L infiltration dans tous ses états

Écho des congrès
L’infiltration dans tous ses états
Compte rendu du 10e congrès du GRRIF
n Pour sa 10e édition, le congrès du GRRIF s’est tenu au Port-du-Crouesty,
en Bretagne Sud, du 16 au 18 mai 2014. Les techniques d’infiltration ont
été à l’honneur. Un point sur les risques thrombotique et hémorragique des
gestes percutanés chez les patients coronariens a également été fait.
Optimiser
les techniques
d’infiltration
épidurales
D’après une intervention
du Dr Christian Cautiello et coll.
(Aix-en-Provence)
Le but est d’augmenter le nombre
de bons résultats, de diminuer
les complications, de sélectionner les techniques les plus fiables
pour l’appréciation de résultats.
Un sondage auprès d’un panel de
praticiens a permis de recueillir
49 réponses sur les techniques pratiquées : les infiltrations intra-articulaires postérieures recueillent
les suffrages de 41 praticiens, dont
37 qui les pratiquent sous contrôle
radiographique. 50 % des utilisateurs sont favorables aux périradiculaires ; 64 % les pratiquent
eux-mêmes, les autres les envoient
chez un radiologue ou à l’hôpital.
34/42 utilisent les péridurales,
dans la majorité des cas sous radioguidage. 9/34 utilisent la voie interlamaire, 15/34 la voie interépineuse,
8/34 l’une ou l’autre. 5/41 infiltrent
par le 1er trou sacré, 15/41 par le hiatus sacro-coccygien. Les auteurs
ont procédé à une autoévaluation
de leur technique, avec recours
*Rhumatologue, Griselles
Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99
Dr Michel Bodin*
à une opacification de la région
infiltrée et contrôle radiographique
de profil. 80 % de bons résultats sont
obtenus en épidurale, 10 à 20 % en
intrathécal par voie interlamaire,
10 à 20 % en extrarachidien par voie
interépineuse. Ces résultats ont peu
de valeur au plan statistique, mais
sont toutefois probants (66 épidurales/77 injections). En fait, les
praticiens qui réalisent des épidurales sans opacification obtiennent
80 % de bonnes localisations. Les
diverses techniques ont été passées
en revue. Selon les différents paramètres (localisation du ligament
jaune, morphologie vertébrale, etc.)
et l’expérience du praticien, l’injection péridurale semble donner les
meilleurs résultats avec repérage
radiographique, avec ou sans opacification. Une étude de son efficacité
en rhumatologie, dans une population homogène, paraît possible. Le
biais de la mauvaise technique est
ainsi écarté grâce à nos mesures.
d’arthropathie douloureuse de cette
articulation, caractérisée par une
tuméfaction souvent visible et douloureuse à la palpation. Un cliché
bien centré met facilement en évidence l’interligne articulaire entre
l’acromion et l’extrémité distale de
la clavicule (Fig. 1). L’image échographique et l’IRM sont en règle générale facilement obtenues et clairement lisibles. L’infiltration se fait sur
un malade en décubitus dorsal (Fig. 2),
Figure 1 - Radiographie montrant
l’interligne articulaire entre l’acromion
et l’extrémité distale de la clavicule.
Infiltrations acromioclaviculaires
D’après une intervention
du Dr Maurizio Carteni
(St-Pierre-de-Coutances)
Les infiltrations acromio-claviculaires sont indiquées en cas
Figure 2 - Infiltration acromio-claviculaire
sur une patiente en décubitus dorsal.
181
Écho des congrès
Coupe médiane
Espace subarachnoïdien
Dure-mère
Sac dural
Filum
terminal
Espace
épidural
(extradural)
Figure 3 - Infiltration épidurale par le hiatus sacro-coccygien.
sous asepsie rigoureuse. On repère
l’interligne par palpation de la partie supérieure de l’épaule, et l’on
pique avec l’aiguille dirigée obliquement en bas et en avant.
On peut pratiquer une injection
radioguidée ou échoguidée en
fonction des préférences personnelles et de l’expérience de l’opérateur. Une opacification par une
minime injection d’un produit de
contraste peut être très utile si l’on
choisit la première technique. En
échographie, l’asepsie est plus difficile à obtenir et la visualisation
de l’aiguille moins évidente. Le
coût des 2 techniques est équivalent.
Infiltrations
épidurales par
le hiatus sacrococcygien
D’après une intervention
du Dr Alain Zagala (Grenoble)
et du Dr Benoît Legoff (Nantes)
Comparativement aux voies plus
classiques, elles sont relativement
peu employées. Elles présentent
pourtant un certain nombre
d’avantages : la voie basse réduit
considérablement le risque de
brèche épidurale et l’intervention
reste possible sur un rachis opéré.
Le niveau du produit dépend de la
quantité injectée. La sélectivité est
cependant moins bonne et la mise
en place correcte de l’aiguille varie, selon les études, de 15 à 90 %.
Facile à réaliser au cabinet, elle est
182
particulièrement indiquée dans
les canaux lombaires étroits, sous
contrôle échographique. L’injection se pratique en procubitus, le
pelvis relevé par un coussin (Fig. 3) ;
on repère le hiatus, les cornes
sacrées et la ligne des épineuses.
Avec une aiguille à PL 22 g 90/0 ou
une aiguille IM “verte” 21 g 50 mm,
on pique perpendiculairement à la
peau, on passe le ligament sacrococcygien, puis on oriente l’aiguille vers le haut avec un angle de
20 à 30° par rapport à la peau. On
injecte des corticoïdes ± 10 cc de
sérum physiologique. L’échorepérage, facilement réalisable au cabinet, limite les difficultés d’asepsie par rapport à l’échoguidage et
améliore de beaucoup la précision obtenue par le repérage palpatoire. L’échographie peut être
rendue difficile en cas d’anomalie
morphologique et ne permet pas
de dépister le passage endopelvien
par les trous sacrés ou un éventuel
passage vasculaire. Pour Banchais
et al., sur une série de 30 patients,
l’infiltration est réussie dans 93 %
des cas, avec un reflux de sang dans
9 cas (31 %) (1).
Infiltrations
écho- et radioguidées
des sacro-iliaques
D’après une intervention
du Dr Benoît Legoff (Nantes)
La sacro-iliaque est particulièrement difficile à infiltrer : il s’agit d’une articulation
Figure 4 - Infiltration des sacro-iliaques.
complexe, très enfouie (> 3 cm),
sans repère clinique fiable, et
sujette à de nombreuses variations anatomiques déroutantes.
Si l’on se fie au seul repérage clinique, 22 % seulement des injections sont intra-articulaires et
24 % aboutissent dans l’espace
épidural. La “fenêtre” de ponction pour l’interligne ne dépasse
pas 2 cm. Un écho- ou un radioguidage est donc pratiquement
incontournable (Fig. 4). L’injection
radioguidée se fait en procubitus,
sous anesthésie locale réalisée
avec une aiguille à PL 20 ou 22 g.
Une seringue de faible volume
permet une plus grande pression.
La capacité articulaire ne dépasse
pas 0,8 à 1,7 ml. Le nerf sciatique
passe sous l’articulation et peut
être lésé.
L’infiltration échoguidée n’est
réalisable que si l’on a une bonne
connaissance anatomique des
structures osseuses et ligamentaires de l’articulation (Fig. 5). Les
coupes scanner permettent de
dépister les anomalies morphologiques. Les trous sacrés peuvent
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L’infiltration dans tous ses états
Figure 5 - Partie ligamentaire de l’articulation sacro-iliaque (repérée par un *).
Figure 6 - Contrôle par échographie
de la mise en place de l’aiguille.
Figure 7 - Infiltration métatarso-phalangienne du 1er orteil d’un hallux valgus.
aider au repérage. Il existe 2 méthodes pour repérer la sacroiliaque en échographie :
• Du haut vers le bas : repérer la
crête iliaque et l’épine iliaque antéro-supérieure, repérer le sacrum
comme une ligne hyperéchogène
à sa partie médiale, déplacer la
sonde vers le bas jusqu’à ce qu’elle
s’abaisse à la hauteur du sacrum.
Le trou à ce niveau correspond au
pied de l’articulation.
• Du bas vers le haut : repérer le
hiatus sacro-coccygien, se déplacer en latéral pour visualiser la
partie latérale du sacrum, se déplacer vers le haut jusqu’à l’apparition de l’aile iliaque.
Infiltrations
des petites
articulations du pied
Plusieurs études ont fait état de
bons ou très bons résultats avec
le contrôle par échographie (Fig. 6).
Toutefois, certains travaux ont
montré un résultat similaire, que
l’injection soit intra-articulaire ou
périligamentaire. En fait, si l’injection sous contrôle radio en intraarticulaire apporte un bon résultat
dans 90 % des cas si l’opérateur
est entraîné, l’échographie constitue une option alternative mieux
adaptée aux injections ligamentaires périarticulaires.
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D’après une intervention
du Dr Henri Lellouche (Paris)
Quelques exemples d’articulations pouvant être traitées par
infiltration. Il s’agit le plus souvent
d’arthropathie mécanique.
L’infiltration de la métatarsophalangienne (MTP) du gros
orteil pour hallux valgus (Fig. 7) ou
pour hallux rigidus n’est pas sans
danger. Le risque infectieux est
d’autant plus élevé que la peau en
regard de l’articulation est souvent
fragilisée par une bursite souscutanée.
Quelques publications sur des
toutes petites séries ont montré des résultats équivalents sur
la douleur à 3 mois après corticoïdes ou viscosupplément intraarticulaire (2)
L’infiltration cortisonée de la MTP
du 2e orteil est déconseillée, car elle
peut aggraver une déformation
avec orteil en crochet ou subluxation de l’articulation. L’intérêt de la
viscosupplémentation n’est ici pas
démontré.
L’articulation sous-talienne est
souvent le siège d’une atteinte
arthrosique ou inflammatoire. Elle
est particulièrement difficile à injecter. Les résultats d’une étude de
viscosupplémentation sur 20 cas
d’arthrose sont considérés comme
satisfaisants par les auteurs dans
18 cas (3).
Enfin, la tarso-métatarsienne du
1er orteil est parfois le siège d’une
arthrose et peut être infiltrée.
Dans l’ensemble, ces techniques
d’infiltration sont difficiles et ces
gestes doivent être appris à partir
de repères anatomiques, radioscopiques ou échographiques. La place
de la viscosupplémentation reste à
déterminer.
Infiltrations
échoguidées
de l’épaule
D’après une intervention
du Dr Bernard Maillet (Moulins)
et du Dr Pascal Pillon (Fontaine)
Les gestes interventionnels à
l’épaule sont multiples : infiltration et/ou ponction de la bourse
sous-acromiale, infiltration du
long biceps, infiltration, ponction ou viscosupplémentation
de la gléno-humérale, ponctionlavage de calcifications, infiltration
183
Écho des congrès
acromio-claviculaire, infiltration
sterno-claviculaire.
Les indications de l’infiltration
de la bourse sous-acromiale
sont variables : bursite sous-acromiale, épanchement, rupture de
coiffe douloureuse, tendinopathie
sans bursite avérée en échographie.
L’infiltration constitue en outre un
bon test diagnostique. L’injection
sous échographie est recommandée en 1re intention si l’on dispose
du matériel. On peut injecter Altim® ou Diprostène®, 1 ampoule,
± Xylocaïne® 2 à 5 cc, Hydrocortancyl 125®.
Au niveau de la gléno-humérale,
l’infiltration peut être justifiée
par la présence d’une omarthrose,
d’une arthrite ou d’une capsulite.
Sous échographie, la ponction
par voie postérieure, moins douloureuse que la voie antérieure
classique, est facilitée (Fig. 8). Elle
se fait en décubitus latéral ou en
position assise. Le bon positionnement est au contact du cartilage.
Un temps arthrographique permet
de le vérifier. On injecte Altim® ou
Diprostène®, voire Hexatrione®
ou viscosupplément ± corticoïdes.
Pour les mêmes indications, et
en cas de ténosynovite du long
biceps, on peut infiltrer le récessus bicipital. Le patient est couché, le bras le long du corps, ou
assis (Fig. 9). La ponction-lavage
de calcifications se pratique sur le
patient couché, la main en pronation ou en supination selon le chef
musculo-tendineux intéressé. Le
guidage échographique facilite le
positionnement de l’aiguille pour
les atteintes de tous les tendons de
la coiffe, particulièrement le sousscapulaire ou le repérage radiologique est très difficile (Fig. 10). Une
anesthésie locale avec aiguille de
25 g dans l’axe de la sonde est en général suffisante. Pour la ponctionlavage, on utilise une aiguille de 18 à
21 g. Après pénétration de l’aiguille
184
Figure 8 - Infiltration gléno-humérale sous échographie.
Figure 9 - Infiltration du récessus bicipital.
a
b
c
Figure 10 - Ponction-lavage de calcifications (a) sus- et sous-épineux (b) et sous-scapulaire (c).
dans la calcification, on lave par
petits mouvements du piston de la
seringue, avec du sérum physiologique ou de la Xylocaïne®. On doit
purger régulièrement la seringue
du “lait” calcique aspiré. En cas
d’échec, on peut procéder à une
légère et prudente fragmentation
de la calcification. En fin d’intervention, on infiltre la bourse sousacromiale.
Les indications de l’infiltration
acromio-claviculaire sont les
arthropathies post-traumatiques
ou microtraumatiques, les kystes
acromio-claviculaires et les atteintes inflammatoires. La sonde
peut être placée en position frontale
ou sagittale ; dans ce cas, le positionnement de l’aiguille est plus difficile.
L’articulation sterno-claviculaire
peut être infiltrée en cas d’atteinte
dégénérative. Le positionnement
de l’aiguille est préférable sous
échographie. L’injection à l’aveugle
est souvent périarticulaire.
Bonnes et mauvaises
indications de
l’injection de PRP
(plasma riche en
plaquettes) dans
le cadre des
tendinopathies
chroniques du sportif
D’après une intervention
du Dr Olivier Fichez et du Dr Hervé
Zakarian (Saint-Raphaël)
Rationnel de l’emploi
des PRP dans le cadre
des tendinopathies
chroniques du sportif
Le tendon est soumis à un équilibre dynamique entre anabolisme
Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99
L’infiltration dans tous ses états
et catabolisme. Parmi les facteurs
cataboliques, il y a la libération
après une agression de cytokines,
de TNFa, d’IL-1, d’IL-6. Parmi les
facteurs anaboliques, on compte
les facteurs de croissance induisant
la réparation tissulaire. L’injection
de PRP apporte les divers éléments
nécessaires à la cicatrisation.
Technique de préparation
Sont prélevés 27 ml de sang, complétés par 3 ml de citrate, le tout
centrifugé à 3 200 tours/min pendant 15 min. Après élimination du
plasma pauvre en plaquettes, les
PRP sont prélevés et mélangés à
0,20 ml de bicarbonate de sodium
(neutralisation du pH).
Indications
Les bonnes indications de l’injection de PRP doivent se discuter en
fonction :
• de l’anatomopathologie (toutes
les tendinopathies ne répondent
pas à ces traitements) ;
• du mode d’agression : lésion intrinsèque et lésion extrinsèque ;
• du ratio entre l’atteinte tendineuse et l’atteinte osseuse. Doivent
être éliminées les atteintes de déterminisme particulier : les instabilités tendineuses, les ténosynovites, les bursites.
Qui injecter ?
Les patients porteurs de tendinopathies corporéales qui résultent
d’un processus dégénératif, en
raison de la faiblesse de leur processus métabolique de reconstruction. Il convient toutefois de
faire la part des atteintes extrinsèques par conflit osseux (le renforcement de certains tendons
frottant sur une saillie osseuse
peut conduire à leur rupture),
et d’établir un ratio au niveau de
l’enthèse entre l’atteinte osseuse
et l’atteinte tendineuse : si le
tendon est atteint de manière
Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99
dominante, l’indication de PRP
est excellente, car elle permet de
renforcer la qualité de celui-ci ; si
l’os est atteint de manière dominante, le renforcement du tendon
peut majorer la douleur et, au
pire, conduire à un arrachement.
❚❚Les bonnes indications :
• Les épicondylites médianes ou
latérales, en éliminant une souffrance du nerf ulnaire.
• La pathologie des adducteurs
en tenant compte du ratio entre
l’atteinte tendineuse et l’atteinte
osseuse.
• Les aponévrosites plantaires.
• La tendinopathie corporéale
d’Achille, en évaluant les différents niveaux lésionnels au niveau
de ce tendon.
• Les tendinopathies rotuliennes,
en utilisant l’imagerie pour faire
la part entre ce qui revient à l’os et
au tendon (par IRM si possible ou
à défaut par échographie).
Résultats
Les résultats, sur une série personnelle de 65 cas concernent
21 genoux, 23 coudes (15 épicondylites et 8 épitrochléites,
16 tendons d’Achille, 2 aponévrosites et 1 biceps fémoral)
chez 46 sportifs, 9 non-sportifs,
et 7 travailleurs manuels. Sur le
bilan global, l’EVA avant l’injection se situait à 7,4. L’évaluation
à 6 semaines post-injection montrait une EVA à 0,8. La douleur à la
pression se situait à 7,8 avant l’injection et à 0,7 six semaines après
l’injection. Les douleurs aux testings isométriques se situaient à
7,1 avant injection, 0,9 après injection. Tous les sportifs ont repris
la compétition. Ces injections
sont légalement autorisées et
ne sont pas concernées par les
lois antidopage.
De nombreuses variables concernant aussi bien l’état cellulaire que
les modes d’action des facteurs de
croissance expliquent les résultats discordants des séries publiées. Ces facteurs de croissance
n’ont aucun caractère sélectif au
niveau du tendon ni des structures cellulaires et il convient
d’être extrêmement rigoureux
sur les localisations par rapport à
la réparation tissulaire en cause.
L’encadrement de cette technique, en en précisant les bonnes
et les mauvaises indications, est le
seul garant de son intérêt.
Le risque
thrombotique et
hémorragique pour
les gestes percutanés
chez le coronarien
D’après une intervention
du Dr Antoine Lesort (Paris)
et du Dr Bernard Maillet (Moulins)
Ces données ont été établies selon
les recommandations de la HAS
(novembre 2013).
Chez le coronarien sous antiagrégant, la pratique d’un geste invasif
augmente le risque hémorragique,
et l’arrêt des AAP induit un risque
majeur d’accident thromboembolique. C’est dire l’importance de la
définition d’une stratégie d’équilibre entre ces 2 risques, adaptée
en fonction de l’acte envisagé.
Dans tous les cas, informer le patient est indispensable. Un geste
invasif sous prasugrel ou ticagrélor n’est pas recommandé ; en cas
d’arrêt imposé de tous les AAP, aucun relais par HBPM n’est recommandé.
Les tableaux 1 et 2 donnent les stratégies recommandées dans les
différents cas de figure. La reprise
du traitement AAP est possible
très précocement après le geste
invasif si possible le jour même.
Le patient doit recevoir une
information écrite.
n
185
Écho des congrès
Tableau 1 - Stratégies de gestion des AAP pour des gestes percutanés de rhumatologie.
Geste percutané
Traitement
Conduite à
tenir
Délai d’arrêt en jours
Reprise
avant le geste percutané de l’AAP initial
Maintien
Aspirine
Poursuite
-
-
Clopidogrel
Poursuite
-
-
Aspirine + clopidogrel
Poursuite
-
-
Aspirine + prasugrel
Poursuite
-
-
Aspirine + ticagrélor
Poursuite
-
-
• Infiltrations articulaires
postérieures lombaires
• Ponctions ou infiltrations
articulaires périphériques
hors coxo-fémorale
• Gestes périarticulaires,
en dehors des infiltrations
canalaires profondes
Arrêt complet
• Ponction-biopsie
discovertébrale
• Infiltration discale
Aspirine
Arrêt aspirine
3 jours
Clopidogrel
Arrêt clopidogrel
5 jours
Aspirine + clopidogrel
Arrêt aspirine +
arrêt clopidogrel
3 jours / 5 jours
Aspirine + prasugrel
Arrêt aspirine +
arrêt prasugrel
3 jours / 7 jours
Aspirine + ticagrélor
arrêt aspirine +
arrêt ticagrélor
3 jours / 7 jours
• Biopsie vertébrale
• Vertébroplastie
• Gestes canalaires profonds
Aussi précoce
que possible, au
mieux le jour
même en fonction du risque
de saignement
postopératoire
Tableau 2 - Modalités pratiques de la reprise des AAP.
Traitement
initial
Traitement
poursuivi lors
du geste invasif
Traitement envisagé
en postopératoire
immédiat
Modalités pratiques de la reprise
Monothérapie AAP
AAS
AAS
AAS
Poursuite AAS même dose
AAS
Aucun
AAS
Reprise AAS même dose
Clopidogrel
Aucun
Clopidogrel
Reprise clopidogrel (après dose de charge
300 mg si besoin)
AAS
Poursuite AAS même dose jusqu’à la
reprise du clopidogrel
Clopidogrel
AAS (relais)
Bithérapie AAP
AAS + clopidogrel
AAS
AAS
AAS même dose + clopidogrel 75 mg
(après dose de charge 300 mg si risque
thrombotique majeur)
AAS + clopidogrel
Aucun
AAS
AAS même dose + clopidogrel 75 mg
(après dose de charge 300 mg si risque
thrombotique majeur)
AAS
AAS
AAS même dose + prasugrel même dose
AAS + prasugrel
Mots-clés : Infiltration, Arthropathie,
Échoguidage, Radioguidage, Épidurale,
Patient coronarien, Antiagrégant plaquettaire, Plasma riche en plaquettes
186
Bibliographie
1. Banchais et coll., publication SFR, novembre
2009
2. Pons M, Alvarez F, Solana J et al. Sodium hyaluronate in the treatment of hallux rigidus. A
single-blind, randomized study. Foot Ankle Int
2007 ; 28 : 38-42.
3. Mei-Dan O, Carmont M, Laver L et al. Intraarticular injections of hyaluronic acid in osteoarthritis of the subtalar joint: a pilot study.
J Foot Ankle Surg 2013 ; 52 : 172-6.
Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99