Cours de chirurgie implantaire Niveau 1 0 Chirurgie implantaire Biologie INTRODUCTION : L'ensemble des phénomènes conduisant à l'ostéo-intégration est maintenant connu et bien défini. Trois éléments rentrent en jeu dans ce processus, l'os, la gencive et le matériau de l'implant. Nous allons donc pouvoir décrire deux types d’interfaces : - Une interface os – implant. - Une interface gencive - implant. L'interface os - implant : • La fibro-intégration : La fibrointégration est l'interposition d'une couche de tissu fibreux entre l'implant et l'os. En 1972, les travaux de MANDERSON et de BABBUS puis en 1974 ceux de JAMES, DOMS et MURAGHAN ont montré l'origine conjonctive et la parfaite organisation de ce tissu fibreux. Fig.1-02 : On peut noter un espace radio clair sur ces deux rétro alvéolaires. Il signe la présence d’un tissu fibreux péri-implantaire donc d’une fibro-intégration de notre implant. 1 Il faudra attendre l'année 1987 et les travaux histologiques de Marc BERT pour noter l'orientation parallèle des fibres collagéniques à l'implant. Fibro-intégration à 15 ans. 100 90 80 70 60 % succès mandibulaire 50 % succès maxillaire 40 30 20 10 0 Fig.1-03 : Tableau montrant l’évolution des implants fibro-intégrés. Étude établie par Marc BERT sur 15 ans. L'analyse statistique de ces lames fibro-intégrées a permis de souligner trois éléments importants : - Un meilleur résultat lors d'une implantation mandibulaire. Une instabilité implantaire à plus ou moins long terme. Un meilleur score à la mandibule. • L'ostéo-intégration : "L'ostéointégration est une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre un os haversien vivant et remanié, et la surface d'un implant mis en charge, et ce tant en microscopie optique qu'en microscopie électronique". BRANEMARK et al.(1969). C’est donc une véritable ankylose de l’implant. La qualité de cette ostéointégration sera fonction de la surface osseuse ayant mis en place cette jonction anatomique et fonctionnelle. 2 Os té oint égratio n à 15 ans 1 00 95 90 % succès mandibulair e % succès maxillaire 85 80 75 1 2 3 4 5 Fig.1-09 : Courbe d'évolution des implants ostéointégrés sur 15 ans d’après Marc BERT. On note la remarquable stabilité dans le temps de ces implants. En se rapportant à l'étude de Marc BERT (1992), à quinze ans, le pourcentage de succès des implants ostéointégrés montre : - Le taux d'échec apparaît dès la première année. - Une remarquable stabilité dans le temps de l'ostéointégration. - La persistance d'un meilleur score mandibulaire. On peut en déduire que le phénomène d'ostéointégration est avant tout fonction de l'aptitude cicatricielle osseuse autour d'un matériau spécifique, étranger à l'organisme qu'est notre implant. Pour cela, il est nécessaire de suivre deux constantes en implantologie : • La cicatrisation osseuse doit être atraumatique : C'est-à-dire : - Qu'il faut respecter l'homéostasie osseuse. - Obtenir une parfaite immobilité de notre - Adapter notre prothèse dans le schéma occlusal • La cicatrisation osseuse doit être aseptique : Cela implique de la part de l'implantologiste une technique chirurgicale rigoureuse et propre, et l'utilisation d'implants à l'état de surface irréprochable. 3 Trois facteurs peuvent influencer ce processus physiologique cicatriciel : • Les facteurs intrinsèques à l'os : C'est la qualité de réponse cicatricielle en dehors de toute anomalie anatomique et physiopathologique. • Les facteurs liés à la technique de pose des implants : C'est avant tout la technique de forage de la néo-alvéole mais également de l'asepsie lors de notre chirurgie. • Les facteurs liés à l'implant lui-même : Biomatériau, dessin de l'implant et état de surface sont les éléments à prendre en considération. B/ LES fACTEURS INTRINSÈQUES À L’OS : Quatre grandes étapes vont êtres nécessaires pour le déroulement de cette cicatrisation osseuse autour de l’implant posé. • La phase de reconnaissance: Cette phase de 48 h va se faire dans un contexte inflammatoire plus ou moins important. La perméabilité cellulaire, permet la sécrétion de prostaglandines, d'interleukines plaquettaires et mastocytaires. Le système complément peut alors s'activer avec libération de C3b et de C5a. - Soit la surface de l'implant active le système complément. Il en résulte le rejet de l'implant dans un contexte inflammatoire aggravé, - Soit la surface est non active du système complément. Notre implant est alors considéré comme biocompatible. • Phase de résorption : Le processus cicatriciel va s'enclencher en débutant par une phase de résorption osseuse sous l'action des ostéoclastes . D'une durée de 13 jours environ. • Phase d'inversion : C'est durant cette phase d'une quinzaine de jours, que les ostéoclastes rentrent dans leur phase de fission asynchrone ou meurent. Les cellules mésenchymateuses indifférenciées commencent à affluer sur le site. Elles vont se transformer en ostéoblastes pour entamer le processus d'apposition. • Phase d'apposition: Le tissu ostéoïde est en voie de minéralisation. C'est ici que les ostéoblastes rentrent en jeu. Cette phase se situe autour de la 4ème semaine et dure environ trois mois. • Phase de repos : Cette phase correspond à l'inactivation de l'apposition osseuse et débute à la fin du cycle cicatriciel. Durant ces différentes phases, toute une série de liaisons va s'instaurer entre la surface de notre implant et les molécules organiques permettant un ancrage os - implant. C/ FACTEURS INTRINSÈQUES À L’ACTE CHIRURGICALE : • Notion de température critique : Depuis les travaux d'ERIKSON et d'ALBERKSON en1982, on accepte une marge de 10° d'échauffement, soit : 37° + 10° = 47° pendant une minute Au-delà de cette limite, la cicatrisation se fera dans le sens de l'apparition d'un tissus fibreux. À 47° pendant 5 minutes, les risques de fibrose osseuse sont importants avec une ostéogenèse occasionnelle. 4 Température C° EFFET hyperhémie à long terme 50° / 1mn importante fibrose 47° / 5mn discrète ostéogenèse occasionnelle 47°/ 1mn ostéogenèse (d'après ERIKSON 1993) • Facteur d'échauffement de l'os : BRUNEL et GRIFFIE en 1962 mais surtout FRANQUIN et Coll en 1989 ont étudié par téléthermographie, les différents facteurs pouvant influencer la qualité de coupe du foret donc de son échauffement. la qualité de coupe du foret : La valeur du couple du moteur : La vitesse de rotation du foret : D/ FACTEURS INTRINSÈQUES À L’IMPLANT : Trois éléments vont renter en jeu dans le cadre de ces facteurs intrinsèques à l'implant D1/ Notion de biomatériau implantaire : " Un matériau est considéré comme biocompatible lorsque, implanté dans l'organisme à titre définitif ou transitoire, il n'engendre aucun trouble physiologique". LE TITANE : Quatrième élément en abondance sur la terre. Découvert par le révérant père William GREGOR en 1790 dans les terrains sablonneux des côtes de Cornouailles. • Origine : Le titane se trouve sous deux aspects. Le rutile : forme naturelle du bioxyde de titane (TiO2). L'ilménite : ou titanate de fer (TiO3Fe). • Élaboration du titane : 1ère étape : Extraction du bioxyde de titane du minerai : Après l'extraction du minerai, la séparation et la concentration par flottation et triage magnétique permettront d'obtenir : - 98 % de TiO2 à partir du rutile - 50 % de TiO2 à partir de l'ilménite. 2 ème étape : Obtention d'une éponge de titane. Cette réaction chimique en deux temps opératoires est connu sous le nom de procédé de KROLL. 5 - Chloration du bioxyde de Ti à 800° en présence de coke. TiO2 + 2 Cl2 (gaz) + C 2 Co + TiCl 4 - Réduction à 800° sous vide pour obtenir une éponge de titane. TiCl 4 + 2 Mg (liq) 2 MgCl2 (liq) + Ti (sol) 3 ème étape : Obtention d'un lingot de titane. L'éponge de titane sera transformée en lingot de titane par fusion sous vide au four à arc à électrodes. • Structure du titane : Sa structure électronique est : 1S2 2S6 2P6 3S2 3P6 3D6 4S2` Au-dessous de 882°, le titane se présente sous une forme hexagonale compacte d'où sa faible ductilité. On parle de phase ou de titane . Au-dessus de cette température, la transformation allotropique s'effectue ; Le titane prend une forme cubique centrée, dite phase . On parle de titane . Le titane commercialement pur comprend 0, 5 % d'O2. • Propriétés physiques : Numéro atomique : 22 Masse atomique : 47,9 Point de fusion : 1720° • Propriétés mécaniques: Elles seront variables selon la pureté du titane testé : Rigidité : Le module de YOUNG du titane est de 100 GPa. Traction : Elle varie entre 290 et 410 Mpa. Dureté : Les trois principaux facteurs pouvant influencer cette constante seront les teneurs en Oxygène, en azote et en carbone. Ils augmenteront la dureté du titane, son élasticité mais également sa résistance à la traction tout en diminuant sa ductilité. À l'inverse une présence en hydrogène fragilisera le titane. • Propriétés biologiques : Sur le plan biologique, l'absorption pulmonaire du titane en milieu professionnel, a permis de déterminer que 95 % du titane restait dans les voix aériennes et 5 % immigrait dans le système lymphatique. Par voix buccale, la quasi-totalité du titane est rejetée dans les fécès. Il n'existe que de très rares intoxications éventuelles au titane, limitées au secteur industriel. Différentes techniques de laboratoire ont permis d'étudier la cytotoxicité éventuelle du titane. Les études ont été faites sur des cellules rénales, ou sur des cellules épithéliales gingivales. Plusieurs autres travaux ont révélé . La passivation par oxydation du titane confère à ce dernier une qualité de rapport avec les tissus environnants comparables à celle des céramiques. l'absence de toute réaction inflammatoire, l'absence de réponse leucocytaire et macrocytaire. Le rapport de l'OMS en 1983 souligne l'absence de tout risque cancérigène, et sur le plan immunologique l'absence de tout risque allergique bien que l'on considère que moins de trois pour cent de la population présente une sensibilité à ce métal. 6 En conclusion nous pouvons affirmer de la parfaite innocuité et de la parfaite biocompatibilité du titane. D2 /Notion de bio forme implantaire : • Notion de bio forme implantaire : On classe nos implants en trois principales - bio formes : Les implants lames Les implants cylindriques Les implants tri dimensionnels Les implants lames : Les plus anciennes ont été développées en 1966 par L. LINKOW. En alliage de titane, elles étaient mises en charge immédiatement. À l'heure actuelle, ces implants évoluent, tels les implants lames du système TBR qui sont en titane pur, enfouissables et à mise en charge secondaire. Fig.1- : Implant lame du système TBR en deux temps chirurgicaux. La difficulté majeure à leur utilisation reste la tranchée osseuse réalisée à main levée pour leur pose. Les implants cylindriques : Le premier implant cylindrique ayant marqué l'histoire de l'implantologie moderne, est sans nul doute celui de BRANEMARK. Crée en 1959, cylindrique, en titane pur, vissé il est resté longtemps l'implant de référence. L'implant cylindrique doit être préféré à tout autre implant. Leur mise en place est facilitée par des jeux de forets de diamètres croissants, permettant une parfaite adaptation os implant, une excellente stabilité primaire, et une cicatrisation idéale. Implants coniques du système TBR idé@ conique. On peut noter les trois connexions prothétiques disponible dans ce système. Les implants tridimentionnels : 7 Les raisons d'utilisation des bio formes tridimensionnelles s'étayent plus sur la mécanique que sur la biologie et n'ont pas montré aujourd'hui un pourcentage de succès supérieur aux implants ne prenant appui que dans l'os spongieux. 2/ L'interface gencive - implant : 1/ Formation du sillon péri-implantaire: Si la formation du sillon gingivo-dentaire est un processus physiologique, la formation du sillon gingivo-implantaire est la résultante d'un acte chirurgical. Dans la technique chirurgicale d'implants enfouis, cette cicatrisation sera déclenchée au second temps opératoire, lors de la mise en place de la vis transgingivale. Elle se fait donc sur un os péri-implantaire parfaitement cicatrisé et corticalisé. 2/ Histologie du sillon péri-implantaire : Le sillon péri-implantaire présente une grande analogie et a sensiblement la même structure qu'un sillon gingivo-dentaire. 3/ Le fluide sulculaire péri-implantaire : PONITZ et coll en 1970 ont étudié et comparé les sécrétions du sillon péri-dentaire et périimplantaire ? Ils sont arrivés aux conclusions suivantes : Il existe un fluide gingival au niveau du sillon périimplantaire - Il existe une similitude de production - l existe un rapport entre la qualité du fluide sécrété et le degré d'inflammation de la gencive - Le débit sécrétoire varie en fonction du type de gencive présent augmentant en présence de gencive libre et diminuant en présence de gencive attachée. Le rôle bactériostatique et l'énergie de surface du titane semblent expliquer la diminution du nombre de bactéries pathogènes habituellement existant dans le sillon péri dentaire. Le nombre de bactéries pathogènes est également fonction de la présence ou non de dent sur l'arcade. - 8 Anatomie Implantaire OSTÉOLOGIE A / LA MANDIBULE (Mandibula) : Os impair, symétrique, médian, mobile par rapport à la base du crâne, il forme à lui tout seul le squelette de l’étage inférieur de la face. On lui décrit un corps, zone implantaire par excellence, et deux branches montantes. Ces dernières se terminent par deux condyles articulaires qui l'unissent à la base du crâne. C’est l’articulation temporomandibulaire (ATM). Branches horizontales Symphyse mentonnière Branches montantes. A1/ Zone implantaire symphysaire La zone symphysaire est une région ne posant pas trop de difficulté implantaire puisqu’il n’existe aucun piège anatomique majeur. Son abord chirurgical aisé le classe comme site de choix privilégié pour la prise de petits greffons osseux sous anesthésie locale. Il faut cependant souligner trois points : - La variation morphologique de l’os due à la résorption de l’os alvéolaire après édentation, va lingualiser l’axe de forage de nos implants. 9 - Nous sommes souvent en présence d’un os dense et peu vascularisé. - Les variations anatomiques nous amènent parfois à rencontrer un volumineux nerf incisif, branche terminale du nerf mandibulaire difficile à anesthésier. - variations morphologiques post-extractionnelles. A2/ Zone implantaire des branches horizontales : Cette zone implantaire présente un obstacle anatomique important, le canal mandibulaire, et son contenu, le nerf et les vaisseaux dentaires inférieurs Ce canal intra-osseux prend naissance au niveau de l’épine de Spix à la face interne de la branche montante. Oblique en bas et en avant dans cette portion-là, il devient horizontal, décrivant une courbe à concavité externe dans la portion des deux branches horizontales de la mandibule. En regard de la racine de la deuxième prémolaire, il prend une direction franchement externe vers le haut et en avant s’ouvrant à l’extérieur par le trou mentonnier. Durant son trajet, il se situe en moyenne entre 5 et 8 mm de l’apex des dents. Il existe cependant de nombreuses variations anatomiques de ce canal : • Chez l’enfant, le canal dentaire est souvent doublé par un canal sous jacent aux dents en formation, le canal de Serres. • De nombreuses variations existent également dans le trajet du canal mandibulaire. • Lors d’une édentation ancienne, la lyse osseuse réactionnelle diminue la hauteur disponible à notre implantation, nous rapprochant ainsi du canal mandibulaire. Face à ce risque, il est impératif de s’imposer trois règles à ne jamais transgresser : - En cas de doute anatomique, seul un examen radiologique tomodensitométrique pourra nous donner une image réelle de la position de ce canal. - Il faut s’appliquer à garder une distance de sécurité de 2 mm au-dessus du canal afin d’éviter toutes complications per-opératoires ou post-opératoires. - Ne jamais implanter en cherchant à forer plus en externe ou plus en interne du trajet canalaire présumé. 2mm A3/ LES BRANCHES MONTANTES (Ramus mandibularis) : Elles ne seront pas décrites dans cet ouvrage. Toutes les tentatives d’implantation dans cette zone anatomique évoluent à ce jour vers l’échec de notre traitement. On ne peut donc pas les considérer à ce jour comme des zones d’implantation. 10 B/ LE MAXILLAIRE : Os pair, symétrique et médian, il forme à lui tout seul la plus grande partie de l’étage moyen de la face. Il contribue à la formation de l’orbite, des fosses nasales et de la cavité buccale. Il est creusé d’une cavité pneumatique, le sinus ou antre d’Highmore. B1/ La face génienne : On parle également de face jugale. Elle est concave en avant et en dehors. Elle est délimitée en haut par le rebord orbitaire, en bas par le rempart alvéolaire. En avant nous retrouvons la suture intermaxillaire et en arrière, le bord postérieur du maxillaire. On lui décrit quatre zones implantaires distinctes : . Zone implantaire sous nasale : Cette zone est marquée par les saillies des deux incisives centrales et latérales. Franchement concave dans son tiers supérieur, son rebord supérieur formera la base de l’échancrure nasale. La zone implantaire sous nasale est facile d’abord chirurgical. Elle ne présente qu’une difficulté, la présence du trou palatin antérieure Zone implantaire du couloir canin : Elle est limitée en bas par l’implantation de la canine qui marquera son empreinte par une voussure, la bosse canine, et par la première prémolaire. Aucun obstacle anatomique à l’implantation y est à décrire. La zone du couloir canin offre un volume osseux intéressant tant en hauteur qu’en largeur pour la mise en place de l’implant. C’est donc une zone de prédilection qu’il faut chercher à exploiter. Zone implantaire latérale sous sinusienne : Elle correspond à la zone d’implantation des premières et deuxième prémolaires ainsi que des deux premières molaires. La zone implantaire sous sinusienne posera quelques difficultés. Lors d’une édentation, la résorption osseuse additionnée à l’expansion sinusienne vont très vite réduire la hauteur d’os disponible et nécessaire à la mise en place de nos implants. Toute implantation devra donc être précédé par un bilan tomodensitométrique. Le choix thérapeutique pourra être guidé en se basant sur la classification de Carl E Misch. Zone implantaire tubérositaire : Partie la plus postérieure du maxillaire, on l’appelle la tubérosité (tuber maxillae). Elle forme la paroi antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire (fossa infratempolaris). Elle correspond à l’implantation de la dent de sagesse. Lles risques de forage dans la fosse ptérygo-maxillaire avec lésion de son contenu et en particulier des vaisseaux maxillaires internes, la qualité moyenne de l’os, nous pousserons à éviter ce site potentiel ou à le laisser à l’implantologiste expérimenté. VASCULARISATION La vascularisation de la mandibule et du maxillaire est assurée par trois collatérales de l'artère carotide externe qui sont : l'artère linguale, l'artère faciale et l'artère maxillaire interne. Le retour se fait par un système veineux souvent parallèle au parcours artériel. La veine linguale 11 et faciale formeront le tronc thyro-linguo-facial avant de rejoindre la veine jugulaire interne. La veine maxillaire interne rejoindra par contre la veine jugulaire externe. 1/ Le système artériel : ARTÈRE LINGUALE : ARTÈRE FACIALE :. ARTÈRE MAXILLAIRE INTERNE : 2/ Le système veineux : Le système veineux se calque sur le système artériel que nous venons de décrire. Trois principaux troncs sont à décrire : VEINE JUGULAIRE INTERNE. Elle va recevoir tout au long de son parcours toute une série de veines collatérales. • La veine faciale : • La veine linguale : • Le tronc thyro-linguo-faciale : VEINE JUGULAIRE EXTERNE : Relativement volumineuse, c'est le système de retour des veines des régions profondes de la face et du système de retour postérieur et superficiel du cou. • La veine temporale superficielle : • la veine maxillaire interne : VEINE JUGULAIRE ANTÉRIEURE: 3/ LE SYSTÈME LYMPHATIQUE : Afin d'être complet, un bref rappel sur le système lymphatique est nécessaire. Appelé système lymphatique cervico-facial on le divise souvent en quatre groupes principaux nommés : - Le groupe occipital. - Le groupe mastoïdien. - Le groupe parotidien . - Le groupe sous maxillaire et faciaux. INNERVATION Le système nerveux maxillo-facial est un système complexe, intéressant plusieurs nerfs crâniens. Au nombre de douze paires de nerfs crâniens, nous nous limiterons dans le cadre de cette approche implantaire, à l'étude : LE NERF TRIJUMEAU (Vème paire): Les fibres sensitives prennent naissance du ganglion de Gasser appelé encore ganglion semi-lunaire, alors que ses fibres motrices naissent des deux noyaux masticateurs dont l’un est situé dans la protubérance et le second juste au-dessus dans le mésencéphale. 12 Il va donner trois branches : • Le nerf ophtalmique. • Le nerf maxillaire supérieur. • Le nerf maxillaire inférieur. LE NERF FACIAL (VIIème paire): C’est un nerf sensitivomoteur formé d’une racine motrice qu’est le nerf facial proprement dit, et une racine sensitive nommée nerf intermédiaire de Wrisberg. Ces deux racines reçoivent également des fibres végétatives. Tout le long de son parcours, il donnera des branches intra et extrapétreuses et se terminera lors de son trajet sur la face externe de la jugulaire externe en se divisant en deux branches terminales : - La branche temporo-faciale La branche cervico-faciale LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN (IX ème paire) : Également sensitivomoteur, le nerf glosso-pharyngien prend naissance du noyau ambigu pour sa racine motrice et de deux noyaux situés à la hauteur du trou déchiré postérieur pour sa racine sensitive DISCUSSION PRÉ-IMPLANTAIRE Comme nous pouvons le voir le système nerveux maxillo-facial est extrêmement complexe tant par sa richesse en innervation que par ses rapports avec l’ensemble des autres éléments anatomiques. Sur un plan purement chirurgical, deux branches nerveuses peuvent nous poser problème. • Le nerf dentaire inférieur : Intéressant la zone implantaire latérale mandibulaire puisqu’il se situe dans le canal dentaire inférieur décrit au chapitre ostéologie. Sa lésion est toujours possible pour un opérateur maladroit ou une étude radiologique mal interprétée. Une lésion complète sera responsable d’une perte de la sensibilité de la région mentonnière et de l’hémi-lèvre inférieure. Il est décrit également lors d’une implantation tangentielle à ce nerf et sans signe clinique per-opératoire ou post-opératoire, l’apparition de paresthésie lors de la mise en charge de notre implant par compression du canal et de son contenu lors des efforts masticatoires. La lésion peut être suspectée lors de la pose de notre implant sous anesthésie locale par réaction douloureuse du patient, ou une à deux heures après quand l’effet anesthésiant a disparu . • Le nerf lingual : Son trajet anatomique est extrêmement variable au niveau de son passage de la zone rétro-molaire. Une lésion de ce dernier peut se voir lors d’une incision trop lingualisée en cas d’édentation terminale. Il est donc important de choisir une incision franchement vestibulaire pour notre chirurgie ou de rester bien en contact de la crête osseuse en cas d’incision crêstale. 13 Bilan Clinique Implantaire A) Anamnèse : L’anamnèse représente le premier temps de l’examen. C’est souvent le premier contact avec notre patient. Il est donc inutile de souligner ici, l’importance que cet interrogatoire revêt, dans l’instauration du rapport de confiance que l’on doit mettre en place avec notre patient. A1) Le passé buccal de notre patient : Nous devons l’interroger et l’écouter sur son passé et ses problèmes dentaires. Nous devons impérativement cerner l’hygiène de notre patient vis-à-vis de sa denture restante ou de sa prothèse. Nous devons connaître ses habitudes alimentaires, tabagiques et alcooliques. A2) Les antécédents médicaux : La recherche d’une pathologie systémique ou non, connue, traitée ou stabilisée pourra orienter notre choix thérapeutique, voire nous amener à contre-indiquer l’implantation dentaire. A3) L’information implantaire : Il est en effet extrêmement important d ‘apporter au patient une information claire et intelligible sur son état dentaire, les différentes techniques prothétiques qui peuvent lui être proposées. B) Examen clinique : B1) Examen extra oral : Cet examen va nous permettre d’apprécier l’aspect morpho-psychologique de notre patient. On jugera tout particulièrement la tonicité musculaire de son visage ainsi que sa symétrie. B2) Examen intra buccal : B 21/ Hygiène dentaire : Il faut donc en premier lieu, apprécier l’hygiène du patient en recherchant la présence de plaque dentaire à l’aide d’un révélateur de plaque si nécessaire. B 22/ examen dentaire : Il faut prendre le temps de faire un examen minutieux des dents restantes. Une recherche de carie, un contrôle des amalgames et de tous les soins antérieurs seront faits. Il faut apprécier la présence de facettes d’usure. L’examen doit souligner une agénésie dentaire éventuelle, les rotations, les versions existantes. Nous devons mettre en évidence tout risque de mal occlusion, et inclure dans le plan de traitement la remise en état de cette denture. 14 B 23/ examen parodontal : On recherchera à l’aide d’une sonde graduée et de manière méthodique la présence de poches parodontales. La qualité de la gencive attachée ainsi que son volume, seront appréciés surtout au niveau de la zone implantaire. Le plan de traitement final devra comporter toute chirurgie et soins parondontaux nécessaires à la remise en état du parodonte de notre patient. B 24/ examen occlusal : L’examen de l’occlusion est une étape majeure de cet examen clinique. Nous verrons que la durée dans le temps de l’ostéointégration est fonction de l’absence de toute anomalie occlusale. Il faut rechercher et éliminer dans un premier temps tout élément nous écartant du concept de normalité occlusale qui regroupe : - Une dimension verticale d'occlusion (DVO) en rapport avec le morphotype de notre patient. - Un décalage inférieur à 3 mm entre une occlusion en relation centrée (ORC) et une occlusion en intercuspidation maximale (OIM). - Des contacts multiples harmonieux sur toutes les dents restantes en OIM. - Guide incisivo-canin sans interférence occlusale postérieur - Le bruxisme reste une contre-indication majeure à l’implantation. Les forces de frottement latérales vont compromettre à court terme l’ostéo-intégration de nos implants. B 25/ examen de la zone édentée : L’étude de cette zone va tenir une place toute particulière dans notre examen clinique puisqu’elle sera le siège de l’implantation. On s’attachera à étudier quatre éléments : • L’absence de toute pathologie muqueuse • La présence de gencive attachée : • Le volume osseux • La hauteur prothétique disponible : C) Examen radiologique : Étape incontournable du bilan pré-implantaire, l’imagerie radiologique a apporté une aide certaine au diagnostic, à l’appréciation du volume osseux disponible à notre implantation et à la localisation des obstacles anatomiques. Les différentes techniques mises à notre disposition sont souvent complémentaires. Il faudra donc savoir faire un choix judicieux de la technique radiologique à utiliser selon l’information recherchée : - Approche précise qualitative et quantitative du site osseux - Positionnement des obstacles anatomiques - Choix du type d’implant à poser - Suivi opératoire de la mise en place de l’implant - Suivi post - opératoire de ce dernier. 15 C1/ Le panoramique dentaire : • Interprétation : Le panoramique dentaire nous permettra : • D’étudier les tissus cutanés et muqueux • D’étudier la structure osseuse : • D’étudier la denture restante : • Limites du paronamique : Trois problèmes sont à souligner : S’il existe une légère déformation de l’image dans le sens horizontal, cette déformation est par contre plus importante dans le sens vertical. Une règle de trois permettra de calculer la hauteur osseuse réellement disponible. Le radiologue doit cependant pouvoir vous dire le coefficient d’agrandissement du type d’appareil qu’il utilise. Ce coefficient d’agrandissement est en règle général de 1, 25 pour les dernières générations de panoramique dentaire. Le panoramique dentaire nous donne une image en deux dimensions de notre site implantaire. Nous n’avons aucun renseignement dans le sens antéro-postérieur. Tomographie, l’axe moyen du rayonnement passe par les dents or nos implants sont souvent en position plus linguale ou palatine. On ne peut donc se servir d’un panoramique dentaire pour apprécier et contrôler l’ostéointégration de nos implants. Examen remarquable pour une vue d’ensemble anatomique et clinique, le panoramique dentaire est une tomographie courbe à balayage variable. Il s’agit donc d’une coupe d’épaisseur moyenne, toute structure située hors du plan de coupe sera floue. Malgré les quelques remarques faites, le panoramique dentaire est indispensable pour l’approche globale qu’il nous offre et l’aide qu’il nous apportera dans la recherche tomodensitométrique. C’est le seul examen radiologique incontournable dans le cadre de notre bilan implantaire. C2) La rétroalvéolaire : Pour les services qu’elle nous apporte dans notre pratique quotidienne, chaque cabinet dentaire ou stomatologique possède à ce jour une rétroalvéolaire. • Interprétation : Le cliché rétroalvéolaire nous permettra d’avoir : A) Une parfaite approche de la densité osseuse ainsi que de sa trabéculation, B) Une bonne appréciation de la corticale osseuse C) Une absence de modification dimensionnelle tant dans le plan horizontal que vertical. • Limites de la rétroalvéolaire: Les limites que l’on peut retenir dans l’utilisation de la rétroalvéolaire sont sans nul doute : La dimension des films utilisés. Elle limite la zone explorée et ne nous permet pas de situer facilement un obstacle anatomique. L’importance du rayonnement lors de la prise du cliché en limite son utilisation au cours du même acte. Le temps de développement du cliché (2 à 5 minutes) nécessite un arrêt de notre chirurgie qui peut être génant. 16 • Conclusion : L’implantation faite c’est sans nul doute la technique de référence pour suivre dans le temps le devenir de nos implants. C3) La Radiovisiographie (RVG) : D’une conception relativement récente, la R.V.G doit faire partie intégrante d’un cabinet d’implantologiste. Il suffit de rajouter à son générateur de rayons X traditionnel : - Une minuterie de type CCX - Un capteur électronique intra-buccal relié à une source de traitement de l’image. - Un écran - Une imprimante Lors de la prise du cliché, les rayons X vont venir percutter le scintillateuur du capteur et libérer des photons lumineux. Ces derniers seront transformés en en signaux électriques analogiques par un dispositif de transfert de charge nommé CCD (Charge Couple Device). Il transforme alors l’ensemble de ses donnés en pixels qui formeront lune image visible sur un écran. • Interprétation : L’image de nature numérique est obtenue en temps réel Il faut noter une diminution du rayonnement variant entre 78 % à 94 % selon la méthode d’utilisation de la RVG ce qui nous permet de pratiquer plusieurs clichers au cours de notre chirurgie sans risque pour notre patient. - L’image obtenue nous permettra d’avoir une bonne évaluation de la structure et de la densité osseuse. - La R.V.G joue également un rôle important lors du forage de la néo-alvéole. Une inclinaison mésiale ou distale du foret supérieure à 5° risque de nous amener à une lésion apicale de la dent adjacente. Un contrôle radiovisiographique nous évitera cet écueil, et nous renseignera également sur le positionnement de l’obstacle anatomique par rapport à notre foret. - La facilité de mise en œuvre de la R.V.G en fera la technique de choix pour le suivi implantaire dans le temps. • Limites de la R.V.G :: Investissement non négligeable mais contrebalancé par une utilité indéniable lors de la chirurgie implantaire comme pour l’omnipraticien au cours du traitement endodontique et parodontologique. Agrandissement de l’image importante Zone radiologique limité avec parfois difficulté de visualiser certains obstacles anatomiques. • Conclusion : Par l’aide qu’elle apporte au cours de notre acte chirurgical, la RVG est un système fortement conseillé dans un cabinet d’implantologie. C’est également un excellent moyen de suivi de l’ostéointégration de nos implants au cours du temps. C5) La téléradiographie : Bien que peu utilisée en implantologie orale, la téléradiographie de profil ayant une distance source film de 5 mètres nous offre une information de la symphyse mandibulaire extrêmement précise. 17 C6) Le scannora : Mis au point par SOREDEX, le scannora combine la technique de balayage linéaire à fente étroite du panoramique dentaire et la tomographie multidirectionnelle en balayage spiralé elliptique, le tout relié à un programme informatique de traitement des données. La résolution de contraste est correcte. Il faut cependant noter un agrandissement de 1,3 à 1,7 en mode panoramique, et un agrandissement vertical de 1,7 en mode tomographique. Dans le cadre implantaire notre choix se portera sur les tomographies à faisceaux transverses ou dento et maxillo tangentiels. Malgré les nombreuses possibilités d’utilisation, il faut noter : - La déformation verticale importante de 1,3 à 1,7 - Le balayage tomographique n’excède pas 16 mm limitant l’exploration à une ou deux dents à la fois - L’impossibilité de pratiquer des coupes axiales - Une qualité de lecture de la densité osseuse ne pouvant être comparée à celle du scanner . - Un coût d’investissement non négligeable. C8) Le scanner : Apparu en 1973, le scanner ou imagerie tomodensitométrique (TDM) a bouleversé l'approche radiologique dans le bilan implantaire. Un générateur de rayons X délivre le rayonnement dont l'absorption différera selon les structures anatomiques traversées. Les récepteurs de ce rayonnement modulé, chambres d'ionisation, transforment ce rayonnement en un signal électrique. Ce dernier est à son tour transformé en une information numérisée qui sera analysée par ordinateur et traduite en une image. Cette image, est formée d'une multitude d'unités carrés nommées pixels. Ces derniers sont représentés, selon leur densité sur une échelle de gris variant du blanc pour les structures denses tel l'os, au noir pour les structures peu denses tel l'air. •TECHNIQUE : A partir d'une radiographie du crane de profil numérisée (scanogramme ou scout view) obtenue par scanner et réalisée en début d'examen, une série de coupes séparées d'1 à 1,2 mm d'épaisseur est choisie. Le temps d'examen patient est de 15 mm environ. On distingue deux types de coupes : Les coupes axiales : La réalisation de ces coupes nécessitent un patient allongé sur le dos, tête en légère extension. Le plan de coupe est parallèle au plan palatin pour l'examen du maxillaire et au bord inférieur de la mandibule pour l'examen de cette dernière. L'incidence axiale nous donne des informations sur : L'importance de la corticale osseuse La qualité de l'os spongieux La présence des zones remaniées La présence d'une pathologie dentaire ou osseuse L'importance du canal naso-palatin L'axe du canal dentaire Le principe de ces coupes nous donne par contre aucune information sur l'inclinaison des table externes et internes. 18 Les coupes coronales : Dans le cas de coupes coronales, le plan de référence est perpendiculaire aux deux plans horizontaux précités. Le sujet est positionné en décubitus dorsal ou en pro cubitus, tête en hyper extension. Cette nécessité d'hyperextension de la tête lors de l'examen radiologique pose problème aux personnes agées, souvent arthrosiques, à nos patients obèses et peut même être dangereux chez l'athéromateux ou les porteurs d'une insuffisance artérielle vertébro-basillaire. De cette difficulté de positionnement, résulte une angulation plus ou moins importante par rapport au plan normal souhaité. Le point céphalique de notre coupe ne sera donc pas dans le même plan que le point apical. Il en résulte un double problème : Un problème dimensionnel : Par défaut de perpendicularité, nos mesures seront fausses et le risque d'erreur dans le choix de la longueur de nos implants certain. Il existe des tableaux de corrections selon les scanner, ou l'on peut appliquer la formule suivante : lg réelle = lg mesurée . Cos Un problème d'interprétation anatomique : Le risque chirurgical lors de la pose d'implant est évident par excès avec risque de lésion d'un nerf mandibulaire ou de la perforation du plancher sinusien ou nasal, comme par défaut avec perte d'un volume osseux exploitable par sous estimation. Technique de reconstruction par DENTA-SCANNER : De conception plus récente, ce logiciel spécifique d'investigation maxillo-faciale, commercialisé par General Electric reste la référence pour recueillir un maximum d'information pré-implantaire. Il est compatible avec les scanners 9800 et les générations plus ressentes. C’est la technique de choix pour l’étude de faisabilité implantaire. • Recueil des données : À partir du cliché de base Scout View, on choisit l'ensemble des coupes axiales à faire, mandibulaires ou maxillaires. Elles auront une épaisseur d'1 mm et réalisées de manière jointive ou seront espacées de 1 à 1,5 mm sur une hauteur fonction de la zone d'intérêt clinique. Une fois l'acquisition de ces coupes faite, une coupe axiale de référence est choisie. Elle passera par la zone implantaire, à un niveau moyen, milieu des apex dentaires voisins. Sur cette coupe au niveau de son axe moyen, est tracée une ligne curviligne ayant la forme de l'arcade dentaire. Sur la zone à implanter, par l'intermédiaire d'un curseur, est positionné l'ensemble des coupes coronales souhaitées. Elles seront perpendiculaires à l'axe curviligne préchoisi et espacées de 2 à 3 mm. L'ordinateur analysera l'ensemble des données enregistrées souhaitées et nous fournira : - Une image de type panoramique passant par l'axe moyen tracé sur notre coupe axiale de référence - L'ensemble des coupes coronales demandées, qui seront parfaitement perpendiculaires puisque construites et indépendantes des difficultés éventuelles de position du patient. • Interprétation : Une parfaite technique radiologique va nous permettre d’étudier et d’apprécier le volume osseux disponible, mais également nous donnera de bonne indication sur la qualité des tables et de la trabéculation osseuse.La coupe axiale moyenne dite de référence est choisie. On définit à l'aide d'un curseur l’axe moyen de nos futurs implants et la série de coupes coronales souhaité. 19 • Qualité du site implantaire : L’épaisseur de la corticale peut être appréciée sur la coupe axiale mais surtout sur les coupes coronales construites. Elle est plus importante au niveau mandibulaire (1 à 1,5 mm) qu’au niveau du maxillaire (0,3 à 0,8 mm). L’étude de l’os spongieux et sa densité sont importantes à apprécier. Il faut rechercher la présence d’anomalie de la trame osseuse. Les anomalies de type lacunaire (kystes et granulomes apicaux) ainsi qu’une déminéralisation importante sont des contre-indications à l’implantation. En cas d’hyper condensation dites ostéoscléroses (séquelles post-infectieuses) l’implantation est le plus souvent possible. • Volume du site implantaire : C’est le temps essentiel de notre examen. Il faut dans en premier temps rechercher les obstacles anatomiques (canal dentaire, trou palatin antérieur, plancher sinusien). La distance inter corticale doit être mesurée et comparée au diamètre de l’implant utilisé. • Limites du denta-scanne : La durée de l'examen n'excède pas 10 mn avec des doses de rayons X restant en dessous des doses admissibles. Il faut cependant souligner : - Notre implantation n'est pas nécessairement perpendiculaire et ne sera donc pas systématiquement dans le plan coronal construit. - La présence de matériaux métalliques dans la cavité buccale au niveau du plan de référence (plombage, dents sur pivot, couronnes etc.) sera responsable d’artéfacts rendant l’interprétation des clichés difficile voire impossible. - Les mouvements lors du recueil des données vont fausser les résultats et nous donner une image fausse et une interprétation difficile. - D) Examen biologique : La chirurgie implantaire doit être considérée comme un acte à risque. En effet, cette chirurgie touche à la muqueuse et l'os dans une cavité buccale plus ou moins septique. L'approche biologique que nous devrons avoir, doit répondre à trois questions : Existe-t'il une anomalie de coagulation pouvant mettre en péril le patient en cours d'intervention ou l'ostéo-intégration de nos implants ? Existe-t'il un problème de diabète pouvant apporter un trouble de cicatrisation et des problèmes infectieux ? Existe-t'il une anomalie rénale pouvant perturber l'utilisation de produits d'anesthésie générale ? Il faut cependant ne pas être systématique mais orienter nos examens en fonction, de l'age du patient, de pathologies connues, des médicaments pris et des résultats de l’anamnèse 20 •2/ Étude de la crase sanguine : Hommes Femme Globules rouges 4,5 à 5,5 millions 4,2 à 5 millions Hémoglobine 13 g 12,5 g Hématocrite 42 à 48 % 40 à 43 % Hommes et Femmes Globules blancs 5000 à 10 000 Polynucléaires neutrophiles 45 à 70 % 3500 à 6000/ mm3 Polynucléaires éosinophiles 1à2% 50 à 250/ mm3 Polynucléaires basophiles <1% 10 à 50/ mm3 Lymphocytes 20 à 40 % 1500 à 4000/ mm3 Monocytes 2à8% 200 à 700/ mm3 • 3/ Bilan de coagulation : • Hémostase primaire : - Plaquettes :150 000 à 400 000 / mm3 - Temps de saignement : Méthode de Duke TS< 5mn Méthode d'Ivy TS < 10mn • Coagulation plasmatique : Temps de Howel : malade = témoin Taux de prothrombine : 60 à 100 % Temps de céphaline Kaolin : maladie = témoin En cas d'anomalie de coagulation, certains examens complémentaires seront utiles à la recherche d'une hémophilie, d'une maladie de Wilbrand ou d'un déficit en facteurs intrinsèques ou extrinsèques. - Dosage individuel des facteurs intrinsèques : XII-XI-VIII-IX-X-V et VI - Dosage individuel des facteurs extrinsèques : VII-X-V et II - Dosage du fibrinogène 4 / Bilan complémentaire : Certains examens complémentaires peuvent être demandé en particulier si notre chirurgie doit s’effectuer sous anesthésie générale. L’utilisation de certaines drogues et leur élimination rénale nécessite un contrôle de la fonction rénale que nous étudierons en demandant : Bilan rénal : - Urée sanguine : 0,15 à 0,45 gr/ l. - Créatinine : 4 à 14 mg/ l. Chez un patient diabétique, il sera toujours demandé une glycémie avant l’intervention, et ce afin de contrôler sa stabilité face au traitement qu’il suit. Il ne faut pas oublier que ces malades seront mis systématiquement sous antibioprophylaxie. 21 Glycémie : 0,6 à 1 gr/ l. Afin nous pouvons toujours demander face à un patient à haut risque certain examen virologique. Il est inutile de préciser l’importance de l’aseptie et des conditions d’intervention pour le personnel médical en cas de résultats positifs. HIV test Recherche de l'hépatite B et C. E) Conclusion : Il est essentiel de souligner l’importance de cet examen clinique. L’état de santé physique, psychologique et local de notre patient va nous amener à poser l’indication d’une chirurgie implantaire ou à la refuser. Le bilan radiologique nous informera non seulement sur la faisabilité chirurgicale, mais également guidera notre gestuel tout au long de notre chirurgie. La longueur et le choix du diamètre de l’implant est fonction de ce bilan radiologique. Le bilan biologique nous évitera par contre les complications per et post-opératoires innérant à l’état de santé de notre patient en nous poussant à prendre les précautions nécessaires avant de mettre en place ce traitement et au cours de chirurgie. 22 Précautions & Contre-indications Médicales • Implantologie et croissance : L’enfant en période de croissance est une contre-indication d’ordre mécanique et physiologique. L’ostéo-intégration n’est rien d’autre qu’une ankylose de notre implant. Or, lors de la croissance faciale, on assiste à une apposition osseuse responsable du développement harmonieux du maxillaire et de la mandibule. Cette croissance qui se fait dans les trois sens de l’espace entraîne les organes dentaires qui suivent ce développement. Par contre l’implant restera à sa position initiale. Il sera responsable en fin de croissance : • D’un décalage parfois important dans le sens vertical. Il en résultera des défauts osseux périimplantaires avec un décalage crestal de un à trois millimères selon l’âge de l’implantation. • Dans un sens vestibulo-lingual d’une position plus lingualisée de l’implant. • D’une modification de son axe initial, surtout dans le secteur mandibulaire postérieur. • D’une sous-occlusion de la couronne prothétique. Conclusion : La règle qu’il faut suivre est de ne jamais implanter un patient n’ayant pas finie sa croissance. Chez la jeune fille, on situe ce point à deux ans après l’apparition de règles soit vers quinze seize ans, alors que chez le garçon, la fin de croissance est située vers dix-sept voire dix-huit ans. Ne pas changer de pointure durant une période de d’un an et demi est un bon indicateur de fin de croissance. Au moindre doute une étude une radio du poignet peut être demandée au radiologue ce qui nous permettra d’avoir une approche de l’âge articulaire et de la croissance résiduelle de notre patient. • Implantologie et troubles psychologiques : Cette contre-indication, qui n’est pas toujours d’origine organique, est due au fait que l’on ne peut prévoir l’attitude du sujet face à l’acte chirurgical implantaire lui-même, ou à la présence d’ un implant endo-osseux même parfaitement ostéo-intégré et totalement asymptomatique. • L’épilepsie : Ce terme générique regroupe toutes les affections caractérisées par la répétition de paroxysmes d’origine cérébrale en raison de décharges neuronales anormales au sein du cortex. C’est une contre-indication à l’implantologie dentaire tant que le patient n’est pas stabilisé par son traitement anticonvulsif, soit douze années sans crises. En effet, les manifestations buccales lors des crises épileptiques sont parfois responsables au niveau buccal de fractures dentaires voire maxillo-faciales. • Démences profondes et légères et maladie d’Alzheimer : Ces syndromes de dégénérescences cérébrales sont des contre-indications à tout acte implantaire. L’absence de toute coopération face au traitement chirurgical, prothétique et au maintien d’une hygiène correcte explique notre attitude. Il faut surtout rester prudent face à certain profil psychologique instable et en particulier au sujet à profil hystérique. • Schizophrénie, paranoïa, hystérie et psychose : 23 Ces différentes pathologies sont responsables d’une instabilité caractérielle et comportementale souvent grave. L’incompréhension du traitement les difficultés de coopération au cours des différentes phases de notre traitement en font des contre- indications réelles. Conclusions : Le diagnostic de trouble psychiatrique ou psychologique sort naturellement de nos compétences. Cependant, une écoute soigneuse et attentive lors de l’interrogatoire, le comportement du sujet lors de l’examen clinique, l’étude des traitements médicamenteux et de l’ordonnance de son médecin généraliste ou mieux encore du psychiatre peuvent le plus souvent nous faire suspecter un tel profil. • Implantologie et carcinologie : Toutes néoplasies de la sphère orale et ORL tel un cancer de la langue, du plancher buccal, ou des maxillaires sont des contre-indications formelles à une implantation dentaire. En dehors de risques hémorragiques et infectieux liés à notre chirurgie, ces patients subiront souvent en complément d’une chirurgie d’exérèse, une chimiothérapie, une radiothérapie voire une curiethérapie. Or ces moyens thérapeutiques sont responsables d’atteintes buccales importantes qui compliqueront soit notre acte opératoire soit la cicatrisation, soit l’ostéointégration • Radiothérapie : La radiothérapie est un mode de traitement dans de nombreux cancers de la cavité buccale et de la sphère ORL. Les limites d’utilisation de la radiothérapie nous sont fournies par la toxicité qu’elle a sur les tissus sains environnants. • Chimiothérapie : On distingue trois grands types de chimiothérapie en fonction de sa place dans le protocole thérapeutique : - La chimiothérapie primaire ou néoadjuvente qui est mise en route en première intention. La chimiothérapie palliative qui ralentira l’évolution d’une tumeur inaccessible aux traitements locorégionaux. La chimiothérapie adjuvante qui vient en complément d’un traitement primaire déjà administré tel qu’une chirurgie d’exérèse. Conclusions : L’idéal est le délai de sept ans signant une rémission totale de la pathologie causale. On doit attendre au minimum trois ans après une radiothérapie pour tout acte chirurgical sur la zone irradiée. Le patient doit avoir subi un bilan biologique contrôlant la normalité de son taux plaquettaire et de son bilan de coagulation. Nos gestes doivent être le moins traumatique possible avec une couverture antibiotique systématique. • Implantologie et anomalie de coagulation : Incision, décollement et forage osseux sont un ensemble de gestes chirurgicaux hémorragiques et dangereux chez tous patients ayant des troubles de la coagulation ou ayant une pathologie nécessitant un traitement anticoagulant. Trois grandes étiologies viendront expliquer ce désordre d’hémostase. 1/ Anomalie plaquettaire qualitative ou quantitative : 24 On assistera alors à un allongement du temps de saignement proportionnel à la gravité de l’atteinte. 2/ Les désordres du système de coagulation : Ces désordres peuvent être d’origine héréditaire. Les plus fréquents sont : - La maladie de Willebrand. - L’hémophilie de type A. - L’hémophilie B Il existe également des coagulopathies acquises qui se traduiront par un allongement du TCA et du TP. 3/ Les patients sous traitement anticoagulant : Que ce soit sous antivitamine K (AVK), acide acétylsalicylique ou héparine, la prescription d’anticoagulant est fréquente dans de nombreuses pathologies : affections thromboemboliques, troubles du rythme cardiaque, accidents cérébraux vasculaires, patient sous hémodialyse, etc. • Conclusion : L’attitude du chirurgien sera donc fonction du type de trouble de coagulation qu’il rencontrera. Certaines étiologies responsables du trouble de coagulation seront effectivement de véritables contre-indications. Le patient sous anticoagulant nécessite par contre que de simples précautions que l’on mettra en place en collaboration avec le médecin généraliste, le cardiologue ou l’hématologue. • Implantologie et grossesse : Bien que n’étant pas une maladie, mais un état physiologique temporaire, la grossesse impose à l’implantologiste certaines précautions. Cet état entraîne toute une série de variations physiologiques et des modifications physiques : - Modifications Modifications Modifications Modifications neurologiques. hormonales hématologiques : physiques : • Conclusions : • Il faudra tout d’abord éviter un acte implantaire lors du premier trimestre de la grossesse. Le dernier trimestre est également à éviter car la condition physique de la femme enceinte l’empêche de subir un acte chirurgical trop long et de garder une position couchée trop longtemps. • L’anesthésie générale est également à éviter durant ces deux périodes. On préfèrera la lidocaïne et la mépivacaïne. •La prescription médicamenteuse est également plus complexe avec les risques iatrogènes qu’elle peut induire. • Implantologie et diabète : 25 Le diabète est un désordre endocrinien, responsable d’une hyperglycémie, par activité insulinique inadaptée. La résultante est l’affection de la micro vascularisation (rétinopathie et néphropathie) mais également des vaisseaux plus importants cérébraux et cardiaques ainsi que le déclenchement de neuropathies. L’hyperglycémie réduit la fonction phagocytaire des granulocytes augmentant ainsi le risque infectieux. La modification des parois vasculaires réduit également le flux sanguin et sera responsable d’un retard cicatriciel. Polyphagie, polyurie, polydipsie est le trépied diagnostic du diabète qui devra être confirmé cependant par le bilan biologique montrant la présence de glucose dans le sang, de glucose et d’acétone dans les urines. Les manifestations buccales sont nombreuses. Elles sont surtout d’ordre infectieuses comme les gingivites persistantes, les parodontites, les polycaries et les affections candidosiques. Le retard à la cicatrisation est fréquent accompagné ou non d’ulcérations cutanées et muqueuses. On peut noter une rapide formation de tartre. • Conclusions : L’acte implantaire sera repoussé tant que le diabète ne sera pas stabilisé. Par contre en présence d’un diabète stable, une chirurgie implantaire peut être effectuée sous certaines conditions. Le stress est un facteur stimulant de la sécrétion d’adrénaline et de corticoïde qui sont des hormones hyperglycémiantes. Il faut instaurer un climat de confiance et un environnement peu agressif pour notre chirurgie afin de rassurer notre patient. En raison du risque d’hyperglycémie, les vasoconstricteurs seront contre indiqués si l’on doit utiliser deux carpules ou plus pour notre geste implantaire. L’injection se fera d’une manière lente et après aspiration. Face aux complications infectieuses, notre patient doit comprendre l’intérêt d’une bonne hygiène dentaire, d’un contrôle fréquent de sa cavité buccale et une antibiothérapie (Pénicilline) sera systématiquement prescrite avant tout geste chirurgical. Face au retard cicatriciel, on préfèrera également les sutures non résorbables que l’on pourra déposer en fonction de notre examen cicatriciel. Si malgré toutes nos précautions un malaise hypoglycémique intervient en cours d’intervention avec sudation, asthénie, troubles de la conscience, tachycardie on fera un apport rapide de glucose par jus de fruit ou morceau de sucre. En cas de perte de connaissance, une administration de sérums glucosés ou de glucagon en intraveineux sera réalisée. • Implantologie et pathologies cardiaques : Le patient porteur d’une pathologie cardiaque est un patient à haut risque pour les praticiens que nous sommes. L’implantologiste doit donc connaître parfaitement le type d’affection, la chirurgie éventuelle qu’il a subi ainsi que le traitement que notre patient prend avant toute décision implantaire. Certaines pathologies cardiaques nous le verrons sont des contre-indications formelles à ce choix thérapeutique. 1/ L’endocardite bactérienne: L’endocardite résulte de l’association d’une atteinte valvulaire anatomique ou physiologique. Chez ces patients, la prophylaxie anti-infectieuse sera donc systématique. Malgré le recul de l’implantologie, nous contre-indiquerons ce choix thérapeutique par le risque que nous faisons encourir à ce type de patient. Il faut rappeler que l’endocardite est parfois mortelle. Il est également important de rappeler que le moindre soin dentaire 2/ L’insuffisance coronarienne: • L’angine de poitrine : Nous sommes en présence d’une ischémie temporaire. Elle se déclenche le plus souvent à l’effort ou au stress. • L’infarctus du myocarde : 26 Lors d’une ischémie prolongée du myocarde, il en résultera une nécrose plus ou moins étendue de ce dernier. Le territoire nécrosé est fonction de l’artère coronaire atteinte. C’est donc une véritable urgence médicale nécessitant une hospitalisation et des soins intensifs. • Conclusion : La cardiopathie ischémique dans sa forme légère comme dans sa forme grave implique à l’implantologiste un certain nombre de règles. On repoussera tout acte de chirurgie implantaire dans le cadre d’un angor instable ou d’un infarctus du moins d’un an. - Le stress comme nous venons de le dire est un des facteurs déclenchants de la crise d’angine de poitrine. Il est donc nécessaire d’apporter un environnement non agressif à ces patients et d’établir une relation de confiance. - La prise d’un comprimé de TRINITRINE* ou de NATIROSE* juste avant l’intervention et ce à titre préventif est conseillé. -L’utilisation de vasoconstricteurs ne doit pas dépasser 0,04 mg d’adrénaline, ce qui correspond à 2 carpules à 1 :100 000 ou 4 carpules à 1 :200 000. • Implantologie et pathologies osseuses : À quelques exceptions prêtes, toute pathologie tumorale ou non d’un des maxillaires sera une contre-indication à une implantation dentaire 1/ Dystrophies et dysplasies osseuse : L’ostéomalacie : Elle est due à une carence en Vitamine D. Cette maladie est aujourd’hui rarissime en France. On peut cependant la rencontrer dans la population émigrée malnutri et rachitique d’Afrique noir en particulier. L’ostéoporose : C’est sans nul doute la pathologie la plus fréquente puisqu’elle touche plus de 50 % de la population féminine au stade ménopausique. Seul le bilan radiologique précis nous permettra d’apprécier la qualité osseuse du site implantaire. La maladie de PAGET : Il s’agit d’une hypertrophie associée à une déminéralisation de l’os. Elle touche surtout l’homme après 50 ans. Sur le plan chirurgical, les risques majeurs d’ostéite contre indique ce type de chirurgie. 2 / Les tumeurs bénignes : L’Améloblastome : C’est une tumeur relativement rare et intéressant surtout la mandibule. Elle se présente radiologiquement sous la forme de « bulles de savon » multiloculaires ou d’images aréolaires en nid d’abeille. Son évolution est lente et souvent découverte lors d’un bilan orthopantomographique. 3 / Les tumeurs malignes :Par les atteintes des tissus de la cavité buccale, de la mandibule ou du maxillaire et face aux thérapeutiques mises en jeu (chirurgie d’exérèse, chimiothérapie et radiothérapie), toute indication de chirurgie implantaire sera contre-indiquée. Nous citerons pour mémoire : - Les carcinomes : - Les sarcomes : • Conclusion : 27 La chirurgie implantaire ne peut avoir sa place que devant une certitude de rémission de ce type de pathologie, à distance de tout traitement. 28 Chirurgie Implantaire Simple A/ Étape pré opératoire : •Préparation du cabinet dentaire : Une pratique implantaire au sein de notre cabinet va demander quelques précautions élémentaires découlant du bon sens : - Cabinet propre, nettoyé et désinfecté avec matinées opératoires réservées à l'implantologie. Une instrumentation parfaitement stérilisée. Table opératoire ergonomique et stérile. Champs opératoires stériles. Toutes zones de contact recouvertes de manière stérile Lavage des mains Blouse chirurgicale, calot et gants stériles. •Préparation de la table opératoire : Elle doit être préparée juste avant notre acte chirurgical, par l'assistante, habillée de manière stérile et gantée. La table chirurgicale doit se faire sur un champ stérile jetable de préférence. Elle doit être positionnée près de l’opérateur soit à la tête du patient soit en trans-pectoral. Elle doit offrir une parfaite ergonomie dans votre gestuel et éviter tout risque de maladresse. L’instrumentation est déposée par ordre d’utilisation, par temps opératoire et zone de propreté. 29 •Préparation du praticien: • • • • Un calot et masque Lavage des mains Blouse chirurgicale. Gants stériles. Elle passera par une série de sept étapes incontournables propre à toute chirurgie : - Aseptie - Anesthésie - Incision - Décollement - forage - Implantation - Suture B/ Étape opératoire : Chirurgie implantaire en deux temps opératoire : 1) Premier temps opératoire : • Asepsie : On badigeonnera la cavité buccale de notre patient avec une compresse imbibée de BETADINE buccale ou de DAKIN après une désinfection du pourtour de la cavité buccale. • Anesthésie : Elle sera pratiquée après un interrogatoire préalable à la recherche de tout allergie à l’un des composants utilisés. - Anesthésie locale : - Seringue à carpules. - Chlorhydrate de lidocaïne (Prescicaine*). - Chlorhydrate d’articaïne (Alphacaine*). - Aiguilles para-apicales. - Anesthésie ambulatoire ou en hospitalisation : - Environnement anesthésique d'un bloc opératoire. - Médecin anesthésiste - Anesthésie générale : L’anesthésie générale est parfois nécessaire chez le patient trop pusillanime, le patient allergique aux anesthésiants locaux ou dans le cas d’implantation difficile ou nécessitant une technique chirurgicale plus complexe. • Incision : Elle conditionne le confort du chirurgien du fait de l’accès bien dégagé du site implantaire qu’elle nous offrira. Elle conditionne également la cicatrisation si elle est faite de manière judicieuse et adaptée. Elle se compose toujours d’une incision principale et d’une ou deux 30 incisions de décharge. La technique varie selon le site implantaire, et le type d’implant à poser. Il faut toujours réfléchir son incision et la visualiser avant de prendre le bistouri. A/ Incision décalée : Technique : - Édentation totale : On pratique une incision vestibulaire décalée du sommet de la crête de quelques mm. L' incision est en épaisseur totale, notre lame de bistouri venant au contact de l'os afin d’inciser dans le même temps le périoste. - Édentation unitaire : Que la perte dentaire soit maxillaire ou mandibulaire, l'incision principale doit suivre les mêmes règles pré citées. Les deux incisions de décharges, les plus courtes possible, seront faites de notre incision principale vers le collet des dents adjacentes - Édentation zone rétro molaire : Vestibulaire, elle vient se terminer au niveau du rebord externe de la branche montante. Au delà, du côté lingual il existe un réel risque de lésion du nerf lingual. Cette incision est également en épaisseur totale. Le choix d'une incision vestibulaire nous permet d'obtenir un lambeau muqueux qui viendra recouvrir et protéger notre site implantaire durant toute la phase de cicatrisation muqueuse. En cas du lachage d'une suture, les risques d'exposition de l'implant sont moins importants que dans le cas d'une incision crêstale où l’émergence de l’ implant peut être mise à nu. B/ Incision crêstale : Le choix du type d’incision découle des habitudes du praticien. Il est donc tout à fait possible d’utiliser ce type d’incision pour la mise en place d’un implant en deux temps opératoires • Décollement : Le but du décollement est de récliner d’une manière délicate le lambeau muqueux afin de mettre à nu la zone osseuse implantaire. On doit non seulement exposer la crête osseuse mais également la table externe et interne du site implantaire. Cela nous permettra d’avoir une vision de l’axe de forage et un contrôle des parois osseuses en fin d’implantation. • Forage osseux implantaire : Implants cylindriques ou coniques : Technique : - Préparation du site osseux implantaire : Il est parfois nécessaire de pratiquer, avant tout forage une légère ostéoplastie à la fraise boule ou à la pince Gouge afin d'obtenir un plateau osseux suffisamment large et horizontal, de bonne qualité. Un avant trou est ensuite pratiqué afin de percer la corticale crestale. On utilisera une petite fraise boule. - Préparation de la néo alvéole : Par forages successifs sans pression excessive, nous allons créer notre alvéole implantaire qui doit recevoir notre implant. Il faut dans un premier temps s'assurer : 31 • D'être à distance respectable des deux tables osseuses, • D'être correctement centré par rapport aux dents proximales, • De forer selon un axe idéal. Nous devons forer sous une double irrigation au sérum physiologique refroidi. On utilisera de préférence des forets neufs ou à qualité de coupe encore bonne, à des vitesses de rotations les plus basses possibles. Un mouvement de "va et vient" du foret avec sortie complète de ce dernier du trou de forage nous permettra un meilleur refroidissement du foret et de la néo alvéole, ainsi qu' une bonne élimination des copeaux d'osseux. Il est important de préciser que cette vitesse de rotation basse nous sera dictée à la fois par la dureté de l’os que l’on rencontre, par la qualité de coupe du foret utilisé mais également le couple du moteur implantaire utilisé. La vitesse choisie par l’opérateur doit lui éviter le blocage du foret dans l’alvéole et ce afin d’éviter une surchauffe de l’os. Le forage sera séquentiel, c’est-à-dire fait par des forets de diamètre croissant nous amenant au diamètre souhaité de l’implant choisi. Il est important de noter qu’après le passage du premier foret, un contrôle de notre axe de forage, ainsi que de sa profondeur, sera fait sous radio visio graphie. Création du filtage osseux : La pose d'implants cylindriques impactés ou auto-taraudants ne nécessitent aucun autre geste particulier. Le filtage intra-osseux se fait par l'implant lui-même lors de sa pose dans le cas de ce dernier. À l'inverse les implants vissés demande la création d'un fletage osseux de la néo- alvéole. Il existe pour cela des forets taraudants, permettant la création de ses pas de vis. Il impose l'utilisation d'un contre angle réducteur permettant un forage à des vitesses très basses allant de 15 à 20 tours minutes. La création de ce filtage se fait également sous irrigation externe. c) Mise en place de l'implant : Avant la pose de notre implant et ce quelque soit son profil, il faut toujours vérifier l’existence d’un saignement dans le trou de forage Implant cylindrique impacté L'implant est alors déconditionné et mis en place manuellement. La mise en place manuelle faite, on retire le porte implant, et l'on termine son enfouissement à l'aide d'un impacteur embout titane Implant cylindrique autotaraudant : (système TBR idé@ : implant Oct in) En cas d'implant vissé autotaraudant, il sera dans un premier temps vissé manuellement jusqu'à obtenir un blocage primaire de l'implant. Le porte implant est alors déposé pour être remplacé par un mandrin et une clef à cliquet. L'implant sera alors vissé mécaniquement par un mouvement de va et vient de cette clef. cicatriciel. On descendra également notre implant en dessous de la crête osseuse pour contrôle • Suture de la plaie : - Port aiguille ciseaux Pinces VICRYL* résorption rapide 2/0 ou VICRYL 3/0 Les lambeaux muqueux seront repositionnés sur notre zone implantaire berge contre berge. La suture doit être hermétique. On choisira du VICRYL résorption rapide 2/O ou du VICRYL 3/O. Les soies sont à éviter, car responsables de réactions inflammatoires importantes au niveau tissulaire. Vissage de l'implant l'aide de la de clefbien à cliquet. Une compression légère sera faite à l’aide d’une compresse légèrement imbibéeà d’eau afin plaquer le lambeau et son périoste sur l'os, d’assurer une bonne hémostase et d’éviter un hématome sous muqueux. Le point séparé sera toujours préféré au surjet qui risque en cas de rupture, de mettre en communication l'implant et le milieu septique qu'est la cavité buccale. 32 B/ Deuxième temps opératoire : La deuxième étape chirurgicale intervient en moyenne au troisième mois de cicatrisation osseuse pour la mandibule, et au cinquième mois au maxillaire supérieur. Cette durée peut varier en fonction de la qualité de l'os rencontré, ou du type d'implantation effectuée (implantation post extractionnelle ou après greffe osseuse). Cette seconde étape chirurgicale consiste à mettre à nu l'implant, à contrôler son ostéo-intégration en vue de sa mise en charge et à préparer la gencive péri implantaire à l'étape prothétique. - Incision de la muqueuse : Elle peut se faire de deux manières différentes. On peut utiliser un foret à trépan pour découper un opercule gingival à l’aplomb de l’émergence implantaire soit par incision crestale traditionnelle à la lame de bistouri permettant de récliner deux petits lambeaux pour dégager cette zone. Cette dernière a notre préférence pour quatre raisons: - Elle facilite la recherche de l'émergence implantaire et la dépose de la vis de fermeture de l'implant, - Elle donne une meilleur visibilité de cette zone facilitant une éventuelle ostéoplastie en cas d’une cicatrisation osseuse supra implantaire. - Elle évite une perte de gencive attachée et une meilleur gestion de cette dernière. Elle permet en cas de scellement immédiat du moignon implantaire d'avoir un nettoyage de l'excédent plus aisé. Mise en place de la vis de cicatrisation : La tête implantaire exposée, on déposera la vis de couverture de l'implant à l'aide du tournevis fourni dans la boite chirurgicale ou prothétique selon le type d'implant utilisé afin de la remplacer par une vis de cicatrisation gingivale. La hauteur de cette dernière doit permettre une parfaite cicatrisation gingivale. Il est parfois nécessaire à ce stade de pratiquer une légère gingivoplastie afin de diminuer la profondeur du sillon péri implantaire qui ne doit pas excéder 2 à 3 mm. Elle pourra s’effectuer à l’aide d’une lame 15 ou délicatement avec un bistouri électrique. Suture de l’incision : En cas d’incision par opercule, aucune suture n’est nécessaire. À l’inverse la mise en place de la vis de cicatrisation gingivale par incision crestale nécessitera le rapprochement des berges de nos deux lambeaux. Deux points de sutures par Vicryl 3/0 ou Vicryl 2/0 résorbtion rapide viendront fermer notre incision de départ. Une cicatrisation de dix jours permettra d'obtenir un sillon péri implantaire de bonne qualité, et d'une profondeur adaptée pour une bonne hygiène de l'émergence prothétique. 33 Chirurgie implantaire en un temps opératoire : Technique chirurgicale : (Système TBR idé@ : implant Z1.) • Asepsie - Anesthésie : Elles sont en tout point identiques que dans la technique chirurgicale des implants en deux temps opératoires : Cavité buccale préparée, bain de bouche pré opératoire. Anesthésie locale à base de lidocaïne ou de pressicaïne. • Incision – Décollement : Ici notre incision sera systématiquement crestale puisqu’en en fin d’intervention nous devons voire l’émergence de notre implant. Elle sera compléter également de deux incisions de décharges proximales afin de permettre un décollement suffisant des lambeaux et une parfaite visibilité de notre site implantaire. • Forage de la néo-alvéole : Nous retrouverons la même technique de forage que dans les implantations en deux temps chirurgicaux. L’utilisation de forets à irrigations internes et externes, le contrôle de la vitesse de rotation, la qualité du couple du moteur implantaire, et notre gestuel chirurgical sont les éléments qui conditionneront la cicatrisation osseuse et l’ostéo-intégration de nos implants. • Mise en place de l’implant: L’implant est sorti de son conditionnement afin d’être dans un premier temps vissé manuellement. Il est important de rappeler que l’implant ne doit en aucun cas d’éléments pouvant le suillé et ne toucher que le sang de notre patient. La mise en place de l’implant sera tout d’abord manuelle. Lorsque ce vissage devient impossible par friction trop importante, le support implant est déposé pour un vissage mécanique. On positionne alors notre mandrin et notre clef à cliquet pour visser et positionner notre implant jusqu’à la hauteur souhaité.La tête de l’implant doit se situer à 1 ou 2 mm en dessous du collet de la dent voisine et ce afin qu’une fois la sutures positionnées la vis de couverture de l’implant vienne a affleurer la muqueuse. • Sutures de la plaie:Les lambeaux sont repositionnés sans tension . Les sutures sont mises en place. Certains auteurs préconise une gingivoplastie circulaire afin que la gencive épouse parfaitement l’émergence de l’implant se qui aura pour conséquence une perte de gencive attachée. D’autres préfèrent à juste titre conserver le patrimoine gingivale et le repositionner autour de l’émergnece implantaire. Les suites post opératoires sont identiques à celles d’une pose d’implant en deux temps opératoires. Cependant il faut noter que l’implant est émergeant au sein de la cavité buccale, l’hygiène du patient doit donc être rigoureuse. L’implant ne doit en aucun cas être soumis aux forces occlusales et masticatoires durant sa phase d’ostéointégration. Une prothèse provisoire peut être mise en place pour protéger l’émergence implantaire. Cette prothèse ne doit pas s’appuyer sur la zone cicatricielle. Les suites post- opératoires : Elles sont en générales simples ne gênant le patient que quelques jours et ne dépassant pas une semaine. Les suites opératoires doivent être décrites à notre patient afin qu’il ne s’inquiète pas de l’œdème post opératoire éventuel, de la douleurs constante mais modérée voire des hématomes qui peuvent apparaître. • La douleur : Systématique, elle cède facilement aux antalgiques de classe I voire de classe IIa ou IIb en cas de chirurgie plus complexe ou chez un patient pusillamide. • L’œdème : Il est inconstant. Il est fonction du type d’implantation pratiqué et de la sensibilité de notre patient. Localisé à la zone implantaire , il régresse rapidement spontanément ou sous l’action des antiinflammatoires. • L’hématome : Il également inconstant et semble souvent lié à un hypersensibilité de notre patient, à l’importance du décollement de notre lambeau. Il disparaîtra spontanement en quelques jours. 34 Complications & échecs INTRODUCTION : Il ne peut y avoir de chirurgie simple ou de chirurgie complexe sans complication ou échec. Elle n’émane pas toujours de l’opérateur. Le matériel mis à notre disposition, la nature et l’organisme du receveur, notre gestuel chirurgical sont tous des risques potentiels à une complication éventuelle comme à l’échec thérapeutique d’une implantaion. L’implantologiste doit donc connaître ses différents pièges et savoir répondre techniquement et immédiatement ou secondairement à l’apparition de ces complications. 1/ Risques et complications per opératoires : Nous avons vu au cours des différents chapitres, les bases physiologiques et anatomiques pour une implantation en toute sécurité. Une implantation réussie impose une stabilité primaire de l’implant, dans un axe idéal pour une reconstruction prothétique aisée l’ensemble dans le respect de la physiologie osseuse afin de conduire la cicatrisation osseuse vers un processus d’ostéo-intégration. • Erreur du bilan pré-implantaire : La première source d’erreur, d’ennui et de complications viennent le plus souvent d’un bilan pré-implantaire mal conduit ou mal interprété. Il est important de rappeler ici l’importance non seulement de l’examen clinique, mais de l’examen radiologique qui nous doit nous donner toutes les indications sur le volume osseux disponible. Le piège est de s’arrêter au panoramique dentaire qui nous offrira une vision plane de l’os sans aucune information sur le volume osseux réel disponible. Il ne faut donc pas hésiter au moindre doute, a demander un bilan radiologique complémentaire de type scanner. • Risques de l’incision et du décollement : L’incision peut nous apporter un certain nombre de soucis si cette incision est mal réfléchie ou se pratiquant sur une muqueuse trop fragile. Il faut impérativement garder en mémoire la vascularisation des deux lambeaux muqueux que l’on va décoller, respecter la forme et le rapport des incisions de décharges afin de permettre une cicatrisation secondaire de la muqueuse sans problème. Dans le cas d’une chirurgie en deux temps opératoires, il est important d’obtenir une parfaite herméticité de la plaie afin de protéger l’implant durant sa période d’enfouissement. • Risque d’échauffement de la néo-alvéole : Au niveau du chapitre « biologie implantaire » nous avons détaillé les facteurs pouvant mettre en péril la cicatrisation osseuse. L’échauffement de l’os ne doit pas dépasser selon les critères d’ERIKSONE et ALBERKSON (1982) communément acceptés 10° au-dessus de la température corporelle et cette, pendant une minute maximale. Toute erreur lors de notre forage sera sanctionnée par une fibro-intégration, voire une nécrose osseuse avec rejet de notre implant à court terme. Il est donc important de rappeler ici l’extrême importance de notre technique chirurgicale et tout particulièrement dans la phase de forage de la néo-alvéole. La qualité de coupe du foret, sa vitesse de rotation, la valeur du couple du moteur utilisé sont des éléments qu’il faut contrôler avant toute implantation. Une irrigation interne et externe de notre foret avec un gestuel doux nous éviterons ce risque qu’il faut garder en mémoire à chacune de nos implantations. • Fracture de la table osseuse externe ou interne : Le risque de fracture de la table osseuse interne ou externe nommée déhiscence est une complication malheureusement fréquente. Lors du forage, un léger battement du foret ou un geste maladroit peut venir fracturer cette table osseuse. Il en résultera une exposition plus ou moins importante de l’implant. 35 Cette exposition du côté palatin et linguale pose peu de problème devant l’épaisseur de la gencive qui protègera notre implant. Par contre nous aurons une diminution de la surface ostéointégrable toujours préjudiciable. Du côté vestibulaire, cette déhiscence entraîne une rétraction gingivale qui viendra compromettre l’esthétique de notre prothèse. L’exposition du visse de l’implant permettra une invasion microbienne plus aisée et un risque parodontal majeur. C’est ici qu’il faudra mettre en place les techniques de régénération osseuse guidée avec matériaux de comblement et membrane. Ce sont des techniques minutieuses dont le résultat dépend de l’habileté du chirurgien, de la technique mise en place et de l’importance du défaut osseux. • Fenestration implantaire : On entend par fenestration une perte osseuse le plus souvent vestibulaire à distance de la crête osseuse souvent restée intacte. Due à un axe de forage trop verticalisé, elle laisse apparaître de manière plus ou moins importante l’extrémité de l’implant. Les suites et la conduite à tenir est fonction de l’importance de cette fenestration. Mineur, aucun geste particulier sera pratiqué. À l’inverse, les mêmes techniques chirurgicales de régénération osseuse guidée peuvent être mis en place si la perte osseuse est trop importante. • Perforation de la corticale inférieure mandibulaire : C’est une complication qui se voit surtout dans les implantations symphysaires. La découverte se fait le plus souvent lors d’un contrôle radiologique de notre chirurgie. Un dépassement minime ne pose pas de problème majeur. Certains auteurs (Marc BERT) décrive une reconstruction osseuse au niveau de l’apex de l’implant. Un dépassement trop important nécessitera par contre un retrait de l’implant en cas d’implant impacté ou un dévissage de l’implant vissé ou autotaraudant. • Perforation du plancher sinusien : L’attitude sera fonction de l’importance de cette effraction et du moment du temps opératoire où elle intervient. Lors du 1 er forage, l’erreur peut être rattrapée facilement en forant à la bonne longueur avec les forets de diamètres croissant. Lors de la pose de l’implant une effraction minime du plancher sinusien (inférieur à 0,5mm) ne pose pas de problème majeur. Au delà on peut assister à une expulsion intra sinusienne de l’implant dans le sinus pendant la phase cicatricielle lors des efforts de mouchage. • Instabilité primaire de l’implant : Cette instabilité va faciliter une fibrointégration de notre implant voire un rejet lors de la cicatrisation osseuse. Il ne faut pas avoir peur de remplacer cette implant par un implant de diamètre plus grand voire de reporter l’implantation en cas d’impossibilité anatomique. 2/ Risques et complications post- opératoires : • Rejet de l’implant : Intervenant dans la semaine suivant la pose de l’implant, dans un contexte inflammatoire et douloureux, ce rejet signe le plus souvent une erreur technique et tout particulièrement un échauffement de l’os. La dépose de l’implant devra être effectuée et une phase de 6 à 8 semaines de cicatrisation osseuse devra être respectée avant toute nouvelle tentative. • Paresthésie : Toute gêne ou sensation de douleur pendant la phase cicatricielle doit imposer un bilan radiologique soigneux. Une compression du nerf nous poussera à déposer rapidement l’implant en le remplaçant par un implant de longueur plus courte. Une lésion franche du nerf mandibulaire peut nous orienter vers une attitude attentiste dans la mesure ou l’ablation de l’implant ne changera rien à la symptomatologie. • Rejet de l’implant post prothétique : Elle signe une souffrance occlusale avec des forces masticatoires trop importantes pour l’implant ou la présence de contraintes latérales majeures. Ce rejet se fera sur une période plus ou moins longues nous permettant de contrôler l’occlusion voire de déposer la prothèse afin de permettre une cicatrisation osseuse qui malheureusement n’est pas toujours au rendez-vous. On ne dira jamais assez l’importance du contrôle occlusale après la pose de la prothèse. 36 Indications Implantaires Implantation et édentation unitaire : L'édentation unitaire est devenue une indication majeure de l'implantologie. Cette indication est incontournable dans le cas d’une implantation techniquement possible et face à une denture restante en parfaite santé. Cette implantation n’est cependant pas la plus aisée. L’espace entre les dents adjacentes délimite une zone réduite pour notre implantation et le couloir implantaire étroit, nous imposent une technique chirurgicale rigoureuse. • étiologie : Cette édentation unitaire peut avoir de multiples origines : Une extraction post-carieuse, Une fracture radiculaire sous prothèse ancienne Une perte traumatique (AVP ou rixe) Une agénésie dentaire Diastème inter dentaire intéressant la dent absente L’échec d’un traitement orthodontique dans les cas d’une traction de canine incluse. • Difficultés techniques: Cette implantation peut cependant poser un certain nombre de problèmes techniques voire être impossible. Le bilan implantaire va donc s’attacher à apprécier plusieurs éléments tant autour du volume osseux et prothétique disponible, mais également sur le plan gingival : • La surface osseuse implantaire disponible : C’est une étude détaillée de la crête osseuse. Il faut apprécier de manière concrète la dimension vestibulo-palatine ou vestibulo-linguale de la table osseuse disponible. Cette largeur osseuse ne peut en aucun cas, être inférieure à 5 ou 6 millimètres. Il en est de même de la largeur mésio-distale. L’examen clinique et radiologique doivent être minutieux • Le couloir implantaire : C’est le volume osseux disponible entre les racines dentaires adjacentes. L’étroitesse du couloir osseux implantaire nous oblige à une technique chirurgicale rigoureuse et précise. C’est ici qu’un contrôle radio visio graphique nous aidera au cours des différentes étapes de notre forage. • Notion d’émergeance implantaire : L’émergence gingivale et l’axe de l’implant doivent être parfait pour une construction prothétique aisée. • Les obstacles anatomiques : La présence d’un obstacle anatomique (nerf mandibulaire ou plancher sinusien) ne doit jamais imposer une longueur implantaire inférieure à 10 mm. Au plan mandibulaire, nous devons respecter une distance de sécurité de 2mm au-dessus du nerf dentaire inférieur. • L’espace prothétique disponible : Il faut au minimum 4 à 5 mm d’espace prothétique disponible tout en restant dans un rapport couronne implant de valeur 1/2. En cas d’une égression dentaire antagoniste, il faudra régler ce problème afin d’obtenir une occlusion adéquate. 37 • Notion d’esthétique : Si l’atteinte appartient au secteur antérieur maxillaire, l’esthétique va devenir une priorité dans notre traitement. Cette notion d’esthétique prothétique repose sur plusieurs critères : Le diamètre implantaire doit être adapté à l’émergence de la future prothèse. Pour cela nous adapterons le diamètre de l’implant ou de l’émergence du moignon prothétique. Il faut respecter les papilles des dents adjacentes lors de notre chirurgie afin d’obtenir un rendu naturel la prothèse finie. Implantation et édentation intercalaire Dans les délabrements dentaires plus important avec une édentation majeure mais non totale, la mise en place de piliers implantaires intermédiaires entre la denture restante va nous permettre de réhabiliter plus facilement la cavité buccale de nos patients. Un, voire deux ou trois implants intercalaires nous permettront de passer d'une prothèse adjointe souvent mal supportée à un bridge complet scellé ou vissé. • étiologie : Cette édentation intercalaire peut avoir de multiples origines : a) Des extractions post-carieuses, b) Une perte traumatique. c) Une pathologie parodontale. • Difficultés techniques: Elles reposent non seulement sur l’emplacement et le nombre des implants souhaités, mais également sur le volume osseux disponible et la reconstruction prothétique envisagée. Nous retrouvons les mêmes difficultés dues aux obstacles anatomiques quand cas d’édentation unitaire. Il faudra donc trouver le meilleur compromis entre cette réponse prothétique idéale, la difficulté de notre technique chirurgicale, et les contraintes que notre choix imposera à notre patient. Implantation et édentation terminale : L'implantation dans les cas d'une édentation terminale maxillaire ou mandibulaire nous permettra d'éviter le port d'une prothèse amovible, moyen traditionnel de correction dans ce type d’édentation. • étiologie : Nous retrouvons les mêmes étiologies que dans les édentations intercalaires: � Des extractions post-carieuses, � Une perte traumatique. � Une pathologie parodontale. • Difficultés techniques:Cette implantation n'est pas toujours aisée face aux problèmes anatomiques que l’implantologiste va rencontrer. Maxillaire : Nous sommes au niveau du maxillaire dans la zone implantaire sous sinusienne avec les risques d’une hauteur osseuse disponible diminuée par notre résorption osseuse physiologique et par l’expansion sinusienne. C’est ici que le choix de la technique chirurgicale s’appuiera sur la classification sinusienne de Carl Smith. • Dans la classification de Carl MISCH, le sinus type 1 offre une hauteur osseuse disponible supérieure à 10 mm. L’implantation se fait d’une manière traditionnelle. • : le sinus type II offre une hauteur osseuse disponible supérieure à 10 mm. L’implantation se fait d’une manière traditionnelle. 38 • Le sinus de type III impose une greffe osseuse avec pose des implants dans le même temps opératoire possible. • Le sinus de type IV impose également une greffe osseuse intra sinusienne avec pose des implants dans un second temps opératoire. Mandibule : Le nerf mandibulaire est également un obstacle à notre choix thérapeutique si la distance crête osseuse-nerf dentaire est inférieure à 10 mm. La résorption osseuse diminue la hauteur osseuse disponible. En fonction de l’ancienneté des extractions, une égression du secteur dentaire antagoniste à notre édentation va diminuer la hauteur prothétique disponible. La hauteur idéale doit être > à 6 mm. En dessous de cette hauteur, il faudra rétablir cette dimension. Implantation et édentation complète La prothèse complète a été pendant longtemps la seule alternative à l'édentation complète. Aujourd'hui, l'implantologie nous permet soit une réhabilitation par bridge au travers de six à huit implants ou la stabilisation par barre ou système annexe de cette prothèse mobile. •étiologies : Nous retrouvons les mêmes étiologies que dans les édentations précédentes: • Difficultés techniques: Les facteurs influençant notre choix thérapeutique seront fonction non seulement de la résorption osseuse trouvée, de la qualité osseuse résiduelle, des obstacles anatomiques qu’il va falloir contourner mais également des contraintes que l’on va imposer à notre patient. � La résorption osseuse : La résorption osseuse est fonction de l’ancienneté de l’édentation. Le problème majeur qui en découle est la hauteur prothétique résiduelle. Deux grandes options s’offrent à nous : Résorption osseuse peu importante : Le volume osseux restant nous permet de nous orienter vers une implantation multiple et le d’un bridge implanto-porté. L’option d’une implantation en vue d’une stabilisation de prothèse adjointe est naturellement possible. Résorption osseuse importante : L’implantation nous permettra la mise en place d’un moyen de rétention de la prothèse adjointe. Cette résorption va également diminuer la hauteur disponible de notre implantation est nous rapprocher du nerf mandibulaire et du plancher sinusien. � La qualité osseuse résiduelle : La qualité osseuse maxillaire comme mandibulaire est inconstante chez l ‘édenté total et varie selon les zones anatomiques. Ces variations s’expliquent non seulement par la diminution des forces masticatoires mais également par toute une série de facteurs physiologiques dus à l’age du patient. 39
