RIESGOS, CALIDAD, SEGURIDAD Unificación de los formularios de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo en un Centro Universitario de Salud y de Servicios Sociales. Christine Hamel1,2, B.Pharm., M.Sc., Serge Maltais3, M.Sc. Farmacéutica, Centro de Salud Universitario y de Servicios Sociales de l’Estrie – Centro Hospitalario Universitario de Sherbrooke, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, Cowansville (Quebec) Canadá; 2Redactora a cargo, Pharmactuel, Montréal (Quebec) Canadá; 3Encargado de uso seguro de medicamentos, Centro de Salud Universitario y de Servicios Sociales de l’Estrie − Centro Universitario Hospitalario de Sherbrooke, Sherbrooke (Quebec) Canadá. 1 Recibido el 4 de abril del 2019; Aprobado después de revisión el 28 de junio de 2019 Resumen Objetivo: Describir la elaboración de formularios unificados de abreviaciones prohibidas para los medicamentos de alto riesgo en un Centro Integrado Universitario de Salud y de Servicios Sociales (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, por sus siglas en francés). Descripción de la problemática: La unificación de los centros de salud originada en 2015 hace necesaria la generalización y la revisión de numerosas herramientas, protocolos y prescripciones colectivas. El formulario de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo es una herramienta primordial para asegurar a los pacientes una atención médica de calidad. Resolución de la problemática: Luego de discusiones por parte de grandes grupos bajo la supervisión del comité de farmacología, un análisis preliminar permitió elaborar una lista general de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Los formularios finales representan un equilibrio entre una inclusión exhaustiva y una facilidad de uso y aplicación en todas las instalaciones de los centros de salud. Conclusión: La unificación de estos formularios ha permitido crear herramientas centralizadas que pueden ser utilizadas por quien así lo requiera, en lugar de duplicar el trabajo requerido en cada una de las instalaciones. La armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo implica una adaptación respecto a las estrategias de gestión de riesgos que implican este tipo de abreviaciones y este grupo de medicamentos, con el fin de aplicarlos en el conjunto de los centros de salud. Palabras clave: Abreviaciones prohibidas, armonización, medicamentos de alto riesgo. Introducción En 2015, la unificación de los centros de salud en Quebec planteó numerosos desafíos1. Uno de ellos incluye la unificación de las herramientas utilizadas en los antiguos centros de salud, los cuales constituyen, a partir de ahora, los Centros Integrados de Salud y de Servicios Sociales (CISSS) o Centros Integrados Universitarios de Salud y de Servicios Sociales (CIUSSS). Un CISSS se compone de centros hospitalarios, centros locales de servicios comunitarios, centros de alojamiento para tratamientos de larga duración, centros de protección infantil y juvenil, y centros de readaptación. Los CIUSSS se componen de los mismos tipos de instalaciones que los CISS, pero incluyen, además, un centro hospitalario con funciones académicas. El CIUSSS de l’Estrie-CHUS fue creado a partir de la unificación de seis redes locales de servicios, incluyendo los diferentes tipos de instalaciones previamente mencionados, así como el Centro Universitario Hospitalario de Sherbrooke y el Instituto Universitario de Geriatría de Sherbrooke. Los formularios de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo toma una gran importancia en los centros de salud, dado que, en el caso de las abreviaciones, su uso está relacionado a un riesgo incrementado de errores y, por la parte de la lista de medicamentos de alto riesgo, se relaciona a consecuencias que pueden ser devastadoras para los pacientes en caso de que suceda una situación indeseable.4 Descripción de la problemática El Instituto de Seguridad de Medicamentos para los Pacientes (ISMP) de Estados Unidos publicó su primera lista de abreviaciones peligrosas en 1987 y su primer formulario de medicamentos de alto riesgo en 1998. Estos conceptos forman parte de las exigencias por parte de las agencias de acreditación, la cual tiene su central en Canadá, responsable de la acreditación de los centros de salud públicos de Quebec. Además de la necesidad de elaborar y mantener estos formularios, las medidas consecuentes deben ser tomadas en cuenta para garantizar el desuso de las abreviaciones Para mayor información: Christine Hamel, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Estrie − Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, 950, rue Principale, Cowansville (Quebec) J2K 2K3, Canadá ; Téléphone : 450 266-4342 C.P. 35539; email: [email protected] 228 Pharmactuel 2019;52(4) © A.P.E.S. todos los derechos reservados peligrosas seleccionadas y asegurar la seguridad del usuario de medicamentos de alto riesgo. Estos métodos de organización requeridos (POR, por sus siglas en francés) adoptan una vital importancia a causa de la seguridad de los pacientes, tomando en cuenta las graves y, a veces, mortales consecuencias del uso inapropiado de abreviaciones o de medicamentos de alto riesgo 6,7. Las abreviaciones peligrosas o prohibidas son abreviaciones, indicaciones de dosis y símbolos que pueden ser fácilmente malinterpretadas o implicadas en situaciones indeseables, ocasionando problemas al paciente. Deberían ser prohibidas en la prescripción de medicamentos2. Los medicamentos de alto riesgo son, por sí mismos, medicamentos que representan un riesgo mayor de ocasionar daños importantes a los pacientes si se suscita un error en su uso3. A pesar de que los errores asociados a estos medicamentos no son muy frecuentes, las consecuencias de éstos pueden ser catastróficas para los pacientes 3. En 2015, la ley que modifica la organización y la administración del sector salud y de servicios sociales, particularmente con la abolición de agencias regionales, cambió considerablemente el sistema de salud en Quebec1. La unificación de los diversos sectores que anteriormente eran independientes resultó en una heterogeneidad importante entre los procesos y las herramientas utilizadas. La unificación de los diversos sectores con objetivos diferentes cada uno complica la creación de herramientas que pueden aplicarse de manera uniforme a las diferentes prácticas en vigor dentro del CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Por el contrario, es preferible unificar las herramientas de estas nuevas estructuras. Esta armonización permite, sobre todo, maximizar la unificación de estrategias respecto a los medicamentos de alto riesgo con el fin de reforzar la seguridad, siendo una exigencia de la POR de Acreditación Canadá. Los pacientes serán, a partir de ahora, trasladados de un centro a otro, así como los doctores podrán ejercer en diferentes instalaciones dentro de los nuevos centros de salud. El uso de las mismas herramientas en todas las instalaciones de un CISSS o de un CIUSSS facilita el aprendizaje y la adopción de las reglas en vigor6. Con el fin de contrarrestar el problema de la heterogeneidad de los formularios de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’EstrieCHUS. En 2018, el comité de farmacología del CIUSSS fue el encargado de efectuar un trabajo de unificación de estos formularios. Este artículo presenta un resumen del proceso de unificación, así como del plan dentro de las diferentes instalaciones del CIUSSS de l’EstrieCHUS. La dirección de servicios profesionales del CIUSSS de l’Estrie-CHUS expidió una autorización para la publicación de este artículo. Resolución de la problemática Unificación de los formularios de abreviaciones restringidas Una unificación de los formularios de abreviaciones prohibidas existentes dentro de los antiguos centros de salud fue comenzada en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Los autores realizaron un análisis preliminar de los formularios utilizados en los diferentes centros de salud creando una tabla digitalizada que clasifica las semejanzas y diferencias entre los formularios. © A.P.E.S. todos los derechos reservados También incluyeron las abreviaciones que se encontraban en la lista del ISMP de Canadá. Así también, las abreviaciones prohibidas que eran idénticas en todos los centros de salud fueron incluidas sin discusión dentro del nuevo formulario, a menos que estuvieron en desuso. Los miembros del comité de farmacología calificaban como “en desuso” a las abreviaciones que ya no estuvieran circulando desde hace varios años dentro de todas las instalaciones (p.ej. la abreviación “G” por “grano”, una unidad de medición antigua). A pesar de que las abreviaciones diferían, los investigadores consultaron a farmacéuticos que tenían registros de los antiguos centros de salud, así como prescripciones relacionadas. De igual forma, discutieron con diferentes participantes que provenían de las diversas instalaciones para recolectar sus opiniones acerca de las abreviaciones prohibidas propuestas, antes de presentarlas ante el comité de farmacología. Posteriormente, el comité de farmacología debatió las abreviaciones diferentes y los resultados del análisis para determinar si serían conservadas o no. El formulario final resultó a partir de un consenso de los miembros del comité de farmacología. Estos últimos también decidieron integrar a la herramienta que sería difundida una lista de abreviaciones adecuadas. Este ejercicio, que ya está en vigor en las instalaciones, provocó un interés real por parte de los médicos. Las abreviaciones adecuadas incluidas en este formulario eran aquellas utilizadas con frecuencia en todas las instalaciones, sin riesgo alguno de dar pauta a confusiones. La herramienta resultante de este proceso está presente en la figura 1. Unificación de los formularios de medicamentos de alto riesgo Un trabajo similar permitió realizar la producción de un formulario de medicamentos de alto riesgo. En este punto, el cuadro digitalizado impulsó una vista mejor del conjunto de similitudes y diferencias entre los formularios de los antiguos centros de salud. El formulario del ISMP en Canadá permitió validar enseguida el formulario de medicamentos de alto riesgo y de asegurar que no hubiera ninguna omisión involuntaria. Los creadores revisaron el formulario de manera exhaustiva y lo hicieron llegar al comité de farmacología junto con la tabla digitalizada antes mencionada, acompañados de sugerencias referentes a los medicamentos de alto riesgo que deben conservarse en el formulario final. Las diferencias fueron objeto de discusión en la reunión del comité de farmacología. Estas discusiones de los miembros del comité de farmacología, los cuales provenían de cada una de las instalaciones, desembocaron en un acuerdo en el formulario final de medicamentos de alto riesgo (Figura 2). Difusión de los nuevos formularios a través del CIUSSS Después de la creación de los formularios, hizo falta la elaboración de un plan de difusión para dejarlo a disposición de todos los involucrados, en todas las instalaciones del CIUSSS de l’Estrie CHUS. Primero, se hizo una petición en conjunto con el comité de gestión de herramientas clínicas con el fin de que las abreviaciones adecuadas y prohibidas aparecieran en los diferentes formularios de prescripción en las diferentes instalaciones. Cabe remarcar que ninguna unificación retroactiva de los formularios de prescripción había sido efectuada hasta ahora en los CIUSSS de l’Estrie-CHUS. La actualización de los formularios de abreviaciones prohibidas no se encuentra en las prescripciones anteriores archivadas. El nuevo formulario de abreviaciones prohibidas aparecerá progresivamente en los nuevos formularios y en las prescripciones preimpresas al momento de ser creadas o revisadas por el comité de farmacología. Pharmactuel 2019;52(4) 229 Se publicó un artículo en el VIEtrine Express, periódico semanal disponible en una red privada, para informar acerca de los formularios. Además, en agosto de 2018, la aparición de una serie de cápsulas acerca de las abreviaciones peligrosas apareció por primera vez en el VIEtrine, periódico interno bimestral que, a su vez, aparece en la red privada y su versión física está destinada a toda esta comunidad 7. Los nuevos formularios se enviaron por correo a todos los miembros del Consejo de médicos, dentistas y farmacéuticos (CMDP por sus siglas en francés). Los formularios están disponibles en la red privada del CIUSSS y en la de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sherbrooke8,9. También fueron enviados por correo a los residentes de medicina, a los miembros del Consejo multidisciplinario y del Consejo de enfermería; del Consejo de enfermería auxiliar y a los estudiantes de enfermería. Un memorándum fue enviado a los diferentes servicios del conjunto de instalaciones del CIUSSS de l’Estrie-CHUS para su publicación. Se ofreció una presentación de las abreviaciones prohibidas y de los medicamentos de alto riesgo a los asistentes técnicos de farmacia y a los farmacéuticos. Los formularios fueron presentados a los Jefes farmacéuticos adjuntos, los cuales se encargan de cada una de las instalaciones, dado que ellos lo difunden a sus comités responsables de la circulación de sus respectivos medicamentos. La lista de abreviaciones adecuadas y prohibidas en formato plastificado se adjuntó a cada expediente de pacientes dentro de algunas instalaciones. Futuros proyectos La conformidad de prescripciones en la lista de abreviaciones prohibidas tendrá una verificación en colectas anuales efectuadas dentro de las instalaciones hospitalarias de los centros de salud. Además, el reglamento para la emisión de prescripciones de la CIUSSS de l’Estrie-CHUS se encuentra en revisión, en lo particular para permitir la integración de la nueva lista de abreviaciones adecuadas y prohibidas. Una revisión de los servicios médicos y de diferentes servicios tendrá lugar para informar a todos los involucrados acerca de los nuevos formularios. Un seguimiento de los anuncios del ISMP y una revisión regular del formulario de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo también está prevista. Lista de medicamentos de alto riesgo del CIUSSS de l’Estrie - CHUS Los medicamentos de alto riesgo son aquellos con la probabilidad de ocasionar daños importantes al paciente si son utilizados de manera errónea. Sean o no más frecuentes este tipo de errores, las consecuencias no dejan de ser catastróficas en los pacientes. Cierto tipo de precauciones pueden ser necesarias con el fin de reducir el riesgo de errores, tales como las estrategias de unificación de las disposiciones de almacenamiento, de la preparación y administración de estos productos, el mejoramiento del acceso a la información respecto ABREVIACIONES PROHIBIDAS Abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas peligrosas Las abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas encontradas en este formulario fueron declaradas como comúnmente malinterpretadas y se han visto implicadas en accidentes graves relacionados con la medicación. No deben ser utilizados JAMÁS en la prescripción y suministro de medicamentos. Escritura correcta Abreviación prohibida Cloruro de calcio por vía IV Agonistas adrenérgicos, por vía IV (ej. : DOBUTamina, DOPamina, éPHÉDrine (efedrina), epinefrina, isoproterenol, norepinephrina, fenilefreina) a unidad “más grande que” / “más que” o “más pequeño que” / “menor a” Escribir el nombre completo de los medicamentos Antagonistas adrenérgicos, por vía IV (ej. : esmolol, labetalol, metoprolol propanolol, fentolamina) die/una vez cada 48 horas die Escritura numérica prohibida Escritura correcta Colocar un cero en Nunca escribir un cero en la la parte del decimal parte del decimal para un número entero. Usar “permiso de alta” para para un número Ej. adecuado: 5 mg (y no 5,0 mg, dar de alta a un paciente o entero. lo cual puede ser interpretado “cesar” para dejar de tomar (ej. 5,0 mg) como 50 mg, es decir, 10 veces la Ojo izquierdo / ojo derecho/ambos ojos un medicamento mL o mililitro X 6 dosis Epoprostrenol (Flolan), por vía IV Anestésicos en general, por inalación y por vía IV (ej. : desflurano, dexmedeTOMidina, halotano, isoflurano, ketamina, fenobarbital, propofol, sevoflurano, pentotal sódico) Gluconato cálcico, por vía IV Antiarrítmicos, por vía IV (ej. : adenosina, amiodarona, lidocaina, procainamida) Misoprostol, por vía oral Antitrombóticos, incluyendo : Anticoagulantes Heparinas (ej., heparina no fraccionada; heparinas de bajo peso molecular – dalteparina, enoxaparina, tinzaparina) anticoagulantes derivados de cumarina (warfarina, acenocumarol) inibidores del factor de coagulación X (ej., apixabán, danaparoide, edoxabán, fondaparinux, rivaroxabán) Inhibidores directos de la trombina (ej., argatrobán, bivalirudina, dabigatrán, lepirudina) Agentes trombolíticos (ej., alteplasa, tenecteplasa) Antiagregantes plaquetarios (ej., clopidogrel, eptifibatida, prasugrel, ticagrelor, tirofibán) Escribir los días específicos de Terapia, junto con las dosis que deben ser dadas en estos días (ej. días 1, 2 y 3) Guión (-) para los días de quimioterapia (ej. Día 1-3) Cloruro de potasio (2 mEq/ml y más), por vía IV Epinefrina, por vía SC unidad Excepción: aceptada en los formularios de quimioterapia según lo recomienda la CAPCA en las Guidelines for developing ambulatory chemotherapy preprinted orders – www.capca.ca Cualquier nombre de medicamento Medicamentos específicos Clases/Categorías de medicamentos Escritura correcta Símbolo prohibido a estos medicamentos, el uso de etiquetas auxiliares y de alertas automáticas, y el uso de redundancias, tales como dobles verificaciones automatizadas o independientes según sea necesario. (Nota : las dobles verificaciones manuales independientes no siempre representan la mejor estrategia de disminución de errores y pueden no ser convenientes para todos los medicamentos que figuran en la lista.) Agentes quimioterapéuticos, por vía parenteral y oral Metotrexato, por vía oral, uso distinto al oncológico Micofenolato Nitroprusiato de sodio inyectable Oxitocina, por vía IV Fosfato de sodio y de potasio inyectables Prometazina, por vía IV Sulfato de Magnesio inyectable Tacrolimus (liberación inmediata y prolongada) Vasopresina, por vía IV o intraósea dextrosa, hipertensiva, 20 % y más. dosis. Cero a la izquierda Siempre colocar un cero antes del separador decimal en un número del separador decimal omitido en menor a 1) un número menor a Ej.: 0,5 mg (y no ,5 mg que puede interpretarse como 5 mg, es decir, 1. 10 veces la dosis) Soluciones cardiopléjicas, soluciones de diálisis, diálisis peritonal y hemodiálisis. Medicamentos administrados por vía peridural édicaments administrés par voie péridurale ou intratecal Hipoglucemiantes orales * (ej. ,5 mg) Agentes inotrópicos, por vía IV (ej. : digoxina, milrinona) En la oreja derecha /en la oreja izquierda/en ambas orejas Insulina, por vía subcutánea o IV Medicamentos liposomales (ej. : anfotericina B liposomal) y contrapartes convencionales (ej. : anfotericina B desoxicolato) Adaptado del Formulario de abreviaciones, símbolos y escrituras numéricas relacionados con errores del ISMP de Canadá, 2006. Aprobada por el comité de farmacología central del CIUSSS Estrie-CHUS el 21 de febrero de 2018. Sedantes de potencia media, por vía IV (ex. : , diazepam, etomidato, lorazepam, midazolam) Sedantes infantiles de potencia media por vía oral (ej. hidrato de cloral) Centro Integrado Universitario de Salud y de Servicios Sociales de l’Estrie - Centro Hospitalario Universitario de Sherbrooke Narcóticos/opioides (cualquier vía de administración) vía IV vía transdérmica vía oral (incluye los concentrados líquidos y las fórmulas de liberación inmediata y prolongada) Agentes bloqueantes neuromusculares (ej. : atracurio, cisatracurio, Contexto El concepto de medicamento de alto riesgo es una iniciativa del Instituto para el uso Seguro de (ISMP) y una obligación de Acreditación Canadá. El formulario del CIUSSS de l’Estrie - CHUS refleja, de manera escencial, el del ISMP. Basándose en los reportes de errores presentados en el cuadro del Programa nacional de declaración de errores del ISMP, sobre los errores perjudiciales señalados en las publicaciones y en la retroalimentación de los practicantes y expertos en seguridad, el ISMP trazó y actualizó de manera regular un formulario de medicamentos susceptibles a ser de alto riesgo. Durante el periodo mayo-junio de 2014, los practicantes respondieron una encuesta del ISMP con el objetivo de determinar los medicamentos que las personas y las organizaciones consideran con mayor frecuencia con alto riesgo. Además, el ISMP pidió a su personal clínico, a los miembros del Consejo de consulta y a expertos en seguridad alrededor de todo Estados Unidos este formulario con el fin de asegurar la utilidad y la exhaustividad. Este formulario de medicamentos es, entonces, fruto de una reflexión colectiva. El formulario del CIUSSS de l’Estrie - CHUS es actualizada por el Departamento de Farmacia de acuerdo con las situaciones indeseables acontecidas en nuestros centros de salud, los comunicados del ISMP, la opinión de expertos y otras fuentes externas. *Hypoglucemiantes orales : Hypoglycémiants oraux : Acarbosa, gliclazidea glimepirida, glibenclamida, metformina, pioglitazona, repaglinida, rosiglitazona, tolbutamida. Preparaciones de nutrición parenteral (hechas según las necesidades de cada paciente por un periodo de 24 horas) Sustancias de contraste radiológico por vía IV Agua estéril inyectable, inhalable y para irrigación (excpeto los envases vertedores) en recipientes de 100 mL y más. Centro Integrado Universitario de Salud y de Servicios Sociales de l’Estrie - Centro Hospitalario Universitario de Sherbrooke Cloruro de sodio inyectable, hipertónico (conc. más de 0,9 %) v. 25sep2018 Figura 1. Formulario unificado de abreviaciones prohibidas y adecuadas realizado por el CIUSSS de l’Estrie-CHUSa Abreviaciones : IV : intravenosa aLa autorización para reproducir esta figura se obtuvo de la Dra. Linda Gagnon, directora de los servicios profesionales del CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Figura 2. Formulario de medicamentos de alto riesgo unificado por el CIUSSS de l’Estrie-CHUSa,b Abreviaciones : IV : intravenosa aLa autorización para reproducir esta figura se obtuvo de la Dra. Linda Gagnon, directora de los servicios profesionales del CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Esta figura está disponible en su tamaño real en el sitio web de Pharmactuel. b 230 Pharmactuel 2019;52(4) © A.P.E.S. todos los derechos reservados Discusión Los errores relacionados con medicamentos ocurren de manera relativamente frecuente. Existe la estimación de que, en 2017, el uso de abreviaciones habría sido responsable de aproximadamente el 5% de errores en Estados Unidos10. Los errores que ocurren a partir del uso de “medicamentos” de alto nivel de riesgo pueden tener graves consecuencias, si no es que mortales en el paciente3,11. Por ejemplo, la abreviación “U” en las prescripciones de insulina ha sido frecuentemente asociada a una dosis diez veces mayor de esta hormona y a casos graves de hipoglucemia, llevando a varios pacientes a su muerte10. La creación de los formularios de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo dentro de los centros de salud es una etapa esencial en la prestación de servicios médicos2,3. Los puntos de transición entre las instalaciones son calificados a partir de etapas críticas, donde los errores relacionados con medicamentos son más frecuentes6. A partir de la unificación de los centros de salud en el CISSS o CIUSSS en 2015, se les indica a los pacientes pasar a varias instalaciones dentro de un mismo centro integrado1. La unificación de las prácticas entre las instalaciones de un mismo CISSS o CIUSSS debería permitir la disminución del riesgo de errores11. Además, tener formularios idénticos de abreviaciones de medicamentos de alto riesgo en todas las instalaciones disminuyen la necesidad de capacitaciones al igual que el riesgo de confusión entre los que ejercen en diversos sectores dentro del mismo centro integrado11. Desde 2015, desafortunadamente, una mínima cantidad de trabajos relacionados a la unificación de actividades han sido publicados. En este artículo se presenta uno de los procesos de unificación raramente publicados, es decir, la fusión de formularios de abreviaciones prohibidas y de medicamentos de alto riesgo en el CIUSSS de l’EstrieCHUS. Durante la unificación del formulario de abreviaciones prohibidas en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS, los miembros del Comité de farmacología se aseguraron de que contuviera las abreviaciones más problemáticas según los diferentes organismos pertenecientes al Programa de gestión de los medicamentos terapéuticos (PGTM por sus siglas en francés) y la Junta Comisionada de Acreditación de las Organizaciones de Asistencia Médica4,9. Estas abreviaciones son : cc, U/UI y qd4,12. De hecho, los errores frecuentes son ocasionados por el uso de cc, que puede parecerse a cero, a un doble cero o a la abreviación prohibida U. La unidad de medida adoptada por el Comité Internacional de Peso y Medida en 1946 (sistema internacional) es el mililitro o su abreviación mL. El uso de mL/h es, entonces, más apropiado. La abreviación U/UI puede también ser peligrosa porque este símbolo puede ser confundido con un cero. La consecuencia para el paciente es, por lo tanto, recibir diez veces la dosis prescrita. En cuanto a la abreviación QD (una vez al día), el problema se encuentra en el hecho que puede ser confundida con QID (cuatro veces al día)4. El cero después de una coma puede desacoplar la dosis si el separador del decimal no es evidente. La escritura de dosis inferiores a 1 sin la presencia de un cero antes del separador decimal puede igualmente desacoplar la dosis si la coma no es visible4. © A.P.E.S. todos los derechos reservados Por esta razón y a causa de la POR de Acreditación Canadá respecto a las abreviaciones prohibidas, los investigadores decidieron adjuntar estos dos elementos a la lista de abreviaciones a prohibir del CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Las abreviaciones de sublingual (SL) y subcutáneo (SC) pueden también ser confundidas entre ellas4. Dado que el uso de medicamentos sublinguales es menor que el de subcutáneos, la abreviación SL fue prohibida y la abreviación SC se calificó como adecuada. Las abreviaciones de los nombres de los medicamentos no son recomendables, puesto que no son reconocidas de manera. Esto puede llevar a una confusión en lo que concierne a la sustancia prescrita2,4. Algunos organismos recomiendan prohibir las abreviaciones MSO4 (para “sulfato de morfina” en inglés) y MgSO4 (la fórmula química del sulfato de magnesio), las cuales pueden ser igualmente confundidas2,4. Se eligió no integrar estas abreviaciones dentro de la lista de prohibiciones dado que la abreviación MSO4 no es utilizada, por lo que el riesgo de confusión fue juzgado como insignificante. El ISMP de Canadá y Estados Unidos no prohíben de forma explícita las fórmulas químicas. Igualmente, la abreviación MgSO4 anteriormente mencionada parece débil en el uso de fórmulas químicas (p. ej. KCl). Aunado a esto, el uso extendido de estas fórmulas químicas por parte de los médicos volvería difícil respetar su prohibición. Por estas razones, las fórmulas químicas forman parte de las abreviaciones aceptadas por el CIUSSS. La experiencia muestra que el formulario de abreviaciones prohibidas, por sí mismo, no disminuye el uso de éstas12,13. Otro tipo de medidas son necesarias para asegurar que esta lista sea respetada por los prescriptores. El Programa de Gestión Terapéutica de Medicamentos publicó, en 2016, un estudio portador de la tasa de evolución de la no conformidad hacia las prescripciones con algún tipo de abreviaciones prohibidas en tres centros universitarios hospitalarios de Quebec seguido de diversas intervenciones12. Los autores de este estudio concluyen que hace falta una variedad y una combinación de medidas de intervención con el fin de mejorar las prácticas de prescripción. Otros estudios diferentes corroboran estos resultados12,14,15. En adición a estos métodos formativos, las prescripciones preimpresas son, normalmente, un método eficaz para disminuir el uso de abreviaciones peligrosas12. Numerosos trabajos centrados en este objetivo y favorecedores de la unificación de estas prácticas se desarrollan dentro del Comité de farmacología. Estos hablan de la estandarización de los protocolos, de las prescripciones colectivas y de las prescripciones preimpresas en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Diversos autores concuerdan en el hecho que el uso de un recetario electrónico permite una disminución importante del uso de abreviaciones prohibidas12,13. Sin embargo, sólo algunos centros de salud cuentan con este tipo de tecnología. Este es, de igual forma, el caso presentado en el CIUSSS de l’Estrie-CHUS16. A pesar de que el uso de recetarios electrónicos es más seguro, la POR de Acreditación Canadá exige que un formulario de abreviaciones prohibidas sea mantenido al día aún con el uso de estas herramientas informáticas. De esta forma, el uso de la lista de abreviaciones prohibidas se mostró como parte esencial de este sector y ser más importante que la prescripción escrita a mano, siendo más utilizada dentro de la próxima década. Pharmactuel 2019;52(4) 231 Una fase de auditoría en las abreviaciones prohibidas es, de igual manera, una etapa primordial del proceso de mejora de las tasas de conformidad. Las auditorías solían, en ocasiones, ser repetitivas en algunos antiguos centros de integrados dentro del CIUSSS15,17,18. Una recolección anual de datos se instauró al interior de las instalaciones hospitalarias, y la tasa de abreviaciones prohibidas ahora forma parte de los indicadores de seguridad del flujo de medicamentos del centro de salud. Los resultados se ven reflejados en los recordatorios tácticos y estratégicos de gestión del flujo de medicamentos, y las acciones transversales podrán ser abordadas en una mayor cantidad de medidas correctivas procedentes de iniciativas, las cuales recaerán dentro de las instalaciones. Esta auditoría podría, especialmente, dar paso a la delimitación de instalaciones dentro de las cuales las intervenciones tuvieron un mayor éxito. Esto último podría, por consiguiente, ayudar a las otras instalaciones a establecer y aplicar las estrategias más eficaces. El formulario unificado de medicamentos de alto riesgo para el CIUSSS refleja, esencialmente, el del ISMP de Estados Unidos, dado que el conjunto de estos medicamentos es utilizado de igual forma en nuestros centros de salud. No obstante, algunos autores plantean que un formulario demasiado inclusivo de medicamentos de alto riesgo podría resultar en algo excesivamente restrictivo19. Los medicamentos que no se encuentran en el formulario del ISMP (p. ej. Tintura de opio, insulina U-500) no fueron incluidos al igual que aquellos en el formulario de las antiguas instalaciones que no figuran en la lista del ISMP y los cuales no existían datos concluyentes en el archivo de situaciones indeseables. Entre las excepciones, el misoprostol oral había sido añadido al formulario de uno de los antiguos centros de salud, seguido por la necesidad de incluir un segundo contenido al servicio de la maternidad, entre los que, si un error se presentaba, derivaría en consecuencias graves para la paciente. Una estrategia sobre la potencialización de la seguridad de su uso se aplicó después de un análisis prospectivo acerca de los riesgos, y el estado de alto riesgo se le otorgó para reconocer este riesgo junto con la necesidad de mantener esta estrategia. Para los medicamentos de alto riesgo como para las abreviaciones prohibidas, no es suficiente tener un formulario de elementos que pueden ocasionar un problema19. Otro tipo de acciones son necesarias de acuerdo con el tipo de error posible con cada medicamento19. Según la POR, hablando de la gestión de los medicamentos de alto riesgo, se debe elaborar y aplicar una estrategia completa. Entonces, la armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo implica una armonización de los planes de seguridad de las instalaciones. El Comité Táctico Interdisciplinario del flujo de medicamentos el CIUSSS de l’Estrie-CHUS se encuentra elaborando una estrategia de gestión de peligros para los medicamentos de alto riesgo. La atención del plan de intervención acerca de las abreviaciones prohibidas y los medicamentos de alto riesgo será colocada, principalmente, bajo la responsabilidad del Departamento de Farmacia. A pesar de que los datos probatorios sean, en su mayoría, raros y de baja calidad para este efecto, la tasa de éxito de las intervenciones educativas lideradas por los farmacéuticos se ha mostrado interesante14,20. Una revisión periódica del formulario de abreviaciones prohibidas está contemplada como parte de los elementos clave para asegurar una prescripción de medicamentos segura. 232 Pharmactuel 2019;52(4) Es recomendable una incidencia, como mínimo, bianual19. El comité de farmacología del CIUSSS de l’Estrie-CHUS prevé, más bien, una revisión anual de los formularios con el fin de agregar con mayor rapidez un elemento problemático según sea necesario. Una vigilancia enfocada en la literatura científica, relativa a la seguridad del medicamento efectuada por el Departamento de Farmacia, basada principalmente en el informe de seguridad y otras publicaciones del ISMP, así como una supervisión de las situaciones indeseadas ocurridas en el centro de salud determinaron si algunos medicamentos o abreviaciones deberían ser ajustadas o retiradas de los formularios21. La orden de los Comités encargados del flujo de los medicamentos presentes en cada instalación, al igual que el Comité táctico transversal componen la vigilancia de situaciones indeseables. Límites De inicio, uno de los límites del presente proyecto radica en que la metodología utilizada para la unificación de los formularios era empírica. Enseguida, ninguna herramienta de validación permitió verificar de manera más específica el formulario de medicamentos de alto riesgo. Por ejemplo, el High-Alert Medication Stratification TollRevised (HAMST-R)22. Finalmente, los reportes de incidentes específicos en el CIUSSS no han servido para determinar cuáles son los medicamentos de alto riesgo utilizados de manera local21. Sin embargo, la metodología utilizada ha permitido cubrir lo más ampliamente posible las abreviaciones que pudieran causar algún tipo de problema al momento de una prescripción, sin prolongar de manera indebida el proceso de selección. Después, se consultaron los formularios de los organismos reconocidos. Para finalizar, los investigadores prefirieron la discusión con cada uno de los miembros representantes de los antiguos establecimientos, de los elementos incluidos y retirados en los formularios que imponer a sus colaboradores el formulario de uno de los antiguos establecimientos; esto con el fin de favorecer la unión de todos con las nuevas herramientas propuestas. Conclusión La primera etapa de luso apropiado de las abreviaciones en los documentos relacionados con los medicamentos y aquellos de alto riesgo en nuestro CIUSSS consitía en unificar los formularios vigentes dentro de los diferentes centros de salud. La unificación de estos formularios nos permite crear herramientas centralizadas y con la capacidad de ser utilizadas por todos y evitar así un doble trabajo dentro de cada una de las instalaciones. La armonización del formulario de medicamentos de alto riesgo implica adaptarse a la necesidad de las estrategias de gestión de riesgos con el grupo este de medicamentos y aplicarlo al conjunto de centros de salud. Las herramientas de difusión puestas a disposición son, de igual forma, de mayor envergadura en el nuevo CIUSSS, dado que se ha incrementado el número de profesionales a ser informados. El farmacéutico juega un papel importante en la creación y a difusión de los formularios de abreviaciones prohibidas. Es, de manera frecuente, el primer implicado en constatar el riesgo de equivocación relacionado a una abreviación o la posibilidad de evitarla, puesto que conoce los peligros asociados a tal abreviación. De igual forma, tambipen puede contribuir en el uso más seguro de los medicamentos de alto riesgo porque es poseedor de los conocimientos necesarios para comprender los grados de peligrosidad. © A.P.E.S. todos los derechos reservados Una revisión de la conformidad de las prescripciones y de los procedimientos de gestión de los medicamentos de alto riesgo será necesaria en un futuro más o menos cercano. Permitirá evaluar el impacto de los esfuerzos realizados y la necesidad de reajustar las estretegias. Conflictos de interés Todos los autores llenaron y presentaron el formulario del ICMJE para la publicación de potenciales conflictos de interés. Christine Hamel es redactora en jefe de Pharmactuel. Los autores no declararon ningún otro tipo de conflicto de interés relacionado con el presente artículo. Anexo Este artículo contiene un anexo. Se encuentra disponible en el sitio de Pharmactuel (www.pharmactuel.com). Financiamiento Ningún financiamiento relacionado con el presente artículo fue manifestado por parte de los autores. Agradecimientos Los autores agradecen a los miembros del subcomité de corta duración y al comité central de farmacología del CIUSSS de l’Estrie-CHUS que contribuyeron en la elaboración de los formularios de abreviaciones prohibidas y medicamentos de alto riesgo: Armelle Apter, Gentiane Gosselin, Patrice Lamarre, Dr Luc Lanthier y René Thibault. Se obtuvo una autorización por escrito de estas personas. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales, L.R.Q, O-7.2, art.1-223. [en ligne] http:// legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cs/O-7.2 (site visité le 19 octobre 2018). Institut pour la sécurité des medicaments aux patients du Canada. Liste d’abréviations dangeureuses. [en ligne] https://www.ismp-canada.org/fr/dossiers/AbreviationsDangereux2006ISMPC.pdf (site visité le 19 octobre 2018). Institut pour la sécurité des medicaments aux patients du Canada. Liste de médicaments de niveau d’alerte élevé. [en ligne] https://www. ismp-canada.org/fr/dossiers/HighAlertMedications2012_FR_3.pdf (site visité le 19 octobre 2018). Joint commission on the accrediation of healthcare organizations. 2004 national patient safety goals-FAQs. [en ligne] https://www.jointcommission.org/standards_information/jcfaqdetails.as px?StandardsFAQId=1806&StandardsFAQCha pterId=7&ProgramId=0&ChapterId=0&IsFeatur ed=False&IsNew=False&Keyword=abbreviation (site visité le 19 octobre 2018). Agrément Canada. Pratiques organisationnelles requises (POR) livret 2017 2e version : janvier 2017. [en ligne] https://accreditation.ca/ca-fr/ pratiques-organisationnelles-requises (site visité le 19 octobre 2018). Manias E, Williams A, Liew D, Rixon S, Finch S. Effects of patient-, environnement- and medication-related factors on high-alert medication incidents. Int J Qual Health Care 2014;26:308-20. Journal la VIEtrine. Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Estrie – © A.P.E.S. todos los derechos reservados Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke. [en ligne] https://www.santeestrie.qc.ca/ index.php?id=1187&no_cache=1&sword_ list[0]=vietrine (site visité le 12 juin 2019). 8. 9. 10. 11. 12. Intranet du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Estrie – Centre hos-pitalier universitaire de Sherbrooke. [en ligne] https://intranet.ciusss-estrie-chus.reg05.rtss. qc.ca (site visité le 12 juin 2019). Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke. [en ligne] https:// www.usherbrooke.ca/medecine/ (site visité le 12 juin 2019). Brunetti L, Santell JP, Hicks JW. The impact of abbreviations on patient safety. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33:576-83. Graham S, Clopp MP, Kostek NE, Crawford B. Implementation of a high-alert medication program. Perm J 2008;12:15-22. Guèvremont C, Varin F, Lee TC, Bonnici A. Modèles d’intervention clinique du Programme de gestion thérapeutique des médicaments: utilisation d’abréviations et de symboles dangereux dans les ordonnances pharmaceutiques. Pharmactuel 2016;49:196-201. 13. Myers JS, Gojraty S, Yang W, Linsky A, AiranJavia S, Polomano RC. A randomizedcontrolled trial of computerized alerts to reduce unap-proved medication abbreviation use. J Am Med Inform Assoc 2011;18:17-23. 14. Haseeb A, Winit-Watjana W, Bakhsh AR, Elrggal ME, Hadi HA, Mously AA et coll. Effectiveness of a pharmacist-led educational intervention to reduce the use of high-risk abbreviations in an acute care setting in Saudi Arabia : a quasi ex-perimental study. BMJ Open 2016;6:e011401. 15. Maltais S. Campagne sur les abréviations dangereuses au CHU de Sherbrooke. Pharmactuel 2013;46:288-93. 16. Bussières JF, Tanguay C, Bonnici A. Perspective québécoise et canadienne de la pratique pharmaceutique en établissement de santé pour 20162017. Pharmactuel 2018;51:105-42. Koolen C, Dupont I, Hamel C. Évaluation de la conformité des ordonnances par rapport aux règles d’émission des ordonnances au CSSS La 17. Pommeraie. Pharmactuel 2011;44:291-6. 18. Tétreault A, Dupont I, Hamel C. Interventions sur la non-conformité des ordonnances effectuées par le département de pharmacie : efficaces ou pas ? Pharmactuel 2012;45:14-23. 19. Grissinger M. Your high-alert medication liste is relatively useless without associated riskreduc-tion strategies. PT 2016;41:598-600. 20. Tang SF, Wang X, Zhang Y, Hou J, Ji L, Wang ML et coll. Analysis of high alert medication knowledge of medical staff in Tianjin: a convenient sampling survey in China. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2015;35:176-82. 21. Tyynismaa, L, Honkala A, Airaksinen M, Shermock K, Lehtonen L. Identifying high-alert medi-cations in a University hospital by applying data from the medication error reporting system. J Patient Saf 2017 [Diffusion en ligne avant im-pression]. Washburn NC, Dossett HA, Fritschle AC, Degenkolb KE, Macik MR, Walroth TA. High-alert medication stratification tool-revised: an exploratory study of an objective, standardized medication safety tool. J Patient Saf 2017 [Diffusion en ligne avant impression]. 22. Pharmactuel 2019;52(4) 233 Abstract Objective: To describe the development of merged lists of prohibited abbreviations and high-alert drugs in an integrated university health and social services centre (CIUSSS de l’Estrie-CHUS). Problem description: The merger of health-care facilites since 2015 requires the standardization and review of several tools, protocols and collective prescriptions. The list of prohibited abbreviations and high-alert drugs is an essential tool for ensuring safe patient care. Problem resolution: A preliminary analysis and subsequent larger-group discussions within a pharmacy and therapeutics committee led to the development of a standardized list of prohibited abbreviations and high-alert drugs at the CIUSSS de l’Estrie-CHUS. The final lists represent a balance between comprehensive inclusion and ease of use and application at all of the CIUSSS’s facilities. Conclusion: The standardization of these lists is enabling us to create centralized tools that everyone can use, rather than duplicating work at each facility. Harmonizing the list of high-alert drugs involves adapting, as necessary, the strategies for managing the risks associated with these abbreviations and this group of drugs and using it throughout the institution. Keywords: Harmonization, high-alert drug, prohibited abbreviation 234 Pharmactuel 2019;52(4) © A.P.E.S. todos los derechos reservados