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STCCCV2019
Les recommandations de l’ESC 2019 sur le
syndrome coronaire chronique (SCC),
Quoi de neuf ?
Préparé par Pr Ag Rania HAMMAMI, Pr Ag Majed HASSINE
-Par opposition à l’entité du syndrome coronarien aigu, une nouvelle entité a été créé dans ces
nouvelles recommandations: le syndrome coronarien chronique (SCC), ce terme va
remplacer l’ancien terme de « SCAD ». En effet la maladie coronaire est considérée comme
une maladie évolutive associée à des modifications itératives de la plaque d’athérome et de la
microcirculation selon le mode de vie, le traitement pharmacologique et la revascularisation.
-Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez
les patients:
1. Patients chez qui on suspecte une maladie coronaire (MC) avec angor ou dyspnée
« stable »
2. Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathies
3. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, évoluant
de moins d’un 1 an après un SCA ou une revascularisation récente
4. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, de plus
d’une année après le diagnostic initial de la MC ou la revascularisation
5. Les patients souffrant d’angor avec suspicion de « maladie vasospastique ou
microvasculaire »;
6. Les sujets asymptomatiques chez lesquels une coronaropathie est détectée lors du
dépistage « ischémie silencieuse »
-La probabilité pré-test (PTT) de la coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des
symptômes et décrite dans les recommandations de 2013 a été révisée  un nouveau terme a
été introduit "la probabilité clinique de coronaropathie" qui prend en considération
également d’autres facteurs appelés « Facteurs modificateurs » de la probabilité prétest.
-En se basant sur l’ancien tableau d’évaluation de la PPT, publié dans les recommandations de
l’ESC 2013, il y a eu une surestimation de la probabilité de la MC avec un excès de demandes
d’examens non invasifs et invasifs. Dans ces nouvelles recommandations et en se basant sur la

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prévalence de la maladie coronaire retrouvée dans trois nouvelles cohortes, récemment publiées
et incluant plus de 15000 patients, il y a eu une révision du tableau de probabilité prétest. La
nouvelle prévalence est certainement inferieure à l’ancienne. Dans ce nouveau tableau, le
symptôme de dyspnée a été rajouté au symptôme de la douleur dans l’évaluation de la PPT
(voir tableau I et II ci-dessous pour comparer l’évaluation de la probabilité prétest selon les
recommandations).
Selon cette nouvelle stratification une nouvelle couleur « le vert clair » ressort sur le tableau
prétest, et qui indique une probabilité prétest entre 5 et 15% , pour cette tranche ,il faudra
prendre en considération « les facteurs modificateurs » comme les facteurs de risques, l’ECG
(Figure 1). En utilisant ces facteurs, on évalue ce qu’on appelle la probabilité clinique de la
maladie coronaire.
Tableau I : Probabilité pré-test de la Maladie coronaire obstructive chez 15815 patients
symptomatiques selon l’âge, le sexe et la nature des symptômes (ESC 2019)
Tableau II : Ancien tableau d’évaluation de probabilité prétest de l’ESC 2013

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Si on compare la probabilité prétest d’un homme âgé de plus de 70 ans et ayant une douleur
thoracique typique la probabilité est passé de 89% selon le tableau de 2013 à 52% selon le
tableau de 2019 et donc d’une indication à la coronarographie d’emblée à un test d’ischémie
non invasif. Et selon le nouveau tableau le test non invasif que ce soit fonctionnel ou anatomique
(coroscanner) est devenu de première intention, dans tous les cas.
Figure 1 : Probabilité clinique de la MC selon la PPT et les facteurs modificateurs
PPT basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes
Probabilité moins
élevé
ECG normal
Score calcique=0
Probabilité plus élevé
FDR cv (diabète, HTA, tabac…)
ECG anormale (onde Q, troubles
repolarisations)
Dysfonction VG
EE pathologique
Lésions calciques sur le coroscanner
Probabilité clinique de MC

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Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Evaluer symptômes + explorations
cliniques
Considérer comorbidités et qualité
de vie
ECG, biologie, Radiothorax, ETT
Probabilité prétest et probabilité
clinique de MC ?
Angor instable
Revascularisation inutile
FeVG<50%
Chercher autres causes de douleur
throacique
Voir recommandation SCA
Traitement médical
Etape 4
Le choix entre le coroscanner et les tests d’ischémie fonctionnelles se
base sur la probabilité clinique, les caractéristiques et préférences du
patient, la disponibilité des explorations et l’expertise locale
Pas de tests
Coronarographie
Decision selon le résultat du test
d’ischemie (FFR, IFR+++), les
symptomes , et le statut coronaire
Failble Probabilité clinique de la MC obstructive très élevée
Figure 2 : Approche diagnostic en cas de suspicion de MC obstructive

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Tests diagnostics et évaluation du risque de maladie
coronaire
 Les tests fonctionnels non invasifs ou le coroscanner sont recommandés comme
l’examen de première intention pour le diagnostic de maladie coronaire si la suspicion
diagnostic de MC persiste après évaluation clinique (classe I)
 Il est recommandé que le choix du test non invasif initial soit basé sur la probabilité
clinique de coronaropathie et d’autres caractéristiques des patients qui influencent les
performances des tests, les compétences locales et la disponibilité des tests. (Classe I)
 Un test d’ischémie est recommandé si le coroscanner a montré une lésion de sévérité
incertaine ou si non concluant (classe I)
 La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la
coronaropathie chez les patients présentant une probabilité clinique élevée et des
symptômes sévères réfractaire au traitement médical, ou angor typique à un niveau
d'exercice faible et à une évaluation clinique indiquant un risque élevé d'événement. (
classe I)
 Avant la revascularisation de toute lésion, un test d’ischémie est nécessaire sauf dans le
cas de sténose hyperserrée > 90%. (classe I)
 Une coronarographie avec disponibilité d'une évaluation fonctionnelle invasive (FFR
ou IFR) doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de coronaropathie
ischémiante chez les patients un test d’ischémie non concluant ou qui n’ont pas
bénéficié de test d’ischémie. (classe IIa)
 Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un
autre test non invasif est équivoque ou non concluant. (classe IIa)
 Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires massives, de
rythme cardiaque irrégulier, d’obésité importante, d’incapacité d’excécuter certains
gestes respiratoires pour le bon déroulement du coroscanner, ou si une bonne qualité
d’image n’est pas garantie. (classe III)