. L’atteinte pulmonaire au cours de la dermatomyosite est estimée à 15-45% .Citez en 2
mécanismes

Pneumonie de déglutition liée à l’atteinte pharyngée (10-20% des cas)

Hypoventilation par faiblesse des muscles respiratoires (4-8 % des cas)

Pneumopathie interstitielle diffuse (10-15% des cas) (inaugurale dans 50% des cas
des dermatomyosites).
25. Citez 4 indications des immunosuppresseurs au cours des vascularites

Five Factor Score ‘FFS’ ≥ 1

Autre manifestations sévères (en dehors de ceux repris par le FFS) : exemple
hémorragie intra-alvéolaires (HIA) sévère

Cortico-résistance

Cortico-dépendance

Rechute (ou cortico-dépendance)

Effets délétères majeurs de la corticothérapie (imposant un sevrage cortisonique)
26. Citez 4 caractéristiques des neutropénies observées sous traitement par rituximab (antiCD20) au cours du lymphome

Neutropénies souvent transitoires
48

Neutropénies retardées : 1 à 5 mois après la perfusion du Rituximab

Prévalence : 0.02% à 13%

Mécanismes supposés :
o Lyse des polynucléaires par la fixation du rituximab sur leur Fc récepteur
membranaire
o Mécanisme auto-immun : (apparition d’anticorps anti-neutrophiles)
o Modification du répertoire B
27. Citez 4 paramètres qui influent sur le dosage de l’hydroxychloroquinémie ?

Basses concentrations d’hydroxychloroquinémie
o BMI élevé (p = 0,08)
o Absence de traitement corticoïde (p = 0,04)
o Augmentation du temps entre la dernière prise de comprimés et le dosage
de l’hydroxychloroquinémie (p = 0,017)
o Taux de plaquettes bas (p < 0,001)
o Taux de neutrophiles bas (p < 0,001)
o DFG élevé (p < 0,001)

Concentrations élevées d’hydroxychloroquinémie
o DFG (entre 23 et 58 mL/mn)
28. Citez 3 causes fréquentes de syndrome mononucléosique

Mononucléose infectieuse

Infection à cytomégalovirus ‘CMV’

Toxoplasmose
29. Citez 4 situations ou vous rechercheriez un hyperaldostéronisme primaire

Hypokaliémie (spontanée ou induite par diurétique)

HTA grade 2 ou 3 résistante

HTA précoce et/ou AVC (<50 ans)

Parent du 1er degré avec un hyperaldostéronisme primaire

Présence d’une masse surrénalienne (incidentalome)
49

HTA avec atteinte d’organe cible
30. Quelle est la triade clinique qui caractérise la mononucléose infectieuse ?

Fièvre

Tonsillopharyngite

Lymphoadénopathie cervicale bilatérale
31. A quoi correspond la fièvre ganglionnaire de Pfeiffer ?

Mononucléose infectieuse (MNI) provoquée par une infection aigue par le virus de
l’Epstein-Barr virus (EBV)
32. Citez les 4 principaux germes impliqués dans une mononucléose infectieuse (MNI)

Epstein-Barr virus (EBV) : 85 à 90%

Autres : 10 à 15% (dans l’ordre décroissant)
o Cytomégalovirus (CMV)++++
o Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)++
o Toxoplasmose gondi+
o Virus de l’herpès humain (HVV) 6 ou 7 plus rares
33. Citez 4 paramètres intervenant dans la séroprévalence de l’EBV

Age

Statut socio-économique

Ethnie

Sexe
34. Par quel mécanisme les anticorps dirigés contre les cofacteurs des phospholipides (telle
la β2GPI) sont-ils associés aux thromboses artérielles dans le syndrome des
antiphospholipides (SAPL) ?

Athérosclérose accélérée (modèle expérimental)

Rôle des anticorps anti-β2GPI dans la
réponse immune aux lésions
d’athérosclérose :
50
o Au cours du SAPL, ces plaques contiennent un infiltrat de lymphocytes T CD4+
activés reconnaissant le domaine I de la β2GPI.
o Cette reconnaissance induit une réponse de type Th1, avec sécrétion d’IL-17
et d’IFNγ.
o Ces lymphocytes spécifiques, lorsqu’ils sont stimulés, favorisent également la
production de métalloprotéases et de facteurs tissulaires par les monocytes,
la production d’auto-anticorps par les lymphocytes B et induisent une
cytotoxicité, l’ensemble entraînant une instabilité de la plaque qui pourrait
favoriser les thromboses artérielles.
o Cet environnement inflammatoire
autour de
la
plaque
permettrait
d’expliquer la survenue de tels événements alors que dans le SAPL, il n’est pas
retrouvé d’épaississement important de la paroi artérielle.
35. Le syndrome d’hyper-IgG4 est une entité définie par une atteinte fibro-inflammatoire
d’un ou de plusieurs organes. Quels sont les paramètres qui caractérisent les lésions
tissulaires ?

Infiltrat lympho-plasmocytaire

Infiltrat à IgG4

Fibrose

Thromboses veineuses
36. Citez 4 caractères clinico-biologiques du syndrome d’hyper-IgG4

Atteinte (dans l’ordre décroissant)
o Atteinte des glandes salivaires : fréquente (72%)
o Atteinte des glandes lacrymales
o Atteinte ganglionnaire
o Dans des proportions similaires :

Atteinte pancréatique

Atteinte rétro-péritonéale

Atteinte rénale

Atteinte pulmonaire.
51

Habituellement absence de syndrome inflammatoire biologique (CRP < 1 mg/dl
dans 90 % des cas).

Taux sérique d’IgG4 augmenté chez la quasi-totalité des patients (95,5 % avaient
un taux >135 mg/dl).

Diminution du complément retrouvée chez près de la moitié des sujets (42 %),
notamment en cas d’atteinte rénale.

Cortico-sensibilité
37. Citez 4 cellules cibles du virus VIH.

Lymphocytes T CD4 (90%)

Monocytes-macrophages

Cellules folliculaires dendritiques

Cellules de Langherhans cutanées

Cellules microgliales cérébrales
38. Sur quelles propriétés se base l’affinité du VIH pour les cellules cibles (lymphocytes TCD4,
monocytes macrophages….)?

Les cellules cibles du virus sont porteuses à leur surface de la molécule CD4, ayant
une haute affinité avec la glycoprotéine d’enveloppe du VIH, la gp120
39. Malgré sa grande variabilité génétique on retrouve sur la molécule ARN trois gènes
principaux communs à tous les rétrovirus. Lesquels ?

Le gène gag (responsable de la synthèse des protéines de la capside et du core)

Le gène pol (pour la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase virale)

Le gène env (pour les protéines de l’enveloppe)
40. Rappelez brièvement le cycle de réplication du virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)

Le virus pénètre dans la cellule cible en se fixant au récepteur CD4

Puis synthèse de l’ADN pro-viral à l’aide de la transcriptase inverse
52

L’ARN
est intégré par la suite au génome cellulaire de la cellule hôte par
l’intermédiaire de l’intégrase virale

Transcription l’ADN pro-viral en ARN génomique grâce à l’ARN polymérase de la
cellule hôte

L’ARN synthétise à l’aide du matériel cytoplasmique les protéines virales qui seront
rassemblées par la protéase virale en nouvelles particules virales infectieuses
41. L'incidence se calcule grâce aux registres de populations. Par quelle formule ?

Incidence : est le rapport du nombre de personnes développant un nouveau cancer
sur le nombre total de la population par unité de temps
42. La prévalence a un impact économique des maladies. Elle permet de savoir combien de
malades seront à traiter chaque année. On la définit par rapport : lequel ?

Nombre de personnes ayant un cancer sur nombre de la population pendant une
période donnée
43. Citez 2 parmi les hypothèses émises sur l’augmentation du taux d’incidence de cancers
avec l’âge

L'augmentation du taux d'incidence des cancers avec l'âge serait liée :
o au dérèglement des mécanismes de réparation de l'ADN (accumulation
d'erreurs avec l'âge)
o au ralentissement des phénomènes de réparation (ceci se retrouve avec la
physiologie du vieillissement - moins bonne capacité à réparer)
o A
l'augmentation
de
la
durée
d'exposition
aux
carcinogènes
(environnementaux et autres)
44. Citer 4 éléments qui déterminent le rôle du tabac dans la genèse de certains cancers

Le rôle du tabac dans le déterminisme de ces cancers est démontré par :
o Etudes épidémiologiques,
o Etude de la composition de la fumée,
53
o Mise en évidence de lésions des gènes des cellules tumorales ou non chez les
fumeurs.
o Métabolisme des amines tabagiques (l e tabac contient des amines mutagènes
génotoxiques dont une seule mutation peut être responsable d'une
dégénérescence ultérieure).
45. Un lien tabac –cancer a été établi de façon forte pour certains cancers. Citez en 4

Un lien a été établi, de façon indiscutable, à la fois par l'épidémiologie et par la
biologie, avec les cancers suivants :
o Poumons,
o Larynx,
o Cavité buccale,
o Pharynx,
o Œsophage,
o Vessie,
o Pancréas.
46. La majorité des produits carcinogènes du tabac se situent dans la phase solide. 43
carcinogènes ont été parfaitement identifiés. Citez en 4 (principaux carcinogènes)
a. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques,
b. Les nitrosamines,
c. Les hydrocarbures hétérocycliques,
d. Le benzène,
e. Le polonium - 210 radioactif.
47. Quel est le plus toxique des produits carcinogènes du tabac ? Ou est-il retrouvé ?

Les nitrosamines sont parmi les plus toxiques

On les retrouve dans la fumée inhalée par le fumeur

On le retrouve également dans la fumée externe produite par la combustion de la
cigarette, éventuellement en concentration plus forte que dans la fumée inhalée
(rôle dans le tabagisme passif).
54
48. Quel est l’agent pharmacologique de la dépendance du tabac ?

La nicotine est l’agent pharmacologique de la dépendance et un des nitrosamines
majeurs du tabac.
49. Citez 2 cancers associés à un virus (dit virus oncogéne)

Virus de l'hépatite (B et C): virus de l'hépatite est associé à l'hépatocarcinome.

Papillomavirus et virus HPV : (human papilloma virus) sont associés au cancer du col,

Virus d'Epstein-Barr (EBV) : virus d'Epstein est associé dans le lymphome de Burkitt,
cancer du naso-pharynx, Hodgkin et quelques cancers épithéliaux.
50. Citez 4 cancers associés à un agent infectieux

Virus de l'hépatite (B et C): virus de l'hépatite est associé à l'hépatocarcinome.

Papillomavirus et virus HPV : (human papilloma virus) sont associés au cancer du col,

Virus d'Epstein-Barr (EBV) : virus d'Epstein est associé dans le lymphome de Burkitt,
cancer du naso-pharynx, Hodgkin et quelques cancers épithéliaux. Helicobacter pylori
et cancer de l'estomac

Schistosomiase et cancer épithélial de la vessie et cancer du foie

Opisthorchose et Clonorchose et cholangiocarcinome (en Asie)
51. Le syndrome HNPCC (Hereditary Non polyposis Colorectal cancer) ou syndrome de Lynch
est une prédisposition héréditaire aux cancers, liée à la présence d'une mutation
germinale d'un des gènes du système de réparation de l'ADN après mésappariement.
Quels sont les cancers les plus fréquemment observés ?
a. Les cancers les plus fréquemment observés sont en priorité
– Colon
– Endomètre
– Ovaire
– Estomac
b. Et à un moindre degré
– Cancers du tractus biliaire
– Vessie
55
– Cancers du grêle.
52. Le syndrome HNPCC est une maladie autosomique dominante à forte pénétrance (entre
70 et 80%). Les critères dits d'Amsterdam II permettent de définir les conditions pour
évoquer le diagnostic : Citez-les
a. Au moins trois parents atteints d'un cancer prouvé appartenant au spectre du
syndrome HNPCC (colon, endomètre, ovaire, estomac…),
b. Un des sujets apparenté au premier degré aux deux autres,
c. Au moins deux générations successives atteintes,
d. Au moins un diagnostic de cancer posé avant l'âge de 50 ans,
e. Exclusion d'une polypose adénomateuse familiale (pour cancer du côlon)
53. La prévention des cancers par des médicaments ou des vaccinations est une perspective
séduisante. Citez en 2 modèles en cours d’évaluation

La prise de tamoxifène (anti-œstrogène) dans la prévention du cancer du sein, chez
les personnes ayant des risques familiaux importants avec des résultats positifs dans
une grande étude américaine (NSABP Breast Cancer Prevention Trial P-1) et négatifs
dans deux études européennes, (IBIS-1 study and Royal Marsden Hospital trial).

Prise d’un anti-œstrogène (raloxifène utilisé dans la prévention de l’ostéoporose
post-ménopausique) : CORE trial

Prise d’un anti-androgène (finastéride) pour la prévention du cancer de la prostate,

Prise d’anti-inflammatoires non cortisoniques ou d’aspirine dans la prévention du
cancer du colon

Vaccins prophylactiques pour prévenir l’infection à HPV et les vaccins thérapeutiques
pour la guérison des lésions précancéreuses et du cancer du col.
54. On peut distinguer, schématiquement, trois étapes physiopathologiques dans la genèse
d’un cancer. Citez –les

Initiation correspond à une lésion rapide et irréversible du DNA après exposition à
un carcinogène (physique, chimique, viral, etc.)
56

Promotion correspond à une exposition prolongée, répétée ou continue, à une
substance qui entretient et stabilise la lésion initiée

Progression correspond à l’acquisition des propriétés de multiplication non
contrôlée, l’acquisition de l’indépendance, la perte de la différenciation, l’invasion
locale et métastatique.
55. Citez 4 caractères requis pour les cancers candidats au dépistage

Etre fréquents et entraîner une mortalité importante

Rester pendant longtemps à un stade préclinique (sans symptômes)

Pouvoir être découverts à un stade où la thérapeutique est efficace

Pouvoir être découverts par un test ayant une bonne sensibilité, une bonne
spécificité, si possible un coût modéré et peu d'inconvénients pour le sujet bien
portant pour pouvoir être répété régulièrement.
56. En pratique, le dépistage est restreint à certains cancers. Citez en 5
a. Sein
b. Col utérin
c. Peau
d. Colon
e. Rectum
f. Prostate
57. Citez 2 bénéfices attendus d’un dépistage

Meilleur pronostic pour les malades ayant un cancer trouvé grâce au dépistage

Diminution des coûts généraux du traitement

Diminution de la mortalité en rapport avec le dépistage

Impact psychologique sur les sujets ayant un test négatif
58. Citez 2 effets négatifs d’un dépistage

Inconfort des tests de dépistage,
57

Conséquences psychologiques et économiques de faux positifs (examens plus
complexes mis en route pour aboutir à un résultat négatif)

Conséquences plus grandes encore des faux négatifs.
61. Qu’est-ce qu’un cancer d’intervalle ?

C’est un cancer qui survient entre deux périodes de dépistage
62. Citez les critères principaux sur lesquels repose aujourd’hui la pertinence d’un
dépistage du cancer ?

Pour être dépistable, un cancer doit présenter :
o Phase préclinique assez longue
o Possibilités d’un traitement
o Possibilités de réaliser un test de dépistage (simple et reproductible, bonne
sensibilité, bonne spécificité et un cout modéré)

Un test de dépistage doit être facile à appliquer et à accepter par les bien portants
(surtout si on doit le répéter assez souvent), n'avoir que peu d'effets secondaires, et
si possible être de coût modéré. En outre, il doit être efficace (bonne rentabilité)
63. Quel groupe de femmes est concerné par le dépistage du cancer du sein et sur quels
examens et méthodes repose-t-il ?

Le dépistage systématique est recommandé dans la tranche d'âge de 50 à 69 ans.

La réalisation d'une mammographie tous les deux ans est recommandée

La réalisation de deux incidences est recommandée : oblique externe et craniocaudale

La lecture par 2 experts en radiologie est requise

Le couplage à une échographie mammaire est recommandé
64. Les ultraviolets sont à l'origine de deux types de cancers : Lesquels ?

Les cancers épidermoïdes (baso-cellulaires et spino-cellulaires), les plus fréquents

Les mélanomes dont le dépistage précoce et l'ablation totale constituent les seules
garanties de guérison.
58
65. Citez 2 protéines onco-fœtales

Antigène carcino-embryonnaire (ACE)

Alpha-foeto-protéine (AFP) : hépatocarcinome, tumeur testiculaire
66. Citez 2 hormones utilisées comme marqueur tumoral

Hormone gonadotrophique placentaire : ‘HGC’ : choriocarcinome

Thyrocalcitonine : cancer médullaire de la thyroïde (CMT)

Production ectopique d’hormones : ACTH, calcitonine, ADH (cancer du poumon à
petites cellules) qui sont constitués de fragments protéiques sans véritable action
hormonale excepté pour l’ADH
67. Citez 4 enzymes utilisées comme marqueur tumoral

Phosphatases acides

Phosphatases alcalines

Lacticodéshydrogénases ‘LDH’

Prostatic specif antigen ‘PSA’

Enolase neurone specifique ou neuron specific enolase ‘ NSE’
68. Citez 4 caractères d’un marqueur tumoral idéal

Permettre un dépistage, une meilleure prise en charge thérapeutique et une
surveillance. De ce fait il doit répondre à ces critères :
1. Bonne sensibilité
2. Bonne spécificité
3. Refléter la masse tumorale
4. Prédire les rechutes
5. Etablir un pronostic
69. Certains états particuliers prédisposent à la survenue de cancers cutanés plus ou
moins généralisés : Citez en 2

Xeroderma pigmentosum

Le syndrôme de Cockayne
59
70. Citez 4 types de chirurgie oncologique

La chirurgie diagnostique (accès à la biopsie d’une masse tumorale)

La chirurgie radicale

La chirurgie limitée

La chirurgie de réduction tumorale

La chirurgie d'évaluation

La chirurgie des récidives et des métastases

La chirurgie palliative

La chirurgie de reconstruction

La chirurgie de la douleur
71. Certains examens biologiques sont indispensables pour le diagnostic précis du cancer
Citez en 4
a. β - HCG pour le diagnostic de choriocarcinome placentaire
b. α-fœto-protéine et β-HCG : tumeurs testiculaires ou ovariennes
c. α-fœto-protéine : hépatocarcinome
d. Thyroglobuline : tumeurs thyroïdiennes, carcinome papillaire de la thyroïde
e. Antigène carcino-embryonnaire ‘ACE’ : cancers médullaires de la thyroïde.
72. Citez 3 atteintes oculaires la maladie de Recklinghausen

Atteintes de l’uvée :
o Nodules de Sakurai-Lisch pathognomonique de l'affection correspondant à
des mélanocytes groupés avec des cellules gliales , fréquents (95% des cas).
o Hamartomes peuvent être vus, issus de la choroïde. Ils sont très rares au
niveau rétinien (contrairement à la sclérose tubéreuse de Bourneville).

Névrome plexiforme de la paupière supérieure : tumeur unilatérale du bord
palpébral provoque un ptosis et présente les mêmes caractères de 'pelotte de ficelle'
que les autres névromes. Dans la moitié des cas on constate alors un glaucome du
même côté, sans qu'on ne sache pas trop quel mécanisme intervient.

Gliome du nerf optique
60

Autres atteintes oculaires : épaississement des ner fs intra-cornéens, des anomalies
de l'angle irido-cornéen, un hémangiome rétinien.
73. Citez les 4 types de neurofibromes qui caractérisent la maladie de Recklinghausen

Neurofibromes cutanés : plus ou moins nombreux, se développent en début de
puberté, souvent sessiles au début mais deviennent habituellement pédiculés.

Neurofibromes sous-cutanés sont présents sur les trajets des nerfs.

Névromes plexiformes : tumeurs flasques, aspect "paquets de ficelle" à la palpation.

Neurofibromes plexiformes diffus.
74. Citez 4 paramètres
biologiques
attestant du risque
thrombotique
d’une
hypothyroïdie?

Concentrations élevées d’activité du facteur VII

Concentrations supérieures de l’inhibiteur 1 de l’activateur du plasminogène et

de l’activateur du plasminogène tissulaire.

Volume plaquettaire moyen supérieur

Agrégation irréversible de plus de 50% des plaquettes en réponse à l’acide
arachidonique (AA) et en réponse à l’ADP supérieure.
75. Un nouveau mécanisme de la thrombose chez les patients Jack-2 au cours de la
thrombocythémie essentielle (TE) vient d’être mis en évidence : Lequel ?
a. Le JAK-2 a été impliqué dans la régulation de la sécrétion des héparanases via le
récepteur de l'érythropoïétine.
76. Les inhibiteurs de la PCSK9 ont démontré une efficacité nette sur la réduction du LDL
cholestérol. Leur effet sur les évènements cliniques reste à démontrer. Que montrent
les premières données sur les évènements cliniques présentées à l’ACC ?

Evolocumab a réduit le taux de LDL cholestérol de près de 60%.

Taux d’évènements cardiovasculaires a été réduit de manière plus importante dans le
groupe évolocumab (0,9% vs 2,1%).

Taux équivalent des évènements indésirables dans les deux groupes (69% vs 64%).
61

Risque sur les évènements neurocognitifs rares mais plus fréquents sous évolocumab
(0,9% vs 0,3%).
77. Citez 2 indications du candésartan (Atacand®, Kenzen®) dans l'insuffisance cardiaque
-
Deux indications, chacune avec son niveau d’ASMR*
-
Le candésartan est indiqué dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de
classe II à III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤
40 %), dans deux situations seulement :
-
En cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),
l'amélioration du service médical rendu est importante (ASMR* de niveau (II).
-
En association à un IEC, chez les patients qui restent symptomatiques en dépit
d'un traitement médical optimal (IEC et bêtabloquant aux doses maximales
tolérées), l'amélioration du service médical rendu est modérée (ASMR* de
niveau III).
78. Une triple association est à éviter avec le candesertan : laquelle et pourquoi ?
-
La triple association candésartan – inhibiteur de l’enzyme de conversion ‘IEC’ diurétique hyperkaliémiant (spironolactone ou éplérénone) est fortement
déconseillée
-
Risque important d’hyperkaliémie.*
79. Citez 4 étiologies d’une insuffisance pulmonaire ‘IP’ liée à une anomalie structurelle
de la valve
-
Congénitale :
o Monocuspidie, bicuspidie
o Maladie de Marfan
-
Acquise
i. Localisation d’une tumeur carcinoïde
ii. Endocardite infectieuse
iii. Valvulotomie iatrogène
iv. Hypertension pulmonaire avec dilatation de l’anneau, de l’artère
pulmonaire et de la chambre de chasse du ventricule droit ‘CCVD’
62
80. La sténose pulmonaire (S < 2 cm2/m2) est rare chez l’adulte. Citez en 2 étiologies

Congénitale (fusion commissurale, monocuspidie, bicuspidie)

Secondaire à un carcinoïde.
81. La Vmax normale à travers la valve est 0.5-1.0 m/s. La sténose se caractérise par des
flux accélérés en protosystole qui déterminent 3 niveaux de sévérité. Citez-les
-
Sténose mineure : Vmax < 2 m/s ; ∆P max < 20 mmHg ;
-
Sténose modérée : Vmax 2.5 – 4 m/s ; ∆P max 25-60 mmHg ;
-
Sténose sévère : Vmax > 4 m/s ; ∆P max > 60 mmHg ; S ≤ 0.5 cm2 (équation de
continuité).
82. Que désigne-t-on par la sténose dynamique de la CCVD ?

La chambre de chasse du VD est plus richement dotée en récepteurs β que le corps
du ventricule.

En cas de stimulation catécholaminergique, sa réponse inotrope est plus importante
que celles de la paroi libre et de la chambre d’admission. Elle peut être à l’origine
d’une obstruction dynamique (effet CMO droit), décrite dans 1-4% des cas
d’instabilité hémodynamique accompagnée d’hypovolémie et de stimulation
catécholaminergique.

En vue long axe de la CCVD (60-90°), on voit un rétrécissement systolique important.

Lorsqu’il est dans l’axe de la CCVD (vue transgastrique long axe du VD 40-60°), le
Doppler enregistre une Vmax de 2-2.5 m/s dont le pic est télésystolique et un
gradient de >20 mmHg.

Cette obstruction dynamique est fréquente après RVP pour sténose si le VD est très
hypertrophié.
301.
La grande majorité des insuffisances triscuspidiennes n’est pas liée à une pathologie
de la valve, mais est secondaire à une dilatation du ventricule droit et de l’anneau
tricuspide. Illustrer par 2 exemples
63

Valvulopathie gauche en insuffisance du VG entraînant une hypertension
pulmonaire post-capillaire (HTAP) ;

Hypertension pulmonaire quelle qu’en soit la cause ;

Dysfonction du VD (insuffisance cardiaque, cardiomyopathie ischémie ou infarctus)
302.
La lésion primaire des feuillets tricuspidiens est une affection plus rare (25% des cas
opérés), qui relève de nombreuses étiologies : Citez en 5

Maladie d’Ebstein: feuillets postérieur et septal sont bas-insérés et se retrouvent en
position intra-ventriculaire; la cavité du VD est rétrécie, toute sa portion basale étant
«atrialisée» ; le feuillet antérieur peut être insuffis ant pour permettre l’occlusion ou
redondant et basculer dans l’OD ; dans les deux cas, l’IT est importante

Rhumatismes articulaires aigus ‘RAA »: fréquent dans les pays non-industrialisés, la
maladie conduit à une combinaison d’insuffisance et de sténose par restriction et
fibrose des feuillets et des cordages.

Dégénérescence myxoïde (Barlow) et bascule de feuillet : associée à un prolapsus
mitral (PVM).

Fibro-élastose endomyocardique : rétraction des feuillets et des cordages, fréquente
en Afrique tropicale.

Traumatisme: rupture de pilier ou déchirure de feuillet.

Endocardite: toxicomanes et porteurs de cathéter implanté (pace-maker).

Syndrome carcinoïde : dépôts de plaques fibreuses, épaississement et restriction des
feuillets.

Iatrogénie : sonde de pace-maker / défibrillateur ou un cathéter artériel pulmonaire
empêchent l’occlusion des feuillets et provoquent une IT bénigne.

Toxicité
médicamenteuse:
méthysergide,
ergot
de
seigle,
fenfluramine,
phentermine, aminorex, benfluorex, pergolide.
303.
A quelle posologie utilisez-vous le candersatan dans l’insuffisance cardiaque ?

La dose initiale habituellement recommandée est de 4 mg/jour en une prise.
64

La posologie est ensuite augmentée progressivement jusqu'à la dose cible de
32 mg/jour ou la plus forte dose tolérée, en doublant la posologie à
intervalles d'au moins 2 semaines.
83. Sur quels critères définit-on un cancer thyroïdien différentié ?

Ce sont des cancers qui conservent :
o Au microscope un aspect qui ressemble à celui du tissu thyroïdien normal
o Certaines propriétés des cellules folliculaires normales, notamment la
production de la thyroglobuline et la fixation de l’iode radioactif

L’examen au microscope permet de distinguer deux types principaux de cancers
différenciés : les cancers papillaires et les cancers folliculaires.
84. Citez les 4 types de cancers thyroïdiens et rappelez brièvement leurs principales
caractéristiques.

Les cancers papillaires :
o les cancers thyroïdiens les plus fréquents.
o Les cellules ont des noyaux dont les caractéristiques permettent de les
reconnaître sur la cytologie.
o Ils sont souvent multifocaux.
o
Les métastases sont essentiellement ganglionnaires et se développent
d’abord dans les ganglions proches de la thyroïde puis dans les ganglions plus
éloignés.
o

Les métastases à distance sont rares et siègent au niveau des poumons.
Les cancers folliculaires ou vésiculaires :
o
Il peut être difficile, même à l’examen au microscope de les différencier des
adénomes folliculaires.
o Les métastases ganglionnaires sont rares.
o Les métastases à distance sont peu fréquentes et siègent au niveau du
squelette et des poumons.
o Le traitement des cancers papillaires et folliculaires repose sur la chirurgie et
l’iode radioactif.
o Cancers, généralement peu agressifs, ont une évolution lente.
65

Les cancers anaplasiques :
o Cancer indifférencié ou peu différencié conserve peu de caractéristiques
fonctionnelles ; la fixation de l’iode radioactif absente et la production de
thyroglobuline faible.
o Cancers surviennent plus souvent chez des sujets âgés
o Cancers thyroïdiens de plus mauvais pronostic.
o Très rares.
o Traitement : chirurgie associée à la chimiothérapie et radiothérapie.

Les cancers médullaires :
o Cancer rare développé à partir des cellules C de la thyroïde.
o Cancers produisent la calcitonine et ne fixent pas l’iode 131.
o Cancers héréditaires dans un quart des cas.
o Traitement repose sur la chirurgie.
85. Quels sont les facteurs pronostic des cancers thyroïdiens ?

L’âge lors du traitement initial : maladie souvent plus sérieuse lorsque le sujet
est âgé de plus de 45 ans lors du diagnostic ;

Type de cancer : maladie moins grave pour les cancers différenciés, papillaires
et folliculaires, et plus grave pour les cancers peu différenciés (anaplasiques);

Développement plus ou moins avancé de la maladie :
o Taille de la tumeur : pronostic excellent pour les tumeurs de moins de 1 cm
ou microcancers, il est le plus souvent favorable pour les tumeurs de 1 à 4 cm,
mais il est plus sérieux pour les tumeurs volumineuses de plus de 4 cm.
o Extension au-delà de la thyroïde
o Existence ou non de métastases ganglionnaires et de métastases à distance.
86. A quelle lésion est associée dans la majorité des cas l’omarthrose ?

Arthrose de l’épaule secondaire le plus souvent à une lésion de la coiffe des
rotateurs de l’épaule
87. Citez 4 signes d’appel d’une arthrose cervicale à évoquer chez un sujet 50 ans et plus
66

Cervicalgie isolée chronique aggravée par la mobilisation du cou

Névralgie cervico-brachiale : douleur qui irradie au membre supérieur (racine C5,C6,
C7 et C8) et paresthésies distales

Névralgie occipitale : unilatérale, hémicrânie provenant d’une arthrose interapophysaire postérieure C2-C3 ou C3-C4

Claudication médullaire avec fatigabilité anormale à la marche, troubles
neurologiques (syndrome pyramidal, trouble de la sensibilité profonde aux membres
inférieurs) attestant d’une myélopathie cervicarthrosique
88. Malgré ses limites, une récente étude indique que, bien que considérablement réduit, le
risque de CHC persiste après guérison d’une hépatite virale C (HVC) et RVS et demeure
élevé (0,33 % par an). Quels en sont les 4 principaux critères prédictifs ? Qu’en déduisezvous ?


Critères

Age de plus de 65 ans

Cirrhose

Diabète

VHC G3
Ce qu’il faut en déduire : la poursuite du dépistage après guérison (RVS) est
impérative chez ces patients et un traitement avant le développement d’une
fibrose avancée doit donc être privilégié.
89. Citez 4 facteurs prédictifs de mauvaise réponse à une orthése d’avancée mandibulaire
(OAM) au cours d’un traitement de l’apnée du sommeil

Obstruction nasale

Prise de poids (ou obésité antérieure avec IMC˃ 30)

Propulsion mandibulaire insuffisante (< 6 cm)

Prise d’alcool (relâchement musculaire)

Prise de somnifères (relâchement musculaire)
67
90. Citez les 4 principales contre-indications une orthése d’avancée mandibulaire (OAM) au
cours d’un traitement de l’apnée du sommeil

Musculoarticulaires: ATM et muscles masticateurs

Parondontales et dentaires (inflammation, infections)

Réflexes nauséeux important

Troubles psychologiques et psychiatriques
91. Citez 4 effets indésirables des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM)

Manque de rétention pour OAM souples réalisées sans moulage préalable

Douleurs de l’articulation temporo-maxillaire (ATM)

Douleurs dentaires

Hypersalivation

Sécheresse de la bouche
92. Quels sont les prérequis pour la mise en place d’une orthése d’avancée mandibulaire
(OAM) ?

Absence de problèmes dentaires et parodontales

IMC< 30

Absence d’obstacles oropharyngés (macroglossie….)
93. L’efficacité d’une orthése d’avancée mandibulaire ( OAM) dépend d’un triptyque :
Lequel ?

Réduction pondérale

Correction de décubitus dorsal

Répondeurs à l’OAM : âge<60 ans, IMC< 30 et étroitesse des voies aériennes
supérieures ‘VAES’, absence d’obstruction oropharingée, absence de problèmes
dentaires et parodentales
94. Citez 4 affections associées à une obésité et à un surpoids. Quelle est l’hypothèse de ce
sur risque des dites affections ?

Le surpoids et l’obésité sont associés à de nombreuses affections
68
o Néoplasiques
o Métaboliques
o Cardiovasculaires
o Auto-immunes.

La graisse abdominale est riche en macrophages ; responsable d’une véritable
inflammation chronique à bas bruit associée à un phénomène d’insulino-résistance.
95. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être responsables de divers effets
secondaires d’ordre cardio-vasculaires. Citez en 4

Décompensation d’insuffisance cardiaque…

Hypertension artérielle…

Accidents coronariens (de connaissance plus récente)

Accidents thromboemboliques
96. Citez les 2 facteurs qui seraient incriminés dans la genèse de la fibrose pulmonaire au
cours des vascularites à ANCA

La physiopathologie de la fibrose pulmonaire au cours des vascularites à ANCA reste
discutée mais il est vraisemblable que
o L’existence d’hémorragies alvéolaires constitue le phénomène déclenchant
initial.
o Les anticorps anti-MPO pourraient aussi avoir un rôle pathogène direct par la
production d’acide hypochlorique.
97. Citez 4 circonstances pathologiques d’élévation des phosphatases acides

PAC TOTALES et PAC tartrate-RESISTANTES
o Cancer de la prostate avec métastases osseuses
o Métastases ostéolytiques de cancers ostéophyles (sein, thyroïde, rein, ...)
o Maladie de Paget osseuse
o Myélomes
o Ostéoporose
o Anomalie de l’ostéogénèse
69
o Maladie de Gaucher
o Hémolyse, sang hémolysé (fonction de la méthode de dosage)
o Hyperplaquettose
o Thromboembolies
o Leucoses

PAC TARTRATES LABILES et iso enzymes PROSTATIQUES
o Cancer prostatique avec métastases osseuses
98. Les phosphatases acides sont des enzymes
synthétisées dans le réticulum
endoplasmique qui déphosphorylent les esters orthophosphoriques organiques avec un
pH d'activité optimale inférieur à 7 ; elles ont également une action de transférase. On
les trouve dans de nombreux organes : Citez en 4

Prostate

Foie

Rate

Pancréas

Poumons

Reins

os (au niveau des ostéoclastes)

Cellules sanguines circulantes (hématies, leucocytes, plaquettes).
99. Un nouveau biomarqueur corrélé à la sévérité de l’atteinte neurologique au cours de la
maladie de Gaucher de type 3 a été récemment identifié : Quel est-il ?

GPNMB : Biomarqueur dans le LCR identifié par chromatographie liquide et
spectrométrie de masse, confirmé par ELISA et Western Blot.

Ce biomarqueur, la glycoprotéine non métastatique B (GPNMB), n’est cependant pas
spécifique de la maladie de Gaucher de type 3.

Les taux dans le LCR de GPNMB sont plus de 40 fois plus élevés que dans la
population témoin.

Cette élévation est corrélée à la sévérité de l’atteinte neurologique.

Méthodologie rigoureuse utilisant trois techniques différentes
70
100.
Citez 4 biomarqueurs utilisés pour évaluer le traitement de la maladie de Gaucher
(MG)

Chitotriosidases

Chemokines CCL-18 (ou PARC)

GPNMB : Glycoprotéine non métastatique de type B (forme neurologique MG3)

Tartrate Resistant Acid Phosphatase : ‘TRAP’ (isoenzyme 5b)

Enzyme de conversion à l’angiotensine ‘ECA’

Ferritine (fraction glycosylée)

Cathepsine K

2 protéines lysosomales : LAMP-1 (Lysosomal Associated Membrane Protein-1) et
saposine C et le ratio 16:0-glucosylceramide /16 :0 lactosylceramide
101.
Rappeler 05 propriétés requises d’un biomarqueur (cas de la maladie de Gaucher)

Prélèvement non invasif: plasma/urine (LCR)

Facilement mesurable

Reflet de la surcharge dans l’organisme et de sa progression et/ou des complications

Reflet de la régression ou de la stabilisation au cours du traitement

Sensible et prédictif du risque de complications en cas de diminution de dose
102.
Citer 5 conséquences d’un déficit enzymatique de la glucocérobrosidase observé
dans la maladie de Gaucher

Accumulation
de
glucosylcéramide
dans
les
lysosomes
du
système
réticuloendothélial ‘SRE’ (macrophages) (dégradation GB et GR)

Cellules de Gaucher infiltrent progressivement les différents tissus et organes (rate,
foie, moelle osseuse ‘M.O’. poumons) : syndrome tumoral et cytopénies….

L’activation macrophagique : réponse inflammatoire (libération de cytokines,
chemokines, cathepsines, chitotriosidase, et gammapathie…..)

Cellules de Gaucher sécrètent ou participent à la libération d’enzymes et autres
substances
71
103.
Quelle est la principale limite de l’usage des chitotriosidases dans le suivi de la
maladie de Gaucher (MG) ?

Limites: Génotype CT: duplication 24pb
– Homozygote: activité nulle (4 à 6% de la population)
– Hétérozygote: 30 à 40%
104.
105.
Citez 4 complications des ulcères digitaux (UD) observées au cours de la sclérodermie

Douleurs

Récidives (25%)

Infections des UD et des parties molles (30%)

Infections à distance : ostéite, arthrite voie endocardite

Ischémie digitale

Acro-ostéolyse

Calcinose

Amputations spontanées
Quelles sont les quatre populations ou l’on observe une forte prévalence de la
maladie périodique ?
-
Il existe quatre populations différentes dans lesquelles on trouve une forte
prévalence de la maladie périodique (entre 1 pour 200 et 1 pour 1000
personnes) :
- Juifs Non Ashkénazes
- Turques
- Arméniens
- Arabes.

La partie sud-est de la région méditerranéenne constitue la zone
géographique initiale de la maladie, mais les migrations des populations
concernées ont favorisé sa diffusion au-delà de cette région
106. Le Mediterranean fever gene (MEFV) a été identifié en 1997 sur le bras court du
chromosome 16 des patients souffrant d’une fièvre méditerranéenne familiale (FMF) et
la protéine correspondante, appelée pyrine-marénostrine, a été identifiée la même
année. Citez les 4 principales mutations de cette affection
72

Les 4 principales mutations (touchant préférentiellement les codons 694 et 680 et
situées sur l’exon 10) sont :
 M680I



M694V
M694I
V726A.
107. Citez 3 cas de figure de transmission du gène MEFV au cours de la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ en illustrant pas des exemples

Hétérozygote simple ou porteur sain : atteinte d’une seule mutation (transmise
par un seul des 02 parents) :

Hétérozygotes composites : porteurs de 02 mutations différentes. Exemple :
M694V + V726A.
Homozygote : atteinte de deux mutations identiques exemple : M694V + M694V.

108. Dans quelles cellules s’expriment principalement le gène MEFV de la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?
- Le gène MEFV s’exprime principalement dans les cellules sanguines
inflammatoires, polynucléaires neutrophiles ‘PNN’ et monocytes activés.
109. Citez 4 facteurs déclenchant d’une poussée de fièvre méditerranéenne familiale
‘FMF’
 Stress physiques et émotionnels
 Exposition au froid
 Repas riches en graisses
 Infections communes



Infections à Helicobacter pylori (HP)
Certains médicaments : cisplatine
Menstruations

Examen invasif…….
110. Trois mécanismes ont été incriminés dans les poussées cataméniales de fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’ : Rappelez-les. Quel impact thérapeutique en déduisezvous ?
1. Endométriose concomitante
2. Hémorragie rétrograde à la phase menstruelle du cycle
3. Modifications hormonales au cours du cycle (hypothèse la plus souvent mise en
avant). En effet, les estrogènes sont capables d’inhiber la production d’IL-1
induite par l’IL-6. Il a été supposé que la baisse des estrogènes à l’origine des
menstruations, stimule le processus inflammatoire. Les O-P diminuent par
ailleurs de manière significative l’expression des molécules d’adhésion à la
73
surface des cellules endothéliales et des leucocytes, aboutissant à une inhibition
secondaire du chimiotactisme. Les estrogènes pourraient se fixer à la tubuline au
même site que la colchicine, avec un effet final similaire.

Impact thérapeutique : En prenant en compte ces mécanismes d’action, il
pourrait être utile d’augmenter la posologie de la colchicine ou de prescrire une
contraception orale dans les périodes menstruelles.
111. Citez 4 symptômes habituellement retrouvés à la phase prodromique d’un accès
inflammatoire de fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’
 Myalgies



Arthralgies
Céphalées
Nausées



Vomissements
Constipation
Diarrhée



Dyspnée
Lombalgies
Asthénie

Anxiété.
112. L’atteinte musculaire au cours de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est
variable. On en décrit néanmoins schématiquement 3 tableaux : Citez-les.
 Myalgies induites par l’effort : 80%


Myalgies spontanées : 8%
Myalgies fébriles prolongées : 11%
113. Citez les principales caractéristiques de l’atteinte musculaire au cours de l fiévre
méditerranéenne familiale ‘FMF’



Fréquence : 20%
Topographie : plantes des pieds et talons
Expressions variables
o Myalgies induites par l’effort : 80%
o Myalgies spontanées : 8%
o Myalgies fébriles prolongées : 11%


Enzymes : enzymes musculaires taux normal, parfois discrète élévation des LDH
Imagerie et biopsie musculaires : normales
114. Quelle lésion cutanée est suggestive de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) ?
Et quelles en sont les principales caractéristiques ?
74

Plaque érysépaloide: aspect le plus typique



Outil précieux au diagnostic de FMF
RARE : observée dans 5% des cas
Pseudo-érysipèle : aspect érythémateux, induré, chaud,
taille = 15 à 50 cm2
Durée < 4 jours
Topographie : au-dessous du genou
o Région pré-tibiale
o Région dorsale du pied
o Péri-malléolaire
Facteur déclenchant : marche ou station debout prolongées



douloureux
115. Citez 4 lésions cutanées pouvant être observées dans la fièvre méditerranéenne
familiale ‘FMF’

Plaque érysépaloide: aspect le plus typique

Érythèmes uniques ou multiples,

Placards cellulo-dermiques du tronc, membres, visage et cou

Autres types de lésions :
o Poussées d’œdème non inflammatoire du visage, des dos des mains, des
mollets (≠ œdème angioneurotique)
o Vascularite urticarienne
o Atteinte des muqueuses : aphtose buccale et génitale
o Nodules sous cutanés
o Purpura vasculaire (discuter association vascularite, PAN, MICI…)
116.
Quels sont les facteurs génétiques qui prédisposent à la survenue d’une amylose
rénale au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ chez l’adulte?
117.

Ethnies : turcs (70%), juifs sépharades (25%)

Homozygotie : M694V dans le gène MEFV

Homozygotie gène SAA : SAA 1 alpha/alpha

Association des mutations M694V et MICA-A9 : phénotype sévère
Quel est le principal mécanisme impliqué dans l’amylose rénale ?
75
•
Au cours de l’inflammation chronique il existe une synthèse accrue de SAA par
le foie et sous l’effet de facteurs génétiques et environnementaux la protéine
SAA est transformée en protéine AA pathogène qui infiltre les artérioles de
nombreux tissus en particuliers le rein. Les accès répétés peuvent aboutir à une
synthèse accrue de SAA par le foie, entrainant une élévation des taux sériques
et une formation d’agrégats dans les tissus, principalement les reins, sous forme
de dépôts amyloïdes. Les patients homozygotes pour l’allèle alpha du gène SAA
ont un risque élevé d’amylose rénale, indépendamment du génotype MEFV.
118.
Citez 4 classifications de critères diagnostiques de la fièvre méditerranéenne
périodique (FMF)

Critères de Livneh et critéres de Liveneh simplifiés

Critères de Tel Hashomer

Critères simplifiés Tel-Hashomer 2002

Critères pédiatriques de Yalcinkaya
119. Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon Liveneh ?

Critères majeurs
• Péritonite (généralisée)
• Pleurite (unilatérale) ou péricardite
• Monoarthrite (hanche, genou, cheville)
• Fièvre isolée

Critères mineurs
• Attaques incomplètes sur un ou plusieurs sites
• Abdomen
• Poumon
• Articulation
• Douleur des jambes induite par effort
• Réponse à la colchicine

Diagnostic
• Au moins 1 critère majeur, ou au moins 2 critères mineurs
120.
Sur quels critères repose la diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon Tel Hashomer ?

Critères majeurs
76


121.
o Péritonite (généralisée)
o Pleurite (unilatérale) ou péricardite
o Monoarthrite (hanche, genou, cheville)
o Fièvre isolée
Critères mineurs
o Attaques incomplètes sur un ou plusieurs sites
o Abdomen
o Poumon
o Articulation
o Douleur des jambes induite par effort
o Réponse à la colchicine
Diagnostic : Au moins 1 critère majeur, ou au moins 2 critères mineurs
Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique
(FMF) selon les critères simplifiés Tel Hashomer 2002 ?

Il a alors été proposé de porter le diagnostic de la FMF sur la présence d’accès
inflammatoires caractéristiques (fièvre et sérite) et d’un test thérapeutique positif à
la colchicine.

Il a alors été proposé de porter le diagnostic de la FMF sur la présence d’accès
inflammatoires caractéristiques (fièvre et sérite) et d’un test thérapeutique positif à
la colchicine.
122.
Sur quels critères repose le diagnostic de la fièvre méditerranéenne périodique (FMF)
selon les critères pédiatriques de Yalcinkaya ?

Fièvre Tº axillaire >38◦, durée 6-72 heures, ≥3 attaques

Douleurs abdominales : durée 6-72 heures, ≥3 attaques

Douleurs thoraciques : durée 6-72 heures, ≥3 attaques

Arthrites : durée 6-72 heures, ≥3 attaques oligoarthrite

Histoire familiale de FMF
Diagnostic si deux de ces critères réunis
123.
Le statut clinique des hétérozygotes MEFV, très nombreux dans les populations à
risque de FMF, fait apparaitre trois phénotypes : Lesquels ?
77
-
Patients ayant une FMF typique (essentiellement patients ayant au moins
une mutation M694V)
124.
-
Sujets présentant une inflammation chronique infra-clinique
-
Sujets en bonne santé
Par quels mécanismes sont expliqués les différences au sein d’un même génotype
voire au sein d’une même famille ?
-
Ces différences sont expliquées – en partie - par :
o Hétérogénéité génétique (allélique, locus)
o Gènes modificateurs
o Facteurs d’environnement
125.
Quels sont les 2 gènes
qui influencent l’évolution de la maladie périodique
indépendamment de MEFV
126.

MICA : Major Histocompatibility Complex class I chain A)

SAA : sérum amyloid A
Quels sont les modes d’action de la colchicine au cours de la maladie périodique ?

La colchicine se fixe à la -tubuline, entravant sa polarisation, avec comme
conséquence une altération des transferts intracellulaires et des mitoses, une
inhibition du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et une diminution
de l’expression des molécules d’adhésion. Elle se fixe à la -tubuline, entravant sa
polarisation,
avec
comme
conséquence
intracellulaires et des mitoses,
une
altération
des
transferts
une inhibition du chimiotactisme
des
polynucléaires neutrophiles et une diminution de l’expression des molécules
d’adhésion.

La colchicine est ainsi capable de prévenir le déclenchement des accès de la
maladie périodique et d’entraver l’inflammation infra-clinique prévenant ainsi les
dépôts des fibrilles amyloïdes.

La colchicine est ainsi capable de prévenir le déclenchement des accès de la
maladie périodique et d’entraver l’inflammation infra-clinique prévenant ainsi les
dépôts des fibrilles amyloïdes.
78
127.
Quelles médications interagissent avec le CYP 450 3A4 et induisent des interactions
avec la colchicine
128.
-
Diltiazem
-
Erythromycine
-
Clarythromycine
-
Cimétidine
-
Kétoconazole
-
Rifampicine
-
Phénobarbital
-
Phénytoïne
-
Lovastatine
-
Ciclosporine.
Citez 2 effets toxiques imputables à la colchicine

Macrolides sauf la spiramycine : risque d’agranulocytose mortelle

Hypolipidemiants, statines et fibrates : risque de myopathie

Ciclosporine : risque de myopathie
L’insuffisance rénale ainsi que l’utilisation de tout médicament potentiellement
néphrotoxique doivent faire réduire la dose de colchicine.
129.
Citez les 4 alternatives thérapeutiques à la colchicine dans la fièvre méditerranéenne
familiale (FMF)

Contrôle incomplet de l’activité de la FMF malgré un traitement colchicine

Niveaux élevés et persistants de la protéine SAA et/ou des complications rénales,
malgré traitement par la colchicine

Effets secondaires graves sous colchicine

Comorbidités : association de la FMF à d’autres pathologies (vascularite, MICI)
130.
Sur quel paramètre biologique est corrélé avec le risque de développer une
amylose rénale au cours des maladies inflammatoires et en particuliers en cours de la
maladie périodique ?
79

Le taux de SAA est fortement en corrélation avec le risque de développer une
amylose secondaire.
131.
Il existe 6 types de maladies auto-inflammatoires selon Masters et al. Citez- les
1.
2.
3.
4.
5.
6.
132.
Troubles de l’activation de l’IL-1 « inflammasomopathies »
Syndromes d’activation du facteur de transcription NF-kappa B
Troubles liés au mauvais repliement des protéines
Maladies dues à un dysfonctionnement du complément
Anomalies de la signalisation des cytokines
Syndrome d’activation macrophagique
Quand évoquez-vous une maladie auto-inflammatoire ?

Il faut évoquer une maladie auto-inflammatoire devant au moins trois (03) accès
inflammatoires « non expliqués » par des causes communes telles que :
o Infection
o Cancer
o Maladie auto-immune
133.
A quels mécanismes rattachez-vous les douleurs abdominales (D.A) survenant par
accès au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’

Dans la FMF, les DA peuvent être dues à la poussée elle-même :
o Inflammation péritonéale
o Adhésions secondaires à des péritonites répétées et/ou à des
interventions chirurgicales intempestives (30 à 40% des patients
subissent
des
interventions
chirurgicales
inutiles,
comme
une
appendicectomie et/ou une cholécystectomie sans résolution des
symptômes).

Les DA peuvent être associées à des effets indésirables de la colchicine

Les DA peuvent exprimées une amylose digestive

Les DA peuvent être associées à une maladie inflammatoire colo-intestinale
(MICI) plus fréquente chez les patients atteints de maladie périodique
80

Les DA peuvent être intégrées à un tableau de vascularite (purpura rhumatoïde,
vascularite à ANCA, polyangéite microscopique…) associée à une FMF
134.
Quels sont les facteurs de risque génétiques d’amylose rénale dans la fièvre
méditerranéenne familiale ‘FMF’

Facteurs génétiques liés au gène MEFV :
o La mutation M694V constitue le principal facteur de risque d’amylose à la
fois à l’état homozygote et hétérozygote.

Facteurs génétiques liés à des gènes modificateurs :
o gène SAA
o gène Major histocompatibility complex class 1 chain-related A (MICA).

Exemple : association des mutations M694V et MICA-A9 déterminerait un
phénotype sévère et MICA-A4 serait en cause dans un phénotype peu sévère.
135.
Quels sont les facteurs d risque non génétiques de survenue d’une amylose rénale au
cours de fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?

Sexe : les hommes ont quatre fois plus de risque que les femmes

Facteurs d’environnement

Pays : identifié comme étant le principal facteur de risque de l’amylose rénale
(arméniens d’Amérique moins d’amylose que les arméniens vivant en Arménie)
136.
Dans la fièvre méditéranéenne familiale (FMF) quels sont les seuls critères cliniques
validés aussi bien dans les populations à risque que dans la population non à risque
(Europeet particulièrement en France)

137.
Les critères pédiatriques de Yalcinkaya
A qui correspond la fièvre méditéranéenne familiale (FMF) de type II ?

Cas exceptionnels de FMF se révélant d’emblée par une amylose secondaire AA.

FMF doit être évoquée devant une amylose secondaire AA inexpliquée (FMF de
type II) et ce même en absence de syndrome algique antérieur (formes pauci-ou
asymtomatiques ?)
81
138.
Citez 5 caractères des arthropathies habituellement observées au cours de la FMF

Rares : <5%

Topographie : hanches, genoux : 75%

Érosions sous-chondrales

Exposent au risque de coxite

Exposent au risque de nécrose aseptique ischémique de la tête fémorale

Les SPA sont HLA B27 (-)

Les SPA peuvent être associées à une MICI

Sont réfractaires au traitement (AINS, Corticoïdes)

Accès articulaires peuvent être déclenchés par un traumatisme minime ou des
efforts physiques

139.
Multiplient par trois (X 3) le risque de développer une amylose
En cas de persistance ou d’aggravation de douleurs abdominales (DA) inhabituelles
lors d’un accès algique de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) vous évoquez 5
diagnostics différentiels : lesquels ?
1. D.A liées à d’autres causes intercurrentes : le tableau clinique s’aggrave avec le
temps alors que dans la FMF il s’améliore puis guérit en 24 à 72 heures.
2. Complications liées aux brides inflammatoires : DA ne rétrocèdent pas, s’aggravent
avec un cortège de signes cliniques, biologiques et morphologiques caractérisant une
urgence abdominale vraie
3. Effets indésirables de la colchicine (surdosage ? interaction médicamenteuse ?)
4. Amylose digestive
5. Maladies inflammatoires colo-intestinales (MICI) associées (plus fréquentes chez les
patients atteints de FMF)
6. Vascularites associées (purpura rhumatoïde) à la FMF.
140.
Y a-t-il une place à la corticothérapie dans la prise en charge thérapeutique de
la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) ?

La corticothérapie par voie générale n’est pas recommandée (grade C) en dehors
de quelques situations cliniques précises :
82
o Myalgies fébriles chroniques
o Association de la FMF à certaines vascularites
o Crise sévère non calmée par toutes les mesures thérapeutiques citées
précédemment, …)
141.
Citez 4 complications liées aux traitements inhibiteurs d’interleukine 1 (IL-1) :

Douleur et réactions locales indésirables aux points d’injections d’anakinra,
limitées par l’application préalable de lidocaïne crème (1 h) et de glace (15 min).

Augmentation de
fréquence
des
infections
invasives
à
Streptococcus
pneumoniae

Susceptibilité à d’autres infections bactériennes invasives.

Hépatite médicamenteuse (rare)

Prise de poids excessive et risque de dyslipidémies (rare)

Un sur-risque de néoplasie secondaire (?). Les données
préliminaires sur
l’utilisation de ces molécules dans d’autres étiologies sont rassurantes, mais font
l’objet d’une surveillance épidémiologique prospective.
142.
Quel est le préalable à une biothérapie anti-IL1 (que vérifiez-vous chez votre patient
et quelles actions entreprenez-vous ?)

Faire
une
vaccination
complète
contre
le
pneumocoque :
Vaccin
conjugué polysaccharidique (Pneumo 23) à renouveler tous les 5 ans.

Mettre à jour le reste du calendrier vaccinal (identique à celui de la
population générale). Les
vaccins
inactivés
doivent être
administrées
selon le schéma vaccinal classique au cours du traitement par inhibiteur
de l’IL1, mais en raison du risque de diminution de la réponse vaccinale,
celle-ci doit être vérifiée 3 semaines après l’administration du vaccin afin
de réaliser le cas échéant un rappel supplémentaire.

Faire la vaccination annuelle antigrippale ;

Vérifier le statut immunologique contre le VZV et en l’absence de séroconversion,
faire une vaccination anti-varicelle au minimum 3 semaines avant le début de la
biothérapie ;
83

Vérifier l’absence de primo-infection tuberculeuse ;

Vaccins « vivants atténués » sont contre-indiqués pendant la durée de la
biothérapie (BCG, Polio buvable, ROR, Varicelle, Fièvre jaune) ;

Déconseiller une grossesse pendant toute la durée du traitement en l’absence de
données sur cette question
143.
Quel bilan biologique pré-thérapeutique anti-IL1 afin d’en évaluez la réponse
thérapeutique et la tolérance ?

Bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, au mieux SAA

Tests hépatiques : transaminases

Bilan lipidique : Cholestérol

Statut immunitaire afin de vérifier l’absence de déficit immunitaire primitif ou
secondaire (HIV), ainsi que le statut sérologique contre HCV et HBV en l’absence
de vaccination :
o Profil électrophorèse des protéines
o Sérologie VIH
o Sérologies HVB et HVC
144.
Dans quelles circonstances êtes-vous amené à arrêter (provisoirement ou
définitivement) la colchicine au cours de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ ?

Effets indésirable grave de la colchicine : (arrêt définitif) ou mineur (transitoire)

Interactions médicamenteuses : en cas de prescription de certaines médications :
macrolides (risque d’agranulocytose grave) arrêt transitoire…..

Insuffisance hépatique

Insuffisance rénale (en hémodialyse) : risque de neuromyopathie, diarrhées….

Patients sous traitement continu par anti-IL 1 (à fortiori si celui-ci a été instauré
en raison d’une intolérance à la colchicine (accord professionnel).
145.
Quelles précautions prenez-vous pour une allaitante sous colchicine
84

La colchicine, molécule lipophile, passe dans le lait maternel à des concentrations
variables avec un pic de concentration 2h après l’ingestion de la colchicine par la
mère puis diminution progressive.

On estime que la dose maximale ingérée par le bébé est égal à 10% de la dose
ingérée par la mère (pour une la biodisponibilité chez le bébé estimée de 100%)
(grade C).

Aucun effet secondaire de la colchicine n’a été observé chez ces enfants.

Il est recommandé aux femmes allaitantes de prendre leur traitement juste avant
la tétée du soir afin de réduire au mieux la dose ingérée par le bébé (accord
professionnel).
146.
Citez 5 groupes cliniques d’activation ou de dégranulation mastocytaire caractérisant
la mastocytose systémique

Bouffées vasomotrices paroxystiques ou flushes : accès subis d’érythème et de
chaleur, souvent prurigineux, généralisés ou limités. Elles sont souvent associées
à des palpitations, à des précordialgies, à de l’hypotension, ou même à une
syncope pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque ;

Réactions anaphylactoïdes avec possibilité de choc anaphylactique sans cause
allergique notable. L’urticaire et l’angioedème sont rarement des signes de
découverte de mastocytose ;

Prurit, généralisé ou localisé, qui peut survenir en l’absence de lésions cutanées ;

Manifestations digestives : non spécifiques, type crises douloureuses, diarrhées
profuses, épigastralgies, nausées et/ou vomissements et ballonnements
abdominaux sans causes évidentes ;

Manifestations ORL et respiratoires : rhinite, otite, pharyngite à répétition,
dyspnée d’allure spastique, hypersécrétion de mucus, toux ;

Troubles neuropsychiatriques atypiques, de type anxiété, dépression, troubles
de la mémoire, de l’attention et de la concentration ;

147.
Cystite interstitielle avec pollakurie : symptôme très fréquent mais peu connu.
Que faites-vous en cas de suspicion de mastocytose systémique ?
85

Première étape : la suspicion d’une mastocytose impose en premier lieu un
examen cutané minutieux à la recherche de lésions spécifiques qui témoignent
d’une infiltration de la peau par des mastocytes anormaux.

Deuxième étape : ce diagnostic doit être confirmé par une biopsie cutanée
(critère majeur)

Troisième
étape :
recherche
d’une
atteinte
systémique
extra-cutanée,
d’organomégalie et/ou d’organopathie.

En l’absence de lésions cutanées de mastocytose : examen histologique d’un
autre organe ou tissu est nécessaire (critère majeur de diagnostic). La moelle
osseuse est privilégiée, du fait de la fréquence élevée de l’atteinte médullaire et
du fait de son accessibilité au diagnostic histologique (comparativement à
d’autres tissus)
148.
149.
Citez les 4 principaux organes atteints au cours d’une mastocytose systémique ?

Organes hématopoïétiques : cytopénies,

Tube digestif : hypo-albuminémie, perte de poids,

Foie : cytolyse hépatique, insuffisance hépatique

Os : lyses osseuses.
Citez les caractères d’une mastocytose cutanée

Type :
o Lésions cutanées maculo-papulaires (95% des cas), fixes, non labiles.
o Urticaire pigmentaire est la sous-catégorie la plus fréquente.

Signe de Darier est un signe pathognomonique de mastocytose.

Topographie :
cuisses,
aisselles,
partie
inférieure
du
tronc
évoluant
progressivement vers d’autres sites et atteignant rarement visage et cuir chevelu
150.
Le traitement symptomatique de la mastocytose systémique vise la réduction des
manifestations inhérentes à la dégranulation mastocytaire. Indiquez les différentes
médications utilisées à cette fin
86
1. Antihistaminiques, de type antihistaminiques H1 : utilisés en cas de prurit,
de manifestations congestives cutanées.
2. Antihistaminiques H2 (ranitidine) sont efficaces pour les manifestations
gastrointestinales en association avec le cromoglycate disodique (ampoules
buvables à 100 mg) à la dose de 100 ou 200 mg 4 fois par jour (49).
3. Antagonistes des récepteurs des leucotriènes de type montélukast : activité
sur la toux, prurit et bouffées vasomotrices et sur les symptômes fonctionnels
urinaires.
4. Bisphosphonates : utilisés en cas d’ostéoporose, sous couvert d’une
supplémentation adaptée en calcium et en vitamine D.
5. Photothérapie : lésions étendues d’urticaire pigmentaire avec préjudice
esthétique. Son efficacité est le plus souvent transitoire (5 à 8 mois).
6. Corticothérapie : en cas d’urgence vitale à forte dose (dexaméthasone) et
dans les formes de mastocytoses systémiques agressives
151.
Les malformations artério-veineuses (MAV) sont des affections graves avec 2 risques
dominants : lesquels ?
152.

Complications hémorragiques par effraction de la couverture cutanée

Insuffisance cardiaque à haut débit lorsque les shunts AV sont proximaux
Quelles méthodes permettent de dépister l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) chez les patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire ?

Prise de pression au gros orteil en 1 ère intention pour s’affranchir des
conséquences de la médiacalcose sur l’indice de pression systolique (IPS)

Echo-doppler complet pour éviter les faux négatifs de l’IPS

IPS : la médiacalcose est à l’origine d’une baisse de la sensibilité chez le patient
diabétique à haut risque CV
153.
Dans le registre REACH et selon la Strong Heart Study quelles informations sont
données par l’IPS ?

Registre REACH
87
o IPS bas est associée à la mortalité de façon équivalente chez les patients
avec ou sans diabète
o IPS haut ˃1.30 n’est associé à la mortalité que chez les patients
diabétiques

Strong Heart Study : le risque cardiovasculaire des patients à IPS haut
réaugmente au-delà de 1.40
154.
Au cours de l’étude DIACART afin de quantifier la médiacalcose une graduation a été
proposée : décrivez-la

Grade 0 : médiacalcose absente

Grade 1 = + : médiacalcose débutante (calcifications « en mottes » étagées

Grade 2 = ++ : médiacalcose modérée (calcifications continues mais lumière
visualisable en mode B

Grade 3 = +++ : médiacalcose importante (calcifications majeures et lumière non
visualisable en raison du cône d’ombre
155.
156.
Quels sont les patients à haut risque de médiacalcose ?

Diabétique

Sujet très âgé

Insuffisant rénal

Hémodialysé
L’amylose AL est une maladie liée au dépôt de chaines légères sous forme de fibrilles
amyloïdes au sein des tissus. Elle donne des atteintes diffuses : cardiaque, rénale,
neuropathie périphérique, digestives, tissus mous… Le diagnostic de confirmation est
histologique. Citez 4 situations d’urgence vitale liées à cette affection.
1. Décompensation cardiaque :
a.
Cardiomyopathie hypertrophique
b.
Troubles du rythme ou troubles de la conduction aigus
2. Atteinte rénale : insuffisance rénale aiguë
3. Hémorragie (en particuliers hémorragie digestive)
88
4. Complications liées à la chimiothérapie : aplasie
5. Malaises
plurifactoriels
:
dysautonomie,
hypotension
orthostatique,
insuffisance cardiaque
6. Infections
157.
Quels sont les éléments de prise en charge de la décompensation cardiaque au cours
de l’amylose AL ?

Bilan paraclinique : ECG, BNP, troponine

Contre-indication des hypotenseurs et des bradycardisants : inhibiteurs
calciques, bêta-bloquant, dérivés nitrés

Indications :
o Diurétiques de l’anse à forte dose
o Digoxine en cas de trouble du rythme supra-ventriculaire
o Entraînement électro-systolique ou pacemaker en cas de trouble de la
conduction
158.
A quels types d’infections est exposé un patient atteint d’une amylose AL et dans
quelles circonstances surviennent-elles?

Risques infectieux spécifiques :
o Infections à germes encapsulés devant l’hypogammaglobulinémie
159.
o
Infections à Pneumocystis si corticothérapie forte dose
o
Infections à VZV si traitement par BORTEZOMIB
Au cours d’une décompensation cardiaque liée à une malaise quelles sont vos
mesures thérapeutiques immédiates ?

Contre-indications des traitements
potentiellement
hypotenseurs
ou
bradycardisants : béta-bloquants, inhibiteurs calciques, dérivés nitrés…..

Traitement diurétique à fortes doses : furosémide +/- thiazidiques

Discuter les digitaliques si arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA)
rapide

Discuter une anticoagulation si troubles du rythme
89

Discuter la pose d’un pacemaker si bradycardie sévère ou troubles de la
conduction ;

Prophylaxie des thromboses veineuses si hypoalbuminémie profonde ou
immobilisation.

160.
Transférer le malade en cardiologique rapidement
A quelles infections exposent la chimiothérapie instituée au cours de l’amylose ?

Infections pulmonaires à germes encapsulés (pneumocoques ethaemophilus)
surtout au début du traitement, si hypogammaglobulinémie ou asplénie
fonctionnelle
161.

Pneumocystose en l’absence de prophylaxie, si fortes doses de corticoïdes

Zona, si utilisation du bortézomib sans prophylaxie.
En cas d’anesthésie générale et de chirurgie lors d’une amylose quelles précautions
prenez-vous ?

Contre-indication fréquente aux traitements usuels des insuffisances cardiaques
dilatées (béta-bloquants, vasodilatateurs, inhibiteurs calciques, dérivés nitrés…)
en cas de cardiopathie amyloïde

Contre-indication aux traitements potentiellement néphrotoxiques en cas
d’insuffisance rénale.

Précautions anesthésiques
o Bilan cardiologique indispensable avant intervention (biologie, morphologie)
o Contrôle de l’hémostase : recherche d’un déficit en facteur X ou fibrinolyse.
162.
Quelles sont les 2 principales caractéristiques des tumeurs carcinoïdes ?

Au
niveau
fonctionnel :
par
leur
sécrétion
d’hormones
ou
de
neurotransmetteurs (sérotonine, histamine, kinases, prostaglandines,…) à
l’origine des principaux troubles.

Au niveau histologique : par leur caractère argentaffine et/ou argyrophiles
(affinité tinctoriale à l’argent).
90
163.
Citez 3 causes à l’origine d’une cachexie au cours du syndrome carcinoïde
-
Cachexie: multifactorielle
o Diarrhée avec malabsorption
o Carence
en
tryptophane
(déficit
de
synthèse
protéique,
hypoalbuminémie)
o Ischémie mésentérique
164.
Que mettent en évidence les techniques d'imprégnation argentique
utilisées
initialement pour la mise en évidence des cellules neuroendocrines ?
 Les techniques d'imprégnation argentique ont été utilisées très largement
pour caractériser les cellules neuro endocrines qui sont rarement visibles,
lorsqu'elles sont isolées, sur les colorations usuelles.

L'argentaffinité, mise en évidence par la réaction de Fontana-Masson, est
liée à la présence de sérotonine.

L'argyrophilie, mise en évidence par la réaction de Grimelius en particulier,
beaucoup plus sensible que la réaction d'argentaffinité, est liée à la présence
de chromogranines.
165. Quelles techniques anatomaopathologiques sont utilisée pour identifier une tumeur
neuroendocrine ?

Techniques d'imprégnation argentique : l'argentaffinité, est liée à la présence de
sérotonine et l’argyrophilie, plus sensible que la réaction d'argentaffinité, est liée
à la présence de chromogranines.

Microscopie électronique : méthode de référence pour caractériser les cellules
neuro-endocrines. Elle permet de distinguer les cellules et les tumeurs du
système neuro-endocrine en raison de la présence de granules sécrétoires et
également des petites vésicules

Immunohistochimie (IHC) : technique la plus couramment utilisée pour mettre
en évidence les cellules neuro-endocrines normales ou pathologiques et pour en
caractériser les sécrétions (anticorps anti-chromogranines A et B…..)
91
166. Rappeler la triade classique d’une crise aigue carcinoïde

Flush intense pouvant persister pps heures

Hypotension sévère ou HTA rebelle

Arythmie…

Brochospasme (20%: peut-être déclenché par une induction anesthésique et est
prévenu par l’administration préopératoire d’octréotide ou être traité en urgence
par l’injection IV d’octréotide : 200 microg 2 f/24h S/C 24h avant, maintenu 10 j .
167. Citez 3 facteurs déclenchant d’une crise carcinoïde

Spontanée

A l’occasion d’une induction anesthésique (doit être prévenue par l’injection
d’octréotide avant toute chimiothérapie ou chimio-embolisation).

Palpation de la tumeur ou de ses métastases.
168. A quels types de chirurgie est soumise la prise en charge d’une tumeur carcinoïde ?

Chirurgie curative carcinologique

Chirurgie valvulaire (atteinte triscupide++++)

Désartériolisation hépatique (réduire la masse tumorale et la libération des
peptides responsables du syndrome carcinoïde).

Chirurgie de cytoréduction
169. Citez 2 effets secondaires des analogues analogues synthétiques de la somatostatine
(lanréotide, octrétide)

Douleurs au point d’injection

Douleurs abdominales

Lithiase vésiculaire.
170. Selon le type de récepteurs bloqué sur les thrombocytes, on distingue plusieurs
classes de substances antiplaquettaires : Citez-les

Bloqueurs irréversibles de la cyclo-oxygénase-1 : COX-1 ; Asprine
92

Bloqueurs réversibles de la cyclo-oxygénase-1 : anti-inflammatoires non
stéroidiens (AINS)

Bloqueurs des récepteurs ADP (P2Y12) :
o Irréversibles : ticlopidine, clopidogrel, prasugrel
o Réversibles : ticagrelor, cangelor,elinogrel

Antagonistes des récepteurs glycoprotéine (GP) IIb, IIIa : abciximab, tirofiban,
eptifibatide

Inhibiteurs des phosphodiestérases (IPDE) ; IPDE-3 : cilostazol ; IPDE-5 :
dipyridamole

Bloqueur irréversible de la thromboxane A 2 : térutroban

Bloqueur réversible du récepteur de la thrombine : voropaxar, atopaxar

Bloqueurs des molécules d’adhésion : DZ697b, ARC1779
171. Citez 4 familles d’antiplaquettaires classiques

Anti-COX-1 : aspirine et AINS

Thiénopyridines : ticlopidine (retiré du marché du fait de sa toxicité) et le
clopidogrel

Anti-GP IIb /IIIa : abciximab, tirofiban, eptifibatide

Inhibiteurs des phosphodiestérases ‘IPDE ‘: cilostazol, dipyridamole
172. Citez 10 médicaments retirés du marché et précisez pour quels effets indésirables
graves cette décision a été prise
1. Thalidomide : retrait dû à un risque tératogène (1950)
2. Cholstat ou Staltor : retrait en 2001 par le laboratoire à la suite de l'apparition d'un
risque de rhabdomyolyse lors d'une association avec un autre médicament – (7577 décès
dans le monde.
3. VIOXX : retrait en 2004 à la suite de la prise en compte du risque d'infarctus du
myocarde (IDM) apparu dans les essais cliniques précédant la commercialisation
4. Ximélagatran/Mélagatran : risque d'hépatite aiguë cytolytique (2006)
5. Acomplia (Rimonabant) : anti-obésité, retiré en 2008 pour risques de dépression
93
6. Mediator : médicament anti-diabète (diabète de type 2) retiré en 2009, risques
d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et de valvulopathies (en particulier de la
valve mitrale)
7. DI-ANTALVIC, gélule ; DIALGIREX, gélule ; DIOALGO, gélule ; DEXTROREF, gélule ; DI
DOLKO 30 mg/400 mg, gélule ; PROPOFAN, comprimés ; ... et leurs génériques : retrait
en 2010 à la suite de la prise en compte de 65 effets indésirables graves (mort par
surdose)
8. Sitaxetan : retiré en 2010, cas d’hépatites toxiques
173. En prévention primaire à quel groupe de patient l’aspirine à dos anti-agrégante estelle recommandée ?

Patients dont l’estimation du risque cardiovasculaire calculé selon la table SCORE
est ≥ 5%

Risque cardiovasculaire et diabète évalué sur l’équation de risque de l’UKPDS.
Diabète avec FRCV (anamnèse familiale, tabac, hypercholestérolémie, HTA et
albuminurie).
174. Dans quelles situations cliniques l’inhibition plaquettaire est recommandée en
prévention secondaire ?

En monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contreindication à l’aspirine) après AVC1 ou AIT2 ou en cas de maladie coronarienne
stable (y compris après pontage) ou d’aomi3 symptomatique ;

En bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après infarctus du myocarde
(avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’idm4 ;

En bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un
syndrome coronarien aigu.
175. Citez 4 types de chirurgie ou il est recommandé d’arrêter l’inhibition plaquettaires

Amygdalectomie ;

Chirurgie urologique ;

Glaucome ;
94

Neurochirurgie.
En cas de nécessité de chirurgie pour un patient porteur d’un stent, lorsque celle-ci peut
être différée, il conviendra de fixer une date opératoire au moins 4 semaines après la
pose du stent en cas de stent nu, et d’au moins 6 mois en cas de stent actif, délai
permettant d’interrompre la double inhibition plaquettaire. Si, néanmoins, une
intervention urgente est requise, elle est le plus souvent réalisée sous bithérapie.
L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement
vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise
du traitement.
176. Quels sont les antiplaquettaires recommandés dans la prévention secondaire des
évènements cérébro-vasculaires ? Préciser en la posologie et le grade de la
recommandation

Trois antiplaquettaires : l’aspirine, le clopidogrel et l’association aspirinedipyridamole sont recommandés dans la prévention secondaire des récidives
d’événements cérébro-vasculaires ischémiques après un accident ischémique
transitoire ou un infarctus cérébral :

Aspirine 50-325 mg/j (grade A);

Aspirine 25 mg + dipyridamole 200 mg LP deux fois par jour (grade A) ;

Clopidogrel 75 mg/j (grade A).
Pour Rappel : La prescription d’un antiplaquettaire en monothérapie est recommandée
chez les patients ayant présenté un infarctus cérébral et ne présentant pas d’indication à
un traitement anticoagulant (grade A).
177. Citez 4 grandes indications d’antiagrégants plaquettaires au cours des maladies
prothrombotiques non athéromateuse

Vascularite :
o Syndrome de Kawasaki avec atteinte coronarienne
o Maladie de Behçet en prévention d’une maladie thrombo-embolique

Syndrome des antiphospholipides (SAPL) :
95
o Prévention primaire : compte tenu de sa faible toxicité, l’aspirine est
recommandée en prévention primaire (accord professionnel). Ceci ne se
justifie que pour les anticorps retrouvés de façon constante à un taux
significatif chez les adultes.
o Prévention secondaire : en association aux anti-Vit K en cas de récidive de
maladie veineuse thrombo-embolique ‘MVTE’ sous anti-Vit K
o En cas de fausses couches spontanées précoces à répétition (n ≥ 3) ou de
fausse couche tardive associée à un SAPL6 (et en l’absence de thrombose
veineuse ou artérielle), il est recommandé de traiter en ante-partum ou
avant la 6e semaine par aspirine à faible dose (75 mg/j) en association à
l’héparine (grade A).

Thrombocytémie essentielle, maladie de Vaquez : L’aspirine à faible dose est
recommandée (grade B), mais doit être utilisée avec prudence chez les patients
ayant un antécédent de saignement, ou un chiffre de plaquettes très élevé,
particulièrement en cas de biopsie ostéo-médullaire.

Insuffisance rénale chronique : L’aspirine à faible dose (75 mg/j) est
recommandée chez l’insuffisant rénal (en dehors de l’insuffisance rénale
modérée liée uniquement à l’âge) en monothérapie en prévention primaire et
secondaire (grade B).

Grossesse :
o Il est recommandé de traiter préventivement par aspirine à faible dose
(75 mg/j) les femmes enceintes à haut risque de pré éclampsie (grade A).
Ce traitement doit être instauré avant la 16e semaine (grade A), mais il
semble souhaitable de l’arrêter avant la 32e semaine (accord
professionnel). Les patientes à haut risque de retard de croissance in
utero bénéficient du même traitement.
o Les patientes à haut risque de retard de croissance in utero (RCIU)
bénéficient du même traitement.
o En cas de fausses couches spontanées précoces à répétition (n ≥ 3) ou de
fausse couche tardive associée à un SAPL6 (et en l’absence de thrombose
veineuse ou artérielle), il est recommandé de traiter en ante-partum ou
96
avant la 6e semaine par aspirine à faible dose (75 mg/j) en association à
l’héparine (grade A).
178. De nombreux anorexigènes ont été abandonnés en raison de graves effets toxiques.
Citez en 4 en précisant le type de toxicité à l’origine de leur retrait.

Aminorex : Hypertension artérielle pulmonaire

Fenfluramine/benfluorex et la dexfenfluramine : Valvulopathie

Phénylpropanolamine : accident vasculaire cérébral ‘AVC’

Rimonabant Acomplia® : Troubles dépressifs, suicide, risque cardiovasculaire

Sibutramine : Infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral.
Orlistat (Alli® et Xenical® sur prescriptionerreste approuvé pour le traitement à long terme
de l’obésité, mais non sans suggestion d’effets indésirables (risque de lésions hépatiques).
179. Citez 2 signes endoscopiques digestifs hauts évocateurs d’un syndrome de ZollingerEllison

Signes évocateurs retrouvés dans 85% des cas

Ulcères au-delà du genus supérieur

Œsophagites sévères, circonférentielles sténosantes

Abondance du lac muqueux gastrique

Retard diagnostique par usage des inhibiteurs de la pompe à protons ‘IPP’
180. Citez 2 caractéristiques de la diarrhée au cours d’un syndrome de Zollinger-Ellison

Volumégénique liée à
o Augmentation du volume sécrétions digestives (acides)
o Maldigestion (PH intra-luminal acide)
o Malabsorption (jéjunite)

Présente dans 65%
181. Quelle est la triade caractéristique de l’anorexie mentale

Restriction alimentaire

Amaigrissement
97

Aménorrhée
182. Citez 4 étiologies à évoquer devant une hypokaliémie dans lle cadre d’une anorexie
mentale

Dénutrition

Vomissements

Prise de laxatifs

Prise de diurétiques
183. Quels sont les 4 modes évolutifs possibles de l’anorexie mentale ?

Guérison complète et définitive : environ 1/3 des cas

Amélioration incomplète avec intervalles libres puis récidives et/ou accès
boulimiques : environ 1/3 des cas

Chromisation : environ 1/3 des cas

Décès : 5%
184. Citez 4 caractères de la restriction alimentaire observée dans l’anorexie mentale

Restriction délibérée et volontaire

Installation progressive

Justifiée au départ par un désir de maigrir ou par des désagréments digestifs

Restriction quantitative

Restriction qualitative (aliments gras)
185. Citer 4 autres signes cliniques associés à la triade classique dans l’anorexie mentale ?

Anosognosie

Perte de schémas corporel et dysmorphophobie

Hyper intellectualisation

Hyperactivité

Conduites pathologiques : prise de laxatifs, prise de diurétiques, vomissements
provoqués, dissimulation de détritus alimentaires…
98
186. Citez 5 diagnostics différentiels d’une anorexie mentale

Syndrome cardinal d’un diabète de type 1

Maladie d’Addison

Syndrome de Crohn

Tumeurs cérébrales

Hyperthyroidie

Syndrome de Sheehan

Syndrome de Stein Leventhal

Dépression

Maltraitance
187. Citez 4 perturbations biologiques observables dans l’anorexie mentale

Hypoglycémie avec une courbe d’hyperglycémie provoquée plate et une
sensibilité à l’insuline diminuée

Hypokaliémie

Hypoprotéinémie

Hypercholestérolémie

Anémie

Taux de LH diminué

Taux de FSH normal

Prégnandiol et œstrogènes urinaires nuls
188. Citez 2 types de troubles psychiatriques du post-partum

Syndrome du 3ème jour : post-partum blues ou baby blues syndrome correspond à
une décompensation dépressive légère et transitoire

Psychose puerpérale entre J4 et J30

Etats dépressifs majeurs
189. Quel est le principal diagnostic différentiel d’une psychose puerpérale ?

Thrombose veineuse du sinus caverneux
99
190. Citez 2 troubles psychiatriques d’origine neurologique pouvant survenir durant la
grossesse

Eclampsie

Chorée gravidique

Psychopolynévrite gravidique (hyperemesis gravidarum d’une jeune primigeste
avec Korsakoff curable par vitaminothérapie)
191. Citez 4 causes de démence

Maladie d’Alzheimer

Maladie de Pick

Maladie de Creutzfelt Jacob

Chorée de Huntington

Démence sénile

Démences secondaires : artériosclérose ; syphilis ; alcool ; hydocéphalie à
pression normale ; tumeurs……
192. Le sommeil est classé en trois états : Lesquels ?
1. L'éveil
2. Le Sommeil Non REM (ou “Non Rapid Eye Movement sleep” NREM), classé en
stage léger ou profond.
3. Sommeil paradoxal (ou “Rapid Eye Movement sleep” : sommeil REM)
193. Plusieurs troubles peuvent venir perturber le sommeil : citez en 4

Insomnie

Troubles Respiratoires du sommeil :

Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS)

Syndrome d'Apnée Centrale du Sommeil (SACS)

Respiration Cheyne-Stokes (RCS)

Overlap syndrome : SAOS+BPCO

Syndrome Obésité Hypoventilation (SOH)

Hypoventilation/hypoxie, autres…
100

Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies)

Troubles
du rythme
circadien du sommeil
(retard/avance
de
phase,
franchissement de fuseaux horaires, drogues ou médicaments)

Parasomnie (somnambulisme, terreurs nocturnes, paralysie du sommeil,
cauchemar, énurésie)

Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, crampes
musculaires, bruxisme, mouvements rythmiques ou périodiques)

Symptômes isolés non expliqués (court ou long dormeur, ronflement,
somniloquie, clonies d'endormissement)

Autres (organique, environnemental)
194. Quels sont les 3 troubles du sommeil les plus fréquents ?

195.
Les troubles du sommeil les plus fréquents sont :

Insomnie

Troubles Respiratoires du Sommeil

Mouvements périodiques des membres inférieurs.
Comment définissez-vous le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ?

Le SAOS se caractérise par une répétition d'épisodes d'obstruction des voies
aériennes supérieures pendant le sommeil.

Il se manifeste par une diminution d'au moins 30% (hypopnée) ou une cessation
complète (apnée) du flux d'air, avec poursuite d'efforts respiratoires.

Le déficit en ventilation alvéolaire consécutif induit des désaturations en
oxygène, et une augmentation de la PaCO2.

La réouverture des voies aériennes supérieures exige le plus souvent un
allègement du sommeil appelé micro éveil.
196.
Comment évaluez-vous la gravité du syndrome d’apnée obstructive du sommeil
(SAOS) ?

La gravité du SAOS est mesurée par l'Index d'Apnées Hypopnées (ou IAH), qui
comptabilise le nombre d'Apnées et d'Hypopnées par heure de sommeil.
101
197.
Le questionnaire de Berlin est un questionnaire de dépistage du Syndrome d'Apnées
du Sommeil (SAS) Il analyse 3 symptômes : Citez-les
a. Somnolence
b. Ronflement
c. Hypertension.
Le questionnaire de Berlin ne s'agit pas d'un auto-questionnaire, il doit être administré
par un professionnel de santé. Il possède une bonne sensibilité en population générale
198.
Quels sont les troubles oculomoteurs rencontrés dans l’encéphalopathie de Gayet-
Wernické (GW) ?
199.
200.

Nystagmus

Atteinte du III

Atteinte du VI
Citez 4 signes cliniques dun syndrome de Korsakoff

Amnésie antégrade avec conservation de la mémoire des faits anciens

Fabulation avec fausses reconnaissances

Désorientation

Anosognosie

Le plus souvent avec polynévrite alcoolique
Citez 3 situations que vous-évoquez en priorité devant un syndrome confusionnel
chez un toxicomane ?
201.

Surdosage ou intoxication

Syndrome de sevrage

Syndrome infectieux (méningite, choc septique…..)

Autres : troubles métaboliques (troubles ioniques….), hématome sous -dural….
Citez 3 anomalies électriques pouvant être observées lors d’intoxication par les
antidépresseurs tricycliques

Elargissement du QRS
102
202.

Allongement du segment PR

Aplatissement ou inversion des ondes T
Citez 4 caractéristiques des métastases hépatiques associées à des tumeurs
neuroendocrines

Elles peuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois découvertes
sans primitif retrouvé (23% dans notre étude)

Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TED

Métastases volontiers multiples et volumineuses, parfois à centre nécrotique.

Aspect très évocateur: le caractère hypervasculaire

Imagerie: TDM, IRM, échographie de contraste, scintigraphie à l’Octréoscan
(selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la détection
des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM et la scintigraphie à
l’Octréoscan)

L’échographie de contraste hépatique est plus performante que l’échographie
hépatique seule

Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de survie des
patients
203.
Les angioedèmes (AO) ont tous en commun d’être liés à une synthèse excessive de
bradykinine et /ou à un déficit de sa dégradation. On en distingue 4 types : Citez- les

Angioedèmes héréditaires avec déficit en C1Inh (type I/II)

Angioedème héréditaire à C1Inh normal (ex : type III) : associé dans 20% des
cas à une mutation sur le gène F12.

Angioedème acquis par déficit acquis en C1Inh (associé ou non à un anticorps
anti C1Inh ou anti C1q)

Angioedèmes médicamenteux associé à la prise d’inhibiteur de l’enzyme de
conversion (IEC)
204.
Quelle alternative au traitement à la photocoagulation panrétinienne pourrait-être
raisonnablement proposé, au moins jusqu’à 2 ans (selon l’essai clinique randomisé de
103
non
infériorité),
pour
les
patients
atteints
de
rétinopathie
diabétique
proliférante (œdème maculaire)?

Ranibizumab, à raison de 0,5 mg par injection intra-vitréenne, puis jusqu’à 1
fois toutes les 4 semaines sur la base d’un protocole de retraitement
205.
Citez 4 indications européennes du ranibizumab, Lucentis® (anti-VEGF), dans les
atteintes oculaires chez l’adulte:

Le traitement de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence
maculaire liée à l'âge (DMLA).

Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire diabétique
(OMD).

Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une
occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la
rétine (OVCR).

Le traitement de la baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne
(NVC) secondaire à une myopie forte (MF).
206.
Citez 3 examens morphologiques pouvant être indiqués dans la prise en charge d’une
pyélonéphrite aigue en précisant leurs intérêts respectifs

ASP : recherche une lithiase rénale radio-opaque

Echographie rénale : recherche une dilatation pyélocalicielle, complications

Uroscanner (TDM) : suspicion de pyélonéphrite obstructive (urgence urologique),
signes DE complications (abcès, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose… )
207.
Lors de ces pics de pollution, en particulier aux particules fines (“smog”), observés
dans les grands centres urbains quels sont 3 événements cardiorespiratoires à redouter

Exacerbations d’asthme chez l’enfant et l’adulte

Exacerbations de BPCO

Augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire chez les personnes
âgées, les insuffisants cardiaques……
104
208.
La population de l’essai SPRINT est très particulière. Rappelez 4 des principales
caractéristiques des hypertendus de cette étude.

Il s’agit de sujets adultes présentant une des caractéristiques suivantes:
o Age supérieur à 75 ans
o Antécédents de maladie cardiovasculaire avérée ou infra-clinique,
o Insuffisance rénale chronique
o Risque cardiovasculaire estimé à plus de 15% à 10 ans sur l’échelle de
Framingham.
209.
Les myopathies nécrosantes se caractérisent par la présence de fibres musculaires
nécrosées associées à un infiltrat inflammatoire cellulaire minimal ou absent. Citez en 4
étiologies

Myopathies inflammatoires associées à la prise de statine

Myopathies inflammatoires associées au cancer

Myopathies inflammatoires associées aux connectivites

Myopathies inflammatoires associées à des anticorps spécifiques de type SRP

Myopathies inflammatoires associées à des anticorps spécifiques de type HMG
CoA reductase.
210.
Citez 4 types de myopathies inflammatoires :

Polymyosites

Dermatomyosites

Myosites à inclusions

Myopathies nécrosantes auto-immunes (anticorps anti-Signal Recognition
Particle ‘SRP’ parfois associés à ces dernières)
211.
La détection des anticorps anti-SRP était rendue difficile par l’absence de test de
routine mais était néanmoins suspectée lors de la recherche d’anticorps antinucléaires.
Sur quel aspect reposait cette suspicion ?

Devant une fluorescence cytoplasmique diffuse en immunofluorescence indirecte
(IFI) sur cellules Hep2 ou sur coupes de tissus.
105
212.
213.
Qu’est-ce qu’une fenestration aortique ? Citez en 4 caractéristiques

Définition : Orifice anormal congénital le long du bord libre d’une valve sigmoïde

Plus fréquent chez les hommes

Associée à une dégénérescence myxomateuse de la valve

Fréquent en Asie : facteur génétique ?

Diagnostic difficile en l’absence de rupture

Corrélation entre rupture de fenestration et HTA mal contrôlée

Dilatation de l’anneau aortique souvent associée
Citez 4 complications d’une fistule coronaire

Endocardite infectieuse



Thrombose de la fistule et ischémie myocardique
Embolisation
Développement anévrysmal




Dissection et rupture
Shunts intracardiaques et HTAP
Athérosclérose prématurée
Insuffisance cardiaque
214. A combien estime-t-on la réduction des accidents emboliques après traitement
prophylactique ?
 Environ 75% (réduction de 2/3 selon les conférences de consensus de l’AP-HP 1991)
215. En cas de récidive de maladies thrombo-emboliques ‘MTEV’ chez les patients
cancéreux, trois options peuvent être envisagées : lesquelles ?
 Arrêt des AVK Et Prescription d’HBPM chez les patients traités par avk
 Augmentation des doses d’HBPM chez les patients traités par HBPM

216.
Insertion de filtre cave
[Avis d’experts basé sur le faible niveau d’évidence des publications de faible qualité
et sur l’absence de données sur le rapport bénéfice / risque].
Citez 4 mécanismes impliqués dans la thrombose veineuse au cours du cancer



Altération des fonctions plaquettaires
Sécrétion par la tumeur de substances pro-coagulantes
Synthèse d’anticoagulants circulants

Compression directe d’une veine par la tumeur
106
217. Citez 4 situations ou vous réalisez le contrôle de l’activité anti-Xa lors d’un traitement
curatif par héparine?
 Insuffisance rénale



Patients à risque hémorragique
Personnes très âgées
Accident hémorragique sous héparine

Pour adapter la posologie si un surdosage est suspecté (accident hémorragique)
ou pour éviter un accident hémorragique dans une population à risque
218. Pour rechercher une anomalie de la coagulation - dans l’enquête étiologique d’une
TVP survenant chez un sujet jeune en dehors de tout contexte thrombogène évident- à
quel moment doit être fait ce prélèvement ?
 A distance de l’accident aigu thrombotique

219.
Quelle est la thrombophilie la plus fréquente ?

220.
3 semaines mois après arrêt des anti-vitamines K
Résistance à la protéine C activée (RPCA)
Quel est le site de prédilection des thromboses veineuses observées lors des
fécondations in vitro ?

221.
Veines jugulaires internes du cou
L’origine des syndromes myasthéniques est diverse. Citez les 3 mécanismes
reconnus de cette affection.

Auto-immune :
o Myasthénie Gravis
o
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton : syndrome paranéoplasique
o Myasthénies néo-natales auto-immunes :
Le placenta est perméable aux anticorps. Dix à vingt pour cent (10 à 20 %) des enfants de
mères myasthéniques présentent une myasthénie néonatale survenant dans les 3 premiers
jours et régressant généralement en quelques semaines (maximum 3 mois). Les symptômes
variables d'un enfant à l'autre comportent : une hypotonie, un cri faible, des troubles de la
succion ou de la déglutition, un ptosis, une diplégie faciale et des troubles respiratoires.
Le traitement repose sur une prise en charge symptomatique en unité de réanimation néonatale jusqu'à résolution et en l'administration d'anti-cholinestérasiques. L'évolution est
107
généralement favorable. Dans les formes les plus sévères peut être réalisée une
exsanguinotransfusion.
o Myasthénies iatrogènes auto-immunes : D – Pénicillamine, maladie du
greffon contre l’hôte après transplantation de moelle allogénique
Exceptionnelles, leur diagnostic est généralement évident sur base de l'histoire
clinique. Elles impliquent les mêmes auto-anticorps et répondent aux mêmes
traitements que la myasthénie classique. Elles sont cependant susceptibles de
répondre à un traitement spécifique. Jusqu'ici, seules ont été démontrées la
myasthénie induite par la D-pénicillamine qui concerne 1 % des patients traités
par D-pénicillamine et dont la guérison après arrêt de la D-pénicillamine survient
dans les 6 mois et la myasthénie induite par la transplantation de moelle
allogénique avec maladie du greffon contre l'hôte.
•
Toxique : botulisme
•
Génétique : en particuliers les groupes HLA B8 et DR3 avec le DR1 plus
spécifique d'une atteinte de myasthénie oculaire.
222.
Citez 4 médicaments potentialisant les anti-vitamines K (AVK)



Pénicillines
Sulfamides
Aspirine



AINS
Sulfamides hypoglycémiants
Ticlopidine



Antidépresseurs tricycliques
Tétracyclines
Céphalosporines










Néomycine
Métronidazole
Kétonazole
Miconazole
Clofibrate
Chlopromazine
Tolbutamide
Allopurinol
Chloramphénicol
Amiodarone

Hormones thyroïdiennes
108
223. En dehors des médicaments citez 3 situations cliniques potentialisant les antivitamines K (AVK) et une les inhibant
 Potentialisation
o Fièvre
o Néoplasies
o Hyperthyroïdies
 Inhibition : régime alimentaire riche en vitamine K
o Céréales
o Choux
o Brocolis
224. Citez 4 situations -non médicamenteuses- pouvant modifier l’équilibre des antivitamines K en précisant dans quel sens (potentialisation ou inhibition de leurs effets)
 Fièvre : potentialisation
 Régime alimentaire riche en vitamines K : inhibition


Hyperthyroïdie : potentialisation
Néoplasies : potentialisation
225.
•
•
•
•
•
•
•
Citez 4 médicaments inhibiteurs des anti-vitamines K
Barbituriques
Antiépileptiques
Rifampicine
Griséofulvine
Phénytoine
Cholestéramine
Estroprogestatifs
226.
Citez 4 caractéristiques d’une granulomatose septique chronique (GSC)
 Granulomatose septique chronique (GSC) est une maladie orpheline, chronique





Génétiquement transmise : autosomique (moyen orient), liée au X (Europe)
Affecte le système immunitaire
Caractérisée par une anomalie des cellules de la phagocytose (neutrophiles et
monocytes) qui ne peuvent détruire les bactéries et les champignons invasifs
Infections bactériennes ou fongiques compromettant le pronostic (infections
fatales)
Caractérisée par une immunité aux virus normale
Associée à des signes cliniques d’inflammation chronique granulomateuse

Diagnostic de la GSC : inaptitude des phagocytes à produire des superoxides

109
227. Quelles sont les 4 infections le plus couramment retrouvées au cours de la
granulomatose septique chronique ‘GSC’?
 Pneumonie



Lymphadénite
Abcès sous-cutanés
Abcès hépatiques


Ostéomyélite
Septicémie.
228. A quels pathogènes sont habituellement associées les granulomatoses septiques
chroniques ? Comment agissent-ils ?

Les pathogènes responsables de la majorité des infections de la GSC sont des
bactéries catalase positives ou des champignons (aspergillose)
 Les bactéries – les bactéries les plus communément impliquées incluent le
o Staphylococcus aureus
o Enterobacteriaceae à gram négatif comme Salmonella, Klebsiella,
Aerobacter et Serratia.
o Pseudomonas (Burkholderia) cepacia
o Actinomyces
o Nocardia
o Les bactéries à catalase négative, comme les streptococoques, sont
rarement source de problèmes dans la GSC.
 Actions : les bactéries à catalase positive décomposent le peroxyde d'hydrogène que
le système immunitaire de l'hôte utilise pour lutter contre les infections. Par
conséquent, les bactéries à catalase négative, comme les streptocoques, causent
rarement des problèmes aux personnes affectées de la GSC en raison du peroxyde
d'hydrogène qui s’accumule et protège contre les infections.
229.
Quelle est la cause la plus fréquente d’hyperferritinémie ?
 Le syndrome métabolique est la cause la plus fréquente de l'hyperferritinémie.
230. Quel est l’examen biologique incontournable dans la recherche étiologique d’une
hyperferritinémie ?

231.
Le taux de saturation de la transferrine plasmatique est un incontournable de la
recherche étiologique.
Citez 2 mécanismes de la surcharge en fer
 Hepcidino-déficience, d'origine génétique (hémochromatoses)

Hepcidino-déficience acquise (dysérythropoïèse)
110

232.
Apport excessif iatrogénique de fer (supplémentation parentérale en fer,
transfusions).
Quelles sont les 2 indications du VELETRI (époprosténol)?
VELETRI est indiqué dans:


L’Hypertension artérielle pulmonaire : VELETRI est indiqué dans le traitement de
l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (HTAP idiopathique ou héritable et
HTAP associée à une connectivite) chez les patients en classe fonctionnelle III-IV
(OMS) pour améliorer la capacité à l'effort.
La dialyse rénale : VELETRI est indiqué pour une utilisation dans l'hémodialyse,
en situation d'urgence, lorsque l'utilisation de l'héparine comporte un risque
élevé de provoquer ou d'exacerber des saignements, ou lorsque l'héparine est
contre-indiquée ».
233. Sur quels critères évaluez-vous la réponse au traitement de l’hypertension
pulmonaire (HTAP) ? 4 réponses sont requises
 La réponse au traitement de l’hypertension pulmonaire :
1. Test de marche de 6 mn : est évaluée en fonction de l’augmentation de la
distance parcourue lors du test de marche sur 6 minutes (>380 ou 440m)
2. Classe NYHA : retour à une classe fonctionnelle I à II
3. Echo-Dopler cardiaque et cathétérisme cardiaque droit : normalisation
des différents paramètres hémodynamiques et échographiques
4. Biologique : normalisation du taux de BNP
5. Consommation d’oxygène maximale >15 mL/min/kg.
234. Quelle thérapeutique médicale est requise pour les patients en classe IV d’une
HTAP ?
 Chez les patients atteints d’HTAP de classe IV, seul l’époprosténol (FLOLAN et
VELETRI) peut être utilisé en 1ère intention car il représente le seul traitement
indiqué chez ces patients sévères pour lesquels il n’existe pas d’autres
alternatives médicamenteuses.
 Sur la base des données disponibles, il est établi que seul l’époprosténol a
démontré un bénéfice en termes de survie comparativement aux traitements
conventionnels chez les patients atteints d’HTAP en classe fonctionnelle III et IV.
235.
Citez 4 signes cliniques digestifs évoquant une maladie de Crohn
 Diarrhée prolongée ne répondant pas aux antibiotiques
 Lésions proctologiques caractéristiques
1. Fissures latérales multiples
2. Abcès
3. Ulcération endo-anale
111
4. Fistules complexes
 Douleur abdominale localisée
 Syndrome de Koenig (sub-occlusion localisée)
 Syndrome tumoral abdominal
236.
Citez 4 diagnostics différentiels de la maladie de Crohn



Gastroentérite infectieuse
Iléite aigue isolée terminale : yersiniose
Tuberculose intestinale

Recto-colite hémorragique : absence d’atteinte iléale
237. Quels sont les 2 auto-anticorps qui peuvent être associés à la myasthénie ?
 Anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (anti-RAC) : présents chez 80 % des
malades avec myasthénie généralisée et chez 50 % de ceux avec myasthénie oculaire

Anticorps anti-MuSK (protéine tyrosine kinase du récepteur) : 40 % environ des
formes sans anticorps anti-RAC.
238.
Citez 4 corrélations clinico-immunologiques anticorps anti-RAC et myasthénie
1) Anticorps anti-RAC : présents dans 80 % de myasthénie généralisée
2) Anticorps anti-RAC : présents dans 50 % de myasthénie oculaire
3) Absence de corrélation entre taux d’anticorps et gravité de la maladie d’un
patient à l’autre
4) Taux des anticorps anti-RAC : fluctue+/- en fonction de l’évolutivité de la maladie
5) Taux anti-RAC est très élevé dans les thymomes malins
239.
Citez 2 étiologies exceptionnelles iatrogènes de myasthénie
 Myasthénie induite par la D-pénicillamine. : 1% des patients traités par
D-pénicillamine et la guérison après arrêt de la D-pénicillamine survient
habituellement dans les 6 mois ;
 Myasthénie induite par la transplantation de moelle allogénique avec maladie
du greffon contre l'hôte.
240. L'observation caricaturale d'une atteinte oculo-céphalique globale réalisant le
« faciès myasthénique » fluctuant est rare mais très évocatrice : Citez ces 5 caractères
 Ptôse palpébrale asymétrique



Lèvre inférieure pendante
Effacement des rides du front
Troubles oculomoteurs extrinsèques

Faiblesse des extenseurs du cou
112
Le caractère fluctuant de ce faciès permet de le distinguer des nombreuses autres
causes de diplégie faciale et d'affirmer le diagnostic.
241. Dans 10 à 15% des maladies auto-immunes –parfois infra-cliniques- sont associées à
une myasthénie. Citez en 4



Dysthyroïdies auto-immunes
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux disséminé



Syndrome de Sjögren
Polymyosite
Maladies intestinales inflammatoires chroniques



Anémie de Biermer
Anémie hémolytique auto-immune
Insuffisance surrénalienne (maladie d’Adisson).
242. Citez 3 mutations retrouvées dans les hypertensions artérielles pulmonaires ‘HTAP’
primitives héritables
 BMPR2 : 8O%
 ALK1 (ACVRL1) :


243.
ENG(Endoglin) : 5%
KCNK3 : potassium chanel family
Citez 4 affections souvent associées au vertige postionnel paroxystique bénin (VPPB)
 Diabète de type 2 (14%)
 HTA (52% versus 22% non vertigineux)



Migraines (34% versus 10% non vertigineux)
Antécédents de traumatismes craniens
Ostéoporose
244. Dans le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), le syndrome de LindsayHemenway constitue une entité : donnez-en 4 de ses principales caractéristiques
 Le syndrome de Lindsay-Hemenway : entité rare représente 3% des VPPB
 Névrite vestibulaire ischémique : mécanisme impliqué dans le syndrome de
Lindsay-Hemenway est un trouble circulatoire de l’artère vestibulaire antérieure
 L’artère vestibulaire antérieure irrigue les canaux semi-circulaires horizontal et
vertical ainsi que l’utricule qui perd ses otolithes récupérés par le canal postérieur
indemne donnant le VPPB du canal postérieur
 Le tableau clinique débute par un grand vertige rotatoire du à la névrite
vestibulaire suivi d’un VPPB du même coté (post- neuritis BPPV)
113
245.
Quels sont les 2 principaux mécanismes impliqués dans l’HTAP observée au cours de
la maladie de Rendu-Osler ?

HTAP post-capillaire : HTAP avec insuffisance cardique à haut débit et des
résistances artérielles capillaires basses

HTAP précapillaire : avec des résistances artérielles capillaires élevées et débit
cardiaque normal et abaissé superposable à l’HTAP idiopathique ou familiale ; cette
forme est imputable directement aux mutations de gènes codant pour ALK1 et
endogline à l’origine d’un dysfonctionnement dans la voie de transduction du TGFß
entrainat alors des perturbations de l’homéostasie vasculaire pulmonaire.
246. Les anticoprs antinucléaires (AAN)
n’ont pas habituellement pas d’impact
pronostique sur les maladies autoimmunes et les connectivite associées sauf pour
quelqes exceptions : lesquelles (Citez- en 4)
 Taux d’anti-ADN corrélé avec l’activité du lupus
 Ac anti-SSA60 : facteur de risque du BAV congénital et du lupus néonatal
 Ac anti-synthétase : risque accru de fibrose pulmonaire
 Ac anti centromère : marqueur de bon pronostic
 AAN : dans l’arthrite chronique juvénile ‘ACJ’, prédictif de l’atteinte oculaire (uvéite)
et de la sévérité de l’atteinte articulaire
247.
Sur quels paramètres immunologiques suivez-vous l’activité d’un lupus systémique ?
 Taux élevé d’anticorps anti-ADN est corrélé avec l’activité du lupus
248. Sur quels paramètres immunologiques suivez-vous l’activité d’une néphopathie
lupique ?
 Taux d’anti-ADN élevés et taux de complément bas (consommation)
249.
Quel anticops est prédictif de la survenue d’un BAV néonatal dans le lupus
 Ac anti-SSA60 : facteur de risque du BAV congénital et du lupus néonatal
250.
Citez les facteurs de risque de progresssion vers une hypothyroidie d’une
hypothyroidie fruste justifiant une opothérapie précoce (au moins 4 facteurs).

Antécédents familiaux de maladie de la thyroïde

Antécédents personnels de maladie de la thyroïde

Présence de taux élevés d'anticorps antithyroïdiens

Présence d'une autre maladie auto-immune

Existence d'un goitre

Antécédents de radiothérapie sur la tête, le cou ou le thorax
114
251.

Prise antérieure ou actuelle de médicaments : lithium, amiodarone, iode

Age avancé (˃65 ans)

Grossesse

Infertilité féminine associée à l'hypothyroïdie infra-clinique

Cholestérol total ou LDL cholestérol élevés (risque coronarien)
Citez 4 situations cliniques ou la recherche d’autoanticorps est justifiée
 Polyarthralgies/arthrites






252.
Signes cutanés: phénomène de Raynaud, acrocyanose, purpura, photosensibilité,
érythème, doigts boudinés …
Syndrome sec
Pathologies rénales, neurologiques, pneumologique, hématologiques …….
inexpliquées.
Polysérites inexpliquées.
Pathologies thrombotique inexpliquées.
Pertes fœtales inexpliquées
Citez 3 situations (ou piége) ou des cibles antigéniques doivent être recherchés sans
mises en évidence d’autoanticorps

Lupus sans ACAN, avec anti-ADN positifs

Polymyosite sans fluorescence cytoplasmique, avec anti-J01 pos

Syndrome de Sjögren sans ACAN, avec anti-SSA positifs
Les anticorps doivent être explicitement demandés avec des renseignements cliniques ce
qui impose une relation clinicien biologiste indispensable
253. Dans les tests thyroidiens trois (3) facteurs biologiques sont prédictifs d’évolution
vers une hypothyroidie pattente d’une hypothyroidie infraclinique : Lesquels ?
 Plus grande est l'amplitude de l'élévation de la TSH au-dessus de 3,0 mUI/l
 Durée plus longue de l’élévation de la TSHus

254.
Taux élevés des anticorps antithyroïdiens (et durée plus longue)
Quels sont les deux moyens pour prévenir le cancer du col de l'utérus ?
 La vaccination des jeunes filles pour prévenir l'infection par certains
papillomavirus humains (HPV)

La détection précoce des lésions précancéreuses par le frottis cervico-utérin.
115
Ces deux moyens sont complémentaires
255.
Quels sont les 2 types d’oncovirus couvert actuellement par le vaccin HPV ?

HPV de types16 et 18

Ces deux types en particulier sont impliqués de façon prépondérante dans les
cancers du col utérin

A noter que d’autres types d’HPV qui peuvent être impliqués dans le cancer,
comme le 33, le 45, le 31, mais de façon plus minoritaire.
256. Citez 4 informations attendues des explorations fonctionelles respiratoires au cours
de l’hypertension pulmonaire
1. Dans le but de détecter et de chiffrer un trouble ventilatoire obstructif ou
restrictif, un trouble de la diffusion ou une hypoventilation alvéolaire à l’origine
d’une hypertension pulmonaire.
2. La présence d’un syndrome obstructif ou restrictif associée à une hypoxémie
permet de classer l’HTP dans le groupe 3
3. Dans l'HTAP, les débits et les volumes pulmonaires sont normaux mais la DLCO
est abaissée
4. L'oxymétrie nocturne et l’exploration du sommeil ne sont pratiquées qu'en cas de
suspicion de syndrome d'apnées du sommeil associé à une autre affection (un
SAS isolé n’entraîne qu’exceptinnellemnt un syndrome d’HTP).
257.
Quelles sont les 3 principales causes d’altération de la DLCO ?

La DLCO explore la capacité du poumon à assurer les échanges gazeux.

Les 3 grandes causes d’une altération de la DLCO sont :
o Atteinte de la membrane alvéolo capillaire
o Altération des unités respiratoires (emphysème)
o Atteinte de la vascularisation artérielle pulmonaire (thrombo-embolie et
HTAP) thrombus marginés dans les artères pulmonaires, aspect en
mosaïque sur les coupes parenchymateuses
258.
Quelle est l’indication de l’angiographie pulmoanire dans l’HTAP ?

Indications rares et triple intérêt
o
Confirmer le diagnostic d’une HTAP postembolique
o Evaluer la localisation des lésions thrombotiques
o Evaluer l'opérabilité (endatériectomie)
116

L’angiographie est réalisée après une scintigraphie pulmonaire et un
angioscanner thoracique évocateurs d'une HTAP thromboembolique chronique
259.
Sur quels criteres repose le diagnostic du syndrome de Caplan-Colinet ?

Association chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoide ‘PR’, de nodules
rhumatoïdes pulmonaires et d’une pneumoconiose (exposition à la silice).
260. Qu’est ce qui distingue, sur le plan anartomopathologique, un nodule de CaplanColinet d’un nodule rhumatoide?

Le nodule de Caplan-Colinet contient un centre nécrotique entouré de
macrophages. Certains de ces macrophages contiennent des particules de
poussière et lorsqu’ils meurent, la poussière reste et forme la couronne
pigmentée caractéristique qui les distingue d’un nodule rhumatoïde classique.
261. Les pleurésies rhumatoides sont souvent chroniques : Rappeler les caractéristiques
principales de la ponction pleurale de cette atteinte rhumatoide
 Exsudat riche en protéines
 Hypoglycopleurie


Taux bas de complément total, de C3 et C4
o Taux élevés de LDH et de cholestérol
Anomalies cytologiques pathognomonique.
o Les anomalies cytologiques du liquide pleural sont variées avec prédominance
de lymphocytes ou de polynucléaires ou une formule panachée.
o Présence parfois de ragocytes (phagocytes contenant des granules denses) ou
de cellules géantes multinucléées.
262. Quelle lésion histologique spécifique peut être retrouvée à la biopsie pleurale d’une
pleurésie rhumatoide ?

L’histologie de la plèvre peut montrer une lésion très spécifique mais rare = un semis
de granulations très vascularisé dont l’histologie est comparable à celle du
nodulerhumatoïde.
263. Quels sont les 3 cadres nosologiques à discuter devant toute atteinte pulmonaire au
cours d’une polyarthrite rhumatoide ?
 Infection : tuberculose, mycobactérie atypique, pneumocystose ou autres germes
opportunistes : patients immuodéprimés (maladie chronique, immunosuppresseurs).
 Pathologie iatrogene toxique ou d’hypersensibilite : méthotrxate, Leflunomide….
 Maladie rhumatoide elle-même : nodule rhumatoide, pleurésie rhumatoide…
117
264. Quels sont dans le cadre de la polyarthrite rhumatoide les 04 (quatre) principaux
médicaments impliqués dans la iatrogénie pulmonaire ?:
 Le méthotrexate



Les sels d’or
Les anti-TNF-alpha
Le léflunomide
265. La défaillance hémodynamique secondaire à l’obstruction mécanique des artères
pulmonaires par les thrombi fibrino-cruoriques, au cours d’une embolie pulmonaire
massive, entraine une augmentation brutale des résistances artérielles pulmonaires
(HTAP) responsable d’une dysfonction du ventricule droit ‘VD’.A quel degres
d’obstruction du lit artériel cette défaillance cardiaque droite est-elle observée ?
 Cette dysfonction commence lorsque plus de 30% du lit artériel est occlus.
266. Sur quels criteres scannographiques est évaluée la gravité d’une embolie pulmonaire
aigue (EPA)?
 Trois criteres angioscannographiques permettent d’apprécier la gravite d’une EPA
- Obstruction du lit vasculaire pulmonaire : score de Qanadli >à 60%.
- Conséquences cardiaques de cette obstruction : rapport VD/VG>0.9
- Conséquences vasculaires d’amont : dysmorphie septale, congestion hépatique
(hépatomégalie, rehaussement hépatique hétérogène réalisant l’aspect typique
« en mosaïque »), dilatation veineuse justacardiaque d’amont (veine cave
supérieure et inférieure, veine azygos, veines sus hépatiques), dillatation de
l’artère pulmonaire et du tronc de l’artère pulmonaire…
267. L’embol cruorique qui vient obstruer l’artère pulmonaire provient le plus souvent
d’une veine des membres inférieurs : Citez 04 autres sites de départ de cet embol
 Veines pelviennes,
 Veines abdominales


268.
Veines des membres supérieurs
Cavités cardiaques droites
La radio thoracique peut montrer de nombreux signes évocateurs d’EP : citez en 4
 Signe de Westermark : signe spécifique, précoce mais fugace à type d’une
hyperclarté localisée du parenchyme (due à une moindre vascularisation)
 Ascencion de la coupole diaphragmatique (induite par la rétraction du
parenchyme par les troubles ventilatoires)



Atelectasies en bande, opacités linéaires sus-diaphragmatiques hilifuges
Elargissement des artères pulmonaires
Aspects d'infarctus : rarement triangulaires à sommet hilaire, le plus souvent
opacités arrondies semi-circulaires à base pleurale ou diaphragmatique
118

Grosse artère pulmonaire

Un épanchement pleural ractionnel habituellement modéré est possible.
269. Un cliché de thorax normal ou apparemment normal exclut-il le diagnostic d’embolie
pulmoanire ? Arguenter votre réponse
 Le cliché thoracique noral est souvent observé au début de l'évolution.


Les signes radiologiaques sont inconstants et peuvent ne pas être reconnus.
Un cliché thoraciqur normal n'élimine pas le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Au contraire, la survenue d'une dyspnée intense sans anomalie parenchymateuse
ou pleurale est très suggestive d’une embolie pulmonaire.
270. Que peut montrer le tracé d’électrocardiogramme (ECG) au cours d’une embolie
pulmonaire ‘EP’ ?



Normal dans les formes périphériques sans répercussion cardiaque.
Une tachycardie habituellement sinusale
Des signes de coeur droit aigu :
o Déviation axiale droite avec report de la zone transitionnelle à gauche
o Aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3) signifiant une rotation axiale
droite par hypertrophie des cavités droites
o Bloc de branche droit complet ou incomplet (BBDC, BBDI)
o Troubles du rythme : Fibrillation plus fréquemment que flutter, auriculaire
paroxystique, rarement une tachycardie ventriculaire.
o Troubles de la repolarisation à type d’onde T négatives dans le territoire
antérieur avec inversion des ondes T de V1 à V3 (parfois sur les
dérivations inférieures) qui témoignent alors d’une embolie pulmonaire
‘EP’ sévère.
Comme pour la radiographie du thorax, les signes ECG n’ont de valeur que s'ils évoluent
au cours d'examens successifs ou si on dispose d'un tracé antérieur. Aucune anomalie n'est
spécifique de l'affection. Dans 25 % des cas, l'électrocardiogramme est normal ou ne montre
qu'une tachycardie sinusale isolée. Les anomalies, lorsqu'elles existent sont en règle générale
signe d'une embolie pulmonaire topographiquement étendue. On peut observer des
anomalies du rythme, du complexe rapide et/ou de la repolarisation.
271. Citez 4 manifestations cardiaques associées au syndrome des anti-phospholipides
(SAPL)
 Valvulopathies (11.6%)



Infarctus du myocarde (5.5%)
Myocardiopathie (3%)
Végétations (2.7%)


Angine de poitrine (2.7%)
Thrombus intracardiaque (0.4%)
119
272.
273.
Citez 4 manifestations cutanées associées au syndrome des anti-phospholipides


Livédo réticularis (24%)
Ulceres de jambe (5.5%)



Lésions de pseudo-vascularite (3/9%)
Gangrène distale (3.3%)
Nécrose cutanée
Citez 4 manifestations neurologiques associées au syndrome des anti-phospholipides
 Migraines (20%)






274.
Accident vasculaire cérébral ‘AVC’ constitué (20%)
Accident vasculaire cérébral ischémique’AVCI’ transitoire (11%)
Epilepsie (7%)
Démence vasculaire (2.5%)
Chorée (1.3%)
Encéphalopathie Aigue (1%)
Citez 4 manifestations abdominales du syndrome des anti-phospholipides ‘SAPL’




Infarctus splénique
Infarctus pancréatique
Syndrome de Budd-Chiari (SBC)
Syndrome d’Addison
275.
Citez 4 manifestations rénales du syndrome des anti-phospholipides ‘SAPL’
 Thromboses glomérulaires
 Infarctus rénal
 Thrombose de la veine rénale
 Thrombose de l’artére rénale
276.
Citez 4 cirtéres d’exclusion du syndrome de Gougerôt-Sjogreen (SGS)



Antécédent de radiothérapie de la tête et du cou
Infection par le virus de l’hépatite C
Syndrome d’immunodéficience acquise (DIDA)



Lymphome préexistant
Sarcoidose
Réaction du greffon contre l’hôte
277. Citez 2 examens morphologiques permettant d’attester de l’atteinte des glandes
salivaires au cours du syndrome de Gougerôt-Sjogreen (SGS)
 Sialographie parotidienne : sialectasies sans obstruction des canaux salivaires
 Scintigraphie salivaire (anamalies observées en cas de SGS)
120
278. A quoi est en partie liée la grande diversité clinique des maladies lysosomales ?
Quatre (04) réponses requises
 Provenance de ceratins substrats : ceratins substrats sont spécifiquement
exprimés au niveau d’un organe ou d’un type cellulaire.Exp : défaut de
dégradation de sulfatide, lipide pariticuliérement présent dans l’oligodendrocyte
et la cellule de Schwann touchera en priorité la myéine du syntème nerveux
central (SNC) et périphérique (SNP) dans la leucodystrophie métachromatique.
 Intensité du métabolisme ou du « turn over » plus élevée dans certains tissus
tissus à renouvellement rapide comme les cellules sanguines .
 Certains stades du dévoloppement (développement fœtal et acide sialique).

Degrés d’atteinte fonctionnelle de la protéine mutée.
279. Les glycosphingolipides, famille de glycolipides membranaires resultant de l’addition
séquentielle de monosaccharides à une molécule de céramide. Il en existe plus de 300.
Comment les distingue t-on ?



280.
Glycosphingolipides dits « neutres » : glucocérébroside ou globotriaosylcéramide.
Glycosphingolipides avec charge négative : galactosylceramide-sulfate.
Glycosphingolipides contenant de l’acide sialique ou gangliosides .
Quelle est la topographie élective des gangliosides ?
 Les gangliosides sont des constituants préferentiels des prolongements
neuronaux.
281. Quelle est la topographie élective des glycosphingolipides dits « neutres »
(glucocérébroside ou globotriaosylcéramide) ?
 Organes systémiques et réticuloendothelial : rein, foie, rate, cellules sanguines.
282. L’activité déficitaire d’une hydrolase spécifique se traduit par une accumulation de
substrat définissant une maladie de surcharge lysosomale : Citez en 04 exemples
 Déficit de la ß-galactosidase : correspond à la gangliosidose GM1 qui
s’accompagne d’une accumulation de GM1 ganglioside au sein du tissu nerveux.
 Déficit en ß-glucosidase acide ou glucocérébrosidase : accumulation de son
principal substrat le glucosylcéramide (glucocérébroside) essentiellement dans
les cellules du système réticulo-endothélial abondant dans les organes
lymphoides qu’il infiltre. Lorsque le déficit est quasi-total (type 2) l’accumulation
concerne aussi dans le tissu cérébral à la fois de glucosylcéramide et d’un
métabolite toxique la glucosylsphingosine.

Déficit de la ß-héxosaminidase A correspond à :
- Maladie de Tay Sachs caractérisée par l’accumulation de GM2 ganglioside
essentiellement dans les neurones
121
-

Maladie de Sandhoff accumulation dues au déficit additionnel en
hexosaminidase B
Déficit de l’α-galactosidase : maladie de Fabry qui s »accompagne d’une
accumulation de céramide trihexoside, principalement dans les cellules de
l’endothélium vasculaire.

Déficit de l’arylsulfatase A : leucodystrophie métachromique, caractérisée par
une accumulation de galactosylcéramide sulfate (sulfatides) essentiellement dans
le systéme nerveux central, systéme nerveux périphérique et dans le rein.

Déficit de galactocérobrosidase : leucodystrophie de Krabbe. Les cellules
globoides d’origine macrophagique présentes dans le cerveau des patients est
pathognomonique et son induites par le galactosylcéramide non dégradé.La
disparition précoce des oligodendrocytes (cellules productrices de myéline dans
le systéme nerveux central) serait due à l’accumulation d’un métabolite très
apoptique (galactoiesylsphingosine ou psychosine).
Déficit de la sphingomyélinase acide : maladie de Niemann-Pick (A et B) qui
s’accompagne d’une accumulation de sphingomyéline au niveau du foie, de la
rate et pour le type A uniquement au niveau du cerveau.
Déficit de la céramidase : maladie de Farber caractérisée par une accumulation
de céramide essentiellement cutanée, hépatique et neuronale.


283. Pourquoi la maladie de Niemann-Pick est-elle considérée comme une maladie
lysosomale atypique ?
 La maladie de Niemann-Pick est-elle considérée comme une maladie lysosomalae
atypique car elle n’est pas due à un déficit enzymatique mais elle est caractérisée
par des anomalies de transport intracellulaire des lipides, en particuliers du
cholestérol exogène (le diagnostic des patients est réalisé par la mise en évidence
d’une séquestration lysosomale de cholestérol dans les fibroblastes en culture).
De ce fait elle n’est pas une sphingolipidose au sens strict du mot mais elle
s’accompagne d’une accumulation tissulaire de divers sphyngolipides ce qui
l’assimile aux affections lysosomales.
284. Rappler les principales indications du riociguat (Adempas®)
 Le riociguat (Adempas®) est indiqué :
- Chez les patients en classe fonctionnelle II et III de l’OMS présentant une
hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) inopérable
ou une HTP-TEC persistante ou récurrente après traitement chirurgical ;
- Chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
en classe fonctionnelle II et III de l’OMS présentant une HTAP idiopathique
- Chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
en classe fonctionnelle II et III de l’OMS présentant une HTAP sur
connectivite.
122
L’efficacité a été démontrée chez des patients présentant une HTAP idiopathique,
héritable ou associée à une connectivite.Le rapport bénéfice/risque du riociguat reste
favorable dans ces indications. L’utilisation de cette molécule n’est pas recommandée
dans les autres formes d'HTP qui n'ont pas été étudiées.
Adempas® vient d’obtenir une contre-indication du riociguat chez les patients
présentant une HTP-PII. Une étude de phase II (RISE-IIP) évaluant l'efficacité et la
sécurité du riociguat, versus placebo, dans le traitement de l’hypertension pulmonaire
associée à une pneumopathie interstitielle idiopathique (HTP-PII) symptomatique a
été arrêtée précocement suite aux résultats de l'analyse intermédiaire ayant montré
une mortalité plus élevée et un risque accru d'évènements indésirables graves dans le
groupe riociguat, ainsi que l'absence de bénéfice cliniquement significatif.
Au vu de ces données, le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) ainsi que la
notice d'information destinée aux patients de la spécialité Adempas® seront mis à
jour afin d’y mentionner une contre-indication du riociguat chez les patients
présentant une HTP-PII.
285. La prévention coronaire dite primaire, c’est-à-dire avant la survenue de maladie
clinique, utilise deux stratégies différentes et complémentaires : Lesquelles ?
Les deux stratégies différentes et complémentaires sont :
 La prévention de masse : La prévention de masse « grand public » est tournée
vers l’amélioration de l’hygiène de vie et la lutte contre les addictions comme le
tabac et l’alcool.
 La prévention ciblée : La prévention ciblée vise à déceler et traiter intensivement
et précocement les sujets les plus menacés, dits à haut risque d’accident
coronarien.
286. Comment est évaluée la performance pronostique d’un score de risque (coronaire
par exemple) ?
 La performance pronostique du score de risque est évaluée par l’analyse de la
courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) qui relie en abscisse les faux
positifs de la prédiction d’un facteur de risque donné par le score de Framingham
(1-spécificité) et en ordonnée les vrais positifs de ce score sur toute la gamme de
ses valeurs. L’aire sous la courbe ROC (dont la valeur normalisée s’étend de 0.5 à
1), d’autant plus grande que la proportion de vrais positifs par rapport aux faux
positifs est élevée, fournit une estimation de la performance globale du score de
risque pour discriminer les sujets qui auront un évenement coronaire et ceux qui
en seront indemnes. L’ensemble des études de la littérature montre que l’aire
sous la courbe ROC du score de Framingham est de l’ordre de 0.77, ce qui
représente une performance pronostique de qualité moyenne.
123
287. Les facteurs prédictifs d’une insuffisance veineuse chronique (IVC) sont de trois
ordres : Citez- les et rappelez pour chacun d’entre-eux au moins quatre (04) paramètres
principaux’
Trois ordres de facteurs prédictifs d’une insuffisance veineuse chronique ‘ IVC ‘:
 Facteurs de risque
 Hérédité
 Age
 Antécédents de phlébite
 Posture de travail
 Déséquilibres hormonaux
 Surcharge pondérale
 Iinsuffisance musculaire
 Ankylose de la cheville…….
 Anomalies microcirculatoires :
 Raréfication de la densité capillaire
 Dilatation veinulaire
 Tortuosité capillaire
 Oedeme péricapillaire
 Extravasation des globules rouges
 Pigments d’hémosidérine ….
 Anomalies pariétales et hémodynamiques :
 Activation leucocytaire
 Dilatation veineuse et le remodelage
 Inflammation
 Hyperpression veineuse
 Reflux avec anomalie valvulaire
 Reflux sans anomalie valvulaire (shunt veino-veineux, dilatation du
réticulum veineux…..).
288. Prés de 25% des patients porteurs de varices développeront dans les 20 à 30 ans un
ulcère variqueux. Citez 4 signes prédictifs d’un tel risque d’évolution.
 Signe cliniique prédictif : Corona phlebectacica

Association de certains signes prédictifs : hérédité, âge, antécédents de phlébite,
posture de travail, aspect de raréfication capillaire en capillaroscopie pleine peau,
hyperpressions veineuses avec activation leucocytaire chronique.
289. Citez 2 outils d’évaluation du risque veineux (risque de développer une insuffisance
veineuse chronique)
 Veinoscore.

ERVA : Evaluation du Risque Veineux par Autoquestionnaire.
124
290. Devant une méningite à liquide clair, lymphocytaire avec hypoglycorachie, deux
diagnostics principaux sont à évoquer : lesquels ?
 Tuberculose

Listériose
291. Devant une méningite purulente communautaire de l’adulte quels sont les deux
germes retrouvés quasi-exclusivement ?
 Méningocoque

Pneumocoque
292. Devant une méningite à liquide clair et de formule panachée deux diagnostics
peuvent être évoqués : Lesquels ?
 Méningite bactérienne décapitée par les antibiotiques

Listériose
293. Quatre étiologies sont à priveligier devant l’exploration d’une fiévre du post-partum
immédiat : Lesquelles ?
 Phlébite (thrombose veineuse profonde, membres inférieurs ou pelvis v )


Infection urinaire haute (pyélonéphrite)
Endométrite du post-partum : utérus mal rétracté, sensible, lochies sales et
malodorantes nécessitant un utérotonique et des antibiotiques

Lymphangite du sein (placard inflammatoire, adénopathies satellites sensibles)
294.
Citez 4 terrains à risque de grosssses extra-utérine (GEU)
 Antécédent de grossesse extra-utérine (GEU)
 Antécédent de chirurgie tubaire



295.
Antécédent d’infections génitales hautes (recurrentes), de tuberculose
Induction ovulatoire
Stérilet
Selon les dernieres concertations d’experts à quel type de cancer expose un implant
mammaire ?

Lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC)
Le risque d’apparition d’un LAGC associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) est
retrouvé avec des implants de marques différentes mais
les implants mammaires
texturés de marque Allergan sont actuellement surreprésentés
125
296. Quels examens complémentaires sont impératifs à l’initiation d’un traitement par
méthotréxate dans la polyarthrite rhumatoide ?
 Hémogramme



Transaminases
Créatinémie avec calcul de la clairance
Radiographie du thorax

Il est également souhaitable de réaliser :
- Sérologies des hépatites virales B et c
- Dosage de l’albuminémie
297. Quelle supplémentation faites vous lors d’un traitement par méthotréxate et à quelle
posologie ?
 Supplémentation systématique en folates

Posologie :
o Posologie recommandée égale à la posologie du méthotréxate prescrite
o Posologie minimale de 5mg/j ;


La prise des Folates est hébdomadaire
La prise des folates se fait à distance de la prise du méthotréxate
298. Au cours de la prescription orale du méthotréxate dans quelles circonstances
poposez-vous le passage vers la forme injectable ?
299.



Mauvaise observance
Intolérance digestive
Syndrome de malabsorption

Efficacité partielle
Citez 4 symptômes cliniques d’une anémie typiques d’une carence en fer (anémie
ferriprive)
300.


Troubles des phanères
Fissures des commissures labiales


Glossite
Modification du goût
Quelle est la posologie initiale du méthotréxate dans la polyarthrite rhumatoide ?
 Posologie initialle du méthotréxate (MTX) dans la PR conseillée : 10mg/semaine
en tenant compte de la sévérité de la maladie et du terrain du patient
 En cas de réponse insuffisante au MTX dans la PR il est conseillé d’augmenter par
paliers la posologie à 6 selmaines d’intervalle jusqu’à 20 mg/ semaine en tenant
compte de la tolérance et du terrain.
126
301. L’hyperferritinémie au cours de la maladie de Gaucher (MG) n’exclut pas la possibilité
d’une carence martiale : sur quels examens confirmez-vous cette carence martiale ?
 Baisse du coefficient de saturation de la transferrine
Et/Ou
 Dosage des récepteurs solubles de la transferrine qui restent normaux dans la
MG.
302. En cas de gestes invasifs ou sanglants quels sont les seuils retenus d’une
thrombopénie ? 2 réponses requises
 Chirurgie générale : 50x109/L


Péridurale : 80x109/L
Neurochirugie : 100x109/L.
303.
127
Partie IV : Questions à Choix
Multiples (QCM)
"A chaque épreuve sa récompense."
Proverbe musulman
«Le temps met tout en lumière.»
Thalès, 625 av. JC – 545 av. J.- C.,
philosophe et savant grec
128
QCM : QUESTIONS A CHOIX MULTIPLES
1. Les thérapeutiques anti-TNF ont pour actions : Cochez la réponse
A – Inhibition des T-lymphocytes
B – Inhibition des B-lymphocytes
C – Inhibition de l’interaction entre la cellule présentatrice de l’antigène et le
macrophage
D – Inhibition de la présentation de l’antigène par le T-lymphocytes
E – Blocage de cytokines pro-inflammatoires
2. Quel marqueur biologique reflète l’activité ostéoclastique ?
A. Calcémie
B. Phosphorémie
C. Calciurie
D. Pyridinolines CTX
E. Ostéocalcine sérique
3. Parmi les propositions concernant le métabolisme de l’acide urique, l’une est fausse
A. Les causes d’hyperuricémie peuvent être liées aux cytolyses au cours des
hémopathies
B. L’acide urique est issu de la dégradation de la xanthine par la xanthine oxydase
C. L’augmentation du cycle de la purino synthèse se fait par une augmentation
enzymatique de l’ HGPRT
D. La formation de nucléotides sert à la constitution d’acide nucléïque cellulaire
E. L’élimination d’urate éliminé par 24 heures est de l’ordre de 405 mg ± 150 mg/jour
4. Parmi ces propositions concernant les auto- anticorps, quelle est la proposition
fausse?
A. Les anticorps anti-tissu caractérisent généralement des maladies auto-immunes
spécifiques d’organes
129
B. Les anticorps anti-IgG sont par définition les facteurs rhumatoïdes
C. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires se voient essentiellement dans la
granulomatose de Wegener
D. Les anticorps antinucléaires mouchetés ou ponctués sont des anticorps anticentromère
E. Les anticorps antinucléaires de fluorescence homogène sont spécifiques de la
maladie lupique
5. Parmi les manifestations viscérales suivantes associées à la spondylarthrite
ankylosante, quelle est la plus fréquente ?
A – Insuffisance aortique
B – L’uvéite
C – La fibrose interstitielle pulmonaire
D – La néphropathie à IgA
E – L’amyloïdose
6. Quelle anomalie biologique doit faire rechercher un myélome associé à un syndrome
de Raynaud ?
A – Une thrombopénie
B – Un anticoagulant circulant
C – Une cryoglobulinémie
D – Une anémie
E – Une coagulation intravasculaire disséminée
7. Lors de polyarthrite rhumatoïde, les nodules rhumatoïdes sous-cutanés se trouvent
situés le plus souvent :
A – Sur la paroi thoracique
B – Au dos du poignet
C – Le long de la crête cubitale près du coude
D – Au milieu du bras
E – Sur le gros orteil
130
8. Les causes suivantes d’une coxarthrose sont typiques sauf une laquelle ?
A.
Une dysplasie de la hanche
B.
Une ostéonécrose de la tête fémorale
C.
Une algoneurodystrophie
D.
Une coxa vara
E.
Une protrusion acétabulaire
9. Parmi les affections suivantes, quelle est celle qui n’est pas à l’origine d’une
algodystrophie ?
A – fracture de Pouteau-Colles
B – Hémiplégie
C – Diabète
D – Infarctus du myocarde
E – Ostéoporose
10. Une femme de 48 ans présente une polyarthrite rhumatoïde. Elle présente des douleurs
articulaires sur 6 articulations des mains avec gonflement modéré des doigts. Son DAS 28
est à 4,1. Elle prend un anti-inflammatoire de type coxib régulièrement. Elle est sous
léflunomide 20 mg/jour qui est bien toléré. Elle ne prend pas de corticothérapie. Cette
polyarthrite évolue depuis 2 ans. Sur les radiographies des mains et des pieds vous avez
constaté l’apparition d’érosions sur les 6 derniers mois sur 5 articulations.
Quelles sont les propositions thérapeutiques que vous formulez chez cette patiente ?
(plusieurs propositions sont acceptées)
1. Maintien de la thérapeutique
2. Changement du traitement de fond pour le Méthotrexate
3. Changement du traitement de fond pour la Salazopyrine
4. Apport d’un anti-TNF
5. Apport d’un anti-IL1
Réponses : A : 2+4
B : 3+4
C : 2+5
D: 3+4
E : 3+5
131
11. Un garçon âgé de 10 ans se plaint de douleurs abdominales et est atteint d’un
exanthème pourpre aux fesses, aux jambes et à la surface des extenseurs de ses avantbras. La créatinine sérique est de 237.6 mmol/l (2.7 mg/dl). L’analyse urinaire décèle une
protéinurie ++ et une hématurie microscopique. Quel est le diagnostic le plus
vraisemblable ?
A – Une polymyosite
B – Une néphropathie sur analgésiques et un purpurathrombopénique
C – Un lupus érythémateux systémique
D – Une périartérite noueuse
E – Un purpura rhumatoïde de Schoenlein-Henoch
12. Un homme âgé de 42 ans souffre depuis 2 jours d’un gonflement aigu et douloureux du
coude. Le patient est obèse et a une légère fièvre. Son coude est enflé, chaud et
douloureux. Quelle est la première mesure à prendre ?
A – Aspiration et examen microscopique du liquide articulaire
B – Détermination de l’acide urique dans le sérum
C – Hémocultures
D – Numération-formule sanguine
E – Détermination de la protéine C-réactive
13. Une femme de 62 ans se plaint de douleurs au côté externe de la hanche, surtout la nuit
quand elle est couchée sur le côté atteint. Quel est le diagnostic le plus probable ?
A – Une coxarthrose
B – Une claudication par canal étroit
C – Une bursite trochantérienne
D – Une méralgie paresthésique
E – Un syndrome de Leriche
14. Toutes ces complications sont observées au cours de la maladie de Paget sauf une :
laquelle?
A – La surdité
B – La compression médullaire
132
C – L’insuffisance rénale
D – L’insuffisance cardiaque
E – Le sarcome
15. Un spondylolisthésis : Cochez la réponse fausse
A – Est secondaire en règle à une lyse isthmique
B – Peut se développer lors de la croissance
C – Peut être associé à des troubles dégénératifs articulaires postérieurs
D – Evolue en général défavorablement avec le temps
E – Ses conséquences neurologiques sont liées à la fermeture des foramens
16. Une patiente âgée de 60 ans, consulte pour des lombalgies. Vous retrouvez dans ses
antécédents un épisode de lombalgie aiguë il y a quelques années. Les radiographies
systématiques objectivent un tassement unéiforme du plateau de L1. La densitométrie
vous montre un résultat à moins 2 écarts-types en déviation standard par rapport au
T-score. Parmi ces propositions, quelles sont celles que vous pouvez proposerez ?
1. Traitement hormonal substitutif
2. Bisphosphonates
3. SERM
4. Tériparatide
5. Vitamine D, calcium
A : 1+2+4
B : 1+2+4
C : 2+3+5
D: 3+4+5
E: 2+4+5
S.E.R.M.: Selective Estrogen Receptor Modulators, Modulateurs sélectifs des récepteurs
aux estrogènes (raloxifène (EVISTA° - OPTRUMA °)
17. Une femme de 80 ans, est hospitalisée en gériatrie pour une décompensation
cardiorespiratoire. Elle présente brutalement un gonflement douloureux du poignet
droit. Celui-ci est le siège d’un œdème avec épanchement intra-articulaire. La
numération formule montre 12 000 globules blancs dont 70 % de polynucléaires. La VS
est à 80 à la première heure. Quels traitements proposez-vous (plusieurs réponses ont
possibles) ?
1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
133
2. Inhibiteurs de pompe à protons
3. Antalgiques
4. Colchicine
5. Dérivés morphiniques
Réponses :
A : 1+2
B : 1+3
C: 1+5
D: 3+4
E : 4+5
18. Un homme de 45 ans consulte pour des lombalgies évoluant depuis 48 heures
survenues à la suite d’un effort déclenchant (travaux de terrassement). Ces lombalgies sont
sans irradiation. Il n’y a aucun syndrome inflammatoire ni signe d’alerte. L’examen
neurologique est normal. parmi ces propositions, quelles sont celles que vous formulez
(plusieurs réponses possibles) ? Cochez la proposition juste
1. Mise en place d’antalgiques
2. Instauration d’anti-inflammatoires
3. Infiltration épidurale
4. Repos au lit 48 heures
5. Mise en place d’un patch morphinique
Réponses :
A : 1+2
B : 1+ 3
C : 3+4
D : 4+5
E : 2+5
19. Un homme de 54 ans consulte pour des douleurs de l’épaule droite apparue depuis 4
semaines. Il présente une limitation douloureuse des mobilités en élévation-abduction, est
gêné pour s’habiller et saisir des objets. Il ne peut plus dormir sur le côté droit en raison des
douleurs. Quelles sont les propositions thérapeutiques que vous formulez (une ou plusieurs
réponses sont possibles) ?
A – Prescription d’un traitement antalgique symptomatique
B – Prescription d’un anti-inflammatoire
C – Infiltration d’un dérivé corticoïde
D – Rééducation visant à renforcer les muscles abaisseurs et stabilisateurs de la tête
humérale
E – Infiltration intra-articulaire d’un dérivé d’acide hyaluronique
134
20. Quels sont les 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers la
cirrhose, la transplantation ou le décès d’une cirrhose biliaire primitive (CBP). Cochez la
proposition juste.
1. Bilirubine > 17 μmol/l
2. TP < 80 %
3. Présence d’anticorps anti-gp 210+
4. Présence d’anticorps anti-mitochondries type 2 (AMM)˃/40
5. Phosphatases alcalines > 1,5 x LSN depuis 6 mois
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4
C: 2+3+4
D: 2+3+5
E: 3+4+5
21. La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une affection chronique cholestatique :
Cochez la réponse fausse
1. Elle est caractérisée par une inflammation progressive avec une fibrose des voies
biliaires responsable de sténoses étagées des voies biliaires
2. La prédominance est masculine avec un ratio 2H/1F
3. Le diagnostic se fait vers 30-40 ans
4. Elle est exceptionnellement associée aux maladies inflammatoires chroniques
intestinales ‘MICI’
5. Elle associée aux anticorps pANCA dans 65 à 95%
22. Quelle triade définit le SHU (syndrome hémolytique et urémique)?
1. Anémie hémolytique à Combs direct positif
2. Anémie hémolytique avec Schizocytes
3. Thrombopénie
4. Thrombopathie
5. Insuffisance rénale aiguë.
Réponses : A : 1+4 +5
B : 1+3+4 C : 2+3+5 D : 1+3+5 E : 2+4+5
23. Toutes ces réponses sont justes sauf une laquelle
A. Les syndromes hémolytique et urémique ‘SHU’ non liés aux STEC (souches d’E. coli
productrices de Shiga-like toxines) et sans autre étiologie (drogues, cancer, greffe de moelle,
streptocoque…), sont dits SHU atypiques (SHUa)
135
B. Les SHUa sont dus à une dysrégulation de la voie alterne du complément
C. Ils sont le plus souvent acquis et non d’origine génétique
D. Le pronostic des SHUa est le plus souvent réservé, avec une évolution vers
l’insuffisance rénale terminale
E. L’eculizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément,
est un traitement privilégié du SHUa
24. La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) : Cochez la réponse fausse
A. Peut survenir tôt dans dès l’enfance
B. Touche surtout les Turcs, les Séfarades et les Arméniens
C. Les crises peuvent être déclenchées par le stress et la fatigue
D. Les douleurs abdominales sont quasi-constantes
E. Se complique toujours de vascularite
25. Le diagnostic de la FMF : Cochez la réponse fausse
A. Repose sur un faisceau d’arguments cliniques
B. Peut être aidé par un test thérapeutique
C. Repose sur le caractère de la transmission selon un mode autosomique dominant
D. Est confirmé par la présence d’une mutation dans le gène MEFV
E. Peut être révélée par une amylose
26. Le traitement de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ repose sur : Cochez la
réponse fausse
A. La colchicine ne sera prise qu’au moment d’une crise algique
B. La prise quotidienne de la colchine est impérative en traitement de la crise , en
prévention de nouvelles crises et du risque d’amylose rénale
C. La colchicine ne doit pas être arrêtée pendant la grossesse
D. La colchicine est un traitement à vie
E. La colchicine permet de retarder l’amylose rénale
136
27. A propose du masctocye : Cochez l’association juste
1. Le mastocyte est une cellule mononucléée à cytoplasme basophile et noyau rond et
excentré, avec des granulations denses hyperchromatiques fortement marquées par le bleu
de toluidine, et riche en médiateurs.
2. La surface membranaire du mastocyte est riche en récepteurs (récepteur à l'IgE,
récepteur du “Stem Cell Factor” (SCF) appelé CD117 ou c-KIT).
3. Le mastocyte est l'une des cellules les plus précoces de l'immunité innée.
4. Le mastocyte joue un rôle important dans la réaction d'hypersensibilité immédiate
(sécrétion d'histamine, leucotriènes et autres médiateurs vaso-actifs) et d'hypersensibilité
retardée et dans la réponse immune innée antibactérienne et antiparasitaire.
5.
Le mastocyte est impliqué dans la pathogénie de la polyarthrite rhumatoïde, le lupus,
la sclérose en plaques, la fibrose pulmonaire et certaines maladies vasculaires.
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4 C : 1+4+5 D : 1+2+4
E : toutes les réponses sont justes
28. Que signifie le terme de thrombose veineuse profonde surale? Cochez la réponse
juste ?
A. Une thrombose d’une veine jambière tronculaire intermusculaire (tibiale ou
péronière)
B. Une thrombose d’une veine jambière intramusculaire (jumelle ou soléaire)
C. Une thrombose veineuse poplitée
D. Une thrombose veineuse jumelle
E. Une thrombose d’une veine du mollet
29. En présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) quels sont les éléments
devant amener à décider une hospitalisation du patient? Cochez la proposition juste
1. Une extension au-delà des veines fémorales ou iliaques ou cave-inférieure
2. Un thrombus flottant
3. Des signes cliniques même discrets d’embolie pulmonaire
4. Une thrombose veineuse récidivante
5. La notion d’un cancer nouvellement dépisté
Réponses : A: 1+2+3
B: 1+2+4
C: 2+3+5 D: 1+3+5
E : 3+4+5
137
30. Devant une grosse jambe douloureuse si l’examen échographique et Doppler est
normal, comment suivez-vous ce patient? Cochez la proposition juste
1. Vous mettez en place une bande de contention
2. Vous le revoyez systématiquement dans la semaine qui suit
3. Vous ne le revoyez qu’en cas de persistance ou d’aggravation des signes cliniques
4. Vous mettez en place un traitement préventif par injection d’HBPM
5. Vous demandez un bilan inflammatoire
Réponses :
A : 1+2
B: 1+3
C : 1+4
D: 2+5
E : 4+5
31. Avant de prescrire un traitement anticoagulant par héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) pour une phlébite il faut : Cochez l’association juste
1. Faire une numération plaquettaire
2. Faire un dosage de l’activité anti-Xa
3. Faire un bilan minimum de coagulation avec TP et TCK
4. Contrôler la fonction rénale
5. Faire une anamnèse rigoureuse à la recherche d’un risque hémorragique et d’une
contre-indication au traitement ambulatoire
Réponses :
A : 1+2+4
B.1+3+4
C: 1+4+5
D: 2+3+4
E : 3+4+5
32. Votre patient sous doses curatives efficaces par héparine de bas poids moléculaire
‘HBPM’ présente subitement un important hématome de la cuisse : Que faites-vous?
1. Vous recherchez une association thérapeutique à l’origine de cet accident
hémorragique
2. Vous recherchez une cause locale à l’origine de cet hématome
3. Vous faites un dosage de l’activité anti-Xa à la recherche d’un surdosage
4. Vous faites en urgence un TCK à la recherche d’une anomalie non iatrogène de la
coagulation
5. Vous pratiquez en urgence une injection de 100 UAH de sulfate de protamine pour
100 UI d’héparine injectée
Réponses : A: 1+2+3 B: 1+3 +5 C: 1+4+5 D: 2+4+5 E: 3+4+5
138
33. Le risque de thrombopénie grave sous héparine oblige à : Cochez la proposition juste
1. Réaliser tous les trois jours des numérations plaquettaires à partir du 5éme jour
2. Arrêter l’héparine dès que le chiffre de plaquettes chute en dessous de 40%
3. Arrêter l’héparine dès que le taux de plaquettes est inférieur à 150 000
4. Demander impérativement au laboratoire un test permettant d’affirmer la
responsabilité de l’héparine dans la thrombopénie
5. Vérifier la fonction rénale avant toute prescription d’une HBPM
Réponses : A : 1+2 +5
B: 1+2+3
C: 1+4+5
D : 3+4+5 E : 1+ 3+4
34. En cas de résistance au traitement anti-VitK ou d’impossibilité d’obtenir une INR
compris entre 2 ou 3 que devez-vous rechercher?
1. Une interaction médicamenteuse inhibiteur des AVK : barbituriques, antiépileptiques,
non-respect de l’arrêt des oestro-progestatifs…..)
2. Régime alimentaire riche en Vit-K (prise de choux, brocolis….)
3. Erreur du patient dans la posologie ou posologie inadaptée ou non observance du
traitement médical
4. Erreur du laboratoire de biologie
5. Résistance acquise devant faire basculer vers un autre anti-Vit K
Réponses :
C: 1+2+3
A : Toutes ses réponses sont fausses B: Toutes ces réponses sont justes
D : 2+3+4
E : 1+2+5
35. Quel est le rythme de surveillance à long terme d’une phlébite surale ?
1. Contrôle échographique à 10 jours pour dépister une extension
2. Contrôle échographique à 1 mois pour dépister une récidive
3. Contrôle échographique à 3 mois dépister une maladie post- phlébitique
4. Contrôle échographique à 6 mois pour arrêt de la contention en cas de résorption
complète du thrombus et absence de séquelles veineuses
5. Le contrôle échographique doit être couplé aux taux de D-diméres
Réponses : A : 1 +2+3
B : 1+2+3+4 C : 1+2+3+4+5 (toutes ses réponses sont
justes)
E : toutes ses réponses sont fausses
D : 1+2+3+5
139
36. Le passage aux anti-vitamines K doit être effectué après confirmation du diagnostic
d’une thrombose veineuse profonde dès le 2éme jour et passera par une période de
chevauchement héparine-anti-vit K : Cochez-la proposition juste
1. En préfèrera les anti-vitamines K à durée d’action courte pris le soir
2. Le contrôle INR se fera dès le 3éme jour
3. INR cible est habituellement comprise entre 2 et 3
4. La posologie sera modifiée à raison d’un quart de comprimé par tranche en deçà ou
en dessus des valeurs obtenues
5. Dés obtention d’un seul INR dans la zone on arrête l’héparine
Réponses :
A. 1+2+3
B : 1+3+5
C : 2+3+4
D : 2+ 3+5 E : 2+4+5
37. La thrombopénie héparino-induite au cours d’un traitement d’une TVP : Cochez la
proposition juste
1. Survient habituellement entre le 5ème et le 21ème jour de traitement par héparine
HNF ou HBPM
2. Elles peuvent survenir plus tôt chez des patients préalablement sensibilisés
(exposition depuis moins de 6 mois à une héparine HNF ou HBPM)
3. Une nécrose au point d’injection constitue un signe d’alarme
4. Les thromboses artérielles sont plus typique set plus nombreuses
5. Dans tous les cas elle est annoncée par une extension ou une récidive de la
thrombose veineuse profonde
Réponses :
A : 1+2+3
B: 1+2+4
C: 1+2+5
D : 1+3+4
E : 1+3+5
38. Les thrombopénies héparino induites (TIH) sont :
1. Plus fréquentes avec les HNF
2. Les thromboses artérielles sont 4 fois plus fréquentes
3. La survenue de thromboses artérielles est moins typique
4. Les TIH se corrigent à l’arrêt de l’héparine dès le 5ème jour
5. Les anti-vitamines K majoreraient initialement le risque de thrombose (en diminuant
le taux de protéine C)
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5
140
39. Une contraception orale oestroprogestative (O-P) : Cochez la proposition juste
1. Multiplie le risque de thrombose veineuse profonde x3 à 4
2. Est contre indiquée en cas d’antécédents personnels de thrombose veineuse
profonde
3. N’est pas contre indiquée en cas d’antécédents familiaux de thrombose veineuse
profonde
4. Le risque de maladie veineuse thrombo-embolique n’est pas majorée si la
contraception est associée au tabac
5. Le risque thrombogéne est dose dépendante et apparait plus faible avec la pilule
minidosée (20 à 30 microgrammes d’éthinyestradiol) qu’avec les pilules normo-dosées
Réponses :
A : 1 +2 +3
B : 1+2+4
C : 1+4+5
D : 3+4+5
E : 1+ 2+5
40. Citez 4 situations -non médicamenteuses- pouvant modifier l’équilibre des antivitamines K en précisant dans quel sens (potentialisation ou inhibition de leurs effets) ; Le
sulfate de protamine est un antagonise de l’activité anticoagulante : Cochez la proposition
juste
1. Il a une plus grande affinité pour les héparines de bas poids moléculaire ‘HBPM’
2. Il a une action anti-IIa des héparines non fractionnées (HNF)
3. Neutralise partiellement (60%) activité anti-Xa (activité antithrombotique) des HBPM
4. Il est bien toléré et ne donne aucun effet indésirable
5. La dose à injecter est de 100 UAH pour 100 UI d’HNF ou d’ HBPM
Réponses :
A : 1 +2+3
B: 1+3+4
C : 1+2+5
D : 2+3+5
E : 2+4+5
41. Au cours de la grossesse – selon les consensus actuels - une thromboprophylaxie est
recommandée dans les thrombophilies suivantes : cochez la proposition juste
1. Déficit en anti-thrombine
2. Mutation du facteur II
3. Déficit en protéine C
4. Résistance à la protéine C activée
5. Déficit en protéine S
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4
C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+5+5
141
42. Citez 4 caractéristiques d’une granulomatose septique chronique (GSC) : Cochez la
proposition juste
1. La granulomatose septique chronique (GSC) est une maladie orpheline, chronique
génétiquement transmise
2. Elle est autosomique (Europe) et liée au X (Moyen-Orient)
3. Elle est caractérisée par une anomalie des cellules de la phagocytose (neutrophiles et
monocytes) qui ne peuvent détruire les bactéries, les virus et les champignons invasifs
4. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de l’inaptitude des phagocytes à
produire des superoxides
5. Elle peut être associée à des signes cliniques d’inflammation chronique
granulomateuse
Réponses :
A : 1+2+3
B : 1+3+4
C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 1+4+5
43. Tous ces médicaments potentialisent l’action des anti-vitamines K (sauf un qui les
inhibe). Cochez la réponse fausse
1. Sulfamides
2. Céphalosporines
3. Métronidazole
4. Rifampicine
5. Aspirine et anti-inflammatoires stéroïdiens
44. Quelles sont les situations cliniques qui potentialisent l’action des anti-vitamines K :
Cochez la proposition juste
1. Fièvre
2. Hyperthyroidie
3. Régime riche en vitamine-K
4. Cancers
5. Hypothyroïdie
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+5
C : 2+3+5
D : 1+2+4
E : 1+4+5
142
45. La myasthénie avec anticorps anti-MuSK : Cochez la proposition juste
1. Est une entité clinique caractérisée par un tableau clinique plus sévère que dans la
myasthénie avec anticorps anti-récépteurs de l’acétylcholine (RAC), avec des poussées
myasthéniques plus fréquentes
2. Une prédominance bulbaire et respiratoire des symptômes
3. Une mauvaise réponse au traitement anti-cholinestérasique
4. Un mauvais pronostic à long terme en dépit d’une immunosuppression lourde
soutenue
5. Une moindre efficacité des échanges plasmatiques par rapport aux
immunoglobulines par voie intraveineuse dans le traitement des poussées.
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C: 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+4+5
46. Les corrélations clinico-immunologiques anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine
‘RAC’ et myasthénie montrent : Cochez la proposition juste
1. Les anticorps anti-RAC sont présents dans 80 % de myasthénie généralisée
2. Les anticorps anti-RAC ne sont présents que dans 50 % de myasthénie oculaire
3. Il y a une corrélation entre le taux d’anticorps et la gravité de la maladie d’un patient
à l’autre
4. Le taux des anticorps anti-RAC peut fluctuer en fonction de l’évolutivité de la maladie
5. Le taux anti-RAC est très bas dans les thymomes malins
Réponses : A : 1+2+3
B: 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4
E : 2+3+5
47. Le faciès myasthénique associe des signes cliniques caractéristiques par leur
fluctuation : Cochez la réponse fausse
A. Ptôse palpébrale symétrique
B. Lèvre inférieure pendante
C. Effacement des rides du front
D. Troubles oculomoteurs extrinsèques
E. Faiblesse des extenseurs du cou
143
48. Au cours de la myasthénie : la recherche de décrément en ENMG stimulo-détection
répétitive est requise. Cochez la proposition juste
1. Le décrément est la diminution de l’amplitude du potentiel évoqué musculaire
de ≥ 10 % lors des stimulations répétées du nerf.
2. Il apparaît pour des fréquences basses de stimulation (le plus souvent à 3 c/s)
3. Il apparait après une dizaine de stimulations.
4. La sensibilité dépend du territoire où on le recherche : plus sensible dans les
territoires cliniquement atteints comme un muscle proximal (trapèze) ou facial.
5. La sensibilité diagnostique dépasse 90 %.
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+3+5
49. Dans le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), le syndrome de LindsayHemenway : Cochez la proposition juste
1. Le syndrome de Lindsay-Hemenway représente 50% des VPPB
2. Le mécanisme impliqué dans le syndrome de Lindsay-Hemenway est un trouble
circulatoire de l’artère vestibulaire antérieure (névrite ischémique)
3. L’artère vestibulaire antérieure irrigue les canaux semi-circulaires horizontal et
vertical ainsi que l’utricule qui perd ses otolithes récupérés par le canal postérieur indemne
donnant le VPPB du canal postérieur
4. Le tableau clinique débute par un grand vertige rotatoire du à la névrite vestibulaire
suivi d’un VPPB du même coté (post- neuritis BPPV)
5. Le syndrome de Lindsay-Hemenway correspond essentiellement à une névrite
vestibulaire inflammatoire
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+ 4
E : 2+4+5
50. Citez les facteurs de risque de progression vers une hypothyroïdie d’une
hypothyroïdie fruste pouvant justifier une opothérapie précoce : cochez la réponse juste
• Antécédents familiaux et/ou personnel de maladie de la thyroïde
• Absence d'anticorps antithyroïdiens
• Existence d'un goitre
• Grossesse ou infertilité féminine associée à l'hypothyroïdie infra-clinique
Réponses :
A : 1+2+3 B: 1+2+4
C : 1+2+5
D : 1+3+4
E: 2+3+4
144
51. A qoui correspond l’acronyme MAGIC syndrome au cours de la maladie de
Behçet correspons à l’association suivante : Cochez la réponse juste
A. L’association d’ulceres buccaux et d’une uvéite antérieure à hyopion
B. L’association d’aphtes buccaux à une uvéite postérieure
C. L’association d’aphtes buccaux à un anévrisme pulmonaire
D. L’association d’ulceres buccaux et d’une inflammation du cartilage type
polychondrite atrophiante
E. Correspond à une forme neurologique centrale de la maladie de Behçet
52. Histologiquement, les lésions d'hypersensibilité retardée sont caractérisées à 48
heures par un infiltrat à : Cochez la proposition juste
1. Cellules mononucléées
2. Macrophages
3. Lymphocytes
4. Polynucléaires éosinophiles
5. Polynucléaires neutrophiles
Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+4+5
53. A propos des vaccinations antivirales, il y a contre-indication à utiliser : Cochez la
proposition juste
1. Le poliovaccin buvable dans l'entourage d'un enfant immunodéprimé
2. Le poliovaccin injectable chez une femme enceinte
3. Le vaccin antigrippal chez une femme enceinte
4. Le vaccin antirougeoleux chez un enfant immunodéprimé
5. Le vaccin antivariolique chez un enfant eczémateux
Réponses A : 1+2+ 3 B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 1+4+5 E : 2+4+5
54. L'interféron gamma est produit par : Cochez la réponse juste
A - Lymphocytes T stimulés
B - Fibroblastes
C - Polynucléaires
D - Macrophages
145
E - Cellules dendritiques
55. Le test de Coombs direct est utilisé pour détecter : Cochez la réponse juste
A- Les anticorps anti-ADN par précipitation en milieu liquide
B - Les facteurs rhumatoïdes par hémagglutination passive
C - Les facteurs rhumatoïdes par agglutination de particules de latex sensibilisées
D - Des auto-anticorps fixés sur les hématies du sujet
E - Des autoanticorps anti-hématies présents dans le sérum du sujet
56. Toutes ses affirmations concernant l'histamine sont justes sauf une : Cochez la
réponse fausse
A - Médiateur mastocytaire préformé et stocké dans les granules
B - Médiateur actif sur la contraction des fibres musculaires lisses
C - Médiateur augmentant la perméabilité vasculaire
D - Métabolite de l'acide arachidonique
E - Médiateur à activité bronchoconstrictrice rapide
57.
L'un des médiateurs sécrétés par les macrophages et directement impliqué
dans certains phénomènes de suppression est : Cochez la réponse juste
A - Interleukine 2 (IL2)
B - Facteur d'inhibition de la migration (MIF)
C - Prostaglandine E2
D - Interleukine 1 (IL1)
E - Facteur suppresseur antigène-spécifique
58. Quelle est la complication majeure de la vaccination antivariolique ? Cochez la
réponse juste
A - L'encéphalite
B - La glomérulonéphrite
C - L'hépatite
D - La broncho-constriction
E - Le choc anaphylactique
146
59. L'injection prophylactique de gammaglobulines spécifiques humaines peut être
indiquée dans la(les) situation(s) suivante(s) : Cochez la réponse juste
A - La rougeole
B - La scarlatine
C - L'hépatite virale B
D - Les infections respiratoires à répétition
E - L'herpès
60. Parmi les examens suivants, quel est celui qui est susceptible de contribuer à
l'établissement du diagnostic d'eczéma atopique de l'enfant ? Cochez la réponse
juste
A - Patch tests.
B - Dosage des IgE sériques.
C - Test de transformation Iymphoblastique
D - Test de dégranulation des basophiles
E - Dosage du complément total
61. Dans quels des tissus suivants, les Iymphocytes T représentent-ils la majorité des
Iymphocytes T ? Cochez la proposition juste
A - Sang
B - Lymphe du canal thoracique
C - Plaques de Peyer intestinales
D - Follicules lymphoïdes ganglionnaires
E - Thymus
Réponses
A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4
E : 2+4+5
62. Dans les lésions du phénomène d'Arthus à la phase précoce prédominent :
Cochez la réponse juste
A- Les Iymphocytes T
B - Les macrophages
C - Les basophiles
D - Les polynucléaires neutrophiles
147
E - Les mastocytes
63. L'interféron : Cochez la proposition juste
A - De type II (gamma) est une lymphokine
B - De type I (alpha) est dit immun car il survient après infection par un virus
C - Stimule les macrophages
D - Inhibe l'activité des cellules NK
E - Augmente l'expression des antigènes HLA de classe II
Réponses A : 1+2+3
64.
B : 1+2+4 C : 1+2+5
D : 1+3+5
E : 2+3+4
Quel(s) est (sont) le(s) médiateur(s) préformé(s) par les mastocytes et libéré(s)
lors de la réaction d'hypersensibilité immédiate ? Cochez la proposition juste
1.
Histamine
2.
Anaphylatoxines
3.
Facteur d'activation des plaquettes (PAF)
4. Héparine
5. Thromboxane
Réponses
A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5 D : 1+3+4
E : 1+3+5
65. Le test d'immunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliae permet la mise en
évidence de : Cochez la réponse juste
A - Anticorps intéressant pour le diagnostic de certaines maladies parasitaires
B - Autoanticorps anti-ADN natif
C - Autoanticorps anti-ADN dénaturé
D - Autoanticorps anti-plaquettes
E - Autoanticorps anti-RNA
66. Parmi les facteurs suivants, quel est celui qui contre indique une transplantation
rénale ? Cochez la réponse juste
A - Antécédent de transfusion du receveur
B - Incompatibilité HLA partielle
C - Réaction lymphocytaire mixte négative
148
D - Cross match positif (Iymphocytes du donneur et sérum du receveur)
E - Existence d'un diabète
67. Parmi les caractères suivants, lequel) concernent le gonocoque ? Cochez la
proposition juste
1. Sa culture est facile sur milieux ordinaires
2. Il peut sécréter une bêta-lactamase
3. Il est souvent intraleucocytaire à l'examen microscopique
4. Sa culture ne nécessite pas de CO2
5. C'est un pathogène de l'homme, jamais rencontré chez l'animal
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4 C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+3+5
68. Taenia saginata se contracte : Cochez la réponse juste
A - Par ingestion d'aliments souillés
B - Par marche dans la boue
C - Par ingestion de viande de bœuf peu cuite ou crue
D - Par les mains sales
E - Par inhalation de poussières
69. Parmi les propositions suivantes concernant le vaccin grippal inactivé, quelle est
celle ou quelles sont celles que vous retenez ? Cochez la proposition juste
1. Il contient classiquement 3 virus antigéniquement différents
2. Le(s) virus vivant(s) a (ont) été atténué(s) par passages successifs
3. On le fabrique sur l'œuf de poule embryonné
4. Il contient toujours le virus influenzae B
5. Il donne une bonne immunité locale
Réponses A : 1+2+3
B : 1+3+4 C : 1+2+5
D : 1+3+5
E : 2+4+5
70. Devant une image ronde de la base pulmonaire chez un nord-africain, on
soupçonne un kyste hydatique. Quelle méthode proposeriez-vous pour étayer le
diagnostic ? Cochez la réponse juste.
A - Échographie hépatique
149
B - Cytoponction du kyste
C - Immunoélectrophorèse
D - Numération formule sanguine
E - Artériographie bronchique
71. Le zona est une récurrence ou une forme clinique de : Cochez la réponse juste
A - L'herpès récurrent
B - La varicelle
C - L'impétigo de Bockhart
D - La pemphigoïde bulleuse
E - Aucune de ces affections
72. Au retour d'un voyage en zone d'endémie palustre, la chimioprophylaxie du
paludisme doit se prolonger après le retour : Cochez la réponse juste
A - 4 jours
B - 15 jours
C - 60 jours
D - 90 jours
E - 120 jours
73. A quelle étape de la réplication virale peuvent intervenir les anticorps
neutralisants ? Cocher la réponse juste
A - L'attachement du virus
B - La réplication du génome
C - La production des messagers viraux
D - La synthèse des enzymes viro-induites
E - L'assemblage
74. Parmi les différents facteurs de défense, indiquez celui qui est mis en jeu par la
cellule dans les heures qui suivent son infection par un virus :
A - Interféron
B - Anticorps
150
C - Macrophages
D - Complément
E - Immunoglobulines A sécrétoires
75.
Parmi les parasitoses suivantes lesquelles ne sont secondaires à une porte
d'entrée cutanée dans l'organisme humain ? Cochez les propositions justes
A - Amibiase
B - Ascaridiose
C - Giardiase
D - Paludisme
E – Ankylostomose
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4
E : 3+4+5
76. Le lysosyme est : Cochez la réponse juste
A - Une endotoxine bactérienne
B - Un médiateur de l'hypersensibilité immédiate
C - Une enzyme antibactérienne des larmes et de la salive
D - Une organelle intracytoplasmique riche en enzymes lytiques
E - Une lymphokine
77. Les facteurs suivants favorisent la formation d'une thrombose, sauf un : Cochez
la réponse fausse
A - Lésion de la paroi vasculaire
B - Ralentissement du courant sanguin
C - Prise d'œstroprogestatifs
D - Insuffisance hépatique aiguë
E - Déficit en anti-thrombine III
78. Pour obtenir l'examen extemporané d'un prélèvement opératoire, vous devez le
faire parvenir au laboratoire suivant l'une des modalités suivantes : Cochez la
réponse juste
A - Dans l'alcool acétique
151
B - Dans du formol
C - Dans du liquide de Bouin
D - Dans du glutaraldéhyde
E - Frais, sans fixation
79. L'évolution d'une plaque d'athérome peut se faire vers : Cochez la réponse fausse
A - Une ulcération avec embolie cholestérolique
B - Une thrombose pariétale
C - Un anévrisme
D - Une disparition sous l'effet du traitement
E - Une calcification
80. Parmi les lésions suivantes quelle sont celles qu'on observe au cours de
l'évolution de la maladie athéromateuse : Cochez la réponse juste
A - Infarctus
B - Anévrismes sacciformes
C - Thromboses
D - Embolies calcaires
E- Toutes ces réponses sont justes
81. Parmi les propositions suivantes quel est le terme qui désigne l'arrêt de l'apport
de sang artériel dans un tissu ou un viscère ? Cochez la réponse juste
A - Hypoxie
B - Anoxie
C - Gangrène
D - Ischémie
E – Infarctus
82. Parmi les cellules des foyers inflammatoires, quelle est celle qui mérite le
qualificatif de "macrophage" ? Cochez la réponse juste
A - Polynucléaire neutrophile
B - Polynucléaire éosinophile
152
C - Lymphocyte
D - Histiocyte
E - Plasmocyte
83. L'examen histologique extemporané présente des avantages précis parmi
lesquels on reconnaît : Cochez la réponse fausse
A - Orientation diagnostique rapide
B - Vérification des limites d'exérèse
C - Adaptation de l'intervention à la nature de la lésion identifiée
D - Contrôle de la nature du prélèvement
E - Très grande fiabilité de l'examen microscopique
84. Une inflammation chronique est caractérisée par : Cochez la réponse juste
A. Phénomènes exsudatifs absents ou modérés
B. Granulome inflammatoire formé essentiellement de Iymphocytes et de
plasmocytes
C. Présence fréquente de macrophages
D. Importantes lésions de sclérose
E. Toutes ces réponses sont justes
85. La survenue d'une lésion athéromateuse est favorisée par : Cochez la réponse
juste
A. L'altération endothéliale
B. L'hypertriglycéridémie
C. La turbulence au niveau des zones de bifurcation
D. Le vieillissement de la paroi artérielle
E. Toutes les réponses sont justes
86. Un malade est porteur de lésions de tuberculose pulmonaire nécrotique. Quelle
est la nature de la nécrose ? Cochez la réponse juste
A - Fibrinoïde
B - Ischémique
153
C - Caséeuse
D - Purulente
E – Hyaline
87. La durée de vie d'un polynucléaire neutrophile dans un foyer inflammatoire est
de : Cochez la réponse juste
A - Quelques minutes
B - Quelques heures
C - Quelques jours
D - Plusieurs semaines
E - Plusieurs mois
88. Le facteur étiologique essentiel de l'œdème inflammatoire est l'un des éléments
suivants. Lequel ?
A - Augmentation de la pression veineuse
B - Hypoprotéinémie
C - Rétention hydrosodée
D - Augmentation de la perméabilité vasculaire des capillaires et des veinules
E - Augmentation de la pression artérielle
89. Des caractères ci-dessous, quel(s) est ou sont celui ou ceux qui s'appliquent aux
tumeurs bénignes épithéliales ? Cochez la réponse fausse
A - Structure proche du tissu normal homologue
B - Evolution lente
C - Essaimage à distance
D - Caractère multifocal possible
E - Régression spontanée possible
90. L'histiocyte a toutes les propriétés suivantes sauf une : Cochez la réponse fausse
A - Sécrétion de médiateurs
B - Mobilité
C - Inhibition des activités du fibroblaste
154
D - Phagocytose
E - Coopération avec les Iymphocytes
91. Toutes les affirmations suivantes sont exactes sauf une. Un carcinome intraépithélial d'un revêtement :
A - Peut être dépisté par examen cytologique
B - Est destiné à évoluer en carcinome invasif
C - Est synonyme de cancer au stade 0
D - S'accompagne de thromboses néoplasiques
E - N'a occasionné aucune rupture de basale
92. L'embolie paradoxale est : Cochez la réponse juste
A - Un embol à partir d'un myxome
B - Un embol provenant de l'oreillette gauche chez un patient en fibrillation
auriculaire
C - Survient seulement en présence d'une fistule artério-veineuse
D - Un thrombus venant de la circulation veineuse et passant à travers un
défaut septal congénital pour gagner une artère systémique
E - Un embol de nature non cruorique
93. Les embolies graisseuses peuvent s'observer dans une ou plusieurs des
circonstances suivantes : Cochez la proposition juste
1.
Massage cardiaque
2.
Maladie des caissons
3. L'hypercholestérolémie
4.
Intervention de chirurgie orthopédique
5. Fracture de jambe
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+3+5 . D : 1+4+5 E : 3+4+5
94. Parmi les cellules suivantes, lesquelles sont retrouvées dans les granulomes
inflammatoires ? Cochez la réponse juste
A. Fibroblastes
155
B. Lymphocytes
C. Plasmocytes
D. Histiocytes
E. Toutes ces réponses sont justes
95. Une artère de gros ou de moyen calibre est le siège de remaniements de son
intima avec accumulation de lipides, de tissu fibreux et de fibrine. S'agit-il ?
A. D'une médianécrose
B. D'une athérosclérose
C. D'une artériolosclérose
D. D'un anévrisme
E.
D'une calcification artérielle
96. Parmi les cinq caractères suivants quels sont ceux propres aux tumeurs malignes :
Cochez la proposition juste
1. Durée de croissance illimitée
2. Vascularisation faible
3. Nécrose fréquente
4. Démarcation nette avec les tissus normaux
5. Activité mitotique élevée
Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 3+4+5
97. La nécrose caséeuse : Cochez la réponse juste
A. Ne se résorbe pratiquement jamais
B. Peut se calcifier
C. Peut se ramollir
D. Peut s'évacuer par une fistule
E. Toutes ses réponses sont justes
98. Toutes les causes suivantes peuvent favoriser la survenue d'une thrombose
veineuse des membres inférieurs sauf une. Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A. Déficit en anti-thrombine III
156
B - Décubitus prolongé
C - Anti facteur VIII
D - Prise d'œstro-progestatif
E - Déficit en protéine C
99. Parmi les lésions suivantes, esquelles sont des inflammations suppurées ? Cochez
la proposition juste
1. Abcès froid
2. Furoncle
3. Anthrax
4. Gangrène
5. Phlegmon
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 C : 2+3+4 D : 2+3+5
100.
Parmi les évolutions possibles d'une thrombose veineuse, quelle est celle qui
n'est pratiquement jamais réalisée ? Cochez la réponse fausse
A - Mobilisation
B - Restitution "ad integrum" de la structure vasculaire
C - Suppuration par développement d'un germe
D - Réorganisation du caillot avec "réperméabilisation"
E - Liquéfaction enzymatique du caillot
157
Partie V : QCM : Questions- Réponses
"L'erreur n'annule pas la valeur de l'effort accompli "
Proverbe musulman
158
QCM : Questions- Réponses
1. Les thérapeutiques anti-TNF ont pour action
A – Inhibition des T-lymphocytes
B – Inhibition des B-lymphocytes
C – Inhibition de l’interaction entre la cellule présentatrice de l’antigène et le
macrophage
D – Inhibition de la présentation de l’antigène par le T-lymphocytes
E – Blocage de cytokines pro-inflammatoires
2. Quel marqueur biologique reflète l’activité ostéoclastique ?
A. Calcémie
B. Phosphorémie
C. Calciurie
D. Pyridinolines CTX
E. Ostéocalcine sérique
3. Parmi les propositions concernant le métabolisme de l’acide urique, l’une est fausse
A. Les causes d’hyperuricémie peuvent être liées aux cytolyses au cours des
hémopathies
B. L’acide urique est issu de la dégradation de la xanthine par la xanthine oxydase
C. L’augmentation du cycle de la purino synthèse se fait par une augmentation
enzymatique de l’ HGPRT
D. La formation de nucléotides sert à la constitution d’acide nucléïque cellulaire
E. L’élimination d’urate éliminé par 24 heures est de l’ordre de 405 mg ± 150
mg/jour
4. Parmi ces propositions concernant les auto- anticorps, quelle est la proposition
fausse?
159
A. Les anticorps anti-tissu caractérisent généralement des maladies auto-immunes
spécifiques d’organes
B. Les anticorps anti-IgG sont par définition les facteurs rhumatoïdes
C. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires se voient essentiellement dans
la granulomatose de Wegener
D. Les anticorps antinucléaires mouchetés ou ponctués sont des anticorps anticentromère
E. Les anticorps antinucléaires de fluorescence homogène sont spécifiques de la
maladie lupique
5. Parmi les manifestations viscérales suivantes associées à la spondylarthrite
ankylosante, quelle est la plus fréquente ?
A – Insuffisance aortique
B – L’uvéite
C – La fibrose interstitielle pulmonaire
D – La néphropathie à IgA
E – L’amyloïdose
6. Quelle anomalie biologique doit faire rechercher un myélome associé à un syndrome
de Raynaud ?
A – Une thrombopénie
B – Un anticoagulant circulant
C – Une cryoglobulinémie
D – Une anémie
E – Une coagulation intravasculaire disséminée
7. Lors de polyarthrite rhumatoïde, les nodules rhumatoïdes sous -cutanés se trouvent
situés le plus souvent :
A – Sur la paroi thoracique
B – Au dos du poignet
C – Le long de la crête cubitale près du coude
160
D – Au milieu du bras
E – Sur le gros orteil
8. Les causes suivantes d’une coxarthrose sont typiques sauf une laquelle ?
A. Une dysplasie de la hanche
B. Une ostéonécrose de la tête fémorale
C. Une algoneurodystrophie
D. Une coxa vara
E. Une protrusion acétabulaire
18. Parmi les affections suivantes, quelle est celle qui n’est pas à l’origine d’une
algodystrophie ?
A – fracture de Pouteau-Colles
B – Hémiplégie
C – Diabète
D – Infarctus du myocarde
E – Ostéoporose
19. Une femme de 48 ans présente une polyarthrite rhumatoïde. Elle présente des douleurs
articulaires sur 6 articulations des mains avec gonflement modéré des doigts. Son DAS 28 est
à 4,1. Elle prend un anti-inflammatoire de type coxib régulièrement. Elle est sous
léflunomide 20 mg/jour qui est bien toléré. Elle ne prend pas de corticothérapie. Cette
polyarthrite évolue depuis 2 ans. Sur les radiographies des mains et des pieds vous avez
constaté l’apparition d’érosions sur les 6 derniers mois sur 5 articulations.
1. Quelles sont les propositions thérapeutiques que vous formulez chez cette
patiente ? (plusieurs propositions sont acceptées)
2. Maintien de la thérapeutique
3. Changement du traitement de fond pour le Méthotrexate
4. Changement du traitement de fond pour la Salazopyrine
5. Apport d’un anti-TNF
6. Apport d’un anti-IL1
Réponses : A : 2+4
B : 3+4
C : 2+5
D: 3+4
E : 3+5
161
20. Un garçon âgé de 10 ans se plaint de douleurs abdominales et est atteint d’un exanthème
pourpre aux fesses, aux jambes et à la surface des extenseurs de ses avant-bras. La
créatinine sérique est de 237.6 mmol/l (2.7 mg/dl). L’analyse urinaire décèle une protéinurie
++ et une hématurie microscopique. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?
A – Une polymyosite
B – Une néphropathie sur analgésiques et un purpurathrombopénique
C – Un lupus érythémateux systémique
D – Une périartérite noueuse
E – Un purpura rhumatoïde de Schoenlein-Henoch
21. Un homme âgé de 42 ans souffre depuis 2 jours d’un gonflement aigu et douloureux du
coude. Le patient est obèse et a une légère fièvre. Son coude est enflé, chaud et douloureux.
Quelle est la première mesure à prendre ?
A – Aspiration et examen microscopique du liquide articulaire
B – Détermination de l’acide urique dans le sérum
C – Hémocultures
D – Numération-formule sanguine
E – Détermination de la protéine C-réactive
22. Une femme de 62 ans se plaint de douleurs au côté externe de la hanche, surtout la nuit
quand elle est couchée sur le côté atteint. Quel est le diagnostic le plus probable ?
A – Une coxarthrose
B – Une claudication par canal étroit
C – Une bursite trochantérienne
D – Une méralgie paresthésique
E – Un syndrome de Leriche
23. Toutes ces complications sont observées au cours de la maladie de Paget sauf une :
laquelle?
A – La surdité
162
B – La compression médullaire
C – L’insuffisance rénale
D – L’insuffisance cardiaque
E – Le sarcome
24. Un spondylolisthésis : Cochez la réponse fausse
A – Est secondaire en règle à une lyse isthmique
B – Peut se développer lors de la croissance
C – Peut être associé à des troubles dégénératifs articulaires postérieurs
D – Evolue en général défavorablement avec le temps
E – Ses conséquences neurologiques sont liées à la fermeture des foramens
25. Une patiente âgée de 60 ans, consulte pour des lombalgies. Vous retrouvez dans ses
antécédents un épisode de lombalgie aiguë il y a quelques années. Les radiographies
systématiques objectivent un tassement unéiforme du plateau de L1. La densitométrie vous
montre un résultat à moins 2 écarts-types en déviation standard par rapport au T-score.
Parmi ces propositions, quelles sont celles que vous pouvez proposerez ?
1. Traitement hormonal substitutif
2. Bisphosphonates
3. SERM
4. Tériparatide
5. Vitamine D, calcium
Réponses : A : 1+2+4
B : 1+2+4
C : 2+3+5
D: 3+4+5
E: 2+4+5
S.E.R.M.: Selective Estrogen Receptor Modulators, Modulateurs sélectifs des
récepteurs aux estrogènes (raloxifène (EVISTA° - OPTRUMA °)
26. Une femme de 80 ans, est hospitalisée en gériatrie pour une décompensation
cardiorespiratoire. Elle présente brutalement un gonflement douloureux du poignet
droit. Celui-ci est le siège d’un œdème avec épanchement intra-articulaire.
La numération formule montre 12 000 globules blancs dont 70 % de polynucléaires.
163
La VS est à 80 à la première heure. Quels traitements proposez-vous (plusieurs réponses
ont possibles) ?
1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
2. Inhibiteurs de pompe à protons
3. Antalgiques
4. Colchicine
5. Dérivés morphiniques
Réponses :
A : 1+2
B : 1+3
C: 1+5
D: 3+4
E : 4+5
18. Un homme de 45 ans consulte pour des lombalgies évoluant depuis 48 heures survenues
à la suite d’un effort déclenchant (travaux de terrassement). Ces lombalgies sont sans
irradiation. Il n’y a aucun syndrome inflammatoire ni signe d’alerte. L’examen
neurologique est normal. parmi ces propositions, quelles sont celles que vous formulez
(plusieurs réponses possibles) ? Cochez la proposition juste
1. Mise en place d’antalgiques
2. Instauration d’anti-inflammatoires
3. Infiltration épidurale
4. Repos au lit 48 heures
5. Mise en place d’un patch morphinique
Réponses :
A : 1+2
B : 1+ 3
C : 3+4
D : 4+5
E : 2+5
19. Un homme de 54 ans consulte pour des douleurs de l’épaule droite apparue depuis 4
semaines. Il présente une limitation douloureuse des mobilités en élévationabduction, est gêné pour s’habiller et saisir des objets. Il ne peut plus dormir sur le
côté droit en raison des douleurs. Quelles sont les propositions thérapeutiques que
vous formulez (une ou plusieurs réponses sont possibles) ?
A – Prescription d’un traitement antalgique symptomatique
B – Prescription d’un anti-inflammatoire
C – Infiltration d’un dérivé corticoïde
D – Rééducation visant à renforcer les muscles abaisseurs et stabilisateurs de
la tête humérale
E – Infiltration intra-articulaire d’un dérivé d’acide hyaluronique
164
20. Quels sont les 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers la
cirrhose, la transplantation ou le décès d’une cirrhose biliaire primitive (CBP). Cochez
la proposition juste.
1.
Bilirubine > 17 μmol/l
2.
TP < 80 %
3.
Présence d’anticorps anti-gp 210+
4.
Présence d’anticorps anti-mitochondries type 2 (AMM) ˃/40
5.
Phosphatases alcalines > 1,5 x LSN depuis 6 mois
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4
C: 2+3+4
D: 2+3+5
E: 3+4+5
21. La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une affection chronique cholestatique :
Cochez la réponse fausse
1. Elle est caractérisée par une inflammation progressive avec une fibrose des voies
biliaires responsable de sténoses étagées des voies biliaires
2. La prédominance est masculine avec un ratio 2H/1F
3. Le diagnostic se fait vers 30-40 ans
4. Elle est exceptionnellement associée aux maladies inflammatoires chroniques
intestinales ‘MICI’
5. Elle associée aux anticorps pANCA dans 65 à 95%
22. Quelle triade définit le SHU (syndrome hémolytique et urémique)?
1. Anémie hémolytique à Combs direct positif
2. Anémie hémolytique avec Schizocytes
3. Thrombopénie
4. Thrombopathie
5. Insuffisance rénale aiguë.
Réponses : A : 1+4 +5
B : 1+3+4 C : 2+3+5 D : 1+3+5 E : 2+4+5
23. Toutes ces réponses sont justes sauf une laquelle ?
165
A. Les syndromes hémolytique et urémique ‘SHU’ non liés aux STEC (souches d’E. coli
productrices de Shiga-like toxines) et sans autre étiologie (drogues, cancer, greffe de
moelle, streptocoque…), sont dits SHU atypiques (SHUa)
B. Les SHUa sont dus à une dysrégulation de la voie alterne du complément
C. Ils sont le plus souvent acquis et non d’origine génétique
D. Le pronostic des SHUa est le plus souvent réservé, avec une évolution vers
l’insuffisance rénale terminale
E. L’eculizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément,
est un traitement privilégié du SHUa
24. La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) : Cochez la réponse fausse
A. Peut survenir tôt dans dès l’enfance
B. Touche surtout les Turcs, les Séfarades et les Arméniens
C. Les crises peuvent être déclenchées par le stress et la fatigue
D. Les douleurs abdominales sont quasi-constantes
E. Se complique toujours de vascularite
25. Le diagnostic de la FMF : Cochez la réponse fausse
A. Repose sur un faisceau d’arguments cliniques
B. Peut être aidé par un test thérapeutique
C. Repose sur le caractère de la transmission selon un mode autosomique dominant
D. Est confirmé par la présence d’une mutation dans le gène MEFV
E. Peut être révélée par une amylose
26. Le traitement de la fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’ repose sur : Cochez la
réponse fausse
A. La colchicine ne sera prise qu’au moment d’une crise algique
B. La prise quotidienne de la colchine est impérative en traitement de la crise , en
prévention de nouvelles crises et du risque d’amylose rénale
C. La colchicine ne doit pas être arrêtée pendant la grossesse
D. La colchicine est un traitement à vie
E. La colchicine permet de retarder l’amylose rénale
166
27. A propose du masctocye : Cochez l’association juste
1. Le mastocyte est une cellule mononucléée à cytoplasme basophile et noyau rond et
excentré, avec des granulations denses hyperchromatiques fortement marquées par
le bleu de toluidine, et riche en médiateurs.
2. La surface membranaire du mastocyte est riche en récepteurs (récepteur à l'IgE,
récepteur du “Stem Cell Factor” (SCF) appelé CD117 ou c-KIT).
3. Le mastocyte est l'une des cellules les plus précoces de l'immunité innée.
4. Le mastocyte joue un rôle important dans la réaction d'hypersensibilité immédiate
(sécrétion d'histamine,
leucotriènes
et
autres
médiateurs
vaso-actifs)
et
d'hypersensibilité retardée et dans la réponse immune innée antibactérienne et
antiparasitaire.
5. Le mastocyte est impliqué dans la pathogénie de la polyarthrite rhumatoïde, le lupus,
la sclérose en plaques, la fibrose pulmonaire et certaines maladies vasculaires .
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+4+5 D : 1+2+4
E : toutes les réponses sont
justes
28. Que signifie le terme de thrombose veineuse profonde surale? Cochez la réponse
juste ?
A. Une thrombose d’une veine jambière tronculaire intermusculaire (tibiale ou
péronière)
B. Une thrombose d’une veine jambière intramusculaire (jumelle ou soléaire)
C. Une thrombose veineuse poplitée
D. Une thrombose veineuse jumelle
E. Une thrombose d’une veine du mollet
29. En présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) quels sont les éléments
devant amener à décider une hospitalisation du patient? Cochez la proposition juste
1. Une extension au-delà des veines fémorales ou iliaques ou cave-inférieure
2. Un thrombus flottant
3. Des signes cliniques même discrets d’embolie pulmonaire
4. Une thrombose veineuse récidivante
167
5. La notion d’un cancer nouvellement dépisté
Réponses : A: 1+2+3
B: 1+2+4
C: 2+3+5
D: 1+3+5
E : 3+4+5
30. Devant une grosse jambe douloureuse si l’examen échographique et Doppler est
normal, comment suivez-vous ce patient? Cochez la proposition juste
1. Vous mettez en place une bande de contention
2. Vous le revoyez systématiquement dans la semaine qui suit
3. Vous ne le revoyez qu’en cas de persistance ou d’aggravation des signes cliniques
4. Vous mettez en place un traitement préventif par injection d’HBPM
5. Vous demandez un bilan inflammatoire
Réponses :
A : 1+2
B: 1+3
C : 1+4
D: 2+5
E : 4+5
31. Avant de prescrire un traitement anticoagulant par héparine de bas poids moléculaire
(HBPM) pour une phlébite il faut : Cochez l’association juste
1. Faire une numération plaquettaire
2. Faire un dosage de l’activité anti-Xa
3. Faire un bilan minimum de coagulation avec TP et TCK
4. Contrôler la fonction rénale
5. Faire une anamnèse rigoureuse à la recherche d’un risque hémorragique et d’une
contre-indication au traitement ambulatoire
Réponses :
A : 1+2+4
B.1+3+4
C: 1+4+5
D: 2+3+4
E : 3+4+5
32. Votre patient sous doses curatives efficaces par héparine de bas poids moléculaire
‘HBPM’ présente subitement un important hématome de la cuisse : Que faites -vous?
1. Vous recherchez une association thérapeutique à l’origine de cet accident
hémorragique
2. Vous recherchez une cause locale à l’origine de cet hématome
3. Vous faites un dosage de l’activité anti-Xa à la recherche d’un surdosage
4. Vous faites en urgence un TCK à la recherche d’une anomalie non iatrogène de la
coagulation
5. Vous pratiquez en urgence une injection de 100 UAH de sulfate de protamine
pour 100 UI d’héparine injectée
168
Réponses : A: 1+2+3 B: 1+3 +5 C: 1+4+5 D: 2+4+5 E: 3+4+5
33. Le risque de thrombopénie grave sous héparine oblige à : Cochez la proposition juste
1. Réaliser tous les trois jours des numérations plaquettaires à partir du 5 éme jour
2. Arrêter l’héparine dès que le chiffre de plaquettes chute en dessous de 40%
3. Arrêter l’héparine dès que le taux de plaquettes est inférieur à 150 000
4. Demander impérativement au laboratoire un test permettant d’affirmer la
responsabilité de l’héparine dans la thrombopénie
5. Vérifier la fonction rénale avant toute prescription d’une HBPM
Réponses : A : 1+2 +5
B: 1+2+3
C: 1+4+5
D : 3+4+5 E : 1+ 3+4
34. En cas de résistance au traitement anti-VitK ou d’impossibilité d’obtenir une INR
compris entre 2 ou 3 que devez-vous rechercher?
1. Une interaction médicamenteuse inhibiteur des AVK : barbituriques,
antiépileptiques, non-respect de l’arrêt des oestro-progestatifs…..)
2. Régime alimentaire riche en Vit-K (prise de choux, brocolis….)
3. Erreur du patient dans la posologie ou posologie inadaptée ou non observance du
traitement médical
4. Erreur du laboratoire de biologie
5. Résistance acquise devant faire basculer vers un autre anti-Vit K
Réponses : A : Toutes ses réponses sont fausses B: Toutes ces réponses sont justes
C: 1+2+3
D : 2+3+4
E : 1+2+5
35. Quel est le rythme de surveillance à long terme d’une phlébite surale ?
1. Contrôle échographique à 10 jours pour dépister une extension
2. Contrôle échographique à 1 mois pour dépister une récidive
3. Contrôle échographique à 3 mois dépister une maladie post- phlébitique
4. Contrôle échographique à 6 mois pour arrêt de la contention en cas de résorption
complète du thrombus et absence de séquelles veineuses
5. Le contrôle échographique doit être couplé aux taux de D-diméres
Réponses :
sont Justes) ;
A : 1 +2+3 +5
D : 1+3+4+5
B : 1+2+3+4
C : 1+2+3+4+5 (toutes ses réponses
E : toutes ses réponses sont fausses
169
36. Le passage aux anti-vitamines K doit être effectué après confirmation du diagnostic
d’une thrombose veineuse profonde dès le 2éme jour et passera par une période de
chevauchement héparine-anti-vit K : Cochez-la proposition juste
1. En préfèrera les anti-vitamines K à durée d’action courte pris le soir
2. Le contrôle INR se fera dès le 3éme jour
3. INR cible est habituellement comprise entre 2 et 3
4. La posologie sera modifiée à raison d’un quart de comprimé par tranche en deçà
ou en dessus des valeurs obtenues
5. Dés obtention d’un seul INR dans la zone on arrête l’héparine
A. 1+2+3
B : 1+3+5
C : 2+3+4
D : 2+ 3+5 E : 2+4+5
37. La thrombopénie héparino-induite au cours d’un traitement d’une TVP : Cochez la
proposition juste
1. Survient habituellement entre le 5ème et le 21ème jour de traitement par
héparine HNF ou HBPM
2. Elles peuvent survenir plus tôt chez des patients préalablement sensibilisés
(exposition depuis moins de 6 mois à une héparine HNF ou HBPM)
3. Une nécrose au point d’injection constitue un signe d’alarme
4. Les thromboses artérielles sont plus typique set plus nombreuses
5. Dans tous les cas elle est annoncée par une extension ou une récidive de la
thrombose veineuse profonde
Réponses :
A : 1+2+3
B: 1+2+4
C: 1+2+5
D : 1+3+4
E : 1+3+5
38. Les thrombopénies héparino induites (TIH) sont :
1. Plus fréquentes avec les HNF
2. Les thromboses artérielles sont 4 fois plus fréquentes
3. La survenue de thromboses artérielles est moins typique
4. Les TIH se corrigent à l’arrêt de l’héparine dès le 5 ème jour
5. Les anti-vitamines K prescrits en relai sont contre-indiqués car ils majoreraient
initialement le risque de thrombose (en diminuant le taux de protéine C)
A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5
170
39. Une contraception orale oestroprogestative (O-P) : Cochez la proposition juste
1. Multiplie le risque de thrombose veineuse profonde x3 à 4
2. Est contre indiquée en cas d’antécédents personnels de thrombose veineuse
profonde
3. N’est pas contre indiquée en cas d’antécédents familiaux de thrombose veineuse
profonde
4. Le risque de maladie veineuse thrombo-embolique n’est pas majorée si la
contraception est associée au tabac
5. Le risque thrombogéne est dose dépendante et apparait plus faible avec la pilule
minidosée (20 à 30 microgrammes d’éthinyestradiol) qu’avec les pilules normodosées
Réponses : A : 1 +2 +3
40.
B : 1+2+4
C : 1+4+5
D : 3+4+5
E : 1+ 2+5
Le sulfate de protamine est un antagonise de l’activité anticoagulante : Cochez la
proposition juste
1. Il a une plus grande affinité pour les héparines de bas poids moléculaire ‘HBPM’
2. Il a une action anti-IIa des héparines non fractionnées (HNF)
3. Neutralise partiellement (60%) activité anti-Xa (activité antithrombotique) des HBPM
4. Il est bien toléré et ne donne aucun effet indésirable
5. La dose à injecter est de 100 UAH pour 100 UI d’HNF ou d’ HBPM
Réponses :
A : 1 +2+3
B: 1+3+4
C : 1+2+5
D : 2+3+5
E : 2+4+5
41. Au cours de la grossesse – selon les consensus actuels - une thromboprophylaxie est
recommandée dans les thrombophilies suivantes : cochez la proposition juste
1. Déficit en anti-thrombine
2. Mutation du facteur II
3. Déficit en protéine C
4. Résistance à la protéine C activée
5. Déficit en protéine S
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4
C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+5+5
171
42. Citez 4 caractéristiques d’une granulomatose septique chronique (GSC) : Cochez la
proposition juste
1. La granulomatose septique chronique (GSC) est une maladie orpheline, chronique
génétiquement transmise
2. Elle est autosomique (Europe) et liée au X (Moyen-Orient)
3. Elle est caractérisée par une anomalie des cellules de la phagocytose
(neutrophiles et monocytes) qui ne peuvent détruire les bactéries, les virus et les
champignons invasifs
4. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de l’inaptitude des phagocytes à
produire des superoxides
5. Elle peut être associée à des signes cliniques d’inflammation chronique
granulomateuse
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+3+4
C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 1+4+5
43. Tous ces médicaments potentialisent l’action des anti-vitamines K (sauf un qui les inhibe).
Cochez la réponse fausse
1. Sulfamides
2. Céphalosporines
3. Métronidazole
4. Rifampicine
5. Aspirine et anti-inflammatoires stéroïdiens
44. Quelles sont les situations cliniques qui potentialisent l’action des anti-vitamines K : Cochez
la proposition juste
1. Fièvre
2. Hyperthyroidie
3. Régime riche en vitamine-K
4. Cancers
5. Hypothyroïdie
Réponses :
A : 1+2+3
B : 1+2+5
C : 2+3+5
D : 1+2+4
E : 1+4+5
45. La myasthénie avec anticorps anti-MuSK : Cochez la proposition juste
172
1. Est une entité clinique caractérisée par un tableau clinique plus sévère que dans
la myasthénie avec anticorps anti-récépteurs de l’acétylcholine (RAC), avec des
poussées myasthéniques plus fréquentes
2. Une prédominance bulbaire et respiratoire des symptômes
3. Une mauvaise réponse au traitement anti-cholinestérasique
4. Un mauvais pronostic à long terme en dépit d’une immunosuppression soutenue
5. Une moindre efficacité des échanges plasmatiques par rapport aux
immunoglobulines par voie intraveineuse dans le traitement des poussées.
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C: 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+4+5
46. Les corrélations clinico-immunologiques anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine ‘RAC’ et
myasthénie montrent : Cochez la proposition juste
1. Les anticorps anti-RAC sont présents dans 80 % de myasthénie généralisée
2. Les anticorps anti-RAC ne sont présents que dans 50 % de myasthénie oculaire
3. Il y a une corrélation entre le taux d’anticorps et la gravité de la maladie d’un patient
à l’autre
4. Le taux des anticorps anti-RAC peut fluctuer en fonction de l’évolutivité de la maladie
5. Le taux anti-RAC est très bas dans les thymomes malins
Réponses : A : 1+2+3
B: 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4
E : 2+3+5
Le taux anti-RAC est très élevé dans les thymomes malins Et il n’ y a pas de corrélation
gravité de la myathénie et taux d’auto-anticorps anti-RAC
47. Le faciès myasthénique associe des signes cliniques caractéristiques par leur fluctuation :
Cochez la réponse fausse
A. Ptôse palpébrale symétrique
B. Lèvre inférieure pendante
C. Effacement des rides du front
D. Troubles oculomoteurs extrinsèques
E. Faiblesse des extenseurs du cou
Ptose palpébrale est asymétrique
173
48. Au cours de la myasthénie : la recherche de décrément en ENMG stimulo-détection
répétitive est requise. Cochez la proposition juste
1. Le décrément est la diminution de l’amplitude du potentiel évoqué musculaire
de ≥ 10 % lors des stimulations répétées du nerf.
2. Il apparaît pour des fréquences basses de stimulation (le plus souvent à 3 c/s)
3. Il apparait après une dizaine de stimulations.
4. La sensibilité dépend du territoire où on le recherche : plus sensible dans les
territoires cliniquement atteints comme un muscle proximal (trapèze) ou facial.
5. La sensibilité diagnostique dépasse 90 %.
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+3+5
49. Dans le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), le syndrome de Lindsay-Hemenway :
Cochez la proposition juste
1. Le syndrome de Lindsay-Hemenway représente 50% des VPPB
2. Le mécanisme impliqué dans le syndrome de Lindsay-Hemenway est un trouble
circulatoire de l’artère vestibulaire antérieure (névrite ischémique)
3. L’artère vestibulaire antérieure irrigue les canaux semi-circulaires horizontal et
vertical ainsi que l’utricule qui perd ses otolithes récupérés par le canal postérieur
indemne donnant le VPPB du canal postérieur
4. Le tableau clinique débute par un grand vertige rotatoire du à la névrite
vestibulaire suivi d’un VPPB du même coté (post- neuritis BPPV)
5. Le syndrome de Lindsay-Hemenway correspond essentiellement à une névrite
vestibulaire inflammatoire
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+ 4
E : 2+4+5
50. Citez les facteurs de risque de progression vers une hypothyroïdie francd’une hypothyroïdie
fruste pouvant justifier une opothérapie précoce : cochez la proposition juste
1. Antécédents familiaux et/ou personnes de maladie de la thyroïde
2. Absence d'anticorps antithyroïdiens
3. L’absence d'un goitre
4. Grossesse
5. Infertilité féminine associée à l'hypothyroïdie infra-clinique
174
Réponses :
A : 1+2+3 B: 1+2+4
C : 1+2+5
D : 1+4+5
E: 2+3+4
51. A qoui correspond l’acronyme MAGIC syndrome au cours de la maladie de Behçet
correspons à l’association suivante : Cochez la réponse juste
A. L’association d’ulceres buccaux et d’une uvéite antérieure à hyopion
B. L’association d’aphtes buccaux à une uvéite postérieure
C. L’association d’aphtes buccaux à un anévrisme pulmonaire
D. L’association d’ulceres buccaux et d’une inflammation du cartilage type
polychondrite atrophiante
E. Correspond à une forme neurologique centrale de la maladie de Behçet
52. Histologiquement, les lésions d'hypersensibilité retardée sont caractérisées à 48 heures
par un infiltrat à : Cochez la proposition juste
1.
Cellules mononucléées
2.
Macrophages
3. Lymphocytes
4. Polynucléaires éosinophiles
5.
Polynucléaires neutrophiles
Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+4+5
Commentaire : Les lymphocytes et les macrophages sont des cellules mononucléées. Au
cours de l'hypersensibilité retardée, qui est une réaction immunologique de type 4 ce sont
ces 2 types de cellules qui interviennent.
53. A propos des vaccinations antivirales, il y a contre-indication à utiliser : Cochez la
proposition juste
1.
Le poliovaccin buvable dans l'entourage d'un enfant immunodéprimé
2. Le poliovaccin injectable chez une femme enceinte
3. Le vaccin antigrippal chez une femme enceinte
4. Le vaccin antirougeoleux chez un enfant immunodéprimé
5. Le vaccin antivariolique chez un enfant eczémateux
Réponses A : 1+2+ 3 B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 1+4+5 E : 2+4+5
175
Commentaire : Les vaccins polio buvable, anti-rougeole et anti-variolique sont des vaccins
vivants. Ils sont donc contre-indiqués chez les sujets immunodéprimés. Le vaccin polio
buvable est également contre-indiqué chez l'entourage d'un immunodéprimé car son
élimination se fait par les selles. Le vaccin anti-variolique effectué chez un enfant présentant
un eczéma étendu peut entraîner un syndrome de Kaposi-Juliusberg.
54. L'interféron gamma est produit par : Cochez la réponse juste
A - Lymphocytes T stimulés
B - Fibroblastes
C - Polynucléaires
D - Macrophages
E - Cellules dendritiques
Commentaire : Ce sont les lymphocytes T qui synthétisent l'interféron gamma.
55. Le test de Coombs direct est utilisé pour détecter :Cochez la réponse juste
A- Les anticorps anti-ADN par précipitation en milieu liquide
B - Les facteurs rhumatoïdes par hémagglutination passive
C - Les facteurs rhumatoïdes par agglutination de particules de latex sensibilisées
D - Des auto-anticorps fixés sur les hématies du sujet
E - Des autoanticorps anti-hématies présents dans le sérum du sujet
Commentaire : La réponse E caractérise le test de Coombs indirect. Le test de Coombs direct
permet la détection d'anticorps fixés sur les globules rouges des patients.
56. Toutes ses affirmations concernant l'histamine sont justes sauf une : Cochez la réponse
fausse
A - Médiateur mastocytaire préformé et stocké dans les granules
B - Médiateur actif sur la contraction des fibres musculaires lisses
C - Médiateur augmentant la perméabilité vasculaire
D - Métabolite de l'acide arachidonique
E - Médiateur à activité bronchoconstrictrice rapide
176
57. L'un des médiateurs sécrétés par les macrophages et directement impliqué dans certains
phénomènes de suppression est : Cochez la réponse juste
A - Interleukine 2 (IL2)
B - Facteur d'inhibition de la migration (MIF)
C - Prostaglandine E2
D - Interleukine 1 (IL1)
E - Facteur suppresseur antigène-spécifique
Commentaire : En effet, les prostaglandines ont un effet suppresseur sur les cellules NK et
provoquent une désactivation des macrophages activés.
58. Quelle est la complication majeure de la vaccination antivariolique ? Cochez la réponse
juste
A - L'encéphalite
B - La glomérulonéphrite
C - L'hépatite
D - La broncho-constriction
E - Le choc anaphylactique
59. L'injection prophylactique de gammaglobulines spécifiques humaines peut être indiquée
dans la(les) situation(s) suivante(s) : Cochez la réponse juste
A - La rougeole
B - La scarlatine
C - L'hépatite virale B
D - Les infections respiratoires à répétition
E - L'herpès
Commentaire : L'injection de gammaglobulines standards peut prévenir ou atténuer une
rougeole si elle est faite dans un délai de 6 jours suivant le contage. La prophylaxie des
infections respiratoires à répétition se fait par des gammaglobulines polyvalentes. Les
gammaglobulines spécifiques existent pour la rage, le tétanos, l'hépatite virale A et B, la
rubéole, les oreillons, la coqueluche, la varicelle.
60. Parmi les examens suivants, quel est celui qui est susceptible de contribuer à
l'établissement du diagnostic d'eczéma atopique de l'enfant ? Cochez la réponse juste
A - Patch tests.
B - Dosage des IgE sériques.
C - Test de transformation Iymphoblastique
D - Test de dégranulation des basophiles
E - Dosage du complément total
Commentaire : En effet, l'eczéma atopique est une réaction allergique de type I mettant en
jeu un mécanisme d'hypersensibilité due à des IgE.
177
61. Dans quels des tissus suivants, les Iymphocytes T représentent-ils la majorité des
Iymphocytes T ? Cochez la proposition juste
A - Sang
B - Lymphe du canal thoracique
C - Plaques de Peyer intestinales
D - Follicules lymphoïdes ganglionnaires
E - Thymus
Réponses
A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4
E : 2+4+5
Commentaire : Dans le sang, la lymphe et le thymus, les lymphocytes T représentent la
majorité des lymphocytes.
62. Dans les lésions du phénomène d'Arthus à la phase précoce prédominent : Cochez la
réponse juste
A- Les Iymphocytes T
B - Les macrophages
C - Les basophiles
D - Les polynucléaires neutrophiles
E - Les mastocytes
Commentaire : Le phénomène d'Arthus est une hypersensibilité de type 3 mettant en jeu
une pathologie à complexes immuns. Une fois les complexes immuns formés, l'activation du
complément permet la libération de C3b qui a une puissante activité chimiotactique sur les
polynucléaires neutrophiles qui sont donc les premières cellules attirées (avec les
plaquettes) et qui créent, par libération de leurs enzymes protéolytiques lysosomia les, les
lésions tissulaires.
63. L'interféron : Cochez la proposition juste
A - De type II (gamma) est une lymphokine
B - De type I (alpha) est dit immun car il survient après infection par un virus
C - Stimule les macrophages
D - Inhibe l'activité des cellules NK
E - Augmente l'expression des antigènes HLA de classe II
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4 C : 1+2+5
D : 1+3+5
E : 2+3+4
Commentaire : L'interféron gamma est une lymphokine appelée interféron immun.
L'interféron alpha est dit leucocytaire et l'interféron bêta fibroblastique. L'interféron active
les cellules NK. Il augmente l'expression des molécules HLA de classe II à la surface des
cellules.
178
64.
Quel(s) est (sont) le(s) médiateur(s) préformé(s) par les mastocytes et libéré(s) lors de
la réaction d'hypersensibilité immédiate ? Cochez la proposition juste
1. Histamine
2. Anaphylatoxines
3. Facteur d'activation des plaquettes (PAF)
4. Héparine
5. Thromboxane
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 1+3+4
E : 1+3+5
Commentaire : Les médiateurs préformés sont l'histamine, l'héparine, des enzymes tels que
tryptase et bêtaglucosaminidase, des facteurs chimiotactiques (ECF-A, NCF, PAF). Les
médiateurs néoformés sont les leucotriènes, les prostaglandines et le thromboxane A2.
65. Le test d'immunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliae permet la mise en
évidence de : Cochez la réponse juste
A - Anticorps intéressant pour le diagnostic de certaines maladies parasitaires
B - Autoanticorps anti-ADN natif
C - Autoanticorps anti-ADN dénaturé
D - Autoanticorps anti-plaquettes
E - Autoanticorps anti-RNA
66. Parmi les facteurs suivants, quel est celui qui contre indique une transplantation
rénale ? Cochez la réponse juste
A - Antécédent de transfusion du receveur
B - Incompatibilité HLA partielle
C - Réaction lymphocytaire mixte négative
D - Cross match positif (Iymphocytes du donneur et sérum du receveur)
E - Existence d'un diabète
Commentaire : Le cross-match positif entre le donneur et le receveur contre-indique
formellement la greffe rénale. Par contre, les antécédents de transfusions multiples du
receveur favorisent la prise de la greffe. L'incompatibilité HLA partielle ne contre-indique
pas une greffe rénale alors qu'elle contre-indique totalement une greffe de moelle
osseuse. La réaction lymphocytaire mixte négative montre que donneur et receveur n'ont
pas ou peu de différences entre leurs molécules HLA de classe II. Le diabète ne contreindique pas une greffe rénale.
179
67. Parmi les caractères suivants, lequel) concernent le gonocoque ? Cochez la
proposition juste
1.
Sa culture est facile sur milieux ordinaires
2.
Il peut sécréter une bêta-lactamase
3.
Il est souvent intraleucocytaire à l'examen microscopique
4. Sa culture ne nécessite pas de CO2
5. C'est un pathogène de l'homme, jamais rencontré chez l'animal
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4 C : 1+2+5
D : 2+3+4 E : 2+3+5
Commentaire :
1 et 4 : La culture est difficile, exige des milieux spéciaux enrichis en dioxyde de carbone
et en facteurs de croissance.
3 : Excellent signe à rechercher qui oriente le diagnostic.
2 : B. La sécrétion d'une lactamase est due à la présence de plasmides dans le g onocoque.
La recherche d'une lactamase est maintenant systématique lorsque l'antibiogramme
montre une résistance aux bêta lactamines.
68. Taenia saginata se contracte : Cochez la réponse juste
A - Par ingestion d'aliments souillés
B - Par marche dans la boue
C - Par ingestion de viande de bœuf peu cuite ou crue
D - Par les mains sales
E - Par inhalation de poussières
Commentaire : Taenia saginata par ingestion de viande de bœuf (taenia solium : par
ingestion de viande de porc).
69. Parmi les propositions suivantes concernant le vaccin grippal inactivé, quelle est celle ou
quelles sont celles que vous retenez ? Cochez la proposition juste
1.
Il contient classiquement 3 virus antigéniquement différents
2.
Le(s) virus vivant(s) a (ont) été atténué(s) par passages successifs
3.
On le fabrique sur l'œuf de poule embryonné
180
4. Il contient toujours le virus influenzae B
5.
Il donne une bonne immunité locale
Réponses A : 1+2+3
B : 1+3+4 C : 1+2+5
D : 1+3+5
E : 2+4+5
Commentaire :
2. Le vaccin grippal est un vaccin inactivé (tué).
5. Administré par voie périphérique, sous-cutanée ou intramusculaire, l'immunité est
générale.
70. Devant une image ronde de la base pulmonaire chez un nord-africain, on soupçonne un
kyste hydatique. Quelle méthode proposeriez-vous pour étayer le diagnostic ? Cochez la
réponse juste.
A - Échographie hépatique
B - Cytoponction du kyste
C - Immunoélectrophorèse
D - Numération formule sanguine
E - Artériographie bronchique
Commentaire :
A. Recherchera une localisation associée, très évocatrice, mais sans valeur diagnostique.
B. Formellement contre-indiquée dès qu'il y a suspicion d'hydatidose. Les examens
paracliniques (radiologie et immunologie) permettent d'écarter l'éventualité d'une
hydatidose.
C. Les réactions séro-immunologiques font le diagnostic spécifique : réaction d'immunoprécipitation (immunoélectrophorèse et électrosynérèse) avec identification d'un arc de
précipitation spécifique (arc S), réaction d'immunofluorescence indirecte, réaction immunoenzymatique (Elisa).
D. L'hyperéosinophilie, habituelle dans les helminthiases, n'a qu'une valeur d'orientation.
Elle est souvent peu élevée, sauf quelquefois après fissuration ou rupture du kyste.
181
71. Le zona est une récurrence ou une forme clinique de : Cochez la réponse juste
A - L'herpès récurrent
B - La varicelle
C - L'impétigo de Bockhart
D - La pemphigoïde bulleuse
E - Aucune de ces affections
72. Au retour d'un voyage en zone d'endémie palustre, la chimioprophylaxie du paludisme
doit se prolonger après le retour : Cochez la réponse juste
A - 4 jours
B - 15 jours
C - 60 jours
D - 90 jours
E - 120 jours
Commentaire : C'est la durée maximale de l'incubation de plasmodium falciparum, seul
responsable des accès pernicieux. Ceux-ci seront donc évités par cette chimioprophylaxie.
73. A quelle étape de la réplication virale peuvent intervenir les anticorps neutralisants ?
Cocher la réponse juste
A - L'attachement du virus
B - La réplication du génome
C - La production des messagers viraux
D - La synthèse des enzymes viro-induites
E - L'assemblage
Commentaire : Les anticorps neutralisants ont pour cible le virus libre extra-cellulaire,
donc, soit en phase de virémie, soit au moment de l'attachement du virus à la cellule.
74. Parmi les différents facteurs de défense, indiquez celui qui est mis en jeu par la cellule
dans les heures qui suivent son infection par un virus :
A - Interféron
B - Anticorps
C - Macrophages
182
D - Complément
E - Immunoglobulines A sécrétoires
Commentaire :
A. La sécrétion d'interféron fait partie des moyens de défense rapide que l'organisme met en
jeu dans les heures qui suivent l'infection. Il inhibe la multiplication virale dans les cellules,
protège les cellules voisines sans en altérer le fonctionnement.
B.C.D.E. Réponse immunitaire spécifique mais son délai de mise en œuvre se chiffre en jours,
que la réponse soit primaire ou secondaire.
75.
Parmi les parasitoses suivantes lesquelles ne sont secondaires à une porte d'entrée
cutanée dans l'organisme humain ? Cochez les propositions justes
A - Amibiase
B - Ascaridiose
C - Giardiase
D - Paludisme
E – Ankylostomose
A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5
D : 2+3+4
E : 3+4+5
Commentaire :
A.B.C. Contamination par voie digestive (ingestion de kyste pour l'amibiase et la giardiase,
ingestion d'œuf renfermant une larve infestante pour l'ascaridiose).
D. Infestation par piqûre cutanée par un arthropode hématophage.
E. Contamination trans-cutanée, par pénétration active de la larve à travers la peau.
76. Le lysosyme est : Cochez la réponse juste
A - Une endotoxine bactérienne
B - Un médiateur de l'hypersensibilité immédiate
C - Une enzyme antibactérienne des larmes et de la salive
D - Une organelle intracytoplasmique riche en enzymes lytiques
E - Une lymphokine
183
77. Les facteurs suivants favorisent la formation d'une thrombose, sauf un : Cochez la
réponse fausse
A - Lésion de la paroi vasculaire
B - Ralentissement du courant sanguin
C - Prise d'œstroprogestatifs
D - Insuffisance hépatique aiguë
E - Déficit en anti-thrombine III
Commentaire : L'insuffisance hépatique favorise les hémorragies.
78. Pour obtenir l'examen extemporané d'un prélèvement opératoire, vous devez le faire
parvenir au laboratoire suivant l'une des modalités suivantes : Cochez la réponse juste
A - Dans l'alcool acétique
B - Dans du formol
C - Dans du liquide de Bouin
D - Dans du glutaraldéhyde
E - Frais, sans fixation
79. L'évolution d'une plaque d'athérome peut se faire vers : Cochez la réponse fausse
A - Une ulcération avec embolie cholestérolique
B - Une thrombose pariétale
C - Un anévrisme
D - Une disparition sous l'effet du traitement
E - Une calcification
80. Parmi les lésions suivantes quelles sont celles qu'on observe au cours de l'évolution
de la maladie athéromateuse : Cochez la réponse juste
A - Infarctus
B - Anévrismes sacciformes
C - Thromboses
D - Embolies calcaires
184
E- Toutes ces réponses sont justes
Commentaire : Les anévrismes athéroscléreux peuvent être fusiformes ou sacciformes.
81. Parmi les propositions suivantes quel est le terme qui désigne l'arrêt de l'apport de
sang artériel dans un tissu ou un viscère ? Cochez la réponse juste
A - Hypoxie
B - Anoxie
C - Gangrène
D - Ischémie
E – Infarctus
82. Parmi les cellules des foyers inflammatoires, quelle est celle qui mérite le qualificatif
de "macrophage" ? Cochez la réponse juste
A - Polynucléaire neutrophile
B - Polynucléaire éosinophile
C - Lymphocyte
D - Histiocyte
E - Plasmocyte
83. L'examen histologique extemporané présente des avantages précis parmi lesquels on
reconnaît : Cochez la réponse fausse
A - Orientation diagnostique rapide
B - Vérification des limites d'exérèse
C - Adaptation de l'intervention à la nature de la lésion identifiée
D - Contrôle de la nature du prélèvement
E - Très grande fiabilité de l'examen microscopique
Commentaire :
B - Apprécier le caractère sain de la recoupe.
C - Pour les cancers de la thyroïde, les atteintes ganglionnaires conditionnent les curages.
E - Le contrôle doit toujours être fait en paraffine.
185
84. Une inflammation chronique est caractérisée par : Cochez la réponse juste
A. Phénomènes exsudatifs absents ou modérés
B. Granulome inflammatoire formé essentiellement de Iymphocytes et de
plasmocytes
C. Présence fréquente de macrophages
D. Importantes lésions de sclérose
E. Toutes ces réponses sont justes
Commentaire : L'exs udation appartient à la phas e initiale de l'inflammation.
85. La s urvenue d'une lés ion athéromateus e es t favorisée par : Cochez la réponse
jus te
A. L'altération endothéliale
B. L'hypertriglycéridémie
C. La turbulence au niveau des zones de bifurcation
D. Le vieillissement de la paroi artérielle
E. Toutes les réponses sont justes
Commentaire : Le vieillissement de la paroi artérielle la fragilise et la rend plus
s ens ible aux agressions endothéliales.
86. Un malade es t porteur de lés ions de tuberculos e pulmonaire nécrotique.
Quelle es t la nature de la nécros e ? Cochez la répons e jus te
A - Fibrinoïde
B - Is chémique
C - Caséeuse
D - Purulente
E – Hyaline
87. La durée de vie d'un polynucléaire neutrophile dans un foyer inflammatoire est de :
Cochez la réponse juste
A - Quelques minutes
B - Quelques heures
186
C - Quelques jours
D - Plusieurs semaines
E - Plusieurs mois
Commentaire : La durée de vie du polynucléaire neutrophile dans le foyer inflammatoire est
estimé de de 24 à 48 heures
88. Le facteur étiologique essentiel de l'œdème inflammatoire est l'un des éléments
suivants. Lequel ?
A - Augmentation de la pression veineuse
B - Hypoprotéinémie
C - Rétention hydrosodée
D - Augmentation de la perméabilité vasculaire des capillaires et des veinules
E - Augmentation de la pression artérielle
Commentaire : L'augmentation de la perméabilité vasculaire est le facteur étiologique
essentiel, et à un moindre degré, l'augmentation de la pression hydrostatique.
89. Des caractères ci-dessous, quel(s) est ou sont celui ou ceux qui s'appliquent aux
tumeurs bénignes épithéliales ? Cochez la réponse fausse
A - Structure proche du tissu normal homologue
B - Evolution lente
C - Essaimage à distance
D - Caractère multifocal possible
E - Régression spontanée possible
Commentaire :
-
Adénomes coliques multiples multifocaux.
-
Les verrues peuvent regresser spontanément.
187
90. L'histiocyte a toutes les propriétés suivantes sauf une : Cochez la réponse fausse
A - Sécrétion de médiateurs
B - Mobilité
C - Inhibition des activités du fibroblaste
D - Phagocytose
E - Coopération avec les Iymphocytes
Commentaire : L'histiocyte au contraire stimule les fibroblates.
91. Toutes les affirmations suivantes sont exactes sauf une. Un carcinome intra-épithélial
d'un revêtement :
A - Peut être dépisté par examen cytologique
B - Est destiné à évoluer en carcinome invasif
C - Est synonyme de cancer au stade 0
D - S'accompagne de thromboses néoplasiques
E - N'a occasionné aucune rupture de basale
Commentaire : Un carcinome intra-épithélial ne peut donner d'embols veineux néoplasiques
dans la mesure où l'épithélium n'est pas vascularisé.
92. L'embolie paradoxale est : Cochez la réponse juste
A - Un embol à partir d'un myxome
B - Un embol provenant de l'oreillette gauche chez un patient en fibrillation
auriculaire
C - Survient seulement en présence d'une fistule artério-veineuse
D - Un thrombus venant de la circulation veineuse et passant à travers un défaut
septal congénital pour gagner une artère systémique
E - Un embol de nature non cruorique
188
93. Les embolies graisseuses peuvent s'observer dans une ou plusieurs des circonstances
suivantes : Cochez la proposition juste
1.
Massage cardiaque
2.
Maladie des caissons
3. L'hypercholestérolémie
4. Intervention de chirurgie orthopédique
5. Fracture de jambe
Réponses : A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+3+5 . D : 1+4+5 E : 3+4+5
Commentaire :
L’embole graisseux peut partir d'une fracture et d'embols de moelle adipeuse.
L'hypercholestérolémie ne donne pas d'embols graisseux.
La maladie des caissons donne des embols gazeux.
94. Parmi les cellules suivantes, lesquelles sont retrouvées dans les granulomes
inflammatoires ? Cochez la réponse juste
A. Fibroblastes
B. Lymphocytes
C. Plasmocytes
D. Histiocytes
E. Toutes ces réponses sont justes
Commentaire : Lymphoplas mocytes , his tiocytes et fibroblas tes s ont les
principales cellules de l'inflammation.
95. Une artère de gros ou de moyen calibre est le siège de remaniements de son intima
avec accumulation de lipides, de tissu fibreux et de fibrine. S'agit-il ?
A - D'une médianécrose
B - D'une athérosclérose
C - D'une artériolosclérose
189
D - D'un anévrisme
E - D'une calcification artérielle
Commentaire : La médianécrose est une maladie de la média.
96. Parmi les cinq caractères s uivants quels s ont ceux propres aux tumeurs
malignes : Cochez la propos ition jus te
1. Durée de crois s ance illimitée
2. Vas cularisation faible
3. Nécros e fréquente
4. Démarcation nette avec les tissus normaux
5. Activité mitotique élevée
Réponses A : 1+2+3
B : 1+2+4
C : 1+2+5 D : 1+3+5
E : 3+4+5
Commentaire : Les tumeurs malignes s ont hypervas culaires et infiltrantes.
97. La nécros e cas éeuse : Cochez la répons e jus te
A. Ne s e rés orbe pratiquement jamais
B. Peut s e calcifier
C. Peut s e ramollir
D. Peut s 'évacuer par une fis tule
E. Toutes ses réponses sont justes
98. Toutes les causes s uivantes peuvent favoriser la s urvenue d'une thrombos e
veineus e des membres inférieurs s auf une. Laquelle ? Cochez la répons e
faus s e
A - Déficit en anti -thrombine III
B - Décubitus prolongé
C - Anti facteur VIII
D - Pris e d'œstro-progestatif
E - Déficit en protéine C
190
Commentaire : L'anti-facteur VIII es t res ponsable de s yndrome hémorragique.
99. Parmi les lés ions s uivantes, es quelles s ont des inflammations s uppurées ?
Cochez la propos ition jus te
1. Abcès froid
2. Furoncle
3. Anthrax
4. Gangrène
5. Phlegmon
Répons es : A : 1+2+3
B : 1+2+4 C : 1+2+5
C : 2+3+4
D : 2+3+5
Commentaire : L'abcès froid es t fait de nécros e caséeuse ; la gangrène s èche n'est
pas s urinfectée.
100.
Parmi les évolutions pos s ibles d'une thrombos e veineus e, quelle es t
celle qui n'es t pratiquement jamais réalisée ? Cochez la répons e faus se
A - Mobilis ation
B - Restitution "ad integrum" de la structure vasculaire
C - Suppuration par développement d'un germe
D - Réorganisation du caillot avec "réperméabilisation"
E - Liquéfaction enzymatique du caillot
Commentaire : Il exis te toujours une altération pariétale s econdaire à la thrombos e.
191
Quel est votre diagnostic ?
192
Quel est votre diagnostic ?
De grandes mains
Un balayeur de rue âgé de 41 ans se présente à votre cabinet en raison de céphalées
persistantes. Il pense que cela est dû au stress, car ses problèmes de santé l’inquiètent.
Diabétique, il vient d’être traité pour un syndrome du canal carpien et est en attente d’une
nouvelle coloscopie pour suivre des polypes du côlon connus. Il précise qu’il vient d’acheter
une paire de gants de plus grande taille pour son travail, pour la deuxième fois en deux ans,
et s’est demandé si cela avait quelque chose à voir avec son diabète. Quel serait un
diagnostic possible ici ?
Explication
Il est impossible de poser un diagnostic définitif en s’appuyant sur les seuls antécédents,
mais ils évoquent une acromégalie, et les autres possibilités n’ont pas d’arguments aussi
solides. Environ 25% des personnes atteintes d’acromégalie ont du diabète. L’acromégalie
peut être associée à un syndrome du canal carpien, et s’accompagne d’un risque accru de
présenter des polypes du côlon. L’augmentation de la taille des gants peut signifier des
mains plus grandes, ce qui va également de pair avec l’acromégalie. D’autres investigations
sont nécessaires pour établir si ce patient est atteint ou non d’acromégalie.
Univadis ; Source : Harrison’s Principles of Internal Medicine 19e édition, publié en 2015,
volume 2, page 2269, et Endocrinology Adult and paediatric, en 2 volumes, 7e édition, vol 1,
page 215.
193
VI : Quelques acronymes en Médecine
La science sans religion est boiteuse,
La religion sans science est aveugle.
Albert Einstein /Mathématicien, Physicien, Scientifique (1879 - 1955)
194
Quelques acronymes en Médecine
 ADEM syndrome : Acute Demyaling Encephalo-Myelitis
 AIDS : Acquired ImmunoDeficiency Syndrome
 ALADIN (géne du syndrome triple A) : ALacrima Achalasia aDrenal Insufficiency.
 APACHE (score prognostic des pancreatitis aigues) : Acute Physiology and Chronic Health
Examinatio
 CADASIL : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts And
Leucoencephalopathy (Syndrome)
 CANOMAD : Chronic Ataxic Neuropathy with Ophtalmoplegia M protein Agglutination,
Disialosyl antibodies
 CHAMP : Syndrome Coronarien aigu, urgence Hypertensive, Arythmies, cause
Mécanique aiguë et embolie Pulmonaire (insuffisance cardiaque aigue).
 CREST
syndrome : Calcinos e,
Raynaud,
oEos ophage,
Sclérodactylie
et
Télangiectas ies
 DIDMOAD syndrome : diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, and
deafnes s
 DRESS Syndrome : Drug Reaction (ou Rash) with Eosinophilia and Systemic Symtoms
 ERVA : Evaluation du Risque Veineux par Autoquestionnaire
 HELIX (Hypohidrose, Déséquilibre Eléctrolytique, hypoLacrymie, Ichtyose et Xerostomie)
 HELLP syndrome : Hemolysis (hémolyse), Elevated Liver enzymes (augmentation des
enzymes hépatiques), Low Platelet count (thrombopénie) .
 HIDS (syndrome) : Hyper IgD Syndrome
195
 HP-tic syndrome : Paroxysmal Hemicrania-tic syndrome
 HRD syndrome : Hypoparathyroidism, Retardation, Dysmorphism
 INCRETINE : IN : intestin, CRET : sécrétion, INE : insuline
 IRIS (syndrome) : Immune reconstitution inflammatory syndrome
 LEM syndrome : Lambert-Eaton myasthenic syndrome
 LOPS : Late Onset Peripheral Spondyloarthropathy
 MAGIC syndrome : Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (association maladie
de Behçet et polychondrite atrophiante)
 MASS (syndrome ou phénotype dans la maladie de Marfan) : Mitral, Aortic, Skin et
Skeletal disorders
 MAT : microangiopathie thrombotique
 MELAS (syndrome) : Myopathie mitochondriale, Encéphalopathie, Acidose Lactique et
des tableaux neurologiques aigus ressemblant à des accidents ischémiques cérébraux
(pseudo-épisodes vasculaires cérébraux ou « Stroke-like »).
 MERRF syndrome : Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers ou épilepsie myoclonique
avec fibres rouges déchiquetées
 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin
 MIDD syndrome : Maternally Inherited Diabetes and Deafness
 MINUS syndrome : Multifocal Intermittent Neurological Uveitis syndrome (forme
assimilée à la maladie de Behçet sans aphtes).
 MNGIE syndrome : Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalopathy
 MODY syndrome : Maturity-Onset Diabetes of the Youth
 NARP syndrome : Neuropathie, Ataxie, Rétinite Pigmentaire
 NASH syndrome : Non Alcoolic Steato Hepatitis
196
 NYHA : New York Heart Association
 PAPA : Arthrite Pyogène, Pyodermite gangréneuse et Acné.
 PFAPA: Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis syndrome ».
 POEMS syndrome : polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammapathie
monoclonale, lésions cutanées
 RED-M : Retinopathy, encephalopathy, deafness associated microangiopathy ou SiCRET
syndrome.
 RS3PE syndrome : Remitting Symmetrical Seronegative Synovitis with Pitting Edema
(synovite symétrique séronégative résolutive avec oedèmes prenant le godet)
 SADAM : Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Manducateur
 SANDO syndrome : Ataxic Neuropathy, Dysarthria and Ophthalmoparesis
 SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose et Ostéite
 SAPL : Syndrome des antiphospholipides
 SENS : Simple Erosion Narrowing Score
 SEP : Sclerose en Plaques
 SIADH: Sécrétioninapropriée d’ADH
 SICRET syndrome : Small Infarctions of Cochlear, Retinal and Encephalic Tissue
(syndrome de Susac)
 SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
 SUNA syndrome : Short-lasting Unilateral Neualgiform headache Attacks with cranial
autonomic syndroms
 SUNCT syndrome : Short-lasting Unilateral neuralgiform headache attaks with
Conjonctival injection and Tearing
 TRAPS : TNF Receptor Associated Periodic Syndrome
197
198
Parite VII : Lecture
La science est folle si le bon sens ne la gouverne.
Proverbe espagnol
Qui s’instriut sans agir, laboure sans semer.
Proverbe Arabe
199
Lecture
Hormone et traitement de fécondation in -vitro ‘FIV’ plus sûr pour les femmes
Des s cientifiques britanniques ont analys é un nouveau médicament qui pourrait
être un moyen plus s ûr et plus efficace de récolter les ovocytes pendant le
traitement de FIV. Dans ce proces sus, les médecins injectent s ouvent aux pat ientes
de l’hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG), ce qui augmente le
ris que pour les femmes atteintes du s yndrome des ovaires polykys tiques (SOPK) de
prés enter un s yndrome d’hypers timulation ovarienne (SHO). Avec ce nouveau
médicament, la kis s peptine, cependant, les patientes n’encouraient aucun ris que de
SHO, s elon l’étude prés entée lors de la conférence annuelle de la Société
d’endocrinologie, à Édimbourg. Dans cette étude, menée par des chercheurs de
l’Imperial College de Londres , 60 femmes à haut ris que de SHO ont reçu différentes
dos es de kis s peptine. Trente-s ix heures plus tard, les ovocytes ont été récoltés et
fécondés , puis un ou deux embryons rés ultants ont été implantés . Aucune des
femmes n’a prés enté de forme modérée, s évère ou critiqu e de SHO pendant s a
gros s esse. Le taux moyen de nais sances vivantes était de 45 % pour l’ens emble des
dos es et s ’élevait à 62 % chez les femmes qui avaient reçu la dos e de kis s peptine la
plus performante. Cependant, des études cliniques à plus grande échel le s ont
néces s aires pour confirmer s i l’administration de kis speptine s e traduit par des taux
plus élevés de nais s ances vivantes qu’avec l’adminis tration de hCG, notent les
auteurs . Les rés ultats laissent pens er également que l’utilis ation de la dos e la pl us
performante de kis s peptine a abouti à un taux de gros s esse pres que double de celui
s ignalé pour la technique de FIV clas s ique dans ce groupe d’âge. La kis s peptine
s emble être non s eulement une alternative s ûre à la hCG, mais aus s i une thérapie
prometteus e. D’autres études s ont à prés ent néces s aires pour comparer
directement la kis s peptine avec les traitements de FIV actuellement dis ponibles ,
déclare l’auteur, Ali Abbara. Univadis, 6 novembre 2015. Environmental Health
Perspectives (abstract)
Kisspeptine : La kisspeptine, ou métastine est une neuropeptide codée par le gène KISS1
qui se lie aux récepteurs couplés aux protéines G. Le gène est situé sur le chromosome 1
humain. Elle se fixe aux récepteurs couplés aux protéines G GPR54, ces derniers étant
200
exprimés au niveau du placenta, l'hypophyse, le pancréas et la moelle épinière.
Elle inhibe la formation de métastases des mélanomes et des cancers du sein. Elle
intervient dans la régulation de la sécrétion en LHRH, augmentant la libération de cette
dernière qui rétroagit en jouant sur la concentration en ARN messager de KISS1. Par ce
biais, cette protéine jouerait un rôle dans le déclenchement de la puberté. Chez la
femme, elle stimule le relargage de LH en phase pré-ovulatoire. Chez l'homme, elle
stimule la production de testostérone. Une mutation du gène entraîne une forme rare
d'hypogonadisme hypogonadotrophique. Son utilisation en tant que médicament est en
cours de test : en injection, elle induit une maturation ovulaire qui pourrait faciliter les
fécondations in vitro.
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La Ciguë tachetée ou Grande Ciguë est une plante herbacée bisannuelle de la famille
des Apiacées. Très toxique, elle était à la base du poison officiel des Athéniens, la plus
célèbre victime étant le philosophe Socrate. Wikipédia
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KCNK3 (« Potassium channel subfamily K member 3 ») est une protéine formant un canal
potassique à deux pores. Son autre nom est le TASK-1. Elle est codée par le gène KCNK3
Elle est présente dans les cellules musculaires lisses des artères pulmonaires où elle est
sensible à l'hypoxie (manque d'oxygène) et interviendrait dans le tonus musculaire.
Elle interviendrait dans la vasoconstriction induite par l'endothéline-1. Elle est activée par
certains anesthésiques gazeux comme l'halothane ou l'isoflurane. Elle est stimulée par le
tréprostinil et serait le mécanisme de son activité vasodilatatrice. Plusieurs mutations ont
été décrites, entraînant la formation d'une protéine non fonctionnelle. Ces mutations
peuvent être responsables d'une hypertension artérielle pulmonaire.
A novel channelopathy in pulmonary arterial hypertension », N Engl J Med., no 369,‎2013, p. 351-361
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La composition de la fumée du tabac et ses liens avec le cancer
o Plus de 4.000 produits chimiques sont retrouvés au niveau de la fumée du tabac.
Ils peuvent s'observer :
201

Soit dans la phase volatile,

Soit dans la phase solide en suspension.
o La majorité des produits carcinogènes se situent dans la phase solide. 43
carcinogènes ont été parfaitement identifiés.
o Parmi ceux-ci, on peut citer :

Les hydrocarbures aromatiques polycycliques

Les nitrosamines

Les hydrocarbures hétérocycliques

Le benzène

Le polonium - 210 radioactif.
o Les nitrosamines sont parmi les plus toxiques : on les retrouve non seulement
dans la fumée inhalée par le fumeur, mais également dans la fumée externe
produite par la combustion de la cigarette, éventuellement en concentration plus
forte que dans la fumée inhalée (rôle dans le tabagisme passif).
o La nicotine est l’agent pharmacologique de la dépendance et un des nitrosamines
majeurs du tabac. Elle est présente dans la fumée inhalée et dans la fumée de
combustion. Elle est rapidement absorbée par les épithéliums bronchiques et les
alvéoles, mais également par la muqueuse buccale. Une fois absorbée, elle est
transportée vers des sites spécifiques du cerveau où elle exercerait son action de
dépendance. Elle est métabolisée au niveau du foie sous forme de cotinine.
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Les cancers dépistables
o Pour être dépistable, un cancer doit présenter :

Une phase préclinique assez longue, au cours de laquelle il pourra être
dépisté. Cette avance de diagnostic devra permettre une thérapeutique
active et si possible moins mutilante que celle nécessaire pour le cancer
plus avancé.

Si la phase préclinique est trop courte (par exemple actuellement - les
choses pouvant changer dans l'avenir- le cancer du poumon, les
leucémies), le dépistage est impossible.

Enfin il faut disposer d’un test de dépistage simple et reproductible :
une radiographie pulmonaire systématique ne permet pas le dépistage
202
précoce d'un cancer du poumon, un scanner annuel n'est pas
envisageable économiquement actuellement pour tous les fumeurs,.
o Les tests de dépistage

Un test de dépistage doit être facile à appliquer et à accepter par les bien
portants (surtout si on doit le répéter souvent), n'avoir que peu d'effets
secondaires, et si possible être de coût modéré. En outre, il doit être
efficace.

On définit un test de dépistage par les valeurs suivantes : vrais positifs
(VP), vrais négatifs (VN), faux positifs (FP), faux négatifs (FN), valeur
prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN).

Un bon test de dépistage devra être très sensible (ne pas laisser "passer"
des cancers) et spécifique (ne pas faire croire à un cancer et provoquer
des examens complémentaires inutiles)..

Plus un test est sensible, moins il est spécifique (exp : PSA augmenté au
cours des prostatites, saignement intestinal au cours de maladies
inflammatoires du colon). A l'inverse plus il est spécifique, moins il sera
sensible (beaucoup de malades ne présentent pas ce signe : radiographies
pulmonaires normales en cas de petits cancers du poumon, absence
d'élévation de l'ACE dans les cancers du côlon peu évolué).
o Une valeur prédictive positive faible fait pratiquer, pour essayer d'affirmer le
diagnostic, beaucoup d'examens pénibles et coûteux inutiles à des gens bien
portants (par exemple, une biopsie de prostate pour un taux élevé de PSA).
o Une valeur prédictive négative faible fait rassurer à tort des personnes porteuses
de cancer (par exemple, l'absence de saignement colique malgré la présence d'un
cancer qui ne saigne que de façon intermittente).
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Le syndrome de Cockayne : est une maladie autosomale récessive, caractérisée par un
nanisme cachectique, des anomalies rétiniennes, une microcéphalie, une surdité, des
anomalies neurologiques diverses et un retard de développement. Les cancers de la
peau résultent d'une hypersensibilité à la lumière. Dans cette maladie, l'excision du DNA
atteint est normale, mais les synthèses de DNA et de RNA nécessaires pour combler le
trou ainsi produit sont très lentes.
203
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Xeroderma pigmentosum : Il s'agit d'une maladie rare (1/250 000 personnes aux Etats
Unis. Les malades sont homozygotes et les parents, non affectés, hétérozygotes. Dès
l'âge de 1 à 2 ans, la peau se flétrit au niveau des parties exposées, puis apparaît une
pigmentation, des télangiectasies et finalement des cancers épithéliaux. Les cellules des
malades atteints excisent les lésions induites du DNA à un rythme réduit de 90%, quelle
que soit l'origine des cellules étudiées (peau, foie, sang, etc..). Il existe des variétés
différentes d'atteinte, en rapport avec la grande complexité de l'excision du DNA atteint
(de nombreuses protéines interagissent).
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JAK-2 V617F mutation increases heparanase procoagulant activity.
Kogan I, Chap D, Hoffman R et al. Thromb Haemost. 2015 Oct 22 ;
Article commenté : Pr David Smadja (Hôpital Européen Georges-Pompidou Paris), cancero-ner, Site cancérologie
Les patients atteints de polyglobulie de Vaquez (PV), de thrombocytémie
essentielle (TE) ou de myélofibrose primitive (MFP) présentent un risque accru de
thrombose artérielle et veineuse par rapport aux patients atteints de leucémie
myéloïde chronique (LMC).
Chez les patients atteints de TE, une corrélation positive a été observée entre les
patients JAK-2 + avec la mutation V617F (qui facilite la signalisation du récepteur de
l'érythropoïétine) et les événements thrombotiques.
Le mécanisme par lequel la thrombose survient n’est pas clair et la
compréhension de ce mécanisme pourrait permettre d’améliorer la prise en charge
de ces malades.
Les héparanases qui ont été découvertes il y a une trentaine d’années, sont des
enzymes capables de cliver les héparans sulfate (Hs) sur la surface des cellules ainsi
qu’au sein de la matrice extracellulaire.
Ces héparanases sont des enzymes secrétées par la cellule tumorale et une
augmentation de leur taux a été associée à une augmentation de la vascularisation
tumorale et à une diminution de la survie.
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En clivant les chaines d’Hs/Hp, l’héparanase tumorale contribuerait à un
remodelage de la MEC, nécessaire à l’extravasation des cellules tumorales et à leur
dissémination.
Les héparans sulfates constituant une large « réserve » de facteurs de croissance,
la dégradation des Hs par l’héparanase peut permettre par un simple clivage, l eur
relargage, par conséquent leur action à distance et un rôle important dans le cancer
mais également les processus thrombotiques.
Les héparanases induiraient l’activation de la coagulation en surface des cellules
endothéliales et des cellules cancéreuses par deux mécanismes indépendants. Le
premier est la dissociation de l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) de la
surface des cellules. Le second mécanisme est l’induction de l’expression du facteur
tissulaire (FT) sur les cellules vasculaires, favorisant le risque thrombotique et
augmentant ainsi la comorbidité liée au cancer.
L’héparanase exerce aussi une activité non enzymatique et favorise l’adhérence
et la survie cellulaire ainsi que l’angiogenèse. L’enzyme peut aussi activer les cellules
endothéliales et l’expression de VEGF via la voie de Src.
Physiologiquement, l’héparanase permet également la dégradation de l’héparine
dans le mastocyte, la forme secrétée ayant une masse moléculaire comparable à
celle des héparines thérapeutiques. Ainsi on peut imaginer que les héparanases du
cancer inhibent les HBPM utilisées en traitement curatif et préventif de la thrombose
dans le cancer, inhibant leur activité anticoagulante.
La modulation de ces héparanases dans les processus cancéreux apparaît donc
comme un mécanisme physiopathologique important à comprendre. L’objectif de
l’étude présentée ici a été d’évaluer l'activité pro-coagulante Hèparanase dans les
syndromes myéloprolifératifs.
Quarante biopsies de moelle osseuse de patients atteints de PV, TE, MFP et
leucémie myéloïde chronique (LMC) ont été étudiées et marquées pour mettre en
évidence les héparanases, le FT et le TFPI.
La quantification des héparanases et du TFPI a permis de mettre en évidence une
augmentation importante de leur taux dans la PV, la TE et la MFP par rapport à la
LMC. Cette augmentation était très significative chez les patients atteints de
thrombocytémie essentielle avec mutation JAK-2 V617F.
205
Ce résultat a pu être confirmé in vitro sur des cellules U87 transfectées pour
surexprimer la mutation JAK-2 V617F. En effet, les cellules exprimant la mutation
JAK-2 V617F présentaient une activité héparanase avec une activité procoagulante
plus importante que les contrôles ne présentant pas la mutation à l’état basal mais
aussi après activation des cellules par de l`érythropoïétine.
Cet effet a été aboli en utilisant des inhibiteurs de JAK-2 (ruxolitinib, VZ3) et
l'hydroxyurée.
En conclusion : JAK-2 est impliqué dans la régulation de la sécrétion des
héparanases via le récepteur de l'érythropoïétine. Ces résultats permettent de
mettre en évidence un nouveau mécanisme de la thrombose chez les patients JAK-2
positifs atteints de TE.
Date de publication : 23 Nov. 2015
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La maladie de Recklinghausen : est la plus fréquente des phacomatoses avec un cas
sur 3000 naissances et elle se révèle souvent à l'adolescence. Elle correspond à la
neurofibromatose de type I (NF1), soit 90% des cas, et elle est due à une anomalie du
chromosome 17. On décrit également une forme de type II (NF2) beaucoup plus rare,
qui est due à une anomalie du chromosome 22. La transmission est de type
autosomique dominant, caractérisée par le développement de nombreuses tumeurs
réparties sur tout le corps. Il s'agit principalement de taches café-au-lait (TCL),
associées à des neurofibromes cutanés et sous-cutanés et à des hamartomes iriens.
La pénétrance est très forte, soit près de 100% et la variabilité phénotypique est
importante. On note donc de nombreuses formes cliniques, des plus bénignes aux
plus graves.
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Maladie d’Ebstein : L'anomalie d'Ebstein, également dénommée malformation
d'Ebstein est une cardiopathie congénitale rare caractérisée par un défaut de la
formation de la valve tricuspide qui sépare l'oreillette droite du ventricule droit ;
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Maladie de Barlow : prolapsus valvulaire mitral idiopathique avec ou sans insuffisance
idiopathique due à une dégénérescence fibro-élastique, myxoide des valves.
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Fibro-élastose endomyocardique : C’est un épaississement diffus de l’endocarde
conduisant à une myocardiopathie dilatée dans la plupart des cas, plus rarement
restrictive. La fibroélastose de l’endocarde est une cause d’insuffisance cardiaque
inexpliquée de l’enfant. Son diagnostic est porté généralement entre 3 et 6 mois. Elle
peut être primitive ou secondaire à une autre malformation cardiaque, notamment une
sténose ou une atrésie aortique Son incidence est de l’ordre de 1 cas sur 5000
naissances. L’insuffisance cardiaque peut être aiguë, ou chronique. Dans ces cas le taux
de mortalité reste élevé. Dans 10% des cas des formes primitives il s’agirait de forme
familiale tous les modes de transmission (autosomique dominant, autosomique récessif,
liée à l’X) ayant été décrits. La cause des formes sporadiques n’est pas connue : une
infection virale anténatale, troubles métabolique, une ischémie subendocardique?
Dernièrement cette affection a été rattachée au lupus néonaltal. Le traitement est celui
de l’insuffisance cardiaque. T.Weinberg et A.J.Himmelfarb médecins américains (1943)
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Syndrome carcinoïde : Le syndrome carcinoïde (SC) est l'ensemble des symptômes qui
se manifestent chez des personnes atteintes de tumeurs carcinoïdes (TC). Les
symptômes sont causés par les hormones et les substances chimiques sécrétées par la
TC. Les TC peuvent être réparties dans une grande partie de l'organisme, mais on les
retrouve habituellement dans le système digestif (50 % des cas) ou les poumons (30 %
des cas). Chez les enfants, les TC se développent habituellement dans l'appendice.
L'hormone sérotonine est une des substances chimiques produites par les tumeurs
carcinoïdes. Cette hormone favorise la dilatation des vaisseaux sanguins, la coagulation
du sang et les sécrétions ainsi que la motilité intestinales (diarrhée). Les TC sont rares environ 3 cas pour 100 000 personnes - et représentent moins de 1 % de tous les
cancers. Elles sont considérées comme des « cancers lents ». Certaines TC sécrètent
d'importantes quantités d'hormones et d'autres substances chimiques puissantes et
provoquent une « crise carcinoïde » ou SC. Le SC se produit souvent sans cause
apparente, mais il peut être déclenché par l'alcool ou le stress physique ou émotionnel.
La sérotonine est la substance chimique la plus souvent produite, mais toutes les TC ne
produisent pas nécessairement le même éventail d'hormones et de substances
chimiques. Parmi les symptômes les plus prononcés et désagréables du SC, on retrouve
des bouffées vasomotrices marquées (visage et cou rouge vif), de la douleur
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abdominale et de la diarrhée. Il arrive également parfois que les personnes présentent
une respiration sifflante. Les bouffées vasomotrices se produisent souvent après un
stress émotionnel, l'ingestion de certains aliments ou la consommation d'alcool. On
retrouve également l'accélération du pouls, l'œdème du visage et de la région périoculaire, une baisse de la tension artérielle et une perte de poids (diarrhée). Une
atteinte des valvules cardiaques est parfois observée, ainsi que des troubles cardiaques
connexes. Le pronostic est beaucoup plus favorable maintenant grâce aux nouveaux
traitements, comme l'octréotide. Le diagnostic peut être confirmé rapidement par une
méthode indolore qui consiste à rechercher la présence du 5-HIAA dans l'urine (acide
hydroxy-5 indole-acétique - produit de dégradation de la sérotonine). La quantité de 5HIAA est presque toujours supérieure à la normale dans le SC. Ce test identifie très
efficacement la maladie active mais peut passer à côté de tumeurs qui ne sécrètent pas
ou donner un résultat faussement positif parce que certains aliments et médicaments
peuvent également générer une élévation du taux de 5-HIAA urinaire. Parfois, le taux
de 5-HIAA dans l'urine n'est pas supérieur à la normale mais d'autres marqueurs dans le
sang, comme la chromogranine-A et la sérotonine, le sont. De plus, le taux de
tryptophane dans le sang est généralement inférieur à la normale. On a ensuite recours
aux techniques de radiographie et d'imagerie habituelles pour localiser la tumeur et
déterminer à quel point elle a envahi les tissus. Parmi ces tests, on peut retrouver une
radiographie pulmonaire, une tomodensitométrie ou un test d'imagerie par résonance
magnétique, un lavement baryté, un repas baryté et un transit du grêle (radiographies
de l'estomac et des intestins). Dans certains cas, l'endoscopie du tube digestif peut se
révéler utile. Toutefois, ces tests ne détectent pas tous les cas de TC. Une nouvelle
méthode diagnostique utile (mais coûteuse) est la scintigraphie par OctreoScan qui
permet de repérer environ 85 % des TC. Un OctreoScan peut s'avérer très utile pour
confirmer le diagnostic et pour localiser la tumeur dans les rares cas de SC où tous les
symptômes et toutes les manifestations chimiques sont connus, mais où les tests
servant à localiser la tumeur ont été négatifs. Traitement et Prévention. L'ablation
chirurgicale de la tumeur peut guérir complètement et définitivement le SC. S'il n'est
pas possible d'enlever tous les tissus tumoraux, on peut extraire d'importantes portions
de la tumeur pour en réduire le volume (chirurgie de réduction tumorale) et faire
baisser la production d'hormones nocives. Comme la plupart des TC ont une croissance
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très lente, la réduction du volume peut soulager les symptômes pendant longtemps.
L'injection d'une substance appelée octréotide peut réduire les manifestations du SC et
inhiber, voire inverser, la croissance tumorale. On utilise aussi l'interféron (IF) dans le
traitement du SC. L’IF administré par injection est parfois employé en association avec
l'octréotide. L'IF inhibe la croissance des TC. La cryoablation fait appel à une cryosonde
pour geler les tissus et détruire les métastases de la TC dans le foie. La chimiothérapie
par embolisation artérielle est autre méthode possible. La radiothérapie peut se révéler
utile dans le traitement des TC. Pour aider à maîtriser la maladie, on peut également
injecter des isotopes radioactifs fixés à des substances chimiques qui s'accumulent
dans les TC.
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SLER : l’inhibiteur PCSK9 évolocumab démontre une efficacité sur les évènements
cardiovasculaires ; Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and
Cardiovascular Events.
Sabatine MS et al. ACC 2015, San Diego, 14-16 mars 2015
-
Les inhibiteurs de la PCSK9 ont démontré une efficacité nette sur la réduction du
LDL cholestérol. Leur effet sur les évènements cliniques reste à démontrer. Les
premières données sur les évènements cliniques ont été présentées à l’ACC.
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Le programme OSLER comprenait deux études randomisées en ouvert, qui ont
inclus près de 4.500 patients et qui ont évalué l’évolocumab versus traitement
conventionnel.
-
Les patients étaient randomisés pour avoir l’évolocumab à la dose de 140 mg en
sous-cutané toutes les 2 semaines ou 420 mg en sous-cutané tous les mois vs
groupe conventionnel.
-
Le suivi a porté sur le bilan lipidique, les évènements cardiovasculaires (décès,
IDM, angor instable, revascularisations coronaires, AVC, AIT et insuffisance
cardiaque), ainsi que la tolérance.
-
Première constatation : l’évolocumab a réduit le taux de LDL cholestérol de près
de 60%.
209
-
Deuxième constatation : concernant l’efficacité, le taux d’évènements
cardiovasculaires a été réduit de manière plus importante dans le groupe
évolocumab (0,9% vs 2,1%).
-
Troisième constatation : on note un taux équivalent des évènements
indésirables dans les deux groupes (69% vs 64%).
-
Quatrième constatation : attention à un signal sur les évènements
neurocognitifs qui même s’ils restaient rares, étaient plus fréquents sous
évolocumab (0,9% vs 0,3%).
Au total : Cette étude retrouve des données très encourageantes pour l’inhibiteur de la
PCSK9 évolocumab. On attendra d’avoir un suivi à long terme chez ces patients afin
d’être rassuré quant à la tolérance extracardiaque notamment neurocognitive.
Date de publication : 14 Avr. 2015
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Place pour le candésartan (Atacand®, Kenzen®) dans l'in suffisance cardiaque
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Deux indications, chacune avec son niveau d’ASMR*
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Candésartan est indiqué dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de classe
II à III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤ 40 %), dans
deux situations seulement :
-
En cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),
l'amélioration du service médical rendu est importante (ASMR* de niveau (II).
-
En association à un IEC, chez les patients qui restent symptomatiques en dépit
d'un traitement médical optimal (IEC et bêtabloquant aux doses maximales
tolérées), l'amélioration du service médical rendu est modérée (ASMR* de
niveau III).
-
Une triple association à éviter : La triple association candésartan - IEC diurétique hyperkaliémiant (spironolactone ou éplérénone) est fortement
déconseillée en raison du risque important d’hyperkaliémie.
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Maladie Gaucher : l’altération lysosomale et de l’autophagie en lien avec l’activation
des inflammasomes ; Source : Aging Cell 2015; AOP: 10.1111/acel.12409
-
L’accumulation de glucocérébroside dans les lysosomes est un événement
princeps au cours de la maladie de Gaucher. Mais cette mucopolysaccharidose
210
est aussi caractérisée par la sécrétion de cytokines inflammatoires. Cependant,
la relation entre ces deux phénomènes n’est pas encore bien connue. A. Aflaki et
coll. ont étudié, dans ce sens, les macrophages dérivés des monocytes
périphériques de patients ayant une maladie de Gaucher de type 1 de génotype
N370S/N370S. Ils ont ainsi pu confirmer qu’il existait une augmentation de la
sécrétion des interleukines IL-1bêta IL-6. De plus, ils ont mis en évidence qu’il
existait une activation des inflammasomes, complexes multiprotéiques activant
la caspase-1, qui conduit effectivement à la maturation de l’IL1-bêta dans les
macrophages de la maladie de Gaucher. Et cette activation de l’inflammasome
est elle-même la résultante d’une altération du processus d’autophagie qui
permet, entre autres, de lutter contre l’invasion par des micro-organismes. Or le
traitement par une petite molécule chaperonne de la glucocérébroside,
NCGC758, inverse ces phénomènes : elle réinstaure une autophagie et réduit la
sécrétion d’IL1-bêta. Ce type d’agents, en se liant à l’enzyme, provoque en effet
une stabilisation moléculaire de cette dernière.
-
Ces résultats confirment ainsi l’implication du déficit en glucocérébrosidase
lysosomale dans la sécrétion de cytokines inflammatoires, l’équipe ayant aussi
montré qu’il existait, au cours de la maladie de Gaucher, une activation de NFkappa B dans le noyau à l’origine de l’expression de cytokines inflammatoires et
de la libération d’IL-1bêta. Cela en raison de niveaux élevés de p62 empêchant le
passage des inflammasomes vers les autophagosomes. Ce mécanisme, qui
explique la liaison entre le dysfonctionnement lysosomal et l’activation
d’inflammasomes, pourrait ainsi contribuer à l’organomégalie, l’atteinte osseuse
et la susceptibilité tumorale de la maladie Gaucher. Il pourrait aussi apporter un
nouvel éclairage à d’autres processus pathologiques, comme la maladie de
Parkinson ou le vieillissement, et offrir également de nouvelles cibles
thérapeutiques.

Elma Aflaki 1, Nima Moaven 1, Daniel K. Borger 1, Grisel Lopez 1, Wendy
Westbroek 1, Jae Jin Chae 2, Juan Marugan 3, Samarjit Patnaik 3, Emerson
Maniwang 1, Ashley N. Gonzalez 1, Ellen Sidransky 1

Section of Molecular Neurogenetics National Human Genome Research Institute
Bethesda >MD> 20892 USA
211

Inflammatory Disease Section National Human Genome Research Institute
Bethesda >MD> 20892 USA

National Center for Advancing Translational Science National Institutes of
Health Bethesda >MD> 20892 USA
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« L'aspirine, vraiment efficace contre le cancer ? »
-
Sciences et Avenir novembre 2015
-
« En neutralisant la production d’un lipide, l'aspirine a démontré un effet
antitumoral chez l’animal », signale Sciences & Avenir. « Des chercheurs de
l’Institut Francis Crick à Londres (Royaume-Uni) ont découvert qu’il redonne au
système immunitaire toute son efficacité face au cancer. Pour comprendre le
mécanisme en jeu, il faut se pencher sur les armes développées par les tumeurs.
En particulier un petit lipide, la prostaglandine E2 (PGE2). Celle-ci facilite la
survie des tumeurs ainsi que la formation de vaisseaux sanguins qui vont les
nourrir. Les scientifiques l’ont découvert en empêchant sa production dans un
cancer très agressif de la peau, le mélanome : sans PGE2, le système
immunitaire des souris parvient à éliminer lui-même les cellules tumorales. Le
même résultat a été obtenu dans des cancers du côlon ou du sein. Ce lipide est
donc bien capable d’enrayer le système immunitaire », explique le magazine.
-
« Les chercheurs ont visé l’enzyme qui conditionne la production de PGE2 : la
"cyclo-oxygénase", aussi dénommée COX. Or il se trouve que l’aspirine est
justement un inhibiteur de la COX ! Lorsqu’elle est associée à un anticorps qui
bloque une autre défense des cellules tumorales, l’aspirine a bien un puissant
effet antitumoral chez l’animal. L’aspirine ou d’autres inhibiteurs de COX
pourraient ainsi amplifier l’effet de certains traitements anticancéreux,
soulignent les chercheurs britanniques dans la revue Cell », poursuit l’article.
Auparavant, « l’effet anticancéreux était uniquement attribué à la capacité du
médicament à fluidifier le sang », « de vastes études statistiques ont montré que
la prise quotidienne de 75 à 100 mg par jour de ce médicament — un comprimé
classique en contient 500 ou 1000 mg — pendant au moins cinq ans réduit la
mortalité causée par certains cancers, notamment celui du côlon », note-t-il.
« Mieux encore, chez des personnes déjà atteintes d’un cancer, le risque
212
d’apparition de métastases et donc de décès est nettement diminué. Plusieurs
essais cliniques sont prévus dans le monde pour confirmer cet effet protecteur
chez des patients après leur opération pour un cancer du côlon, du poumon, de
la prostate ou de l’œsophage », conclut l’article.
-
Date de publication : 04-12-2015
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
PHOSPHATASES ACIDES : Enzymes hydrolysant les phosphates organiques et libérant
les phosphates minéraux insolubles, les phosphatases acides (PAC) participent à la
minéralisation et à la calcification osseuse. Elles sont présentes dans les os, la prostate,
certaines cellules du sang (hématies, leucocytes, plaquettes), le plasma, les urines, les
poumons, les reins, le foie, la rate, le pancréas,... Les PAC sont très hétérogènes,
déterminées par un grand nombre de gènes. On distingue couramment deux
catégories: les PAC totales et les PAC résistantes au L-tartrate labile, qui est un
inhibiteur. La fraction "prostatique" est inhibées par le L-tartrate labile (ou "tartrates
sensibles"). Elle résulte du calcul suivant: PAC TL = PAC totales - PAC tartrate
résistantes. Des méthodes électrophorétiques permettent de déterminer plus
spécifiquement les iso-enzymes de la PAC, en particulier l' iso-enzyme prostatique. Plus
récentes sont les méthodes immunochimiques.
-
Valeurs normales chez l’adulte:
– PAC totales: < 10 UI/l (fonction de la méthode de chaque laboratoire).
– PAC tartrate sensible: <2UI/ (fonction de la méthode de chaque
laboratoire
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Cellules Hep 2 : Les cellules Hep2, issues de la culture de cellules tumorales d'origine
humaine (carcinome laryngé), ont pour avantage :
– DE posséder des noyaux proéminents, rendant plus aisée la détection et l'analyse
des anticorps antinucléaires
– De permettre, grâce à la présence de nombreuses cellules en cours de division, la
mise en évidence des auto-anticorps dirigés contre des structures mitotiques
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Menstruations et exacerbations des poussées de maladie périodique
-
Plusieurs mécanismes ont été suggérés :
213

Endométriose concomitante

Hémorragie rétrograde à la phase menstruelle du cycle

Modifications hormonales au cours du cycle (hypothèse la plus souvent
mise en avant). En effet, les estrogènes sont capables d’inhiber la
production d’IL-1 induite par l’IL-6. Il a été supposé que la baisse des
estrogènes à l’origine des menstruations, stimule le processus
inflammatoire.
-
Les O-P diminuent de manière significative l’expression des molécules
d’adhésion à la surface des cellules endothéliales et des leucocytes, aboutissant
à une inhibition secondaire du chimiotactisme. Les estrogènes pourraient se
fixer à la tubuline au même site que la colchicine, avec un effet final similaire.
-
En prenant en compte ces mécanismes d’action, il pourrait être utile
d’augmenter la posologie de la colchicine ou de prescrire une contraception
orale dans les périodes menstruelles.
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Les dérivés nitrés sont fréquemment prescrits pour améliorer la tolérance à l’effort
chez les patients insuffisants cardiaques à fonction systolique préservée.
Redfield MM, Anstrom KJ, Levine JA et al. N Engl J Med. 2015 ; 373(24) : 2314-2324.
o Les auteurs ont comparé l’effet de l’isosorbide mononitrate versus placebo sur le
niveau d’activité physique quotidienne chez des patients insuffisants cardiaques à
fonction systolique préservée.
o
Il s’agit ici d’une étude randomisée, multicentrique, en double aveugle et croisée.
L’étude a inclus 110 patients insuffisants cardiaques à fonction systolique
préservée. Les deux stratégies randomisées étaient une augmentation par paliers
de la dose d’isosorbide mononitrate (30 mg puis 60 mg puis 120 g une fois par
jour) ou placebo. La durée du traitement était de 6 semaines, puis s’agissant
d’une étude en cross-over chaque patient se retrouvait au bout de 6 semaines
dans l’autre groupe. Le critère primaire de jugement était le niveau d’activité
quotidienne quantifié avec un accéléromètre porté par le patient lors de la phase
finale des 120 mg.
Les critères secondaires de jugement étaient l’activité
physique avec chaque dose prescrite, les scores de qualité de vie, le test de
marche de 6 minutes et le NT pro BNP. Il n’a pas été retrouvé de différence entre
214
la dose de 120 mg et le placebo, avec même une tendance à moins d’activité dans
le groupe dérivés nitrés (-381 unités ; IC à 95%], -780 – 17 ; P=0.06). Il a même
été noté sous dérivés nitrés une diminution significative du nombre d’heures
d’activité par jour (-0.30 heure ; IC à 95%, --55 à -0.05; P=0.02). L’activité
physique sous dérivés nitrés est moindre quelle que soit la dose étudiée ; on note
même une baisse progressive et significative avec l’augmentation des doses.
A noter l’absence de différence entre les deux groupes sur le test de marche de 6
minutes, la qualité de vie et le taux de NT pro BNP.
Au total, cette étude montre que la prescription des dérivés nitrés chez des insuffisants
cardiaques à fonction systolique préservée est associée à une altération de l’activité
physique sans effet bénéfique sur les autres marqueurs.
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
PLACE DES ANTIPLAQUETTAIRES DANS LA MALADIE ATHÉROMATEUSE
1.1 Patient non diabétique à risque cardio-vasculaire
La prescription d’un antiplaquettaire en prévention primaire suppose de quantifier le
risque cardiovasculaire absolu à l’aide d’une échelle de risque (cf. table SCORE en annexe).
Lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (risque cardio-vasculaire fatal > 5% calculé selon
la table SCORE), une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j)
est recommandée.
En prévention primaire une faible dose d’aspirine (75-160 mg/j) est envisageable chez les
diabétiques à risque cardio-vasculaire (RCV) élevé et qui n’ont pas de risque élevé de
saignement (pas d’antécédent d’hémorragie gastro-intestinale, pas d’ulcère digestif, pas
d’utilisation concomitante de médicaments susceptibles d’induire un saignement tels que les
AINS ou la warfarine).
Les diabétiques à risque cardio-vasculaire élevé sont (grade B) :
-
Ceux ayant une microalbuminurie confirmée ou une protéinurie ou une maladie
coronaire silencieuse documentée ;
- Ceux ayant au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
-
Age > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes ou durée de
diabète > 10 ans dans les deux sexes, hypertension artérielle, tabagisme,
dyslipidémie, antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce ;
215
-
Ceux ayant un RCV fatal > 5 % à 10 ans, si un score de risque est utilisé.
Le RCV peut être calculé chez les diabétiques de type 2 en prévention primaire par
l’équation de risque de l’UKPDS5. Le nombre de diabétiques de type 1 inclus dans les études
de prévention cardio-vasculaire est toujours très faible. On peut considérer que leur RCV est
élevé lorsque la durée du diabète dépasse 15 ans ou que les mêmes facteurs d’aggravation
du risque que chez les diabétiques de type 2 sont présents.
L’aspirine ne doit pas être recommandée chez les diabétiques à faible RCV : aucun des
facteurs de risque cités ci-dessus, RCV fatal à 10 ans < 2,5 % si un score de risque est utilisé
(grade B).
De faibles doses d’aspirine (75-160 mg/j) pourraient être envisagées, en l’absence d’un
risque élevé de saignement, chez les diabétiques à RCV intermédiaire : patients
normoalbuminuriques et sans maladie coronarienne silencieuse mais ayant un des facteurs
de risque ci-dessus ; le calcul du RCV à 10 ans est recommandé, justifiant l’aspirine si le RCV
fatal est entre 2,5 et 10 % (grade C).
Prévention à long terme des événements vasculaires dans les suites d’un infarctus
cérébral (IC) ou AIT non cardio-emboliques (athérome, lacune et étiologie
indéterminée)
o La prescription d’un antiplaquettaire en monothérapie est recommandée chez les
patients ayant présenté un infarctus cérébral et ne présentant pas d’indication à un
traitement anticoagulant (grade A).
o Trois antiplaquettaires
(l’aspirine, le
clopidogrel et l’association aspirine-
dipyridamole) sont recommandés dans la prévention secondaire des récidives
d’événements cérébro-vasculaires ischémiques après un accident ischémique
transitoire ou un infarctus cérébral :
– Aspirine 50-325 Mg/J (Grade A);
– Aspirine 25 mg + Dipyridamole 200 Mg LP Deux Fois Par Jour (Grade A) ;
– Clopidogrel 75 mg/J (Grade A).
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Grossesse et antiagrégants plaquettaire : Que nous apprennent les Recommandations ?
o Il est recommandé de traiter préventivement par aspirine à faible dose (75 mg/j)
les femmes enceintes à haut risque de prééclampsie (grade A). Ce traitement doit
216
être instauré avant la 16e semaine (grade A), mais il semble souhaitable de
l’arrêter avant la 32e semaine (accord professionnel).
o Les patientes à haut risque de retard de croissance in utero bénéficient du même
traitement.
o Il n’est pas recommandé de donner de l’aspirine en prévention de fausses
couches à répétition inexpliquées (grade A).
o En cas de fausses couches spontanées précoces à répétition (n ≥ 3) ou de fausse
couche tardive associée à un SAPL6 (et en l’absence de thrombose veineuse ou
artérielle), il est recommandé de traiter en ante-partum ou avant la 6e semaine
par aspirine à faible dose (75 mg/j) en association à l’héparine (grade A).
o En cas de fécondation in vitro, l’aspirine ne doit pas être utilisée en pratique
courante pour augmenter le taux de succès (grade B).
Indications non obstétricales de l’aspirine chez les femmes enceintes
o
Prothèse valvulaire à haut risque

L’aspirine (75-100 mg/j) est recommandée en association à l’héparine
pour les femmes enceintes porteuses d’une valve mécanique à haut
risque thrombo-embolique (antécédent thromboembolique, fibrillation
auriculaire) (grade B).

Patiente déjà sous aspirine : L’aspirine en prévention secondaire pour
raison cardiologique, neurologique, vasculaire, ou rhumatologique peut
être maintenue pendant une grossesse. Il est recommandé d’interrompre
le traitement à partir de la 32e semaine de grossesse du fait des risques
d’excès de saignement au moment de l’accouchement chez la mère et de
fermeture prématurée du canal artériel chez le fœtus (accord
professionnel).
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
L’athérosclérose, cause majeure de l’insuffisance cardiaque
Inventé en 1904 par l’Allemand Marchand, athérosclérose associe les termes athérome
et sclérose pour décrire une dysfonction de la paroi artérielle. D’un mot grec signifiant
«bouillie», l’athérome désigne une partie molle, riche en lipides (graisses), qui fait saillie
dans le canal où circule le sang. Cette masse s’entoure progressivement de fibres qui
217
l’encapsulent et forment la sclérose. Les fibres elles -mêmes sont composées de cellules
éparses et de substances sécrétées (p.ex. du collagène), à quoi s’ajoutent des débris de
cellules nécrosées.
Cet ensemble de lipides et de fibres est appelé plaque. Celle-ci a pour effet de réduire
petit à petit l’espace intérieur des vaisseaux (ou lumière), entraînant un rétrécissement (ou
sténose). Les parts respectives de l’athérome et de la sclérose varient d’une plaque à l’autre
et influencent l’apparition de symptômes et l’évolution de la maladie.
Causes : L’athérosclérose est d’origines variées. Elle se développe lentement, sur des
dizaines d’années, et cela dès l’adolescence. Ce n’est qu’à partir d’un certain stade, marqué
par des plaques fibreuses et complexes, qu’apparaissent l’insuffisance cardiaque, l ’angine de
poitrine ou l’infarctus aigu du myocarde, quand la sténose touche les artères coronaires
alimentant le cœur. Depuis les années 1970, des études ont permis d’identifier plusieurs
facteurs de risque aujourd’hui bien connus, responsables d’environ 70% des cas:
hypertension artérielle, diabète, excès de cholestérol dans le sang, tabagisme, surpoids,
sédentarité. Pour les 30% restants, des éléments précis nous font encore défaut.
Ce n’est pas la simple présence de plaque qui provoque les dégâts aigus, mais bien la
rupture ou l’arrachement d’une plaque complexe, qui expose ses couches profondes au sang
circulant. Ce sang forme alors des caillots qui, en prenant de l’ampleur, finissent par boucher
une artère coronaire, entraînant l’arrêt de l’alimentation sanguine du cœur et le
dépérissement de ses cellules.
Déclenchement : Tout commence par le dysfonctionnement du revêtement intérieur de
l’artère, nommé endothélium, qui constitue une barrière entre la circulation et la paroi des
vaisseaux. Les cellules endothéliales doivent résister aux forces de pression du courant
sanguin, tout en permettant une diffusion des substances biologiquement importantes de la
circulation à la paroi. Il arrive que leur fonctionnement soit perturbé très tôt, en raison
principalement de diverses substances nocives.
Ainsi, en cas d’augmentation du taux de cholestérol dans le sang, on observe une
dysfonction de l’endothélium et une accumulation très précoce de particules de graisse dans
l’espace sous-jacent, à proximité immédiate de la paroi. On retrouve un phénomène
similaire chez les patients diabétiques, hypertendus ou tabagiques, et cela même avant
l’apparition de plaques.
218
Progression : La dysfonction de l’endothélium a pour conséquence principale
d’augmenter sa perméabilité. Cela favorise la pénétration des graisses et la migration de
cellules inflammatoires dans la paroi de l’artère. Ces dernières sont des globules blancs
spécialisés, chargés de défendre l’organisme contre des lésions. Leur arrivée sur les lieux des
dégâts provoque ce qu’on appelle une réaction inflammatoire, amplifiée par l’envoi de
signaux chimiques qui attirent d’autres défenses. Tout cela conduit à une accumulation de
débris cellulaires, de protéines et de différents enzymes.
La conséquence la plus grave de cette réaction est de déclencher la rupture de la plaque
d’athéosclérose. Il y a alors obstruction totale ou partielle de l’artère, pouvant entraîner
angine de poitrine et, souvent, infarctus.
En soi, l’inflammation est une réaction vitale de défense contre des agents agresseurs et
de réparation du tissu lésé. Cependant elle peut aussi dépasser son but et générer à son tour
de nouvelles pathologies qui aggravent la situation. De ce point de vue, l’athérosclérose est
le résultat d’une réaction inflammatoire mal contrôlée.
Auteur: Pr. François Mach, Division de cardiologie/Fondation pour recherches
médicales, Faculté de médecine de Genève
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Traitement de l'insuffisance cardiaque sévère : Le difficile passage de la recherche
clinique à la pratique quotidienne
L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique évolutive, très répandue et d’un
diagnostic généralement aisé pour le médecin praticien. Cependant, chez certains patients
atteints de pathologies multiples, l’insuffisance cardiaque peut être difficile à distinguer d’un
problème pulmonaire, rénal ou autre. Une fois le diagnostic posé, le traitement de
l’insuffisance cardiaque simple est ambulatoire. Les cas sévères nécessitent parfois une
hospitalisation. Après 65 ans, une admission sur cinq est motivée par un tel diagnostic.
Aux premières manifestations cliniques de la maladie, le cœur a déjà perdu depuis un certain
temps une part de sa capacité à pomper le sang. Il essaie de compenser ce déficit en
accroissant sa masse musculaire (hypertrophie), puis en s’élargissant (dilatation) et en
augmentant sa fréquence de battement. Le corps peut également réagir en diminuant par
exemple l’irrigation de tissus moins importants pour maintenir un débit sanguin convenable
dans les organes les plus vitaux, tels que le cœur lui-même et le cerveau. Ces mécanismes de
compensation expliquent pourquoi souvent les malades ne sont pas conscients de leur
219
insuffisance cardiaque, alors que la maladie a déjà progressé considérablement. Les
symptômes les plus connus sont un souffle court (dyspnée) à l’effort tout d’abord puis au
repos, des œdèmes des membres inférieurs, des troubles du sommeil avec nécess ité de
dormir assis dans son lit, une grande fatigue et une perte d’appétit.
Les causes de l’insuffisance cardiaque sont très nombreuses et ne seront pas détaillées
ici. Avec l’âge, la cause la plus fréquente est sûrement l’athérosclérose (voir le dossier du
Prof. Mach dans ce numéro) coronarienne qui elle-même est favorisée par un grand nombre
de facteurs, tels que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, le manque
d’exercice physique, la surcharge pondérale, etc.
Traitements courants
Dans un premier temps, on cherche à identifier des causes de la maladie qui peuvent
être immédiatement traitées par une approche chirurgicale (remplacement d’une valve
cardiaque défectueuse, correction de vaisseaux coronariens obstrués par des lésions
athéroscléreuses, pose d’un pacemaker), ou médicale (correction d’une anémie). Ensuite, le
praticien dispose d’un grand nombre de médicaments efficaces (cf. glossaire): les
vasodilatateurs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE), les
diurétiques, les digitales, les bêta bloquants, les anticoagulants, les bloqueurs des récepteurs
à l’angiotensine II, les bloqueurs des canaux calciques. Certains de ces médicaments sont
anciens; ainsi la digitale est restée longtemps le seul médicament efficace à disposition
depuis l’époque où le médecin anglais Withering en avait découvert l’utilité au 18e siècle.
L’arrivée des diurétiques «modernes» dans les années 1950 a représenté un tournant
majeur dans la capacité de contrôler une insuffisance cardiaque en éliminant la rétention
d’eau et de sel (œdèmes). Puis ce sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine, les vasodilatateurs et les bêta-bloquants, qui ont complété la panoplie.
Malgré le succès de ces traitements, il n’en res te pas moins que l’insuffisance cardiaque
chronique est un problème sérieux par sa nature lentement progressive et rarement
réversible.
Le cas de la spironolactone
Au cours des années, de nombreuses études cliniques contrôlées et prospectives ont été
conduites pour tenter d’améliorer le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique.
L’histoire de la spironolactone est à ce titre fort intéressant; il s’agit d’un diurétique dit
d’épargne potassique (cf. glossaire), utilisé depuis plus de 40 ans dans cette indication.
220
Une étude publiée en 1999 (étude RALES, voir encadré) dans le prestigieux «New England
Journal of Medicine» avait montré, à la surprise générale, que de relativement petites doses
de spironolactone, ajoutées au traitement classique de l’insuffisance cardiaque,
permettaient de diminuer très significativement la morbidité et la mortalité de patients
sévèrement atteints. Or, un des effets secondaires de la spironolactone est sa capacité
d’induire une hyperkaliémie (augmentation de la concentration de potassium dans le sang)
qui peut conduire à de sévères troubles du rythme cardiaque, voire à l’arrêt cardiaque. Pour
cette raison, des contrôles très stricts du taux de potassium dans le sang (kaliémie) furent
conduits pendant toute l’étude clinique, permettant aux médecins d’ajuster le dosage du
médicament, afin d’éviter cet effet secondaire redoutable.
L’effet remarquable de la spironolactone ne manqua pas de susciter un très grand intérêt
parmi les médecins praticiens et le nombre de prescriptions de spironolactone pour traiter
l’insuffisance cardiaque sévère augmenta rapidement au cours des dernières années. Une
étude canadienne a récemment démontré que le nombre de prescriptions de spironolactone
avait pratiquement quadruplé en l’espace de deux ans, depuis la publication de l’étude
clinique. Cependant cette augmentation des prescriptions s’est accompagnée d’une
augmentation de la fréquence d’hospitalisations dues à des incidents hyperkaliémiques avec
troubles cardiaques sévères, voire fatals. L’espoir suscité par une étude clinique
scientifiquement très rigoureuse est ainsi sérieusement remis en question.
Quel nouveau problème ?
Que s’est-il passé et comment remédier à cette situation ? Cette histoire illustre bien un
des problèmes rencontrés à l’heure actuelle en médecine, à savoir le passage difficile de
l’application de mesures thérapeutiques bien établies à l’ensemble d’une population. Dans
l’étude RALES, l’âge moyen des patients était de 65 ans, alors que celui de la population de
malades traités par les médecins praticiens est sûrement beaucoup plus élevé. Or on sait
que la fonction rénale diminue progressivement avec les années, favorisant les risques
d’hyperkaliémie. Dans le cas particulier, il est probable que les médecins praticiens n’avaient
pas été suffisamment avertis du risque encouru et de la nécessité de suivre leurs patients
plus fréquemment qu’ils n’en avaient l’habitude. De plus, il existera toujours une différence
importante entre une étude clinique contrôlée, avec des patients répondant à des critères
physiopathologiques très précis, et l’application des résultats à l’ensemble des malades
souffrant de la même condition dans la population générale. Dans l’étude RALES, l’exclusion
221
des patients avec kaliémie élevée ou des signes d’insuffisance rénale, a certainement aussi
contribué à limiter les effets secondaires. Une autre explication possible est le problème de
l’interaction entre médicaments. Le traitement de l’insuffisance cardiaque nécessite souvent
la combinaison de plusieurs substances qui parfois ont des interactions inattendues.
Dans des cas particuliers, il est possible que l’association de bêtabloquants,
d’antagonistes de type ACE et de spironolactone puisse potentialiser les risques de générer
une hyperkaliémie. Enfin, indépendamment de ce traitement, un tiers des patients avec
insuffisance cardiaque meurent subitement d’arythmies, même lorsque la fonction
cardiaque est bien contrôlée. Si le traitement médicamenteux des arythmies reste très
décevant, l’utilisation de défibrillateurs implantables semble réduire le risque de mort
subite, mais leur indication reste encore à définir.
Dans le futur, le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique sévère devrait
consister en une approche multidisciplinaire impliquant le médecin praticien, le cardiologue,
le médecin hospitalier et le pharmacologue clinique. Si nous sommes contraints d’instaurer
des traitements compliqués, c’est en partie en raison de notre ignorance des causes
cellulaires, moléculaires et génétiques de la maladie. Une meilleure connaissance des
mécanismes biologiques permettra le développement de thérapies de prévention de
l’insuffisance cardiaque.
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Anti-VEGF : Les anti-VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor) font partie des nouvelles
thérapeutiques biologiques du cancer. Ils vont agir sur des cibles situées sur la membrane
même des cellules. Leur objectif : détruire les néovaisseaux qui permettent d’assurer la
vascularisation des cellules tumorales, empêchant ainsi la survie et le développement des
tumeurs. Le VEGF apparaît comme le principal régulateur de la néoangiogenèse. Celle-ci
correspond à la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins à partir de capillaires existants.
Elle concerne toutes les cellules. Mais comme une tumeur a besoin de nouveaux vaisseaux
pour se développer, l’angiogenèse est aussi un processus qui permet de soutenir la
croissance tumorale. C’est pourquoi les spécialistes préfèrent parler d’inhibiteurs de
l’angiogenèse tumorale. Les inhibiteurs de l’angiogenèse tumorale vont donc bloquer les
facteurs de croissance (le VEGF et ses sept sous-types) qui entraînent la formation des
nouveaux vaisseaux. Comment ? En inhibant la relation entre les récepteurs du VEGF situés
sur la membrane de la cellule et le facteur de croissance lui-même. Les anti-VEGF disponibles
222
actuellement sont des anticorps monoclonaux ou des inhibiteurs des tyrosines kinases. Les
effets secondaires les plus souvent rapportés sont une hypertension artérielle, une
protéinurie voire des événements trombo-emboliques. Des irritations cutanées peuvent
également survenir.
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Intérêt d’un traitement par Evolocumab dans le traitement de l’hypercholestérolémie et
sur la réduction des événements cardiovasculaires par Ariane Sultan Avril 2015.
De nombreuses études d’intervention ont démontré le bénéfice d’une baisse de la
concentration de LDL cholestérol, notamment grâce au traitement par statines, en termes
de réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs [1]. Ces dernières années,
une nouvelle classe thérapeutique hypocholestérolémiante a été développée : les anticorps
monoclonaux inhibant la proprotéine convertase subtilisine kexine de type 9 (PCSK9). Ces
inhibiteurs de PCSK9 entrainent une augmentation de l’activité du récepteur des LDL à la
surface de l’hépatocyte, avec un bénéfice important en terme de baisse du LDL cholestérol
[2]. L’évolocumab est l’un de ces anticorps, permettant, dans les études de phase 3, une
diminution moyenne du LDL cholestérol de 60% soit autant voire plus qu’avec un traitement
par statine [3,4]. Une question importante est de savoir si cette baisse du LDL cholestérol
sous inhibiteur de PCSK9 est associée à une réduction des événements cardiovasculai res,
comme avec un traitement par statine. Cette étude présente les résultats combinés de la
période d’extension de l’étude de phase 2 OSLER-1 (Open-Label Study of Long-Term
Evaluation against LDL Cholesterol et de l’étude de phase 3 OSLER-2. Les études OSLER 1 et
2 avaient pour objectif principal d’évaluer l’incidence des effets secondaires, et pour objectif
secondaire d’analyser l’effet sur la concentration de LDL cholestérol. L’évolocumab était
administré par voie sous-cutanée à la posologie de 420 mg/mois dans l’étude OSLER-1, et à
la posologie de 140 mg/2 semaines ou de 420 mg/mois (en fonction du choix des patients)
dans l’étude OSLER 2. Après 12 semaines de traitement, les deux modalités de traitement
ont entrainé une réduction du LDL cholestérol d’environ 60%. Un bénéfice cardiovasculaire
était également suggéré mais sur des résultats très préliminaires basés sur un nombre faible
d’événements cardiovasculaires. Les patients ayant complété l’étude OSLER-1 ou l’étude
OSLER-2 pouvaient être inclus dans l’étude d’extension à la condition (i) qu’ils n’aient pas
présenté un événement indésirable ayant nécessité l’arrêt du traitement pendant l’étude
223
initiale, (ii) qu’ils ne justifiaient pas de dosage du bilan lipidique en ouvert et (iii) qu’ils ne
nécessitaient pas d’ajustement de la posologie du traitement hypolipémiant durant les 12
premières semaines des études OSLER. Les patients éligibles étaient randomisés dès que
possible à la fin de l’étude initiale, et indépendamment du groupe de randomisation dans
l’étude OSLER en 2 groupes : évolocumab plus traitement standard (groupe évolocumab) ou
traitement standard seul (groupe traitement standard) selon un rapport 2:1. Sont donc
présentés ici les résultats des études d’extension sur la baisse du LDL cholestérol et la morbimortalité cardiovasculaire à 11 mois. En terme d’effet indésirable, 69,2% des patients du
groupe évolocumab ont présenté un effet indésirable versus 64,8% dans le groupe placebo,
dont 7,5% d’effets indésirables jugés sérieux dans les 2 groupes (notamment des altérations
des fonctions supérieures plus fréquentes mais avec une incidence de 0,9%) et 4,5% de
réactions au site d’injection dans le groupe évolocumab. En ce qui concerne le critère
cardiovasculaire combiné, les patients du groupe évolocumab ont présenté un taux
significativement moins élevé d’événements cardiovasculaires par rapport au groupe
standard (29 événements chez 2976 patients versus 31 chez 1481 patients), avec une
réduction estimée de plus de 50%. Les résultats de cette étude d’extension confirment donc
non seulement le bénéfice majeur en terme de réduction du LDL cholestérol mais également
la réduction très significative de la morbi-mortalité et ce après seulement 11 mois de suivi...
On soulignera cependant : (i) qu’il s’agissait d’un groupe de patients bien sélectionnés
notamment en terme de tolérance du traitement, (ii) que le taux d’événements
cardiovasculaires était très faible, (iii) que les patients des études OSLER avaient un risque
cardiovasculaire variable, un traitement par statine potentiellement différent en terme de
molécule et de posologie. Il sera donc important de définir quel sous -groupe de patients
bénéficiera le plus d’un traitement par inhibiteur de PCSK9. Cette étude est bien sûr très
préliminaire. Il faudra attendre les résultats de l’étude FOURIER (Further Cardiovascular
Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) avant de pouvoir
conclure à un bénéfice cardiovasculaire de l’évolocumab. Cette étude randomisée a pour
objectif de tester le bénéfice cardiovasculaire de l’évolocumab, chez des patients à haut
risque cardiovasculaire et déjà traités par statine. Peut-être une révolution en perspective
dans le monde de la lipidologie…
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224
Les résultats de l'analyse des paramètres exploratoires prédéfinis présentés lors d'une
séance de dernière heure sur les essais cliniques de l'ACC.15 ont révélé que l'évolocumab
administré en association avec le traitement standard a réduit la fréquence des
manifestations cardiovasculaires
L'évolocumab est un anticorps monoclonal entièrement humain qui inhibe la
proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9). La PCSK9 est une protéine qui
cible les récepteurs des LDL pour la dégradation et qui réduit ainsi la capacité du foie à
éliminer du sang le C-LDL (ou « mauvais » cholestérol). L'évolocumab, mis au point par
Amgen, est conçu pour se lier à la PCSK9 et l'empêcher de se fixer aux récepteurs des LDL
situés à la surface du foie. En l'absence de PCSK9, il y a davantage de récepteurs des LDL
libres sur le foie pour éliminer le C-LDL du sang. L'innocuité et l'efficacité de l'évolocumab
sont en cours d'évaluation.
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
Angioedèmes bradykiniques
Synonymes
:
Œdème
angioneurotique,
angioedème
héréditaire,
angioedème
bradykinique, angioedème secondaire aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Définition : - Œdème sous-cutané ou sous-muqueux limité, blanc, non prurigineux ni
inflammatoire, récidivant plus ou moins fréquemment et disparaissant sans séquelle. Il est
n’est pas lié à une activation mastocytaire. Il ne répond pas aux anti-histaminiques, ni en
aigu, ni en prévention ; ni à l’adrénaline. Son médiateur principal est la bradykinine.
L’Angioedème peut être héréditaire ou acquis. On distingue plusieurs types d’AO :
- Angioedèmes héréditaires avec déficit en C1Inh (type I/II)
- Angioedème héréditaire à C1Inh normal (ex : type III) : associé dans 20% des cas à
une mutation sur le gène F12.
- Angioedème acquis par déficit acquis en C1Inh (associé ou non à un anticorps anti
C1Inh ou anti C1q)
- Angioedèmes médicamenteux associé à la prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion
(IEC)
Les angioedèmes (AO) ont tous en commun d’être liés à une synthèse excessive de
bradykinine et /ou à un déficit de sa dégradation. La bradykinine est synthétisée suite à
l’activation de la phase contact de la coagulation (système kallicréine-kinine).
225
- L’atteinte des voies aériennes supérieures met en jeu le pronostic vital (25% de décès
en l’absence de thérapeutique adaptée).
- Les œdèmes peuvent toucher le tube digestif et se manifester par un tableau subocclusif avec risque d’hypotension.
Mécanismes
- Maladies héréditaires ou acquises liées à une synthèse excessive de bradykinine ou un
défaut de sa dégradation
- A l’origine d’œdèmes sous-cutanés ou sous-muqueux, limités, non prurigineux,
récidivants, disparaissant sans séquelle
- La prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ou plus rarement de
sartans) peut déclencher une crise.
Risques particuliers en urgence
- Œdème laryngé (25% de décès sans traitement spécifique)
- Œdème de la face
- Œdème du tube digestif : syndrome pseudo-occlusif
- Localisation, fréquence et gravité des crises différentes selon les individus.
- Caractère imprévisible de la crise grave
Traitements fréquemment prescrits au long cours
- Pas de traitement de fond systématique
- Parfois : acide tranexamique, danazol, concentrés de C1Inh humain
- Traitement préventif de l’œdème laryngé lors de toute intubation, fibrosocopie ou
soins dentaires : concentré de C1Inh humain.
Pièges
- L’œdème de la face peut se compliquer d’œdème laryngé
- L’œdème digestif simule un tableau chirurgical et peut entraîner hyperalgie, ascite ou
hypovolémie
www.orpha.net Angioedèmes bradykiniques Orphanet Urgences
www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/AngioedemesBradykiniques_FR_fr_EMG_ORPHA
65pdf ©Orphanet 2015 2
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226
La combinaison ambrisentan et tadalafil dans l’htap associee a la sclerodermie.
HYPOTHESE DE TRAVAIL : Si des progrès thérapeutiques ont été obtenus dans
le domaine de l’HTAP, il faut noter qu’il existe une hétérogénéité dans la réponse
aux nouveaux traitements. Parmi les maladies associées, le groupe avec SSc et
HTAP est probablement celui dans lequel la réponse au traitement est la moins
bonne. Les auteurs ont proposé d’étudier une combinaison de traitement, c’est à
dire l’association de 2 médicaments de classe différente chez des patients avec SSc HTAP et vierges de traitement avant l’étude. Le choix s’est porté sur l’association
Ambrisentan
(bloqueur
sélectif
de
l’endothéline)
et
Tadalafil
(inhibiteur
de
phosphodiestérase). L’étude était une étude ouverte (pas de randomisation, pas de
groupe placebo) d’une durée de 36 semaines, menée aux Etas -Unis,
avec comme
critère de jugement les résistances pulmonaires mesurées lors d’un cathéterisme et
la masse du ventricule droit mesurée en IRM (qui est la cavité cardiaque sur
laquelle retentit en priorité l’HTAP en raison de l’augmentation de pression dans la
circulation
pulmonaire).
Le
traitement
était
proposé
au
départ
avec
5
mg
d’Ambrisentan et 20 mg de Tadalafil avec proposition d’augmentation après 4
semaines à 10 mg/j d’Ambrisentan et 40 mg/j de Tadalafil.
METHODES ET RESULTATS : 42 patients ont été évalués et finalement 25 ont
été inclus avec un seul malade parmi les 25 ayant du interrompre l’étude avant son
terme. La grande majorité des malades appartenait au sous -type cutané limité et
était en classe de dyspnée II et III. Finalement 21/24 patients prenaient le
traitement à pleine dose en fin d’étude. Les effets secondaires étaient des
oedémes (29%), un congestion nasale (16%), des céphalées (29%) et parfois des
signes digestifs. A la fin des 36 semaines, les 2 critères principaux étaient atteints
avec une réduction des résistances de 55% en moyenne (tous les patients avaient
une baisse de plus de 20%) et une diminution de masse du ventricule droit de 14%
(15/24 avaient une baisse de la masse de plus de 10%). D’autres marqueurs
hémodynamiques étaient améliorés ainsi que le test de marche, les biomarqueurs
cardiaques, les classes de dyspnée et la qualité de vie mesurée par le SF36.
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
: Cette étude
s’inscrit dans la
démarche
actuelle d’évaluation les combinaisons d’emblée de traitements dans l’HTAP et elle
227
est complémentaire de l’étude AMBITION qui a montré un bénéfice clinique (moins
d’évènements
cliniques
dont
moins
d’hospitalisation
signifiant
une
moindre
progression de la maladie) à cette même combinaison dans une grande étude
incluant différentes formes d’HTAP. Ici, la limite est l’absence de groupe contrôle
mais les critères choisis étaient robustes et leurs changements sont de grande
amplitude. Il faut noter aussi la relative bonne tolérance alors que la SSc est connue
pour être associée non seulement à moins d’efficacité mais aussi à une tolérance
moins bonne.
En conclusion, cette étude rejoint les travaux récents qui tendent à montrer l’intérêt
des combinaisons de traitement données d’emblée, ici Ambrisentan et Sildenafil, dans les
HTAP y compris l’HTAP associée à la SSc.
Hassoun PM, Zamanian RT, Damico R, Lechtzin N, Khair R, Kolb TM, Tedford RJ, Hulme OL, Housten T,
Pisanello C, Sato T, Pullins EH, Corona-Villalobos CP, Zimmerman SL, Gashouta MA, Minai OA, Torres F, Girgis
RE, Chin K, Mathai SC.Ambrisentan and Tadalafil Up-front Combination Therapy in Scleroderma-associated
Pulmonary Arterial Hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Nov 1;192(9):1102 -10.Analyse : Pr Yannick
Allanore, Rhumatologie, Hôpital Cochin, Paris.
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
SMR et ASMR
-
Service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en
fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la
maladie traitée. La Commission de la Transparence de la HAS évalue le SMR,
qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le
médicament soit pris en charge par la collectivité.
-
Amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès
thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements
existants. La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau
d'ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V
(équivalent de « pas d'ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique.
’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : L’hypertension artérielle
pulmonaire est une maladie vasculaire pulmonaire rare et grave définie par
l’augmentation
des
résistances
artérielles
pulmonaires
évoluant
vers
l’insuffisance cardiaque droite. Les symptômes surviennent surtout à l’effort et
incluent dyspnée, faiblesse, douleurs thoraciques, lipothymies et syncopes. Sa
228
prévalence serait de 15 par million d’adultes. Outre la combinaison de plusieurs
médicaments spécifiques et d’interventions chirurgicales, la prise en charge
thérapeutique de l’hypertension artérielle pulmonaire comprend des mesures
générales (activités sportives lorsqu’elle est possible, prévention des infections),
et des traitements associés tels que les anticoagulants et diurétiques, ainsi que
l’oxygénothérapie. Le recours aux médicaments spécifiques dépend de la
vasoréactivité artérielle (test au monoxyde d’azote lors du cathétérisme) et est
adaptée à la sévérité de la maladie selon la classification fonctionnelle de l’OMS
de 1998. Les traitements spécifiques recommandés dans l’HTAP de classe I à III
avec vasoréactivité artérielle sont les inhibiteurs calciques2. En cas de non
vasoréactivité artérielle pulmonaire ou d’échec des inhibiteurs calciques, le
traitement fait appel :
– Aux prostacyclines (et analogues) : époprosténol, tréprostinil, iloprost,
– Aux antagonistes des récepteurs de l’endothéline : bosentan, ambrisentan,
– Aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : sildenafil, tadalafil,
– Combinaison thérapeutique : en cas de nouvel échec est à discuter.
– La transplantation pulmonaire ou une artrioseptostomie : en cas d’HTAP sévère
insuffisamment améliorée par un traitement médical maximal.
La réponse au traitement de l’hypertension pulmonaire : est évaluée en fonction de
l’augmentation de la distance parcourue lors du test de marche sur 6 minutes (>380 ou
440m), du retour à une classe fonctionnelle I à II, de la normalisation des paramètres
hémodynamiques et échographiques, du taux de BNP, ainsi que d’une consommation
d’oxygène maximale >15 mL/min/kg.
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Syndrome de Lambert-Eaton : maladie auto-immune due à des auto-anticorps anticanaux calciques voltage-dépendants et une insuffisance de libération de l’acétylcholine :
c’est un bloc présynaptique ; surtout chez le sujet de sexe masculin âgé de plus de 40 ans ;
dans 70 % des cas, syndrome paranéoplasique (+++) : 60 % de cancers intrathoraciques, 50 %
de cancers bronchiques à petites cellules, 10 % de cancers différents (rein, vessie) ; dans 15
% des cas, associé à une autre maladie auto-immune (Biermer, Sjögren…) ; dans 15 % des
cas, syndrome isolé.
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
229
Myasthénie
(myasthenia gravis) : maladie auto-immune liée à un blocage des
récepteurs de la plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine ou
d’autres types d’anticorps : c’est un bloc post-synaptique ; la responsabilité du thymus est
importante : les récepteurs de l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entraîneraient
la stimulation d’anticorps contre les récepteurs de la jonction neuromusculaire ; le thymus
serait une source de lymphocytes T helper stimulant la production de ces anticorps par les
lymphocytes B ; elle atteint surtout des adultes ; entre 20 et 30 ans, elle est plus fréquente
chez la femme que chez l’homme (dans une proportion de 3 pour 2), alors qu’au-dessus de
60 ans les cas masculins sont les plus fréquents. Elle se manifeste par un déficit moteur
fluctuant lié à l’effort; un ptosis, une diplopie, une voix nasonnée, des troubles de la
déglutition et une fatigabilité des muscles de la nuque er de la ceinture scapulaire ;
le diagnostic est confirmé par la présence d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine ou
plus rarement des anti-MuSK, la présence d’un bloc neuromusculaire à l’ENMG (décrément)
et le test thérapeutique aux anticholinestérasiques (hospitalisation si forme injectable) ;
on notera l’intérêt de la recherche d’une hyperplasie thymique ou d’un thymome (scanner
thoracique) et d’une autre maladie auto-immune associée ; les traitements reposent sur
des anticholinestérasiques (Mestinon® ou Mytélase®) ; la thymectomie (sujet jeune et
thymome);
les
immunodépresseurs
(corticoïdes
ou
immunosuppresseurs)
;
les
immunoglobulines IV ou les échanges plasmatiques pour passer un cap difficile (crise
myasthénique) ; et du respect des médicaments formellement contre-indiqués. La gravité
est liée à l’atteinte de la musculature respiratoire (détresse aiguë : crise myasthénique) et la
réponse au traitement. Les syndromes myasthéniques –entités cliniques voisines - sont
beaucoup plus rares : syndrome de Lambert-Eaton (souvent paranéoplasique), caractère
auto-immun dû à des auto-anticorps anti-canaux calciques voltage-dépendants et une
insuffisance de libération de l’acétylcholine : c’est un bloc pré-synaptique.
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
SICRET syndrome ou syndrome de Susac : Susac a décrit pour la première fois ce
syndrome en 1979 ; moins de 100 cas ont été rapportés depuis, dans la littérature. Ce
syndrome peut également être retrouvé sous la forme des acronymes SICRET (Small
Infarctions of Cochlear, Retinal and Encephalic Tissue et RED-M (Retinopathy,
encephalopathy, deafness associated microangiopathy). Le syndrome de Susac touche
principalement les femmes entre 18 et 40 ans (sex ratio F/H:5,5/1). Il s'agit d'une vascularite
230
non nécrosante d'étiologie inconnue touchant des vaisseaux de petit calibre et responsable
d'occlusions artérielles. Le syndrome de Susac se caractérise par la triade : encéphalopathie ;
surdité de perception en règle bilatérale ; occlusion des branches de l'artère centrale de la
rétine. Néanmoins cette triade peut être incomplète, rendant le diagnostic difficile et de fait
la fréquence du syndrome sous estimée. Des céphalées peuvent précéder de plusieurs mois
ces symptômes. L'encéphalopathie se manifeste dans plus de 80% des cas par des troubles
cognitifs ou des manifestations psychiatriques ; dans de plus rares cas, une ataxie, des
troubles sensitivo-moteurs, une atteinte des paires crâniennes (III, IV, VI, VII), des troubles
sphinctériens, etc. peuvent exister. Le bilan biologique est habituellement normal ; le liquide
céphalo-rachidien peut présenter une discrète hyperprotéinorachie et lymphocytose (sans
bande oligoclonale des Ig). L'IRM cérébrale retrouve de petits hypersignaux multifocaux en
T2 avec prise de Gadolinium au stade aigu. L'angiographie rétinienne à la fluorescéine
confirme l'atteinte rétinienne et l'audiogramme, l'atteinte auditive. Les diagnostics
différentiels comprennent entre autres la sclérose en plaque, le lupus érythémateux
disséminé, la sarcoïdose, le syndrome de Gougerot-Sjögren, certaines vascularites primitives
et pathologies thrombo-emboliques. L'évolution se fait sous forme d'épisodes aigus
récurrents, espacés de quelques mois, pendant une période d'attaque qui dure environ 15
mois ; la rémission est en règle spontanée, sans mortalité rapportée. Cependant des
séquelles neuro-sensorielles existent dans environ un tiers des cas, de sévérité variable.
Le traitement n'est pas bien codifié, faute d'études contrôlées. Il comprend suivant les
équipes
:
corticoïdes,
immunosuppresseurs
(azathioprine,
cyclophosphamide),
immunoglobulines, anti aggrégants plaquettaires voire pour certains, l'administration d'un
traitement anticoagulant. Orphanet, 2003
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
CEAP = Classification de l'insuffisance veineuse :^La classification CEAP est une
classification médicale internationale de la maladie veineuse. Elle est fondée sur des critères
de retentissement clinique (C), des critères étiologiques (E), des critères anatomiques (A) et
enfin physiopathologiques (P).
La maladie veineuse étant très polymorphe, cette
classification a permis et permet encore la réalisation d'études internationales sur sa
prévalence, ses causes et ses divers traitements.
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Implants mammaires : un risque de lymphome anaplasique à grandes cellules
231
En mars 2015, un groupe d’experts réunis par l’Inca a conclu qu’il existe un lien
clairement établi entre la survenue de lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) et le
port d’un implant mammaire, même si cette pathologie reste rare comparée au nombre
d’implants mammaires posés chaque année. L’ANSM a alors créé un comité scientifique
spécialisé temporaire afin de comprendre les causes d’apparition de cette pathologie. Des
études sont en cours… Le risque d’apparition d’un LAGC associé aux implants mammaires
(LAGC-AIM) est retrouvé avec des implants de marques différentes mais sur les 29 cas
diagnostiqués à ce jour en France, les implants mammaires texturés de marque Allergan sont
actuellement surreprésentés (il en est de même dans les autres pays).
Suivi des patientes porteuses d’un implant mammaire : Pour les femmes porteuses d’un
implant mammaire et sans signe clinique au niveau des seins, le groupe d’experts de l'Inca
préconise un suivi identique à celui de toutes les femmes et ne recommande pas de
proposer une explantation préventive, quel que soit le type d’implant.
Signes cliniques devant inciter à consulter : Les femmes doivent être informées de la
nécessité de consulter un médecin en cas d’épanchement abondant, d’augmentation de
volume, de douleur, d’inflammation, de masse ou d’ulcération (lésion de la peau) au niveau
du sein ou en cas d’apparition de toute autre anomalie évoquant une complication liée à
l’implant.Il est recommandé de pratiquer une échographie, voire une IRM en deuxième
intention si nécessaire. A titre préventif, il est important que la personne implantée soit
suivie régulièrement par un médecin.
Information avant implantation : Une information complète doit être apportée aux
femmes concernées afin que le choix de la pose d’un implant mammaire puisse être évalué
et décidé en connaissant les risques associés.
Références : Sources : ANSM ; http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/LymphomeAnaplasique-a-Grandes-Cellules-associe-aux-implants-mammaires-LAGC-AIM-Point-sur-lesinvestigations-en-cours-Point-d-Information
SAPHO Syndrome: Current Developments and Approaches to Clinical Treatment. Firinu
D, Garcia-Larsen V, Manconi PE, Del Giacco SR.
Curr Rheumatol Rep. 2016 Jun;18(6):35.
SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis) is a rare
autoimmune disease which, due to its clinical presentation and symptoms, is often
misdiagnosed and unrecognized. Its main features are prominent inflammatory cutaneous
and articular manifestations. Treatments with immunosuppressive drugs have been used for
232
the management of SAPHO with variable results. To date, the use of anti-TNF-α agents has
proved to be an effective alternative to conventional treatment for unresponsive or
refractory SAPHO cases. TNF-α is a pro-inflammatory cytokine and pivotal regulator of other
cytokines, including IL-1 β, IL-6, and IL-8, involved in inflammation, acute-phase response
induction, and chemotaxis. IL-1 inhibition strategies with anakinra have shown efficacy as
first and second lines of treatment. In this review, we will describe the main characteristics
of biological drugs currently used for SAPHO syndrome. We also describe some of the
promising therapeutic effects of ustekinumab, an antibody against the p40 subunit of IL -12
and IL-23, after failure of multiple drugs including anti-TNF-α and anakinra. We discuss the
use and impact of the new anti-IL-1 antagonists involved in the IL-17 blockade, in particular
for the most difficult-to-treat SAPHO cases.
Keywords: Anakinra; Autoinflammatory; Biologicals; CRMO; Canakinumab; Cytokine;
Inflammation; Interleukin-1β; Osteitis; TH17; TNF; Ustekinumab
Yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Le syndrome de MELAS associe Myopathie mitochondriale, Encép halopathie, Acidose
Lactique et des tableaux neurologiques aigus ressemblant à des accidents ischémiques
cérébraux (pseudo-épisodes vasculaires cérébraux ou « Stroke-like »). Sa prévalence est
inconnue. La maladie débute le plus souvent dans l'enfance ou chez de jeunes adultes. Les
épisodes peuvent être déclenchés par une infection ou un effort physique. Ils associent
céphalées et vomissements et parfois des signes tels confusion, hémiparésie ou hémianopsie
évoquant un accident vasculaire. Il existe souvent des symptômes chroniques comme une
myocardiopathie, une surdité, un diabète, une petite taille, une faiblesse musculaire, un
retard mental, des troubles de l'apprentissage, de la mémoire ou de l'attention. Le syndrome
de MELAS est provoqué par des mutations de l'ADN mitochondrial. Au moins 10 mutations
différentes ont été identifiées mais 80 % des patients sont porteurs de la mutation 3243A>G
dans le gène de l'ARN de transfert de la leucine (ARNt Leu). Cette mutation est souvent
appelée mutation MELAS bien qu'elle soit associée à des tableaux cliniques divers et sa
prévalence a été évaluée à 1 cas pour 6250 en Europe. La mutation ponctuelle de l'ARNt Leu
3271T>C est présente chez environ 7,5% des patients. Le diagnostic repose sur l'imagerie
cérébrale montrant que les lésions d’atrophie cérébrale, de calcification des ganglions de la
base ne respectant pas une topographie vasculaire (ne sont pas dues à un accident
ischémique vasculaire). La concentration de lactate est presque toujours élevée dans le
233
liquide céphalo-rachidien, moins souvent dans le sang. La biopsie musculaire permet de
montrer chez prés de 85% des patients l'existence d'une myopathie mitochondriale avec
fibres rouges déchiquetées (ragged-red fibers) et déficit mosaïque en activité cytochrome
oxydase. L'analyse des activités enzymatiques de la chaîne respiratoire musculaire peut
montrer un déficit respiratoire, souvent du complexe I. La recherche de la mutation causale
doit tenir compte de son hétéroplasmie et de sa coexistence avec une population résiduelle
d'ADN mitochondrial normal. La proportion de la mutation varie considérablement d'un tissu
à l'autre mais, dans le syndrome de MELAS, elle est très élevée (>90% d'ADN mitochondrial)
dans tous les tissus et peut donc être cherchée dans le sang. Le conseil génétique est
compliqué par le phénomène de l'hétéroplasmie. L'ADN mitochondrial est transmis selon les
lois de l'hérédité maternelle, mais la proportion transmise est imprévisible. Bien qu'une
proportion élevée de mutation chez la mère augmente le risque de naissance d'un enfant
sévèrement atteint, il existe de nombreux cas de ségrégation extrême de la mutation entre
mère et enfant. Il est donc actuellement impossible d'évaluer de façon correcte le risque
pour un enfant donné. Le diagnostic prénatal ne peut être conseillé du fait de la possibilité
de distribution tissulaire hétérogène de l'hétéroplasmie. Très peu d'essais thérapeutiques
satisfaisants ont été conduits chez les patients ayant un syndrome de MELAS : l'un d'eux a
montré un effet délétère à moyen terme du dichloroacétate. L'évolution spontanée, faite de
crises suivies de récupération et de rechute, fait qu'il est difficile de statuer sur les nombreux
rapports ponctuels sur l'effet bénéfique de l'utilisation de vitamines et de cofacteurs
(coenzyme Q10 et son analogue l'idébénone, créatine monohydrate et arginine) ou sur
l'effet aggravant de certains traitements (acide valproïque). Le pronostic du syndrome de
MELAS est sévère. Chacun des épisodes peut entraîner le décès du patient. De plus, les
épisodes ont un effet cumulatif qui aboutit à une détérioration mentale graduelle, avec
démence, perte de la vision et de l'audition. La myopathie peut aussi contribuer à une perte
de l'autonomie. A Lombes, Orphanet, Dernière mise à jour : Juillet 2006
Le syndrome de Wolfram, aussi connu comme DIDMOAD : maladie neurodégénérative
caractérisée par un diabète sucré de type 1, un diabète insipide, une surdité
neurosensorielle, une atrophie optique bilatérale et des signes neurologiques. Une atonie
des voies urinaires, une ataxie, une neuropathie périphérique, des troubles psychiatriques
et/ou une épilepsie peuvent être associés. 2 types de syndrome de Wolfram peuvent être
distingués : le type 1 et le type 2. La prévalence est estimée être 1/700 000.
La maladie
234
se présente dans la première décennie de vie et est caractérisée par un diabète sucré de
type 1 (91% des cas), une atrophie optique bilatérale (87% des cas). Les patients présentent
une baisse progressive d'acuité visuelle et une perte de la vision des couleurs (entrainant
une vision à 6/60 ou moins dans le meilleur oeil dans une moyenne de 8 ans). Des anomalies
oculaires sont moins fréquentes et incluent des réflexes pupillaires anormaux, un
nystagmus, une cataracte, une maculopathie pigmentaire, une rétinopathie (pigmentaire ou
diabétique) et un glaucome. 50% des patients développent aussi un diabète insipide et une
surdité (aux fréquences élevées lentement progressives). Toutes les manifestations du
syndrome de Wolfram sont observées dans 65% des cas. Des caractéristiques
supplémentaires peuvent inclure des anomalies des voies urinaires (un hydro-urètère, une
incontinence urinaire, des infections récurrentes), des manifestations neurologiques (une
ataxie, une myoclonie, une épilepsie, une hyposmie et un handicap cognitif) et des troubles
psychiatriques (dépression). Des complications telles que une apnée centrale sont
fréquentes (due à un dysfonctionnement bulbaire) et peuvent être responsables d'une
pneumonie par aspiration menaçant le pronostic vital. Des troubles gastro-intestinaux (une
dysmotilité intestinale, une gastropérésie et une incontinence fécale) et une cataracte
bilatérale peuvent être observés. Un hypogonadisme et un retard/une interruption du
développement sexuel ont également été rapportés. Les patients avec un syndrome de
Wolfram de type 2 présentent une atrophie oculaire, un diabète sucré de type 1, une surdité
précoce et une diminution de l'espérance de vie, mais le diabète insipide est absent. Le
syndrome de Wolfram de type 2 a été décrit dans 3 familles consanguines d'origine
jordanienne. Le syndrome de Wolfram-like (voir ce terme) correspond à une maladie
autosomatique dominante, caractérisée par un diabète sucré de type 1 apparaissant à l'âge
adulte, une atrophie optique juvénile, et/ou une déficience auditive associée, a aussi été
rapportée. Deux gènes en cause ont été identifiés : WFS1 (4p16.1), codant pour la
Wolframine, une protéine localisée dans le réticulum endoplasmique et qui joue un rôle
dans l'homéostasie calcique et dans la réponse de la protéine dépliée. Les mutations de
WFS1 sont responsables de la majorité des cas du syndrome de Wolfram et correspond au
syndrome de Wolfram de type 1. Le gène CISD2 (4q24), localisé dans le réticulum
endoplasmique et la mitochondrie, participe au bon fonctionnement mitochondrial. Les
mutations de CISD2 sont responsables du syndrome de Wolfram de type 2. Les critères
cliniques pour le diagnostic du syndrome de Wolfram sont l'apparition lors de la première
235
décennie de vie d'un diabète sucré de type 1 et d'une atrophie optique, des antécédents
familiaux du syndrome de Wolfram ou de diabète sucré de type 1 et de surdité. L'IRM révèle
une atrophie généralisée du cerveau, particulièrement du cervelet, du bulbe rachidien et le
pont, une absence de signal du lobe pituitaire postérieur et un signal réduit du nerf optique.
Le diagnostic est confirmé par l'analyse génétique. Le diagnostic différentiel inclut les
maladies mitochondriales telles les diabètes transmis par la mère et la surdité, la
neuropathie optique héréditaire de Leber, l'anémie mégaloblastique thiamine-dépendante,
l'atrophie optique autosomique dominante plus et le syndrome de Mohr-Tranebjaerg (voir
ces termes). Dans les familles où les mutations causales ont été caractérisées, un diagnostic
prénatal peut être réalisé. La transmission est autosomique récessive. Un conseil génétique
peut être proposé aux couples à risque. Les individus hétérozygotes WFS1 risquent de
développer une surdité des basses fréquences et un diabète sucré de type 1. La prise en
charge est symptomatique et inclut un dépistage annueldu diabète sucré de type 1, des
problèmes oculaires, de la surdité, de la néphropathie, et un bilan urodynamique
Des injections quotidiennes d'insuline et un régime alimentaire contrôlé pour traiter le
diabète sucré de type 1 sont essentiels. Le traitement du diabète insipide, de l'apnée et des
troubles urinaires (i.e. des antibiotiques prophylactiques pour les infections urinaires) est
nécessaire. Le dépistage périodique d'une dépression ou t d'autres symptômes
psychiatriques est nécessaire afin de proposer aux patients les interventions médicales,
émotionnelles et psychologiques spécifiques. La progression de la maladie se fait vers un
décès prématuré souvent secondaire à une insuffisance respiratoire. M Lopez de Heredia, V
Nunes Martínez, Orphanet, Dernière mise à jour : Septembre 2014
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

L'Hyper IGD : Les déficits en mévalonate kinase ou MKD (Mévalonate Kinase
Deficiency) anciennement connu sous le nom de syndrome d'hyper IgD ou HIDS,
correspondent à un groupe de maladies rares dans lequel on distingue deux formes :
Le
déficit complet en mévalonate kinase entrainant la gravissime acidurie mévalonique. Le
déficit partiel en mévalonate kinase responsable d’une fièvre récurrente autoinflammatoire anciennement dénommée syndrome Hyper-IgD ou HIDS.Les premiers cas
décrits de syndrome Hyper-IgD remontent à 1984 aux Pays-Bas, des cas similaires
avaient été rapportés en France à la même époque. Depuis, quelques centaines de cas
dans le monde ont été répertoriés. Nous ne développerons pas sur cette page, l’acidurie
236
mévalonique ayant une évolution et un pronostic totalement différent traité par les
spécialistes des maladies rares en neurologie pédiatrique. Description clinique : Le déficit
partiel en mévalonate kinase anciennement connu sous le nom de syndrome d’hyper IgD
ou HIDS se caractérise par l’apparition d’épisodes de fièvre en général avant 1 an et
toujours avant 3 ans. La fièvre est en général élevée à 39-40°, associée à la présence
d’adénopathies cervicales, d’une pharyngite, de douleurs abdominales, vomissements,
anorexie parfois à une atteinte cutanée (urticaire, purpura), une atteinte buccale avec la
présence d’aphtes, des douleurs musculaires ou articulaires. Les crises peuvent survenir
sans facteur déclenchant bien précis, mais elles apparaissent habituellement après une
stimulation antigénique (infection virale ou bactérienne, vaccination) mais on sait aussi
que le stress, la fatigue et les émotions peuvent favoriser la survenue d’un accès
inflammatoire. Lors des poussées fébriles, il existe toujours des signes d’inflammation
dans le sang (élévation de la CRP, des polynucléaires neutrophiles, de la vitesse de
sédimentation). Par ailleurs, au moment des poussées, on retrouve une augmentation de
la sécrétion d’acide mévalonique dans les urines. En dehors des épisodes fébriles, il n’y a
pas d’anomalie biologique en dehors d’une élévation inconstante et non spécifique de la
concentration en IgD. Chaque poussée inflammatoire va durer en moyenne entre 5 et 8
jours et va se répéter à intervalles irréguliers variant de 2 à 6 semaines. L’évolution est
en général bonne avec une diminution progressive des poussées fébriles avec le temps.
Le développement d’une amylose est rare. Génétique : Le MKD est une pathologie
héréditaire de transmission autosomique récessive [PS3] . La maladie est liée à une
mutation du gène MVK qui code la mévalonate kinase. De très nombreuses mutations
sont connues aujourd’hui. En fonction du type de mutation, la sévérité de la maladie sera
plus ou moins importante. La mévalonate kinase est une enzyme qui intervient dans la
voie de synthèse du cholestérol et un déficit en mévalonate kinase diminue l’efficacité de
cette voie de production. Or certains dérivés du cholestérol interviennent dans le
contrôle du système immunitaire inné, notamment dans la régulation de synthèse de
l’interleukine 1. Ces anomalies de régulation du système immunitaire inné seraient
responsables des épisodes de fièvre à répétition.Traitements : Traitement de crise : Le
traitement du syndrome Hyper-IgD repose sur les traitements des poussées
inflammatoires. Les AINS ont en général peu d’efficacité, les corticoïdes sont parfois
efficaces mais au moyen de doses élevées pendant plusieurs jours.Traitement de fond :
237
De nombreuses molécules ont été testées en traitement de fond afin d’éviter les accès
inflammatoires (colchicine, anti-TNFα, simvastatine, thalidomide …), avec une efficacité
inconstante. Les traitements actuels les plus prometteurs semblent être les anti -Il1,
même si les modalités exactes d’administration de ces médicaments ne sont pas encore
définies pour cette indication (traitement des crises ? traitement continu ?). Comme il
s’agit de médicaments qui doivent être administrés par injection et qui ont comme
principal effet secondaire une immunosuppression rendant le patient plus vulnérable
aux agressions extérieures (voir chapitre « le rôle de la fièvre »), leur utilisation est loin
d’être systématique et doit être évaluée au cas par cas. Association Française de la
Fièvre Méditerranéenne Familiale et des Fièvres Récurrentes Héréditaires voit l
Nexplanon® : risque de migration dans les vaisseaux sanguins et la paroi thoracique :
Nexplanon® est un implant radio-opaque contenant de l’étonogestrel indiqué dans la
contraception.
Dix-huit cas de migration d’implants à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins (y
compris l’artère pulmonaire) et dans la paroi thoracique ont été rapportés, sachant que dans
11 cas sur 18, il s’agissait de l’implant Nexplanon®. Cela correspond à un taux de notification
de migration vasculaire d’environ 1,3 par million d’implants vendus.
Actuellement, la cause de ces migrations d’implants n’a pas été déterminée. Une
mauvaise manipulation lors de l’insertion, tout comme une insertion directe de l’implant
dans une veine ou une insertion trop profonde sont des hypothèses.
Au vu de ces données, des modifications du RCP de Nexplanon® ont été apportées afin
d’inclure des informations sur le risque de migration de l’implant :
Après insertion, le professionnel de santé ainsi que la patiente doivent être capables de
palper l’implant sous la peau du bras de la femme ;
Un implant non palpable doit toujours être localisé avant le retrait. Si l’implant n’est pas
palpable et du fait de la nature radio-opaque de Nexplanon®, une radiographie
bidimensionnelle doit-être réalisée afin de vérifier sa présence dans le bras. On peut
également réaliser une tomodensitométrie, une échographie avec sonde linéaire à haute
fréquence (10 MHz ou plus) ou une IRM ;
Si l’implant reste malgré tout introuvable au niveau du bras, les techniques d’imagerie
mentionnées ci-dessus doivent être envisagées au niveau thoracique car des cas
238
extrêmement rares de migration dans le système vasculaire pulmonaire ont été rapportés ;
Après localisation d’un implant non palpable, son retrait est recommandé sous guidage
échographique ;
Si l’implant est localisé dans le thorax, une intervention chirurgicale ou endovasculaire
peut être nécessaire pour le retrait.
Il est fortement recommandé que Nexplanon® soit inséré et retiré uniquement par des
professionnels de santé ayant été formés à l’utilis ation de l’applicateur de Nexplanon® et
aux techniques d’insertion et de retrait de l’implant. Pour cela, des centres de formation ont
été mis en place par MSD.
Références : Source : ANSM ;
http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnelsde-sante/Nexplanon-R-risque-de-migration-dans-les-vaisseaux-sanguins-et-dans-la-paroithoracique-Lettre-aux-professionnels-de-sante
http://ansm.sante.fr/content/download/97001/1232867/version/1/file/DHPC_161003_
Nexplanon.pdf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
La forme foetale de la maladie de Gaucher est la forme périnatale létale de la maladie
de Gaucher (MG).
Epidémiologie : Elle est très rare avec une incidence inférieure à 5%
Description clinique : Cette forme est d'une sévérité particulière. Elle se révèle au stade
foetal par une diminution des mouvements foetaux, voire un immobilisme foetal ou une
anasarque foeto-placentaire, une hépato-splénomégalie, une ichtyose, une arthrogrypose,
une dysmorphie faciale et une thrombopénie foetale. La mort survient souvent in utero ou
très vite après la naissance (< 3 mois).
Etiologie : La forme foetale de la MG est une maladie de surcharge lysosomale due à une
mutation du gène GBA (1q21) qui code pour une enzyme lysosomale, la glucocérébrosidase.
Le déficit en glucocérébrosidase entraîne l'accumulation de dépôts de glucosylcéramide (ou
glucocérébroside) dans les cellules du système réticulo-endothélial du foie, de la rate et de la
moelle osseuse (cellules de Gaucher).
Méthode(s) diagnostique(s) : Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une activité
enzymatique déficitaire de la glucocérébrosidase.
239
Diagnostic prénatal : Le diagnostic prénatal biochimique est proposé chez les couples
ayant déjà eu un enfant atteint d'une forme foetale de maladie de Gaucher ou de la MG de
type 2. Il peut être pratiqué par mesure de l'activité enzymatique des villosités choriales à
10-12 semaines d'aménorrhée ou des cellules amniotiques en culture vers 16 semaines
d'aménorrhée.
Conseil génétique : La transmission est autosomique récessive.
Prise en charge et traitement : Aucun traitement n'est envisageable dans cette forme
létale
Dr Nadia Belmatoug; Dr Jérôme Stirnemann ; Dernière mise à jour : Février 2012
240
Partie IX
Médications et principales thérapeutiques
abordées dans l’ouvrage
La meilleure science est celle qui est utile, et la
meilleure parole est celle que l'on écoute.
Proverbe algérien
241
Médications et principales
thérapeutiques abordées dans l’ouvrage
CANDESARTAN : est le premier antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
(ARA II ou sartans) indiqué dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC)
systolique. Son emploi dans cette indication est toutefois limité à deux situations : il
peut remplacer les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) lorsqu’ils sont mal
tolérés, ou leur être associé chez une partie des patients qui restent symptomatiques
en dépit d’un traitement médical optimal.
INHIBITEURS DE JAK-2 (RUXOLITINIB, VZ3) : Le ruxolitinib, commercialisé en France sous
le nom de Jakavi par le laboratoire Novartis, est un inhibiteur des Janus kinase 1 et
Janus kinase 2 (JAK1 et JAK2)3. Il est indiqué dans le traitement de certains
syndromes myéloprolifératifs4. Il a une certaine efficacité sur la splénomégalie
myéloïde et semble, en particulier, plus efficace que les traitements usuels dans cette
indication. Il est également efficace dans la maladie de Vaquez
HYDROXYURE : Cytoréducteur utilisé en onco-hématologie, notamment dans le
traitement des syndromes myélo-prolifératifs. HYDREA (hydroxyurée) est également
indiqué en association avec la radiothérapie dans le traitement de l'épithélioma
spinocellulaire (épidermoïde) primaire de la tête et du cou, et au cours des
mélanomes
INHIBITEURS DE LA PCSK9 : PCSK9 est l’un des principaux déterminants des taux de
cholestérol LDL circulant. Il se lie aux récepteurs des LDL conduisant à leur
dégradation, réduisant ainsi le nombre de récepteurs disponibles à la surface des
cellules hépatiques pour éliminer le LDL-C dans le sang. De plus, les traitements
hypolipémiants traditionnels, comme les statines, stimulent la production de PCSK9,
ce qui limite leur effet sur le taux de LDL-C. L’inhibition de la pro-protéine PCSK9 est
par conséquent un nouveau mécanisme d’action pour agir sur le taux de LDL-C.
242
Trois anticorps anti-PCSK9 sont en étude : l’alirocumab de Sanofi/Regeneron,
l’évolucumab d’Amgen, et le bococizumab de Pfizer. Deux PCSK9 inhibitors sont
déjà approuvés par la FDA américaine, Praluent (alirocumab) pour Sanofi et
Régéneron Pharmaceuticals et Repatha (evolocumab) pour Amgen. Les deux
inhibiteurs du PCSK9 possèdent des études cliniques sur quelques milliers de
patients ; Repatha abaisse le cholesterol LDL de 54 à 77% chez des patients déjà
traités par statines et Praluent de plus de 40% chez le même type de patients.
Sur
le
d’Amgen,
plan
sont
structural
des
l’alirocumab
anticorps
de
Sanofi/Regeneron,
entièrement
proches, et dont l’efficacité biologique
humains,
et
l’évolucumab
structurellement
apparait équivalente, tandis que
très
le
bococizumab de Pfizer est, lui, un anticorps humanisé. Le coût de traitement est
onéreux (estimé aux Etats-Unis à 14 100 à
14 600 dollars (13000 euro/an) pour
les deux premiers anti-PCSK9).
EVOLOCUMAB : L'évolocumab, ou AMG 145, est un anticorps monoclonal dirigé contre la
proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9, appelé aussi PCSK9 et en cours de
test comme médicament contre l'hypercholestérolémie. Il appartient à la classe des
anti-PCSK9. L’évolocumab est un anticorps monoclonal entièrement humanisé, qui se
fixe à la proprotéine convertase subtilisine/kexine type 9, laquelle est un ligand des
récepteurs hépatiques au LDL. En neutralisant PCSK9, on augmente donc le nombre de
récepteurs disponibles pour capter le LDL-c dans la circulation. L’anticorps est
administré en sous-cutané, à raison d’une injection tous les 15 jours ou tous les mois.
Ses indications mentionnent qu’il doit être prescrit, en complément d’un régime
alimentaire et d’une statine à la dose maximale tolérée, dans le traitement des adultes
atteints d’hypercholestérolémie familiale, qu’elle soit hétérozygote ou homozygote.
Grande différence avec l’Europe, Repatha® bénéficie aux USA aussi d’une indication en
cas de pathologies cardiovasculaires athéroscléreuses (infarctus, accidents et bénéfice
clinique du traitement en termes d’évènements cardiovasculaires de l’evolocumab
reste, à ce jour, inconnu. Il faudra attendre les résultats de l’étude FOURIER (Further
Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk)
243
prévus fin 2017 – début 2018 pour les connaître.vasculaires cérébraux) qui nécessitent
une baisse supplémentaire du cholestérol.
METHYSERGIDE : ergot de seigle utilisé dans la prévention des maux de tête
graves d'origine vasculaire, lorsqu'ils ne sont pas contrôlables par d'autres
mesures. Le traitement est indiqué seulement si on fait plus de deux crises de
migraine par mois et qu'on n'arrive pas à les soulager une fois qu'elles sont
commencées. Le méthysergide n'est pas efficace pour le traitement d'une
attaque après qu'elle soit commencée.
ERGOT DE SEIGLE : Les dérivés de l'ergot de seigle sont une classe pharmacologique
dont la structure de base est l'ergoline. Ces molécules sont utilisées en particuli er dans
le traitement des crises de migraine, lorsque d'autres médicaments antalgiques de
première intention (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoire non stéroïdien) se sont
révélés inefficaces ou insuffisamment efficaces. Les principales molécules sont la
dihydroergotamine et le tartrate d'ergotamine. Les effets secondaires
sont une
vasoconstriction, des nausées, des vomissements. Un surdosage peut provoquer un
ergotisme. Les contre-indications des dérivés de l'ergot de seigle découlent du
principal effet secondaire (la vasoconstriction) : angor (angine de poitrine),
artériopathie oblitérante, syndrome de Raynaud, hypertension artérielle. L'association
à certains médicaments est proscrite car elle expose à l'ergotisme : spendant la
grossesse et l'allaitement.
FENFLURAMINE :
”Pondéral”
est
3-trifluorométhyl-N-éthylamphétamine,
une
substance
active
nom
médicamenteuse
de
aux
marque
propriétés
anorexigènes qui agit directement sur les structures nerveuses centrales
régulant le comportement alimentaire par le biais de la sérotonine. C'est un
racémique de deux énantiomère, la dexfenfluramine et la Levofenfluramine.
Bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe dès
19652 elle obtint son AMM aux États-Unis en 1973. Elle fut très largement
prescrite avant d'être retirée du marché américain et français, en septembre
19973,
après
l'annonce
d'effets
secondaires
graves
(valvulopathies
244
cardiaques et hypertension artérielle pulmonaire) provoqués par ces deux
substances (parfois en association avec la phentermine dans le cadre du
traitement contre le surpoids dit Fen-phen (en)), tandis que son efficacité
était revue à la baisse.
PHENTERMINE : La phentermine est une phényléthylamine, dérivé de l'amphétamine,
principalement utilisée comme médicament pour réduire l'appétit. Elle est prescrite
aux personnes présentant des risques accrus de complications médicales dues à leur
poids en opposition à la perte de poids pour raisons esthétiques. La phentermine est
disponible dans la plupart des pays, même si elle est listée dans le tableau IV de la
Convention sur les substances psychotropes de 1971. La phentermine est inscrite sur
la liste des produits stupéfiants depuis le 14 février 20122. Autre dénomination :
PHENTERMINE CATIORESINE SULFONATE : Anorexigène par dépression du centre de
la faim au niveau du noyau ventro-latéral de l’hypothalamus. Action périphérique :
mobilisation lente et progressive des réserves lipidiques. Possède une activité IMAO
qui pourrait en diminuant le métabolisme de la sérotonine être à l’origine des
atteintes valvulaires et de l’hypertension pulmonaire observés lors de l’association
fenfluramine-phentermine
BENFLUOREX (MEDIATOR) : Le benfluorex est le principe actif de la spécialité
pharmaceutique commercialisée sous le nom de marque Mediator par les
laboratoires Servier ; « benfluorex » est la dénomination commune internationale
attribuée par l'OMS en 1971 au composé SE780 des laboratoires Servier. Il dérive de
la norfenfluramine, une molécule très proche de l'amphétamine, par une
hydroxyéthylation suivie d'une benzoylation ce qui en modifie radicalement les
caractéristiques physicochimiques et par voie de conséquence certaines propriétés
biologiques et pharmacologiques. Cependant, depuis au moins 1990, Servier sait que
la norfenfluramine est un métabolite actif du benfluorex. Le benfluorex fait partie de
la famille des fenfluramines. La toxicité de cette molécule a conduit à l'arrêt de sa
commercialisation, en dernier lieu en 2009 en France cas de valvulopathies et d’HTAP
mortelles.
Les
autres
fenfluramines,
également
toxiques,
n'étaient
plus
commercialisées depuis 1979. Le benfluorex a été commercialisé de 1976 à 2009 en
245
France par le groupe Servier, notamment comme médicament indiqué dans le
traitement du diabète de type 2, dit « gras » (car associé à la surcharge pondérale). Il
a été prescrit, hors indications thérapeutiques remboursables, aux patients désireux
de perdre du poids.
PERGOLIDE : Le
mésilate
de pergolide
est un agoniste
des
récepteurs
dopaminergiques D1, D2 et D3. Dans la maladie de Parkinson, le pergolide agit en
stimulant directement les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques du système
nigrostriatal. Chez l'homme, il inhibe la sécrétion de prolactine, élève les
concentrations sériques d'hormone de croissance et réduit celles de LH.
Les médicaments contenant cette substance ont été retirés du marché en 2011 pour
raison de pharmacovigilance.
SPIRONOLACTONE : La spironolactone est un composé organo-sulfuré de la classe des
stéroïdes, antagoniste de la principale hormone minéralocorticoïde, l'aldostérone,
par compétition de liaison sur le récepteur des minéralocorticoïdes. Elle est à ce titre
un anti-hypertenseur et un faible diurétique. Dans une moindre mesure la
spironolocatone est un antagoniste des androgènes sur leur récepteur. Elle est
commercialisée sous les noms : Aldactone, Novo-Spiroton, Aldactazine, Spiractin,
Spirotone, Verospiron ou Berlactone. De par ses effets anti-minéralocorticoïdes et
diurétiques, la spironolactone est principalement utilisée dans le traitement de
l'hypertension due à des taux élevés d'aldostérone. Par ses effets antiandrogéniques, la spironolactone est également utilisée dans le traitement de
l'hirsutisme pour les poils excessifs dans les régions de pilosité masculine mais peut
aussi être utile pour la calvitie féminine puisque le manque de cheveux sur le dessus
de la tête est influencé par un excès de testostérone. Une importante étude, dites
RALES, faite en 1999, a montré que la spironolactone diminue significativement la
mortalité secondaire à une insuffisance cardiaque, et ce, à des doses comprises entre
25 et 50 mg par jour L'usage de spironolactone peut causer l'hyperkaliémie chez le
patient par son rôle d'antagoniste compétitif de l'aldostérone, par la diminution de
l'excrétion urinaire de potassium et d'ions hydrogène. Cet effet peut aussi causer de
l'acidose métabolique.
246
EPLERENONE : composé chimique de la classe des stéroïdes, antagoniste de la
principale hormone minéralocorticoïde, l'aldostérone, par compétition de liaison sur
le récepteur des minéralocorticoïdes. Ce produit a démontré des effets bénéfiques
sur les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Il est commercialisé sous le
nom d'INSPRA. L'éplérénone se lie par compétition de l'aldostérone et avec une plus
grande affinité sur le récepteur des minéralocorticoïdes. L'éplérénone a démontré
des effets bénéfiques chez des patients ayant eu un infarctus du myocarde en termes
de récidive et d'espérance de vie, avec en particulier, la diminution d'environ un tiers
du risque de mort subite. Le bénéfice est également retrouvé chez les patients
porteurs d'une insuffisance cardiaque peu symptomatique avec fraction d'éjection
effondrée. La spironolactone est l'autre antagoniste de l'aldostérone, de découverte
beaucoup plus ancienne. L’éplérenone est un inhibiteur sélectif des récepteurs aux
minéralocorticoïdes sans action sur les récepteurs aux glucocorticoïdes, à la
progestérone ou aux androgènes et donc sans les effets secondaires de type
endocrinien de la sprironolactone. En termes d'efficacité, il n'existe pas d'étude
comparative directe entre les deux molécules. Après la publication, en 1999, d’un
essai qui avait montré l’efficacité de la spironolactone dans cette indication , Bertram
Pitt et coll. ont initié une très importante étude internationale multicentrique
randomisée comparant l’eplerenone, à un placebo chez des sujets présentant un
infarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche et de signes
d’insuffisance cardiaque (étude EPHESUS). En plus d’un traitement médical optimum
(qui pouvait comporter des antagonistes de l’angiotensine II, des IEC, des bêtabloquants ou des diurétiques à l’exception des épargneurs de potassium) 3313
patients ont été assignés à recevoir de l’éplérenone à une dose initiale de 25 mg par
jour augmentée à 50 mg en fonction de la tolérance et 3319 à un placebo. La durée
de surveillance moyenne a été de 16 mois. Durant cette période : 478 décès sont
survenus dans le groupe eplerenone contre 554 sous placebo (risque relatif de décès
diminué de 15 %, intervalle de confiance à 95 % : 4 à 25 %, P=0,008) ; le risque de
décès d’origine cardiovasculaire a été diminué de 17 % (IC 95 : 6 à 28 %, P=0,005) ; le
taux de morts subites d’origine cardiaque a diminué de 21 % (IC 95 : 3 à 36%,
P=0,03). La fréquence des hospitalisations pour aggravation cardiaque a été réduite
de 9 % (p=0,09). La tolérance du traitement a été globalement satisfaisante avec
247
toutefois comme on pouvait s’y attendre une élévation plus marquée de la créatinine
à un an sous eplerenone (0,6 mg par litre contre 0,2 sous placebo) et du potassium
plasmatique (+ 0,3 mmol/l contre 0,2 sous placebo). Des hyperkaliémies supérieures
ou égales à 6 mmol/l sont survenues dans 5,5 % des cas dans le groupe eplerenone et
dans 3,9 % des observations sous placebo (P=0,002). Les manifestations de type
endocrinien (gynécomastie, impuissance…) n’ont pas été plus fréquentes sous
eplerenone que sous placebo, ce qui peut être attribué à la très grande sélectivité de
ce médicament pour les récepteurs aux minéralocorticoïdes. L’eplerenone, qui est
mieux toléré que la spironolactone, réduit donc significativement la morbi-mortalité
cardiaque chez ce type de malade à haut risque et sera donc probablement inclus à
brève échéance dans les guidelines thérapeutiques applicables à la dysfonction
ventriculaire gauche d’origine ischémique à condition d’exclure les patients ayant
une créatinine supérieure à 25 mg/l ou présentant une kaliémie supérieure à 5
mmol/l.
BORTEZOMIB : « VELCADE »
est une molécule anticancéreuse inhibant le
protéasome. Utilisé pour traiter le myélome multiple et l'amylose AL
Thalidomide : médicament utilisé durant les années 1950 et 1960 comme sédatif et
anti-nauséeux, notamment chez les femmes enceintes. Arret après l’observationde
graves malformations congénitales.
DIETHYLSTILBESTROL (DES3) est un diphénol de synthèse aux propriétés
œstrogèniques puissantes. Synthétisé au Royaume-Uni en 1938, il fut d'abord
commercialisé en tant que médicament dans ce pays sous le nom de Stilbestrol Borne, puis dans d'autres pays (dont la France) sous le nom de Distilbène ou encore
de Stilboestrol. D'abord prescrit par des médecins en 1938 aux femmes qui
subissaient des avortements spontanés à répétition ou des accouchements
prématurés, le DES fut alors considéré comme un moyen sécuritaire de prévenir ces
avortements spontanés à répétition et ces accouchements prématurés. Même si l'on
trouva que les femmes enceintes auxquelles on donnait le DES avaient la même
proportion de troubles que le groupe témoin, ce médicament continua à être promu,
248
commercialisé et prescrit à grande échelle. Dans les décennies qui ont suivi les
premières prescriptions, un certain nombre d'anomalies génitales ont été rapportées
chez les enfants nés de mères ayant pris du DES pendant leur grossesse (les « enfants
DISTILBENE ») : chez les filles, dès la puberté, ont été rapportées des malformations
génitales plus ou moins typiques, des risques augmentés de cancer du vagin et de
l'utérus (adénocarcinome à cellules claires), et de nombreux cas de stérilité ; chez les
garçons, les effets sont moins visibles, mais il a été rapporté des cas de sténose de
l'urètre, des kystes de l'épididyme, des malformations de l'urètre (hypospade), des
cryptorchidies, et des cas d'hypotrophie testiculaire ainsi qu'une oligospermie.
METHAQUALONE : sédatif dont les effets sont similaires à ceux des barbituriques.
C'est un dépresseur du système nerveux central.
CHOLSTAT OU STALTOR : La cérivastatine est un inhibiteur de l’HMG CO-A reductase
commercialisé par les laboratoires BAYER pour la spécialité STALTOR® et FOURNIER
pour la spécialité CHOLSTAT®. La cérivastatine est indiquée dans le traitement de
l’hypercholestérolémie primaire (types IIa et IIb) lorsqu’un régime adapté s’est avéré
insuffisant. En France, la cérivastatine est commercialisée sous forme de comprimés
dosés à 0,1, 0,3 et 0,4 mg. Des cas graves de rhabdomyolyse ont été rapportés chez
des patients traités avec cérivastatine et gemfibrozil. Le gemfibrozil est indiqué dans
le traitement des hypercholestérolémies (type IIa) et des hypertriglycéridémies
endogènes de l’adulte, isolées (type IV) ou associées (types IIb et III) lorsqu’un régime
adapté s’est avéré insuffisant ou que la cholestérolémie après régime reste élevée
et/ou qu’il existe des facteurs de risque associés. L’évaluation des données de
tolérance de la cérivastatine a confirmé que l’association des deux principes actifs
entraîne une augmentation du risque de rhabdomyolyse dont l’incidence est rare
quand la cérivastatine est utilisée seule. La rhabdomyolyse est une pathologie
pouvant mettre en jeu le pronostic vital, qui se caractérise par une atteinte
musculaire avec augmentation marquée des CPK (>ou= 10 fois la limite supérieure de
la normale), une myoglobinémie et une myoglobinurie pouvant aller jusqu’à
l’insuffisance rénale.
249
VIOXX : Le rofécoxib est un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) de
la classe des coxibs qui était utilisé dans le traitement de l'ostéoarthrite, des états
douloureux aigus, et de la dysménorrhée. Exemples de noms commerciaux : Vioxx®,
Vioxx-Dolor®. Il a été retiré du marché en 2004 à cause de problèmes liés à un risque
accru d'infarctus du myocarde (au niveau mondial le 30 septembre 2004).
Inhibiteur COX-2 sélectif : Comme toute molécule de cette classe, elle possède une
action anti-inflammatoire et sensiblement moins d'effets indésirables gastrique
(brûlures, ulcère), mais plus de risque de développer des maladies cardio-vasculaires.
Contrairement à l'aspirine et aux anti- inflammatoires non stéroïdiens classiques, elle
ne modifie pas la sécrétion de Thromboxane A2. De plus, elle diminue le taux de
prostacycline
circulante,
cette
dernière
étant vaso-dilatatrice.L'aggrégabilité
plaquettaire est alors augmentée.
XIMELAGATRAN/MELAGATRAN : 'anticoagulant melagatran/ximelagatran indiqué
dans la prévention des
thromboses veineuses en chirurgie
orthopédique
programmée (prothèse de hanche ou de genou) pour une durée n'excédant pas 11
jours. Arrêt de mise au marché de ce produit à la suite d'un cas d'hépatite grave
identifié 3 semaines après l'arrêt du médicament. Cet effet secondaire a été observé
au cours d'un essai clinique évaluant un traitement prolongé jusqu'à 35 jours en
chirurgie orthopédique soit au-delà de la durée actuellement autorisée par l'AMM.
ACOMPLIA (RIMONABANT) : anti-obésité, effets secondaires suicides et syndromes
dépressifs à l’origine de son retrait du marché
MEDIATOR : médicament anti-diabète (diabète de type 2) retiré en 2009, risques
d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et de valvulopathies (en particulier de la
valve mitrale, située dans le cœur gauche)
SITAXETAN : THELIN® : médicament orphelin indiqué dans le traitement de
l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Les autorités de santé européennes et
françaises ont été informées par les laboratoires Pfizer de son retrait du marché au
250
niveau international et de l’arrêt des essais cliniques en cours suite à la notification
de trois cas fatals d’atteinte hépatique en Angleterre, en Inde et en Ukraine.
RANIBIZUMAB : Le ranibizumab est un fragment d'anticorps monoclonal humanisé
recombinant dirigé contre le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire
humain de type A (VEGF-A, Vascular Endothelial Growth Factor-A). Il se lie avec une
haute affinité aux isoformes du VEGF-A (par exemple VEGF110, VEGF121 et
VEGF165), empêchant dès lors la liaison du VEGF-A à ses récepteurs VEGFR-1 et
VEGFR-2. La liaison du VEGF-A à ses récepteurs induit une prolifération des cellules
endothéliales et une néovascularisation ainsi qu'une perméabilité vasculaire, tous ces
facteurs étant considérés comme contribuant à la progression de la forme
néovasculaire de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, de la myopie forte ou à la
baisse de vision due soit à un oedème maculaire diabétique soit à un oedème
maculaire secondaire à l'occlusion veineuse rétinienne. Le ranibizumab est utilisé
dans la prise en charge de :
o Dégénérescences maculaires liées à l'âge (DMLA),
o Néovascularisations choroïdiennes,
o Œdèmes maculaires
CLOPIDOGREL (PLAVIX): Le clopidogrel est indiqué dans la prévention des
événements liés à l'athérothrombose :
o
Chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde (datant de quelques
jours à moins de 35 jours), d'un accident vasculaire cérébral ischémique
(datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d'une artériopathie
oblitérante des membres inférieurs établie.
o
Chez les patients souffrant d'un syndrome coronaire aigu
‘EPOPROTENOL ‘VELETRI’ : Il a une formulation galénique différente de FLOLAN assurant
une plus longue stabilité de la solution à température ambiante (48 heures permettant
un changement de cassette une fois par jour) ; il est un hybride de FLOLAN et de ses
génériques, développé avec une nouvelle formulation contenant des excipients, des
agents tampon et un pH différent de Flolan et ses génériques assurant de ce fait une plus
251
longue stabilité de la solution à température ambiante (48 heures permettant un
changement de cassette une fois par jour) ; Il est indiqué dans :
-Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : VELETRI a l’AMM dans le traitement de
l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (HTAP idiopathique ou héritable et
HTAP associée à une connectivite) chez les patients en classe fonctionnelle III-IV
(OMS) pour améliorer la capacité à l'effort. Il peut être une alternative à FLOLAN
chez les patients avec HTAP en classe fonctionnelle III ou IV. Chez les patients
atteints d’HTAP en classe fonctionnelle III, l’époprosténol (FLOLAN et VELETRI) est
un traitement de 2ème intention. Les alternatives thérapeutiques sont les autres
analogues de la prostacycline : tréprostinil (REMODULIN), iloprost (VENTAVIS).
-Dialyse rénale : VELETRI est indiqué pour une utilisation dans l'hémodialyse, en
situation d'urgence, lorsque l'utilisation de l'héparine comporte un risque élevé de
provoquer ou d'exacerber des saignements, ou lorsque l'héparine est contreindiquée.
OPSUMIT ‘MACITENTAN’ : Comprimé à 10 mg (macitentan substance active) est un
antagoniste puissant des récepteurs de l'endothéline, actif par voie orale. Il est actif à la
fois sur les récepteurs ETA et ETB et environ 100 fois plus sélectif pour l'ETA que pour
l'ETB in vitro. Le macitentan a une forte affinité pour les récepteurs de l’ET et occupe de
façon prolongée les récepteurs de l’ET des cellules musculaires lisses des artères
pulmonaires humaines. Cette fixation du macitentan aux
récepteurs empêche
l'activation des systèmes de seconds messagers médiée par l'endothéline qui aboutit à
une vasoconstriction et à la prolifération des cellules des muscles lisses.En monothérapie
ou en association thérapeutique il est indiqué pour le traitement au long cours des
patients adultes atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en classe
fonctionnelle (CF) OMS II ou III. Son efficacité a été démontrée chez des patients atteints
d’hypertension artérielle pulmonaire comprenant des HTAP idiopathiques et héritables,
des HTAP associées aux connectivites et des HTAP associées à des cardiopathies
congénitales simples corrigées.
252
SELEXIPAG ‘UPTRAVI’ : agoniste des récepteurs à la prostacycline, le Selexipagest est
une prodrogue prise par voie orale, qui est métabolisée en un agoniste hautement
sélectif des récepteurs IP à la prostacycline.
TREPROSTINIL ‘REMODULIN’ : analogue de la prostacycline administré par voie souscutanée à l’aide d’un système de mini-pompe semblable à celui utilisé pour la délivrance
de l’insuline chez le diabétique. Son efficacité à 12 semaines a été évaluée chez des
patients atteints d’HTAP idiopathique, liée à une cardiopathie congénitale ou à une
connectivite, en classe fonctionnelle II, III ou IV de la NYHA. Après 12 semaines, le
tréprostinil améliorait significativement la distance parcourue en six minutes (+16 m), les
scores de dyspnée, les symptômes ainsi que les paramètres hémodynamiques.
Les douleurs au point d’injection observées chez 85 % des patients constituaient un
facteur limitant à l’augmentation des doses et conduisaient à l’arrêt du traitement dans
8 % des cas.
ILOPROST ‘VENTAVIS’ : L’iloprost est un analogue de la prostacycline administré par
inhalation. La courte durée d’action de l’iloprost constitue le principal désavantage de ce
mode d’administration puisqu’il nécessite la réalisation de 6 à 12 inhalations par jour
[15]. Une étude multicentrique randomisée a analysé le bénéfice de ce traitement après
12 semaines chez des patients atteints d’HTAP idiopathiques, liées à une connectivite ou
un coeur pulmonaire chronique postembolique non opérable en classe fonctionnelle III
ou IV de la NYHA. Une amélioration significative de la distance parcourue lors du test de
marche (+36 m) et de la classe fonctionnelle NYHA était observée chez 17 % des sujets
traités contre 4 % dans le groupe placebo. La toux et les symptômes liés à la
vasodilatation représentaient les effets secondaires les plus fréquemment observés,
mais un nombre de syncopes significativement plus important était rapporté dans le
grooupe traité.
EPOPROSTENOL (FLOLAN®) : molécule de synthèse de la prostacycline (puissant
vasodilatateur systémique et artériel pulmonaire ainsi qu’un inhibiteur de l’agrégation
plaquettaire), administré en intraveineux continu possède de plus un effet sur le
253
remodelage vasculaire et améliore la tolérance à l’effort en diminuant la pente de la
courbe pression–débit dans la circulation pulmonaire. La prostacycline intraveineuse a
été utilisée comme traitement de l’HTAP pour la première fois au début des années 1980
et a depuis prouvé son efficacité sur la survie et l’amélioration fonctionnelle. Après trois
mois de traitement par époprosténol, la dyspnée et la distance parcourue lors du test de
marche constituent des indices pronostiques (meilleure survie pour les patients revenus
en classe fonctionnelle I–II ou parcourant une distance supérieure à 380 m en six
minutes). L’époprosténol est administré par voie intraveineuse continue à l’aide d’une
pompe connectée à un cathéter tunnelisé placé au niveau de la veine sous -clavière.
Les effets secondaires sont fréquents, en particulier les douleurs des mâchoires, les
céphalées, les diarrhées, les bouffées de chaleur, les douleurs des membres inférieurs et
les épisodes de nausées ou de vomissements. Les complications les plus sévères sont
liées au mode d’administration, la perfusion continue par cathéter pouvant se
compliquer de thromboses ou d’infections (incidence des sepsis de l’ordre de 0,1 à 0,4
cas par an et par patient). L’interruption du traitement par dysfonction de la pompe ou
rupture de cathéter peut se compliquer d’une aggravation brutale de l’HTAP
potentiellement mortelle du fait de la très courte demi-vie du produit (environ 45
minutes).
SILDENAFIL (REVATIO®) : inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 ont un effet
vasodilatateur pulmonaire démontré lors de tests de vasodilatation effectués chez des
patients présentant une HTAP. Une étude randomisée en double insu contre placebo
incluant 178 patients atteints d’HTAP a montré l’efficacité du sildénafil sur la tolérance à
l’exercice et l’hémodynamique. Ce bénéfice sur le test de marche de six minutes était
maintenu à un an de traitement. Le sildénafil a l’intérêt de son administration par voie
orale (trois prises par jour) et de sa bonne tolérance clinique, quoique des diarrhées, des
dyspepsies et des flushs puissent survenir.
BOSENTAN (TRACLEER®) : est un antagoniste mixte des récepteurs ETA et ETB, actif par
voie orale. Le traitement par bosentan est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique
modérée ou sévère ou en cas d’élévation des transaminases à plus de trois fois la
254
normale. Un dosage des enzymes hépatiques doit être réalisé avant le début du
traitement, deux semaines après un changement de doses et tous les mois une fois la
dose d’entretien atteinte. En cas d’augmentation des transaminases, une interruption
temporaire ou définitive du traitement est nécessaire. Une étude récente a montré une
amélioration de la survie à 12 et 24 mois chez les patients atteints d’HTAP idiopathiques
traités en première intention par bosentan.
AMBRISENTAN, VOLIBRIS® : Ambrisentan est un antagoniste sélectif des récepteurs de
type A de l’endothéline. L’ambrisentan est indiqué dans le traitement de l'hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP du Groupe 1 selon la classification OMS) chez les patients en
classe fonctionnelle II et III (classification OMS), pour améliorer la capacité à l'effort.
L'efficacité a été montrée dans l'HTAP idiopathique et dans l'HTAP associée à une
collagénose systémique.
ADEMPAS comprimé pelliculé (riociguat) : médicament orphelin utilisé pour augmenter
la capacité à l'effort des patients adultes souffrant d'hypertension pulmonaire. Son
principe actif, le riociguat, stimulateur de la guanylate cyclase, est le premier
représentant d'une nouvelle classe thérapeutique spécifique de l'hypertension
pulmonaire.
255
Partie X : A propos de quelques études
Dans l'expérience repose une nouvelle science.
Proverbe arabe ;
Les proverbes du peuple arabe (1803)
256
A propos de quelques études
Étude VIGOR : Le Rofecoxib, testé en double aveugle contre le naproxène sur 2000
patients sur neuf mois, un anti-inflammatoire classique, montre un doublement du
nombre d'infarctus du myocarde. L'explication initiale était un effet "protecteur" du
naproxene, qui n'a, en fait, jamais été démontré.
Étude APPROVe : Le Rofecoxib a été testé sur 2 600 patients, contre un placebo, sur
3 ans. L'étude a été interrompue de manière précoce devant le quasi doublement du
nombre d'infarctus du myocarde dans le groupe traité. Cette étude a été le prétexte
à l'arrêt de la commercialisation de la molécule.
Etude REACH : REACH REGISTRY: REduction of Atherothrombosis for Continued
Health trial; étude multicentrique internationale; Registre international de > 67,000
patients inscrits dans 5,473 centres répartis dans 44 pays, inscrits en 2004 et suivis
jusqu’en début 2008 (3 ans), ayant comme objectif de décrire les caractréristiques et
la prise en charge des patients exposés à un risque élevé d’athérothrombose, avec ou
sans manifestations symptômatiques dans tout lit vasculaire, d’évaluer le risque à
long terme d’événements athérothrombotiques, d’évaluer l’ampleur du « risque
croisé », de comparer les résultats cliniques et de définir les prédicteurs de risque.
Conclusion: l’analyse des résultats à un (1) an a démontré que 60% des patients
atteints d’une maladie artérielle périphérique présentent une maladie polyvasculaire,
que les conséquences à cinq (5) d’une maladie artérielle périphérique comportent
16% de risque d’augmentation de la claudication, >25% de risque de perte tissulaire,
moins de 4% de risque d’amputation majeure, 20% de risque d’événements
athérothrombotiques (Infarctus, AVC, etc.), et une mortalité de 30%, que l’atteinte
symptômatique de deux (2) lits vasculaires double les risques de morbidité et de
mortalité.
257
Etude UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
Objectifs : Comparer l’effet d’un traitement hypoglycémiant intensif (ayant pour objectif
une glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l) et l’effet d’un traitement conventionnel
(ayant pour objectif une glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l) sur le risque de
complications microangiopathiques et macroangiopathiques dans le diabète de type 2.
Plan expérimental : Etude prospective randomisée incluant 3 867 patients, avec 10 ans
de suivi moyen.Patients3 867 patients inclus sur 23 centres en Grande Bretagne,
présentant les
caractéristiques
du diabète
de
type
2,
sans
complications
microangiopathiques ou macroangiopathiques (sévères), avec une glycémie à jeun entre
6 et 15 mmol/l après 3 mois de mesures diététiques, ne présentant pas un surpoids
majeur. Les patients présentant un surpoids ont été traités dans une partie annexe de
l’étude. Intervention Randomisation en deux groupes : un groupe traité par insuline ou
sulfamides hypoglycémiants avec un objectif de glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l ;
un groupe traité par diététique puis éventuellement sulfamides ou insuline, avec un
objectif de glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l.
Critères de jugement : Les critères majeurs de jugement étaient la survenue d’une
complication sévère liée au diabète (mort, infarctus du myocarde, AVC, défaillance
cardiaque, insuffisance rénale sévère, rétinopathie laserisée...). Les critères mineurs de
jugement étaient la survenue de complications à un degré moins sévère.
Principaux résultats : La durée moyenne de cette étude a été de 10 ans. Les deux
groupes de patients ont présenté une différence significative d’équilibre glycémique tout
au long de l’étude (0.9 % d’HbA1C moyenne de différence). Cette différence est à
l’origine d’une diminution du risque de survenue ou d’aggravation de la rétinopathie de
25 % dans le groupe le mieux équilibré. La diminution du risque de survenue d’un
infarctus du myocarde a été moindre, de 16 %.
Conclusion : Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé,
améliorer l’équilibre glycémique moyen permet de diminuer le fréquence ou de freiner
l’évolution des complications microangiopathiques. Mais ne contrôler que le paramètre
glycémique dans le diabète de type 2 ne permet pas d’obtenir un résultat aussi
important dans la prévention du risque macroangiopathique. Il est nécessaire pour cela
de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Une deuxième partie
de l’étude de l’UKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnels dans le diabète
258
de type 2 associée au contrôle glycémique permet de diminuer de manière significative
le
risque
de
complications
macroangiopathiques
et
microangiopathiques.
La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n’a pas fait l’objet
d’une intervention thérapeutique contrôlée dans cette étude.
Lancet 1998 ; 352 : 837 – 853, Lancet 1998 ; 352 : 854 - 865)
Etude RALES : L’étude internationale intitulée «Randomized Aldactone Evaluation Study»
(RALES, New England Journal of Medicine, 1999) a testé l’hypothèse que de faibles doses
de spironolactone pourraient réduire significativement la mortalité chez des patients
souffrant d’insuffisance cardiaque très sévère, recevant déjà un traitement standard
comprenant
des
inhibiteurs
de
l’enzyme
de
conversion
et
un
diurétique
(furosemide).L’idée était relativement simple. On savait que le traitement par les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut conduire à une augmentation de la
production d’aldostérone, une hormone qui augmente la pression artérielle en
accroissant la réabsorption d’eau et de sel dans le rein, et qui peut aussi avoir un effet
direct sur le cœur en favorisant la fibrose cardiaque. Plus de 800 patients servaient de
groupe contrôle avec le traitement standard et un groupe de taille similaire recevait le
traitement standard, plus la spironolactone.Les résultats obtenus furent si remarquables,
avec une diminution de la mortalité et de la morbidité après 12 mois de traitement déjà,
que l’indication de prescrire de la spironolactone en plus du traitement standard pour
des patients sévèrement atteints était alors entièrement justifiée.
Etude FOURIER ou
Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9
Inhibition in Subjects with Elevated Risk : réalisée auprès d’environ 27 500 patients
atteints de maladie cardiovasculaire, qui permettra de vérifier si le traitement par
l’évolocumab en association avec une statine réduit les manifestations cardiovasculaires
récurrentes comparativement au placebo ou aux statines .
Etude ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ; L’étude ACCORD
incluait des personnes atteintes de diabète de type 2 âgées de 40 à 79 ans ayant des
antécédents de maladie cardiovasculaire, de même que des personnes âgées de 60 à 79
ans sans antécédent de ce type. Des personnes présentant et une fonction rénale intacte
259
avec un taux de créatininémie inférieur à 1,5 mg/dl (132,6 μmol/l). Les personnes
souffrant d’une insuffisance cardiaque symptomatique au moment de l’étude et ayant
des antécédents de certains autres types d’insuffisance cardiaque ont été exclues.
L’étude ACCORD a surtout permis de découvrir que les personnes atteintes de diabète de
type 2 suivant le traitement hypoglycémiant un risque élevé d’événements
cardiovasculaires (présence de microalbuminurie ou hypertrophie ventriculaire gauche,
par exemple) ont également été sélectionnées. Les critères d’inclusion étaient : une
HbA1c supérieure à 7,5 %, un traitement stable du diabète Dans cette étude, les taux de
mortalité observés tant pour le traitement conventionnel que l’intensif étaient inférieurs
à ceux constatés dans d’autres études portant sur des populations similaires. Il est
principalement apparu que, bien que les événements cardiovasculaires non fatals soient
moins nombreux avec le traitement intensif, lorsqu’un événement se produisait, il avait
de grandes chances d’être fatal. Au vu de ces résultats imprévus, l’étude secondaire
d’ACCORD sur la diminution de la glycémie a été arrêtée 18 mois avant la date prévue et
tous les participants à l’étude sont passés au traitement traditionnel.
Etude Advance : Action in Diabetes and Vascular Disease ; L’étude ADVANCE2 a étudié
11 140 personnes atteintes de diabète de type 2 ayant des antécédents de maladie
cardiovasculaire et répartis aléatoirement entre le traitement hypoglycémiant intensif
(HbA1c égal ou inférieur à 6,5 %) et le traitement standard (HbA1c de 7 %). Ici aussi, le
but était de déterminer si un contrôle glycémique intensif pouvait améliorer ou les
accidents cérébrovasculaires non fatals et les événements microvasculaires graves
(apparition ou aggravation d’une néphropathie ou d’une rétinopathie) chez les
personnes atteintes de diabète de type 2. L’étude ADVANCE n’a pas entraîné la hausse
de mortalité constatée dans le cas du contrôle glycémique intensif de l’étude ACCORD.
Mais, malgré ce constat rassurant, elle n’a pas non plus mis en évidence d’améliorations
significatives des maladies macrovasculaires – certains effets bénéfiques ont
effectivement été constatés dans le cas de l’insuffisance rénale due au diabète, mais pas
pour la rétinopathie. Mais à la différence de l’étude ACCORD, aucun effet négatif n’a été
constaté dans l’étude ADVANCE. Les traitements hypoglycémiants intensifs des études
ADVANCE et ACCORD ont donné des résultats similaires. Par contre, le traitement
260
standard de l’étude ADVANCE a permis d’atteindre un taux de HbA1c de 7,3 % légèrement en deçà des 7,5 % de l’étude ACCORD.
Etude SPRINT ou Systolic Blood Pressure Intervention Trial : C’est un essai de l’Institut
national de la santé américain, qui a randomisé un peu plus de 9 300 patients
hypertendus, adultes, à haut risque cardiovasculaire, mais en excluant les patients
atteints de diabète ou présentant des antécédents d’AVC. Un tirage au sort a attribué à
chaque patient l’une des 2 stratégies thérapeutiques : la première visait une pression
artérielle systolique inférieure à 120 mmHg ; l’autre, une valeur artérielle entre les 2
groupes était un peu plus faible que prévu : en moyenne, 121 mmHg dans le groupe
traitement intensif et 134 mmHg dans le groupe moins intensif, au prix d’une
augmentation de traitement d’environ 1 médicament (en moyenne 2,8 médicaments
contre 1,8). Ces différences ont été associées à une réduction franche du critère de
jugement primaire, qui combinait l’infarctus du myocarde, les syndromes coronaires
aigus, l’AVC, l’insuffisance cardiaque et les décès de cause cardiovasculaire. Ce critère de
jugement a été positif chez 5,2 % des patients du groupe intensif, contre 6,8 % des
patients du groupe moins intensif (p < 0,001). Il y avait également une réduction du
risque d’insuffisance cardiaque (1,3 contre 2,1 %) et, surtout, une réduction de la
mortalité toutes causes (3,3 contre 4,5 % ; p = 0,003). Ces bénéfices étaient obtenus au
prix d’un surcroît d’effets indésirables dans le groupe traitement intensif : plus
d’insuffisance rénale aiguë (4,3 contre 2,5 %) et d’hypotension artérielle (2,4 contre 1,4
%), mais sans différence concernant l’incidence des chutes traumatiques.
Comment interpréter ces résultats ?
1/ Ils fournissent des arguments extrêmement solides en faveur d’un traitement plus
intensif de l’hypertension artérielle chez les patients à haut risque cardiovasculaire. En
effet, non seulement la réduction des critères primaires est atteinte, mais la réduction de
la mortalité toutes causes est claire, indubitable et fait plus que contrebalancer les effets
indésirables observés sur le rein ou sur l’hypotension orthostatique. Il serait difficile de
justifier l’instauration d'un traitement moins intensif chez les hypertendus, dès lors qu’il
est associé à une mortalité plus élevée.
2/ Les résultats pourraient paraître discordants avec ceux de l’étude ACCORD chez le
diabétique, qui avait montré une réduction non significative de son critère de jugement
261
primaire, mais l’analyse poolée des 2 études présentée dans l’éditorial accompagnant
l’article SPRINT dans le New England Journal of Medicine montre bien que les résultats
des 2 essais sont en réalité assez concordants, ACCORD étant substantiellement plus
petit, avec une moindre puissance statistique que SPRINT, et s’intéressant à une
population légèrement différente, les diabétiques, chez qui atteindre les objectifs
tensionnels est plus difficile. En outre, l’hypertension du patient diabétique a
probablement une physiopathologie légèrement différente de celle de la population
générale.
3/ Ces résultats ne s’appliquent pas à tous les hypertendus. La population de l’essai
SPRINT est très particulière. Il s’agit de sujets adultes présentant une des caractéristiques
suivantes : antécédents de maladie cardiovasculaire avérée ou infra-clinique, insuffisance
rénale chronique, âge supérieur à 75 ans, risque cardio-vasculaire estimé à plus de 15 %
à 10 ans sur l’échelle de Framingham. Un point important est que l’échelle de
Framingham est peu utilisée en Europe, car elle est mal calibrée pour les populations
européennes, dont l’épidémiologie est différente. Il serait probablement beaucoup plus
pertinent en Europe de calculer un risque cardiovasculaire à l’aide des échelles Score,
mais elles ne mesurent pas les mêmes événements que le score de Framingham. Il sera
important pour le praticien de savoir comment identifier les bons candidats en termes de
risque, en utilisant les calculateurs de risque adaptés à la France et à l’Europe.
Un élément qui n’a pas encore été présenté concerne la qualité de vie des patients dans
les 2 bras de l’étude. Il sera important de l’évaluer précisément. On peut s’attendre à ce
que le groupe recevant un traitement plus intensif ait, du fait des effets indésirables, une
moins bonne qualité de vie, mais cela reste à établir, car il faut prendre en compte les
événements cardiovasculaires et non cardiovasculaires évités par le traitement. Il est
possible qu’on se retrouve dans une situation (qui n’est pas exceptionnelle en médecine)
où un traitement plus intensif est associé à une amélioration de la survie, mais à une
dégradation de la qualité de vie. Il est donc important de discuter dans le détail avec le
patient des bénéfices, des risques et des effets indésirables du traitement de
l’hypertension artérielle : c’est une condition indispensable pour une bonne adhésion à
un traitement chronique comme celui de l’hypertension artérielle.
262
L’avis du patient, dont les préférences peuvent différer de celles du praticien, doit être
pris en compte.
Enfin, pour mettre en perspective les résultats de SPRINT, il est utile de comparer le
nombre de patients à traiter pour éviter 1 événement cardiovasculaire (63), le nombre
de patients à traiter pour éviter 1 décès toutes causes (83), et le nombre de patients à
traiter pour induire 1 insuffisance rénale aiguë (55). Ces chiffres nous rappellent que les
bénéfices éventuels du traitement ont un prix, qui n’est pas uniquement celui des
traitements antihypertenseurs (dont la plupart ont désormais des génériques et sont
relativement peu coûteux), mais qui est aussi celui des effets indésirables. Si SPRINT et la
méta-analyse des essais randomisés antérieurs déplacent le curseur du traitement de
l’hypertension artérielle vers un traitement plus intensif, il ne peut s’agir d’une règle
univoque et simpliste. L’application pratique de ces résultats doit être adaptée à chaque
malade en fonction de ses préférences, de sa tolérance et de sa présentation clinique,
qui sont propres à chaque individu.
D’après : Comment interpréter les résultats de l’étude SPRINT pour la pratique clinique ?
Pr Philippe Gabriel Steg, Rédacteur en chef ; service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.
Editorial : La Lettre du Cardiologue • N° 490 - décembre 2015
L'étude CHARM-Alternative (CHARM: Candesartan in Heart failure - Assessment of
Reduction in Mortality and morbidity) a évalué l'efficacité et la tolérance du candésartan
(n = 1 013) par rapport au placebo (n = 1015) chez des patients en insuffisance cardiaque
symptomatique avec une FEVG (fraction d'éjection du ventricule gauche) ≤ 40 %, ayant
une intolérance aux IEC. Après 34 mois de traitement, le risque de mortalité
cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour IC a diminué de 23 % dans le groupe
candésartan par rapport au groupe placebo (intervalle de confiance à 95 % : 11 à 33 %).
La réduction du risque absolu de ce même critère a été de 7,1 % (32,9 % contre 40 %). Il
faut traiter 14 patients (pendant 34 mois) pour éviter un de ces événements. Les patients
intolérants aux IEC ayant reçu du candésartan ont eu plus de risques de faire un
événement indésirable de type «hypotension» ou «altération de la fonction rénale» si
cet événement avait motivé l’arrêt de l’IEC (Lancet 2003 ; 362 : 772-76).
263
Etude EPHESUS : Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and SUrvival Study ;
L'éplérénone est un inhibiteur sélectif de l'aldostérone. Son efficacité en termes de
morbi-mortalité a été évaluée chez des patients en postinfarctus ayant une dysfonction
ventriculaire gauche et une insuffisance cardiaque patente au cours de l'étude EPHESUS
(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and SUrvival Study).Il s'agit d'un essai
multicentrique contrôlé réalisé à double insu contre placebo. De trois à quatorze jours
après un infarctus myocardique aigu, les patients ont reçu soit de l'éplérénone, soit un
placebo en complément de leur traitement standard. Le suivi a été de seize mois en
moyenne. Le critère principal de jugement était composite, associant mortalité gl obale
et la survenue d'une première hospitalisation pour événement cardio-vasculaire.
Les critères secondaires étaient les décès d'origine cardio-vasculaire, la mortalité globale
et les hospitalisations, quelle que soit la cause. Au cours du suivi, 478 décès sont
survenus sous éplérénone et 554 sous placebo, soit un risque relatif de 0,85 (p = 0,008).
Parmi ces décès, 407 ont été attribués à une cause cardio-vasculaire dans le groupe
éplérénone et 483 dans le groupe placebo, avec un risque relatif de 0,83, p = 0,005). Les
décès ou les hospitalisations de cause cardio-vasculaire ont été également moins
fréquents dans le groupe éplérénone (risque relatif = 0,87 ; p = 0,002), ainsi que la
fréquence du critère secondaire (risque relatif = 0,92 ; p = 0,02). Une diminution des
morts subites d'origine cardiaque a également été observée. La tolérance de
l'éplérénone a été satisfaisante. Ainsi, chez les patients en postinfarctus ayant une
dysfonction ventriculaire gauche avec des signes d'ins uffisance cardiaque, l'étude
EPHESUS a montré que l'adjonction d'éplérénone au traitement conventionnel permet
de réduire de 15 % la mortalité globale et de 13 % la mortalité cardio-vasculaire ou les
hospitalisations.
SERAPHIN ‘Study with Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial
Hypertension to Improve Clinical Outcome’ : est un essai pivot de phase III qui a
randomisé 742 patients souffrant d'HTAP en trois groupes :
o Macitentan 10 mg, en une prise unique orale quotidienne (n = 242)
o Macitentan 3 mg, en une prise unique orale quotidienne (n = 250)
o Placebo (n = 250)
264
Le critère d'évaluation principal retenu est un critère composite de morbi-mortalité
témoignant de la progression de l'HTAP.
Définition des événements de morbi-mortalité
o Evénement de morbimortalité de l'étude SERAPHIN : décès, septostomie atriale,
transplantation pulmonaire, mise en place d'un traitement intraveineux ou sous
cutané avec des prostaglandines.
o L'aggravation des signes d'HTAP était aussi retenue si elle comportait trois
composantes : diminution de 15 % de la distance parcourue au test de marche en
6 minutes, associée à une aggravation des signes cliniques et la nécessité de
prescription d'un nouveau traitement (prostaglandine orale ou inhalée, inhibiteur
de la PDE-5 oral, antagoniste des récepteurs à l'endothéline ou diurétiques
intraveineux).
Efficacité seul ou combiné au sildénafil
Originalité de l'étude : les 2/3 des patients étaient sous inhibiteurs de la PDE 5
(sildénafil), 1/3 était naïf de traitement spécifique de l'HTAP.
L'efficacité du macitentan a été retrouvée pour toutes les catégories de patients et avec
les deux doses. A la dose de 10 mg/j, le macitentan a réduit de 45 % le risque de
survenue d'un événement de morbi-mortalité (p<0,0001) comparativement au placebo
(30 % avec la dose de 3 mg/j). On note aussi, à cette dose, une réduction de 50% du
risque d'hospitalisation ou de décès (critère de jugement secondaire).
Si les patients avaient déjà reçu un traitement de l'HTAP (sildénafil), ces chiffres
s'établissaient respectivement à 38 % (10 mg) et 17 % (3 mg), p=0,009 et p=0,27.
Lorsqu'ils étaient naïfs de tout traitement, ils s'élevaient respectivement à 55 et 47 %
(p<0,001 et p=0,007). La mortalité toutes causes confondues était réduite de 36 % versus
placebo dans le groupe à 10 mg (p=0,20) et de 3 % dans le groupe à 3 mg (p=0,92).
L'incidence des hospitalisations en rapport avec l'HTAP était réduite de 55 à 43 % avec le
macitentan 10 et 3 mg et celle des jours d'hospitalisations est passée de 5,5 jours à
respectivement 2,7 et 3,7 jours.Concernant la tolérance, la proportion et le type d'effets
indésirables n'ont pas varié de façon significative entre les trois groupes, en particulier la
toxicité hépatique qui faisait l'objet d'une surveillance particulière.Sous macitentan, on
note une plus grande fréquence des rhinopharyngites, des céphalées et des anémies.
Références
265
-
Ghofrani H, Channick R, Delcroix et coll. Effect of macitentan on morbidity and mortality
in pulmonary arterial hypertension : a randomised controlled trial (SERAPHIN). Session
orale ERS : Pulmonary circulation : treatment
-
Pulido T, Adzerkho I, Channick R et coll. Macitentan and morbidity and mortality in
pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013 ; 369 :809-818. DOI :
10.1056/NEJMoa1213917
Adempas® (riociguat) : contre-indiqué chez les patients avec HTP-PII, Univadis 14
juil 2016. Une étude de phase II (RISE-IIP) évaluant l'efficacité et la sécurité du
riociguat, versus placebo, dans le traitement de l’hypertension pulmonaire
associée à une pneumopathie interstitielle idiopathique (HTP-PII) symptomatique
a été arrêtée précocement suite aux résultats de l'analyse intermédiaire ayant
montré une mortalité plus élevée et un risque accru d'évènements indésirables
graves dans le groupe riociguat, ainsi que l'absence de bénéfice cliniquement
significatif. Au vu de ces données, le Résumé des Caractéristiques du Produit
(RCP) ainsi que la notice d'information destinée aux patients de la spécialité
Adempas® seront mis à jour afin d’y mentionner une contre-indication du
riociguat chez les patients présentant une HTP-PII. Pour rappel, Adempas® est
indiqué : Chez les patients en classe fonctionnelle II et III de l’OMS présentant une
hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) inopérable ou
une HTP-TEC persistante ou récurrente après traitement chirurgical ; Chez les
patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en classe
fonctionnelle II et III de l’OMS (l’efficacité a été démontrée chez des patients
présentant une HTAP idiopathique, héritable ou associée à une connectivite). Le
rapport bénéfice/risque du riociguat reste favorable dans ces indications.
L’utilisation de cette molécule n’est pas recommandée dans les autres formes
d'HTP qui n'ont pas été étudiées. En conclusion : Les patients présentant une
HTP-PII ne doivent pas être traités par le riociguat (Adempas®), sachant que cette
spécialité n’est pas autorisée dans cette indication. Les patients présentant une
HTP-PII, qui seraient actuellement traités par le riociguat, doivent interrompre ce
traitement et leur état clinique doit être surveillé attentivement.
266
Partie XI : Tableaux et Algorithmes
Vise la réussite pas la pefection.
N’abandonne jamais ton droit à l’erreur
parce que tu vas perdre la cépacité
d’apprendre de nouvelles choses et d’aller
de l’avant avec ta vie.
Rappelle-toi que la peur se cache
derriére le perfectionnisme.
David M. Burns
267
Tableaux et Algorithmes
Tout obstacle renforce la détermination.
Celui qui s'est fixé un but n'en change pas.
Léonard De Vinci, Architecte, Artiste, Ingénieur, Peintre,
Philosophe, Scientifique, Sculpteur (1452 - 1519)
268
Périartérite noueuse. Critères de l’American College of
Rheumatology (1990).
– Amaigrissement > 4 kg
– Livedo reticularis
– Douleur ou sensibilité testiculaire
– Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilité des membres inférieurs
– Mono- ou polyneuropathie
– Pression diastolique > 90 mmHg
– Insuffisance rénale (urée > 400 mg/L ou créatininémie > 15 mg/L)
– Marqueurs sériques de l’hépatite B (antigène HBs ou anticorps anti-HBs)
– Anomalies artériographiques (anévrysmes et/ou occlusions des artères viscérales)
– Biopsie d’une artère de petit ou moyen calibre montrant la présence de polynucléaires
dans la paroi artérielle
Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 3 des 10 critères suivants permet le
classement comme périartérite noueuse avec une sensibilité de 82,2 % et une spécificité de 86 %
269
SCORE DIAGNOSTIQUE D’UNE ACTIVATION MACROPHAGIQUE
270
Comment les antiphospholipides éclatent la plaque ?
Par quel mécanisme les anticorps dirigés contre les cofacteurs des phospholipides (tels
la β2GPI) sont-ils associés aux thromboses artérielles dans le SAPL (syndrome des
antiphospholipides) ?
-
Les modèles expérimentaux ont montré qu’il existe une athérosclérose accélérée, ce
qui n’a jamais été formellement confirmé dans les études cliniques.
-
Une équipe italienne a ainsi étudié le rôle des anticorps anti-β2GPI dans la réponse
immune aux lésions d’athérosclérose.
-
Ils ont analysé des plaques d’athérome issues d’endartériectomie de 4 SAPL avec
thrombose artérielle et de 5 patients sans antiphospholipides. Dans le SAPL, ces
plaques contiennent un infiltrat de lymphocytes T CD4+ activés reconnaiss ant le
domaine I de la β2GPI.
-
Cette reconnaissance induit une réponse de type Th1, avec sécrétion d’IL-17 et
d’IFNγ.
-
Ces lymphocytes spécifiques, lorsqu’ils sont stimulés, favorisent également la
production de métalloprotéases et de facteurs tissulaires par les monocytes, la
production d’auto-anticorps par les lymphocytes B et induisent une cytotoxicité,
l’ensemble entraînant une instabilité de la plaque qui pourrait favoriser les
thromboses artérielles.
-
Cet environnement inflammatoire autour de la plaque permettrait d’expliquer la
survenue de tels événements alors que dans le SAPL, il n’est pas retrouvé
d’épaississement important de la paroi artérielle.
271
Réplication du virus de l’infection de l’immunodéficience
humaine (VIH)
272
Différentes étapes du cycle viral au cours de l’infection VIH
273
Algorithme de démarche diagnostique avec comme condition
pour rechercher un hyperaldostéronisme primaire
274
Index de Karnofsky
Description simple
Peut mener une activité
%
Critères
100
Etat général normal - Pas de plaintes, ni signes de
%
normale
90%
80%
70%
Incapable de travailler
Séjour possible à la maison
60%
Soins personnels possibles
50%
Incapable de s'occuper de
40%
lui-même
30%
Soins institutionnels
souhaitables
Activité normale - Symptômes mineurs - Signes
mineurs de maladie
Pas de prise en charge
particulière
maladie
20%
Activité normale avec difficultés - Symptômes de
la maladie
Capable de s'occuper de lui -même - Incapable de
travailler normalement
Besoin intermittent d'une assistance mais de
soins médicaux fréquents
Besoin constant d'une assistance avec des soins
médicaux fréquents
Invalide - Besoin de soins spécifiques et
d'assistance
Complètement
invalide
-
Indication
d'hospitalisation - Pas de risque imminent de mort
Très invalide - Hospitalisation nécessaire Traitement intensif
10%
Moribond
0%
Décédé
Etats terminaux
275
Index ECOG
Indice pour la description de l'état du malade (cancer)
Grade
0
Description
Pleinement actif - Le malade peut exercer son activité
normale sans aucune restriction
Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais
1
pouvant ambulatoire, pouvant exercer une activité sans
contraintes physiques importantes - activité domestique légère,
bureau, etc.
Patient ambulatoire et capable de s'occuper de lui-même
2
pour ses soins personnels, mais incapable d'activité
professionnelle ou à la maison. Debout plus de 50% de la
journée.
3
Ne pouvant faire que le minimum pour ses soins personnels.
Confiné au lit ou à la chaise plus de 50% de la journée.
Complètement handicapé dans sa vie, confiné au lit ou à la
4
chaise, nécessitant l'assistance pour sa toilette et ses soins
quotidiens.
ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group
276
Atteintes d’organes au cours du syndrome d’IgG4
277
Insuffisance tricuspidienne (IT)
-
IT I-II présente chez 70% des sujets sains
-
Origine organique (feuillets anormaux) ou fonctionnelle (feuillets normaux) due à
l’âge, à la surcharge de volume ou de pression, à la dysfonction VD
-
Imagerie bidimensionnelle
o Non-coaptation des feuillets
o Dilatation OD et VD, bombement du septum inter-auriculaire dans l’OG
o Dilatation et pulsatilité de la VCS, de la VCI et des veines sus -hépatiques
-
Flux Doppler
o Etendue du jet couleur (IT sévère : > 30% OD)
o PISA (IT sévère : r ≥ 0.9 cm)
o Vena contracta (IT sévère : ≥ 0.7 cm)
o Vmax de l'IT est fonction du ∆P VD – OD, non de la sévérité de l’insuffisance
o Reflux systolique dans VCI et veines sus-hépatiques
278
Rôle du centre national de référence de l’hypertension
pulmonaire:
-
Réaliser les recherches sur la pathologie : causes et traitements en collaboration
internationale.
-
Coordonner les essais cliniques
-
Réaliser le registre national de l’HTAP et assurer l’épidémiologie
-
Etablir les protocoles de diagnostic et de prise en charge
-
Etablir les bonnes pratiques
-
Réaliser le conseil génétique et le dispositif d’annonce
-
Evaluer les HTAP post-emboliques proximales avant thrombo-endarteriectomie
-
Prendre en charge les HTAP sévères et les malades à transplanter des centres ne
pratiquant pas la transplantation
-
Servir de recours pour certains cas difficiles adressés par les centres de compétences
et centres hospitaliers.
-
Proposition des centres de compétences aux ARH et à la CNCL
-
Formation des centres de compétences
-
Formation et information des professionnels de santé concernés en IdF
-
Réalisation d’un journal et d’un site Web permettant d’échanger toutes les
informations sur la pathologie
-
Organisation de deux réunions annuelles avec les centres de compétences
-
Travailler en étroite collaboration avec l’association des malades et animation du
conseil scientifique de cette dernière
279
Rôle des centres de compétences de l’hypertension pulmonaire:
-
Réaliser le diagnostic initial de la pathologie
-
Remplir le registre
-
Réaliser la prescription initiale des thérapeutiques (maladies orphelines)
-
Fonctionner en lien étroit avec les services hospitaliers et les professionnels suivant
les patients et en assurer l’information et la formation
-
Assurer le suivi des patients à 3 ou 4 mois après l’instauration du traitement et
ensuite au minimum 1 fois par an
-
Etre l’interlocuteur des médecins traitants hospitaliers ou libéraux et l’association de
malades
280
Qu'est-ce que le SMR ?
Le service médical rendu (SMR) est un critère qui prend en compte plusieurs aspects :
d’une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué ; d’autre part
des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée
-
Efficacité et effets indésirables ;
-
Place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies
disponibles) et existence d’alternatives thérapeutiques ;
-
Intérêt pour la santé publique.
En fonction de l’appréciation de ces critères, plusieurs niveaux de SMR ont été définis :
-
SMR (Service médical rendu) majeur ou important ;
-
SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ;
-
SMR insuffisant (SMRI ou Service médical rendu insuffisant) pour justifier une prise
en charge par la collectivité.
Le SMR d’un médicament est mesuré à un moment donné. Il peut évoluer dans le temps
et son évaluation se modifier, notamment lorsque des données nouvelles sur lesquelles son
appréciation se fonde sont produites, ou lorsque des alternatives plus efficaces apparaissent
L’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament.
En fonction de l’appréciation, plusieurs niveaux d'ASMR ont été définis :
-
ASMR I, majeure,
-
ASMR II, importante,
-
ASMR III, modérée,
-
ASMR IV, mineure,
-
ASMR V, inexistante, signifie « absence de progrès thérapeutique ».
281
282
Critères de Livneh pour le diagnostic de la FMF
Critères majeurs
• Péritonite (généralisée)
• Pleurite (unilatérale) ou péricardite
• Monoarthrite (hanche, genou, cheville)
• Fièvre isolée
Critères mineurs
• Attaques incomplètes sur un ou plusieurs sites
• Abdomen
• Poumon
• Articulation
• Douleur des jambes induite par effort
• Réponse à la colchicine
Diagnostic
• Au moins 1 critère majeur, ou au moins 2 critères mineurs
283
Critères de Tel Hashomer
Critères majeurs
• Fièvre accompagne par péritonite, synovite ou pleurite
• Amylose AA (sans facteur de risque ou autre maladie inflammatoire
chronique)
• Efficacité de la colchicine
Critères mineurs
• Episodes fébriles récidivants
• Erythème érysipeloïde
• Antécédent familial de maladie périodique
Diagnostic
Nécessaire d’avoir deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs
Critères simplifiés Tel-Hashomer 2002
•
En 2002, les critères de Tel-Hashomer ont été simplifiés à Montpellier
•
Il a alors été proposé de porter le diagnostic de maladie périodique sur :
-
Présence d’accès inflammatoires caractéristiques (fièvre et sérite)
-
Test thérapeutique positif à la colchicine.
284
CRITERES PEDIATRIQUES DE YALCINKAYA
• Fièvre Tº axillaire >38◦, durée 6-72 heures, ≥3 attaques
• Douleurs abdominales : durée 6-72 heures, ≥3 attaques
• Douleurs thoraciques : durée 6-72 heures, ≥3 attaques
• Arthrites : durée 6-72 heures, ≥3 attaques Oligoarthrite
• Histoire familiale de FMF
DIAGNOSTIC SI DEUX DE CES CRITERES REUNIS
285
Critères majeurs et critères mineurs du diagnostic de
Mastocytose Systémique
CRITERE MAJEUR
INFILTRAT DENSE MULTIFOCAL DE MASTOCYTES DANS LA MOELLE OSSEUSE OU DANS UN AUTRE
ORGANE EXTRACUTANE, AVEC PLUS DE 15 MASTOCYTES PAR AGREGAT
CRITERES MINEURS
1. MORPHOLOGIE ANORMALE DES MASTOCYTES MEDULLAIRES OU D’UN AUTRE ORGANE EXTRACUTANE
2. MUTATION DE C-KIT AU CODON 816
3. IMMUNOPHENOTYPAGE DES MASTOCYTES MEDULLAIRES EXPRIMANT LE CD2 ET/OU LE CD25
4. TAUX DE TRYPTASE SERIQUE > 20 NG/ML
LE DIAGNOSTIC POSITIF NECESSITE LA PRESENCE D’UN CRITERE MAJEUR ET D’UN CRITERE MINEUR OU DE
3-CRITERES MINEURS.
LE CRITERE MAJEUR EST CONSTITUE PAR LA PRESENCE D’AGREGATS DE PLUS DE 15-MASTOCYTES ANORMAUX AU
SEIN DE LA BIOPSIE OSTEO -MEDULLAIRE OU DE TOUT AUTRE ORGANE ATTEINT EN DEHORS DE LA PEAU.
LE TAUX DE TRYPTASE SERIQUE DOIT ETRE >-20-NG/ML EN DEHORS D’UNE ASSOCIATION A UNE AUTRE
HEMOPATHIE MYELOÏDE.
UN TAUX DE TRYPTASE SERIQUE <-20-NG/ML EST PRESENT DANS 20 A 30 % DES CAS DE MS.
286
Amylose : Fiche de régulation pour le SAMU
Synonymes
-
Amylose AL (A pour Amylose, L pour chaînes Légères d’immunoglobulines)
-
Amylose à chaines légères
-
Amylose primitive
-
Amyloïdose
Mécanisme : Dépôt tissulaire de chaines légères d’immunoglobuline monoclonale sous forme de fibrilles
Risques particuliers en urgence
-
Décompensation cardiaque
-
Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
-
Insuffisance rénale aiguë
-
Syndrome hémorragique en particulier digestif
-
Malaises plurifactoriels : dysautonomie, hypotension orthostatique, insuffisance cardiaque
-
Aplasie médullaire (chimiothérapie)
Traitements fréquemment prescrits au long cours
-
Diurétiques (si atteinte cardiaque)
-
Anticoagulants (si troubles du rythme cardiaque)
-
Minodrine, fludrocortisone (si hypotension orthostatique)
-
Chimiothérapie et corticothérapie (dexaméthasone)
-
Prophylaxie anti -infectieuse
-
Traitement anticoagulant
-
Entraînement électro-systolique.
Pièges
-
Faux diagnostics de syndrome coronarien aigu (fréquente élévation spontanée de la troponine,
ondes Q en V1 et V2)
-
Hypotension artérielle sévère en cas de neuropathie dysautonomique.
Particularités de la prise en charge médicale pré-hospitalière
-
Bradycardies mal tolérées pouvant rendre nécessaire la stimulation externe
-
Orientation en fonction de la symptomatologie.
En savoir plus : Centre de référence des amyloses AL : http://www.cr.amylose-al.fr
287
Les Troubles Respiratoires du sommeil
- Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS)
- Syndrome d'Apnée Centrale du Sommeil (SACS)
- Respiration Cheyne-Stokes (RCS)
- Overlap syndrome : SAOS+BPCO
- Syndrome Obésité Hypoventilation (SOH)
- Hypoventilation/hypoxie, autres…
Young et al. Am J Respir Crit Care Med 2012, Vol 165: 1217–1239
Peppard et al. Am J Epidemiol. 2013;177(9):1006–1014
Bixler et al. AJRCCM 2001 ; 163 :608-13
Duran et al. AJRCCM 2001 ; 163 :685-9
288
Liens entre le Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil et
les pathologies cardiovasculaireont
Le SAOS a été ajouté dans la liste des pathologies qui augmentent le risque de maladies
cardiovasculaires dans les recommandations européennes de prévention du risque
cardiovasculaire de la société européenne de cardiologie (1). « La prise en charge de tous ces
facteurs de risques semble envisageable même en l'absence d'étude randomisée ». « Tous les
patients ayant un SAOS devraient avoir une évaluation médicale de leur risque, et une prise
en charge. Recommandation de classe IIa, avec un niveau de preuve A et un grade élevé. »
289
Mécanismes physiopathologiques du syndrome d’Apnées
Obstructives du Sommeil
m
290
Le dépistage par questionnement et questionnaire :
-
Questionnaire de Berlin : est le seul questionnaire de dépistage du Syndrome d'Apnées du
Sommeil (SAS) validé dans la population générale. Il ne s'agit pas d'un auto-questionnaire, il doit
être administré par un professionnel de santé. Il analyse 3 symptômes, la somnolence, le
ronflement et l'hypertension. Il possède une bonne sensibilité en population générale, mais son
utilisation en cardiologie connaît des limitations : la « somnolence » peut être minimisée par
peur de la sanction (chauffeurs routiers), non ressentie pour cause d'hyperactivité ou encore
perçue comme normale en raison d'une comorbidité (insuffisance cardiaque, diabète…) ou d'un
traitement. L'hypertension est une maladie très fréquente chez les personnes qui consultent les
cardiologues. Enfin, le ronflement peut ne pas être connu si la personne vit seule. Dans tous les
cas, son usage semble inadapté chez la personne âgée.
-
Echelle d'Epworth : auto-questionnaire d'objectivation de la Somnolence Diurne Excessive
conçu pour évaluer l'amélioration clinique sous traitement. Il n'est pas recommandé de l'utiliser
seul dans le dépistage du SAS, car la majorité des personnes ayant un SAS modéré à sévère ne
rapportent pas de somnolence (54%), notamment parce que l'état de somnolence n'est pas
toujours avoué/conscient.
Le dépistage objectif :
L'oxymétrie nocturne est un moyen de dépistage du SAS désaturant (8), mais l'oxymétrie
manque de sensibilité en cas d'apnées ou d'hypopnées peu désaturantes, et peut ainsi laisser passer
quelques cas de faux négatifs. Les apnées centrales notamment peuvent être peu désaturantes, et
fréquemment rencontrées chez les insuffisants cardiaques . Ce qui limite l'utilisation de l'oxymétrie
seule en cardiologie.
Des outils alliant l'oxymétrie nocturne à une lunette nasale permettent d'augmenter la sensibilité
et la spécificité du dépistage. Ainsi, des outils tels que l'Apnea Link Air combi ne 2 signaux (l'analyse
du flux nasal et l'oxymétrie) pour calculer le risque de présence de TRS. Facile d'utilisation, l'Apnea
Link Air est conçu pour une utilisation ambulatoire, et il permet en outre une détection de la
Respiration de Cheyne-Stockes. La sensibilité et la spécificité de cet outil dépasse 90%.
291
Le diagnostic du Syndrome d'Apnées du Sommeil
Le diagnostic du SAS se fait par polygraphie ou par polysomnographie. La polygraphie
ventilatoire est validée pour établir un diagnostic, car elle permet de différencier la nature
centrale ou obstructive des événements respiratoires, et de prescrire un traitement par
Pression Positive Continue ou orthèse d'avancée mandibulaire en cas de SAS obstructif, par
ventilation auto-asservie en cas de SAS d'origine centrale.
La polygraphie ventilatoire est un acte médical, qui nécessite la pose du polygraphe au
sein du cabinet médical, une relecture critique médicale des événements. La réalisation de
polygraphie et la prescription d'un traitement nécessitent une formation pratique, afin que
le cardiologue dispose des compétences nécessaires.
292
Prise en charge d’une Insuffisance Aortique (IA) Sévère
Références : European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 et European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 - doi:10.1093/ejcts/ezs455).
293
Indications chirurgicales dans l'Insuffisance Aortique sévère
European Heart Journal 2012
European Journal of Cardio Thoracic Surgery 2012
Traitement des fistules coronaires
294
Les bases biochimiques de la Granulomatose Septique
Chronique ‘GSC’
Les neutrophiles de patients atteints de la GSC ne présentent pas « d'activitérespiratoire
réhaussée », l'augmentation du métabolisme oxydatif associée à laphagocytose. Ceci est la
conséquence de l'absence d'un des éléments de la NADPHoxidase, qui se trouve dans les
cellules phagocytes. La NADPH oxidase catalyse laformation de superoxide qui est un
précurseur de
la
génération de
composés
oxydantspuissants,
par le
passage
transmembranaire d'électrons de la NADPH oxidase versl'oxygène moleculaire.
L'enzyme de la NADPH oxydase
295
Dépister la Granulomatose Septique Chronique
Le test au nitro bleu de tétrazolium (NBT) :
Les neutrophiles sont stimulés à l'acétate et myristate de phorbal puis incubés sur un
pigment jaune bleu de nitrotétrazolium. Des phagocytes normaux le réduiront au pigment
bleu foncé, le formazan .Les cellules sont analysées sous microscope, ce qui nécessite un
observateur expérimenté. Les mères porteuses de GSC liée auchromosome X sont identifiées
par une population mixte de cellules NBT+ve et NBT-ve.
Cytométrie en flux de réduction de dihydrorhodamine :
Les principes sont les mêmes que pour le test NBT mais un pigment différent est
utilisé. Le statut de porteur du chromosome X peut aussi être détecté.
Diagnostiquer la GSC par la cytométrie en flux
296
VELETRI (EPOPROTENOL)
HAS, COMMISSION DE LA TRANSPARENCE, AVIS 23 JUILLET 2014
SMR
ASMR
Le service médical rendu par VELETRI est important dans
l’HTAP.
Dans l’HTAP :
VELETRI (époprosténol), médicament hybride de FLOLAN
et ses génériques, disposant d’une nouvelle formulation
galénique assurant une plus longue stabilité de la solution
à température ambiante, n’apporte pas d’amélioration du
Service Médical Rendu (ASMR V, inexistante) par rapport à
ces spécialités.
2ème intention chez les patients en classe fonctionnelle III
Place dans la stratégie
thérapeutique
1ère intention chez les patients en classe fonctionnelle IV
Recommandations
Avis favorable à l'inscription de l’inscription sur la liste des
spécialités agréées à l’usage des collectivités
297
Classification CEAP des maladies veineuses chroniques
De manière à normaliser les rapports et le traitement des diverses manifestations de
maladies veineuses chroniques, un système de classification complet (CEAP) a été développé
pour permettre un diagnostic et une comparaison homogènes des populations de patients.
Créé par un comité ad hoc international de l'American Venous Forum en 1994, il a été
promulgué à travers le monde et est maintenant accepté comme norme de classification des
maladies veineuses chroniques.
Les principes fondamentaux de la classification CEAP incluent une description :
-
de la classe clinique (C) basée sur des signes objectifs
-
l'étiologie (E),
-
la répartition anatomique (A) des reflux et obstructions dans les veines superficielles,
profondes et perforantes
-
et la pathophysiologie (P) sous-jacente, qu'elle soit liée aux reflux ou aux obstructions.
Sept catégories cliniques sont reconnues et illustrées dans le tableau ci-dessous:
298
Classification CEAP des
maladies veineuses
chroniques
Classification clinique
C0
aucun signe visible ou palpable de
maladie veineuse
C1
télangiectasies ou veines réticulaires
C2
veines variqueuses
C3
Œdème
C4a
Troubles trophiques : pigmentation
ou eczéma
C4b
Troubles trophiques :
lipodermatosclérose ou atrophie
blanche
C5
ulcère veineux cicatrisé
C6
ulcère veineux non cicatrisé
S = symptomatique, notamment douleurs, oppression, irritation de peau, lourdeur, crampes musculaires, et
autres plaintes attribuables à une déficience veineuse , A = asymptomatique
Classification
étiologique
Classification
anatomique
Pathophysiologique
Ec: congénitale
As: veines
superficielles
Pr: reflux
Ep: primaire
Ap: veines
perforantes
Po: obstruction
Es: secondaire
Ad: veines
profondes
Pr,o: reflux et obstruction
En: aucune cause
veineuse identifiée
An: aucun
emplacement
veineux identifié
Pn: aucune
pathophysiologie veineuse
identifiable
299
Coupes histologiques représentant les différents types de lésions intervenant dans le remodelage artériel pulmonaire,
(D. Montani, 2013)
A : Hypertrophie de la media a vec prolifération de cellules musculaires lisses et une fibrose de
l ’a dventice.
B : Fi brose concentrique de l ’intima comprenant des myofibroblastes.
C : Fi brose excentrique de l’intima associée à une thrombose (Br : Bronche, Ar : Artère pulmonaire).
D : Lés ion thrombotique ou lésion en passoire.
E : Fi brose concentrique de l’intima ou lésion en bulbe d’oignon.
F : Lés i on plexiforme avec prolifération de petits va isseaux s inusoïdes dans une matrice fibreuse.
G : Lés i ons de dilatation a utour de la l ésion plexiforme.
H : La même lésion plexiforme après un marquage immunohistochimique à l ’aide d’anticorps anti CD3 (ma rqueur des lymphocytes T).
300
Classification clinique d'Osserman ou MGFA
(Myasthenia Gravis Foundation of America)
-
Stade I : une faiblesse d'un muscle oculaire, possible ptosis. Pas d’autres faiblesses
musculaires
-
Stade II : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse légère
des autres muscles
-
Stade IIa : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou aux muscles du tronc
-
Stade IIb : faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la
déglutition
-
Stade III : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse modérée
des autres muscles
-
Stade IIIa : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou aux muscles du
tronc
-
Stade IIIb : Faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la
déglutition
-
Stade IV : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse sévère
des autres muscles
-
Stade IVa : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou aux muscles du
tronc
-
Stade IVb : faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la
déglutition. Peut aussi inclure, une nécessité de sonde naso-gastrique sans intubation
- Stade V : intubation nécessaire pour maintenir la respiration
301
Qu’est ce qu’un anticorps anti-nucléaire?
Anticorps antinucléaires
Anticytoplasmiques
302
Schéma thérapeutique d’une insuffisance cardiaque de stade II ou III de la
NYHA avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG ≤ 40 %)
Rappelons que les stades II et III de la NYHA correspondent à une limitation des activités
entraînant fatigue, palpitations et dyspnée (pour les efforts de la vie quotidienne au stade II, pour
des efforts moindres au stade III), sans symptômes au repos.
Mes ures hygiéno-diététiques
Traitement
Chirurgie
Réentraînement physique
Pharmacologique
Éventuelle 2
Stimulation
Ventriculaire
multisite éventuelle
3
Inhibiteurs Enzyme de Conversion
Bêtabloquant
Diurétiques de l’anse ou
thiazidiques
Intolérance aux IEC ? ( toux )
Persistance des symptômes
Remplacer l’IEC par le candésartan
1 - L’objet de ce tableau est de situer
Oui
l’utilisation du candésartan dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque. Il ne
Discuter : • Anti-aldostérone (éplérénone si post-infarctus, ou spironolactone) ?
prétend pas décrire ce dernier de façon
exhaustive.
2 - Revascularisation ou chirurgie
-
Digitalique ?
-
Candésartan ?
mitrale par exemple.
3 - Patients symptomatiques sous
-
Si kaliémie < 5 mmol/L et créatininémie < 30 mg/L
traitement médicamenteux optimal avec
-
En évitant le plus possible la triple association
QRS large et/ou asynchronisme de
contraction VG/VD à l’échocardiographie.
a vec un IEC et un diurétique hyperkaliémiant
4 - Selon la rétention hydrosodée.
303
‫‪Partie XII : BIBLIOGRAPHIE‬‬
‫الج َفـا ِمن ُم َعلم‪َ ......‬فإِن ُرسُوب ال ِعل ِم في َن َفــرات ِ ِه‬
‫صبِر عَلى ُمر َ‬
‫ومن لم يذق ُمـر ال َع ُّلم ِِ ساعة‪......‬تجرع ُذل الجه ِل ُطـول حيات ِ ِه‬
‫ومن فـاته ُ التعلِي ُم وقت شباب ِه‪......‬ف َكبـر عليه أربعا لِوفات ِ ِه‬
‫ت الفتى وهللا بال ِعل ِم وال ُّتقى‪ ......‬إذا لم يكونا ال اعتِبا َر لِذات ِ ِه‬
‫وذا ُ‬
‫‪Quant à celui qui ne goûte pas l’humilité de l’étude un temps soit-il,‬‬
‫» ‪Boira certes la tasse de l’ignorance pour le reste de sa vie.‬‬
‫اإلمام أبي الفتح نصر بن إبراهيم المقدسي الشافعي‬
‫‪Proverbe musulman, Imam Ach Chaâfi'i‬‬
‫‪304‬‬
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