21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent Viral retinitis of immunocompetent individuals A.-L. Rémond, P. Le Hoang, B. Bodaghi Mots-clés : Rétinite nécrosante ARN syndrome Virus de l’herpès Rétitine virale non nécrosante Nécrose rétinienne Certains virus ont un tropisme particulier pour le tissu rétinien, peuvent ainsi l’attaquer et entraîner une nécrose rétinienne profonde, aussi bien chez les sujets immunodéprimés que les immunocompétents. L’acute retinal necrosis syndrome, ou ARN syndrome, est une atteinte rare due au virus de la famille des herpèsvirus, survenant chez les sujets immunocompétents. Le tableau regroupe une nécrose rétinienne, une vascularite occlusive, une hyalite et une papillite. Le diagnostic est clinique. La prise en charge est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique, mais n’empêche pas toujours la survenue de complications redoutables, telles que le décollement de rétine et la phtyse oculaire. D’autres atteintes rétiniennes virales sont parfois difficiles à différencier de celles dues à des agents infectieux non viraux tels que les bactéries ou les parasites. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Necrotizing retinitis ARN syndrome Herpes virus Viral retinitis non-necrotizing Retinal necrosis Some viruses have a particular affinity for the retinal tissue, and can attack and cause a deep retinal necrosis, both in immunosuppressed and immunocompetent patients. The Acute Retinal Necrosis Syndrome or ARN syndrome is a rare achievement due to the herpes virus family, occurring in immunocompetent individuals. This syndrome manifests with vitreitis, retinal necrosis, severe retinal occlusive vasculitis and papillitis. Diagnosis is clinical. This is a diagnostic and therapeutic emergency, but it is not always possible to prevent the occurrence of serious complications such as retinal detachment and ocular phthisis. Some viral retinal disorders are sometimes difficult to differentiate from those caused by non-viral infectious agents such as bacteria or parasites. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Plan ■ Introduction 1 ■ Rétinite nécrosante aiguë virale : « ARN syndrome » Définition Présentation clinique Physiopathologie Diagnostic Facteurs de risque Évolution et pronostic Complications 2 2 2 4 5 5 5 6 ■ Rétinite virale non nécrosante Définition Atteintes rapportées Diagnostic 6 6 7 7 ■ Autres rétinites nécrosantes virales Rétinite à cytomégalovirus Rétinite zostérienne Rétinite au virus d’Epstein-Barr Rétinite aux virus HHV6, HHV7 et HHV8 Rétinite du virus de la rougeole Rétinite du virus de la rubéole Rétinite due au virus West Nile Rétinite due au virus de la grippe Rétinite au cours de la fièvre de la vallée du Rift Rétinite au cours des virus émergents comme la dengue 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 ■ Diagnostics différentiels : autres rétinites Rétinites infectieuses Rétinites non infectieuses 8 9 10 ■ Traitement Traitement de l’ARN syndrome Surveillance Approche recommandée 10 10 13 13 ■ Cas particuliers ARN sur injection intraoculaire de corticoïdes ARN postvaccination ARN avec plusieurs virus Choroïdite immune controlatérale suivant une ARN Artérite de Kyrieleis 13 13 14 14 14 14 ■ Conclusion 14 EMC - Ophtalmologie Volume 14 > n◦ 1 > mars 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(16)74292-4 Les rétinites virales regroupent de nombreuses présentations cliniques, qui varient surtout selon le statut immunitaire de l’hôte, en particulier l’efficacité de l’immunité à médiation cellulaire (cell-mediated immunity – CMI). Les facteurs de risques principaux sont l’immunodépression d’origine diverse (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], diabète, âge avancé, cancer, corticothérapie, thérapies immunosuppressives) et l’infection congénitale. Les conceptions récentes individualisent deux tableaux différents (Fig. 1) : • les rétinopathies nécrosantes virales, avec : ◦ la nécrose rétinienne aiguë (acute retinal necrosis [ARN] syndrome), ◦ la nécrose rétinienne progressive externe (progressive outer retinal necrosis – PORN ; ou progressive retinal necrosis – PRN), ◦ la rétinite à cytomégalovirus (CMV), ◦ les rétinites virales non herpétiques ; • les rétinopathies non nécrosantes. ARN et PRN syndrome sont des maladies orphelines présentant un fort potentiel de menace visuelle. Le tableau de rétinite nécrosante aiguë a été décrit pour la première fois en 1971 par Urayama et al., comme une panuvéite unilatérale avec vasculite conduisant finalement à une nécrose rétinienne diffuse et un décollement rétinien rhegmatogène. C’est une atteinte rare, aussi connue sous le nom d’uvéite de Kirisawa [1] , en l’honneur de leur professeur Naganori Kirisawa, professeur d’ophtalmologie de l’Université Tohoku. En 1982, Culberston et al. découvrent l’association entre les virus herpétiques et l’ARN [2] . Les virus responsables sont le virus herpes zoster (VZV), le virus herpes simplex (HSV1-2) ; et plus rarement le cytomégalovirus (CMV) ou le virus d’Epstein-Barr (EBV). D’autres rétinites nécrosantes virales, en dehors de l’ARN syndrome, ont été décrites, mais restent exceptionnelles et sont plus souvent dues à des virus différents de la famille herpès. Au cours des dernières décennies, notre connaissance de l’ARN s’est considérablement étendue. Deux études anglaises, publiées en 2007 et 2012, ont estimé l’incidence de ce syndrome à environ un cas pour deux millions de personnes et par an [3, 4] . De plus, les études épidémiologiques et génétiques ont mis en évidence certaines caractéristiques prédisposantes. De nouveaux outils diagnostiques ont été développés pour identifier 1 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent inflammatoire dans un second temps et dans certains cas. Les virus responsables sont de la famille des herpès virus sont : le VZV, le HSV1, 2, plus rarement le CMV et l’EBV [7] . Interaction hôte-virus Présentation clinique Hôte Virus Rétinopathies virales nécrosantes Rétinopathies virales non nécrosantes Immunocompétent ARN Immunodéprimé PRN/ PORN CMV HHV6 HHV7 HHV8 Figure 1. Différentes présentations cliniques de rétinites virales herpétiques selon le statut immunitaire du patient. ARN : acute retinal necrosis ; PRN : progressive retinal necrosis ; PORN : progressive outer retinal necrosis ; CMV : cytomégalovirus ; HHV : herpèsvirus humain. rapidement et avec précision l’organisme responsable, et pour renforcer la capacité de l’ophtalmologiste de discerner l’ARN d’autres causes d’infection rétinienne. En parallèle, le traitement a progressé, avec une amélioration des traitements antiviraux systémiques et une utilisation accrue de thérapie locale par injection intraoculaire. Bien que la relative rareté de cette atteinte et le manque d’études randomisées compliquent la mise en place de guidelines, une littérature abondante existe maintenant sur les causes, les caractéristiques et les traitements, permettant ainsi une amélioration du pronostic visuel. La prise en charge doit être rapide et adaptée au terrain. Rétinite nécrosante aiguë virale : « ARN syndrome » Définition Le tableau de rétinite nécrosante aiguë est un syndrome clinique associant une panuvéite aiguë unilatérale à une vascularite rétinienne responsable d’une nécrose rétinienne diffuse, et enfin d’un décollement de rétine rhegmatogène. Dans un premier temps, une étiologie inflammatoire pure a été suspectée, mais un agent viral a ensuite été identifié sur des examens anatomopathologiques de plusieurs yeux énucléés. Le virus de la famille herpès était présent dans toutes les couches de la rétine atteinte, prouvant ainsi une cause infectieuse [2] . Des biopsies vitréennes ont pu mettre en évidence des fragments de virus HSV et VZV [5] . Ce tableau fait donc suite à une réplication virale chez un patient immunocompétent et met en jeu le pronostic visuel par sa gravité et le risque de bilatéralisation dans un tiers des cas. Le terme de BARN (bilateral ARN) a été formulé par Young et Bird en 1978 [6] . L’ARN nécessite un traitement rapide et global : étiologique et symptomatique anti- 2 Terrain L’ARN syndrome est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique. Il se rencontre typiquement chez un patient d’âge moyen (moyennes variables selon les séries : 36,04 ans ; 43,4 ans [8] ; 54,3 ans [3] ; avec des extrêmes de 6 [9] à 85 ans [3] ), sans antécédent particulier, immunocompétent et plus souvent un homme (H/F : 2,53 [9] ). Les études épidémiologiques ont mis en évidence que les rétinites à HSV2 survenaient chez les patients jeunes alors que celles dues à HSV1 ou encore à VZV survenaient plus tard, traduisant ainsi les deux pics de fréquences [8] : 20–30 ans et 50–60 ans. L’atteinte rétinienne est le plus souvent isolée. Il est néanmoins possible d’observer une rétinite liée à HSV1 simultanément ou au décours d’une méningite ; liée à HSV2 dans le cas d’une encéphalite ; et liée à VZV dans le cas d’un zona ophtalmique. Chez l’animal, la réaction de Von Szily montre une voie de propagation du virus via la chambre antérieure au ganglion ciliaire ipsilatéral, puis au noyau d’Edinger-Westphal et au noyau suprachiasmatique, traversant ensuite la ligne médiane et se propageant le long du nerf optique controlatéral jusqu’à la rétine [10] . Cette voie explique certains cas de rétinite nécrosante controlatérale survenue chez des patients aux antécédents de kératite herpétique ipsilatérale [11] . Malgré l’immunocompétence apparente, il existe probablement un terrain immunologique particulier prédisposant les patients à ce type d’infection. Il est largement reconnu que l’immunosuppression induite par l’utilisation de corticoïdes exogènes peut prédisposer à une ARN. Même s’il n’existe aucune prédilection raciale ou sexuelle identifiée, certaines associations avec la classe II du complexe majeur d’histocompatibilité ont été retrouvées, notamment avec HLA-DQw7 (phénotype Bw62) et DR4 chez les Caucasiens aux États-Unis [12] ; et avec les antigènes HLA-Aw33, -B44 et -Drw6 au Japon. Signes fonctionnels et examen clinique En phase aiguë, le patient peut avoir un œil rouge, une douleur périorbitaire modérée, une photophobie et/ou une baisse d’acuité visuelle. L’atteinte est unilatérale initialement et peut se bilatéraliser dans un tiers des cas, avec un délai très variable selon les études : de six semaines [1] à sept mois [9, 13] . L’examen du segment antérieur est non spécifique et retrouve une inflammation de chambre antérieure variable (Tyndall de 1 à 4+), de nombreux précipités rétrocornéens plutôt granulomateux (Fig. 2), mais parfois fins. D’autres signes sont parfois visibles tels qu’une épisclérite, une sclérite, une kératite, un hypopion (Fig. 3), un hyphéma, une atrophie irienne et une hypertonie oculaire. L’examen du segment postérieur permet de suspecter fortement le diagnostic et retrouve les signes décrits par Holland et al. en 1994 [14] : une nécrose rétinienne (Fig. 4), une vascularite occlusive, une hyalite et une papillite (Tableau 1). La nécrose rétinienne est de pleine épaisseur, bien limitée, située initialement en extrême périphérie, et s’étend de manière circonférentielle, puis centripète, vers le pôle postérieur en doigt de gant [15] . La hyalite rend parfois l’examen très difficile. Lorsque la nécrose évolue depuis un certain temps, on peut observer un décollement de rétine exsudatif plus ou moins étendu de mauvais pronostic chirurgical en raison de nombreuses lésions rhegmatogènes souvent associées. La vascularite périphérique peut être contiguë ou à distance et parfois très étendue, diffuse, voire sur toute la périphérie [16] . Il faut rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique des céphalées et une raideur de nuque nécessitant alors une ponction lombaire et une imagerie par résonance magnétique (IRM) en urgence à la recherche d’une méningoencéphalite herpétique. La forme bilatérale est un facteur de risque d’encéphalite au décours [17] . EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 A Figure 2. Précipités rétrocornéens et Tyndall protéique, témoins d’une inflammation importante du segment antérieur. B Figure 3. Hypopion lors d’une nécrose rétinienne aiguë ou acute retinal necrosis syndrome. Tableau 1. Critères diagnostiques du syndrome de nécrose rétinienne aiguë ou acute retinal necrosis syndrome [14] . 1 Nécrose rétinienne de pleine épaisseur, bien limitée, située initialement en moyenne périphérie, avec une tendance à l’extension circonférentielle puis vers le pôle postérieur 2 Vasculite occlusive prédominant sur le réseau artériel 3 Réaction de chambre antérieure variable, pouvant aller d’un fin Tyndall à un hypopion cellulaire ou hémorragique 4 Réactions cellulaires vitréennes avec une hyalite variable 5 Papillite plus ou moins importante D’autres manifestations neuro-ophtalmologiques peuvent survenir, voire même précéder la nécrose, rendant le diagnostic difficile et les aléas thérapeutiques possibles. Mathias et al. rapportent le cas d’une femme de 54 ans, avec un tableau de neuropathie ischémique antérieure aiguë sans aucune lésion rétinienne associée et ayant développé une nécrose rétinienne 12 jours plus tard. L’analyse du vitré et la biopsie de l’artère temporale ont montré une infection à VZV [18] . Examens complémentaires Le laser flare meter permet d’évaluer le Tyndall protéique et surtout de suivre l’inflammation au long cours. EMC - Ophtalmologie C Figure 4. Rétinophotographies d’un patient immunocompétent qui présente une nécrose rétinienne aiguë à virus herpes zoster du côté droit (A, B). La nécrose est étendue à toute l’hémirétine supérieure. La rétine est blanche avec des hémorragies en tache, témoins de l’ischémie. Le nerf optique présente des fibres à myéline, confirmé par l’aspect du côté gauche (C). Le champ visuel, lorsque celui-ci est réalisable, peut localiser la perte fonctionnelle relative à la nécrose, mais surtout rechercher une atteinte du nerf optique associée. La tomographie à cohérence optique (OCT) peut montrer un œdème maculaire de degré variable. Les appareils récents (spectral domain-OCT – SD-OCT) montrent une hyperréflectivité et une perte de l’architecture normale de la rétine au niveau des zones 3 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent Figure 5. Angiographies à la fluorescéine (A) et au vert d’indocyanine (B) de l’œil droit du même patient. On observe en supérieur des vascularites, dont certaines occlusives, des zones ischémiques, des diffusions capillaires étendues et un œdème papillaire. A nécrotiques [19] . Cet œdème peut également se développer secondairement malgré la cicatrisation rétinienne. L’OCT, examen non invasif, permet la surveillance au long cours. Les rétinophotographies sont souvent difficiles à réaliser en raison de la hyalite. L’angiographie à la fluorescéine révèle mieux les zones nécrotiques (Fig. 5), hypofluorescentes, la présence d’une vascularite occlusive associée, les territoires ischémiques qui en découlent et parfois une papillite. L’angiographie au vert d’indocyanine (Fig. 5) montre les zones nécrotiques en hypocyanescence. L’autofluorescence permet de suivre la progression de la maladie, en détectant les modifications au niveau de la rétine sensorielle et de l’épithélium pigmentaire bordant la nécrose [20] . Les zones nécrotiques sont hypo-auto-fluorescentes, bordées par des limites hyper-auto-fluorescentes correspondant aux dommages adjacents de la rétine externe. En présence de céphalée et de raideur de nuque, il faut réaliser en urgence une ponction lombaire et une IRM cérébrale à la recherche d’une méningoencéphalite herpétique, menaçant le pronostic vital. La ponction de chambre antérieure permet d’identifier le virus responsable et d’adapter le traitement, et d’éliminer certains diagnostics différentiels parfois difficiles, tels que la toxoplasmose extensive. Un bilan biologique complet doit être réalisé pour apprécier le statut immunitaire du patient, avec en particulier une numération formule sanguine, des sérologies virales : virus de l’immunodéficience humaine, virus des hépatites B et C, virus herpétiques (valeur négative seule utile) ; et une sérologie syphilis avec TPHA-VDRL (treponema pallidum hemagglutination- veneral disease research laboratory), mais aussi une analyse de la fonction rénale en raison de la toxicité fréquente des antiviraux et la nécessité d’adaptation des posologies. B Tableau 2. Principales caractéristiques de l’acute retinal necrosis syndrome. Terrain Immunocompétent Rétinite Lésions nécrotiques périphériques, de progression circonférentielle et centripète Inflammation Tyndall cellulaire et protéique, précipités rétrocornéens granulomateux Hyphéma, hypopion Hypertonie Hyalite dense, vascularite, papillite Virus VZV > HSV 1 et 2 >> CMV >>> EBV VZV : virus herpes zoster ; HSV : virus herpes simplex ; CMV : cytomégalovirus ; EBV : virus d’Epstein-Barr. VZV, le plus fréquent [9, 13] , les HSV1 et 2, plus rarement le CMV et exceptionnellement l’EBV. On peut noter l’association avec l’âge du patient ici. En 2015, Takase et al. [22] ont tenté d’établir de nouveaux critères diagnostiques, toujours basés sur les aspects cliniques initiaux, mais en intégrant également l’évolution clinique, ainsi que les résultats des prélèvements (Tableau 3). Les différentes combinaisons ont été analysées pour optimiser la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative. Le but de ce travail était d’améliorer le rendement diagnostique et ainsi d’améliorer le pronostic visuel des patients en diminuant le retard au traitement. Certaines limites ne permettent pas encore de valider complètement ces critères : nombre d’experts et de centres participants limité, réalisation uniquement au Japon, nombre de contrôles faible. Une validation ultérieure reste nécessaire. Physiopathologie Critères diagnostiques En 1971, Akira Urayama décrit pour la première fois le tableau clinique de l’ARN, comme étant une panuvéite aiguë unilatérale associée à une vascularite progressive aboutissant à une nécrose rétinienne diffuse (Fig. 2) et enfin un décollement rétinien rhegmatogène. En 1994, Holland et the Executive Committee of the American Uveitis Society affinent la définition et établissent cinq critères : une inflammation de chambre antérieure ; des réactions cellulaires vitréennes ; un ou plusieurs foyers de nécrose avec des limites localisées en périphérie ; vasculite occlusive avec implication artérielle ; une papillite [14] (Tableau 1). Le terme BARN désigne une atteinte bilatérale initiale ou secondaire. La bilatéralisation secondaire survient dans un tiers des cas. Le délai est variable selon les études. Le plus long rapporté est de 46 ans [21] . Les caractéristiques principales sont énumérées dans le Tableau 2. Les virus responsables sont ceux de la familles des herpès virus : le 4 Les nécroses rétiniennes aiguës surviennent aussi chez les immunocompétents en raison d’une grande virulence des virus HSV et VZV, expliquant le caractère brutal et rapidement progressif de l’atteinte malgré un système de défense efficace. Les phénomènes inflammatoires mis en jeu sont brutaux, les effets cytopathogènes nombreux, responsables des conséquences délétères pour l’œil de cette lutte antivirale. L’inflammation est marquée et la hyalite dense. L’infection de la rétine se fait par transmission neurogène des particules virales [23, 24] . La propagation par voie hématogène ou par contiguïté à partir du segment antérieur ne semble pas être en cause. Les modèles animaux ont montré que l’injection d’une préparation virale au niveau de la chambre antérieure aboutissait à une rétinite de l’œil controlatéral, avec une transmission au niveau du chiasma optique [25] , et que l’injection au niveau de la muqueuse labiale aboutissait à une infection de l’uvée EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 Tableau 3. Paramètres utilisés par Takase en 2015 pour développer de nouveaux critères diagnostiques d’un acute retinal necrosis syndrome. Tableau 4. Caractéristiques des deux techniques de recherche virologique. Signes cliniques initiaux 1a. Tyndall cellulaire ou précipités rétrocornéens granulomateux Principes 1b. Lésions blanc-jaunâtres en périphérie rétinienne Polymerase chain reaction Coefficient de charge immunitaire Détection de l’ADN viral et quantification du nombre de copies Rapport entre la charge immunitaire de l’humeur aqueuse et celle du sang 1c. Vascularite rétinienne 1d. Hyperhémie de la papille Caractéristiques Méthode directe Méthode indirecte 1e. Opacités vitréennes Prélèvement nécessaire Humeur aqueuse Humeur vitréenne Humeur aqueuse Humeur vitréenne Sensibilité 80 à 95 % [28] 57 à 90 % Spécificité 97 % 1f. Hypertonie intraoculaire Évolution clinique 2a. Extension rapide et circonférentielle de la ou des lésion(s) rétinienne(s) 2b. Survenue de déchirures ou de décollement rétinien 2c. Survenue d’occlusion vasculaire 2d. Développement d’une atrophie optique 2e. Bonne réponse aux antiviraux Prélèvements intraoculaires PCR ou CCI positif pour HSV1, HSV2, ou VZV PCR positive pour HSV1, HSV2, ou VZV CCI positif pour HSV1, HSV2, ou VZV PCR : polymerase chain reaction ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster ; CCI : coefficient de charge immunitaire. ADN : acide désoxyribonucléique. Tableau 5. Facteurs de risque individualisés dans la rétinite nécrosante. HSV1 VZV Encéphalite concomitante ou antécédents Zona Antécédents de neurochirurgie Varicelle concomitante ou antécédent récent HSV2 Méningite en cours ou antécédents Herpès néonatal Antécédents de neurochirurgie antérieure en passant par les terminaisons sympathiques et le ganglion cervical supérieur [26] . Les cellules impliquées sont les lymphocytes T. La survenue d’un ARN lors d’une encéphalite virale vient appuyer cette théorie. Dans un cas, le génome avait été isolé à la fois sur le liquide cérébrospinal et sur l’humeur aqueuse chez un patient immunocompétent présentant une encéphalite et une ARN unilatérale [27] . Diagnostic Le diagnostic d’une nécrose rétinienne aiguë est clinique, conforté par une réponse favorable au traitement antiviral. Il est parfois difficile, cependant, de poser de manière absolue le diagnostic. Les prélèvements oculaires (ponction de chambre antérieure et/ou biopsie vitréenne) sont donc indispensables, à visée étiologique et thérapeutique, mais sans retarder le traitement. Le tableau d’ARN est une urgence thérapeutique. Il faut débuter le traitement dès la présomption diagnostique. La ponction de chambre antérieure garde un bon rendement, même réalisée après un traitement antiviral de quelques jours. Deux techniques sont utilisées pour mettre en évidence l’infection virale sur les prélèvements : une méthode directe, de biologie moléculaire, la polymerase chain reaction, permettant également une évaluation quantitative avec le calcul du nombre de copies virales ; et une méthode indirecte, d’immunologie, le calcul du coefficient de charge immunitaire (CCI). Ces deux techniques sont réalisables sur l’humeur aqueuse et le vitré. Elles ont toutes deux des avantages et des inconvénients (Tableau 4). La PCR (polymerase chain reaction) a un très bon rendement diagnostique et peut se faire sur une très faible quantité d’humeur aqueuse (moins de 20 l). Elle est également très utile pour le suivi de l’évolution et de l’efficacité thérapeutique avec la mesure du nombre de copies virales. En cas de prélèvement négatif, un second prélèvement peut se positiver même après l’initiation d’un traitement. En cas d’immunodépression, la synthèse d’immunoglobuline est limitée voire nulle, rendant le coefficient de charge moins intéressant. Facteurs de risque Les deux facteurs de risque majeur de rétinite nécrosante sont l’immunodépression, plus particulièrement celle touchant l’immunité à médiation cellulaire (CMI), et l’infection EMC - Ophtalmologie Traumatisme oculaire Cicatrices choriorétiniennes HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster. congénitale. D’autres facteurs favorisent certains virus. Par exemple, un antécédent de zona favorise une nécrose à VZV, une intervention neurochirurgicale une nécrose à HSV1, ou encore une intervention ophtalmologique une atteinte à HSV2 (Tableau 5). Évolution et pronostic En l’absence d’un diagnostic et d’un traitement rapide, l’évolution d’une nécrose rétinienne aiguë est défavorable avec un pronostic visuel très mauvais. Le décollement de rétine survient dans 75 % des cas [29] et 65 % des patients ont une acuité visuelle inférieure à 1/10e . L’atteinte de l’œil controlatéral est de 10 à 20 % lors de la présentation initiale, et augmente jusqu’à 33 % après, selon un délai très variable selon les séries. Dans les deux ans, l’œil controlatéral est atteint dans 65 % en l’absence de traitement. Une étude multicentrique japonaise, réalisée en 2013 chez 104 patients immunocompétents, a rapporté les différents facteurs impliqués dans le devenir des rétinites nécrosantes. Les facteurs de mauvais pronostic étaient la présence d’un décollement de rétine, une infection à VZV [30, 31] , une acuité visuelle initiale très basse, une atteinte de la zone 1 (selon les zones définies par Holland dans les rétinites à CMV [14] , soit 3000 m autour de la fovéola ou 1500 m autour de la papille), et une atteinte du nerf optique [31] . D’autres séries insistent sur l’étendue de la zone atteinte ou le délai de prise en charge [9, 13] . Une atteinte de moins de 90 % a un bien meilleur pronostic qu’une atteinte totale [9] , et l’extension de la zone nécrotique en l’absence de traitement favorise le décollement de rétine. La vitrectomie prophylactique n’était pas corrélée au pronostic. Ces résultats suggèrent que des atteintes graves de la rétine ou du nerf optique avant la mise en place du traitement affectent fortement le pronostic visuel. Le pronostic à long terme est surtout dépendant des récidives et de la survenue de complications, mettant en jeu le résultat fonctionnel final. 5 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent Figure 6. Plis rétiniens de l’œil droit chez le même patient, visibles en cliché monochromatique (A) et en tomographie à cohérence optique (B), associée à un œdème maculaire cystoïde et un décollement séreux rétinien parafovéolaire. A B Figure 7. Décollement rétinien exsudatif en temporal de l’œil droit, visible en rétinophotographie (A) et en angiographie (zone hypofluorescente et hypocyanescente) (B). B A Le VZV est le plus fréquent mais aussi le plus agressif. Le risque de décollement de rétine est plus élevé [32] . La primo-infection à VZV entraîne la production d’anticorps spécifiques par la CMI. Quatre types d’anticorps, dirigés contre des glycoprotéines, et trois contre des protéines non glycosylées ont été identifiés dans le sérum de patients de 60 à 94 ans. Ces anticorps sont parfois présents malgré l’absence de signes cliniques de varicelle, témoignant d’une possible infection infraclinique. Les patients avec une agammaglobulinémie sont moins sensibles que ceux où le CMI est altéré, et la réactivation du VZV est un marqueur connu d’infection à VIH. Toutes les études montrent une augmentation du zona avec l’âge, mais certaines montrent plus particulièrement une augmentation de l’incidence ajustée à l’âge. Cela peut être expliqué par le recours à la vaccination, et donc une diminution de l’exposition au virus et de la possibilité de stimuler le CMI [33] . nismes différents, et parfois associés : exsudatif et rhegmatogène. Le décollement précoce, parfois déjà présent lors de la présentation, est plutôt exsudatif et le plus tardif rhegmatogène, favorisé par les déhiscences, les tractions, les adhérences et la prolifération vitréennes. Les déhiscences rétiniennes peuvent être présentes en zone nécrotique et/ou saine, ou encore à la jonction des deux. L’atteinte controlatérale peut être initiale (10 %), ou secondaire (33 %). Cette dernière peut survenir très à distance avec un délai parfois très long. L’intervalle le plus long rapporté est de 46 ans [21] . L’administration d’une corticothérapie est parfois retrouvée quelques jours avant l’atteinte du second œil. Rétinite virale non nécrosante Définition Complications Les complications sont nombreuses et augmentent en l’absence d’un traitement rapide et adapté. Elles comprennent : l’atteinte bilatérale, initiale ou secondaire (BARN) ; l’extension de la nécrose rétinienne (Fig. 2) ; la récidive homolatérale (très rare) ; l’atrophie du nerf optique liée à la présence d’une neuropathie optique initiale ou secondaire à une atrophie rétinienne (63,4 %), et de moins bon pronostic encore que le décollement de rétine [34] ; l’œdème maculaire (55 %) (Fig. 6) et la membrane épirétinienne ; les déchirures rétiniennes et le décollement de rétine (67 %), la cataracte, liée à l’inflammation et aux traitements ; l’occlusion veineuse (42 %), le glaucome, l’hypotonie (39 %) et la phtyse oculaire, l’atteinte cérébrale (3 %) [35] . Le décollement de rétine (Fig. 7) est une complication très fréquente et peut être de deux méca- 6 Le terme de rétinite ou encore rétinopathie virale non nécrosante désigne les infections virales à l’origine d’une inflammation marquée du segment postérieur, sans causer de nécrose de la rétine. La réplication virale entraîne de nombreuses manifestations inflammatoires mais pas de nécrose. Les atteintes sont le résultat essentiellement de la réaction immunitaire contre le virus. Les signes cliniques observés regroupent ceux de l’ARN syndrome, excepté les lésions nécrotiques. On observe donc une hyalite, des vascularites diffuses dans les quatre quadrants. Le même virus herpétique peut donc entraîner une nécrose rétinienne aiguë, une nécrose rétinienne progressive et une uvéite postérieure ou panuvéite avec de nombreuses vascularites (Fig. 8). Ces différentes évolutions sont dépendantes de l’hôte. La principale complication des rétinopathies virales non nécrosantes est l’œdème maculaire cystoïde. EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 (anti-vascular endothelial growth factor) précédant la rétinite [38, 39] . Ces injections ont pu modifier localement et transitoirement l’immunité. La rétinite à CMV survient chez les immunodéprimés et, dans de rares cas, l’ARN au CMV chez les immunocompétents. Le cytomégalovirus entraîne trois types de rétinite. La forme la plus sévère est la rétinite nécroticohémorragique focale ou diffuse. L’examen du segment postérieur retrouve un foyer blanchâtre de nécrose rétinienne, de distribution vasculaire, centré par un vaisseau et qui s’associe à de nombreuses hémorragies, donnant l’aspect de crumbled cheese and tomato ketchup. L’extension de la lésion est centrifuge, par confluence de microfoyers périphériques. L’atteinte vasculaire occlusive est importante et à l’origine d’hémorragies et d’engainements périvasculaires. Rétinite zostérienne Figure 8. Angiographie à la fluorescéine de l’œil gauche, chez une patiente présentant une panuvéite avec une ponction de chambre antérieure ayant retrouvé une réplication du virus herpes zoster. On observe une hyalite, des diffusions capillaires et une vascularite occlusive en nasal. Atteintes rapportées Cette atteinte est souvent recherchée devant une uvéite postérieure sévère et atypique, ne répondant pas à un traitement conventionnel. Dans le but d’exclure une infection virale, l’humeur aqueuse est alors analysée. Une série d’analyse systématique de l’humeur aqueuse chez 37 patients immunocompétents, avec une uvéite postérieure corticodépendante, a retrouvé la présence d’un virus dans cinq cas (13,5 %) [36] . Les tableaux cliniques regroupaient une rétinochoroïdopathie de type birdshot, des vascularites occlusives bilatérales et des œdèmes maculaires cystoïdes. Le traitement antiviral a permis une amélioration clinique chez ces patients et la dose de corticoïdes a pu être diminuée. L’identification d’un agent viral dans une uvéite postérieure sévère peut changer radicalement la gestion thérapeutique et le pronostic. Diagnostic Le diagnostic de certitude ne peut se faire que sur les prélèvements intraoculaires. Il faut donc penser à réaliser une ponction de chambre antérieure et/ou une vitrectomie dans les cas d’uvéites postérieures sévères ne répondant pas au traitement entrepris. La réalisation de ces prélèvements a permis également d’associer parfois la présence d’un virus dans certaines entités cliniques telles que la choroïdite serpigineuse [37] et la choroïdite multifocale. Autres rétinites nécrosantes virales D’autres virus peuvent entraîner une nécrose rétinienne chez l’immunocompétent ou l’immunodéprimé, en dehors de l’ARN syndrome. Parmi ces virus, on note un virus de la famille des herpès virus, le cytomégalovirus et d’autres virus non herpétiques : le virus de la rougeole, le virus de la rubéole, le virus West Nile, le virus de la grippe, celui de la fièvre de la vallée du Rift et le virus Zika. Rétinite à cytomégalovirus La rétinite à cytomégalovirus survient habituellement sur un terrain immunodéprimé, par le VIH ou certains traitements immunosuppresseurs, et exceptionnellement chez des patients immunocompétents. Parmi ces patients, certains avaient reçu des injections intravitréennes de cortidoïdes ou d’anti-VEGF EMC - Ophtalmologie La rétinite zostérienne survient exceptionnellement au cours de la varicelle ou d’un zona, le plus souvent sous la forme d’une choriorétinite exsudative ou d’une rétinite nécrosante focale, surtout au niveau de la périphérie rétinienne, avec une extension possible vers le pôle postérieur. Toutes les complications de l’ARN syndrome peuvent s’observer : déhiscence rétinienne périphérique, cicatrices atrophiques, vascularites occlusives, occlusion veineuse centrale, œdème rétinien, neuropathie, mais aussi décollement de rétine et atrophie optique à distance de la phase aiguë. Le diagnostic est avant tout clinique, lorsque ces anomalies sont associées au tableau cutané de varicelle ou de zona. Il est intéressant de réaliser une ponction d’humeur aqueuse avec PCR quantitative dans le but de surveiller la réplication virale au cours du traitement. Rétinite au virus d’Epstein-Barr Les atteintes rétiniennes liées au virus d’Epstein-Barr virus sont rares et surviennent au cours d’une mononucléose infectieuse. On peut observer des rétinites, des rétinites ponctuées externes [40] ou des choroïdites multifocales [41] . Les cas sont peu nombreux et leur description ancienne. Le diagnostic repose sur la clinique, la sérologie et les prélèvements oculaires. Rétinite aux virus HHV6, HHV7 et HHV8 Le virus HHV8 (human herpes virus-8), également appelé virus herpétique associé au sarcome de Kaposi, est l’un des huit membres connus de la famille des herpès virus humains. Il infecte majoritairement les lymphocytes B et les cellules fusiformes endothéliales, mais également d’autres types cellulaires. En association à une immunosuppression de son hôte, en particulier un sida (syndrome d’immunodéficience acquise), il est responsable du sarcome de Kaposi, de lymphomes B très agressifs ou encore de la maladie de Castelman. Des cas d’uvéites associées au virus HHV8 ont été décrits chez deux patients. La sérologie à HHV8 était positive dans les deux cas. L’examen histopathologique des biopsies conjonctivales a confirmé le sarcome de Kaposi dans un cas, et la réaction en chaîne par polymérase quantitative a identifié HHV8 dans l’échantillon de biopsie. L’uvéite associée à HHV8 est une maladie rare chez les hôtes immunocompétents [42] . Rétinite du virus de la rougeole Les complications de la rougeole sont rares et surviennent principalement sur un terrain débilité. On retrouve des complications ophtalmologiques en phase d’invasion, telles qu’un œdème rétinien diffus, une atténuation des artères rétiniennes, un œdème papillaire, des hémorragies rétiniennes, des exsudats stellaires maculaires ; à distance, lors de la panencéphalite sclérosante subaiguë, on retrouve une affection neurodégénérative sévère et progressive due à la persistance intracérébrale du virus défectif. L’atteinte oculaire est alors uni- ou bilatérale. La lésion la plus fréquente est la rétinite nécrosante, parfois associée 7 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent à une neuropathie optique [43] , à point de départ maculaire, avec une extension en dehors des arcades vasculaires [44] . Les lésions sont focales, jaune-orangées, polylobées et profondes, parfois blanchâtres et confondues avec un foyer de toxoplasmose. L’atteinte de la choroïde est minime et le vitré peu inflammatoire. Le diagnostic de certitude repose sur la présence à l’électroencéphalogramme de complexes lents périodiques caractéristiques et sur la détection d’un taux élevé d’IgG (immunoglobulines G) spécifiques dans le sang et le liquide cérébrospinal. Aucun traitement curatif n’est possible et l’évolution de cette affection est fatale. Rétinite du virus de la rubéole En dehors de la conjonctivite et de la kératite, les complications ophtalmologiques ne surviennent qu’en cas de rubéole congénitale. Les manifestations sont à redouter si l’infection a lieu au cours des deux premiers mois de grossesse (malformations oculaires). La rétinopathie est bilatérale dans 80 % des cas. L’atteinte diffuse de l’épithélium pigmentaire au pôle postérieur donne un aspect en poivre et sel au fond d’œil. La dispersion pigmentaire peut être minime ou majeure avec des mottes pigmentaires jouxtant des lésions atrophiques. La rétinopathie peut progresser dans l’enfance, en raison de la persistance probable du virus dans la rétine. Le retentissement fonctionnel est modéré et aucun traitement n’est requis. La principale complication est la néovascularisation choroïdienne, d’involution parfois spontanée [45] . Certains cas de choriorétinite disséminée d’apparition brutale avec décollement rétinien au pôle postérieur ont été décrits [46] . Rétinite due au virus West Nile Le virus West Nile fait partie du complexe des virus de l’encéphalopathie japonaise. Ce virus a une distribution cosmopolite en Afrique, au Moyen-Orient, en Europe, en Australie et atteint depuis 1999 les États-Unis, le Canada, le Mexique, les Caraïbes et certaines parties de l’Amérique du Sud. Les manifestations oculaires de cette infection sont représentées par une choriorétinite multifocale (CMF) typique, une uvéite antérieure, une vasculite rétinienne, une névrite optique et des cicatrices choriorétiniennes congénitales. La manifestation la plus typique est la CMF qui survient chez 80 % des patients à la phase aiguë qui présentent des manifestations neurologiques. Le diabète est un facteur de risque de développement de ces lésions choriorétiniennes [47] . En effet, 20 % des patients ont une rétinopathie diabétique en association avec la CMF. La plupart des patients sont asymptomatiques ou se présentent avec une baisse d’acuité minime. Les lésions apparaissent tôt au cours de la maladie. Au cours de l’examen ophtalmologique initial, seulement 35 % des lésions sont actives et 65 % au stade cicatriciel. L’évolution de cette choroïdite multifocale est favorable. Le diagnostic repose avant tout sur la clinique et sur les prélèvements biologiques qui sont réalisés chez un patient qui est atteint d’une méningoencéphalite. Rétinite due au virus de la grippe De très rares articles décrivent une rétinopathie liée au virus Influenza [48, 49] . Les lésions oculaires observées rapportent un œdème maculaire et des lésions périfovéolaires avec une disparition du reflet fovéolaire, avec parfois une névrite optique et de petites hémorragies. Toutes ces modifications peuvent être réversibles et leur évolution bénigne explique le peu d’articles publiés sur les anomalies rétiniennes au cours du virus de la grippe. Il n’y a pas de traitement à proposer et le diagnostic repose sur la clinique avant toute chose. Rétinite au cours de la fièvre de la vallée du Rift La fièvre de la vallée du Rift (RVF) est une zoonose qui se manifeste par une fièvre. Elle est disséminée par la piqûre d’un 8 moustique infecté. Les manifestations de la RVF surviennent en Afrique subsaharienne mais des épisodes peuvent éclater ailleurs. Chez l’homme, le virus peut se manifester sous l’apparence de plusieurs syndromes différents. Habituellement, les victimes n’ont aucun symptôme ou seulement une maladie peu bruyante avec de la fièvre, des maux de tête, des myalgies et des anomalies hépatiques. Dans un petit nombre de cas (< 2 %), la maladie peut évoluer vers un syndrome de fièvre hémorragique, de méningoencéphalite (inflammation du cerveau), ou encore affecter l’œil, causant des uvéites antérieures, des rétinites, des hémorragies, des vascularites, des choriorétinites, ou encore une atteinte du nerf optique [50] . Des études animales suggèrent que l’effet viral direct et l’auto-immunité ont un rôle dans la pathogenèse de la rétinite au cours de la RVF. Une association semble exister entre la rétinite et la présence d’anticorps dirigés contre le tissu rétinien [51] . Rétinite au cours des virus émergents comme la dengue Un certain nombre de « nouveaux » virus (émergents) peuvent aussi causer des changements oculaires inflammatoires avec une incidence de plus en plus élevée. Les maladies comme le chikungunya, la dengue ou les infections du virus du Nil occidental ont été endémiques dans les régions tropicales, mais sont maintenant en expansion dans le monde entier, entraînant une morbidité importante et même une mortalité. La hausse des températures offrent des conditions favorables à de nouveaux vecteurs, et peuvent conduire à la transmission autochtone de pathogènes infectieux. Le diagnostic de ces maladies nécessite une évaluation minutieuse de l’histoire médicale et des voyages, mais aussi l’application de tests de diagnostic de laboratoire spécifique. Un large éventail d’atteinte oculaire a été rapporté, avec une atteinte postérieure fréquente. Les lésions oculaires observées au cours d’infections par le virus de la dengue sont variées. On peut voir des hémorragies intrarétiniennes, des nodules cotonneux, un œdème rétinien diffus, une choroïdite multifocale ou encore une « fovéolite », avec interruption de la rétine externe [52] , d’évolution favorable. Le virus Zika (ZIKV) a rapidement atteint des proportions épidémiques, en particulier dans le nord du Brésil, et s’est rapidement propagé à d’autres régions d’Amérique. Les atteintes oculaires de ce virus ont été recherchées chez 29 nourrissons atteints de microcéphalie, associée à une infection intra-utérine ZIKV présumée, à Salvador, Bahia, au Brésil. Vingt-trois des 29 mères (79,3 %) avaient déclaré des symptômes d’infection au ZIKV pendant la grossesse. Des anomalies oculaires ont été observées dans 29,3 % des cas, avec des altérations pigmentaires focales, une atrophie choriorétinienne (64,7 %), des anomalies du nerf optique (47,1 %), des colobomes iriens et une subluxation du cristallin (5,9 %) [53] . La prévention de ces virus est au moins aussi importante que le diagnostic rapide. Diagnostics différentiels : autres rétinites Toute lésion rétinienne blanche, symptomatique, et plus ou moins étendue peut être considérée comme un diagnostic différentiel des rétinites nécrosantes. Les principaux sont les rétinopathies nécrosantes non virales. Certaines causes infectieuses et non infectieuses peuvent entraîner le même tableau clinique. On peut alors parler de pseudo-ARN, décrite par Balansard et al., sur une série de 16 patients, en 2005 [54] . Les prélèvements réalisés ont permis de diagnostiquer une rétinochoroïdite toxoplasmique (62,5 %), une rétinite syphilitique (12,5 %), une endophtalmie endogène à Aspergillus (12,5 %), un lymphome intraoculaire (6,2 %). Par ailleurs, 6,2 % ont une rétinite dans le cadre d’une maladie de Behçet et les prélèvements ont permis d’éliminer une infection. EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 Tableau 6. Caractéristiques cliniques et diagnostiques des principaux diagnostics différentiels des rétinopathies nécrosantes herpétiques. Toxoplasmose Syphilis Candida Aspergillus Lymphome intraoculaire primitif Maladie de Behçet Terrain Sujets âgés ID++ Homosexuel VIH+ ID++ DNID Réanimation Toxicomane ID++ DNID Réanimation Sujets âgés Lymphome systémique Homme Bassin méditerranéen FO Foyer gris blanc ou jaune pâle Cicatrices pigmentées homo- et controlatérales Lésions jaunes ou oranges Papillite Foyer blanc Foyer jaune, blanc Vasculite Lésions infiltratives Hyalite à gros grains Rétinite par occlusions artériolaires, hémorragies Diagnostic PCR+ CCI– TPHA-VDRL FTA-ABS PCR+ ; PL+ Hémocultures, prélèvements microbiologiques, V3V Hémocultures, prélèvements microbiologiques, V3V IL-10 > 8 Cellules lymphomateuses ID : immunodéprimé ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; DNID : diabète non insulinodépendant ; FO : fond d’œil ; PCR : polymerase chain reaction ; CCI : coefficient de charge immunitaire ; TPHA : treponema pallidum hemagglutination ; VDRL : veneral disease research laboratory ; FTA-ABS : fluorescent treponema anribody absorption ; IL-10 : interleukine-10 ; V3V : vitrectomie. Figure 9. Rétinophotographies (A, B) de l’œil droit, chez un patient présentant une panuvéite avec un foyer étendu de nécrose. Une ponction de chambre antérieure a retrouvé le parasite Toxoplasma gondii. L’angiographie à la fluorescéine (C, D) de l’œil droit montre des vascularites, une diffusion maculaire (C) et une lésion nécrotique hypofluorescente (D). La visibilité est mauvaise en raison de la hyalite. Le patient avait été traité pour un lymphome quelques mois auparavant. A B C D Ainsi, devant un tableau atypique avec une nécrose rétinienne qui semble résister à un traitement antiviral bien conduit, et lorsque la recherche des virus du groupe herpès s’avère négative, il est nécessaire d’éliminer les diagnostics différentiels. Les différentes caractéristiques de ces atteintes sont résumées dans le Tableau 6. Rétinites infectieuses Rétinochoroïdite toxoplasmique Chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés, les rétinochoroïdites toxoplasmiques sont souvent extensives et peuvent EMC - Ophtalmologie passer pour une ARN, surtout si le statut immunitaire n’est pas connu au moment de la présentation (Fig. 9, 10). Le pronostic est beaucoup moins favorable et se rapproche de celui des nécroses rétiniennes virales plutôt que des toxoplasmoses oculaires habituelles [55] . La recherche de cicatrices pigmentées parfois controlatérales est un élément d’orientation. En cas de ponction de chambre antérieure, le CCI est souvent ininterprétable du fait de la dysglobulinémie. Ce sont alors les techniques de la biologie moléculaire, et en particulier la PCR, qui vont pouvoir affirmer le diagnostic en identifiant le génome du parasite. La rétinochoroïdite à Toxoplasma gondii survient à un stade d’immunodépression moins sévère que la rétinite à CMV. 9 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent Figure 10. Rétinophotographie (A) et angiographie (B) de l’œil gauche, chez une patiente présentant une uvéite postérieure avec un foyer étendu de nécrose rétinienne. Une ponction de chambre antérieure a retrouvé le parasite Toxoplasma gondii. L’angiographie à la fluorescéine montre une nécrose étendue et une discrète papillite. Le diagnostic d’une infection au virus de l’immunodéficience humaine a été fait à ce moment-là. L’immunodépresssion était responsable d’une faible réaction de chambre postérieure, avec une meilleure visibilité que sur la Figure 9. A Rétinite syphilitique La syphilis est souvent appelée « la grande simulatrice », parce que capable de mimer toutes les atteintes. La lésion la plus typique est la choriorétinite aiguë syphilitique, plaque jaunâtre maculaire uni- ou bilatérale associée à une hyalite, et décrite par Gass et al. Elle est de bon pronostic si traitée à temps. Elle peut aussi mimer une nécrose rétinienne [56] qui est alors volontiers associée à une hyalite et une inflammation de chambre antérieure le plus souvent de type granulomateuse. La rétinite est superficielle et ne laisse en général pas de cicatrice. Le diagnostic repose sur l’analyse sérologique : TPHA, VDRL et FTA-ABS (fluorescent treponema antibody absorption), et parfois sur des prélèvements d’humeur aqueuse lorsque le sujet est immunodéprimé. Cette analyse sérologique doit toujours être complétée par l’étude du liquide cérébrospinal, afin de rechercher une neurosyphilis, qui est fréquemment associée. Le traitement précoce et adapté permet une bonne récupération visuelle. Une sérologie VIH doit également toujours être recherchée compte tenu de la fréquente co-infection, même si le patient n’est pas immunodéprimé. Endophtalmies mycotiques Elles peuvent être dues à des Candida ou bien à des Aspergillus. Elles surviennent typiquement chez des sujets en mauvais état général, en alimentation parentérale, ou bien chez des toxicomanes intraveineux, chez qui va se produire une septicémie mycotique avec endophtalmie oculaire qui peut être uni- ou bilatérale. L’uvéite est totale, d’apparition brutale avec, au fond d’œil, de nombreux foyers nécrotiques blanchâtres, associés à une importante hyalite. C’est la mise en évidence des levures ou des filaments mycéliens qui va permettre de poser le diagnostic de certitude, le plus souvent sur la biopsie de vitré, en raison d’une faible rentabilité de la ponction de chambre antérieure. Rétinites non infectieuses Lymphome intraoculaire Le lymphome intraoculaire primitif, ou lymphome oculocérébral, réalise le plus souvent une infiltration rétinienne qui peut prendre l’aspect d’une nécrose rétinienne avec une infiltration périvasculaire et, de plus, il y a fréquemment une hyalite associée. Bien que la hyalite soit le plus souvent infiltrative, à gros grains, elle peut tout à fait simuler une nécrose rétinienne. La fréquence du lymphome a augmenté en même temps que la fréquence de l’immunodépression, qui en est un facteur favorisant. Le diagnostic est orienté par la PCA (protein-fragment complementation assay) désigne avec dosage de l’interleukine-10. Seule l’analyse cytologique du vitré après une vitrectomie et la mise en évidence des cellules lymphomateuses permet de poser le diagnostic de certitude. Une fois le diagnostic de certitude acquis, une IRM cérébrale et une ponction lombaire s’imposent afin de différencier 10 B un lymphome oculaire pur d’un lymphome oculocérébral, pour déterminer la conduite thérapeutique à tenir. Maladie de Behçet Les uvéites postérieures non infectieuses comme la maladie de Behçet peuvent parfois se compliquer de véritables foyers de nécrose rétinienne, associés à des vasculites occlusives. Les zones de rétinite focales atteignent préférentiellement le pôle postérieur et la moyenne périphérie. Ces foyers de rétinite sont souvent de taille moins importante que les foyers de nécrose virale et ils n’ont pas tendance à confluer. Dans ces présentations, le diagnostic de la maladie de Behçet peut parfois être difficile. Les autres critères cliniques de l’International Study Group doivent être recherchés, en particulier les ulcères buccaux récurrents, afin de rectifier le diagnostic. La ponction de chambre antérieure permet, dans les cas difficiles, d’éliminer une atteinte infectieuse. Traitement La nécrose rétinienne aiguë est une urgence thérapeutique. Rien ne doit retarder le traitement qui doit être instauré devant toute suspicion clinique. Il est nécessaire de réaliser un bilan biologique simultanément, à la recherche d’une immunodépression sousjacente, en particulier une infection par le VIH, une numération formule sanguine pour rechercher une lymphopénie ; et un bilan préthérapeutique avec un ionogramme sanguin, une créatininémie en raison de la forte toxicité rénale de certains antiviraux. La ponction de chambre antérieure avec la recherche du virus responsable par PCR complétée par la charge virale, et/ou le calcul du CCI, peut être réalisée après la mise en route du traitement. Le traitement repose sur quatre grands axes : le traitement étiologique antiviral pour limiter la réplication ; le traitement antiinflammatoire pour en limiter les effets délétères ; le traitement antiagrégant pour limiter les conséquences ischémiques ; et les mesures préventives ou thérapeutiques du décollement de rétine : laser et chirurgie. Traitement de l’ARN syndrome Traitement étiologique : traitement antiviral Ce traitement vise à contrôler la réplication virale mais également à lutter contre les phénomènes inflammatoires et vasculaires qui lui sont associés. Tous les antiviraux existant actuellement sont virostatiques et non virucides. Il est donc nécessaire d’instaurer un traitement d’attaque suivi par une phase d’entretien à adapter selon l’évolution clinique et paraclinique. Traitement d’attaque Bien que l’aciclovir (Zovirax® ) soit le traitement de référence, les trois dernières décennies ont vu l’introduction de nombreux EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 Tableau 7. Traitements antiviraux. Molécule Posologie Effets secondaires Efficacité prédictive Aciclovir IV : 10–15 mg/kg x 3/j toutes les 8 h PO : 80 mg x 5/j Toxicité rénale et SNC, gastro-intestinaux, rash, céphalée HSV1 ≈ HSV2 > VZV >> CMV Valaciclovir PO : 1000–1500 mg x 3/j Idem aciclovir HSV1 ≈ HSV2 > VZV >> CMV Famciclovir PO : 500 mg x 3/j Gastro-intestinaux, rash, céphalée HSV1 > HSV2 > VZV Ganciclovir IV : 500 mg x 2/j IVT : 2–5 mg/0,1 ml x 2–3/semaine Anémie, granulocytopénie, thrombocytopénie DR, hémorragie, endophtalmie HSV1 ≈ CMV > HSV2, VZV Valganciclovir PO : 900 mg x 2/j ; 3 semaines Puis 450 mg x 2/j Céphalée, gastro-intestinaux, anémie, neutropénie, thrombopénie, myélosuppression, insuffisance rénale HSV1 ≈ CMV >> HSV2, VZV Foscarnet IV : CMV : 90 mg/kg x 2/j ou 60 mg/kg x 3/j ; HSV : 40 mg/kg x 3/j IVT : 2,4 mg/0,1 ml x 1/semaine Céphalée, gastro-intestinaux, toxicité rénale et SNC DR, hémorragie, endophtalmie HSV1 ≈ HSV2 ≈ VZV > CMV SNC : système nerveux central ; IV : intraveineuse ; PO : per os ; IVT : injection intravitréenne ; DR : décollement de rétine ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster ; CMV : cytomégalovirus. traitements antiviraux, aussi bien par voie orale, tels que le valaciclovir (Zelitrex® ), le famciclovir (Oravir® ) et le valganciclovir (Rovalcyte® ), que par voie intraveineuse, tels que le foscarnet (Foscavir® ) et le ganciclovir (Cymevan® ) (Tableau 7). Le traitement antiviral repose en première intention sur l’utilisation de l’aciclovir. La biodisponibilité de l’aciclovir par voie orale étant faible, l’induction se fait par voie intraveineuse, ce qui requiert souvent l’hospitalisation du patient. Lorsque la molécule est active sur la réplication virale du virus en cause, on observe l’absence de nouvelles lésions au deuxième jour, puis leur régression au quatrième jour, et enfin leur résolution complète au 32e jour de traitement [57] . L’association de plusieurs molécules est parfois justifiée chez les patients immunodéprimés, d’autant plus que la résistance à l’aciclovir n’est pas rare sur ce terrain. La durée du traitement intraveineux varie de deux à trois semaines. Aciclovir (Zovirax® ). En première intention, on peut utiliser l’aciclovir qui est efficace sur l’HSV1-2 et le VZV. L’aciclovir est un analogue de la guanine, il doit être phosphorylé à trois reprises (triphosphorylé) pour être actif en se liant à l’ADN polymérase virale. La spécificité de l’action de l’aciclovir vient donc du fait qu’il est phosphorylé par la thymidine kinase du virus de l’herpès et non par la thymidine kinase de la cellule de l’hôte, si bien que l’on trouve beaucoup d’aciclovir sous forme active, c’est-à-dire triphosphatée, dans les cellules infectées et pas dans les cellules non infectées. Au plan pharmacocinétique, la biodisponibilité de l’aciclovir par voie orale est faible, 15 à 30 %, sa demi-vie plasmatique est d’environ deux heures, et son élimination se fait par voie rénale. Le traitement curatif est donc administré initialement par voie parentérale. Ses indications sont essentiellement le traitement des infections à HSV et VZV. La dose d’attaque habituelle est de 10 mg/kg trois fois par jour, bien que certains médecins augmentent jusqu’à 15 mg/kg trois par jour. Valaciclovir (Zelitrex® ). Le valaciclovir est la prodrogue de l’aciclovir car il est constitué d’une molécule d’aciclovir estérifiée par la L-valine, ce qui lui confère une biodisponibilité par voie orale nettement plus importante que celle de l’aciclovir. L’administration orale de valaciclovir permet d’atteindre des concentrations comparables à l’aciclovir par voie veineuse, mais à la dose de deux comprimés trois fois par jour, soit 3 g par jour [58] . Certains médecins augmentent jusqu’à trois comprimés trois fois par jour, soit 4,5 g par jour. Après absorption, il est hydrolysé en aciclovir. Il est essentiellement utilisé au cours des rétinopathies nécrosantes virales, comme traitement d’entretien. Mais de récents articles ont rapporté son utilisation seule ou en association à la phase aiguë des nécroses rétiniennes, avec semble-t-il un bon résultat anatomique. Ces études reposent sur la bonne biodisponibilité orale de la molécule, mais les résultats observés sont assez décevants au niveau du pronostic fonctionnel [59, 60] . Foscarnet (Foscavir® ). C’est un analogue du pyrophosphate qui ne nécessite pas de phosphorylation préalable pour être actif. EMC - Ophtalmologie Il agit comme un inhibiteur non compétitif de l’ADN polymérase et possède une activité antivirale contre tous les virus du groupe herpès. Sa toxicité est essentiellement rénale, avec également un risque d’hypocalcémie qui survient chez 25 % des patients. Il est utilisé pour traiter les rétinites à CMV, en particulier chez les immunodéprimés ou pour intensifier le traitement des rétinites à HSV et VZV, à la place de l’aciclovir, en cas de résistance ou d’insensibilité suspectées à ce dernier. L’administration est intraveineuse et la dose d’attaque dépend du virus suspecté : 180 mg/kg par jour, en deux ou trois prises pour le CMV, et 120 mg/kg par jour, en trois prises pour l’HSV. La dose doit être adaptée à la fonction rénale. L’attention est attirée sur l’importance de la prévention de la toxicité rénale par une hydratation convenable des patients. La surveillance de la fonction rénale doit être réalisée deux fois par semaine en dose d’attaque et une fois en traitement d’entretien. Des injections intravitréennes de foscavir peuvent être réalisées en complément du traitement intraveineux lorsqu’il existe des critères de gravité au cours d’un ARN syndrome, de préférence en association avec un traitement différent du foscavir en intraveineuse. Ganciclovir (Cymevan® ). Il inhibe également l’ADN polymérase, mais ne nécessite pas de phosphorylation. Cet agent virostatique est 10 à 15 fois plus efficace que l’aciclovir contre le CMV et l’EBV, et a une action comparable sur l’HSV et le VZV. L’administration est intraveineuse et la dose d’attaque est de 5 mg/kg x 2 par jour. Des injections intravitréennes de ganciclovir peuvent aussi être réalisées en complément du traitement intraveineux lorsqu’il existe des critères de gravité au cours d’un ARN syndrome. Des cas d’infarctus maculaire, avec baisse définitive de la vision centrale, ont été décrits à la suite d’une injection intravitréenne de ganciclovir : d’abord à une dose très élevée de manière accidentelle (40 mg/0,1 ml) [61] puis à une dose standard [62] . Ces injections sont donc réservées aux atteintes sévères, en dose d’attaque, ou encore lorsque le traitement par voie générale n’est pas possible. Valganciclovir (Rovalcyte® ). Le valganciclovir est un L-valyl ester (prodrogue) du ganciclovir. La biodisponibilité par voie orale est de l’ordre de 60 % alors que celle du ganciclovir n’est que de l’ordre de 6 % lorsqu’il est pris à jeun. À la posologie de 900 mg x 2 par jour, soit deux comprimés x 2 par jour, le valganciclovir s’est montré aussi efficace que le Cymevan® intraveineux à la posologie habituelle, sans avoir les inconvénients de la perfusion intraveineuse. Dans la majorité des cas, le Rovalcyte® devrait remplacer le Cymevan® injectable avec l’indication de traitement d’attaque et d’entretien de la rétinite à CMV chez les patients atteints du sida [63] . Mais il a été également proposé comme traitement d’attaque de nécroses rétiniennes à VZV, ou même du PORN syndrome [64, 65] . Ce traitement peut entraîner une myélosuppression et ne doit pas être utilisé en dessous de 500 polynucléaires neutrophiles. Famciclovir (Oravir® ). Il s’agit également d’une prodrogue libérant du penciclovir qui, après avoir pénétré dans la cellule infectée par le virus, est phosphorylé en penciclovir triphosphate capable d’inhiber la réplication virale en bloquant son ADN 11 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent polymérase. Ce médicament est actif sur les HSV1 et HSV2 et sur le VZV. Son emploi pour le traitement de rétinopathies virales nécrosantes a été décrit [60, 66] . Cidofovir (Vistide® ). C’est un analogue de la cytidine, qui, après pénétration dans la cellule, va être phosphorylé en métabolite capable d’inhiber la réplication virale en bloquant la synthèse de l’ADN. Il agit en inhibant de manière compétitive et sélective l’ADN polymérase virale. Il est efficace sur le cytomégalovirus dont certaines souches sont résistantes au ganciclovir et au foscarnet. Ce traitement n’est plus utilisé en France en raison de la demande de retrait d’autorisation de mise sur le marché par le laboratoire depuis 2013. En raison de leurs nombreux avantages évidents, les traitements antiviraux par voie orale (surtout valaciclovir et famciclovir) ont été évalués en traitement d’attaque. Ils semblent efficaces mais sont surtout prescrits en cas de forme indolente et sans critères de gravité. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si ces molécules sont aussi efficaces que l’aciclovir en intraveineuse [59, 60] . Ils restent néanmoins une alternative intéressante lorsque le traitement de référence n’est pas possible [67] . Leur efficacité peut être également renforcée par leur association avec des injections intravitréennes de ganciclovir ou de foscarnet [68] . En pratique, le traitement antiviral est donc initié par voie parentérale, avec de l’aciclovir ou du foscarnet selon le terrain et le virus suspecté, et ce pour deux ou trois semaines selon l’évolution clinique et paraclinique. Ce traitement est associé à une injection intravitréenne initialement, de ganciclovir le plus souvent ou de foscarnet ; de préférence lors de la réalisation de la ponction de chambre antérieure, suivi d’une par semaine pendant l’hospitalisation, selon l’évolution et la tolérance. Le virus VZV est de moins bon pronostic avec un taux environ 2,5 fois plus élevé de décollement de rétine. Les injections de foscarnet diminuent de 40 % le taux de décollement de rétine en cas d’infection à VZV [32] . Traitement d’entretien Le traitement antiviral d’entretien est débuté en relais du traitement intraveineux. Celui-ci peut être maintenu au très long cours, en particulier chez les patients monophtalmes ou immunodéprimés, afin de prévenir une éventuelle atteinte de l’œil controlatéral. Le traitement prophylactique oral dépend du virus responsable et du traitement délivré initialement. Il repose sur l’aciclovir (800 mg/j x 5/j, soit 4000 mg/j) ou sur le valaciclovir (3 g/j) pour l’HSV et le VZV ; et sur le valganciclovir (900 mg/j) pour le CMV. La durée dépend de l’évolution clinique et paraclinique, et du développement de complications tardives telles que l’œdème maculaire. La bonne tolérance et le peu d’effets secondaires de ces traitements permettent de les poursuivre sur une très longue durée avec une décroissance prudente. La surveillance biologique de la numération formule sanguine et des plaquettes sera très régulière sous valganciclovir. Le traitement minimal sera de trois à quatre mois avec un arrêt de manière décroissante. Il est parfois difficile d’arrêter totalement ce traitement, en particulier chez les monophtalmes et les immunodéprimés. Résistance En raison de l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés et de l’administration prolongée des antiviraux, le problème de la résistance des virus herpétiques ne fait que s’accroître. Certaines souches d’HSV et de CMV résistantes aux antiviraux sont pathogéniques et entraînent une morbidité et une mortalité parmi les patients immunodéprimés. Dans 95 % des cas, cette résistance est due à une mutation dans le gène de la tyrosine kinase, conduisant à une diminution de son activité. Deux questions restent importantes : quand doit-on penser à une résistance et que faire ? La résistance doit être suspectée lorsqu’un patient immunodéprimé échappe à de fortes doses de traitement antiviral administré par voie veineuse. Les deux facteurs de risque principaux sont le degré d’immunodépression et l’administration prolongée d’un traitement antiviral. Elle peut être confirmée par analyse phénotypique et génotypique du virus retrouvé à la ponction de chambre antérieure. 12 En présence d’une résistance à la première ligne de traitement (aciclovir pour HSV et ganciclovir pour CMV), l’alternative est le foscarnet, plus ou moins associé à des injections intravitrénéennes supplémentaires. Le cidofovir ne possède plus l’autorisation de mise sur le marché en France. Traitement anti-inflammatoire Ce traitement s’effectue selon deux voies : • par voie générale : ce traitement a pour but de lutter contre l’inflammation majeure qui est rencontrée au cours des nécroses rétiniennes aiguës et qui est responsable de nombreuses complications menaçant la fonction visuelle : de la hyalite, des tractions vitréorétiniennes responsables d’un décollement de rétine, de la vascularite et de la neuropathie optique entraînant une atrophie définitive. Celui-ci ne peut être instauré qu’une fois que la rétinite a été stabilisée par le traitement antiviral et sous une surveillance extrêmement rapprochée. La durée minimale d’administration d’antiviral avant ce traitement est de 48 heures. On utilise la méthylprednisolone à fortes doses (Solu-Medrol® à 500 mg/j pendant 3 j), relayée ensuite par la prednisolone per os (Cortancyl® 1 mg/kg/j), avec une décroissance progressive sur une période de quatre à six semaines et toujours sous couverture antivirale à dose maximale. Le traitement anti-inflammatoire est parfois administré per os seulement secondairement, devant une hyalite persistante ou l’apparition d’un œdème maculaire, toujours sous couverture antivirale ; • par voie locale. Traitement antiagrégant Au cours de l’ARN syndrome, il y a très souvent une composante vasculaire associée, qui peut nécessiter un traitement à visée antithrombotique, avec le recours aux antiagrégants plaquettaires comme l’acide acétylsalicylique à faibles doses (250 ou 100 mg). Traitement du décollement de rétine Traitement préventif au laser Les tractions vitréorétiniennes associées aux zones d’atrophie séquellaire de la nécrose sont responsables de décollement de rétine. Le recours à une photocoagulation au laser reste controversé. Certains auteurs pensent que le barrage réalisé en postérieur de la rétinite active peut limiter la progression vers un décollement [29, 69] . D’autres contestent cette vision [70] . Ce traitement réalisé au laser argon doit survenir dans les deux premières semaines afin de diminuer le risque de survenue d’un décollement de rétine qui a lieu malgré tout dans 35 % des cas. Cependant, ce taux passe à 80 % pour les yeux qui n’ont pas eu de traitement préventif. Ces résultats sont souvent biaisés par la gravité de la hyalite qui ne permet pas toujours de réaliser le laser. En clair, le laser est bien souvent réalisé dans les formes les moins graves et les moins inflammatoires, et dont l’évolution est naturellement plus favorable. Le risque de réaliser ce laser étant minimal, certains concluent qu’il doit être tenté s’il est réalisable ; et dans ce cas, il doit être large. Traitement chirurgical du décollement de rétine Le décollement de rétine rhegmatogène, souvent compliqué par une prolifération vitréorétinienne, se produit dans presque 75 % des cas d’ARN (taux considérablement diminué avec un traitement antiviral agressif). Ce décollement a souvent deux composantes : rhegmatogène et tractionnelle, et la gestion doit répondre à ces deux facteurs. Une intervention chirurgicale avec une vitrectomie par la pars plana, associée à un échange fluideair, un endolaser et un tamponnement de longue durée d’action, par gaz ou huile de silicone permet la réapplication de la rétine et la récupération visuelle. L’adjonction d’une indentation ne semble pas avoir d’incidence significative sur les résultats visuels et anatomiques, ni l’utilisation d’huile de silicone par rapport au gaz [1, 70, 71] . L’intérêt d’une intervention chirurgicale précoce pour prévenir le décollement de rétine est controversé. Certains auteurs pensent EMC - Ophtalmologie Rétinites virales de l’immunocompétent 21-244-A-10 que la vitrectomie précoce réduit le risque de décollement de rétine, tandis que d’autres n’ont trouvé aucun avantage à cette intervention de manière prophylactique, voire même un effet délétère. En effet, Iwahashi-Shima et al. montrent que si les lésions ne concernent que la zone 3 (selon Holland et al.), le pronostic est meilleur sans vitrectomie [31] . De plus, dans certains cas, malgré le succès anatomique, la fonction visuelle finale peut être limitée, en particulier lorsque l’infection a impliqué le nerf optique et/ou la macula [1] . On parle de vitrectomie précoce lorsque celle-ci est réalisée pendant la phase inflammatoire pour réduire les adhérences vitréorétiniennes, et de vitrectomie tardive, en phase postinflammatoire pour limiter la prolifération vitréorétinienne. Traitement des rétinites virales non nécrosantes Leur traitement va reposer sur une perfusion intraveineuse de l’antiviral adapté, en dose d’attaque en fonction de l’agent retrouvé sur le prélèvement oculaire (humeur aqueuse ou vitré). Ce traitement parentéral est maintenu pour une durée allant de dix jours à trois semaines, en fonction de la sévérité du tableau clinique. Ensuite, un traitement oral d’entretien est parfois ajouté au traitement anti-inflammatoire de base, qu’il s’agisse de corticoïdes seuls ou en association. FDR d'endophtalmie endogène : symptômes d'infection systémique ou localisée ; chirurgie ou perfusion récente, toxicomanie intraveineuse Oui Non PCR sur HA/vitré recherchant HSV, VZV, CMV, Toxoplasma gondii sérologies VHB,VHC,VIH, T.Gondii, TPHA-VDRL ; Qt, IDR ; ECA, lysozyme ; radio thoracique Traitement empirique : aciclovir IV si non compliant, infection systémique ou VIH+ / valaciclovir ou valganciclovir si hospitalisation difficile / IVT associée(s) de ganciclovir ou foscarnet si menace maculaire ou nerf optique /corticothérapie per os et topique selon l'inflammation Surveillance Diagnostic établi Clinique L’examen ophtalmologique complet doit être pratiqué de manière régulière et rapprochée au début puis sur une très longue période. Celui-ci comprend la mesure de l’acuité visuelle, l’examen du segment antérieur à la recherche de réaction inflammatoire, d’une rubéose irienne, témoin d’une ischémie étendue aux complications désastreuses, d’une hyalite, d’œdèmes, papillaire et maculaire, de vascularite ischémique et de décollement rétinien. Le laser flare meter permet de suivre de manière objective l’inflammation. Paraclinique Imageries Les examens réalisés dépendent de l’atteinte initiale et de l’accessibilité au segment postérieur. Non invasif et rapide, l’OCT est réalisé de manière répétée en pratique courante, en particulier à la recherche d’un œdème maculaire secondaire. L’angiographie peut être réalisée pour évaluer l’étendue de l’ischémie. Prélèvements biologiques Il est important de réaliser la ponction de chambre antérieure à plusieurs reprises pour évaluer l’efficacité du traitement. La première ponction permet d’identifier le virus responsable mais aussi le nombre de copies virales. Il est ensuite possible de suivre l’évolution de la réplication virale. Celle-ci évolue lentement, même lorsque le traitement est efficace. L’élément le plus important dans les premiers temps est l’absence d’augmentation de la charge virale. En pratique, la ponction de chambre antérieure avec mesure de la charge virale est réalisée une fois par semaine lors de l’hospitalisation, et après seulement si l’examen clinique montre une évolution défavorable. Le bilan biologique doit également être réalisé régulièrement à la recherche de complications des différents traitements antiviraux et anti-inflammatoires. Approche recommandée (Fig. 11) Cette approche est celle décrite par Wong et al. en 2013. En France, le traitement de première ligne utilisé est l’aciclovir par voie intraveineuse. Le traitement anti-inflammatoire par voie orale ou intraveineuse ne se fait pas dans tous les centres. La biopsie rétinienne n’est pas de pratique courante. Si le fond d’œil n’est pas du tout accessible et si l’atteinte est unilatérale, il est préférable d’associer au traitement EMC - Ophtalmologie Oui : traitement adapté Compétent : au moins 3 mois ID : selon le stade Non V3V ± biopsie rétinienne pour cyto-histo-culture/PCR avec ADN 16S pour bactéries atypiques et champignons Figure 11. Arbre décisionnel. Approche thérapeutique recommandée lorsque l’étiologie de la rétinite n’est pas déterminée (d’après [1] ). FDR : facteur de risque ; V3V : vitrectomie ; ID : immunodépression ; PCR : polymerase chain reaction ; HA : hémagglutinine ; HSV : virus herpes simplex ; VZV : virus herpes zoster ; CMV : cytomégalovirus ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; IV : intraveineuse ; IVT : injection intravitréenne ; ADN : acide désoxyribonucléique. antiviral le traitement de référence contre la toxoplasmose. En l’absence de contre-indications, on ajoute donc la pyriméthamine et l’adiazine, et ce en attendant les résultats des sérologies et de la PCA. Cas particuliers ARN sur injection intraoculaire de corticoïdes Implant de déxaméthasone (Ozurdex® ) Un cas de rétinite nécrosante à la suite d’une injection d’Ozurdex® a été décrit en 2012. Il s’agissait d’une patiente de 52 ans, traitée depuis sept ans par azathioprine (Immurel® ) pour une polyarthrite rhumatoïde. L’injection a été réalisée pour un œdème maculaire persistant, un mois avant les symptômes. La ponction de chambre antérieure a retrouvé le virus VZV et la patiente a été traitée par aciclovir par voie intraveineuse, des injections intravitréennes (IVT) de ganciclovir et un relais par valaciclovir [72] . L’effet combiné du traitement immunosuppresseur général et local pourrait avoir joué un rôle dans le développement de cette rétinite. 13 21-244-A-10 Rétinites virales de l’immunocompétent ARN sur injection d’acétonide de triamcinolone (Kenacort® ) Conclusion Des cas de rétinite nécrosante ont été décrits dans les suites d’injection de triamcinolone. Un patient de 56 ans a reçu une injection intravitréenne de triamcinolone pour un œdème maculaire diabétique, avec amélioration de l’acuité visuelle. Le tableau de rétinite s’est développé cinq mois après l’injection. La ponction de chambre antérieure était négative mais le traitement a permis une régression des lésions [73] . Une étude s’est attachée à l’incidence de rétinite virale après une IVT de triamcinolone. Réalisée sur six ans, l’incidence était de 0,41 %. Cette forte incidence déclarée pour cette complication potentiellement dévastatrice pouvait être attribuée à plusieurs facteurs, en particulier la présence de certaines comorbidités telles que l’immunodépression, des injections multiples, ou encore une précédente rétinite virale [74] . Un cas de rétinite à CMV est également survenu au décours d’une injection de triamcinolone. Le patient avait été traité pour une uvéite antérieure à CMV, par valganciclovir, ganciclovir en pommade et une IVT de foscavir permettant de négativer la charge virale et de réaliser une IVT de triamcinolone. La rétinite est apparue six mois plus tard [39] . La présence d’un terrain favorisant requiert une surveillance plus rapprochée en cas d’injection intraoculaire de corticoïdes. La rétinite nécrosante aiguë d’origine virale est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique. En effet, en l’absence d’un traitement adapté, le pronostic visuel est extrêmement médiocre avec un taux élevé de morbidité, ce qui rend le traitement par excès préférable. Les conséquences sont désastreuses, d’autant plus que cette nécrose survient chez des patients immunocompétents. Les complications sont nombreuses, survenant aussi bien durant la phase aiguë de nécrose que dans la phase inflammatoire chronique. Le suivi évolutif doit durer de nombreuses années, avec un traitement préventif, en raison du risque de bilatéralisation et de récidive. Les virus de la famille des herpès virus peuvent également provoquer une rétinite non nécrosante. Il est donc nécessaire de toujours rechercher une étiologie infectieuse devant toute uvéite postérieure. Certains tableaux de choroïdite serpigineuse, de choroïdites multifocales, d’œdème maculaire peuvent être reliés à une infection virale. Le traitement antiviral peut en améliorer le pronostic. ARN postvaccination Certains cas de rétinites nécrosantes ont été rapportés au décours d’une vaccination contre la varicelle, aussi bien avec le vaccin en prévention primaire qu’en prévention secondaire. L’atteinte oculaire survenait entre six jours à deux mois après l’injection, accompagnée ou non d’une atteinte cutanée [75] . La réactivation d’une rétinite nécrosante est également possible après vaccination, même contre un autre virus comme le virus H1N1 [76] . Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] [2] [3] ARN avec plusieurs virus Les prélèvements réalisés ont dans certains cas retrouvés plusieurs virus en même temps. Nakamura et al. rapportent en 2015 un cas de rétinite à VZV associée au CMV chez un immunocompétent. VZV et CMV ont été détectés dans le vitré, le sang, les larmes, la salive et la peau. Le CMV étant présent en moins grande quantité et la rétinite s’étant améliorée sous aciclovir seul, les auteurs ont conclu à une rétinite causée uniquement par le VZV, la réactivation du CMV étant asymptomatique [77] . Choroïdite immune controlatérale suivant une ARN [4] [5] [6] [7] [8] Il s’agit d’une choroïdite non infectieuse survenant dans l’œil controlatéral à la rétinite nécrosante aiguë. On peut observer des lésions jaunes profondes, localisées en péripapillaire et le long des arcades vasculaires, hyperfluorescentes, accompagnées parfois d’un œdème papillaire. Tous les prélèvements infectieux sont négatifs. Ces lésions laissent place à des cicatrices atrophiques associées ou non à une neuropathie optique [78] . [9] Artérite de Kyrieleis [12] L’artérite de Kyrieleis a été décrite pour la première fois en 1933 au cours d’une atteinte oculaire tuberculeuse. L’infection toxoplasmique est la cause la plus fréquente de ce type d’artérite. Elle a également été décrite au cours de rétinite à CMV, de rétinite syphilitique, de rétinite nécrosante à HSV2, VZV et de rickettsiose. Il s’agit d’exsudats ou de plaques jaunes, disposés sur la paroi des artères, ne dépassant pas l’épaisseur de celle-ci et donnant ainsi un aspect d’artérite segmentaire et focale. Il s’agirait de dépôts calciques dans la paroi des artères ou d’exsudats migrants depuis la choroïde. Il n’y a aucune diffusion de fluorescéine en angiographie [79] . 14 [10] [11] [13] [14] [15] [16] [17] Wong RW, Jumper JM, McDonald HR. Emerging concepts in the management of acute retinal necrosis. Br J Ophthalmol 2013;97: 545–52. Culbertson WW, Blumenkranz MS, Haines H, Gass DM, Mitchell KB, Norton EW. The acute retinal necrosis syndrome. Part 2: Histopathology and etiology. Ophthalmology 1982;89:1317–25. Muthiah MN, Michaelides M, Child CS, Mitchell SM. 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Bodaghi, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Rémond AL, Le Hoang P, Bodaghi B. Rétinites virales de l’immunocompétent. EMC - Ophtalmologie 2017;14(1):1-16 [Article 21-244-A-10]. Disponibles sur www.em-consulte.com Arbres décisionnels 16 Iconographies supplémentaires Vidéos/ Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Cas clinique EMC - Ophtalmologie Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com : 1 autoévaluation Cliquez ici © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/03/2017 par SCD UNIVERSITE PAUL SABATIER TOULOUSE III (15392). Il est interdit et illégal de diffuser ce documen
