CENTRE HOSPITALIER UNIVE R S I T A I R E
GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU
Place du Professeur Robert DEBRE 30029 NIMES Cedex 9 - tél : 04.66.68.68.68.
POLE RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT
DIRECTION DES EFFECTIFS ET DES CARRIERES MEDICAUX
Secrétariat : 04.66.68.30.11. - Fax : 04.66.68.43.99.
Internes / étudiants : 04 66 68 35 14 - dam.interne@chu-nimes.fr
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS - F.F.I.
A RETOURNER S.V.P. (avant votre prise de fonction)
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Nom : Nom de jeune fille :
Prénom : Nationalité :
Né(e) le : (jj/mm/aaaa) à :
N° Sécurité Sociale :
Adresse du Centre de Paiement :
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Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veu(ve) Divorcé(e)
Date du Mariage : (jj/mm/aaaa) Activité du conjoint :
Nombre d'enfants :
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Adresse Complète :
N° Tel :
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Service d'Affectation :
Stage Précédent :
Je souhaite loger à l'internat : OUI NON
URGENT : Joindre un Relevé d'Identité Bancaire ou Postal
Fait à Nîmes, le (jj/mm/aaaa)
Signature de l'intéressé(e) :
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100%