Questionnaire

Questionnaire pour le diagnostic des patients souffrant du retard
mental
Identification du patient N° Patient:
Nom et Prénom du patient :............................................................................................................................
Date de naissance : ............................................. Sexe: H F
Adresse et Tél :.....................................................................................................................................................
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Nbr. frères et soeurs : .................................... Atteints: Sains:
Père : ............................................................ Age :........................... Profession : ......................................
Mère :.............................................................. Age :........................... Profession :.......................................
Origine de la pathologie
Héréditaire Environnementale Autre
Prise en charge
Symptômes:........................................................................................................................................................
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Tests et Analyses effectués:.....................................................................................................................
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Traitement: .......................................................................................................................................................
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Durée du traitemen:...................................................................................................................................
Médecin participant: ................................................................................................................................
Observations.......................................................................................................................................................
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Date: .......................................................................................................................................................................
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