For-036-Q-04 FORMULAIRE Date d’application : 20/02/2019 Demande de stage au C.R.Bt Page : 01/01 Ce formulaire doit être transmit au service des relations extérieures et de la communication du C.R.Bt par Email à l’adresse ci-après : [email protected] . U U (*) : Champs obligatoires IDENTIFIANT DU DEMANDEUR : Nom et Prénom* : Ammari Hana, Redouane Imane, Benlaksir Khaoula Téléphone : Email* : Grade* : [email protected] Doctorant M2 M1 Licence Autres veuillez préciser : COORDONNEES DE L’ETABLISSEMENT D’AFFILIATION : Dénomination* : Université Frères Mentouri Constantine Adresse Postale : Route de Ain El Bey, Constantine, 25000, Algérie. Téléphone / Fax : Email* : Superviseur scientifique consulté* : Grade : [email protected] Dr. Amrani Amel MCA CONTEXTE SCIENTIFIQUE DE LA DEMANDE : Intitulé de la thèse/du Mémoire : Caractérisation phytochimique et évaluation du potentiel anti oxydant et anti inflammatoire d'une plante médicinale Algérienne Durée estimée de stage (jours ouvrables)* : Analyse (Equipement/Technique)* : Type d’échantillon(s)* : Nombre(s) d’échantillon(s)* : - 15 jours Activités antioxydantes Extraits des plantes médicinales 2 Le protocole de travail (si nécessaire) doit être joint *. REMARQUE : Après un accord favorable de stage, le demandeur sera contacté pour un entretien qui sera suivi, dans le cas échéant, de la signature d’un contrat. Demande établie le (date) : 03/02/2019 Page 01 /01
