CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU Place du Professeur Robert DEBRE 30029 NIMES Cedex 9 - tél : 04.66.68.68.68. POLE RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT DIRECTION DES EFFECTIFS ET DES CARRIERES MEDICAUX Secrétariat : 04.66.68.30.11. - Fax : 04.66.68.43.99. Internes / étudiants : 04 66 68 35 14 - [email protected] FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS - F.F.I. A RETOURNER S.V.P. (avant votre prise de fonction) _____________________________________________________________________________ Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Nationalité : Né(e) le : à: (jj/mm/aaaa) N° Sécurité Sociale : Adresse du Centre de Paiement : _____________________________________________________________________________ Situation de famille : Date du Mariage : Célibataire Marié(e) Veu(ve) Divorcé(e) Activité du conjoint : (jj/mm/aaaa) Nombre d'enfants : _____________________________________________________________________________ Adresse Complète : N° Tel : _____________________________________________________________________________ Service d'Affectation : Stage Précédent : Je souhaite loger à l'internat : OUI NON URGENT : Joindre un Relevé d'Identité Bancaire ou Postal Fait à Nîmes, le (jj/mm/aaaa) Signature de l'intéressé(e) :