abc-283540-14103-donnees actuelles sur le dosage de lexcretion urinaire de lalbumine-lilia.ould.yahia-u

Données actuelles sur le dosage
de l’excrétion urinaire de l’albumine
Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion
W.G. Miller
1
D.E. Bruns
2
G.L. Hortin
3
S. Sandberg
4
K.M. Aakre
4
M.J. McQueen
5
Y. Itoh
6
J.C. Lieske
7
D.W. Seccombe
8
G. Jones
9
D.M. Bunk
10
G.C. Curhan
11
A.S. Narva
12
on behalf of the National Kidney
Disease Education Program-
IFCC Working Group on
Standardization of Albumin
in Urine
1
Department of Pathology,
Virginia Commonwealth University,
Richmond, VA
2
Department of Pathology,
University of Virginia Medical School,
Charlottesville, VA
3
Department of Laboratory Medicine,
Warren Magnuson Clinical Center,
National Institutes of Health,
Bethesda, MD
4
Laboratory of Clinical Biochemistry,
Haukeland University Hospital
and The Norwegian Quality Improvement
of Laboratory Services in Primary Care
(NOKLUS), Bergen Norway
5
Hamilton Regional Laboratory
Medicine Program,
Department of Pathology and Molecular
Medicine, McMaster University,
Hamilton, Ontario, Canada
6
Department of Laboratory Medicine,
Asahikawa Medical College,
Asahikawa, Japan
Résumé. L’excrétion urinaire de l’albumine témoigne d’une atteinte rénale et
est reconnue comme un facteur de risque de la progression de la maladie
rénale et des pathologies cardiovasculaires. L’importance des dosages urinai-
res de l’albumine est démontrée par la nécessité pour les cliniciens de disposer
de résultats précis et facilement interprétables. Le programme national d’édu-
cation sur les maladies rénales (National kidney disease education program)et
l’IFCC ont réalisé une conférence pour faire le point sur les données actuelles
à la fois préanalytiques, analytiques et post-analytiques concernant le dosage
urinaire de l’albumine, et pour dégager les besoins d’amélioration dans ce
domaine. Les aspects biochimiques de l’élimination urinaire de l’albumine
sont incomplètement connus. Les recommandations actuelles recommandent
l’utilisation du rapport albumine/créatinine pour pallier l’erreur liée aux impré-
cisions du recueil des échantillons. Cependant aucune standardisation de la
détermination de ce rapport n’est disponible bien que celui-ci puisse être
affecté par la préparation du patient et l’heure de recueil des échantillons
dans la journée. D’importantes différences inter essai ont été rapportées à la
fois pour le dosage de l’albumine et pour le dosage de la créatinine et nous
ne disposons pas aujourd’hui de procédure de référence pour le dosage de
l’albumine, comme pour celui d’autres paramètres dosés dans les urines.
Les intervalles de références recommandés pour les valeurs du ratio albu-
mine/créatinine ne prennent pas en compte les différences parfois importantes
de l’excrétion de la créatinine selon les sujets (par exemple différences liées à
l’âge, au sexe et à l’ethnie). Hors l’utilisation en pratique clinique de ce
rapport nécessite la standardisation de : a) les méthodes de recueil de l’urine,
b) les méthodes de mesure urinaire de l’albumine et de la créatine sur la base
d’un système de référence préalablement établi, c) l’existence et la publication
des valeurs standardisées pour ces paramètres, et d) l’établissement des inter-
valles de référence pour le rapport albumine/créatinine.
Mots clés : albumine, dosage, urine, fonction rénale, standardisation
synthèse abc
Ann Biol Clin 2010 ; 68 (1) : 9-25
doi: 10.1684/abc.2010.0402
Cet article a été traduit par J.-L. Beaudeux (Hôpital universitaire gériatrique Charles Foix, APHP)
et J.-P. Cristol (CHU Montpellier) avec l’autorisation de l’AACC. L’AACC n’est pas responsable
de la qualité de cette traduction. Les opinions exprimées dans ce texte sont celles des auteurs, et
n’engagent pas l’AACC ni le journal.
Cet article a été repris de Clinical Chemistry sous la référence : Miller WG, Bruns DE, Hortin
GL, Sandber S, Aakre KM, McQueen MJ et al. Clin Chem 2009 : 55 : 24-38 avec l’accord de
l’éditeur. Original copyright 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc.
Pour citer cet article, indiquer la publication originale dans Clinical Chemistry.
Pour toute correspondance : <[email protected]>
Tirés à part : J.-L. Beaudeux
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´vrier 2010 9
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7
Mayo Clinic Renal Function
Laboratory, Department of Laboratory
Medicine and Pathology,
Mayo Clinic Division of Nephrology
and Hypertension,
Department of Internal Medicine,
Rochester, MN
8
Canadian External Quality Assessment
Laboratory and Department of Pathology
and Laboratory Medicine,
University of British Columbia,
Vancouver, BC, Canada
9
Department of Chemical Pathology,
St Vincent’s Hospital Sydney,
Sydney, Australia
10
Analytical Chemistry Division,
National Institute of Standards
and Technology, Gaithersburg, MD
11
Renal Division,
Department of Medicine,
Brigham and Women’s Hospital,
Harvard Medical School,
Boston, MA
12
National Kidney Disease Education
Program, National Institute for Diabetes
and Digestive Diseases,
National Institutes of Health,
Bethesda, MD
Articlereçule16octobre2009,
accepté le 2 novembre 2009
Abstract. Urinary excretion of albumin indicates kidney damage and is reco-
gnized as a risk factor for progression of kidney disease and cardiovascular
disease. The role of urinary albumin measurements has focused attention
on the clinical need for accurate and clearly reported results. The National
Kidney Disease Education Program and the IFCC convened a conference to
assess the current state of preanalytical, analytical, and postanalytical issues
affecting urine albumin measurements and to identify areas needing improve-
ment. The chemistry of albumin in urine is incompletely understood. Current
guidelines recommend the use of the albumin/creatinine ratio (ACR) as a sur-
rogate for the erro-prone collection of timed urine samples. Although ACR
results are affected by patient preparation and time of day of sample collec-
tion, neither is standardized. Considerable intermethod differences has been
reported for both albumin and creatinine measurement, but trueness is unk-
nown because there are no reference measurement procedures for albumin
and no referance materials for either analyte in urine. The recommanded refe-
rence intervals for the ACR do not take into account the large intergroup dif-
ferences in creatinine excretion (e.g., related to differences in age, sex, and
ethicity) nor the continuous increase in risk related to albumin excretion.
Clinical needs have been identified for standardization of (a) urine collection
methodes, (b) urine albumin and creatinine measurements based on a com-
plete reference system, (c) reporting of test results, and (d) reference intervals
for the ACR.
Key words: albumin, urine, standardization, measurements, reference
Le dosage urinaire de l’albumine est couramment utilisé
pour mettre en évidence et suivre les patients ayant une
affection rénale. Une conférence sur l’utilisation clinique
et le dosage de l’albumine urinaire a été organisée par le
groupe de travail « laboratoire » du programme national
d’éducation pour les pathologies rénales (National kidney
disease education program)etl’IFCC, afin de faire le
point sur les pratiques actuelles de mesure de l’albumine
urinaire et de l’utilisation de ses résultats dans la prise en
charge de la maladie rénale. Les objectifs de cette confé-
rence étaient de préciser les besoins de standardisation du
dosage et les recommandations de pratique clinique
concernant l’excrétion urinaire de l’albumine. Cet article
reprend les observations et les conclusions de cette
conférence.
Historiquement, l’albuminurie a été définie en terme
d’excrétion urinaire par unité de temps, classiquement
24 heures. La difficulté d’un recueil urinaire sur 24 heures
a donné lieu à des mesures de ratio de l’excrétion urinaire
de l’albumine (albumin excretion rate : AER) [13]. Un
ratio largement utilisé est le rapport entre les concentra-
tions urinaires de l’albumine et de la créatinine (albumin
creatinin rate : ACR) [1]. Pour ce dernier rapport, le
recueil d’échantillon urinaire est souvent utilisé sans
prise en compte de l’heure dans la journée, et un intervalle
de référence unique pour l’homme et la femme est sou-
vent utilisé. Cependant, plusieurs facteurs peuvent modi-
fier le rapport albumine/créatinine [1] comme l’heure de
prélèvement dans la journée, l’excrétion plus importante
de créatinine chez l’homme que chez la femme, chez le
sujet de race noire par rapport aux sujets de race blanche,
ou à l’inverse la diminution d’excrétion de la créatinine
chez les sujets ayant eu une fonte musculaire, ou enfin les
effets de l’alimentation sur cette même excrétion urinaire.
Recommandations sur l’utilisation
du dosage urinaire de l’albumine
Des guides de bonne pratique clinique pour l’utilisation
du dosage urinaire de l’albumine ont été élaborés par
des organisations professionnelles de différents pays.
Ces recommandations ne sont pas uniformes quant au
type d’échantillon, temps de recueil, unité de présentation
des résultats, seuil utilisé pour l’interprétation clinique, et
synthèse
10 Ann Biol Clin, vol. 68, n
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méthode utilisée pour le dosage de l’albumine et de la
créatinine.
Le tableau 1 reproduit 10 recommandations établies par
ces organisations depuis 2002 ; 5 recommandations sont
directement liées à la maladie diabétique et préconisent une
évaluation annuelle. Les 10 recommandations préconisent
l’utilisation de l’ACR, 8 conseillent le recueil des urines du
matin, 7 proposent un recueil d’un échantillon urinaire,
et 4 recommandent l’expression de l’ACRenmg/gou
mg/mmol (1 mg/g = 1 μg/mg = 0,113 mg/mmol). Sept
recommandations mentionnent, avec un degré variable de
détails, la nécessité de réaliser plusieurs déterminations pour
confirmer les résultats ; 2 indiquent clairement que le recueil
desurinesde24heuresn’est pas nécessaire mais 1 recomman-
dation propose ce recueil urinaire sur 24 heures comme la
plus pertinente parmi trois méthodes possibles pour ce
recueil.
Bien que la mesure de l’ACR soit généralement recom-
mandée, l’absence de méthodes standardisées reconnues
pour le recueil d’échantillon, pour la mesure d’ACR et
l’expression des résultats peuvent limiter l’utilisation de
ce rapport en pratique clinique et en recherche. L’expres-
sion des résultats peut se faire en mg d’albumine par g
(ou μg/mg) ou par mmol de créatinine, et la signification
de ces deux modes d’expression est souvent obscure pour
les non spécialistes. Ainsi, les médecins généralistes ont
du mal à comprendre la signification d’un résultat d’albu-
minurie et éprouvent des difficultés dans l’interprétation
pratique du résultat (par exemple un résultat qui témoigne
d’un risque accru de maladies cardiovasculaires ou la pro-
gression d’une maladie rénale). Ils peuvent être perdus par
le nombre important de tests de mesure de la fonction
rénale et sont surpris qu’une valeur seuil commune et
unique telle que celle généralement citée de 30 mg/g
(30 μg/mg, 3,4 mg/mmol ou 3,4 g/mol), ne puisse être
appliquée pour les patients quel que soit leur âge, leur
sexe ou leur ethnie [1, 4]. De plus, la relation entre
l’excrétion urinaire de l’albumine et l’augmentation du
risque cardiovasculaire rénal est linéaire, et considérer
que toutes les valeurs d’ACR inférieures à 30 mg/g
constituent un résultat normal apparaît aujourd’hui
inapproprié [1].
Conditions préanalytiques affectant l’AER
Le tableau 2 reproduit les facteurs préanalytiques qui
peuvent influencer l’excrétion urinaire de l’albumine.
Variations biologiques intra-individuelles
La connaissance des variations biologiques intra-indivi-
duelles est importante pour convenir du type d’échantillon
qui doit être utilisé pour le dosage urinaire de l’albumine,
pour l’interprétation d’un résultat de confirmation après une
première détermination, et pour savoir si une évolution de
l’excrétion urinaire de l’albumine a une signification cli-
nique.
Le tableau S1 (dans la partie « supplément de données » qui
accompagne la version en ligne de cet article à l’adresse
http://www.clinchem.org/content/vol55/issue1) montre les
estimations de variabilité intra-individuelle (CVi) pour
l’excrétion urinaire de 4 % à 103 % avec 1 tertile central
de 28 % à 47 %. Les facteurs de variation les plus impor-
tants sont la période de recueil de l’échantillon urinaire
( jours, semaines, mois), le type d’échantillon (24 heures,
premières urines du matin, temps fixé dans la journée, ou
aléatoire), la nature de l’exploration, la concentration de
l’albumine dans les urines, les conditions de santé du
sujet, et les conditions préanalytiques de prise en charge et
de conservation des échantillons urinaires. La plupart de ces
études ne décrivent pas le mode du calcul du CVi de façon
suffisamment détaillée pour permettre de comprendre et
comparer les différences rapportées.
Néanmoins, certaines conclusions générales peuvent être
déduites des données du tableau S1. Le CVi de l’ACR est
le plus faible dans 22 des 30 études (73 %), dans lesquel-
les les CVi de l’excrétion des 24 heures, des rapports
d’excrétion nocturnes ou des concentrations ont été com-
parés au CVi de l’ACR. Les CVi de l’ACR d’un jour à
l’autre, essentiellement pour les déterminations nocturnes
et matinales, sont en général plus faibles que les CVi
d’ACR mesurées d’une semaine à l’autre ou d’un mois à
l’autre. Cependant, la variation des CVi pour les différen-
tes études apparaît importante et probablement liée à la
différence des méthodes utilisées (par exemple les facteurs
préanalytiques tels que la conservation des échantillons
avant analyse) et des facteurs liés au mode de calcul des
CVi (tels que l’exclusion de résultats aberrants et l’évalua-
tion de l’homogénéité des variances). La non prise en
compte de ces deux derniers facteurs est de nature à aug-
menter les CVi rapportés dans la littérature. De façon inté-
ressante, l’ACR ou la concentration de l’albumine four-
nissent des CVi plus élevés dans le cas des échantillons
urinaires randomisés [34, 35] (S1 et S14 dans le supplé-
ment des données en ligne). Un second échantillon
des urines du matin s’est avéré comparable à l’utilisation
d’un échantillon des urines de 24 heures [36] et deux étu-
des du tableau S1 du supplément de données en ligne
qui ont utilisé un second échantillon des urines du matin
ont fourni des valeurs de CVi comparables aux autres
études qui n’ont utilisé que le premier échantillon des
urines matinales. Cependant, aucune comparaison directe
entre les premières urines et les secondes urines n’a été
réalisée.
Dosage de l’albumine urinaire
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synthèse
Tableau 1. Résumé des recommandations de pratique clinique pour le dosage de l’albumine urinaire
a
.
Auteur/organisation Recommandations pour le de
´pistage, le recueil des e
´chantillons et les me
´thodes Expression des re
´sultats Re
´fe
´rence
American Diabetes Association
b
De
´pistage : re
´aliser un de
´pistage annuel de la pre
´sence d’albumine dans les urines chez les
patients ayant un diabe
`te de type 1 avec une dure
´e de diabe
`te > 5 ans et chez tous les
patients ayant un diabe
`te de type 2 a
`partir du moment du diagnostic et au cours de la
grossesse. Me
´thodes : (a) dosage de l’ACR sur e
´chantillon urinaire quelconque (me
´thode pre
´fe
´re
´e) ;
(b) recueil des urines de 24h avec dosage de la cre
´atinine, permettant une mesure de la
clairance de la cre
´atinine ; (c) recueil urinaire en temps fixe
´(par exemple urines de 4h ou
urines de la nuit).
Non pre
´cise
´ment de
´fini, mais un tableau indiquant
les crite
`res pour les diffe
´rents diagnostics utilise
l’expression mg/g
[2]
International Diabetes Federation
Prise en charge me
´dicale classique : recherche de prote
´inurie par bandelette sur e
´chantillon
du matin (ou e
´chantillon quelconque). La re
´pe
´tition et/ou confirmation de l’analyse, sont
recommande
´es incluant l’ACR ou la PCR.
c
Prise en charge comple
`te : dosage quantitatif de l’albumine urinaire (ACR).
Prise en charge minimale : recherche annuelle d’une prote
´inurie par bandelette ou par une
me
´thode a
`l’acide sulfoslicylique sur des urines du matin (ou des urines quelconques).
La re
´pe
´tition et/ou confirmation de l’analyse est recommande
´e incluant la PCR.
Non directement de
´fini, mais les valeurs usuelles de
la section « soins » mentionnent mg/mmol et mg/g
[3]
Kidney Disease : Improving Global Outcomes
Prote
´ines recommande
´es : le dosage de l’abumine dans l’urine est pre
´fe
´re
´au dosage des
prote
´ines.
Dosage : les proce
´dures de dosage de l’abumine doivent e
ˆtre relie
´es au mate
´riel de re
´fe
´rence
CRM 470. Plusieurs me
´thodes sont disponibles. Si ne
´cessaire une bandelette, avec dosage
immunologique, peut e
ˆtre utilise
´e ; une bandelette urinaire conventionnelle peut e
ˆtre accepte
´e
si c’est la seule solution disponible. La re
´pe
´tion et/ou la confirmation de l’analyse sont
recommande
´es.
Recueil/e
´chantillon : un recueil quelconque des urines est accepte
´pour un test initial.
Les premie
`res urines du matin sont l’e
´chantillon recommande
´mais non impose
´s’il ne
´cessite
contrainte particulie
`re. Un recueil d’e
´chantillon a
`temps fixe
´pour l’albumine et la cre
´atinine
urinaires peut e
ˆtre re
´alise
´si une re
´duction de la variabilite
´des dosages l’impose.
mg/g [4]
National Kidney Foundation (US)
Recommandation pour les adultes et les enfants : dans la plupart des circonstances, un recueil urinaire quelconque doit e
ˆtre utilise
´pour la de
´tection et le suivi de la prote
´inurie chez
les adultes et les enfants. Habituellement il n’est pas ne
´cessaire d’avoir un recueil urinaire en
temps fixe
´(urines de la nuit ou des 24h) pour une premie
`re e
´valuation. Les premie
`res urines
du matin sont pre
´fe
´re
´es. Dans la majorite
´des cas un de
´pistage par la de
´tection de prote
´inurie
a
`l’aide de bandelette est acceptable. Les bandelettes urinaires conventionnelles sont
acceptables pour la de
´tection d’une augmentation des prote
´ines urinaires totales.
Les bandelettes urinaires spe
´cifiques pour le dosage de l’albumine sont acceptables pour la
de
´tection de l’albumine urinaire. La re
´pe
´tition et/ou confirmation des analyses sont
recommande
´es, incluant la PCR ou l’ACR.
Recommandations spe
´cifiques pour les adultes : pour le screening des adultes ayant un
risque re
´nal accru, l’albumine urinaire doit e
ˆtre mesure
´sur un e
´chantillon quelconque par
utilisation d’une bandelette spe
´cifque de l’albumine ou par l’ACR.
Recommandations pour les sujets diabe
´tiques : un screening de de
´pistage de maladies
chroniques ou re
´nales doit e
ˆtre re
´alise
´. Le screening initial de
´bute 5 ans apre
`s le diagnostic
de diabe
`te de type ou de type 2. Le screening doit comprendre le dosage de l’ACR sur
e
´chantillon urinaire quelconque. La re
´pe
´tition et/ou confirmation sont recommande
´es.
Pas d’unite
´recommande
´e [5]
mg/g [6]
Caring for Australians with Renal Impairment
De
´pistage d’une prote
´inurie : pour une population a
`haut risque, l’examen initial est la PCR.
Pour les patients diabe
´tiques et originaires d’Australie, le test initial est l’ACR. La re
´pe
´tition de
la recherche est recommande
´e.
Un tableau au sein des recommandations utilise le mode d’expression g/J, mg/dL et mg/mmol pour les tests de de
´pistage et de diagnostic respectivement.
[7]
12 Ann Biol Clin, vol. 68, n
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Dosage de l’albumine urinaire
Tableau 1. Résumé des recommandations de pratique clinique pour le dosage de l’albumine urinaire
a
.(suite)
Auteur/organisation Recommandations pour le de
´pistage, le recueil des e
´chantillons et les me
´thodes Expression des re
´sultats Re
´fe
´rence
Me
´thode d’e
´valuation : la me
´thode de choix doit prendre en compte les pratiques cliniques
telles que la facilite
´d’utilisation, l’acceptabilite
´par le patient cou
ˆt. Pour un premier dosage de
l’albuminurie les urines de la premie
`re miction du matin sont pre
´fe
´re
´es, cependant l’ACR sur
un e
´chantillon quelconque est accepte
´. Une re
´pe
´tition et/ou confirmation de l’examen sont
recommande
´es ; le PCR apparaı
ˆt comme un examen adapte
´au diagnostic d’une prote
´inurie
significative.
Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians of London and the Renal Association (UK)
Me
´thode de de
´tection de l’albumine urinaire : l’albumine urinaire doit e
ˆtre mesure
´e au niveau
d’un laboratoire par une me
´thode quantitative sur un e
´chantillon urinaire du de
´but de matine
´e
(pre
´fe
´re
´) ou quelconque de milieu de jet, et exprime
´e sous la forme de l’ACR. Si les
bandelettes sont utilise
´es pour la de
´tection de l’albumine urinaire, un re
´sultat positif doit
susciter une confirmation par un examen de laboratoire. Indications pour le de
´pistage : les patients diabe
´tiques qui ont une prote
´inurie connue et
persistante ne rele
`vent pas des tests de de
´pistage de l’albumine urinaire. Tous les autres
patients diabe
´tiques doivent au minimum annuellement un de
´pistage pour recherche
d’albuminurie. Il n’existe a
`ce jour aucune preuve concernant l’inte
´re
ˆtdude
´pistage
d’albuminurie chez les patients diabe
´tiques.
Me
´thode de de
´tection et de la quantification de la prote
´inurie : en premie
`re intention, les
urines de 24h ne sont pas ne
´cessaires pour re
´aliser cette de
´tection et quantification.
La re
´pe
´tition et/ou confirmation du dosage est recommande
´e incluant l’ACR ou le PCR.
Indications pour le de
´pistage : l’urinalyse par bandelette est indique
´e chez les patients ayant
une de
´couverte re
´cente d’un de
´bit par infiltration glome
´rulaire < 60 mL/min/1,73 m
2
, une
de
´couverte re
´cente d’he
´maturie et d’autres conditions plus spe
´cifiques. L’urinalyse par
bandelette n’est pas recommande
´e pour le de
´pistage dans d’autres groupes de patients.
mg/mmol [8]
UK Renal Association Clinical Pratice Guidelines : Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney disease
Les patients explore
´s ou traite
´s pour une pathologie re
´nale chronique be
´ne
´ficient d’une
de
´tection de la prote
´inurie par bandelette et d’une confirmation par mesure du PCR ou
spe
´cifique de l’ACR, ide
´alement sur les premie
`res urines du matin.
Pas de recommandation [9]
National Institute for Clinical Excellence (UK)
Pre
´vention de l’insuffisance re
´nale chez tous les diatbe
´tiques de type 2 : de
´termination de
l’ACR ou de la concentration urinaire de l’albumine annuellement. Utiliser les premie
`res urines
du matin lorsque cela est possible ; utiliser un dosage quantitatif en laboratoire ou de biologie de
´localise
´e spe
´cifique pour le dosage de l’albumine urinaire. La re
´pe
´tition et/ou confirmation
sont recommande
´es.
mg/mmol [10]
National Kindey Foundation (US) Recommandation 2, e
´valuation des patients ayant une pathologie re
´nale chronique ou une
hypertension arte
´rielle : l’ACR ou le PCR des premie
`res urines du matin ou d’un e
´chantillon
urinaire quelconque est pre
´conise
´.
mg/g [11]
a
La recherche clinique de bonnes pratiques cliniques ou de recommandations incluant un dosage des protéines urinaires comme élément de diagnostic d’une pathologie rénale ou d’un risque car-
diovasculaire est réalisée en utilisant la base de données PubMed. Les recherches informatisées incluaient les combinaisons de terme telles que albumine urinaire, protéine urinaire, guide de bon- nes pratiques, dosage, maladie rénale et détection. Le site internet du Kidney Disease Improving Global Outcomes, qui liste les bonnes pratiques cliniques de différentes organisations a été également consulté (http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/index.php).
b
Des recommandations similaires ont été trouvées dans les recommandations de l’Académie Nationale de Biochimie Clinique (Nation Acadmey of Clinical Biochemistry), qui ont été réalisées en
coopération avec l’ADA (American Diabetes Association) (http://www.aacc.org/members/ach/LMPG/Pages/default.aspx).
c
PCR : rapport protéines/créatinine ; CKD : maladie rénale chronique.
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