Remise du dossier medical

25.11/23.12.98- trad. cs
Modèles de déclarations de patients sur leur dossier médical
Remarque préliminaire: La loi sur la protection des données stipule que le médecin doit
remettre gratuitement au patient les copies du dossier médical. Si le patient le souhaite, le
médecin à le droit de lui transmettre une partie ou l’intégralité de son dossier médical
original. Le cas échéant, il est toutefois conseillé de faire signer au patient un récépissé
établi selon l’un des modèles ci-après.
Cas n° 1: dans le cadre de l’obligation légale de fournir des renseignements, une partie du
dossier médical (par ex. les radiographies originales) est remise au patient (afin
d’économiser les frais des copies):
Renseignements tirés de mon dossier médical
Par la présente, je confirme qu’outre les copies des notes et des documents de mon dossier médical,
j’ai également reçu l’original des papiers suivants:
(date et numéro des radiographies, par ex.)
Pour ce qui est des documents précités, je vous libère de votre devoir légal et contractuel de
conservation et suis conscient de ma responsabilité en cas de perte ou de détérioration des
documents.
Lieu et date: Nom et signature du patient:
Cas n°2: Remise du dossier médical original, par ex. dans le cas d’une situation typique de
«droit à l’oubli»
Remise de mon dossier médical
Je vous prie de me remettre mon dossier médical dans son intégralité et vous libère de votre devoir
de conservation légal et contractuel.
Je suis conscient de ma responsabilité en cas de perte ou de détérioration des documents. Pour cette
raison, je renonce à tous droit découlant des rapports de traitement, en particulier à toute demande
de dédommagement pour d’éventuelles fautes thérapeutiques.
Lieu et date: Nom et signature du patient:
Cas n°3: Transmission du dossier médical lors d’un changement de médecin:
Transmission de mon dossier médical
J’accepte que mon dossier médical complet soit envoyé au Dr ……. et vous libère par conséquent
du devoir de conservation légal et contractuel.
Lieu et date: Nom et signature du patient: