Fiches révisions podologie Pathologies Question n°1 INFECTION, SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES, PRINCIPES ET Ces germes peuvent être exogènes ou endogènes. Signes cliniques : - Généraux Présence de pus (signe pathognomonique) Fièvre Adénopathie Amaigrissement Endocardite - Biologiques Septicémie Métastases infectieuses Hyperleucocytose Antibiogramme Isolement et tester un ou plusieurs antibiotiques sur la culture afin de choisir le plus efficace. Le milieu de culture étant fonction du germe recherché, cet antibiogramme est pratiqué en laboratoire sur prescription médicale où les germes suspectés sont précisés. Il permet de cibler le germe afin de lui opposer un traitement spécifique (plus efficace s Mycogramme méde qui sera représentatif de la pathologie. à la jonction ongle mycosique/ongle sain et on fait le unguéale, les filaments de certains mycéliums pouvant atteindre le derme. Sabouraud) contenant un antibiotique (gentamycine ou chloramphénicol) pour empêcher un développement bactérien, et dans une deuxième boite de pétri, la gélose comportera en plus un antimoisissures (Actidione) La culture des levures et des Candida met 24 à 48h, mais pour une dermatophyte, elle nécessite 2 à 3 semaines. QUESTION N° 2 LES GRANDS PRINCIPES DES MOYENS DE DEFENSE DE ogique le plus fréquent et la principale cause de mortalité dans les pays pauvres. équilibre germe- et équilibre par : une augmentation de la virulence du germe Il existe 4 types de germes : les virus les bactéries les champignons les parasites. grand moyen de défense : I LES REACTIONS IMMUNITAIRES NON SPECIFIQUES Il y a 2 moyens de défense non spécifiques : la barrière cutanéo-muqueuse : LA PEAU sudoripares et sébacées sécrétant des substances dont le rôle est anti-infectieux LES MUQUEUSES des cils vibratiles, un mucus dont le rôle est anti-infectieux, qui contient des anticorps la réaction inflammatoire : elle comporte 3 phases : phase vasculaire : avec une vasodilatation des vaisseaux, une augmentation de la perméabilité phase cellulaire ge des cellules du sang à travers la paroi vasculaire et permettre la phagocytose des germes la phagocytose permet la destruction du germe par des cellules spécifiques contenant des enzymes : les macrophages qui sont en permanence dans les tissus, ils sont capables de phagocyter les les polynucléaires neutrophiles de la lignée des leucocytes, vont se rendre sur le lieu du conflit et phagocyter les germes phase de réparation II LES REACTIONS IMMUNITAIRES SPECIFIQUES Au cours de la réaction immunitaire il y a la mise enjeux de différentes cellules et médiateurs chimiques. les cellules spécialisées : LES MONOCYTES ET MACROPHAGES : ils sont issus de la moelle osseuse, ils sont présents en grand nombre dans les tissus et sont capables de phagocyter les germes, de plus ils stimulent les lymphocytes T4 LES LYMPHOCYTES : ils sont issus de la moelle osseuse et sont de 2 types : LES LYMPHOCYTES T sont des lymphocytes qui ont fait leur maturation dans le thymus, ils interviennent dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire il en existe 3 sortes : les LT 4 (auxiliaires), les LT 8 (cytotoxiques), les LT mémoire et les LT suppresseurs LES LYMPHOCYTES B sont des lymphocytes qui ont fait leur maturation dans le foie et la rate, ils interviennent dans la réponse immunitaire à médiation humorale déroulement de la réponse immunitaire RECONNAISSANCE ET PRESENTATIONS DE L ANTIGENE : après phagocytose le macrophage va présenter le déterminant antigénique spécifique du germe associé à son C M H ACTIVATION DES LYMPHOCYTES : elle résulte de la coopération entre les LT et les macrophages par : coopération intercellulaire par contact direct sécrétion de leukines de plus les LT 4 libèrent des interleukines qui vont stimuler les autres LT et les LB PROLIFERATION ET DIFFERENCIATION DES LYMPHOCYTES EN CELLULES EFFECTRICES elle se font grâce à la présence des interleukines LT4 se différencient en cellules auxiliaires LT8 se différencient en cellules cytotoxiques LB se différencient en plasmocytes : ELIMINATION DE L ANTIGENE les LT8 détruisent les cellules cibles en libérant des perforines qui vent entraîner la lyse de la cellule digérée lors de la phagocytose Ces 2 types de réponses . vulnérable face à de nombreux facteurs pouvant diminuer sa résistance : les plaies, la malnutrition, ainsi que divers pathologies comme le diabète, les sujets immunodéprimés, les déficiences génétiques avec insuffisance de : rejet de greffe, allergies, maladies auto-immunes. QUESTION N° 3 PROCESSUS TUMORAL DEFINITION : Une prolifération de c. anarchiques, aboutissant à un tissu néoformé persistant et autonome : tumeur T.B. : Prolif. cellulaire faite de c. globalement normales proche de celle du tissu sur lequel elle se développe, extension locale sans envahissement des tissus voisins. T. régulière, bien délimitée, svt encapsulée, avec une vitesse de croissance faible. T.M. :Prolif. cellulaire, de c. monstrueuses, mal différenciée avec des caractéristiques anormales sur le plan cytologique, biochimique, immunologique. Envahissement des tissus voisins. T. irrégulière, bosselée, très vascularisée, avec une vitesse de croissance élevée. Pour faire la différence, étude ds tissus tumoraux par biopsie. FACTEURS CANCERIGENES : F. PHYSIQUES : Radioactivité, ultraviolet, F. CHIMIQUES : Produits industriels et alimentaires, F. TOXIQUES : Tabac, F. VIRAIUX : infectée, F. FAMILIAUX, HEREDITAIRES : de nbrses mal. héréditaires non cancéreuses qui peuvent se transformer en c. Installation directe : Sur sujet sain et le c. est dc la 1ér patho. Stade de T.B. : Transformation en T.M. spontanément, par agression (Tumorectomie devant T.B.). Passage par un état prés cancéreux : 1ér tps patho. non cancéreuse et non tumorale, (Cirrhose ou une Anémie réfractaire). Par CONTINUITE : Extension au sein de l'organe atteint. Par CONTIGUITE : Extension à DISTANCE : Par voie lymphatique, adénopathies. Colonie de c. cancéreuses sur un organe à distance : METASTASES. EXPLORATION DU CANCER : Ex. pour affirmer le diag. : : Organe creux : ENDOSCOPIE. Organe plein : ECHOGRAPHIE. Ex. histologiques : BIOPSIE : Recherche de métastases (Radio ds poumons, Scintigraphie : Ex. biologiq., pr la fonction rénale, hépatique, respiratoire et PRINCIPE THERAPEUTIQUE : Aspect préventif, éviter les facteurs cancérigènes. Traitement curatif repose sur : - CHIRURGIE : Exérèse élargie du c. La chir. est svt utilisé de façon symptomatique, qd les symptômes échappent aux ttts médicaux. NEUROTOMIE, OSTEOSYNTHESE (pr éviter les fractures). - CHIMIOTHERAPIE CANCEREUSE : Ttt par médicaments, , on utilise une POLYCHIMIOTHERAPIE SEQUENTIELLE, permet surtt RADIOTHERAPIE : Ne peut viser la guérison que si elle est associée soit à la chirurgie soit à la chimio. Seule elle est symptomatique : Antalgique. Peut être pr réduire une masse tumorale pour faciliter la chirurgie. - HORMONOTHERAPIE : C. hormonodép Chez la femme, Ovariectomie, et utilisation : d'ANTI-OESTROGENES. -ANDROGENES. ution du c. même au stade de métastases. IMMUNOTHERAPIE : Tenter de stimuler de telle façon que celle-ci se retourne contre le c. : Vaccination. Pour ce qui concerne le Péd/Podo, les tumeurs les plus svt rencontrées st les Verrues et les Naévi : - Les verrues st des T.B. virales, qui selon leur importance et leur récidive pourront être ttt par le pédicure ou le dermatologue. Ds ts les cas la réalisation de semelles de charge pourra être effectué. - Les néavi, st des T.B. pigmentées qui peuvent dégénérer spontanément ou à la suite d'une agression et attentive des naévi sur les zones de frottement et/ou d'appui sera alors conseillé. D'une manière générale tte anomalie pigmentaire suspecte doit faire l'objet une orientation pour éliminer le mélanome malin, qui à une évolution gravisime. La pratique d'une biopsie fera alors le diagnostic. QUESTION N° 4 DESCRIPTION DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DES ALLERGIES I- GENERALITES: Une allergie est une réaction spécifique de l'organisme au contact d'une substance étrangère (= allergène). Pour que l'allergie survienne, il est nécessaire qu'un premier contact ait eu lieu entre l'allergène et l'organisme du sujet (= sensibilisation). II- PRINCIPAUX ALLERGENES: Cette réaction dépend: du sujet. de l'allergène mis en cause: acariens. II- MANIFESTATIONS CLINIQUES: A/- MANIFESTATIONS CUTANES: eczéma de contact: dermatose érythémateuse qui peut prendre l'aspect d'un eczéma aigu (suintant et bulleux) ou sec. urticaire: lésions surélevées, rouges, prurigineuses, de tailles variables, mobiles et fugaces à la surface de la peau. B/- MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES: rhinite allergique: c'est une inflammation de la muqueuse des fosses nasales. Elle se traduit par un écoulement nasal, une obstruction nasale et des salves d'éternuements qui surviennent par crises. asthme: c'est une affection caractérisée par des crises de dyspnée paroxystique sifflante auxquelles s'associent ses des voies aériennes. C/- MANIFESTATIONS GRAVES: -cutanée. Cet s-cutanés lâches du visage (paupières). Il se manifeste par un gonflement bien délimité, ferme, rose pâle, non prurigineux mais produisant une sensation de cuisson. ve d'asphyxie. choc anaphylactique: c'est une insuffisance circulatoire aiguë consécutive à une allergie sévère à une substance. Il se traduit par une intense sensation de malaise qui s'accompagne de démangeaisons, de frissons, de sueurs, d'une pâleur suivie d'une rougeur diffuse et d'une éruption d'urticaire. Peu après apparaissent une gêne respiratoire sévère, une chute de la tension artérielle, tandis que les pouls deviennent imperceptibles. Parfois surviennent des vomissements ou une diarrhée sangla Ds les formes les + graves et en l'absence de ttt, l'importance du choc et de la gêne respiratoire peut entraîner la mort. III- CONCLUSION: Le PP doit faire un interrogatoire, notamment en ce qui concerne les allergies éventuelles de ces patients, afin d'éviter une allergie, srtt médicamenteuse (ex: bétadine) lors des soins. D.E Patho n°5 Fracture : Généralités et Complications Définition La fracture est une solution de continuité osseuse. L'os peut être en deux fragments, en plusieurs fragments, mais également en un seul fragment osseux dans le cas d'une fracture "de bois vert". Le terme de fracture n'est pas nécessairement réservé à l'os : fracture musculaire fracture des cordages et des piliers cardiaques. Étiologie Il existe trois types de fractures : Fracture traumatique, survenant sur un os sain soumis à une contrainte trop violente Fracture pathologique, l'os est malade et ne résiste pas aux contraintes normales Fracture de fatigue, où l'os est sain mais est victime de micro-traumatismes répétés contre lesquels il n'est pas adapté. Les fractures peuvent entraîner diverses complications, certaines survenants au moment de la fracture, et d'autres survenants des jours, des mois voire même des années après la fracture. Certaines complications peuvent éventuellement laisser des séquelles qui peuvent intéresser plusieurs thérapeutes comme les chirurgiens, les médecins, les kinésithérapeutes et les pédicure-podologues. Signes Cliniques Chute de la pression artérielle due à l'hémorragie Signes fonctionnels : douleur locale et extrêmement intense : douleur exquise impotence fonctionnelle relative ou absolue Ces signes sont absents si le sujet est inconscient. Signes physiques : Déformation qui affirme la fracture si la déformation ne préexistait pas et quand la localisation est extra-articulaire Existence d'une plaie qui traduit une fracture ouverte, évidente ou non, avec risques infectieux majeurs Le principe thérapeutique est de réduire et d'immobiliser la fracture. Complications Les complications aux fractures peuvent être nombreuses, même après un traitement. On en distingue trois types : complications précoces complications secondaires complications tardives Celles-ci surviennent soit presque au même moment, soit dans les jours qui suivent la fracture. la principale est vasculaire avec soit rupture vasculaire et donc hémorragie, soit compression vasculaire avec risque d'ischémie et même de nécrose. l'autre grande complication est l'atteinte nerveuse avec soit rupture nerveuse et risque de déficit neurologique, soit compression nerveuse. toutes les autres structures peuvent être touchées ; atteinte musculaire et viscérale. On peut parler de foyers de fracture. Dans les jours qui suivent, une complication grave ,l'infection osseuse peut apparaître surtout en cas de fracture ouverte. Elle est difficile à traiter et est volontiers récidivante. Elles interviennent après le traitement et la guérison de la fracture. Phlébite en cas de plâtre, qui peut être précocement diagnostiquée par le pedconsultation générique. Le praticien devra orienter son patient vers son phlébologue Déplacement secondaire à la réduction par mobilité du foyer de fracture sous le plâtre essentiellement, l'Algoneurodystrophie, dominée par une douleur intense d'origine neurovégétative, associée à des troubles trophiques qui peuvent laisser des séquelles. Le siège de l'algoneurodystrophie n'est pas celui de la fracture .Le plus fréquemment le pied est touché. Ainsi, le pédicure-podologue peut intervenir dans le traitement de ces séquelles par des soins pédicuraux et par la pratique d'orthoplasties et d'orthèses plantaires. Risque de syndrome des loges Risque de compression du Nerf Fibulaire Commun par le plâtre trop serré au niveau du col de la fibulaire commun se traduit par une impotence des deux loges musculaires antérieure et latérale de jambe donnant un varus équin paralytique avec steppage à la marche Elles sont très importantes et peuvent nécessiter l'intervention de notre profession surtout sur des fractures survenant au pied, au niveau des métatarsiens par exemple Complications portant sur le cal osseux Elles peuvent se révéler dans les trois mois suivant la fracture. On retrouve : Absence de consolidation du cal ou pseudarthrose qui impose une solution chirurgicale différée Excès de formation du cal osseux ou cal hypertrophique, inesthétique mais surtout source de compression vasculaire ou nerveuse Cal vicieux par mauvaise réduction ou par reproduction du déplacement (déviation angulaire). Il est source de retentissement sur les sus et sous jacentes Autres Complication Des mois après la guérison de la fracture : Ostéonécrose sur certains os de vascularisation limitée comme les condyles fémoraux, le plateau tibial, le talus, la tête fémorale. Au bout de plusieurs années :Arthrose post traumatique des articulations sous jacentes aux os fracturés due aux lésions cartilagineuses occasionnées par le traumatisme. Traitement des Complications Pour les complications précoces et secondaires, le traitement est essentiellement médical, chirurgical et orthopédique. Pour l'algoneurodystrophie, dont la localisation est surtout au pied, l'intervention du pédicure-podologue au niveau des séquelles s'avère utile à type d'orthèses plantaire à but soit antalgique, soit compensateur, mais aussi à type d'orthoplasties protectrices. Pour les complications tardives, les mêmes thérapeutes peuvent intervenir : Cal vicieux ; ostéotomie du cal Pseudarthrose ; ostéosynthèse avec greffe osseuse Arthrose ; traitement médical, dans les cas évolué; arthrodèse ou prothèse Le pédicure-podologue intervient dans les séquelles de fracture à type d'orthèses plantaires surtout dans les fractures concernant le pied, notamment s'il s'agit d'une fracture au niveau du métatarse. Traitement qui consistera à décharger le ou les rayons douloureux tout en corrigeant les troubles statiques associés. Pour l'arthrose, il s'agira d'orthèses plantaires à but antalgique pouvant de plus faciliter le passage du pas .De plus, les OP du ped-pod associées à un releveur du pied peuvent corriger les troubles statiques et augmenter le confort de marche du patient. QUESTION N° 6 LE MELANOME SOUS UNGUEAL I DEFINITION une tumeur maligne, riche en mélanine ou achromique, située au niveau du lit de l'ongle. Elle se développe anarchiquement de novo ou à partir de cellules irrégulières voire de naevus. La dégénérescence se traduit par l'inflammation et l'infiltration sous jacente du naevus. II CLINIQUE Il a un aspect de tâche violacée voire noirâtre, aux contours irréguliers, qui est visible à travers de la Le gros orteil est le plus souvent atteint. On aura la présence de stries longitudinales en cas d'atteinte matricielle. La présence d'une adénopathie est en faveur du diagnostic III EVOLUTION x unguéaux : sus unguéaux et bourrelet antérieur le signe de HUTCHINSON. IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il est à faire avec L HEMATOME SOUS-UNGUEAL qui a des limites irrégulières et qui peu aussi déborder sur les replis latéraux mais il évolue avec de couleur rapide. EXOSTOSE SOUS UNGUEALE / COR SOUS UNGUEAL Pour l'exostose on aura une image radiologique sans équivoque Pour le cor, l'intensité de la douleur à la pression directe permettra le diagnostic différentiel V AUTRES FORMES LA BANDE MELANIQUE :qui correspond à plusieurs nævi côte à côte, elle se retrouve plus fréquemment chez les sujets noirs. Elle peut évoluée vers un terrain malin surtout au niveau du gros orteil. Sa couleur est brun-noire, et en cas de dégénérescence une extension sera notée. - LA TOURNIOLE MELANIQUE unguéale p LE MELANOME MALIN CHROMIQUE différentiel avec la verrue. LE MELANOME MALIN LENTIGINEUX se retrouve au niveau des extrémités : atteinte sous-unguéale mais également de la région palmoplantaire. Cette forme est plus visible chez les sujets noirs entre 60 et 70 ans. S VI TRAITEMENTS traitement. HUTCHINSON ; Chir élargie qui peut être suivie de radiothérapie VII ROLE DU PP s devons en plus noter sur sa fiche la position de la lésion, rôle de dépistage. Question de patho n° 7 LE PIED DIABETIQUE I- GENERALITES: Le diabète sucré est une maladie générale qui se manifeste par une augmentation de la glycémie. Il existe deux types de diabète : celui du sujet jeune : le DID et celui du sujet âgé : le DNID. Les pieds du diabétique sont exposés à développer des troubles trophiques potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. La fréquence des lésons du pied chez les Les complications du diabète touchent les organes sensoriels (cécité, surdité), le rein, les faisant du pied diabétique un pied à risque, demandant une attention particulière et des soins réguliers. tt plus difficile). II- LES DIFFERENTES ATTEINTES DU PIED DIABETIQUE: - artériopathie diabétique: il s'agit d'une artériopathie oblitérante des mbs inf qui va conduire à une ischiémie souvent indolore, sans claudication intermittente (très inconstante). diminution voire une abolition des pouls, acroparesthésies, refroidissement, sécheresse et rougeur cutanée, chute de pilosité et atteinte des ongles (épaississement). aspect maigre et atrophique du pied. aboutit à des troubles trophiques majeurs: il peut s'agir d'une nécrose qui évolue vers est grave mais moins fréquente. Cette artériopathie présente toutefois une particularité: elle est svt modifiée par l'intrication de la neuropathie qui masque les douleurs et majore les troubles trophiques. - neuropathie diabétique: La forme habituelle et fréquente est la polynévrite diabétique qui domine aux pieds et est parfois révélatrice du diabète: c'est une pathologie neurologique périphérique tronculaire qui est caractérisé par une atteinte de plusieurs troncs nerveux de façon synchrone, bilatérale et symétrique. Cette pathologie à prédominance distale présente un tableau de syndrome neurogène périphérique avec: signes sensitifs subjectifs: avec paresthésies puis douleur à type de striction, broiement, élancement. signes sensitifs objectifs: avec hypoesthésie (sensibilité superficielle) voire anesthésie (bilatérale, symétrique et en chaussette). troubles moteurs: plus rares, avec parésies voire paralysie totale (parfois steppage). Parfois, troubles moteurs involontaires comme diminution voire abolition d'un ROT. signes trophiques: importants avec amyotrophie du mollet, peau sèche et squameuse et atteinte des phanères (chute de pilosité et ongles striés, cassants). Le pied est chaud, avec hyposudation et turgescence veineuse ; les pouls sont perçus et parfois amples. D'autres atteintes neuro témoignent de troubles bcp plus sévères, essentiellement trophiques: insensible = MPP. destruction ostéo-articulaire du pied = arthropathie nerveuse ou pied de Charcot. association des 2 troubles trophiques = acropathie ulcéro-mutilante. C'est l'aspect le plus dramatique et le plus caricatural du pied diabétique. D'autres atteintes neurologiques st plus rares comme la multinévrite (= patho neuro périphérique tronculaire avec atteintes multiples mais asynchrones, unilatérales et non symétriques). Indolore Hyperkératose Bourgeonne facilement Pas de nécrose Pied artéritique douloureux Distale / latérale Plaie atone (difficulté de cicatrisation) Nécrose possible - atteintes indirectes: C'est d'abord la tendance à l'infection du diabète, particulièrement aux pieds avec mycoses fréquentes et risques infectieux lors de soins locaux. La trophicité des tissus est médiocre ds le diabète d'où des pbs de cicatrisation. Il existe une tendance au dérèglement neurovégétatif chez le diabétique avec facilité de déclenchement de l'AND et des rétractions aponévrotiques (comme les maladies de Dupuytren et de Ledderhose mais aussi des atteintes tendineuses (tendinopathies) et capsulaires (capsulites rétractiles)). IiIArtérite Neuropathie Greffes Raideur articulaire Déformations des pieds Néphropathie Rétinopathie Ancienneté du diabète Age Alcool / tabac -économiques Pathos qui doivent être associées pour être un critère de risque IV- TRAITEMENTS: sera un facteur encore plus aggravant. Le diabétologue et son équipe Le chirurgien (orthopédiste, plasticien, vasculaire) Le radiologue Le médecin podologue et le pédicure-podologue Le laboratoire de bactériologie La prise en charge est générale, vaccination contre le tétanos systématique héparinothérapie pour la prévention des thromboses veineuses bon état nutritionnel, indispensable à la cicatrisation (diététique hyperprotidique) métabolique, équilibration stricte du diabète locale, surtout au pied. soins réguliers traitement des troubles statiques bonne hygiène et surveillance du pied : Soins des pieds réguliers limer et non couper les ongles choix de chaussures adaptées et confortables lutter contre les facteurs de risque vasculaire : tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou l Pratique régulière de sport consultation rapide si problème Gestes à éviter : marcher pieds nus couper les ongles à vifs Utiliser des coricides prendre des bains de pieds prolongés Assurer la protection des pieds : SIGNALER immédiatement toute lésion suspecte et au savon bien SECHER notamment entre les orteils en cas de peau sèche, appliquer une CREME HYDRATANTE neutre éviter les ongles trop courts CHAUSSETTES en fibres naturelles, changées tous les jours être attentif au choix des CHAUSSURES qui doivent êtres achetées en fin de journée « chir de salle de bain ». : Soins locaux réalisés par un personnel infirmier entraîné dominés par un débridement de la plaie au bistouri. Mise en décharge indispensable, assurée par le port de chaussure à appui partiel (Brouk®, Sanital®) ou par plâtre. Le traitement des mycoses fait appel aux antifongiques locaux (Amycor®, Pévaryl®, Locéryl®, Mycoster®) ou parfois généraux (Lamisil®, Griséfuline®). mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés antibiothérapie Dès la cicatrisation -chaussures). La prescription et la surveillance des OP doit être régulière : conseils de chaussant (Derby à lacets, bout dur non agressif, semellage antidérapant) OP de répartitions des charges (thermo +++) surtout des les grandes déformations (pied de Charcot) et les antécédents de MPP (corrections des troubles statiques). Eviter les revêtements en cuir qui durcissent et cartonnent. conseils et orientation vers le chaussage orthopédique. Question n°8 LE PIED ARTERITIQUE Le pied artéritique est évoqué sur claudication intermittente douloureuse ou sur des signes d'ischémie critique (ulcères, gangrène, nécrose). L'artériopathie des membres inférieurs est affirmée cliniquement par l'abolition des pouls, puis confirmé au doppler artériel ou un échodoppler. L'examen minutieux du pied, à la recherche de lésions cutanées minimes (plaies interdigitales, petites plaques de nécrose sous un orteil ou sur le bord de l'ongle), est fondamentale pour ne pas méconnaître des troubles trophiques débutants ou pour prévenir la surinfection d'une lésion cutanée qui exposeraient à la survenue d'une gangrène distale. Il existe d'autres signes cliniques évocateurs au niveau du pied: Paresthésies Crampes Refroidissements Sécheresse cutanée, rougeur cutanée, chute de pilosité et atteinte des ongles (épaississement) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Claudication médullaire du canal lombaire rétrécit : Faiblesse avec dérobement du segment jambier sans véritable douleur Douleur de sciatique : Variable avec l'effort et inconstante, très souvent accompagnée de lombalgies et de paresthésies Douleurs de coxarthrose ou de gonarthrose : Souvent intriquée avec la symptomatologie artérielle. Le diagnostic est fait grâce aux radio FACTEURS DE RISQUES Tabac Alcool Hyperlipidémie Hypercholéstérolémie LE PIED ET LA PLAIE : La cicatrisation nécessite un apport d'O2 20 fois supérieure à la "normal". L'obstruction artérielle entraîne un déficit d'irrigation et un retard de cicatrisation d'ou une porte ouverte aux infections. L'infection fait place à la gangrène : Sèche avec momification du territoire. Humide avec risque de diffusion extensive. CAS PARTICULIER DE L'ARTERIOPATHIE DIABETIQUE Ischémie souvent indolore avec une claudication intermittente très inconstante. Refroidissement, sécheresse et rougeur cutanée, chute de pilosité et épaississement des ongles Aspect maigre et atrophique du pied TRAITEMENT : Le traitement est celui de l'artériopathie oblitérante : - Eviter les facteurs Le traitement curatif à un aspect médical dans un 1er temps. - Une hygiène de vie. - La nécessité de marcher. - Des Vasodilatateurs. - Des Antiagrégants Plaquettaires ou Anticoagulants. - Des cures thermales. Dans les formes évoluées le traitement devient chirurgical : - Soit chirurgie vasculaire. - Soit chirurgie neurologique. - . LE PEDICURE PODOLOGUE : Il joue un rôle important dans la découverte de la pathologie : au moindre doute il peut orienter son patient vers son médecin traitant. Importance préventive des soins pédicuraux réguliers, la peau et les ongles étant fragilisés par les trouble ischémiques. Il est nécessaires de corriger les troubles statiques du pied, source de lésions. De même l'examen de la chaussure permet d'éviter les lésions par frottement. Précautions de soins Traitement des mycoses et abrasion des ongles Surveillance de l'évolution d'éventuelles plaies Les O.P. en matériaux non traumatisants, amortissant pour seconder le rôle capiton plantaire et apporter un confort de marche. Conseils: Chaussant non traumatisant, avec un talon suffisamment large, hauteur d'empeigne importante, si griffes pas de coutures internes Hydratation de la peau. Eviter de marcher pieds - nus. Vérification des vaccinations Antitétaniques. Question n°9 LA TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR I- RAPPELS: surfaces M, CI, CL, le cuboïde, base de MII, MIII, MIV Ce muscle a un rôle un add du médio pied ; de plus il est beaucoup sollicité lors de la marche surtout comme stabilisateur actif de la cheville lors des phases plantigrade et digitigrade. Etant donné le rôle important que joue le tibial postérieur au niveau de la cheville, il est donc sujet à de nombreuses pathologies. La tendinopathie du TP est un terme regroupant 4 grandes pathos. II- LES DIFFERENTES TENDINOPATHIES: étiologies: TS avec surmenage mécanique (pied valgus, pied plat valgus). dégénérescence due a un trouble métabolique. une hypovascularisation. cause inflammatoire telle que la PR. facteurs favorisants: vieillissement du tendon, obésité. clinique: le diagnostic est essentiellement clinique, on retrouve: trilogie de la douleur: - dlr à la palpation dans la zone scaphoïdienne, mais élective sur le tubercule. - dlr à la contraction contrariée. - dlr à la mise en tension passive: parfois ce dernier signe peut manquer selon le stade de la tendinopathie. diagnostic différentiel: scaphoïdite tarsienne. lgt glénoïdien dlrx. syndrome du canal tarsien. par radiologie symétrique et comparative unit au scaphoïde par une synchondrose, peut voir ce pont osseux se fracturé et entraîné ainsi des dlrs. évolution: risque de rupture partielle ou complète. risque de compression du n TP avec syndrome du canal tarsien avec paresthésies à la face traitement: ttt médical: - formes peu sévères: : physiothérapie antalgique. - formes plus évoluées: infiltration de corticoïdes mais peu usitée car fragilise le tendon et peut être - formes aiguës: protection du tendon par attelle ou par plâtre peut être envisagée pdt qqs semaines. sur le tubercule du scaphoïde. ttt podologique: interne visant à diminuer les contraintes au nv du tendon par pronation, thermo pour chaussures de sport. - correction du trouble statique existant. Le + svt sont réalisées des semelles supinatrices. la ténosynovite du TP: fréquente. Elle est le + svt sténosante. clinique: rétromalléollaire interne. évolution: traitements: ttt médical: infiltration de corticoïdes ttt chirurgical: ténolyse pour dégager le tendon ttt podologique: HCI mousse + élément supinateur, thermos + correction du trouble statique associé après la période douloureuse. la luxation du TP: très rare survenant chez le sujet jeune entre 10 et 50 ans, dans les répétition. Le diagnostic est généralement tardif par rapport au traumatisme initial. clinique: douleur initiale en coup fouet douleur médiale persistante plusieurs mois après le traumatisme. sensation de ressaut. reproduction de la luxation lors de la contraction contrariée du TP. palpation du td en avant de la malléole interne. diagnostic paraclinique: le diagnostic est avant tout clinique: la malléole int échographie: peut montrer un tendon en position anormale. IRM: anomalie de position du tendon + érosion malléole. traitement: ttt médical: très peu usité, il est orthopédique et consiste en une simple immobilisation plâtrée pdt 6 sem sans appui plutôt ds les formes précoces. ttt chirurgical: il est préconisé lors de récidive après ttt orthopédique, on conseille la chirurgie immédiatement seul recours en cas de stade tardif. ttt podologique: orientation médicale. la rupture du TP: elle est rarement traumatique lorsque le tendon est sain. étiologies: contrainte due à un trouble stat. une pathologie dégénérative inflammatoire ou métabolique. une hypovascularisation. La rupture siège dans la zone avascularisée du tendon (en avant de la poulie de réflexion) et la fréquence des se de rupture par hypovascularisation. facteurs favorisants: vieillissement, obésité. clinique: rupture partielle: - perte de force du muscle appréciée en décubitus dorsal lors de la contraction contrariée en faire attention car ce mouvement peut être quand même réaliser grâce au TA et LFO. tuméfaction rétromalléolaire. rupture totale: - absence de relief tendineux, mais ce signe est subjectif. - la station en unipodal sur la pointe du pied atteint est impossible. - impotence fonctionnelle absolue en inversion. En effet la rupture du la cinquantaine. A ce stade, douleur ne siège plus sur le trajet du tendon mais plutôt au niv du ligt glénoïdien. diagnostic paraclinique: le diagnostic est avant tout clinique. traitement: ttt médical: il est utilisé en cas de rupture partielle: - repos prolongé, -inflammatoire, - immobilisation par attelle ou par plâtre. ttt chirurgical: utilisé en cas de rupture totale: - transfert tendineux en utilisant le LFO et en le réinsérant sur tubercule du nav. - calca et la -tarsienne. - suture bout à bout sera réalisée chez le sportif de haut niveau. ttt podologique: une fois la rupture produite, le traitement podologique pas utile. - rôle préventif important surtout chez le sportif: correction des troubles stat. - post-chirurgie: OP pour une meilleure adaptation du pied au sol. QUESTION N° 10 DIAGNOSTIC DES TALALGIES PLANTAIRES ET POSTERIEURES Une talalgie est une douleur siégeant au niveau du talon, cette douleur peut être de nature mécanique ou inflammatoire. Nous étudierons plus particulièrement les talalgies de la face plantaire et postérieure du talon i diagnostic positif A) DIAGNOSTIC DE LA TALALGIE Il se fait sur : la localisation de la douleur: elle doit être située à la partie plantaire ou postérieure du calcanéus, dans certains cas elle peut être les deux : cette douleur ne doit pas être une douleur projetée, ni étendue à tout le pied B) DIFFERENTS TYPES DE TALALGIES talalgie mécanique : douleur apparaissant lors de la marche, debout elle est recrée lors de la palpation examen complémentaire : radio, I R M, scanner talalgie inflammatoire : douleur nocturne, hors charge les signes inflammatoires se sont pas tous présents il y a souvent des antécédents de pathologies plus générales (PR examen complémentaire : biologie, scintigraphie ii diagnostic ETIOLOGIQUE des talalgies plantaires corps étranger verrue plantaire du pincement latéral cicatrice hyperkératosique atrophie du capiton : souvent le pied est mal vascularisé, la peau est fine, sèche myoaponévrosite plantaire : douleur localisée en regard du tubercule postéro; la radio montre souvent une épine calcanéenne : douleur localisée en avant du tubercule postérotraumatique ; la rupture peut être visualisée sur un scanner fracture de fatigue du calcanéus : douleur recrée, elle apparaît dans un contexte de surmenage sportif et peut être mise en évidence précocement par une scintigraphie fracture du calcanéus : elle est mise en confirmée par radio et apparaît dans un contexte traumatique B) TALALGIES INFLAMMATOIRES douleurs survenant sur des pathologies rhumatismaux : pelvispondylite rhumatismale : la talalgie peut être plantaire ou postérieure, la talalgie peut être plantaire ou postérieure: épine calcanéenne : épaisse mousse étagée ; orteils en saucisse rhumatisme sporiasique : la talalgie peut être plantaire ou postérieure, biologie : terrain HLA B27 ; radio : épine calcanéenne : chevelu, les atteintes sont bilatérales et asymétriques FLR : la talalgie peut être plantaire ou postérieure : bursite pré-achiléenne, biologie : terrain HLA B27 ; radio :remaniement osseux, les atteintes sont bilatérales et symétriques PR : biologie : terrain HLA B27 ; radio : épine calcanéenne, les atteintes sont bilatérales et symétriques douleurs pseudo-inflammatoires : ostéome ostéoïde : tumeur bénigne localisée au niveau du sinus du tarse, elle est mise en évidence par une radio avec une image en cocarde nécrose du calcanéus une intervention chirurgicale ou après une fracture ouverte du calcanéus algoneurodystrophie du calcanéus à la scintigraphie ostéosarcome r maligne mise en évidence à la radio : une zone iii les talalgies posterieures phlyctène : soulèvement bulleux contenant du liquide séreux ou hémorragique HAGLUND : exostose rétrocalcanéenne SEVER sportif , radio puis densification de celui-ci enthésopathie du triceps sural de la flexion de talo-crurale rupture du tendon calcanéen s un contexte traumatique talonnade : douleur peut diffuser sur le pourtour du talon, elle est due à des B) TALALGIES INFLAMMATOIRES tendinite calcanéenne palpation traction contrariée, à la PR, PSR, CCA bursite rétrocalcanéenne dans un contexte de PR nécrose du calcanéus intervention chirurgicale ou après une fracture ouverte du calcanéus Question n°11 Pied bot varus équin congénital Intervient au cours de la vie intra-utérine pouvant se révéler à caractère héréditaire. Se voit Les plis cutanés en révèlent la gravité. Terrain : Garçon Atteinte bilatérale (53% des cas) ou à gauche Courbure congénitale du tibia et de la fibula (torsion interne) Spina bifida 1//1000 à la naissance Déformations : Équin Varus Amyotrophie de la loge postérieure Pour passer le pas, le patient doit faire une rotation externe de hanche Étiologies : Traitement : A l’ inverse des déformations (+ légère flexion du genou) Rééducation/mobilisation (+/ou) attelle (+/ou) plâtre Traitement chirurgical Évolution : Devient progressivement IRREDUCTIBLE Stade I : réductibilité totale 15 jours 12-15 mois atteinte des parties molles seules Stade II : réductibilité relative 2 à 4 ans les muscles sont plus toniques Stade III : irréductibilité absolue Après 4 ans Rôle du pédicure podologue - Surveillance - Conseils : chaussure de série à bord très large, bon contrefort et talon ou semelle débordante. Chaussure orthopédique (irréductible) - Semelle bande pronatrice totale QUESTION N° 12 PIED VALGUS CONVEXE CONGENITAL I- GENERALITES: -pied avec une luxation la face dorsale du col ou de la tête du talus: c'est le pied en piolet. côté. C'est une pathologie qui est souvent associée à d'autres anomalies malformatives de la main, de la hanche, du rachis et de l'arrière pied. Cette pathologie est d'emblée grave avec importante dénivellation, fixée et irréductible. Les étiologies sont: manque de liquide amniotique II- PATHOGENIE: Le calca est en équin, le naviculaire subluxé à la face dorsale du col du talus et le cuboïde est subluxé en haut et en dhs. Il s'y ajoute une pronation du tarse et une pronation / abd de l'avt pied. Verticalisation du talus, luxation du naviculaire, hypertonie du TS, des Extenseurs et des Fibulaires. III- DESCRIPTION ANATOMIQUE: déformation du pied: elle présente un équin valgus de l'arrière pied et un talus pronation de l'avant pied, tous 2 irréductibles. le talus: il est en équin irréductible et sa tête plonge en dds de la grde apophyse du calca. Son col est orienté anormalement en bas et dds avec une augmentation de son inclinaison de 20°. Sa tête est recouverte de cartilage mais déformée par l'appui du scaphoïde sur son bord sup. le calcanéus: il est en équin valgus, disloqué en dhs du calca. Il vient au contact de la malléole fibulaire avec parfois une véritable X° calcanéo-fibulaire. L'abduction et le valgus excessif le font voir en fuite et l'horizontalisent lui donnant un aspect raccourci et effaçant la saillie plantaire. La mobilité de la sub-talaire est très réduite. l'os naviculaire: svt de petite taille, il est déformé en galette et luxé dorsalement sur la tête ou le col du talus. Cette luxation est irréductible avec une véritable cassure à son niveau dans la morphologie du pied. le cuboïde: au sommet de la déformation sur l'arche ext, il est subluxé dorsalement par rapport à la grande apophyse du calca. Il s'hypertrophie et fixe les déformations après l'acquisition de la marche. les parties molles: participent à la déformation de façon variable. Le tendon d'Achille est court et s'insère svt sur le versant ext du calca alors que la capsule tibio-talaire est épaissie et rétractée. La luxation dorsale de la médio-tarsienne est fixée par un véritable bloc fibreux qui unit le tibia au talus, au calca et au scaphoïde. Les lgts plantaires st distendus et les tendons des m TP et Fibulaires st subluxés sur la face ext des malléoles. Les tendons des m Extenseurs et TA font un angle aigu en passant sous le lgt annulaire. La plante présente une convexité dont le sommet est médio-tarsien, le massif talo-naviculaire fait une saillie à la face interne et le dos du pied est raccourci. Cette malformation entraîne un déséquilibre qui retarde l'âge de la marche qui est disgracieuse et pénible. IV- SIGNES PARACLINIQUES: La radio va montrer les déformations des différents os du tarse. Il existe une classification radiologique avec 3 types: type 1: divergence talo-calcanéenne faible de profil avec un équin irréductible du calcanéus. type 2: divergence talo-calcanéenne de profil dans les limites de la normale ou augmentée avec un équin du calcanéus réductible à 90° ou au delà. type 3: divergence talo-calcanéenne de profil dans les limites de la normale ou augmentée avec un équin irréductible du calcanéus. V- TRAITEMENTS: Ce pied est difficile à traiter et on s'y attachera dans les premiers jours de la vie. orthopédique: secondairement on réduit plâtres successifs). chirurgical: sur les formes irréductibles on la pratique dès 1 an: jusqu'à 5 ans: intervention sur les parties molles, on enlève les obstacles fibreux et les tendons rétractés ( LEI, LEO, TA parfois TP et LFI). On ouvre la sub-talaire en sectionnant le lgt Ix, on ouvre CHO en sectionnant le lgt bifurqué. Il est difficile de maintenir cela en place alors utilisation de broches. après 5 ans: intervention sur l'os. Résection de la tête du talus et section en coin de la tubérosité ant du calcanéus. VI- CONCLUSION: Le PP peut intervenir dans les séquelles avec OP de confort, srtt répartition de charge. Question n°13 Métatarsus varus congénital(ou pessadductus) se fait à partir de lisfranc de façon bilatérale ou unilatérale à droite. Déformation à Lisfranc : En externe : styloïde proéminente En interne : bord brusquement coudé Sillon plantaire pouce de main Evolutions : Sans traitement Aggravation, dès le chaussage, il se produira un hallux abductus
