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2.1 FP radio-anatomie hépatique utile

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Radio-anatomie hépatique
Frédéric Pigneur
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
C’est pas si compliqué….
Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte
• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Repères « internes »
Repères « internes »
Repères « internes »
Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte
• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Repères « externes »
Repères « externes »
Sillon ombilical
Repères « externes »
Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte
• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Foie droit / Foie gauche
Lobe droit / Lobe gauche
Sillon ombilical
Lobe droit / Lobe gauche
Sillon ombilical
Lobe droit / Lobe gauche
Secteurs hépatiques
Secteurs hépatiques
Segments hépatiques
2
7
8
4
6
2 1
3
4
7
5
Vue postérieure
8
6
3
5
5
4
6
7
3
1
2
Vue inférieure
2 1
3
4
7
5
8
6
5
Segments 1
4
6
7
2
1
3
1
2
Secteur latéral gauche:
un seul segment le 2
2
1
Secteur paramédian gauche:
Segments 3 et 4
Secteur paramédian gauche:
Segments 3 et 4
5
3
4
4
3
2
1
6
1
7
2
Secteur paramédian droit:
Segments 5 et 8
8
5
Secteur paramédian droit:
Segment 5
Secteur paramédian droit:
Segment 5
4
5
3
7
8
6
5
2
4
3
Secteur paramédian droit:
Segment 8
4
3
2
8
1
7
8
6
5
2
4
3
Secteur latéral droit:
Segments 6 et 7
7
6
Secteur latéral droit:
Segment 7
4
3
2
8
1
7
7
8
6
5
2
4
3
Secteur latéral droit:
Segment 6
4
5
6
3
7
8
6
5
2
4
3
•
•
•
•
Foie droit : 5, 6, 7 et 8
Foie gauche : 2, 3 et 4
Lobe droit : 4, 5, 6, 7 et 8
Lobe gauche : 2 et 3
2
7
8
4
6
5
3
QUIZ
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
5
4
6
7
1
3
2
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
2
7
8
4
6
5
3
VH moyenne, lit vésiculaire
VH
Sillon arantius
Sillon ombilical
2
7
8
4
6
3
5
Système porte
de l’imagerie dans la planification du geste opératoire
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
Anatomie vasculaire artérielle modale?
Anatomie vasculaire artérielle modale
= Artère Hépatique moyenne isolée (75%)
Tronc coeliaque
Artère hépatique
commune
Artère
Gastroduodénale
Artère hépatique
propre
Branche Gauche de
l’artère hépatique
Branche Droite de
l’artère hépatique
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
Tronc Coeliaque
Artère Hépatique
Moyenne
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
10%
Tronc Coeliaque
Artère Hépatique
Moyenne
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
Tronc Coeliaque
Artère Hépatique
Moyenne
10%
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
Tronc Coeliaque
Artère Hépatique
Moyenne
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
3%
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère Gastrique
Gauche
Artère Hépatique
Gauche
<1%
Anatomie vasculaire artérielle non modale
Artère
Mésentérique Sup
Artère Hépatique
Droite
3%
Quel impact en pratique clinique?
Attention aux pièges?
Anatomie vasculaire Portale modale ?
Anatomie vasculaire Portale modale (80%)
Sectorielle ant
Branche portale
droite
Sectorielle post
Tronc porte
Branche portale
gauche
Anatomie vasculaire Portale modale?
Branche
portale gauche
Tronc porte
Sectorielle
antérieure
Sectorielle
postérieure
Anatomie vasculaire Portale non modale
Trifurcation (10%)
Branche
portale gauche
Tronc porte
Sectorielle
antérieure
Sectorielle
postérieure
Anatomie vasculaire Portale non modale
(5%)
Sectorielle post
Sectorielle ant
Branche portale
droite
Tronc porte
Branche portale
gauche
Anatomie vasculaire Portale non modale
(2%)
Branche portale
gauche
Sectorielle ant
Branche portale
droite
Sectorielle post
Tronc porte
Variante anatomique à risque
en cas d’Hépatectomie droite
Anatomie vasculaire Veineuse modale?
Anatomie vasculaire Veineuse modale
Variante: Pas de Tronc commun entre les VM et VG dans 15% des cas
Anatomie vasculaire Veineuse non modale
Veine accessoire du 6 (20%)
Anatomie vasculaire Veineuse non modale
Veine accessoire du 8
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
Savoir reconnaître un foie cirrhotique
Gamme cirrhose et nodule
Gamme cirrhose et nodule
Gamme cirrhose et nodule
• Nodule de régénération
• Nodule dysplasique
• Carcinome hépatocellulaire
• Pseudo lésion: trouble de perfusion
• Fibrose confluente
Gamme cirrhose et nodule
Continuum anatomique
• Nodule de régénération
• Nodule dysplasique
• Carcinome hépatocellulaire
• Pseudo lésion: trouble de perfusion
• Fibrose confluente
L’objectif :
Différencier le CHC des autres nodules
Continuum anatomique
- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule
- Perte de l’apport portal
Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:
- de la taille
- de la cellularité
- de la néoangiogenèse de ces différents nodules
Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978
Continuum anatomique
- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule
- Perte de l’apport portal
= Wash-in
= Wash-out
Profil vasculaire
typique
Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:
- de la taille
- de la cellularité
- de la néoangiogenèse de ces différents nodules
Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978
Continuum anatomique
- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule
- Perte de l’apport portal
Profil vasculaire
typique
= Wash-in
= Wash-out
+
Wash-in
Wash-out
CHC – Caractérisation
Echographie
Un algorithme décisionnel existe
uniquement sur foie de cirrhose
AASLD 2010
Bruix – Sherman AASLD 2010
Dysmorphie hépatique (cirrhose)
• Modifications morphologiques :
– Contours bosselés
– Hypotrophie du segment 4
– Hypertrophie du segment 1
– Hypertrophie du lobe gauche
– Hypotrophie du lobe droit
• Rechercher des signes d’hypertension portale:
–
–
–
–
Ascite
Splénomégalie
Voie de dérivation porto-porte et porto-cave
Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler
Cutoff <30 mm = Se 74,2%, Sp 100%
Dysmorphie hépatique (cirrhose)
• Modifications morphologiques :
– Contours bosselés
– Hypotrophie du segment 4
– Hypertrophie du segment 1
– Hypertrophie du lobe gauche
– Hypotrophie du lobe droit
• Rechercher des signes d’hypertension portale:
–
–
–
–
Ascite
Splénomégalie
Voie de dérivation porto-porte et porto-cave
Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler
Dépistage du CHC
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
Monsieur G…
• Agée de 57 ans
• Hospitalisé pour sigmoïdite diverticulaire
Balance artério-porte
Flux porte
Flux artériel
Balance artério-porte
Comment expliquer le profil vasculaire?
Wash-in
Wash-out
Washin
+
Washout
Remerciement au Pr Aubé
Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Densité
Temps
Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Roi artériel
Densité
Roi portal
Temps
Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Densité
Ce qui explique leurs caratères
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage
Temps
Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Densité
Ce qui explique leurs caratères
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage
Temps
Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Densité
« Wash-in »
Ce qui explique leurs caratères
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage
Réhaussement du foie non tumoral
« Wash-out »
Réhaussement d’une lésion hypervasculaire avec phénomène de « wash-out » sur les temps tardifs
Temps
Exemple de lésion hypervasculaire (CHC)
Densité
Réhaussement du foie non tumoral
« Wash-in »
« Wash-out »
Perte de l’apport portal
Réhaussement du CHC
Temps
Imagerie de perfusion
CHC
CHC multifocal
Imagerie de perfusion
CHC
« Wash-in »
« Wash-out »
« Foie non tumoral »
CHC multifocal
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’« anatomie » fonctionnelle!
Pole biliaire
Pole vasculaire
Distribution des PDC hépatospécifiques ?
Vasculaire
Interstitiel
Cellulaire
Distribution des PDC hépatospécifiques ?
Vasculaire
Interstitiel
Cellulaire
Phase interstitielle
Distribution des PDC hépatospécifiques ?
Vasculaire
Interstitiel
Cellulaire
Phase hépatocytaire
Gd-BOPTA et Gd-EOB-DTPA :
comparaison (1)
Gd-BOPTA
Gd-EOB-DTPA
Noms
Gadobenate
dimeglumine
Multihance®
Bracco Imaging
Acide gadoxetique
Primovist®/Eovist®
Bayer HealthCare
AMM en France
Oui
Non
Captation
Transporteurs OATP1
Transporteurs OATP1
Excrétion
3-5% biliaire
95-97% rénale
50% biliaire
50% rénale
Dose
0,05 mmol/kg
0,1 ml/kg
0,025 mmol/kg
0,1 ml/kg
Délai phase
hépatobiliaire
60 -120 minutes
15 - 20 minutes
Rohrer et al. Invest Radiol 2005
Frydrychowicz et al. J Magn Reson Imaging 2
Thomsen et al. Eur Radiol 2013
OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1
MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2
Planchamps et al. Mol Pharmacol 200
Pastor et al. Radiology 2010
HNF et Gd-BOPTA (Multihance®)
– HNF: Rehaussement tardif
• 124/128 (97%): hyper ou isosignal tardif
– Adénome: Pas de rehaussement tardif
• 100%: hypointense
Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-17
Gd-BOPTA (Multihance ®)
HNF
Sans
injection
Adénome
Phase
vasculaire
HNF
Phase
hépatocytaire
Adénome
Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-1
28 mm
34 mm
HNF
Adénome
Inflammatoire
Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
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