LA FIBRILLATION AURICULAIRE: des recommandations à la pratique courante… Dr Laurence Jesel-Morel Pôle médico-chirurgical de Cardiologie Nouvel Hôpital Civil - CHU de STRASBOURG DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE • Trouble du rythme le plus fréquent (0,5% de 50-59 ans et 10% après 80 ans). • Présentation clinique hétérogène. – Cœur sain / cardiopathie / FDR – Symptomatique / asymptomatique – Paroxystique / permanente … • Mortalité multipliée par 2 (facteur de risque indépendant de mortalité et de morbidité) complic° hémodynamiques et thrombo-emboliques • Oscillation de la ligne de base • Amplitude et aspect de l’activité atriale très variable • Transmission irrégulière aux ventricules (sauf BAV3) • La conduction au ventricule dépend des ptés du NAV Continuing Medical Implementation • Association fréquente au flutter auriculaire …...bridging the care gap Les Mécanismes de FA… Micro-reentrant atrial circuits Sueda T, Ann Thorac Surg 1997;63:1070-5 Pulmonary vein foci Cardiac innervation Haïssaguerre M, N Engl J Med 1998;339:659-66 Marshall ligament Hwang C, Circulation 2000;101:1503-5 Schauerte P, Circulation 2000;102:2 80 Rotor Mandapati R, Circulation 2000;101:194-99 LES CONCEPTS DE LA FA : • La FA focale d’origine veineuse pulmonaire • Haissaguerre NEJM 1998 • rôle de gâchette + dans le maintien de la FA • présence dans la paroi des VP srtt > de fibres myocardiques striées provenant du toit de l ’OG • phénomène « P sur T » >> participation des VP • Le rôle moteur joué par l’OG dans la FA • activité fibrillatoire + rapide et désorganisée / OD • région postérieure >> zone clef • compartimentation OD décevante • Le mécanisme d’auto-entretien de la FA : remodelage électro-structural >>> paroxystique à chronique • • • • dispersion des périodes réfractaires (crts calciques) remodelage structural avec diminution contractilité atriale myopathie atriale rythmique réversibilité après l’arrêt de la FA Type FA : Paroxystique Persistante Permanente Rôle des VP Rôle du substrat Ablation Isolation Substrat & Hydride Succès Complications AF Ablation: reaching the main stream - J.Dfisher & coll. PACE 2006; 29:523-537 • La FA a-t-elle une cause réversible ? Traitement de la cause CAUSES AIGUES REVERSIBLES: - intoxication éthylique aigue (« holiday hearth ») - électrocution - infarctus du myocarde - péricardite ou myocardite - hyperthyroïdie - hypokaliémie - cœur pulmonaire aigu - syndrome infectieux - chir cardiaque ou pulmonaire… • De quel type de FA s’agit-il ? • La FA est-elle symptomatique ? • Terrain et cardiopathie sous-jacente? Les Fibrillations auriculaires… • FA inaugurale (1er accès) • FA paroxystique : ≥ 2 épisodes (récurrence) et arrêt spontané en moins de 7 j • FA persistante : FA récurrente soutenue qui ne s’arrête pas seule, nécessitant une cardioversion • FA permanente : durée > 1 an. Inefficacité de la cardioversion • De quel type de FA s’agit-il ? • La FA est-elle symptomatique ? • Terrain et cardiopathie sous-jacente? SYMPTOMES …à rechercher - Asymptomatique Interrogatoire Ex Clinique ECG RX Thorax - Palpitations, dyspnée, précordialgies, asthénie, syncope - Repos ou effort - Insuffisance cardiaque: perte systole auriculaire débit cardiaque srtt si HVG,dysfonction diastolique FC trop élevée et irrégulière cardiopathie rythmique - Complications emboliques : thrombus AG lié à stase sanguine, dysfonction endothéliale, hypercoagulation locale ou systémique Embolies srtt cérébrales: 3/4 décès ou graves séquelles FA responsable de 20% AVC • De quel type de FA s’agit-il ? • La FA est-elle symptomatique ? • Terrain et cardiopathie sous-jacente? Cardiopathie sous-jacente : - c. post HTA avec HVG - c.ischémique - c.valvulaire (svt mitrale) - CMD ou CMH - c.congénitale (CIA) - péricardite chronique constrictive - Syndrome de WPW FDR Echo cœur +++ CHADS2 => CHA2DS2VASc CHADS2 Risk Score CHA2DS2VASc Risk Score CHF 1 CHF or LVEF < 40% 1 Hypertension 1 Hypertension 1 Age > 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/ 2 Age > 75 1 Diabetes 1 Stroke or TIA 2 From ESC AF Guidelines I Rénale ? http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib- Thromboembolis m Vascular Disease 1 Age 65 - 74 1 Female 1 HAS-BLED Score Clinical Characteristic Score H Hypertension 1 A Abnormal renal or liver function (1 each) S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INR 1 E Elderly age 1 D Drugs or alcohol (1 each) Maximum Score 1 or 2 1 or 2 9 Hypertension: SBP > 160 mmHg; Abnormal renal function: Chronic dialysis, renal transplant, serum creatinine ≥ 200μmol/L; Abnormal liver function: Chronic hepatitis, bilirubin > 2x upper limit of normal (ULN) in association with AST/ALT/ALP > 3 x ULN; Bleeding: Previous history, predisposition; Labile INRs: unstable/high INRs, in therapeutic range < 60%; Age > 65 years; Drugs/alcohol: Concomitant use of antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, etc. Pisters R, et al. Chest, 2010;138:1093-100 En pratique… Contrôle de la fréquence • • • • • • FA persistante FA récurrente FA peu symptomatique > 65 ans Pas d’ICardiaque Échec des AA BBl ICa Digo Contrôle du rythme • • • • • • FA paroxystique FA symptomatique 1ers épisodes < 65 ans Histoire d’ICardiaque Pas d’échec antérieur de ttt En urgence • Ralentir ? • Anticoaguler ?... >> Problème des ANTI-ARYTHMIQUES >> Problème des ANTI-COAGULANTS « » - Observance ? Sinon ETO Pas d’étude prospective Risque global faible Effectif trop petit… Reco 2014 Class I >> Problème des ANTI-COAGULANTS Conduite à tenir devant une fibrillation atriale FA connue FA de novo FA mal tolérée -Instabilité hémodynamique non Anticoagulation en cours ? - FA rapide (> 130 bpm) persistante après traitement ralentisseur Score CHA2DS2Vasc -Œdème aigu pulmonaire oui Si > 1 : Anticoagulation Bien tolérée ? Bien ralentie ? oui Statut cardiologique connu ? Si non, ETT à demander en urgence ETT normale Réduction spontanée Consultation cardiologique ambulatoire Cardiopathie Ralentie ? < 110 au repos oui -Angor instable, suspicion de coronaropathie non Contexte associé : - infection, anémie, décompensation d’organe, - polypathologie Hospitalisation médecine Bilan cardiologique à compléter Hospitalisation cardiologie Transfert USIC CONCLUSION • Interrogatoire (ATCD) • Examen clinique • ECG >> type FA ? Symptômes ? Cardiopathie ? Risque emboligène/hémorragique ? >> évaluation de la situation >> stratégie de prise en charge ralentir ? cardioversion médicamenteuse ? anticoaguler ? • RAD et consultation cardiologue • Avis cardio NHC • Hospitalisation