ESI et ecrasement des médicaments chez le PA avec troubles cognitifs (exo maison) 2020

Pratique
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http://dx.doi.org/10.1016/j.revinf.2019.07.003
La revue de l’infi rmière ● Août-Septembre 2019 ● n° 253
étudiants
Adresse e-mail :
g.claire@ifi ts.fr
(G.Claire).
Gwenaëlle Claire
Cadre de santé
Institut de formation
interhospitalier  éodore-
Simon, 3,avenue Jean-Jaurès,
93331Neuilly-sur-Marne
cedex, France
Un appel à communica-
tions a été l’occasion
de mener une réflexion
depuis plusieurs points de vue.
Des étudiants en soins infirmiers
avaient étudié, au semestre4, une
situation de stage pour la valida-
tion de l’unité d’enseignement
(UE) 1.3 “Législation, éthique,
déontologie”. Leur travail a été
poursuivi en collaboration avec
les documentalistes de l’institut,
les responsables des UE1.3 et
UE4.2 (“Soins relationnels”), et
la responsable du laboratoire de
recherche de l’institut. Un poster
et une synthèse ont été élaborés
avec les étudiants.
Une situation à
l’épreuve du droit
et de la déontologie
 MmeB., 65ans, présente une
démence de type Alzheimer et
est hospitalisée pour donner un
répit à ses aidants. Elle est dépen-
dante pour les actes quotidiens
et ne suit pas de régime alimen-
taire spécifique. Elle présente
des troubles du langage, de la
coordination gestuelle et de la
reconnaissance, se montre parfois
agressive en cas de contrariété.
Son épilepsie est stabilisée par
une thérapeutique per os.
 Les médicaments ont été
préalablement broyés et mélan-
gés à de l’eau sans que cela ne soit
mentionné sur la prescription
médicale. MmeB. est assise, sou-
riante. Elle trempe les lèvres dans
le verre, tourne la tête et grimace
en levant la main. Devant l’insis-
tance de l’infi rmière, la patiente
maintient son opposition.
 L’infirmière ajoute de la
compote de fruits et du sucre.
MmeB. semble en apprécier le goût.
L’infi rmière dit à l’étudiant: «Tu
ne dois pas dire aux patients que
nous cachons les médicaments, ça
nous ralentirait dans notre tour.
On doit éviter la confrontation.
Ici, face à un refus de traitement,
tu écrases systématiquement, tu
les caches dans ce que tu veux.»
 L’initiative d’écrasement
pour tout patient opposant
pose question: que penser de
la dissimulation des traitements
écrasés dans une compote par
l’infi rmière sans avoir préalable-
ment recueilli leconsentement
de la personne ?
Droits des personnes
hospitalisées
L’analyse des droits des patients
apporte un premier éclairage de
la situation.
 L’accès aux «soins les plus
appropriés» est un «droit fon-
damental pour tous»: les trai-
tements doivent être dispensés
au regard de l’état de santé de
Administration des médicaments
et troubles cognitifs: de
l’écrasement au consentement ?
Dans le cadre de l’unité d’enseignement “Législation, éthique, déontologie”, un groupe
d’étudiants en soins infi rmiers s’est interrogé sur l’initiative, prise par une infi rmière,
d’écraser et de dissimuler des médicaments sans le consentement du patient, dans un
contexte de troubles cognitifs. Cette situation a fait l’objet d’un travail collaboratif
impliquant les étudiants et diff érents acteurs de l’institut de formation.
Medication administration and cognitive disorders: from crushing to consent? As part
of the ‘Legislation, ethics, professional conduct’ teaching unit, a group of student nurses
analysed the initiative, taken by a nurse, to crush and conceal medicines without the
patient’s consent, in a context of cognitive disorders.  is situation was the focus of
a collaborative study involving students and diff erent stakeholders from the training
institute.
Mots clés - consentement ; démarche d’analyse éthique ; écrasement des médicaments ; formation en soins
infi rmiers ; troubles cognitifs
Keywords - cognitive disorders; consent; crushing medication; ethical analysis approach; nursing training
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Pratique
La revue de l’infi rmière ● Août-Septembre 2019 ● n° 253
l’individu et dans des conditions
de sécurité optimale[1].
 L’information sur l’état
de santé est un droit pour le
patient et un devoir pour le soi-
gnant, sauf «urgence ou impos-
sibilité»[2]. Ainsi, «aucun acte
médical ni aucun traitement ne
peut être pratiqué sans le consen-
tement libre et éclairé de la per-
sonne et ce consentement peut
être retiré à tout moment»[3].
Dans le cas où MmeB. serait
reconnue comme incapable
majeure, cela ne lui ôterait pas le
droit fondamental de participer
aux décisions la concernant, par
des moyens adaptés à ses «facul-
tés de discernement»[2].
 Le droit de toute personne
de refuser un traitement s’ac-
compagne, pour le médecin,
du devoir d’information. Dans
le cas où MmeB. serait considé-
rée comme étant «hors d’état
d’exprimer sa volonté», «la per-
sonne de confi ance […], la famille
ou, à défaut, un des proches»
serait consulté. La personne de
confiance rend «compte de la
volonté» de la patiente[3].
Devoirs des infi rmiers
 Les soins infirmiers «intè-
grent qualité technique et qualité
des relations avec le malade».
L’infi rmier participe au « re cu ei l
des informations utiles […] aux
médecins pour […] évaluer l’eff et
de leurs prescriptions»[4].
 L’infirmier veille à ce que
ses actes soient «consciencieux,
attentifs et fondés sur les don-
nées acquises de la science». Il y
«consacre le temps nécessaire en
s’aidant, dans toute la mesure du
possible, des méthodes scientifi ques
et professionnelles […]. Il sollicite, s’il
y a lieu, les concours appropriés». Il
a le devoir d’agir «en toute circons-
tance dans l’intérêt du patient» et
de «soigner avec la même consci-
ence toutes personnes»[5].
 L’infirmier informe et
recherche le consentement des
personnes soignées en s’assurant
que l’information donnée soit
«loyale, adaptée et intelligible. [Il]
tient compte de la personnalité
dupatient et veille à la compré-
hension des informations commu-
niquées. […] Lorsque le patient en
état d’exprimer sa volonté refuse
letraitement proposé, l’infirmier
respecte ce refus après l’avoir
informé de ses conséquences et,
avec son accord, le médecin pres-
cripteur. Si le patient est hors d’état
d’exprimer sa volonté, l’infirmier
ne peut intervenir sans que la per-
sonne de confi ance ou la famille, ou,
à défaut, un de ses proches ait été
consulté». Par ailleurs, «le consen-
tement du majeur protégé doit être
systématiquement recherché s’il
est apte à exprimer sa volonté et
participer à la décision»[5].
 L’infi rmier respecte le mode
d’emploi des dispositifs médi-
caux. Il vérifie ainsi que « le
médicament délivré est conforme
à la prescription» et demande
«au prescripteur un complé-
ment d’information chaque fois
qu’il lejuge utile […]. Si l’infi rmier
a un doute sur la prescription, il
lavérifi e»[5].
Recommandations
de bonnes pratiques
Écrasement
des médicaments
Selon l’Organisation mondiale
de la santé, chaque patient
devrait bénéficier de soins qui
luiassureront «les meilleurs résul-
tats en termes de santé», «au
moindre risque iatrogène et pour
sa plus grande satisfaction en
termes de résultats et de contacts
humains»[6].
 Certaines études mention-
nent que «les soignants ont
recours trop systéma tiquement
et avec une banalisation à l’écra-
sement des médicaments». Les
infirmières «prennent souvent
seules la décision d’écraser les
prises d’une administration, de
façon récurrente ou occasionnelle,
et ne le signalent pas systémati-
quement au médecin»[7].
 L’écrasement des médica-
ments expose pourtant le patient
à des risques iatrogènes non
négligeables liés à une «libéra-
tion accélérée des principes actifs»
et à une «diminution d’activité
des molécules qui ne sont plus
protégées par l’action du suc
gastrique». Des «interactions
chimiques» indésirables peu-
vent alors survenir et les doses
réellement administrées sont
incertaines. Enfi n, le véhicule ali-
mentaire peut contribuer à modi-
fi er l’activité du produit[8].
 Cette pratique expose l’infir-
mier à des risques professionnels
provoquant des allergies par inhala-
tion ou dépose de particules fi nes sur
la peau et les muqueuses. Les actes
d’écrasement répétés avec un maté-
riel non adapté peuvent être à l’origine
de troubles musculo-squelettiques
du membre supérieur. Enfi n, «en cas
de préjudice dû à un comprimé écrasé
ou à une gélule ouverte, l’infirmier
peut être mis en cause pour négli-
gence. L’écrasement non signalé au
médecin ou non expressément prescrit
par ce dernier peut être reproché à
l’infi rmier qui le réalise sans avis»[7].
 Ce geste devrait par ailleurs
se limiter aux spécialités dont
la forme galénique le permet
et il nécessite une modifi cation
de la prescription médicale. Un
broyeur adapté, lavé entre chaque
administration et un véhicule
au pH neutre à température
ambiante sont recommandés ;
l’eau épaissie est très adaptée[8].
Accès à l’information
et troubles cognitifs
 La délivrance de l’in-
formation dans le cadre de
troubles cognitifs incombe au
Références
[1] Article L.1110-1 du Code de
la santé publique, créé par la loi
n°2002-303 du 4mars 2002. www.
legifrance.gouv.fr/affi chCode.do;js
essionid=2EDFACAAB4B025B16D
CF84F80BBF81B0.tplgfr23s_1?idSe
ctionTA=LEGISCTA000006170991
&cidTexte=LEGITEXT0000060726
65&dateTexte=20190623
[2] Article L.1111-2 du Code
de la santé publique, modifi é
par la loi n°2016-87 du 2février
2016. www.legifrance.gouv.fr/
affi chCodeArticle.do?idArticle=LE
GIARTI000031927568&cidTexte=
LEGITEXT000006072665&dateTex
te=20160128
[3] Article L.1111-4 du Code de
la santé publique, modifi é par la
loi n°2016-41 du 26janvier 2016
et la loi n°2016-41 du 21janvier
2016. www.legifrance.gouv.fr/
affi chCodeArticle.do?idArticle=LE
GIARTI000031972276&cidTexte=
LEGITEXT000006072665&dateTex
te=20160204
[4] Article R.4311-2 du Code de
la santé publique. www.legifrance.
gouv.fr/affi chTexteArticle.do?idArt
icle=JORFARTI000001651769&cid
Texte=LEGITEXT000005822264&c
ategorieLien=id
[5] Code de la santé publique,
partie réglementaire, 4epartie,
livreIII, titre 1er, profession
d’infi rmier ou d’infi rmière,
chapitreII: déontologie des
infi rmiers.
[6] FormarierM, JovicL. Les
concepts en sciences infi rmières.
Lyon: ARSI, Mallet Conseil;
2009. p.231.
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professionnel qui «délivre à la
personne une information adap-
tée à ses facultés de compré-
hension»[9], rappelle la Haute
Autorité de santé.
 La recherche « du p lus
haut degré d’information et de
participation pour tout soin»
constitue un impératif, souligné
par la Charte de l’usager en santé
mentale. Il s’agit de construire
une «véritable alliance thérapeu-
tique» et de veiller à ne pas infan-
tiliser le patient[10].
 La reconnaissance du «droit
de la personne malade à être, res-
sentir, désirer, refuser» est réaf-
firmée par la Charte Alzheimer,
éthique et société, qui énonce
unprincipe fondamental: «To ut e
personne atteinte d’une maladie
d’Alzheimer […] conserve des capa-
cités à ressentir des émotions et
à réagir en fonction de son vécu,
de son environnement matériel et
humain, de ses goûts et préférences.
Son identité, ses réactions, ses
capacités sont à respecter»[11].
 L’adoption hâtive d’une atti-
tude paternaliste en situation
de vulnérabilité est par ailleurs
déconseillée, dans son avis n°87,
par le Comité consultatif national
d’éthique, qui recommande au
contraire de «ne pas présumer
l’absence totale de liberté pour
éviter de prendre en compte un
refus de traitement»[12].
Discussion
Modèle de Beauchamp
et Childress
Le modèle nord-américain des
quatre principes de bioéthique
de Beauchamp et Childress
complète l’analyse que nous fai-
sons de la situation précédem-
ment décrite[13].
 Il semble que l’infirmière
soit principalement motivée
par la bienfaisance et la non-
malfaisance: elle veille à la stabi-
lité de l’état de santé de MmeB. et
souhaite prévenir une crise d’épi-
lepsie. La dissimulation semble
motivée également par l’évite-
ment du conflit. Le caractère
illégal du changement de mode
d’administration et les effets
négatifs d’un écrasement ina-
dapté ne semblent pas mesurés.
 L’infi rmière semble animée
par une volonté de justice à
l’égard de l’équipe et des autres
patients: elle dissimule les trai-
tements pour ne pas modifier
l’organisation du service.
 L’infirmière semble consi-
dérer la maladie neurodégé-
nérative de MmeB. comme une
situation de vulnérabilité qui
altérerait sa capacité à faire les
bons choix. «L’autonomie signi-
fi e le droit pour une personnede
se régir d’après ses propres lois.
L’autonomie se situe au niveau du
jugement et implique que la per-
sonne ait le pouvoir de décider
des attitudes à adopter dans sa
vie»[14].
 L’infi rmière adopte une atti-
tude qui peut être qualifiée de
“paternaliste”. Entre paternalisme
et respect absolu d’une opposi-
tion supposée, d’autres voies
seraient-elles possibles ?
Consentement et
troubles cognitifs
 L’alliance thérapeutique
semble nous indiquer la voie
d’un entre-deux. Il s’agit pour
le soignant de «créer progres-
sivement un lien de confiance
réciproque sur lequel se fonde
une relation d’aide»[15]. C’est
alors la manière d’accompa-
gner qui devient un problème à
résoudre. Or, «la confiance ne
se décrète pas. Elle se ressent. Elle
s’acquiert pour le soignant par-
fois laborieusement, lentement
[…]. Elle se gagne, mais elle peut
aussi sereprendre»[15]. Fragile
confi ance, puisque MmeB. oublie
souvent qui sont les soignants et
où elle se trouve. Il semble donc
important de lui reconnaître
ledroit de manifester un refus.
Ne sommes-nous pas tous parfois
ambivalents, indécis ?
 Deux types de désirs peuvent
ici être décrits, selon Michela
Marzano, philosophe[16]:
• les désirs de premier ordre,
les pulsions, sont des expressions
d’aff ects immédiats. Recenser les
comportements opposants de
MmeB. ou ses préférences, ainsi
que les circonstances d’accepta-
tion permettrait d’être orientés sur
les sources de plaisir ou de peine
actuelles. MmeB. signifi e-t-elle sim-
plement par son comportement
un dégoût lié à l’amertume des
médicaments écrasés ?
• les désirs de second ordre,
plus rationnels, sont en rapport
avec le but que le sujet poursuit
dans sa vie. Interroger les préfé-
rences passées de MmeB. consis-
terait à se demander quels étaient
les choix de vie de cette femme
lorsqu’elle était bien portante.
Était-elle observante ? Quels
étaient ses critères de “vie
bonne” ?
 La recherche d’un juste milieu
entre ces désirs est recommandée
par certains auteurs.
Conclusion
Le sentiment premier d’indigna-
tion des étudiants a laissé place à
un questionnement fécond. Ainsi,
il apparaît que l’infi rmière visait le
bien de la patiente et qu’elle n’était
sans doute pas assez éclairée sur
les risques liés à l’écrasement
et sur les dilemmes soulevés par
le consentement dans le cadre
de troubles cognitifs. L’analyse
menée collectivement met en
évidence la complexité de la
démarche clinique et démontre
l’impact des décisions indivi-
duelles sur la qualité des soins et
la qualité de vie. •
[7] Barry-PerdereauV, MoreauC,
Friocourt P, Harnois C.
Écrasement des médicaments
en gériatrie: mise au point et
recommandations de bonnes
pratiques. La Revue de gériatrie.
2015;8:463-70.
[8] CaussinM, MourierW,
PhilippeS et al. L’écrasement des
médicaments en gériatrie: une
pratique «artisanale» avec de
fréquentes erreurs qui nécessitait
des recommandations. La Revue de
médecine interne. 2012;10:546-51.
[9] Haute Autorité de santé
(HAS). Délivrance de l’information
à la personne sur son état de
santé. Principes généraux:
recommandation de bonne
pratique. La Plaine Saint-Denis:
HAS; 2012. p.11
[10] Secrétariat d’État à la
Santé et aux Handicapés, FNAP
Psy. Charte de l’usager en santé
mentale. 8décembre 2000.
[11] Espace national de réfl exion
éthique sur la maladie d’Alzheimer.
Charte Alzheimer, Éthique et
société, Alzheimer. 2010. http://
www.espace-ethiquealzheimer.org
[12] Comité consultatif national
d’éthique (CNE). Avis n°87:
refus de traitement et autonomie
de la personne. 2005. p.33.
[13] BeauchampTL, ChildressJF.
Les principes de l’éthique
biomédicale. 39eéd.
Paris: Les Belles Lettres; 2008.
[14] PaillardC. Dictionnaire
des concepts en soins infi rmiers:
vocabulaire professionnel de la
relation soignant-soigné. Noisy-le-
Grand: SETES; 2016: p.27-8.
[15] MoncetMC, HernandezA,
OrtardMJ. Soins de confort et de
bien-être, soins relationnels, soins
palliatifs et de fi n de vie: unités
d’enseignement4.1, 4.2 et 4.7.
Paris: Vuibert; 2015. p.86-7.
[16] MarzanoM. Je consens, donc
je suis… Éthique de l’autonomie.
Paris: Presses universitaires
de France; 2006.
Références
Remerciements
Cet article a été écrit à partir
d’une analyse de situation
réalisée par Clément Filomar,
Damien Fontana, Djédie
Forbin, Marine Gaudin,
Alexandre Grondin, étudiants
en soins infi rmiers à l’Institut
de formation interhospitalier
de Neuilly-sur-Marne (93).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne
pas avoir de liens d’intérêts.
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