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Rétinites virales de l’immunocompétent

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21-244-A-10
Rétinites virales de l’immunocompétent
Viral retinitis of immunocompetent individuals
A.-L. Rémond, P. Le Hoang, B. Bodaghi
Mots-clés :
Rétinite nécrosante
ARN syndrome
Virus de l’herpès
Rétitine virale non nécrosante
Nécrose rétinienne
Certains virus ont un tropisme particulier pour le tissu rétinien, peuvent ainsi l’attaquer et entraîner une nécrose
rétinienne profonde, aussi bien chez les sujets immunodéprimés que les immunocompétents. L’acute retinal
necrosis syndrome, ou ARN syndrome, est une atteinte rare due au virus de la famille des herpèsvirus,
survenant chez les sujets immunocompétents. Le tableau regroupe une nécrose rétinienne, une vascularite
occlusive, une hyalite et une papillite. Le diagnostic est clinique. La prise en charge est une urgence médicale,
diagnostique et thérapeutique, mais n’empêche pas toujours la survenue de complications redoutables, telles
que le décollement de rétine et la phtyse oculaire. D’autres atteintes rétiniennes virales sont parfois difficiles à
différencier de celles dues à des agents infectieux non viraux tels que les bactéries ou les parasites.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Keywords:
Necrotizing retinitis
ARN syndrome
Herpes virus
Viral retinitis non-necrotizing
Retinal necrosis
Some viruses have a particular affinity for the retinal tissue, and can attack and cause a deep retinal necrosis,
both in immunosuppressed and immunocompetent patients. The Acute Retinal Necrosis Syndrome or ARN
syndrome is a rare achievement due to the herpes virus family, occurring in immunocompetent individuals. This
syndrome manifests with vitreitis, retinal necrosis, severe retinal occlusive vasculitis and papillitis. Diagnosis is
clinical. This is a diagnostic and therapeutic emergency, but it is not always possible to prevent the occurrence of
serious complications such as retinal detachment and ocular phthisis. Some viral retinal disorders are sometimes
difficult to differentiate from those caused by non-viral infectious agents such as bacteria or parasites.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Plan
■
Introduction
1
■
Rétinite nécrosante aiguë virale : « ARN syndrome »
Définition
Présentation clinique
Physiopathologie
Diagnostic
Facteurs de risque
Évolution et pronostic
Complications
2
2
2
4
5
5
5
6
■
Rétinite virale non nécrosante
Définition
Atteintes rapportées
Diagnostic
6
6
7
7
■
Autres rétinites nécrosantes virales
Rétinite à cytomégalovirus
Rétinite zostérienne
Rétinite au virus d’Epstein-Barr
Rétinite aux virus HHV6, HHV7 et HHV8
Rétinite du virus de la rougeole
Rétinite du virus de la rubéole
Rétinite due au virus West Nile
Rétinite due au virus de la grippe
Rétinite au cours de la fièvre de la vallée du Rift
Rétinite au cours des virus émergents comme la dengue
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
■
Diagnostics différentiels : autres rétinites
Rétinites infectieuses
Rétinites non infectieuses
8
9
10
■
Traitement
Traitement de l’ARN syndrome
Surveillance
Approche recommandée
10
10
13
13
■
Cas particuliers
ARN sur injection intraoculaire de corticoïdes
ARN postvaccination
ARN avec plusieurs virus
Choroïdite immune controlatérale suivant une ARN
Artérite de Kyrieleis
13
13
14
14
14
14
■
Conclusion
14
EMC - Ophtalmologie
Volume 14 > n◦ 1 > mars 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(16)74292-4
Les rétinites virales regroupent de nombreuses présentations
cliniques, qui varient surtout selon le statut immunitaire de
l’hôte, en particulier l’efficacité de l’immunité à médiation cellulaire (cell-mediated immunity – CMI). Les facteurs de risques
principaux sont l’immunodépression d’origine diverse (virus de
l’immunodéficience humaine [VIH], diabète, âge avancé, cancer, corticothérapie, thérapies immunosuppressives) et l’infection
congénitale.
Les conceptions récentes individualisent deux tableaux différents (Fig. 1) :
• les rétinopathies nécrosantes virales, avec :
◦ la nécrose rétinienne aiguë (acute retinal necrosis [ARN] syndrome),
◦ la nécrose rétinienne progressive externe (progressive outer
retinal necrosis – PORN ; ou progressive retinal necrosis – PRN),
◦ la rétinite à cytomégalovirus (CMV),
◦ les rétinites virales non herpétiques ;
• les rétinopathies non nécrosantes.
ARN et PRN syndrome sont des maladies orphelines présentant un fort potentiel de menace visuelle. Le tableau de rétinite
nécrosante aiguë a été décrit pour la première fois en 1971 par
Urayama et al., comme une panuvéite unilatérale avec vasculite conduisant finalement à une nécrose rétinienne diffuse et
un décollement rétinien rhegmatogène. C’est une atteinte rare,
aussi connue sous le nom d’uvéite de Kirisawa [1] , en l’honneur
de leur professeur Naganori Kirisawa, professeur d’ophtalmologie
de l’Université Tohoku. En 1982, Culberston et al. découvrent
l’association entre les virus herpétiques et l’ARN [2] . Les virus responsables sont le virus herpes zoster (VZV), le virus herpes simplex
(HSV1-2) ; et plus rarement le cytomégalovirus (CMV) ou le virus
d’Epstein-Barr (EBV).
D’autres rétinites nécrosantes virales, en dehors de l’ARN syndrome, ont été décrites, mais restent exceptionnelles et sont plus
souvent dues à des virus différents de la famille herpès.
Au cours des dernières décennies, notre connaissance de l’ARN
s’est considérablement étendue. Deux études anglaises, publiées
en 2007 et 2012, ont estimé l’incidence de ce syndrome à environ un cas pour deux millions de personnes et par an [3, 4] .
De plus, les études épidémiologiques et génétiques ont mis
en évidence certaines caractéristiques prédisposantes. De nouveaux outils diagnostiques ont été développés pour identifier
1
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
inflammatoire dans un second temps et dans certains cas. Les virus
responsables sont de la famille des herpès virus sont : le VZV, le
HSV1, 2, plus rarement le CMV et l’EBV [7] .
Interaction
hôte-virus
Présentation clinique
Hôte
Virus
Rétinopathies
virales nécrosantes
Rétinopathies virales
non nécrosantes
Immunocompétent
ARN
Immunodéprimé
PRN/
PORN
CMV
HHV6
HHV7
HHV8
Figure 1. Différentes présentations cliniques de rétinites virales herpétiques selon le statut immunitaire du patient. ARN : acute retinal necrosis ;
PRN : progressive retinal necrosis ; PORN : progressive outer retinal necrosis ;
CMV : cytomégalovirus ; HHV : herpèsvirus humain.
rapidement et avec précision l’organisme responsable, et pour
renforcer la capacité de l’ophtalmologiste de discerner l’ARN
d’autres causes d’infection rétinienne. En parallèle, le traitement
a progressé, avec une amélioration des traitements antiviraux
systémiques et une utilisation accrue de thérapie locale par injection intraoculaire. Bien que la relative rareté de cette atteinte et
le manque d’études randomisées compliquent la mise en place
de guidelines, une littérature abondante existe maintenant sur les
causes, les caractéristiques et les traitements, permettant ainsi une
amélioration du pronostic visuel. La prise en charge doit être
rapide et adaptée au terrain.
Rétinite nécrosante aiguë virale :
« ARN syndrome »
Définition
Le tableau de rétinite nécrosante aiguë est un syndrome clinique
associant une panuvéite aiguë unilatérale à une vascularite rétinienne responsable d’une nécrose rétinienne diffuse, et enfin d’un
décollement de rétine rhegmatogène. Dans un premier temps, une
étiologie inflammatoire pure a été suspectée, mais un agent viral
a ensuite été identifié sur des examens anatomopathologiques de
plusieurs yeux énucléés. Le virus de la famille herpès était présent
dans toutes les couches de la rétine atteinte, prouvant ainsi une
cause infectieuse [2] . Des biopsies vitréennes ont pu mettre en évidence des fragments de virus HSV et VZV [5] . Ce tableau fait donc
suite à une réplication virale chez un patient immunocompétent
et met en jeu le pronostic visuel par sa gravité et le risque de bilatéralisation dans un tiers des cas. Le terme de BARN (bilateral ARN)
a été formulé par Young et Bird en 1978 [6] . L’ARN nécessite un
traitement rapide et global : étiologique et symptomatique anti-
2
Terrain
L’ARN syndrome est une urgence médicale, diagnostique et
thérapeutique. Il se rencontre typiquement chez un patient
d’âge moyen (moyennes variables selon les séries : 36,04 ans ;
43,4 ans [8] ; 54,3 ans [3] ; avec des extrêmes de 6 [9] à 85 ans [3] ),
sans antécédent particulier, immunocompétent et plus souvent
un homme (H/F : 2,53 [9] ). Les études épidémiologiques ont mis
en évidence que les rétinites à HSV2 survenaient chez les patients
jeunes alors que celles dues à HSV1 ou encore à VZV survenaient
plus tard, traduisant ainsi les deux pics de fréquences [8] : 20–30 ans
et 50–60 ans.
L’atteinte rétinienne est le plus souvent isolée. Il est néanmoins
possible d’observer une rétinite liée à HSV1 simultanément ou au
décours d’une méningite ; liée à HSV2 dans le cas d’une encéphalite ; et liée à VZV dans le cas d’un zona ophtalmique. Chez
l’animal, la réaction de Von Szily montre une voie de propagation du virus via la chambre antérieure au ganglion ciliaire
ipsilatéral, puis au noyau d’Edinger-Westphal et au noyau suprachiasmatique, traversant ensuite la ligne médiane et se propageant
le long du nerf optique controlatéral jusqu’à la rétine [10] . Cette
voie explique certains cas de rétinite nécrosante controlatérale
survenue chez des patients aux antécédents de kératite herpétique
ipsilatérale [11] .
Malgré l’immunocompétence apparente, il existe probablement un terrain immunologique particulier prédisposant les
patients à ce type d’infection. Il est largement reconnu que
l’immunosuppression induite par l’utilisation de corticoïdes exogènes peut prédisposer à une ARN. Même s’il n’existe aucune
prédilection raciale ou sexuelle identifiée, certaines associations
avec la classe II du complexe majeur d’histocompatibilité ont été
retrouvées, notamment avec HLA-DQw7 (phénotype Bw62) et DR4 chez les Caucasiens aux États-Unis [12] ; et avec les antigènes
HLA-Aw33, -B44 et -Drw6 au Japon.
Signes fonctionnels et examen clinique
En phase aiguë, le patient peut avoir un œil rouge, une douleur
périorbitaire modérée, une photophobie et/ou une baisse d’acuité
visuelle. L’atteinte est unilatérale initialement et peut se bilatéraliser dans un tiers des cas, avec un délai très variable selon les
études : de six semaines [1] à sept mois [9, 13] . L’examen du segment
antérieur est non spécifique et retrouve une inflammation de
chambre antérieure variable (Tyndall de 1 à 4+), de nombreux précipités rétrocornéens plutôt granulomateux (Fig. 2), mais parfois
fins. D’autres signes sont parfois visibles tels qu’une épisclérite,
une sclérite, une kératite, un hypopion (Fig. 3), un hyphéma, une
atrophie irienne et une hypertonie oculaire.
L’examen du segment postérieur permet de suspecter fortement le diagnostic et retrouve les signes décrits par Holland et al.
en 1994 [14] : une nécrose rétinienne (Fig. 4), une vascularite
occlusive, une hyalite et une papillite (Tableau 1). La nécrose rétinienne est de pleine épaisseur, bien limitée, située initialement
en extrême périphérie, et s’étend de manière circonférentielle,
puis centripète, vers le pôle postérieur en doigt de gant [15] . La
hyalite rend parfois l’examen très difficile. Lorsque la nécrose évolue depuis un certain temps, on peut observer un décollement
de rétine exsudatif plus ou moins étendu de mauvais pronostic chirurgical en raison de nombreuses lésions rhegmatogènes
souvent associées. La vascularite périphérique peut être contiguë
ou à distance et parfois très étendue, diffuse, voire sur toute la
périphérie [16] .
Il faut rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique des
céphalées et une raideur de nuque nécessitant alors une ponction lombaire et une imagerie par résonance magnétique (IRM)
en urgence à la recherche d’une méningoencéphalite herpétique.
La forme bilatérale est un facteur de risque d’encéphalite au
décours [17] .
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
A
Figure 2. Précipités rétrocornéens et Tyndall protéique, témoins d’une
inflammation importante du segment antérieur.
B
Figure 3. Hypopion lors d’une nécrose rétinienne aiguë ou acute retinal
necrosis syndrome.
Tableau 1.
Critères diagnostiques du syndrome de nécrose rétinienne aiguë ou acute
retinal necrosis syndrome [14] .
1
Nécrose rétinienne de pleine épaisseur, bien limitée, située
initialement en moyenne périphérie, avec une tendance à
l’extension circonférentielle puis vers le pôle postérieur
2
Vasculite occlusive prédominant sur le réseau artériel
3
Réaction de chambre antérieure variable, pouvant aller d’un fin
Tyndall à un hypopion cellulaire ou hémorragique
4
Réactions cellulaires vitréennes avec une hyalite variable
5
Papillite plus ou moins importante
D’autres manifestations neuro-ophtalmologiques peuvent survenir, voire même précéder la nécrose, rendant le diagnostic
difficile et les aléas thérapeutiques possibles. Mathias et al. rapportent le cas d’une femme de 54 ans, avec un tableau de
neuropathie ischémique antérieure aiguë sans aucune lésion
rétinienne associée et ayant développé une nécrose rétinienne
12 jours plus tard. L’analyse du vitré et la biopsie de l’artère temporale ont montré une infection à VZV [18] .
Examens complémentaires
Le laser flare meter permet d’évaluer le Tyndall protéique et surtout de suivre l’inflammation au long cours.
EMC - Ophtalmologie
C
Figure 4. Rétinophotographies d’un patient immunocompétent qui
présente une nécrose rétinienne aiguë à virus herpes zoster du côté droit
(A, B). La nécrose est étendue à toute l’hémirétine supérieure. La rétine
est blanche avec des hémorragies en tache, témoins de l’ischémie. Le
nerf optique présente des fibres à myéline, confirmé par l’aspect du côté
gauche (C).
Le champ visuel, lorsque celui-ci est réalisable, peut localiser la
perte fonctionnelle relative à la nécrose, mais surtout rechercher
une atteinte du nerf optique associée.
La tomographie à cohérence optique (OCT) peut montrer un
œdème maculaire de degré variable. Les appareils récents (spectral domain-OCT – SD-OCT) montrent une hyperréflectivité et une
perte de l’architecture normale de la rétine au niveau des zones
3
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
Figure 5. Angiographies à la fluorescéine (A)
et au vert d’indocyanine (B) de l’œil droit du
même patient. On observe en supérieur des vascularites, dont certaines occlusives, des zones
ischémiques, des diffusions capillaires étendues
et un œdème papillaire.
A
nécrotiques [19] . Cet œdème peut également se développer secondairement malgré la cicatrisation rétinienne. L’OCT, examen non
invasif, permet la surveillance au long cours.
Les rétinophotographies sont souvent difficiles à réaliser en raison de la hyalite. L’angiographie à la fluorescéine révèle mieux
les zones nécrotiques (Fig. 5), hypofluorescentes, la présence
d’une vascularite occlusive associée, les territoires ischémiques
qui en découlent et parfois une papillite. L’angiographie au vert
d’indocyanine (Fig. 5) montre les zones nécrotiques en hypocyanescence. L’autofluorescence permet de suivre la progression de la
maladie, en détectant les modifications au niveau de la rétine sensorielle et de l’épithélium pigmentaire bordant la nécrose [20] . Les
zones nécrotiques sont hypo-auto-fluorescentes, bordées par des
limites hyper-auto-fluorescentes correspondant aux dommages
adjacents de la rétine externe.
En présence de céphalée et de raideur de nuque, il faut réaliser en urgence une ponction lombaire et une IRM cérébrale à
la recherche d’une méningoencéphalite herpétique, menaçant le
pronostic vital.
La ponction de chambre antérieure permet d’identifier le virus
responsable et d’adapter le traitement, et d’éliminer certains diagnostics différentiels parfois difficiles, tels que la toxoplasmose
extensive.
Un bilan biologique complet doit être réalisé pour apprécier le statut immunitaire du patient, avec en particulier une
numération formule sanguine, des sérologies virales : virus de
l’immunodéficience humaine, virus des hépatites B et C, virus
herpétiques (valeur négative seule utile) ; et une sérologie syphilis avec TPHA-VDRL (treponema pallidum hemagglutination- veneral
disease research laboratory), mais aussi une analyse de la fonction
rénale en raison de la toxicité fréquente des antiviraux et la nécessité d’adaptation des posologies.
B
Tableau 2.
Principales caractéristiques de l’acute retinal necrosis syndrome.
Terrain
Immunocompétent
Rétinite
Lésions nécrotiques périphériques, de progression
circonférentielle et centripète
Inflammation
Tyndall cellulaire et protéique, précipités
rétrocornéens granulomateux
Hyphéma, hypopion
Hypertonie
Hyalite dense, vascularite, papillite
Virus
VZV > HSV 1 et 2 >> CMV >>> EBV
VZV : virus herpes zoster ; HSV : virus herpes simplex ; CMV : cytomégalovirus ;
EBV : virus d’Epstein-Barr.
VZV, le plus fréquent [9, 13] , les HSV1 et 2, plus rarement le CMV et
exceptionnellement l’EBV. On peut noter l’association avec l’âge
du patient ici.
En 2015, Takase et al. [22] ont tenté d’établir de nouveaux critères
diagnostiques, toujours basés sur les aspects cliniques initiaux,
mais en intégrant également l’évolution clinique, ainsi que les
résultats des prélèvements (Tableau 3). Les différentes combinaisons ont été analysées pour optimiser la sensibilité, la spécificité,
les valeurs prédictives positive et négative. Le but de ce travail
était d’améliorer le rendement diagnostique et ainsi d’améliorer
le pronostic visuel des patients en diminuant le retard au traitement. Certaines limites ne permettent pas encore de valider
complètement ces critères : nombre d’experts et de centres participants limité, réalisation uniquement au Japon, nombre de
contrôles faible. Une validation ultérieure reste nécessaire.
Physiopathologie
Critères diagnostiques
En 1971, Akira Urayama décrit pour la première fois le tableau
clinique de l’ARN, comme étant une panuvéite aiguë unilatérale
associée à une vascularite progressive aboutissant à une nécrose
rétinienne diffuse (Fig. 2) et enfin un décollement rétinien rhegmatogène. En 1994, Holland et the Executive Committee of the
American Uveitis Society affinent la définition et établissent cinq
critères : une inflammation de chambre antérieure ; des réactions
cellulaires vitréennes ; un ou plusieurs foyers de nécrose avec des
limites localisées en périphérie ; vasculite occlusive avec implication artérielle ; une papillite [14] (Tableau 1). Le terme BARN
désigne une atteinte bilatérale initiale ou secondaire. La bilatéralisation secondaire survient dans un tiers des cas. Le délai est
variable selon les études. Le plus long rapporté est de 46 ans [21] .
Les caractéristiques principales sont énumérées dans le Tableau 2.
Les virus responsables sont ceux de la familles des herpès virus : le
4
Les nécroses rétiniennes aiguës surviennent aussi chez les
immunocompétents en raison d’une grande virulence des virus
HSV et VZV, expliquant le caractère brutal et rapidement progressif de l’atteinte malgré un système de défense efficace. Les
phénomènes inflammatoires mis en jeu sont brutaux, les effets
cytopathogènes nombreux, responsables des conséquences délétères pour l’œil de cette lutte antivirale. L’inflammation est
marquée et la hyalite dense.
L’infection de la rétine se fait par transmission neurogène des
particules virales [23, 24] . La propagation par voie hématogène ou
par contiguïté à partir du segment antérieur ne semble pas être
en cause. Les modèles animaux ont montré que l’injection d’une
préparation virale au niveau de la chambre antérieure aboutissait à une rétinite de l’œil controlatéral, avec une transmission
au niveau du chiasma optique [25] , et que l’injection au niveau
de la muqueuse labiale aboutissait à une infection de l’uvée
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
Tableau 3.
Paramètres utilisés par Takase en 2015 pour développer de nouveaux
critères diagnostiques d’un acute retinal necrosis syndrome.
Tableau 4.
Caractéristiques des deux techniques de recherche virologique.
Signes cliniques initiaux
1a. Tyndall cellulaire ou précipités rétrocornéens granulomateux
Principes
1b. Lésions blanc-jaunâtres en périphérie rétinienne
Polymerase chain
reaction
Coefficient de charge
immunitaire
Détection de l’ADN
viral et quantification
du nombre de copies
Rapport entre la charge
immunitaire de
l’humeur aqueuse et
celle du sang
1c. Vascularite rétinienne
1d. Hyperhémie de la papille
Caractéristiques
Méthode directe
Méthode indirecte
1e. Opacités vitréennes
Prélèvement
nécessaire
Humeur aqueuse
Humeur vitréenne
Humeur aqueuse
Humeur vitréenne
Sensibilité
80 à 95 % [28]
57 à 90 %
Spécificité
97 %
1f. Hypertonie intraoculaire
Évolution clinique
2a. Extension rapide et circonférentielle de la ou des lésion(s)
rétinienne(s)
2b. Survenue de déchirures ou de décollement rétinien
2c. Survenue d’occlusion vasculaire
2d. Développement d’une atrophie optique
2e. Bonne réponse aux antiviraux
Prélèvements intraoculaires
PCR ou CCI positif pour HSV1, HSV2, ou VZV
PCR positive pour HSV1, HSV2, ou VZV
CCI positif pour HSV1, HSV2, ou VZV
PCR : polymerase chain reaction ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes
zoster ; CCI : coefficient de charge immunitaire.
ADN : acide désoxyribonucléique.
Tableau 5.
Facteurs de risque individualisés dans la rétinite nécrosante.
HSV1
VZV
Encéphalite concomitante ou
antécédents
Zona
Antécédents de neurochirurgie
Varicelle concomitante
ou antécédent récent
HSV2
Méningite en cours ou antécédents
Herpès néonatal
Antécédents de neurochirurgie
antérieure en passant par les terminaisons sympathiques et le
ganglion cervical supérieur [26] . Les cellules impliquées sont les
lymphocytes T. La survenue d’un ARN lors d’une encéphalite
virale vient appuyer cette théorie. Dans un cas, le génome avait été
isolé à la fois sur le liquide cérébrospinal et sur l’humeur aqueuse
chez un patient immunocompétent présentant une encéphalite
et une ARN unilatérale [27] .
Diagnostic
Le diagnostic d’une nécrose rétinienne aiguë est clinique,
conforté par une réponse favorable au traitement antiviral. Il
est parfois difficile, cependant, de poser de manière absolue le
diagnostic. Les prélèvements oculaires (ponction de chambre
antérieure et/ou biopsie vitréenne) sont donc indispensables, à
visée étiologique et thérapeutique, mais sans retarder le traitement. Le tableau d’ARN est une urgence thérapeutique. Il faut
débuter le traitement dès la présomption diagnostique. La ponction de chambre antérieure garde un bon rendement, même
réalisée après un traitement antiviral de quelques jours. Deux
techniques sont utilisées pour mettre en évidence l’infection
virale sur les prélèvements : une méthode directe, de biologie
moléculaire, la polymerase chain reaction, permettant également
une évaluation quantitative avec le calcul du nombre de copies
virales ; et une méthode indirecte, d’immunologie, le calcul du
coefficient de charge immunitaire (CCI). Ces deux techniques
sont réalisables sur l’humeur aqueuse et le vitré. Elles ont toutes
deux des avantages et des inconvénients (Tableau 4). La PCR (polymerase chain reaction) a un très bon rendement diagnostique et
peut se faire sur une très faible quantité d’humeur aqueuse (moins
de 20 ␮l). Elle est également très utile pour le suivi de l’évolution et
de l’efficacité thérapeutique avec la mesure du nombre de copies
virales. En cas de prélèvement négatif, un second prélèvement
peut se positiver même après l’initiation d’un traitement. En cas
d’immunodépression, la synthèse d’immunoglobuline est limitée
voire nulle, rendant le coefficient de charge moins intéressant.
Facteurs de risque
Les deux facteurs de risque majeur de rétinite nécrosante
sont l’immunodépression, plus particulièrement celle touchant l’immunité à médiation cellulaire (CMI), et l’infection
EMC - Ophtalmologie
Traumatisme oculaire
Cicatrices choriorétiniennes
HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster.
congénitale. D’autres facteurs favorisent certains virus. Par
exemple, un antécédent de zona favorise une nécrose à VZV,
une intervention neurochirurgicale une nécrose à HSV1, ou
encore une intervention ophtalmologique une atteinte à HSV2
(Tableau 5).
Évolution et pronostic
En l’absence d’un diagnostic et d’un traitement rapide,
l’évolution d’une nécrose rétinienne aiguë est défavorable avec
un pronostic visuel très mauvais. Le décollement de rétine survient dans 75 % des cas [29] et 65 % des patients ont une acuité
visuelle inférieure à 1/10e .
L’atteinte de l’œil controlatéral est de 10 à 20 % lors de la présentation initiale, et augmente jusqu’à 33 % après, selon un délai
très variable selon les séries. Dans les deux ans, l’œil controlatéral
est atteint dans 65 % en l’absence de traitement.
Une étude multicentrique japonaise, réalisée en 2013 chez
104 patients immunocompétents, a rapporté les différents facteurs impliqués dans le devenir des rétinites nécrosantes. Les
facteurs de mauvais pronostic étaient la présence d’un décollement de rétine, une infection à VZV [30, 31] , une acuité visuelle
initiale très basse, une atteinte de la zone 1 (selon les zones définies par Holland dans les rétinites à CMV [14] , soit 3000 ␮m autour
de la fovéola ou 1500 ␮m autour de la papille), et une atteinte du
nerf optique [31] . D’autres séries insistent sur l’étendue de la zone
atteinte ou le délai de prise en charge [9, 13] . Une atteinte de moins
de 90 % a un bien meilleur pronostic qu’une atteinte totale [9] ,
et l’extension de la zone nécrotique en l’absence de traitement
favorise le décollement de rétine. La vitrectomie prophylactique
n’était pas corrélée au pronostic. Ces résultats suggèrent que des
atteintes graves de la rétine ou du nerf optique avant la mise en
place du traitement affectent fortement le pronostic visuel. Le pronostic à long terme est surtout dépendant des récidives et de la
survenue de complications, mettant en jeu le résultat fonctionnel
final.
5
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
Figure 6. Plis rétiniens de l’œil droit chez le
même patient, visibles en cliché monochromatique (A) et en tomographie à cohérence optique
(B), associée à un œdème maculaire cystoïde et
un décollement séreux rétinien parafovéolaire.
A
B
Figure 7. Décollement
rétinien exsudatif en temporal de l’œil droit, visible
en
rétinophotographie
(A) et en angiographie
(zone hypofluorescente et
hypocyanescente) (B).
B
A
Le VZV est le plus fréquent mais aussi le plus agressif. Le risque
de décollement de rétine est plus élevé [32] . La primo-infection à
VZV entraîne la production d’anticorps spécifiques par la CMI.
Quatre types d’anticorps, dirigés contre des glycoprotéines, et
trois contre des protéines non glycosylées ont été identifiés dans
le sérum de patients de 60 à 94 ans. Ces anticorps sont parfois présents malgré l’absence de signes cliniques de varicelle,
témoignant d’une possible infection infraclinique. Les patients
avec une agammaglobulinémie sont moins sensibles que ceux où
le CMI est altéré, et la réactivation du VZV est un marqueur connu
d’infection à VIH. Toutes les études montrent une augmentation
du zona avec l’âge, mais certaines montrent plus particulièrement
une augmentation de l’incidence ajustée à l’âge. Cela peut être
expliqué par le recours à la vaccination, et donc une diminution
de l’exposition au virus et de la possibilité de stimuler le CMI [33] .
nismes différents, et parfois associés : exsudatif et rhegmatogène.
Le décollement précoce, parfois déjà présent lors de la présentation, est plutôt exsudatif et le plus tardif rhegmatogène, favorisé
par les déhiscences, les tractions, les adhérences et la prolifération
vitréennes. Les déhiscences rétiniennes peuvent être présentes en
zone nécrotique et/ou saine, ou encore à la jonction des deux.
L’atteinte controlatérale peut être initiale (10 %), ou secondaire
(33 %). Cette dernière peut survenir très à distance avec un délai
parfois très long. L’intervalle le plus long rapporté est de 46 ans [21] .
L’administration d’une corticothérapie est parfois retrouvée
quelques jours avant l’atteinte du second œil.
Rétinite virale non nécrosante
Définition
Complications
Les complications sont nombreuses et augmentent en l’absence
d’un traitement rapide et adapté. Elles comprennent : l’atteinte
bilatérale, initiale ou secondaire (BARN) ; l’extension de la nécrose
rétinienne (Fig. 2) ; la récidive homolatérale (très rare) ; l’atrophie
du nerf optique liée à la présence d’une neuropathie optique initiale ou secondaire à une atrophie rétinienne (63,4 %), et de moins
bon pronostic encore que le décollement de rétine [34] ; l’œdème
maculaire (55 %) (Fig. 6) et la membrane épirétinienne ; les déchirures rétiniennes et le décollement de rétine (67 %), la cataracte,
liée à l’inflammation et aux traitements ; l’occlusion veineuse
(42 %), le glaucome, l’hypotonie (39 %) et la phtyse oculaire,
l’atteinte cérébrale (3 %) [35] . Le décollement de rétine (Fig. 7)
est une complication très fréquente et peut être de deux méca-
6
Le terme de rétinite ou encore rétinopathie virale non nécrosante désigne les infections virales à l’origine d’une inflammation
marquée du segment postérieur, sans causer de nécrose de la
rétine. La réplication virale entraîne de nombreuses manifestations inflammatoires mais pas de nécrose. Les atteintes sont le
résultat essentiellement de la réaction immunitaire contre le virus.
Les signes cliniques observés regroupent ceux de l’ARN syndrome,
excepté les lésions nécrotiques. On observe donc une hyalite, des
vascularites diffuses dans les quatre quadrants.
Le même virus herpétique peut donc entraîner une nécrose rétinienne aiguë, une nécrose rétinienne progressive et une uvéite
postérieure ou panuvéite avec de nombreuses vascularites (Fig. 8).
Ces différentes évolutions sont dépendantes de l’hôte. La principale complication des rétinopathies virales non nécrosantes est
l’œdème maculaire cystoïde.
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
(anti-vascular endothelial growth factor) précédant la rétinite [38, 39] .
Ces injections ont pu modifier localement et transitoirement
l’immunité. La rétinite à CMV survient chez les immunodéprimés
et, dans de rares cas, l’ARN au CMV chez les immunocompétents.
Le cytomégalovirus entraîne trois types de rétinite. La forme
la plus sévère est la rétinite nécroticohémorragique focale ou
diffuse. L’examen du segment postérieur retrouve un foyer blanchâtre de nécrose rétinienne, de distribution vasculaire, centré par
un vaisseau et qui s’associe à de nombreuses hémorragies, donnant l’aspect de crumbled cheese and tomato ketchup. L’extension
de la lésion est centrifuge, par confluence de microfoyers périphériques. L’atteinte vasculaire occlusive est importante et à l’origine
d’hémorragies et d’engainements périvasculaires.
Rétinite zostérienne
Figure 8. Angiographie à la fluorescéine de l’œil gauche, chez une
patiente présentant une panuvéite avec une ponction de chambre antérieure ayant retrouvé une réplication du virus herpes zoster. On observe
une hyalite, des diffusions capillaires et une vascularite occlusive en nasal.
Atteintes rapportées
Cette atteinte est souvent recherchée devant une uvéite postérieure sévère et atypique, ne répondant pas à un traitement
conventionnel. Dans le but d’exclure une infection virale,
l’humeur aqueuse est alors analysée. Une série d’analyse systématique de l’humeur aqueuse chez 37 patients immunocompétents,
avec une uvéite postérieure corticodépendante, a retrouvé la
présence d’un virus dans cinq cas (13,5 %) [36] . Les tableaux cliniques regroupaient une rétinochoroïdopathie de type birdshot,
des vascularites occlusives bilatérales et des œdèmes maculaires
cystoïdes. Le traitement antiviral a permis une amélioration
clinique chez ces patients et la dose de corticoïdes a pu être diminuée. L’identification d’un agent viral dans une uvéite postérieure
sévère peut changer radicalement la gestion thérapeutique et le
pronostic.
Diagnostic
Le diagnostic de certitude ne peut se faire que sur les prélèvements intraoculaires. Il faut donc penser à réaliser une ponction
de chambre antérieure et/ou une vitrectomie dans les cas d’uvéites
postérieures sévères ne répondant pas au traitement entrepris. La
réalisation de ces prélèvements a permis également d’associer parfois la présence d’un virus dans certaines entités cliniques telles
que la choroïdite serpigineuse [37] et la choroïdite multifocale.
Autres rétinites nécrosantes
virales
D’autres virus peuvent entraîner une nécrose rétinienne chez
l’immunocompétent ou l’immunodéprimé, en dehors de l’ARN
syndrome. Parmi ces virus, on note un virus de la famille des herpès
virus, le cytomégalovirus et d’autres virus non herpétiques : le
virus de la rougeole, le virus de la rubéole, le virus West Nile, le
virus de la grippe, celui de la fièvre de la vallée du Rift et le virus
Zika.
Rétinite à cytomégalovirus
La rétinite à cytomégalovirus survient habituellement sur un
terrain immunodéprimé, par le VIH ou certains traitements
immunosuppresseurs, et exceptionnellement chez des patients
immunocompétents. Parmi ces patients, certains avaient reçu
des injections intravitréennes de cortidoïdes ou d’anti-VEGF
EMC - Ophtalmologie
La rétinite zostérienne survient exceptionnellement au cours
de la varicelle ou d’un zona, le plus souvent sous la forme d’une
choriorétinite exsudative ou d’une rétinite nécrosante focale, surtout au niveau de la périphérie rétinienne, avec une extension
possible vers le pôle postérieur. Toutes les complications de l’ARN
syndrome peuvent s’observer : déhiscence rétinienne périphérique,
cicatrices atrophiques, vascularites occlusives, occlusion veineuse
centrale, œdème rétinien, neuropathie, mais aussi décollement de
rétine et atrophie optique à distance de la phase aiguë.
Le diagnostic est avant tout clinique, lorsque ces anomalies
sont associées au tableau cutané de varicelle ou de zona. Il est
intéressant de réaliser une ponction d’humeur aqueuse avec PCR
quantitative dans le but de surveiller la réplication virale au cours
du traitement.
Rétinite au virus d’Epstein-Barr
Les atteintes rétiniennes liées au virus d’Epstein-Barr virus sont
rares et surviennent au cours d’une mononucléose infectieuse. On
peut observer des rétinites, des rétinites ponctuées externes [40] ou
des choroïdites multifocales [41] . Les cas sont peu nombreux et
leur description ancienne. Le diagnostic repose sur la clinique, la
sérologie et les prélèvements oculaires.
Rétinite aux virus HHV6, HHV7 et HHV8
Le virus HHV8 (human herpes virus-8), également appelé virus
herpétique associé au sarcome de Kaposi, est l’un des huit
membres connus de la famille des herpès virus humains. Il infecte
majoritairement les lymphocytes B et les cellules fusiformes endothéliales, mais également d’autres types cellulaires. En association
à une immunosuppression de son hôte, en particulier un sida
(syndrome d’immunodéficience acquise), il est responsable du sarcome de Kaposi, de lymphomes B très agressifs ou encore de la
maladie de Castelman.
Des cas d’uvéites associées au virus HHV8 ont été décrits chez
deux patients. La sérologie à HHV8 était positive dans les deux
cas. L’examen histopathologique des biopsies conjonctivales a
confirmé le sarcome de Kaposi dans un cas, et la réaction en chaîne
par polymérase quantitative a identifié HHV8 dans l’échantillon
de biopsie.
L’uvéite associée à HHV8 est une maladie rare chez les hôtes
immunocompétents [42] .
Rétinite du virus de la rougeole
Les complications de la rougeole sont rares et surviennent principalement sur un terrain débilité. On retrouve des complications
ophtalmologiques en phase d’invasion, telles qu’un œdème rétinien diffus, une atténuation des artères rétiniennes, un œdème
papillaire, des hémorragies rétiniennes, des exsudats stellaires
maculaires ; à distance, lors de la panencéphalite sclérosante
subaiguë, on retrouve une affection neurodégénérative sévère et
progressive due à la persistance intracérébrale du virus défectif. L’atteinte oculaire est alors uni- ou bilatérale. La lésion
la plus fréquente est la rétinite nécrosante, parfois associée
7
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
à une neuropathie optique [43] , à point de départ maculaire,
avec une extension en dehors des arcades vasculaires [44] . Les
lésions sont focales, jaune-orangées, polylobées et profondes,
parfois blanchâtres et confondues avec un foyer de toxoplasmose. L’atteinte de la choroïde est minime et le vitré peu
inflammatoire. Le diagnostic de certitude repose sur la présence
à l’électroencéphalogramme de complexes lents périodiques
caractéristiques et sur la détection d’un taux élevé d’IgG (immunoglobulines G) spécifiques dans le sang et le liquide cérébrospinal.
Aucun traitement curatif n’est possible et l’évolution de cette
affection est fatale.
Rétinite du virus de la rubéole
En dehors de la conjonctivite et de la kératite, les complications
ophtalmologiques ne surviennent qu’en cas de rubéole congénitale. Les manifestations sont à redouter si l’infection a lieu au
cours des deux premiers mois de grossesse (malformations oculaires). La rétinopathie est bilatérale dans 80 % des cas. L’atteinte
diffuse de l’épithélium pigmentaire au pôle postérieur donne un
aspect en poivre et sel au fond d’œil. La dispersion pigmentaire peut être minime ou majeure avec des mottes pigmentaires
jouxtant des lésions atrophiques. La rétinopathie peut progresser dans l’enfance, en raison de la persistance probable du virus
dans la rétine. Le retentissement fonctionnel est modéré et aucun
traitement n’est requis. La principale complication est la néovascularisation choroïdienne, d’involution parfois spontanée [45] .
Certains cas de choriorétinite disséminée d’apparition brutale
avec décollement rétinien au pôle postérieur ont été décrits [46] .
Rétinite due au virus West Nile
Le virus West Nile fait partie du complexe des virus de
l’encéphalopathie japonaise. Ce virus a une distribution cosmopolite en Afrique, au Moyen-Orient, en Europe, en Australie et atteint
depuis 1999 les États-Unis, le Canada, le Mexique, les Caraïbes et
certaines parties de l’Amérique du Sud. Les manifestations oculaires de cette infection sont représentées par une choriorétinite
multifocale (CMF) typique, une uvéite antérieure, une vasculite
rétinienne, une névrite optique et des cicatrices choriorétiniennes
congénitales. La manifestation la plus typique est la CMF qui survient chez 80 % des patients à la phase aiguë qui présentent des
manifestations neurologiques. Le diabète est un facteur de risque
de développement de ces lésions choriorétiniennes [47] . En effet,
20 % des patients ont une rétinopathie diabétique en association avec la CMF. La plupart des patients sont asymptomatiques
ou se présentent avec une baisse d’acuité minime. Les lésions
apparaissent tôt au cours de la maladie. Au cours de l’examen
ophtalmologique initial, seulement 35 % des lésions sont actives
et 65 % au stade cicatriciel. L’évolution de cette choroïdite multifocale est favorable.
Le diagnostic repose avant tout sur la clinique et sur les prélèvements biologiques qui sont réalisés chez un patient qui est atteint
d’une méningoencéphalite.
Rétinite due au virus de la grippe
De très rares articles décrivent une rétinopathie liée au virus
Influenza [48, 49] . Les lésions oculaires observées rapportent un
œdème maculaire et des lésions périfovéolaires avec une disparition du reflet fovéolaire, avec parfois une névrite optique et de
petites hémorragies. Toutes ces modifications peuvent être réversibles et leur évolution bénigne explique le peu d’articles publiés
sur les anomalies rétiniennes au cours du virus de la grippe. Il n’y a
pas de traitement à proposer et le diagnostic repose sur la clinique
avant toute chose.
Rétinite au cours de la fièvre de la vallée
du Rift
La fièvre de la vallée du Rift (RVF) est une zoonose qui se
manifeste par une fièvre. Elle est disséminée par la piqûre d’un
8
moustique infecté. Les manifestations de la RVF surviennent en
Afrique subsaharienne mais des épisodes peuvent éclater ailleurs.
Chez l’homme, le virus peut se manifester sous l’apparence
de plusieurs syndromes différents. Habituellement, les victimes
n’ont aucun symptôme ou seulement une maladie peu bruyante
avec de la fièvre, des maux de tête, des myalgies et des anomalies hépatiques. Dans un petit nombre de cas (< 2 %), la maladie
peut évoluer vers un syndrome de fièvre hémorragique, de méningoencéphalite (inflammation du cerveau), ou encore affecter l’œil,
causant des uvéites antérieures, des rétinites, des hémorragies,
des vascularites, des choriorétinites, ou encore une atteinte du
nerf optique [50] . Des études animales suggèrent que l’effet viral
direct et l’auto-immunité ont un rôle dans la pathogenèse de
la rétinite au cours de la RVF. Une association semble exister
entre la rétinite et la présence d’anticorps dirigés contre le tissu
rétinien [51] .
Rétinite au cours des virus émergents comme
la dengue
Un certain nombre de « nouveaux » virus (émergents) peuvent
aussi causer des changements oculaires inflammatoires avec une
incidence de plus en plus élevée. Les maladies comme le chikungunya, la dengue ou les infections du virus du Nil occidental ont été
endémiques dans les régions tropicales, mais sont maintenant en
expansion dans le monde entier, entraînant une morbidité importante et même une mortalité. La hausse des températures offrent
des conditions favorables à de nouveaux vecteurs, et peuvent
conduire à la transmission autochtone de pathogènes infectieux.
Le diagnostic de ces maladies nécessite une évaluation minutieuse
de l’histoire médicale et des voyages, mais aussi l’application de
tests de diagnostic de laboratoire spécifique. Un large éventail
d’atteinte oculaire a été rapporté, avec une atteinte postérieure
fréquente.
Les lésions oculaires observées au cours d’infections par le virus
de la dengue sont variées. On peut voir des hémorragies intrarétiniennes, des nodules cotonneux, un œdème rétinien diffus, une
choroïdite multifocale ou encore une « fovéolite », avec interruption de la rétine externe [52] , d’évolution favorable.
Le virus Zika (ZIKV) a rapidement atteint des proportions épidémiques, en particulier dans le nord du Brésil, et s’est rapidement
propagé à d’autres régions d’Amérique. Les atteintes oculaires
de ce virus ont été recherchées chez 29 nourrissons atteints de
microcéphalie, associée à une infection intra-utérine ZIKV présumée, à Salvador, Bahia, au Brésil. Vingt-trois des 29 mères
(79,3 %) avaient déclaré des symptômes d’infection au ZIKV pendant la grossesse. Des anomalies oculaires ont été observées dans
29,3 % des cas, avec des altérations pigmentaires focales, une atrophie choriorétinienne (64,7 %), des anomalies du nerf optique
(47,1 %), des colobomes iriens et une subluxation du cristallin
(5,9 %) [53] .
La prévention de ces virus est au moins aussi importante que le
diagnostic rapide.
Diagnostics différentiels : autres
rétinites
Toute lésion rétinienne blanche, symptomatique, et plus
ou moins étendue peut être considérée comme un diagnostic
différentiel des rétinites nécrosantes. Les principaux sont les rétinopathies nécrosantes non virales. Certaines causes infectieuses
et non infectieuses peuvent entraîner le même tableau clinique.
On peut alors parler de pseudo-ARN, décrite par Balansard et al.,
sur une série de 16 patients, en 2005 [54] . Les prélèvements réalisés
ont permis de diagnostiquer une rétinochoroïdite toxoplasmique
(62,5 %), une rétinite syphilitique (12,5 %), une endophtalmie endogène à Aspergillus (12,5 %), un lymphome intraoculaire
(6,2 %). Par ailleurs, 6,2 % ont une rétinite dans le cadre d’une
maladie de Behçet et les prélèvements ont permis d’éliminer une
infection.
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
Tableau 6.
Caractéristiques cliniques et diagnostiques des principaux diagnostics différentiels des rétinopathies nécrosantes herpétiques.
Toxoplasmose
Syphilis
Candida
Aspergillus
Lymphome
intraoculaire primitif
Maladie de
Behçet
Terrain
Sujets âgés
ID++
Homosexuel
VIH+
ID++
DNID
Réanimation
Toxicomane
ID++
DNID
Réanimation
Sujets âgés
Lymphome systémique
Homme
Bassin
méditerranéen
FO
Foyer gris blanc ou jaune
pâle
Cicatrices pigmentées
homo- et controlatérales
Lésions jaunes ou
oranges
Papillite
Foyer blanc
Foyer jaune, blanc
Vasculite
Lésions infiltratives
Hyalite à gros grains
Rétinite par
occlusions
artériolaires,
hémorragies
Diagnostic
PCR+
CCI–
TPHA-VDRL
FTA-ABS
PCR+ ; PL+
Hémocultures,
prélèvements
microbiologiques, V3V
Hémocultures,
prélèvements
microbiologiques, V3V
IL-10 > 8
Cellules
lymphomateuses
ID : immunodéprimé ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; DNID : diabète non insulinodépendant ; FO : fond d’œil ; PCR : polymerase chain reaction ; CCI :
coefficient de charge immunitaire ; TPHA : treponema pallidum hemagglutination ; VDRL : veneral disease research laboratory ; FTA-ABS : fluorescent treponema anribody absorption ;
IL-10 : interleukine-10 ; V3V : vitrectomie.
Figure 9. Rétinophotographies (A, B) de l’œil
droit, chez un patient présentant une panuvéite avec un foyer étendu de nécrose. Une
ponction de chambre antérieure a retrouvé le
parasite Toxoplasma gondii. L’angiographie à la
fluorescéine (C, D) de l’œil droit montre des
vascularites, une diffusion maculaire (C) et une
lésion nécrotique hypofluorescente (D). La visibilité est mauvaise en raison de la hyalite. Le patient
avait été traité pour un lymphome quelques mois
auparavant.
A
B
C
D
Ainsi, devant un tableau atypique avec une nécrose rétinienne
qui semble résister à un traitement antiviral bien conduit, et
lorsque la recherche des virus du groupe herpès s’avère négative,
il est nécessaire d’éliminer les diagnostics différentiels.
Les différentes caractéristiques de ces atteintes sont résumées
dans le Tableau 6.
Rétinites infectieuses
Rétinochoroïdite toxoplasmique
Chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés, les rétinochoroïdites toxoplasmiques sont souvent extensives et peuvent
EMC - Ophtalmologie
passer pour une ARN, surtout si le statut immunitaire n’est
pas connu au moment de la présentation (Fig. 9, 10). Le pronostic est beaucoup moins favorable et se rapproche de celui
des nécroses rétiniennes virales plutôt que des toxoplasmoses
oculaires habituelles [55] . La recherche de cicatrices pigmentées
parfois controlatérales est un élément d’orientation. En cas de
ponction de chambre antérieure, le CCI est souvent ininterprétable du fait de la dysglobulinémie. Ce sont alors les techniques
de la biologie moléculaire, et en particulier la PCR, qui vont
pouvoir affirmer le diagnostic en identifiant le génome du
parasite.
La rétinochoroïdite à Toxoplasma gondii survient à un stade
d’immunodépression moins sévère que la rétinite à CMV.
9
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
Figure 10. Rétinophotographie (A) et angiographie (B) de l’œil gauche, chez une patiente
présentant une uvéite postérieure avec un foyer
étendu de nécrose rétinienne. Une ponction
de chambre antérieure a retrouvé le parasite
Toxoplasma gondii. L’angiographie à la fluorescéine montre une nécrose étendue et une
discrète papillite. Le diagnostic d’une infection
au virus de l’immunodéficience humaine a été
fait à ce moment-là. L’immunodépresssion était
responsable d’une faible réaction de chambre
postérieure, avec une meilleure visibilité que sur
la Figure 9.
A
Rétinite syphilitique
La syphilis est souvent appelée « la grande simulatrice », parce
que capable de mimer toutes les atteintes. La lésion la plus typique
est la choriorétinite aiguë syphilitique, plaque jaunâtre maculaire uni- ou bilatérale associée à une hyalite, et décrite par Gass
et al. Elle est de bon pronostic si traitée à temps. Elle peut aussi
mimer une nécrose rétinienne [56] qui est alors volontiers associée à une hyalite et une inflammation de chambre antérieure
le plus souvent de type granulomateuse. La rétinite est superficielle et ne laisse en général pas de cicatrice. Le diagnostic repose
sur l’analyse sérologique : TPHA, VDRL et FTA-ABS (fluorescent
treponema antibody absorption), et parfois sur des prélèvements
d’humeur aqueuse lorsque le sujet est immunodéprimé. Cette
analyse sérologique doit toujours être complétée par l’étude du
liquide cérébrospinal, afin de rechercher une neurosyphilis, qui
est fréquemment associée. Le traitement précoce et adapté permet une bonne récupération visuelle. Une sérologie VIH doit
également toujours être recherchée compte tenu de la fréquente
co-infection, même si le patient n’est pas immunodéprimé.
Endophtalmies mycotiques
Elles peuvent être dues à des Candida ou bien à des Aspergillus. Elles surviennent typiquement chez des sujets en mauvais
état général, en alimentation parentérale, ou bien chez des toxicomanes intraveineux, chez qui va se produire une septicémie
mycotique avec endophtalmie oculaire qui peut être uni- ou
bilatérale. L’uvéite est totale, d’apparition brutale avec, au fond
d’œil, de nombreux foyers nécrotiques blanchâtres, associés à une
importante hyalite. C’est la mise en évidence des levures ou des
filaments mycéliens qui va permettre de poser le diagnostic de
certitude, le plus souvent sur la biopsie de vitré, en raison d’une
faible rentabilité de la ponction de chambre antérieure.
Rétinites non infectieuses
Lymphome intraoculaire
Le lymphome intraoculaire primitif, ou lymphome oculocérébral, réalise le plus souvent une infiltration rétinienne qui peut
prendre l’aspect d’une nécrose rétinienne avec une infiltration
périvasculaire et, de plus, il y a fréquemment une hyalite associée.
Bien que la hyalite soit le plus souvent infiltrative, à gros grains,
elle peut tout à fait simuler une nécrose rétinienne. La fréquence
du lymphome a augmenté en même temps que la fréquence de
l’immunodépression, qui en est un facteur favorisant. Le diagnostic est orienté par la PCA (protein-fragment complementation assay)
désigne avec dosage de l’interleukine-10. Seule l’analyse cytologique du vitré après une vitrectomie et la mise en évidence des
cellules lymphomateuses permet de poser le diagnostic de certitude.
Une fois le diagnostic de certitude acquis, une IRM cérébrale et une ponction lombaire s’imposent afin de différencier
10
B
un lymphome oculaire pur d’un lymphome oculocérébral, pour
déterminer la conduite thérapeutique à tenir.
Maladie de Behçet
Les uvéites postérieures non infectieuses comme la maladie
de Behçet peuvent parfois se compliquer de véritables foyers de
nécrose rétinienne, associés à des vasculites occlusives. Les zones
de rétinite focales atteignent préférentiellement le pôle postérieur
et la moyenne périphérie. Ces foyers de rétinite sont souvent de
taille moins importante que les foyers de nécrose virale et ils n’ont
pas tendance à confluer. Dans ces présentations, le diagnostic de
la maladie de Behçet peut parfois être difficile. Les autres critères
cliniques de l’International Study Group doivent être recherchés,
en particulier les ulcères buccaux récurrents, afin de rectifier le
diagnostic. La ponction de chambre antérieure permet, dans les
cas difficiles, d’éliminer une atteinte infectieuse.
Traitement
La nécrose rétinienne aiguë est une urgence thérapeutique. Rien
ne doit retarder le traitement qui doit être instauré devant toute
suspicion clinique. Il est nécessaire de réaliser un bilan biologique
simultanément, à la recherche d’une immunodépression sousjacente, en particulier une infection par le VIH, une numération
formule sanguine pour rechercher une lymphopénie ; et un bilan
préthérapeutique avec un ionogramme sanguin, une créatininémie en raison de la forte toxicité rénale de certains antiviraux. La
ponction de chambre antérieure avec la recherche du virus responsable par PCR complétée par la charge virale, et/ou le calcul
du CCI, peut être réalisée après la mise en route du traitement.
Le traitement repose sur quatre grands axes : le traitement
étiologique antiviral pour limiter la réplication ; le traitement antiinflammatoire pour en limiter les effets délétères ; le traitement
antiagrégant pour limiter les conséquences ischémiques ; et les
mesures préventives ou thérapeutiques du décollement de rétine :
laser et chirurgie.
Traitement de l’ARN syndrome
Traitement étiologique : traitement antiviral
Ce traitement vise à contrôler la réplication virale mais
également à lutter contre les phénomènes inflammatoires et
vasculaires qui lui sont associés. Tous les antiviraux existant
actuellement sont virostatiques et non virucides. Il est donc nécessaire d’instaurer un traitement d’attaque suivi par une phase
d’entretien à adapter selon l’évolution clinique et paraclinique.
Traitement d’attaque
Bien que l’aciclovir (Zovirax® ) soit le traitement de référence,
les trois dernières décennies ont vu l’introduction de nombreux
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
Tableau 7.
Traitements antiviraux.
Molécule
Posologie
Effets secondaires
Efficacité prédictive
Aciclovir
IV : 10–15 mg/kg x 3/j toutes les 8 h
PO : 80 mg x 5/j
Toxicité rénale et SNC, gastro-intestinaux, rash,
céphalée
HSV1 ≈ HSV2 > VZV >> CMV
Valaciclovir
PO : 1000–1500 mg x 3/j
Idem aciclovir
HSV1 ≈ HSV2 > VZV >> CMV
Famciclovir
PO : 500 mg x 3/j
Gastro-intestinaux, rash, céphalée
HSV1 > HSV2 > VZV
Ganciclovir
IV : 500 mg x 2/j
IVT : 2–5 mg/0,1 ml x 2–3/semaine
Anémie, granulocytopénie, thrombocytopénie
DR, hémorragie, endophtalmie
HSV1 ≈ CMV > HSV2, VZV
Valganciclovir
PO : 900 mg x 2/j ; 3 semaines
Puis 450 mg x 2/j
Céphalée, gastro-intestinaux, anémie, neutropénie,
thrombopénie, myélosuppression, insuffisance rénale
HSV1 ≈ CMV >> HSV2, VZV
Foscarnet
IV : CMV : 90 mg/kg x 2/j ou 60 mg/kg x 3/j ;
HSV : 40 mg/kg x 3/j
IVT : 2,4 mg/0,1 ml x 1/semaine
Céphalée, gastro-intestinaux, toxicité rénale et SNC
DR, hémorragie, endophtalmie
HSV1 ≈ HSV2 ≈ VZV > CMV
SNC : système nerveux central ; IV : intraveineuse ; PO : per os ; IVT : injection intravitréenne ; DR : décollement de rétine ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes
zoster ; CMV : cytomégalovirus.
traitements antiviraux, aussi bien par voie orale, tels que le valaciclovir (Zelitrex® ), le famciclovir (Oravir® ) et le valganciclovir
(Rovalcyte® ), que par voie intraveineuse, tels que le foscarnet
(Foscavir® ) et le ganciclovir (Cymevan® ) (Tableau 7).
Le traitement antiviral repose en première intention sur
l’utilisation de l’aciclovir. La biodisponibilité de l’aciclovir par
voie orale étant faible, l’induction se fait par voie intraveineuse,
ce qui requiert souvent l’hospitalisation du patient. Lorsque la
molécule est active sur la réplication virale du virus en cause, on
observe l’absence de nouvelles lésions au deuxième jour, puis leur
régression au quatrième jour, et enfin leur résolution complète au
32e jour de traitement [57] . L’association de plusieurs molécules est
parfois justifiée chez les patients immunodéprimés, d’autant plus
que la résistance à l’aciclovir n’est pas rare sur ce terrain.
La durée du traitement intraveineux varie de deux à trois
semaines.
Aciclovir (Zovirax® ). En première intention, on peut utiliser
l’aciclovir qui est efficace sur l’HSV1-2 et le VZV. L’aciclovir est un
analogue de la guanine, il doit être phosphorylé à trois reprises
(triphosphorylé) pour être actif en se liant à l’ADN polymérase
virale. La spécificité de l’action de l’aciclovir vient donc du fait
qu’il est phosphorylé par la thymidine kinase du virus de l’herpès
et non par la thymidine kinase de la cellule de l’hôte, si bien que
l’on trouve beaucoup d’aciclovir sous forme active, c’est-à-dire triphosphatée, dans les cellules infectées et pas dans les cellules non
infectées.
Au plan pharmacocinétique, la biodisponibilité de l’aciclovir
par voie orale est faible, 15 à 30 %, sa demi-vie plasmatique est
d’environ deux heures, et son élimination se fait par voie rénale.
Le traitement curatif est donc administré initialement par voie
parentérale.
Ses indications sont essentiellement le traitement des infections à HSV et VZV. La dose d’attaque habituelle est de 10 mg/kg
trois fois par jour, bien que certains médecins augmentent jusqu’à
15 mg/kg trois par jour.
Valaciclovir (Zelitrex® ). Le valaciclovir est la prodrogue de
l’aciclovir car il est constitué d’une molécule d’aciclovir estérifiée par la L-valine, ce qui lui confère une biodisponibilité par
voie orale nettement plus importante que celle de l’aciclovir.
L’administration orale de valaciclovir permet d’atteindre des
concentrations comparables à l’aciclovir par voie veineuse, mais
à la dose de deux comprimés trois fois par jour, soit 3 g par
jour [58] . Certains médecins augmentent jusqu’à trois comprimés
trois fois par jour, soit 4,5 g par jour. Après absorption, il est
hydrolysé en aciclovir. Il est essentiellement utilisé au cours des
rétinopathies nécrosantes virales, comme traitement d’entretien.
Mais de récents articles ont rapporté son utilisation seule ou
en association à la phase aiguë des nécroses rétiniennes, avec
semble-t-il un bon résultat anatomique. Ces études reposent
sur la bonne biodisponibilité orale de la molécule, mais les
résultats observés sont assez décevants au niveau du pronostic
fonctionnel [59, 60] .
Foscarnet (Foscavir® ). C’est un analogue du pyrophosphate
qui ne nécessite pas de phosphorylation préalable pour être actif.
EMC - Ophtalmologie
Il agit comme un inhibiteur non compétitif de l’ADN polymérase
et possède une activité antivirale contre tous les virus du groupe
herpès. Sa toxicité est essentiellement rénale, avec également un
risque d’hypocalcémie qui survient chez 25 % des patients. Il
est utilisé pour traiter les rétinites à CMV, en particulier chez les
immunodéprimés ou pour intensifier le traitement des rétinites
à HSV et VZV, à la place de l’aciclovir, en cas de résistance ou
d’insensibilité suspectées à ce dernier. L’administration est intraveineuse et la dose d’attaque dépend du virus suspecté : 180 mg/kg
par jour, en deux ou trois prises pour le CMV, et 120 mg/kg par
jour, en trois prises pour l’HSV. La dose doit être adaptée à la
fonction rénale. L’attention est attirée sur l’importance de la prévention de la toxicité rénale par une hydratation convenable des
patients. La surveillance de la fonction rénale doit être réalisée
deux fois par semaine en dose d’attaque et une fois en traitement
d’entretien. Des injections intravitréennes de foscavir peuvent
être réalisées en complément du traitement intraveineux lorsqu’il
existe des critères de gravité au cours d’un ARN syndrome, de préférence en association avec un traitement différent du foscavir en
intraveineuse.
Ganciclovir (Cymevan® ). Il inhibe également l’ADN polymérase, mais ne nécessite pas de phosphorylation. Cet agent
virostatique est 10 à 15 fois plus efficace que l’aciclovir contre
le CMV et l’EBV, et a une action comparable sur l’HSV et le
VZV. L’administration est intraveineuse et la dose d’attaque est
de 5 mg/kg x 2 par jour. Des injections intravitréennes de ganciclovir peuvent aussi être réalisées en complément du traitement
intraveineux lorsqu’il existe des critères de gravité au cours d’un
ARN syndrome. Des cas d’infarctus maculaire, avec baisse définitive de la vision centrale, ont été décrits à la suite d’une injection
intravitréenne de ganciclovir : d’abord à une dose très élevée de
manière accidentelle (40 mg/0,1 ml) [61] puis à une dose standard [62] . Ces injections sont donc réservées aux atteintes sévères,
en dose d’attaque, ou encore lorsque le traitement par voie générale n’est pas possible.
Valganciclovir (Rovalcyte® ). Le valganciclovir est un L-valyl
ester (prodrogue) du ganciclovir. La biodisponibilité par voie orale
est de l’ordre de 60 % alors que celle du ganciclovir n’est que
de l’ordre de 6 % lorsqu’il est pris à jeun. À la posologie de
900 mg x 2 par jour, soit deux comprimés x 2 par jour, le valganciclovir s’est montré aussi efficace que le Cymevan® intraveineux
à la posologie habituelle, sans avoir les inconvénients de la perfusion intraveineuse. Dans la majorité des cas, le Rovalcyte® devrait
remplacer le Cymevan® injectable avec l’indication de traitement
d’attaque et d’entretien de la rétinite à CMV chez les patients
atteints du sida [63] . Mais il a été également proposé comme traitement d’attaque de nécroses rétiniennes à VZV, ou même du PORN
syndrome [64, 65] . Ce traitement peut entraîner une myélosuppression et ne doit pas être utilisé en dessous de 500 polynucléaires
neutrophiles.
Famciclovir (Oravir® ). Il s’agit également d’une prodrogue
libérant du penciclovir qui, après avoir pénétré dans la cellule
infectée par le virus, est phosphorylé en penciclovir triphosphate capable d’inhiber la réplication virale en bloquant son ADN
11
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
polymérase. Ce médicament est actif sur les HSV1 et HSV2 et sur
le VZV. Son emploi pour le traitement de rétinopathies virales
nécrosantes a été décrit [60, 66] .
Cidofovir (Vistide® ). C’est un analogue de la cytidine, qui,
après pénétration dans la cellule, va être phosphorylé en métabolite capable d’inhiber la réplication virale en bloquant la synthèse
de l’ADN. Il agit en inhibant de manière compétitive et sélective
l’ADN polymérase virale. Il est efficace sur le cytomégalovirus dont
certaines souches sont résistantes au ganciclovir et au foscarnet.
Ce traitement n’est plus utilisé en France en raison de la demande
de retrait d’autorisation de mise sur le marché par le laboratoire
depuis 2013.
En raison de leurs nombreux avantages évidents, les traitements
antiviraux par voie orale (surtout valaciclovir et famciclovir) ont
été évalués en traitement d’attaque. Ils semblent efficaces mais
sont surtout prescrits en cas de forme indolente et sans critères de gravité. D’autres études sont nécessaires pour déterminer
si ces molécules sont aussi efficaces que l’aciclovir en intraveineuse [59, 60] . Ils restent néanmoins une alternative intéressante
lorsque le traitement de référence n’est pas possible [67] .
Leur efficacité peut être également renforcée par leur association
avec des injections intravitréennes de ganciclovir ou de foscarnet [68] .
En pratique, le traitement antiviral est donc initié par voie
parentérale, avec de l’aciclovir ou du foscarnet selon le terrain et le
virus suspecté, et ce pour deux ou trois semaines selon l’évolution
clinique et paraclinique. Ce traitement est associé à une injection intravitréenne initialement, de ganciclovir le plus souvent
ou de foscarnet ; de préférence lors de la réalisation de la ponction de chambre antérieure, suivi d’une par semaine pendant
l’hospitalisation, selon l’évolution et la tolérance. Le virus VZV
est de moins bon pronostic avec un taux environ 2,5 fois plus
élevé de décollement de rétine. Les injections de foscarnet diminuent de 40 % le taux de décollement de rétine en cas d’infection
à VZV [32] .
Traitement d’entretien
Le traitement antiviral d’entretien est débuté en relais du traitement intraveineux. Celui-ci peut être maintenu au très long cours,
en particulier chez les patients monophtalmes ou immunodéprimés, afin de prévenir une éventuelle atteinte de l’œil controlatéral.
Le traitement prophylactique oral dépend du virus responsable et du traitement délivré initialement. Il repose sur l’aciclovir
(800 mg/j x 5/j, soit 4000 mg/j) ou sur le valaciclovir (3 g/j) pour
l’HSV et le VZV ; et sur le valganciclovir (900 mg/j) pour le CMV.
La durée dépend de l’évolution clinique et paraclinique, et
du développement de complications tardives telles que l’œdème
maculaire. La bonne tolérance et le peu d’effets secondaires de
ces traitements permettent de les poursuivre sur une très longue
durée avec une décroissance prudente. La surveillance biologique
de la numération formule sanguine et des plaquettes sera très régulière sous valganciclovir. Le traitement minimal sera de trois à
quatre mois avec un arrêt de manière décroissante. Il est parfois
difficile d’arrêter totalement ce traitement, en particulier chez les
monophtalmes et les immunodéprimés.
Résistance
En raison de l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés et de l’administration prolongée des antiviraux, le
problème de la résistance des virus herpétiques ne fait que
s’accroître. Certaines souches d’HSV et de CMV résistantes aux
antiviraux sont pathogéniques et entraînent une morbidité et une
mortalité parmi les patients immunodéprimés. Dans 95 % des cas,
cette résistance est due à une mutation dans le gène de la tyrosine
kinase, conduisant à une diminution de son activité. Deux questions restent importantes : quand doit-on penser à une résistance
et que faire ?
La résistance doit être suspectée lorsqu’un patient immunodéprimé échappe à de fortes doses de traitement antiviral administré
par voie veineuse. Les deux facteurs de risque principaux sont
le degré d’immunodépression et l’administration prolongée d’un
traitement antiviral. Elle peut être confirmée par analyse phénotypique et génotypique du virus retrouvé à la ponction de chambre
antérieure.
12
En présence d’une résistance à la première ligne de traitement
(aciclovir pour HSV et ganciclovir pour CMV), l’alternative est le
foscarnet, plus ou moins associé à des injections intravitrénéennes
supplémentaires. Le cidofovir ne possède plus l’autorisation de
mise sur le marché en France.
Traitement anti-inflammatoire
Ce traitement s’effectue selon deux voies :
• par voie générale : ce traitement a pour but de lutter
contre l’inflammation majeure qui est rencontrée au cours des
nécroses rétiniennes aiguës et qui est responsable de nombreuses complications menaçant la fonction visuelle : de la
hyalite, des tractions vitréorétiniennes responsables d’un décollement de rétine, de la vascularite et de la neuropathie optique
entraînant une atrophie définitive. Celui-ci ne peut être instauré qu’une fois que la rétinite a été stabilisée par le traitement
antiviral et sous une surveillance extrêmement rapprochée.
La durée minimale d’administration d’antiviral avant ce traitement est de 48 heures. On utilise la méthylprednisolone à
fortes doses (Solu-Medrol® à 500 mg/j pendant 3 j), relayée
ensuite par la prednisolone per os (Cortancyl® 1 mg/kg/j), avec
une décroissance progressive sur une période de quatre à six
semaines et toujours sous couverture antivirale à dose maximale. Le traitement anti-inflammatoire est parfois administré
per os seulement secondairement, devant une hyalite persistante ou l’apparition d’un œdème maculaire, toujours sous
couverture antivirale ;
• par voie locale.
Traitement antiagrégant
Au cours de l’ARN syndrome, il y a très souvent une composante
vasculaire associée, qui peut nécessiter un traitement à visée
antithrombotique, avec le recours aux antiagrégants plaquettaires comme l’acide acétylsalicylique à faibles doses (250 ou
100 mg).
Traitement du décollement de rétine
Traitement préventif au laser
Les tractions vitréorétiniennes associées aux zones d’atrophie
séquellaire de la nécrose sont responsables de décollement de
rétine. Le recours à une photocoagulation au laser reste controversé. Certains auteurs pensent que le barrage réalisé en postérieur
de la rétinite active peut limiter la progression vers un décollement [29, 69] . D’autres contestent cette vision [70] .
Ce traitement réalisé au laser argon doit survenir dans les deux
premières semaines afin de diminuer le risque de survenue d’un
décollement de rétine qui a lieu malgré tout dans 35 % des cas.
Cependant, ce taux passe à 80 % pour les yeux qui n’ont pas
eu de traitement préventif. Ces résultats sont souvent biaisés par
la gravité de la hyalite qui ne permet pas toujours de réaliser le
laser. En clair, le laser est bien souvent réalisé dans les formes les
moins graves et les moins inflammatoires, et dont l’évolution est
naturellement plus favorable.
Le risque de réaliser ce laser étant minimal, certains concluent
qu’il doit être tenté s’il est réalisable ; et dans ce cas, il doit être
large.
Traitement chirurgical du décollement de rétine
Le décollement de rétine rhegmatogène, souvent compliqué
par une prolifération vitréorétinienne, se produit dans presque
75 % des cas d’ARN (taux considérablement diminué avec un
traitement antiviral agressif). Ce décollement a souvent deux
composantes : rhegmatogène et tractionnelle, et la gestion doit
répondre à ces deux facteurs. Une intervention chirurgicale avec
une vitrectomie par la pars plana, associée à un échange fluideair, un endolaser et un tamponnement de longue durée d’action,
par gaz ou huile de silicone permet la réapplication de la rétine
et la récupération visuelle. L’adjonction d’une indentation ne
semble pas avoir d’incidence significative sur les résultats visuels
et anatomiques, ni l’utilisation d’huile de silicone par rapport au
gaz [1, 70, 71] .
L’intérêt d’une intervention chirurgicale précoce pour prévenir
le décollement de rétine est controversé. Certains auteurs pensent
EMC - Ophtalmologie
Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10
que la vitrectomie précoce réduit le risque de décollement de
rétine, tandis que d’autres n’ont trouvé aucun avantage à cette
intervention de manière prophylactique, voire même un effet
délétère. En effet, Iwahashi-Shima et al. montrent que si les lésions
ne concernent que la zone 3 (selon Holland et al.), le pronostic est
meilleur sans vitrectomie [31] . De plus, dans certains cas, malgré
le succès anatomique, la fonction visuelle finale peut être limitée,
en particulier lorsque l’infection a impliqué le nerf optique et/ou
la macula [1] .
On parle de vitrectomie précoce lorsque celle-ci est réalisée
pendant la phase inflammatoire pour réduire les adhérences
vitréorétiniennes, et de vitrectomie tardive, en phase postinflammatoire pour limiter la prolifération vitréorétinienne.
Traitement des rétinites virales non nécrosantes
Leur traitement va reposer sur une perfusion intraveineuse
de l’antiviral adapté, en dose d’attaque en fonction de l’agent
retrouvé sur le prélèvement oculaire (humeur aqueuse ou vitré).
Ce traitement parentéral est maintenu pour une durée allant de
dix jours à trois semaines, en fonction de la sévérité du tableau clinique. Ensuite, un traitement oral d’entretien est parfois ajouté au
traitement anti-inflammatoire de base, qu’il s’agisse de corticoïdes
seuls ou en association.
FDR d'endophtalmie endogène : symptômes
d'infection systémique ou localisée ; chirurgie
ou perfusion récente, toxicomanie intraveineuse
Oui
Non
PCR sur HA/vitré recherchant HSV, VZV, CMV,
Toxoplasma gondii sérologies VHB,VHC,VIH,
T.Gondii, TPHA-VDRL ; Qt, IDR ; ECA,
lysozyme ; radio thoracique
Traitement empirique : aciclovir IV si non
compliant, infection systémique ou VIH+ /
valaciclovir ou valganciclovir si hospitalisation difficile /
IVT associée(s) de ganciclovir ou foscarnet si
menace maculaire ou nerf optique /corticothérapie
per os et topique selon l'inflammation
Surveillance
Diagnostic établi
Clinique
L’examen ophtalmologique complet doit être pratiqué de
manière régulière et rapprochée au début puis sur une très
longue période. Celui-ci comprend la mesure de l’acuité visuelle,
l’examen du segment antérieur à la recherche de réaction inflammatoire, d’une rubéose irienne, témoin d’une ischémie étendue
aux complications désastreuses, d’une hyalite, d’œdèmes, papillaire et maculaire, de vascularite ischémique et de décollement
rétinien.
Le laser flare meter permet de suivre de manière objective
l’inflammation.
Paraclinique
Imageries
Les examens réalisés dépendent de l’atteinte initiale et de
l’accessibilité au segment postérieur. Non invasif et rapide, l’OCT
est réalisé de manière répétée en pratique courante, en particulier
à la recherche d’un œdème maculaire secondaire.
L’angiographie peut être réalisée pour évaluer l’étendue de
l’ischémie.
Prélèvements biologiques
Il est important de réaliser la ponction de chambre antérieure
à plusieurs reprises pour évaluer l’efficacité du traitement. La
première ponction permet d’identifier le virus responsable mais
aussi le nombre de copies virales. Il est ensuite possible de suivre
l’évolution de la réplication virale. Celle-ci évolue lentement,
même lorsque le traitement est efficace. L’élément le plus important dans les premiers temps est l’absence d’augmentation de la
charge virale. En pratique, la ponction de chambre antérieure avec
mesure de la charge virale est réalisée une fois par semaine lors de
l’hospitalisation, et après seulement si l’examen clinique montre
une évolution défavorable.
Le bilan biologique doit également être réalisé régulièrement à
la recherche de complications des différents traitements antiviraux et anti-inflammatoires.
Approche recommandée (Fig. 11)
Cette approche est celle décrite par Wong et al. en 2013. En
France, le traitement de première ligne utilisé est l’aciclovir par
voie intraveineuse. Le traitement anti-inflammatoire par voie
orale ou intraveineuse ne se fait pas dans tous les centres. La
biopsie rétinienne n’est pas de pratique courante.
Si le fond d’œil n’est pas du tout accessible et si l’atteinte
est unilatérale, il est préférable d’associer au traitement
EMC - Ophtalmologie
Oui : traitement adapté
Compétent : au
moins 3 mois
ID : selon le
stade
Non
V3V ± biopsie rétinienne
pour cyto-histo-culture/PCR
avec ADN 16S pour bactéries
atypiques et champignons
Figure 11. Arbre décisionnel. Approche thérapeutique recommandée
lorsque l’étiologie de la rétinite n’est pas déterminée (d’après [1] ). FDR :
facteur de risque ; V3V : vitrectomie ; ID : immunodépression ; PCR :
polymerase chain reaction ; HA : hémagglutinine ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster ; CMV : cytomégalovirus ; VHB : virus de
l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience
humaine ; IV : intraveineuse ; IVT : injection intravitréenne ; ADN : acide
désoxyribonucléique.
antiviral le traitement de référence contre la toxoplasmose. En
l’absence de contre-indications, on ajoute donc la pyriméthamine
et l’adiazine, et ce en attendant les résultats des sérologies et de la
PCA.
Cas particuliers
ARN sur injection intraoculaire de corticoïdes
Implant de déxaméthasone (Ozurdex® )
Un cas de rétinite nécrosante à la suite d’une injection
d’Ozurdex® a été décrit en 2012. Il s’agissait d’une patiente de
52 ans, traitée depuis sept ans par azathioprine (Immurel® ) pour
une polyarthrite rhumatoïde. L’injection a été réalisée pour un
œdème maculaire persistant, un mois avant les symptômes. La
ponction de chambre antérieure a retrouvé le virus VZV et la
patiente a été traitée par aciclovir par voie intraveineuse, des
injections intravitréennes (IVT) de ganciclovir et un relais par
valaciclovir [72] .
L’effet combiné du traitement immunosuppresseur général et
local pourrait avoir joué un rôle dans le développement de cette
rétinite.
13
21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent
ARN sur injection d’acétonide de triamcinolone
(Kenacort® )
Conclusion
Des cas de rétinite nécrosante ont été décrits dans les suites
d’injection de triamcinolone.
Un patient de 56 ans a reçu une injection intravitréenne de
triamcinolone pour un œdème maculaire diabétique, avec amélioration de l’acuité visuelle. Le tableau de rétinite s’est développé
cinq mois après l’injection. La ponction de chambre antérieure
était négative mais le traitement a permis une régression des
lésions [73] .
Une étude s’est attachée à l’incidence de rétinite virale après
une IVT de triamcinolone. Réalisée sur six ans, l’incidence était
de 0,41 %. Cette forte incidence déclarée pour cette complication
potentiellement dévastatrice pouvait être attribuée à plusieurs facteurs, en particulier la présence de certaines comorbidités telles
que l’immunodépression, des injections multiples, ou encore une
précédente rétinite virale [74] .
Un cas de rétinite à CMV est également survenu au décours
d’une injection de triamcinolone. Le patient avait été traité pour
une uvéite antérieure à CMV, par valganciclovir, ganciclovir en
pommade et une IVT de foscavir permettant de négativer la charge
virale et de réaliser une IVT de triamcinolone. La rétinite est apparue six mois plus tard [39] .
La présence d’un terrain favorisant requiert une surveillance
plus rapprochée en cas d’injection intraoculaire de corticoïdes.
La rétinite nécrosante aiguë d’origine virale est une urgence
médicale, diagnostique et thérapeutique. En effet, en l’absence
d’un traitement adapté, le pronostic visuel est extrêmement
médiocre avec un taux élevé de morbidité, ce qui rend le traitement par excès préférable. Les conséquences sont désastreuses,
d’autant plus que cette nécrose survient chez des patients immunocompétents.
Les complications sont nombreuses, survenant aussi bien
durant la phase aiguë de nécrose que dans la phase inflammatoire
chronique. Le suivi évolutif doit durer de nombreuses années,
avec un traitement préventif, en raison du risque de bilatéralisation et de récidive.
Les virus de la famille des herpès virus peuvent également provoquer une rétinite non nécrosante. Il est donc nécessaire de
toujours rechercher une étiologie infectieuse devant toute uvéite
postérieure. Certains tableaux de choroïdite serpigineuse, de choroïdites multifocales, d’œdème maculaire peuvent être reliés à
une infection virale. Le traitement antiviral peut en améliorer le
pronostic.
ARN postvaccination
Certains cas de rétinites nécrosantes ont été rapportés au
décours d’une vaccination contre la varicelle, aussi bien avec
le vaccin en prévention primaire qu’en prévention secondaire.
L’atteinte oculaire survenait entre six jours à deux mois après
l’injection, accompagnée ou non d’une atteinte cutanée [75] . La
réactivation d’une rétinite nécrosante est également possible après
vaccination, même contre un autre virus comme le virus H1N1 [76] .
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1]
[2]
[3]
ARN avec plusieurs virus
Les prélèvements réalisés ont dans certains cas retrouvés plusieurs virus en même temps. Nakamura et al. rapportent en 2015
un cas de rétinite à VZV associée au CMV chez un immunocompétent. VZV et CMV ont été détectés dans le vitré, le sang, les larmes,
la salive et la peau. Le CMV étant présent en moins grande quantité et la rétinite s’étant améliorée sous aciclovir seul, les auteurs
ont conclu à une rétinite causée uniquement par le VZV, la réactivation du CMV étant asymptomatique [77] .
Choroïdite immune controlatérale suivant
une ARN
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Il s’agit d’une choroïdite non infectieuse survenant dans l’œil
controlatéral à la rétinite nécrosante aiguë. On peut observer des
lésions jaunes profondes, localisées en péripapillaire et le long
des arcades vasculaires, hyperfluorescentes, accompagnées parfois d’un œdème papillaire. Tous les prélèvements infectieux sont
négatifs. Ces lésions laissent place à des cicatrices atrophiques
associées ou non à une neuropathie optique [78] .
[9]
Artérite de Kyrieleis
[12]
L’artérite de Kyrieleis a été décrite pour la première fois en 1933
au cours d’une atteinte oculaire tuberculeuse. L’infection toxoplasmique est la cause la plus fréquente de ce type d’artérite. Elle
a également été décrite au cours de rétinite à CMV, de rétinite
syphilitique, de rétinite nécrosante à HSV2, VZV et de rickettsiose. Il s’agit d’exsudats ou de plaques jaunes, disposés sur la
paroi des artères, ne dépassant pas l’épaisseur de celle-ci et donnant ainsi un aspect d’artérite segmentaire et focale. Il s’agirait de
dépôts calciques dans la paroi des artères ou d’exsudats migrants
depuis la choroïde. Il n’y a aucune diffusion de fluorescéine en
angiographie [79] .
14
[10]
[11]
[13]
[14]
[15]
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A.-L. Rémond, Chef de clinique des Universités, assistant des hôpitaux ([email protected]).
P. Le Hoang, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. Bodaghi, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rémond AL, Le Hoang P, Bodaghi B. Rétinites virales de l’immunocompétent. EMC - Ophtalmologie
2017;14(1):1-16 [Article 21-244-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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