BULLETIN D’ADHÉSION SCIENCES’UP
2020-2021
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………..
Situation scolaire/professionnelle (classe, études, profession…) :…………………………………………………….
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Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal :……………………………………………… Ville :…………………………………………………………………………..
Tel :………………………………………………………………… E-mail :……………………………@.………………………………….
Je suis :
❒ Étudiant(e)
❒ Enseignant(e)
❒ Ancien(ne) étudiant(e)
Le montant de la cotisation a été fixé de la manière suivante :
• Étudiants : 5€
• Enseignants : 20€
• Anciens élèves : 10€
Pour votre inscription, il vous faut fournir ce bulletin d’inscription rempli, ainsi que la cotisation
versée en chèque, en espèce ou via Paypal.
Fait à………………………………………………………………, le……………………………………………………………………………
Signature de l’adhérent (Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »)
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