Radio-anatomie hépatique Frédéric Pigneur Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle! Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle! C’est pas si compliqué…. Repères à connaître • Repères « internes » – VH – Système porte • Repères « externes » – Sillon d’Arantius – Sillon ombilicale – Vésicule biliaire Repères « internes » Repères « internes » Repères « internes » Repères à connaître • Repères « internes » – VH – Système porte • Repères « externes » – Sillon d’Arantius – Sillon ombilicale – Vésicule biliaire Repères « externes » Repères « externes » Sillon ombilical Repères « externes » Repères à connaître • Repères « internes » – VH – Système porte • Repères « externes » – Sillon d’Arantius – Sillon ombilicale – Vésicule biliaire Foie droit / Foie gauche Lobe droit / Lobe gauche Sillon ombilical Lobe droit / Lobe gauche Sillon ombilical Lobe droit / Lobe gauche Secteurs hépatiques Secteurs hépatiques Segments hépatiques 2 7 8 4 6 2 1 3 4 7 5 Vue postérieure 8 6 3 5 5 4 6 7 3 1 2 Vue inférieure 2 1 3 4 7 5 8 6 5 Segments 1 4 6 7 2 1 3 1 2 Secteur latéral gauche: un seul segment le 2 2 1 Secteur paramédian gauche: Segments 3 et 4 Secteur paramédian gauche: Segments 3 et 4 5 3 4 4 3 2 1 6 1 7 2 Secteur paramédian droit: Segments 5 et 8 8 5 Secteur paramédian droit: Segment 5 Secteur paramédian droit: Segment 5 4 5 3 7 8 6 5 2 4 3 Secteur paramédian droit: Segment 8 4 3 2 8 1 7 8 6 5 2 4 3 Secteur latéral droit: Segments 6 et 7 7 6 Secteur latéral droit: Segment 7 4 3 2 8 1 7 7 8 6 5 2 4 3 Secteur latéral droit: Segment 6 4 5 6 3 7 8 6 5 2 4 3 • • • • Foie droit : 5, 6, 7 et 8 Foie gauche : 2, 3 et 4 Lobe droit : 4, 5, 6, 7 et 8 Lobe gauche : 2 et 3 2 7 8 4 6 5 3 QUIZ 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 5 4 6 7 1 3 2 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 2 7 8 4 6 5 3 VH moyenne, lit vésiculaire VH Sillon arantius Sillon ombilical 2 7 8 4 6 3 5 Système porte de l’imagerie dans la planification du geste opératoire Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître l’ anatomie cellulaire! Anatomie vasculaire artérielle modale? Anatomie vasculaire artérielle modale = Artère Hépatique moyenne isolée (75%) Tronc coeliaque Artère hépatique commune Artère Gastroduodénale Artère hépatique propre Branche Gauche de l’artère hépatique Branche Droite de l’artère hépatique Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche Tronc Coeliaque Artère Hépatique Moyenne Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche 10% Tronc Coeliaque Artère Hépatique Moyenne Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche Tronc Coeliaque Artère Hépatique Moyenne 10% Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche Tronc Coeliaque Artère Hépatique Moyenne Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite 3% Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Gastrique Gauche Artère Hépatique Gauche <1% Anatomie vasculaire artérielle non modale Artère Mésentérique Sup Artère Hépatique Droite 3% Quel impact en pratique clinique? Attention aux pièges? Anatomie vasculaire Portale modale ? Anatomie vasculaire Portale modale (80%) Sectorielle ant Branche portale droite Sectorielle post Tronc porte Branche portale gauche Anatomie vasculaire Portale modale? Branche portale gauche Tronc porte Sectorielle antérieure Sectorielle postérieure Anatomie vasculaire Portale non modale Trifurcation (10%) Branche portale gauche Tronc porte Sectorielle antérieure Sectorielle postérieure Anatomie vasculaire Portale non modale (5%) Sectorielle post Sectorielle ant Branche portale droite Tronc porte Branche portale gauche Anatomie vasculaire Portale non modale (2%) Branche portale gauche Sectorielle ant Branche portale droite Sectorielle post Tronc porte Variante anatomique à risque en cas d’Hépatectomie droite Anatomie vasculaire Veineuse modale? Anatomie vasculaire Veineuse modale Variante: Pas de Tronc commun entre les VM et VG dans 15% des cas Anatomie vasculaire Veineuse non modale Veine accessoire du 6 (20%) Anatomie vasculaire Veineuse non modale Veine accessoire du 8 Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître l’ anatomie cellulaire! Savoir reconnaître un foie cirrhotique Gamme cirrhose et nodule Gamme cirrhose et nodule Gamme cirrhose et nodule • Nodule de régénération • Nodule dysplasique • Carcinome hépatocellulaire • Pseudo lésion: trouble de perfusion • Fibrose confluente Gamme cirrhose et nodule Continuum anatomique • Nodule de régénération • Nodule dysplasique • Carcinome hépatocellulaire • Pseudo lésion: trouble de perfusion • Fibrose confluente L’objectif : Différencier le CHC des autres nodules Continuum anatomique - Taille - Hyper-intensité T2 - Artérialisation du nodule - Perte de l’apport portal Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation: - de la taille - de la cellularité - de la néoangiogenèse de ces différents nodules Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978 Continuum anatomique - Taille - Hyper-intensité T2 - Artérialisation du nodule - Perte de l’apport portal = Wash-in = Wash-out Profil vasculaire typique Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation: - de la taille - de la cellularité - de la néoangiogenèse de ces différents nodules Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978 Continuum anatomique - Taille - Hyper-intensité T2 - Artérialisation du nodule - Perte de l’apport portal Profil vasculaire typique = Wash-in = Wash-out + Wash-in Wash-out CHC – Caractérisation Echographie Un algorithme décisionnel existe uniquement sur foie de cirrhose AASLD 2010 Bruix – Sherman AASLD 2010 Dysmorphie hépatique (cirrhose) • Modifications morphologiques : – Contours bosselés – Hypotrophie du segment 4 – Hypertrophie du segment 1 – Hypertrophie du lobe gauche – Hypotrophie du lobe droit • Rechercher des signes d’hypertension portale: – – – – Ascite Splénomégalie Voie de dérivation porto-porte et porto-cave Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler Cutoff <30 mm = Se 74,2%, Sp 100% Dysmorphie hépatique (cirrhose) • Modifications morphologiques : – Contours bosselés – Hypotrophie du segment 4 – Hypertrophie du segment 1 – Hypertrophie du lobe gauche – Hypotrophie du lobe droit • Rechercher des signes d’hypertension portale: – – – – Ascite Splénomégalie Voie de dérivation porto-porte et porto-cave Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler Dépistage du CHC Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître l’ anatomie cellulaire! Monsieur G… • Agée de 57 ans • Hospitalisé pour sigmoïdite diverticulaire Balance artério-porte Flux porte Flux artériel Balance artério-porte Comment expliquer le profil vasculaire? Wash-in Wash-out Washin + Washout Remerciement au Pr Aubé Le foie a un double apport vasculaire: • Artériel 25% • Portal 75% Densité Temps Le foie a un double apport vasculaire: • Artériel 25% • Portal 75% Roi artériel Densité Roi portal Temps Le foie a un double apport vasculaire: • Artériel 25% • Portal 75% Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel avec perte de l’apport portal Densité Ce qui explique leurs caratères - hyperdenses sur les temps précoces = wash-in - hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage Temps Le foie a un double apport vasculaire: • Artériel 25% • Portal 75% Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel avec perte de l’apport portal Densité Ce qui explique leurs caratères - hyperdenses sur les temps précoces = wash-in - hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage Temps Le foie a un double apport vasculaire: • Artériel 25% • Portal 75% Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel avec perte de l’apport portal Densité « Wash-in » Ce qui explique leurs caratères - hyperdenses sur les temps précoces = wash-in - hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage Réhaussement du foie non tumoral « Wash-out » Réhaussement d’une lésion hypervasculaire avec phénomène de « wash-out » sur les temps tardifs Temps Exemple de lésion hypervasculaire (CHC) Densité Réhaussement du foie non tumoral « Wash-in » « Wash-out » Perte de l’apport portal Réhaussement du CHC Temps Imagerie de perfusion CHC CHC multifocal Imagerie de perfusion CHC « Wash-in » « Wash-out » « Foie non tumoral » CHC multifocal Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître et explorer l’« anatomie » fonctionnelle! Pole biliaire Pole vasculaire Distribution des PDC hépatospécifiques ? Vasculaire Interstitiel Cellulaire Distribution des PDC hépatospécifiques ? Vasculaire Interstitiel Cellulaire Phase interstitielle Distribution des PDC hépatospécifiques ? Vasculaire Interstitiel Cellulaire Phase hépatocytaire Gd-BOPTA et Gd-EOB-DTPA : comparaison (1) Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA Noms Gadobenate dimeglumine Multihance® Bracco Imaging Acide gadoxetique Primovist®/Eovist® Bayer HealthCare AMM en France Oui Non Captation Transporteurs OATP1 Transporteurs OATP1 Excrétion 3-5% biliaire 95-97% rénale 50% biliaire 50% rénale Dose 0,05 mmol/kg 0,1 ml/kg 0,025 mmol/kg 0,1 ml/kg Délai phase hépatobiliaire 60 -120 minutes 15 - 20 minutes Rohrer et al. Invest Radiol 2005 Frydrychowicz et al. J Magn Reson Imaging 2 Thomsen et al. Eur Radiol 2013 OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1 MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2 Planchamps et al. Mol Pharmacol 200 Pastor et al. Radiology 2010 HNF et Gd-BOPTA (Multihance®) – HNF: Rehaussement tardif • 124/128 (97%): hyper ou isosignal tardif – Adénome: Pas de rehaussement tardif • 100%: hypointense Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-17 Gd-BOPTA (Multihance ®) HNF Sans injection Adénome Phase vasculaire HNF Phase hépatocytaire Adénome Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-1 28 mm 34 mm HNF Adénome Inflammatoire Objectifs • Connaître la segmentation hépatique • Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale • Savoir reconnaître un foie cirrhotique • Connaître les implications du double apport vasculaire du foie • Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
