اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻋﻤﺎر ﺛﻠﻴﺠﻲ ﺑﺎﻷﻏﻮاط آﻠﻴﺔ/ﻣﻌﻬﺪ.....................................................................: اﺳﺘﻤﺎرة ﻃﻠﺐ ﻋﻄﻠﺔ أآﺎدیﻤﻴﺔ )(1 )ﻳﻮدع ﻃﻠﺐ اﻟﻌﻄﻠﺔ اﻷآﺎدﻳﻤﻴﺔ ﻗﺒﻞ ﺏﺪاﻳﺔ اﻡﺘﺤﺎﻧﺎت اﻟﺴﺪاﺳﻲ اﻷول ﻡﻦ آﻞ ﺳﻨﺔ ( إﻝﻰ اﻝﺴﻴﺪ ﻧﺎﺋﺐ ﻋﻤﻴﺪ اﻝﻜﻠﻴﺔ/ﻣﺪیﺮ اﻝﻤﻌﻬﺪ)*( اﻝﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻝﺪراﺳﺎت و اﻝﻤﺴﺎﺋﻞ اﻝﻤﺮﺕﺒﻄﺔ ﺑﺎﻝﻄﻠﺒﺔ ﻳﺸﺮﻓﻨﻲ ،ﺳﻴﺪي ،أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ )ة( أدﻧﺎﻩ : اﻻﺳﻢ..................................................................:اﻟﻠﻘﺐ................................................................: ﺕﺎرﻳﺦ و ﻡﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد.............../......./.......:ﺏﻠﺪﻳﺔ.........................................:وﻻﻳﺔ...................................: ﺵﻌﺒﺔ اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ....................................................:دورة.:ﺝﻮان..................ﻡﻌﺪل اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ.............20/.......: رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ................................:اﻟﻤﺴﺘﻮى................................:اﻟﻤﻴﺪان.............................................: اﻟﺸﻌﺒﺔ و اﻟﺘﺨﺼﺺ.........................................................................................................................: أن أﻃﻠﺐ ﻡﻦ ﺳﻴﺎدﺕﻜﻢ ﻡﻨﺤﻲ ﻋﻄﻠﺔ أآﺎدﻳﻤﻴﺔ ﺥﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻡﻌﻴﺔ ،20......./20.......و ذﻟﻚ ﺏﺴﺒﺐ: ﻣﺮض ﻣﺰﻣﻦ ﻣﺮض ﻝﻤﺪة ﻃﻮیﻠﺔ اﻝﺨﺪﻣﺔ اﻝﻮﻃﻨﻴﺔ إﻋﺎﻗﺔ اﻷﻣﻮﻣﺔ اﻝﺘﺰاﻣﺎت ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ أﺳﺒﺎب أﺥﺮى.........................................................................................................................: آﻤﺎ هﻮ ﻡﺒﺮر ﻓﻲ اﻟﻤﻠﻒ اﻟﻤﺮﻓﻖ ﺏﺎﻟﻄﻠﺐ و اﻟﺬي ﻳﺤﺘﻮي ﻋﻠﻰ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ: .......................................................... -1 .................................................... -2 .......................................................... -3 .................................................... -4 اﻷﻏﻮاط ،ﻓﻲ......................../......../...........: إﻡﻀﺎء اﻟﻤﻌﻨﻲ.............................................: ﻗﺮار اﻝﻠﺠﻨﺔ اﻝﻤﺠﺘﻤﻌﺔ ﺑﺘﺎریﺦ.............................................: ﻣﻘﺒﻮل ﻣﺮﻓﻮض ﻝﻸﺳﺒﺎب اﻝﺘﺎﻝﻴﺔ............................................................................................: ................................................................................................................................................ إﻣﻀﺎء رﺋﻴﺲ اﻝﻠﺠﻨﺔ :ﻧﺎﺋﺐ ﻋﻤﻴﺪ اﻝﻜﻠﻴﺔ/ﻣﺪیﺮ اﻝﻤﻌﻬﺪ )*( ) (1اﻟﻤﺎدة 9ﻡﻦ اﻟﻘﺮار رﻗﻢ 711اﻟﻤﺆرخ ﻓﻲ 03ﻧﻮﻓﻤﺒﺮ :2011ﻻ ﺕﻤﻨﺢ اﻟﻌﻄﻠﺔ اﻷآﺎدﻳﻤﻴﺔ إﻻ ﻡﺮة واﺡﺪة ﺥﻼل اﻟﻤﺴﺎر اﻟﺪراﺳﻲ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ. اﻟﻤﺎدة :10إﺛﺮ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻄﻠﺔ اﻷآﺎدﻳﻤﻴﺔ ﻟﺴﺒﺐ ﻃﺒﻲ ،ﻳﺨﻀﻊ إﻋﺎدة إدﻡﺎج اﻟﻄﺎﻟﺐ ﻟﺮأي ﺥﺒﻴﺮ ﻃﺒﻲ ﺕﻌﻴﻨﻪ ﻡﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ. )*( أﺵﻄﺐ اﻟﻌﺒﺎرة اﻟﻐﻴﺮ ﻡﻨﺎﺳﺒﺔ.