CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU Place du Professeur Robert DEBRE 30029 NIMES Cedex 9 - tél : 04.66.68.68.68. POLE RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT DIRECTION DES EFFECTIFS ET DES CARRIERES MEDICAUX Secrétariat : 04.66.68.30.11. - Fax : 04.66.68.43.99. FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS NOM : NOM de jeune fille : Prénoms : Nationalité : Date de naissance : (jj/mm/aaaa) Lieu : Adresse complète : provisoire : définitive : N° de téléphone : provisoire : définitif : N° de Sécurité Sociale : Adresse de votre caisse de Sécurité Sociale : Nom et prénom de votre père : Nom de jeune fille et prénom de votre mère : Situation de famille : Nombre d'enfants : ............................................................................................................................................................................................................................................ Emploi sollicité : Service d'affectation : Autre activité exercée (cabinet libéral ou dans un autre établissement) : Nîmes, le Signature Joindre un Relevé d'Identité Bancaire ou Postal (jj/mm/aaaa)