Les recommandations de l’ESC 2019 sur le syndrome coronaire chronique (SCC), Quoi de neuf ? Préparé par Pr Ag Rania HAMMAMI, Pr Ag Majed HASSINE -Par opposition à l’entité du syndrome coronarien aigu, une nouvelle entité a été créé dans ces 9 nouvelles recommandations: le syndrome coronarien chronique (SCC), ce terme va 01 remplacer l’ancien terme de « SCAD ». En effet la maladie coronaire est considérée comme une maladie évolutive associée à des modifications itératives de la plaque d’athérome et de la microcirculation selon le mode de vie, le traitement pharmacologique et la revascularisation. les patients: V2 -Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez 1. Patients chez qui on suspecte une maladie coronaire (MC) avec angor ou dyspnée C C C « stable » 2. Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathies 3. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, évoluant de moins d’un 1 an après un SCA ou une revascularisation récente 4. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, de plus ST d’une année après le diagnostic initial de la MC ou la revascularisation 5. Les patients souffrant d’angor avec suspicion de « maladie vasospastique ou microvasculaire »; 6. Les sujets asymptomatiques chez lesquels une coronaropathie est détectée lors du dépistage « ischémie silencieuse » -La probabilité pré-test (PTT) de la coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes et décrite dans les recommandations de 2013 a été révisée un nouveau terme a été introduit "la probabilité clinique de coronaropathie" qui prend en considération également d’autres facteurs appelés « Facteurs modificateurs » de la probabilité prétest. -En se basant sur l’ancien tableau d’évaluation de la PPT, publié dans les recommandations de l’ESC 2013, il y a eu une surestimation de la probabilité de la MC avec un excès de demandes d’examens non invasifs et invasifs. Dans ces nouvelles recommandations et en se basant sur la prévalence de la maladie coronaire retrouvée dans trois nouvelles cohortes, récemment publiées et incluant plus de 15000 patients, il y a eu une révision du tableau de probabilité prétest. La nouvelle prévalence est certainement inferieure à l’ancienne. Dans ce nouveau tableau, le symptôme de dyspnée a été rajouté au symptôme de la douleur dans l’évaluation de la PPT (voir tableau I et II ci-dessous pour comparer l’évaluation de la probabilité prétest selon les recommandations). Selon cette nouvelle stratification une nouvelle couleur « le vert clair » ressort sur le tableau prétest, et qui indique une probabilité prétest entre 5 et 15% , pour cette tranche ,il faudra prendre en considération « les facteurs modificateurs » comme les facteurs de risques, l’ECG 9 (Figure 1). En utilisant ces facteurs, on évalue ce qu’on appelle la probabilité clinique de la 01 maladie coronaire. V2 Tableau I : Probabilité pré-test de la Maladie coronaire obstructive chez 15815 patients ST C C C symptomatiques selon l’âge, le sexe et la nature des symptômes (ESC 2019) Tableau II : Ancien tableau d’évaluation de probabilité prétest de l’ESC 2013 Si on compare la probabilité prétest d’un homme âgé de plus de 70 ans et ayant une douleur 9 thoracique typique la probabilité est passé de 89% selon le tableau de 2013 à 52% selon le 01 tableau de 2019 et donc d’une indication à la coronarographie d’emblée à un test d’ischémie non invasif. Et selon le nouveau tableau le test non invasif que ce soit fonctionnel ou anatomique (coroscanner) est devenu de première intention, dans tous les cas. V2 Figure 1 : Probabilité clinique de la MC selon la PPT et les facteurs modificateurs C C C PPT basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes Probabilité moins élevé ECG normal Score calcique=0 Probabilité plus élevé FDR cv (diabète, HTA, tabac…) ECG anormale (onde Q, troubles repolarisations) ST Dysfonction VG EE pathologique Lésions calciques sur le coroscanner Probabilité clinique de MC Figure 2 : Approche diagnostic en cas de suspicion de MC obstructive Etape 3 Considérer comorbidités et qualité de vie ECG, biologie, Radiothorax, ETT Angor instable Revascularisation inutile C C C FeVG<50% Probabilité prétest et probabilité clinique de MC ? Pas de tests Etape 4 Failble Traitement médical Decision selon le résultat du test d’ischemie (FFR, IFR+++), les symptomes , et le statut coronaire Chercher autres causes de douleur throacique ST Etape 4 Voir recommandation SCA 01 9 Etape 2 Evaluer symptômes + explorations cliniques V2 Etape 1 Le choix entre le coroscanner et les tests d’ischémie fonctionnelles se base sur la probabilité clinique, les caractéristiques et préférences du patient, la disponibilité des explorations et l’expertise locale Probabilité clinique de la MC obstructive Coronarographie très élevée Tests diagnostics et évaluation du risque de maladie coronaire Les tests fonctionnels non invasifs ou le coroscanner sont recommandés comme l’examen de première intention pour le diagnostic de maladie coronaire si la suspicion diagnostic de MC persiste après évaluation clinique (classe I) Il est recommandé que le choix du test non invasif initial soit basé sur la probabilité clinique de coronaropathie et d’autres caractéristiques des patients qui influencent les performances des tests, les compétences locales et la disponibilité des tests. (Classe I) Un test d’ischémie est recommandé si le coroscanner a montré une lésion de sévérité 9 01 incertaine ou si non concluant (classe I) La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la coronaropathie chez les patients présentant une probabilité clinique élevée et des V2 symptômes sévères réfractaire au traitement médical, ou angor typique à un niveau d'exercice faible et à une évaluation clinique indiquant un risque élevé d'événement. ( classe I) Avant la revascularisation de toute lésion, un test d’ischémie est nécessaire sauf dans le C C C cas de sténose hyperserrée > 90%. (classe I) Une coronarographie avec disponibilité d'une évaluation fonctionnelle invasive (FFR ou IFR) doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de coronaropathie ischémiante chez les patients un test d’ischémie non concluant ou qui n’ont pas bénéficié de test d’ischémie. (classe IIa) ST Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un autre test non invasif est équivoque ou non concluant. (classe IIa) Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires massives, de rythme cardiaque irrégulier, d’obésité importante, d’incapacité d’excécuter certains gestes respiratoires pour le bon déroulement du coroscanner, ou si une bonne qualité d’image n’est pas garantie. (classe III) Approche diagnostic et thérapeutique chez les malades symptomatiques avec suspicion de MC obstructive Considéré si : Considéré si Probabilité faible Probabilité clinique élevé Tests fonctionnels d’ischémie Expertise locale Pas d’ATCD de MC ST Coronarographie Traitement médical Expertise locale et disponible Viabilité nécessaire a évaluer Traitement médical C C C Coroscanner V2 Information désiré sur l’atherosclérose Revascularisation faisable 01 9 Possibilité de bonne qualité d’images Considéré si Probabilité clinique élevé et angor réfractaire au TTT médical Angor typique a un palier faible de l’exercice (EE) Dysfonction VG Evaluation fonctionnelle Sténose >90% ou corrélation à l’ischémie Revascularisation Le Traitement antithrombotique chez les patients avec SCC et rythme sinusal L’association d’un 2ème anti thrombotique en plus de l’aspirine à long terme ,dans le cadre de la prévention secondaire est envisagée si malade à haut risque ischémique et à faible risque hémorragique (classe II a) L’association d’un 2ème anti-thrombotique à l'aspirine à long terme dans le cadre de la 9 prévention secondaire peut être envisagé chez les patients présentant un risque 01 ischémique modérément élevé à condition que le risque hémorragique ne soit pas élevé V2 (classe II b) Le traitement anti-thrombotique chez les patients avec SC C C C et fibrillation atriale Lorsque l’anticoagulation orale est initiée chez un patient atteint de FA qui est éligible à un (anticoagulant oral direct)AOD, celui-ci est préférable à un VKA. (classe I) Un traitement par des anticaoagulants orauax ACO à long terme (un AOD ou un AVK ST avec INR dans la fourchette thérapeutique> 70%) est recommandée chez les patients atteints de FA et un CHA2DS2-Score VASc ≥2 chez les hommes et ≥3 chez les femmes. (classe I) Un traitement par des ACO à long terme (un AOD ou un AVK avec INR dans la fourchette thérapeutique> 70%) pourrait être envisagé chez les patients atteints de FA et un CHA2DS2-VASc score de 1 chez les hommes et 2 chez les femmes. (classe II a) Traitement antithrombotique chez les patients post-PCI atteints de FA ou l'anticoagulation orale d'une autre indication pour Chez les patients éligibles à un AOD, il est recommandé de privilégier l’association traitement antiplaquettaire + AOD (apixaban 5 mg (2*/j), 150 mg dabigatran (2*/j), édoxaban 60 mg par jour ou rivaroxaban 20 mg par jour) par rapport à l’assoication AVK + traitement antiplaquettaire. (classe I) Lorsque le rivaroxaban est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque de thrombose de stent ou d'accident ischémique cérébral, le rivaroxaban 15 mg en monoprise devrait être préféré au rivaroxaban 20 mg pendant la durée de DAPT ou d’un seul antiagrégant. (II a) Lorsque le dabigatran est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque 9 01 de thrombose stent ou d’AVC, le dabigatran 110 mg (2*/j) devrait être préféré au dabigatran 150 mg (2*/j) pendant la durée de DAPT ou d’un seul antiagrégant (classe II a) Après une ATL non compliquée, l'arrêt précoce (<1 semaine) de l'aspirine et la poursuite V2 de la bithérapie avec l'ACO et le clopidogrel devrait être considérée si le risque de thrombose de stent est faible ou si le risque de saignement est plus important que le C C C risque de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (classe IIa ) Une trithérapie avec aspirine, clopidogrel et un ACO pendant≥1 mois devrait être envisagée lorsque le risque de thrombose de stent est supérieur au risque de saignement, avec une durée totale (<_6 mois), décidée en fonction de l'évaluation de ces risques et clairement spécifiée à sortie d'hôpital. (classe IIa ) Chez les patients traités par AVK en association avec de l'aspirine et / ou du clopidogrel, ST la posologie de l'AVK devrait être soigneusement équilibrée avec un INR cible compris entre 2,0 et 2,5 et une TTR dépassant 70%. (classe II a) La bithérapie asssociant un ACO et le ticagrélor ou le prasugrel peut être considérée comme une alternative au trithérapie avec un ACO, aspirine et clopidogrel chez les patients présentant un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (classe II b) Traitement pharmacologique Concernant les anti-ischémiques, les anciennes études avec les premières générations de BB et des ICC avant l’ère de l’angioplastie, le bénéfice des BB reste incertain au de la de la première année post infarctus, à l’exception des patients ayant une Insuffisance cardiaque, le bénéfice des anti-angineux reste incertain, toutes les molécules sont quasiment comparables en terme d’efficacité sur les symptômes, aucune molécule n’a montré un bénéfice réel en terme de réduction de la mortalité Tableau III : Traitement anti-ischémique au long cours selon la situation clinique Ttt standard FC élevé ( FC <50 Dysfonction >80bpmin) bp/min VG ou PA basse Insuffisance BB ou ICC étape BBou ICC - ICC- DHP BB 01 1ère 9 cardiaque NHP BB faible dose ou ICC –DHP faible dose BB+ ICC- BB+ ICC non DN a longue Associer DN à Associer étape DHP DHP action longue action faible dose de ou ivabradine DN ICC- Ajouter les Ivabradine ou DHP+DN TTT de 2ème ranalozine ou intention trimetazidine Ajouter les étape TTT de 2ème Ivabradine C C C 3ème V2 2ème intention Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou Ivabradine ou étape ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou ranalozine ou trimetazidine trimetazidine trimetazidine trimetazidine trimetazidine ST 4ème BB : beta bloquant, ICC : inhibiteurs calciques, DHP : dihydropiridine, DN : dérivés nitrés L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons est recommandée chez les patients recevant de l'aspirine en monothérapie, DAPT ou ACO et ayant un risque élevé de saignement gastro-intestinal. (classe I) Concernant le traitement hypolipémiant, si les objectifs thérapeutiques sont non atteints avec la dose maximale tolérée de statine, l’association avec l’ézétimibe est recommandée. (classe I) Concernant le traitement hypolipémiant, chez les patients à très haut risque CV qui n'atteignent pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, l'association avec un inhibiteur de PCSK9 est recommandée. (classe I) Les IEC devraient être considérés chez les patients suivis pour SCC à très haut risque d’évènements cardiovasculaires. (classe IIa) Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose, empagliflozine, canagliflozine ou la dapagliflozine, sont recommandées chez les patients diabétiques et MCV. (classe I) Un agoniste des récepteurs du peptide-1like du glucagon (liraglutide ou semaglutide) est recommandé chez les patients atteints de diabète et de MCV. (classe I) Dépistage de la coronaropathie chez des sujets asymptomatiques 9 L'échographie carotidienne avec évaluation de l’épaisseur intima media n'est pas recommandée 01 pour l'évaluation du risque cardiovasculaire. (III) V2 En cas d’insuffisance cardiaque récente ou de dysfonction VG Symptômes d’angor C C C + Ischémie documentée Ischémie documentée - ST + + - Tritronculaire - FFR ≤ou IFR ≤ 0.89 + Sténose > 90% FFR≤0,8 ou IFR≤0.89 Ischémie > 10% du VG FeVG≤35% due a la cardiopathie ischémique Considérer la revascularisation Sténose > 90% FFR≤0,8 ou IFR≤0.89 FeVG≤35% due a la cardiopathie ischémique 2013 2019 EE chez les patients avec une PPT I EE pour l’evaluation du risque I intermédiaire EE pour confirmer ou infimer la MC IIb EE pour évaluation de l’efficacité du IIa EE pour évaluation de l’efficacité du IIb TTT TTT TTT de 2ème intention avec les dérivés TTT de 2ème intention avec les dérivés II a nitrés , l’ivabradine, le nicorandil ou la nitrés ranlozine TTT de 2ème intention avec II a l’ivabradine, le nicorandil ou la de 2èmeintention intention ST C C C V2 trimétazidine avec II b Combinaison de BB et ICC en 2ème II b 01 TTT 9 ranlozine ou trimetazidine Pr Ag Rania HAMMAMI