Questionnaire pour le diagnostic des patients souffrant du retard mental Identification du patient N° Patient: Nom et Prénom du patient :............................................................................................................................ Date de naissance : ............................................. Sexe: H F Adresse et Tél :..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Nbr. frères et soeurs : .................................... 0 Atteints: Sains: Père : ............................................................ Age :0........................... Profession : ...................................... Mère :.............................................................. Age :0........................... Profession :....................................... 0 Origine de la pathologie Héréditaire Environnementale Autre Prise en charge Symptômes:........................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Tests et Analyses effectués:..................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Traitement: ....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Durée du traitemen:................................................................................................................................... Médecin participant: ................................................................................................................................ Observations....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Date: .......................................................................................................................................................................