DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS Afin d’optimiser ses prestations, l’infirmier doit se doter de méthodes et d’outils qui lui permettent une bonne connaissance de la personne soignée ainsi qu’une évaluation rigoureuse de son état de santé. Il devra de ce fait développer et utiliser des compétences pour réaliser une démarche de soins « réfléchis ». Ces soins « réfléchis » ne peuvent se réaliser qu’à travers un établissement d’un plan de soins infirmier. L’absence de plan de soins infirmiers dans les services rend routiniers les soins fournis et ôte toute responsabilité de l’infirmier dans la prise en charge des patients. Pourtant, le plan de soins infirmiers est un indicateur important de la qualité des soins et un outil essentiel d’évaluation des compétences des agents et de l’efficacité du système de soins. GENERALITES SUR LA DEMARCHE DES SOINS INFIRMIERS I. DEFINITION DES CONCEPTS La santé : c’est une notion dépourvue de définition universelle du fait de nombreuses considérations qui l’entourent. Elle se caractérise par la notion de bien-être. Selon l’OMS, la santé est « état de bien-être complet, physique, physique, mental et social et non pas l’absence de maladie ou d’infirmité ». Pour Dr Monier, la santé est « un état d’équilibre harmonieux entre les hommes et l’environnement ». Quant au Petit Larousse, la santé est « l’état de tout être dont l’organisme fonctionne bien ». La maladie : la définition de la maladie découle de celle de la santé, à savoir qu’elle est une altération de la santé. C’est toute situation où l’équilibre des êtres vivants et leur milieu de vie est rompu. Les soins infirmiers : selon le Petit Larousse, un soin est « une attention, une application ». Appliqué au soin infirmier, un soin peut être défini comme un acte dispensé à une personne dans le but de maintenir ou de permettre à la vie de se poursuivre. Le soin est différent du traitement qui vise à appliquer une médication pour corriger une déficience afin de la ramener à la normale. Les soins englobent donc les traitements. Exemple : soin à donner à un malade qui vomit : lui donner un pot, nettoyer le malade, administrer un médicament, communiquer avec lui, etc. Selon Virginia Henderson, les soins infirmiers consistent à « suppléer chez le patient à tout ce qui lui manque pour être complet, indépendant ». Les soins infirmiers sont basés sur la satisfaction des 14 besoins fondamentaux. L’infirmier : le ministère de la santé du BF définit l’infirmier comme « un professionnel de la santé visant à promouvoir, protéger et rétablir la santé du bénéficiaire (l’individu, la famille, la communauté) ». Selon le conseil international des infirmiers (CII) est considérée comme exerçant la profession infirmière, « toute personne qui en fonction des diplômes qui l’habilitent donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseils en appliquant du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, l’infirmier participe aux diverses actions notamment en matière de prévention, d’éducation pour la santé, de formation ou d’encadrement. Le besoin : le besoin est une nécessité vitale, une chose indispensable au maintien de la vie. Le problème : c’est toute situation ou condition dans laquelle le client a besoin d’aide. En soins infirmiers, un problème est une situation dans laquelle le client a besoin d’aide pour maintenir ou retrouver la santé ou pour mourir paisiblement. On distingue plusieurs problèmes ! Les problèmes actuels : ceux qui causent présentement des difficultés au client. Exemple : difficulté de respirer. Les problèmes potentiels : ceux qui peuvent survenir à cause de la maladie, des tests diagnostiques ou d’une thérapeutique. Exemple : risque de formation des escarres. Démarche de soin : la démarche de soin est un processus logique, dynamique et méthodique de résolution de problèmes que l’infirmier utilise pour dispenser efficacement les soins aux patients. Pour Nicole Rousseau, la démarche de soin infirmier est « une méthode systématique de travail utilisée par l’infirmier pour solutionner les problèmes de soin infirmier. Elle est centrée sur le client, sa famille ou la communauté et par conséquent implique une participation effective à chacune des étapes ». II. LES OBJECTIFS DE LA DEMARCHE DES SOINS INFIRMIERS La démarche de soin a pour but le mieux-être du client. Elle vise quatre objectifs essentiels : Développer le sentiment de dignité chez le patient : les soins doivent être personnalisés afin de répondre aux besoins spécifiques du patient. Ils prennent en compte également la famille du patient. Le patient et sa famille doivent se sentir considérer par le soignant. Favoriser l’autonomie du patient : le soignant doit aider le client à découvrir ses ressources personnelles c’est-à-dire ses capacités motrices (tonus musculaire) et intellectuelles (volonté, motivation). Le soignant devra tout particulièrement stimuler l’autonomie du patient dans les actes quotidiens dans la mesure où son état le permet. Améliorer la qualité de vie du patient : le soignant doit satisfaire les besoins fondamentaux du patient afin d’améliorer sa qualité de vie pendant son séjour hospitalier. Il personnalisera les soins. Deux cas sont à distinguer : Si l’état du patient s’aggrave, le soignant doit optimiser la qualité des soins et accorder beaucoup plus de temps pour améliorer le confort et le bien-être du patient. Si la guérison est impossible, il doit accompagner le patient et/ou sa famille de façon à atteindre la meilleure qualité de vie possible malgré la maladie. Obtenir la promotion de la santé du patient : la démarche de soin suscite la collaboration des différents membres de l’équipe. Elle permet d’offrir au patient une continuité de soins de qualité. III. LES PRINCIPES DE LA DDSI Respecter le client : le soignant doit considérer le client comme une valeur essentielle, digne d’estime et de respect. Satisfaire les besoins fondamentaux du client : le patient est une personne qui a des besoins fondamentaux. S’ils sont insatisfaits, ils ont une incidence négative sur l’évolution de son état. Le patient éprouve une difficulté, une malaise, donc un déséquilibre à la fois physique et psychique. Le soignant doit pouvoir apporter une réponse adaptée aux besoins insatisfaits de son client. Prodiguer des soins avec compétence et efficacité : le soignant doit être doté de connaissances et d’aptitudes nécessaires pour répondre de son état. Maintenir avec le patient une relation thérapeutique satisfaisante : la relation soignant-soigné doit être professionnelle (respecte certaines limites de familiarité), dénouée de tout sentimentalisme subjectif et basée sur l’attention et la compassion. IV. L’UTILITE DE LA DDSI L’application de la démarche scientifique aux soins infirmiers permet de : Bien identifier les réactions aux problèmes de santé des individus, de la famille, de la communauté Porter un jugement éclairé sur une situation que vit une personne et de la partager avec les autres membres de l’équipe. Faciliter une pratique professionnelle autonome Assurer la continuité des soins en favorisant une meilleure communication entre les acteurs et les services. Orienter les actions des intervenants vers des objectifs précis. Coordonner les soins à donner et les actions à mener. LES ETAPES DE LA DDSI I. COLLECTE DES DONNEES Elle consiste à recueillir systématiquement et continuellement les informations sur le patient. Les informations réunies permettent au soignant de mieux connaitre la personne avec qui il devra travailler. Les données peuvent s’obtenir à partir des documents tels que : Le dossier médical, le carnet de santé, la feuille de température, etc. L’entretien avec le malade lui-même, sa famille et les autres membres de l’équipe de santé ; L’examen clinique. Cette collecte permet de dresser un profil initial du client. Ce profil englobe les antécédents, les données des examens physiques, les résultats des examens complémentaires. L’infirmier recueille d’abord les données subjectives (tout ce que le malade dit, croit et ressent, etc.), ensuite, les données objectives en observant les comportements non verbaux et en effectuant les examens cliniques du patient. II. ANALYSE ET INTERPRETATION Cette étape va permettre de donner une signification à l’ensemble des informations recueillies et surtout d’identifier les problèmes de santé et les besoins perturbés. A cette étape, l’infirmier fait appel à ses propres connaissances et aux signes cliniques observés. Elle aboutit à la formulation des diagnostics infirmiers. III. PLANIFICATION DES INTERVENTIONS Après avoir procédé à la collecte, à l’analyse et à l’interprétation des données, l’infirmier juge et décide de ce qu’il va faire pour aider le patient. Cette étape comporte des sous-étapes qui sont : Etablissement des priorités : En présence de plusieurs besoins perturbés chez un individu, l’infirmier doit décider de la priorité à accorder à chaque besoin. Il doit se poser les questions suivantes : le problème compromet – il sa vie ? le problème compromet – il sa sécurité ? le problème compromet – il son confort ? Exemple : ordre de priorité des besoins selon Maslow : Besoins physiologiques Besoins de sécurité et de protection Besoins d’affection et d’appartenance Besoins d’estime de soi Besoins d’actualisation de soi. Formulation des objectifs : les objectifs décrivent les résultats à atteindre les changements espérés de l’état ou du comportement du patient. Les objectifs s’annoncent sous forme de phrase personnalisée à la personne et à la situation avec la forme du temps. Exemple : Monsieur X s’alimentera normalement d’ici 3 heures. Madame Y se déplacera sans aide d’ici une semaine. La formulation des objectifs doit respecter les règles suivantes : Centré sur le patient Réaliste Observable Mesurable Indiquer un délai. Détermination ou choix des interventions : après la formulation des objectifs, l’infirmier doit mettre en œuvre des moyens techniques, matériels et relationnels pour sa réalisation. Pour ce faire, il identifiera les actions à mener. Exemple : enveloppement humide, administration d’un antiémétique. Choix des personnes ressources ou intervenants : à partir du moment où les interventions infirmières ont été déterminées, l’infirmier sait à qui déléguer telle ou telle tâche. Il peut s’agir du patient lui-même, de sa famille ou des membres de l’équipe de santé. L’infirmier ayant la responsabilité du plan de soin supervise ou veille les interventions des autres et les note dans son plan. IV. EXECUTION DES INTERVENTIONS Cette quatrième étape correspond à la réalisation effective des soins programmés. Elle est celle de l’action. L’infirmier peut déléguer certaines actions à d’autres personnes, notamment les soins d’hygiène et de confort. Cependant, il reste le responsable des soins et doit s’assurer de leur exécution. V. L’EVALUATION Elle permet de jeter un regard sur les objectifs et de vérifier leurs atteintes. L’évaluation peut se faire avec la participation de la personne soignée et dans certains cas avec un proche. Elle consiste à : Vérifier l’atteinte des objectifs Explorer les causes de non atteinte des objectifs Vérifier l’efficacité des interventions prévues L’évaluation peut conduire à une révision du plan de soin si les objectifs ne sont pas atteints. Son but ultime est de corriger, réadapter le plan de soin en fonction des résultats obtenus. LE DIAGNOSTIC INFIRMIER I. Définition : Le diagnostic infirmier est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne ou d’une famille à un problème de santé ou d’adaptation actuelle ou potentielle. Selon Gordon, le diagnostic infirmier se définit comme « l’énoncé d’un problème de santé actuel ou potentiel d’un patient que l’infirmier de par sa formation et son expérience a compétence et l’autorisation de traiter ». Pour Virginia Henderson, le diagnostic infirmier se définit comme : « un énoncé concis actuel ou probable des manifestations de dépendance de la personne regroupées ou non et reliées à une source de difficultés ». La source de difficultés est ce qui contribue à la perturbation d’un besoin. On peut parler de causes, d’incapacité, de perte de motivation à satisfaire le besoin. La source de difficultés peut être d’ordre physique, psychologique, environnemental, etc. II. LES DIFFERENTS TYPES DE DIAGNOSTIC INFIRMIER Le diagnostic infirmier actuel ou réel : il décrit un problème dont les manifestations sont présentement observables et les causes identifiables. Le diagnostic infirmier potentiel ou de risque : il décrit un problème qui surviendra probablement si rien n’est fait pour l’en empêcher. Le diagnostic infirmier possible : il décrit un problème de santé qui peut survenir d’un moment à l’autre mais pour lequel les données actuelles sont insuffisantes ou absentes pour le confirmer ou l’infirmer. III. DIFFERENCE ENTRE LE DIAGNOSTIC INFIRMIER ET LE DIAGNOSTIC MEDICAL Le diagnostic médical décrit le processus spécifique de la pathologie lequel est semblable d’un malade à un autre. Il est orienté vers la pathologie et dure le temps de la maladie. Le diagnostic infirmier décrit les réactions individuelles du patient au processus de la maladie. Il est orienté vers l’individu et se modifie selon ses réactions. Exemple : pour deux clientes dont le diagnostic médical est l’arthrite, le processus pathologique est similaire mais les réactions individuelles peuvent être différentes. La cliente de 60 ans peut accepter sa condition comme inhérente au processus de vieillissement alors que la cliente de 20 ans peut réagir avec colère, hostilité en raison des percussions de son image corporelle, de l’estime de soi. Le diagnostic médical se décrit en deux mots dans une taxonomie bien établie contrairement au diagnostic infirmier. Le diagnostic infirmier est complémentaire au diagnostic médical et permet de prendre le patient en charge dans sa globalité (aspect physiologique, social, psychologique, spirituel, etc.). Diagnostic infirmier Décrit les réactions de l’individu face à la maladie Orienter vers l’individu Se modifie selon les réactions de l’individu Enoncé ± long sous diverses formes Guide les actes infirmiers 1. Diagnostic médical Décrit le processus de la maladie Orienter vers la maladie Demeure constant tout au long de la maladie Description concise Guide les actes médicaux IV. LES COMPOSANTES DU DIAGNOSTIC INFIRMIER Le diagnostic infirmier actuel : il s’exprime généralement en 3 parties sous la forme P.E.S (P = problème, E = étiologie, S = signes). La première partie = P Elle exprime une difficulté que vit la personne, un comportement ou une attitude non favorable à la santé et à la satisfaction des besoins. Exemple : hyperthermie, incapacité de s’alimenter. La deuxième partie = étiologie C’est la cause du problème constaté qui peut être également les éléments qui ont provoqué ou contribué à la survenue du problème de santé. Ces deux parties sont reliées par la locution : « relié à » qui s’écrit R/A. La troisième partie : signes/symptômes ou caractéristiques Ce sont les manifestations du problème. Elles sont introduites par l’expression « se manifestant par ». Exemple : constipation R/A la grossesse se manifestant par une diminution de la fréquence des selles et des douleurs lors de l’émission des selles. 2. Le diagnostic infirmier potentiel Il s’exprime en deux parties sous la forme P. E (P = problème, E = étiologie). La première partie : problème Elle décrit un problème qui surviendra probablement si rien n’est fait. Exemple : risque d’accident, altération potentielle des échanges gazeux. Pour le diagnostic infirmier potentiel, il faut toujours commencer « risque de » ou employer le mot « potentiel ». La deuxième partie : étiologie Ce sont les éléments ou les événements qui rendent la personne particulièrement vulnérable face à un problème de santé. Exemple : risque d’accident R/A un espace de vie non adapté aux handicaps de la personne. 3. Le diagnostic infirmier possible Il s’exprime en deux parties sous la forme P.E. Dans le diagnostic infirmier possible, le problème se termine toujours par « possible ». Exemple : sentiment de solitude possible R/A l’absence des proches. Anxiété possible R/A son handicap. LE PLAN DE SOIN INFIRMIER I. DEFINITION C’est un document écrit dont l’initiative revient à l’infirmier qui renseigne les informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner l’action du personnel soignant vis-à-vis de chaque personne soignée. C’est la prévision des soins requis pour un malade, une famille ou une communauté en fonction de son état de santé et de ses besoins organisés dans le temps. Le plan de soin infirmier est l’aboutissement de la démarche de soins infirmier. II. IMPORTANCE DU PLAN Le plan de soins est très important car il permet de (d’) : Offrir des soins individualisés : chaque patient étant différent, les soins doivent être adaptés aux besoins de chacun. Etablir des priorités dans l’offre des soins : le concept « soin complet » ne veut pas dire que l’infirmier doit ou peut répondre à tous les besoins du client, il procède par priorisation. Etablir une communication systématique : la mise en œuvre du plan de soins requiert une communication entre les différents intervenants d’une part et d’autre part entre les intervenants et les bénéficiaires. Assurer la continuité des soins : le plan de soins répond aux questions : que faire ? quand le faire ? où le faire ? qui va le faire ? Coordonner les soins : plusieurs spécialistes participent aux soins du même client. Pour plus d’efficacité, la coordination de ces soins est nécessaire. Evaluer les soins : le plan de soins permet d’apprécier le résultat des soins dispensés au regard des objectifs. Il permet ainsi de vérifier si les soins entrepris augmentent l’indépendance du bénéficiaire. Promouvoir le perfectionnement du personnel : l’élaboration d’un plan de soins exige de l’infirmier une bonne connaissance de la physiopathologie, de la réaction de l’individu face à la maladie et les fondements du traitement. Pour cela, il lui faudra beaucoup de travaux de recherche, de lecture et de documentation. Il doit continuellement parfaire ces connaissances en soins infirmiers et dans les domaines connexes. III. LES COMPOSANTES DU PLAN Le plan de soins peut se présenter sous forme de tableau et comporte les éléments suivants : La date : noter le jour de l’établissement du plan de soins pour pouvoir le revoir et l’évaluer tous les jours. Elle est indiquée pour chaque diagnostic. Il faut également préciser l’heure. Le (les) diagnostic(s) infirmier(s) : il oriente les actions de l’infirmier à travers sa formulation. le(s) besoin(s) perturbé(s) : face aux problèmes du client, l’infirmier doit être capable d’identifier le(s) besoin(s) fondamental (aux) qui ne peut (peuvent) pas être satisfait(s) par celui-ci (client). Il retient les besoins à satisfaire en priorité chez le client. Les objectifs à atteindre : il s’agit de formuler des objectifs pour résoudre le(s) problème(s) en se donnant des délais. Les objectifs désignent les résultats que l’on souhaite obtenir à l’issue des interventions. Les interventions : ce sont les actes à poser pour résoudre le(s) problème(s) du client. Les intervenants : ce sont ceux qui auront à poser des actions. L’intervenant peut être l’infirmier, l’accompagnant, le malade lui-même, le stagiaire ou tout autre membre de l’équipe soignante. L’évaluation : c’est le retour sur les objectifs. Il s’agit de voir s’ils sont atteints ou pas. Si les objectifs ne sont pas atteints ou s’il ya d’autres problèmes, il faut reprendre le processus en élaborant parfois de nouveaux diagnostics infirmiers et des objectifs ou en proposant de nouvelles interventions. Conclusion : La démarche de soins est une méthode de travail qui aide l’infirmier au recensement de l’ensemble des paramètres se rapportant à la situation ou aux problèmes de santé de la personne ou du groupe. Elle permet de dispenser des soins adaptés et individualisés. C’est un outil qui permet à l’infirmier de matérialiser sa contribution personnelle auprès du malade. Exemple de plan de soins infirmiers Date et heure 07/06/17 à 15 h 15 mn Diagnostic infirmier Diarrhée R/A malabsorption intestinale se manifestant par une augmentation de la fréquence des selles. Besoins perturbés Besoin d’éliminer 07/06/17 à 15 h 20 mn Perturbation du sommeil R/A des douleurs abdominales se manifestant par un sommeil léger. Dormir et se reposer 07/06/17 à 15 h 25 mn Risque de déshydratation R/A vomissements et aux diarrhées. Boire et manger Objectifs Interventions Intervenants Evaluations Amener X à éliminer normalement d’ici 12 h de temps. Donner du SRO Adapter l’alimentatio n Administrer un antidiarrhéique(S mecta). Administrer du Spasfon 20 mg en IVD toutes les 12 h Mère 08/06/17 à 03 h 15 mn X élimine normalement. Infirmier Amener X à avoir un sommeil paisible d’ici 24 h de temps. Prévenir une déshydratatio n chez X Administrer Vogalène ½ ampoule Administrer du SRO : 75ml après chaque selle. Infirmier Infirmier Infirmier Mère 08/06/17 à 15 h 20 mn X dort paisiblement. Continue. FICHE GUIDE D’OSERVATION INFIRMIERE DE MALADE EN MILIEU HOSPITALIER ET CSPS Avant d’entreprendre quoi que ce soit, il faut : 1. Saluer votre client si possible dans un langage qu’il comprend Installer le et en le rassurant Expliquer ce que vous avez à faire Adopter une attitude aidante. A. OBSERVATION INFIRMIERE DE MALADE Identification du client 1.1. Etat civil du client Nom, prénom(s), âge, sexe, ethnie, nationalité, religion, situation matrimoniale, langue parlée, adresse, personne à prévenir en cas de besoin, contact téléphonique 1.2. Habitude et mode de vie 1.2.1. Alimentation de base Type d’alimentation, qualité (composition), quantité (nombre de repas par jour). 1.2.2. Loisirs Quels sont les habitudes de distraction ? 1.2.3. Consommation d’excitants Type d’excitant (cigarette, alcool, cola, café, etc.) et quantité (donner pour chaque type excitant la quantité) 1.2.4. Travaux exigeants Efforts physiques intenses, efforts intellectuels, travail de nuit 1.2.5. Mouvements Sédentaire ou nomade 2. Eléments de diagnostic 2.1. Motif d’entrée ou de consultation 2.2. Histoire de la maladie Signes du début du problème de santé, premières tentatives de soins, évolution 2.3. Antécédents 2.3.1. Antécédents personnels Médicaux : déjà hospitalisé, pour quelle pathologie ? Chirurgicaux : opéré pour quelle pathologie ? Gynéco-obstétricaux : DDR, durée des règles, régularité du cycle, gestité, parité Vaccinaux : préciser les vaccins et les dates d’administration 2.3.2. Antécédents familiaux (mère, père) Tares et autres facteurs prédisposant 3. Examen du malade 3.1. Examen général Procéder à l’examen du client, appareil après appareil (appareil digestif, respiratoire, cardiovasculaire, génito-urinaire, système nerveux, peau et phanères, locomoteur). 3.2. Examen physique Commencer toujours par l’appareil le plus incriminé tout en suivant les 4 temps de l’examen (inspection, palpation, percussion et auscultation). 4. 5. Identification des besoins 4.1. Besoins satisfaits par le client 4.2. Besoins exprimés par le client 4.3. Besoins identifiés par le professionnel 4.4. Besoins en IEC/CCC exprimés par le client 4.5. Besoins en IEC/CCC identifiés par le professionnel Résumé syndromique Au total, il s’agit d’un nourrisson de (nombre de jours) entré pour ……dont l’examen du jour note….. 6. 7. Diagnostic de présomption ou hypothèse diagnostic Examens complémentaires Devant le tableau clinique du client, demander des examens de laboratoire pour avoir une idée exacte du diagnostic. Ces examens permettront de poser le diagnostic de certitude. 8. Diagnostics infirmiers 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Date Diagnostics infirmiers Besoins perturbés par priorité Objectifs / résultats attendus Interventions Intervenants Evaluation B. PLAN DE SOINS INFIRMIERS Tableau récapitulatif du plan de soins Date Diagnostic infirmier 07/06/17 à 10h30mn Hyperthermie R/A à la déshydratation se manifestant par une température à 39°9 et une augmentation de la fréquence respiratoire. Besoins/priori té Maintenir la température du corps dans les limites de la normale. Objectifs poursuivis Ramener d’ici 2h de temps la température de ….à 37°5 Interventions Intervenants Evaluation Faire un enveloppement humide Administrer 1g de paracétamol en perfusion toutes les 6h. Accompagnan t 07/06/17 à 12H30, la température de ….est de 37°5. Infirmier Liste des problèmes infirmiers de l’association nord-américaine du diagnostic infirmier (ANADI), répartis selon les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson 1. Respirer Dégagement inefficace des voies respiratoires Incapacité de maintenir une respiration spontanée Intolérance au sevrage de la ventilation assistée Mode de respiration inefficace Perturbation des échanges gazeux Risque élevé de suffocation 3. Eliminer Altération de l’élimination urinaire Constipation Diarrhée Incapacité (partielle ou totale) d’utiliser les toilettes Incontinence fécale Incontinence urinaire à l’effort Incontinence urinaire fonctionnelle Incontinence urinaire par réduction du temps d’alerte Incontinence urinaire reflexe Incontinence urinaire vraie (totale) Rétention urinaire 5. Dormir et se reposer Fatigue Perturbation des habitudes de sommeil 7. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale Hyperthermie Hypothermie Risque élevé d’altération de la température corporelle Thermorégulation inefficace 2. Boire et manger Allaitement maternel inefficace Allaitement maternel interrompu Déficit du volume liquidien (déshydratation) Déficit nutritionnel Excès de volume liquidien (œdème) Incapacité (partielle ou totale) d’avaler Incapacité (partielle ou totale) de s’alimenter Mode d’alimentation inefficace chez le nourrisson Risque élevé d’aspiration (fausse route) Risque élevé de déficit de volume liquidien (déshydratation) Risque élevé d’excès nutritionnel (obésité) 4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture Altération de la mobilité physique Diminution de l’irrigation tissulaire (préciser : cardiopulmonaire, cérébrale, gastro-intestinale, périphérique, rénale) Diminution du débit cardiaque Intolérance à l’activité Risque élevé de dysfonctionnement neuro-vasculaire périphérique Risque élevé d’intolérance à l’activité 6. Se vêtir et se dévêtir Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir et de se soigner son apparence 8. Etre propre et soigné, protéger ses téguments Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale Atteinte à l’intégrité de la peau Atteinte à l’intégrité des tissus Incapacité (partielle ou totale) de se laver et d’effectuer des soins d’hygiène Risque élevé d’atteint à l’intégrité de la peau 9. Eviter les dangers Altération de mécanisme de protection Altération des opérations de la pensée Anxiété marquée/extrême Anxiété modérée Chagrin (deuil) par anticipation Confusion aigue Confusion chronique Désorganisation comportementale chez le nourrisson Difficulté à se maintenir en bonne santé Douleur aigue Douleur chronique Gestion inefficace du programme thérapeutique (prise en charge inefficace du programme thérapeutique) Incapacité de s’adapter à un changement dans l’état de santé Négligence de l’hémicorps (droit ou gauche) Non observance (préciser) Perturbation de la croissance et du développement Perturbation de l’estime de soi Perturbation de l’identité personnelle Perturbation de l’image corporelle Peur Réaction post-traumatique Recherche d’un meilleur niveau de santé (préciser les comportements) Risque élevé d’accident Risque élevé de blessure en période post-opératoire Risque élevé de désorganisation comportementale chez le nourrisson Risque élevé de violence envers soi ou envers les autres Risque élevé d’infection Risque élevé d’intoxication Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement 10. Communiquer avec ses semblables Altération de la communication verbale Altération de la perception sensorielle (préciser : auditive, gustative, olfactive, tactile, visuelle) Dysfonctionnement sexuel Isolement social Perturbation de la sexualité Perturbation des interactions sociales Risque de sentiment de solitude Syndrome du traumatisme du viol 11. Agir selon ses croyances et ses valeurs Bien-être spirituel : actualisation potentielle Détresse spirituelle Perte d’espoir Sentiment d’impuissance 12. S’occuper en vue de se réaliser Conflit décisionnel Conflit face au rôle parental Incapacité d’organiser et d’entretenir le domicile Perturbation dans l’exercice du rôle parental Perturbation de la dynamique familiale : alcoolisme Risque élevé de perturbation dans l’exercice du rôle parental Risque élevé de perturbation de l’attachement parentenfant Stratégies d’adaptation familiale inefficace (absence de soutien ou soutien compromis) Stratégies d’adaptation individuelle inefficace Troubles de la mémoire 13. Se récréer Manque de loisirs 14. Apprendre Manque de connaissances GRILLE DE NOTATION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tenue Propriété Complétude Accueil Salutation Présentation Explication de la procédure au malade Rechercher la collaboration du malade Interrogatoire Identité du malade Motif de consultation ou d’hospitalisation Histoire de la maladie Antécédents du patient Habitude alimentaire et mode de vie Examen clinique et diagnostic médical Examen général Examen physique Identification des besoins et de sources de difficultés Résumé et la conclusion Hypothèse diagnostic cohérentes Prescription des examens paracliniques pertinents Eléments de prise en charge Médicale Identification des besoins perturbés Diagnostic infirmier exact Plan de soins Plan de soins infirmiers Date Diagnostic infirmier Besoin prioritaire établi Résultats attendus Interventions Intervenants Evaluation IEC/CCC Remerciements
