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CENTRE H O S P I T A L IER U N I V E R S I T A I R E
GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU
Place du Professeur Robert DEBRE 30029 NIMES Cedex 9 - tél : 04.66.68.68.68.
POLE RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT
DIRECTION DES EFFECTIFS ET DES CARRIERES MEDICAUX
Secrétariat : 04.66.68.30.11. - Fax : 04.66.68.43.99.
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : NOM de jeune fille :
Prénoms : Nationalité :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa) Lieu :
Adresse complète :
provisoire :
définitive :
N° de téléphone :
provisoire : définitif :
N° de Sécurité Sociale :
Adresse de votre caisse de Sécurité Sociale :
Nom et prénom de votre père :
Nom de jeune fille et prénom de votre mère :
Situation de famille :
Nombre d'enfants :
............................................................................................................................................................................................................................................
Emploi sollicité :
Service d'affectation :
Autre activité exercée (cabinet libéral ou dans un autre établissement) :
Nîmes, le (jj/mm/aaaa)
Signature
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100%