Écho des congrès L’infiltration dans tous ses états Compte rendu du 10e congrès du GRRIF n Pour sa 10e édition, le congrès du GRRIF s’est tenu au Port-du-Crouesty, en Bretagne Sud, du 16 au 18 mai 2014. Les techniques d’infiltration ont été à l’honneur. Un point sur les risques thrombotique et hémorragique des gestes percutanés chez les patients coronariens a également été fait. Optimiser les techniques d’infiltration épidurales D’après une intervention du Dr Christian Cautiello et coll. (Aix-en-Provence) Le but est d’augmenter le nombre de bons résultats, de diminuer les complications, de sélectionner les techniques les plus fiables pour l’appréciation de résultats. Un sondage auprès d’un panel de praticiens a permis de recueillir 49 réponses sur les techniques pratiquées : les infiltrations intra-articulaires postérieures recueillent les suffrages de 41 praticiens, dont 37 qui les pratiquent sous contrôle radiographique. 50 % des utilisateurs sont favorables aux périradiculaires ; 64 % les pratiquent eux-mêmes, les autres les envoient chez un radiologue ou à l’hôpital. 34/42 utilisent les péridurales, dans la majorité des cas sous radioguidage. 9/34 utilisent la voie interlamaire, 15/34 la voie interépineuse, 8/34 l’une ou l’autre. 5/41 infiltrent par le 1er trou sacré, 15/41 par le hiatus sacro-coccygien. Les auteurs ont procédé à une autoévaluation de leur technique, avec recours *Rhumatologue, Griselles Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99 Dr Michel Bodin* à une opacification de la région infiltrée et contrôle radiographique de profil. 80 % de bons résultats sont obtenus en épidurale, 10 à 20 % en intrathécal par voie interlamaire, 10 à 20 % en extrarachidien par voie interépineuse. Ces résultats ont peu de valeur au plan statistique, mais sont toutefois probants (66 épidurales/77 injections). En fait, les praticiens qui réalisent des épidurales sans opacification obtiennent 80 % de bonnes localisations. Les diverses techniques ont été passées en revue. Selon les différents paramètres (localisation du ligament jaune, morphologie vertébrale, etc.) et l’expérience du praticien, l’injection péridurale semble donner les meilleurs résultats avec repérage radiographique, avec ou sans opacification. Une étude de son efficacité en rhumatologie, dans une population homogène, paraît possible. Le biais de la mauvaise technique est ainsi écarté grâce à nos mesures. d’arthropathie douloureuse de cette articulation, caractérisée par une tuméfaction souvent visible et douloureuse à la palpation. Un cliché bien centré met facilement en évidence l’interligne articulaire entre l’acromion et l’extrémité distale de la clavicule (Fig. 1). L’image échographique et l’IRM sont en règle générale facilement obtenues et clairement lisibles. L’infiltration se fait sur un malade en décubitus dorsal (Fig. 2), Figure 1 - Radiographie montrant l’interligne articulaire entre l’acromion et l’extrémité distale de la clavicule. Infiltrations acromioclaviculaires D’après une intervention du Dr Maurizio Carteni (St-Pierre-de-Coutances) Les infiltrations acromio-claviculaires sont indiquées en cas Figure 2 - Infiltration acromio-claviculaire sur une patiente en décubitus dorsal. 181 Écho des congrès Coupe médiane Espace subarachnoïdien Dure-mère Sac dural Filum terminal Espace épidural (extradural) Figure 3 - Infiltration épidurale par le hiatus sacro-coccygien. sous asepsie rigoureuse. On repère l’interligne par palpation de la partie supérieure de l’épaule, et l’on pique avec l’aiguille dirigée obliquement en bas et en avant. On peut pratiquer une injection radioguidée ou échoguidée en fonction des préférences personnelles et de l’expérience de l’opérateur. Une opacification par une minime injection d’un produit de contraste peut être très utile si l’on choisit la première technique. En échographie, l’asepsie est plus difficile à obtenir et la visualisation de l’aiguille moins évidente. Le coût des 2 techniques est équivalent. Infiltrations épidurales par le hiatus sacrococcygien D’après une intervention du Dr Alain Zagala (Grenoble) et du Dr Benoît Legoff (Nantes) Comparativement aux voies plus classiques, elles sont relativement peu employées. Elles présentent pourtant un certain nombre d’avantages : la voie basse réduit considérablement le risque de brèche épidurale et l’intervention reste possible sur un rachis opéré. Le niveau du produit dépend de la quantité injectée. La sélectivité est cependant moins bonne et la mise en place correcte de l’aiguille varie, selon les études, de 15 à 90 %. Facile à réaliser au cabinet, elle est 182 particulièrement indiquée dans les canaux lombaires étroits, sous contrôle échographique. L’injection se pratique en procubitus, le pelvis relevé par un coussin (Fig. 3) ; on repère le hiatus, les cornes sacrées et la ligne des épineuses. Avec une aiguille à PL 22 g 90/0 ou une aiguille IM “verte” 21 g 50 mm, on pique perpendiculairement à la peau, on passe le ligament sacrococcygien, puis on oriente l’aiguille vers le haut avec un angle de 20 à 30° par rapport à la peau. On injecte des corticoïdes ± 10 cc de sérum physiologique. L’échorepérage, facilement réalisable au cabinet, limite les difficultés d’asepsie par rapport à l’échoguidage et améliore de beaucoup la précision obtenue par le repérage palpatoire. L’échographie peut être rendue difficile en cas d’anomalie morphologique et ne permet pas de dépister le passage endopelvien par les trous sacrés ou un éventuel passage vasculaire. Pour Banchais et al., sur une série de 30 patients, l’infiltration est réussie dans 93 % des cas, avec un reflux de sang dans 9 cas (31 %) (1). Infiltrations écho- et radioguidées des sacro-iliaques D’après une intervention du Dr Benoît Legoff (Nantes) La sacro-iliaque est particulièrement difficile à infiltrer : il s’agit d’une articulation Figure 4 - Infiltration des sacro-iliaques. complexe, très enfouie (> 3 cm), sans repère clinique fiable, et sujette à de nombreuses variations anatomiques déroutantes. Si l’on se fie au seul repérage clinique, 22 % seulement des injections sont intra-articulaires et 24 % aboutissent dans l’espace épidural. La “fenêtre” de ponction pour l’interligne ne dépasse pas 2 cm. Un écho- ou un radioguidage est donc pratiquement incontournable (Fig. 4). L’injection radioguidée se fait en procubitus, sous anesthésie locale réalisée avec une aiguille à PL 20 ou 22 g. Une seringue de faible volume permet une plus grande pression. La capacité articulaire ne dépasse pas 0,8 à 1,7 ml. Le nerf sciatique passe sous l’articulation et peut être lésé. L’infiltration échoguidée n’est réalisable que si l’on a une bonne connaissance anatomique des structures osseuses et ligamentaires de l’articulation (Fig. 5). Les coupes scanner permettent de dépister les anomalies morphologiques. Les trous sacrés peuvent Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99 L’infiltration dans tous ses états Figure 5 - Partie ligamentaire de l’articulation sacro-iliaque (repérée par un *). Figure 6 - Contrôle par échographie de la mise en place de l’aiguille. Figure 7 - Infiltration métatarso-phalangienne du 1er orteil d’un hallux valgus. aider au repérage. Il existe 2 méthodes pour repérer la sacroiliaque en échographie : • Du haut vers le bas : repérer la crête iliaque et l’épine iliaque antéro-supérieure, repérer le sacrum comme une ligne hyperéchogène à sa partie médiale, déplacer la sonde vers le bas jusqu’à ce qu’elle s’abaisse à la hauteur du sacrum. Le trou à ce niveau correspond au pied de l’articulation. • Du bas vers le haut : repérer le hiatus sacro-coccygien, se déplacer en latéral pour visualiser la partie latérale du sacrum, se déplacer vers le haut jusqu’à l’apparition de l’aile iliaque. Infiltrations des petites articulations du pied Plusieurs études ont fait état de bons ou très bons résultats avec le contrôle par échographie (Fig. 6). Toutefois, certains travaux ont montré un résultat similaire, que l’injection soit intra-articulaire ou périligamentaire. En fait, si l’injection sous contrôle radio en intraarticulaire apporte un bon résultat dans 90 % des cas si l’opérateur est entraîné, l’échographie constitue une option alternative mieux adaptée aux injections ligamentaires périarticulaires. Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99 D’après une intervention du Dr Henri Lellouche (Paris) Quelques exemples d’articulations pouvant être traitées par infiltration. Il s’agit le plus souvent d’arthropathie mécanique. L’infiltration de la métatarsophalangienne (MTP) du gros orteil pour hallux valgus (Fig. 7) ou pour hallux rigidus n’est pas sans danger. Le risque infectieux est d’autant plus élevé que la peau en regard de l’articulation est souvent fragilisée par une bursite souscutanée. Quelques publications sur des toutes petites séries ont montré des résultats équivalents sur la douleur à 3 mois après corticoïdes ou viscosupplément intraarticulaire (2) L’infiltration cortisonée de la MTP du 2e orteil est déconseillée, car elle peut aggraver une déformation avec orteil en crochet ou subluxation de l’articulation. L’intérêt de la viscosupplémentation n’est ici pas démontré. L’articulation sous-talienne est souvent le siège d’une atteinte arthrosique ou inflammatoire. Elle est particulièrement difficile à injecter. Les résultats d’une étude de viscosupplémentation sur 20 cas d’arthrose sont considérés comme satisfaisants par les auteurs dans 18 cas (3). Enfin, la tarso-métatarsienne du 1er orteil est parfois le siège d’une arthrose et peut être infiltrée. Dans l’ensemble, ces techniques d’infiltration sont difficiles et ces gestes doivent être appris à partir de repères anatomiques, radioscopiques ou échographiques. La place de la viscosupplémentation reste à déterminer. Infiltrations échoguidées de l’épaule D’après une intervention du Dr Bernard Maillet (Moulins) et du Dr Pascal Pillon (Fontaine) Les gestes interventionnels à l’épaule sont multiples : infiltration et/ou ponction de la bourse sous-acromiale, infiltration du long biceps, infiltration, ponction ou viscosupplémentation de la gléno-humérale, ponctionlavage de calcifications, infiltration 183 Écho des congrès acromio-claviculaire, infiltration sterno-claviculaire. Les indications de l’infiltration de la bourse sous-acromiale sont variables : bursite sous-acromiale, épanchement, rupture de coiffe douloureuse, tendinopathie sans bursite avérée en échographie. L’infiltration constitue en outre un bon test diagnostique. L’injection sous échographie est recommandée en 1re intention si l’on dispose du matériel. On peut injecter Altim® ou Diprostène®, 1 ampoule, ± Xylocaïne® 2 à 5 cc, Hydrocortancyl 125®. Au niveau de la gléno-humérale, l’infiltration peut être justifiée par la présence d’une omarthrose, d’une arthrite ou d’une capsulite. Sous échographie, la ponction par voie postérieure, moins douloureuse que la voie antérieure classique, est facilitée (Fig. 8). Elle se fait en décubitus latéral ou en position assise. Le bon positionnement est au contact du cartilage. Un temps arthrographique permet de le vérifier. On injecte Altim® ou Diprostène®, voire Hexatrione® ou viscosupplément ± corticoïdes. Pour les mêmes indications, et en cas de ténosynovite du long biceps, on peut infiltrer le récessus bicipital. Le patient est couché, le bras le long du corps, ou assis (Fig. 9). La ponction-lavage de calcifications se pratique sur le patient couché, la main en pronation ou en supination selon le chef musculo-tendineux intéressé. Le guidage échographique facilite le positionnement de l’aiguille pour les atteintes de tous les tendons de la coiffe, particulièrement le sousscapulaire ou le repérage radiologique est très difficile (Fig. 10). Une anesthésie locale avec aiguille de 25 g dans l’axe de la sonde est en général suffisante. Pour la ponctionlavage, on utilise une aiguille de 18 à 21 g. Après pénétration de l’aiguille 184 Figure 8 - Infiltration gléno-humérale sous échographie. Figure 9 - Infiltration du récessus bicipital. a b c Figure 10 - Ponction-lavage de calcifications (a) sus- et sous-épineux (b) et sous-scapulaire (c). dans la calcification, on lave par petits mouvements du piston de la seringue, avec du sérum physiologique ou de la Xylocaïne®. On doit purger régulièrement la seringue du “lait” calcique aspiré. En cas d’échec, on peut procéder à une légère et prudente fragmentation de la calcification. En fin d’intervention, on infiltre la bourse sousacromiale. Les indications de l’infiltration acromio-claviculaire sont les arthropathies post-traumatiques ou microtraumatiques, les kystes acromio-claviculaires et les atteintes inflammatoires. La sonde peut être placée en position frontale ou sagittale ; dans ce cas, le positionnement de l’aiguille est plus difficile. L’articulation sterno-claviculaire peut être infiltrée en cas d’atteinte dégénérative. Le positionnement de l’aiguille est préférable sous échographie. L’injection à l’aveugle est souvent périarticulaire. Bonnes et mauvaises indications de l’injection de PRP (plasma riche en plaquettes) dans le cadre des tendinopathies chroniques du sportif D’après une intervention du Dr Olivier Fichez et du Dr Hervé Zakarian (Saint-Raphaël) Rationnel de l’emploi des PRP dans le cadre des tendinopathies chroniques du sportif Le tendon est soumis à un équilibre dynamique entre anabolisme Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99 L’infiltration dans tous ses états et catabolisme. Parmi les facteurs cataboliques, il y a la libération après une agression de cytokines, de TNFa, d’IL-1, d’IL-6. Parmi les facteurs anaboliques, on compte les facteurs de croissance induisant la réparation tissulaire. L’injection de PRP apporte les divers éléments nécessaires à la cicatrisation. Technique de préparation Sont prélevés 27 ml de sang, complétés par 3 ml de citrate, le tout centrifugé à 3 200 tours/min pendant 15 min. Après élimination du plasma pauvre en plaquettes, les PRP sont prélevés et mélangés à 0,20 ml de bicarbonate de sodium (neutralisation du pH). Indications Les bonnes indications de l’injection de PRP doivent se discuter en fonction : • de l’anatomopathologie (toutes les tendinopathies ne répondent pas à ces traitements) ; • du mode d’agression : lésion intrinsèque et lésion extrinsèque ; • du ratio entre l’atteinte tendineuse et l’atteinte osseuse. Doivent être éliminées les atteintes de déterminisme particulier : les instabilités tendineuses, les ténosynovites, les bursites. Qui injecter ? Les patients porteurs de tendinopathies corporéales qui résultent d’un processus dégénératif, en raison de la faiblesse de leur processus métabolique de reconstruction. Il convient toutefois de faire la part des atteintes extrinsèques par conflit osseux (le renforcement de certains tendons frottant sur une saillie osseuse peut conduire à leur rupture), et d’établir un ratio au niveau de l’enthèse entre l’atteinte osseuse et l’atteinte tendineuse : si le tendon est atteint de manière Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99 dominante, l’indication de PRP est excellente, car elle permet de renforcer la qualité de celui-ci ; si l’os est atteint de manière dominante, le renforcement du tendon peut majorer la douleur et, au pire, conduire à un arrachement. ❚❚Les bonnes indications : • Les épicondylites médianes ou latérales, en éliminant une souffrance du nerf ulnaire. • La pathologie des adducteurs en tenant compte du ratio entre l’atteinte tendineuse et l’atteinte osseuse. • Les aponévrosites plantaires. • La tendinopathie corporéale d’Achille, en évaluant les différents niveaux lésionnels au niveau de ce tendon. • Les tendinopathies rotuliennes, en utilisant l’imagerie pour faire la part entre ce qui revient à l’os et au tendon (par IRM si possible ou à défaut par échographie). Résultats Les résultats, sur une série personnelle de 65 cas concernent 21 genoux, 23 coudes (15 épicondylites et 8 épitrochléites, 16 tendons d’Achille, 2 aponévrosites et 1 biceps fémoral) chez 46 sportifs, 9 non-sportifs, et 7 travailleurs manuels. Sur le bilan global, l’EVA avant l’injection se situait à 7,4. L’évaluation à 6 semaines post-injection montrait une EVA à 0,8. La douleur à la pression se situait à 7,8 avant l’injection et à 0,7 six semaines après l’injection. Les douleurs aux testings isométriques se situaient à 7,1 avant injection, 0,9 après injection. Tous les sportifs ont repris la compétition. Ces injections sont légalement autorisées et ne sont pas concernées par les lois antidopage. De nombreuses variables concernant aussi bien l’état cellulaire que les modes d’action des facteurs de croissance expliquent les résultats discordants des séries publiées. Ces facteurs de croissance n’ont aucun caractère sélectif au niveau du tendon ni des structures cellulaires et il convient d’être extrêmement rigoureux sur les localisations par rapport à la réparation tissulaire en cause. L’encadrement de cette technique, en en précisant les bonnes et les mauvaises indications, est le seul garant de son intérêt. Le risque thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien D’après une intervention du Dr Antoine Lesort (Paris) et du Dr Bernard Maillet (Moulins) Ces données ont été établies selon les recommandations de la HAS (novembre 2013). Chez le coronarien sous antiagrégant, la pratique d’un geste invasif augmente le risque hémorragique, et l’arrêt des AAP induit un risque majeur d’accident thromboembolique. C’est dire l’importance de la définition d’une stratégie d’équilibre entre ces 2 risques, adaptée en fonction de l’acte envisagé. Dans tous les cas, informer le patient est indispensable. Un geste invasif sous prasugrel ou ticagrélor n’est pas recommandé ; en cas d’arrêt imposé de tous les AAP, aucun relais par HBPM n’est recommandé. Les tableaux 1 et 2 donnent les stratégies recommandées dans les différents cas de figure. La reprise du traitement AAP est possible très précocement après le geste invasif si possible le jour même. Le patient doit recevoir une information écrite. n 185 Écho des congrès Tableau 1 - Stratégies de gestion des AAP pour des gestes percutanés de rhumatologie. Geste percutané Traitement Conduite à tenir Délai d’arrêt en jours Reprise avant le geste percutané de l’AAP initial Maintien Aspirine Poursuite - - Clopidogrel Poursuite - - Aspirine + clopidogrel Poursuite - - Aspirine + prasugrel Poursuite - - Aspirine + ticagrélor Poursuite - - • Infiltrations articulaires postérieures lombaires • Ponctions ou infiltrations articulaires périphériques hors coxo-fémorale • Gestes périarticulaires, en dehors des infiltrations canalaires profondes Arrêt complet • Ponction-biopsie discovertébrale • Infiltration discale Aspirine Arrêt aspirine 3 jours Clopidogrel Arrêt clopidogrel 5 jours Aspirine + clopidogrel Arrêt aspirine + arrêt clopidogrel 3 jours / 5 jours Aspirine + prasugrel Arrêt aspirine + arrêt prasugrel 3 jours / 7 jours Aspirine + ticagrélor arrêt aspirine + arrêt ticagrélor 3 jours / 7 jours • Biopsie vertébrale • Vertébroplastie • Gestes canalaires profonds Aussi précoce que possible, au mieux le jour même en fonction du risque de saignement postopératoire Tableau 2 - Modalités pratiques de la reprise des AAP. Traitement initial Traitement poursuivi lors du geste invasif Traitement envisagé en postopératoire immédiat Modalités pratiques de la reprise Monothérapie AAP AAS AAS AAS Poursuite AAS même dose AAS Aucun AAS Reprise AAS même dose Clopidogrel Aucun Clopidogrel Reprise clopidogrel (après dose de charge 300 mg si besoin) AAS Poursuite AAS même dose jusqu’à la reprise du clopidogrel Clopidogrel AAS (relais) Bithérapie AAP AAS + clopidogrel AAS AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur) AAS + clopidogrel Aucun AAS AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur) AAS AAS AAS même dose + prasugrel même dose AAS + prasugrel Mots-clés : Infiltration, Arthropathie, Échoguidage, Radioguidage, Épidurale, Patient coronarien, Antiagrégant plaquettaire, Plasma riche en plaquettes 186 Bibliographie 1. Banchais et coll., publication SFR, novembre 2009 2. Pons M, Alvarez F, Solana J et al. Sodium hyaluronate in the treatment of hallux rigidus. A single-blind, randomized study. Foot Ankle Int 2007 ; 28 : 38-42. 3. Mei-Dan O, Carmont M, Laver L et al. Intraarticular injections of hyaluronic acid in osteoarthritis of the subtalar joint: a pilot study. J Foot Ankle Surg 2013 ; 52 : 172-6. Rhumatos • Septembre 2014 • vol. 11 • numéro 99