coeur et thyroide emc

Troubles cardiovasculaires d’origine
thyroïdienne
Y. Lorcy, M. Klein
Les hormones thyroïdiennes agissent directement sur le cœur et le système circulatoire, ceci par une
majoration de l’effet inotrope myocardique, du rythme cardiaque et une vasodilatation périphérique
entraînant une augmentation du débit cardiaque. La triiodothyronine (T
3
) traverse la membrane
myocardiocytaire pour se lier à des récepteurs nucléaires. Le complexe, ainsi formé, intervient dans la
régulation de la transcription des gènes dont ceux de la Ca
2+
adénosine triphosphatase (ATPase) et du
phospholamban dans le réticulum endoplasmique, de la myosine, des récepteurs b-adrénergiques, de
l’adénylcyclase, des protéines régulatrices de type guanine-nucleotide regulatory proteins,de
l’échangeur Na
+
/Ca
++
et des canaux potassiques voltage-dépendants. Les effets extranucléaires de la T
3
sur les canaux sodiques, potassiques et calciques représentent une voie alternative de l’action des
hormones thyroïdiennes. De nombreuses anomalies électriques ont été rapportées dans l’hyperthyroïdie
englobant une tachycardie sinusale ou atriale, des extrasystoles ventriculaires et des anomalies de la
repolarisation ventriculaire. La fibrillation auriculaire est fréquente dans l’hyperthyroïdie prédisposant à
un risque emboligène. Dans l’hyperthyroïdie infraclinique, il est retrouvé une accélération du rythme
cardiaque, des arythmies supraventriculaires, une augmentation de l’index de masse ventriculaire
gauche, une altération du temps de relaxation ventriculaire et de la performance à l’effort.
L’hypothyroïdie déclarée est susceptible d’entraîner une insuffisance coronarienne, un épanchement
péricardique, une hypertension artérielle diastolique, une myocardiopathie et une insuffisance cardiaque.
L’hypothyroïdie infraclinique peut être associée à une dysfonction ventriculaire gauche diastolique au
repos et systolique à l’effort. Le risque d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde est majoré.
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Mots clés : Thyroïde ; Hormones thyroïdiennes ; Contractilité ; Résistance vasculaire ;
Récepteurs adrénergiques ; Hyperthyroïdie ; Fibrillation auriculaire ; Myocardiopathie ; Hypothyroïdie ;
Insuffisance coronarienne
Plan
¶Introduction 2
¶Interactions entre hormones thyroïdiennes et myocarde 2
Effets directs des hormones thyroïdiennes sur le cœur 2
Interactions entre les hormones thyroïdiennes et le système
sympathique 3
¶Hormones thyroïdiennes et résistances vasculaires
périphériques 3
Volume sanguin 3
Résistances vasculaires périphériques 3
Athérome 3
¶Autres répercussions myocardiques au cours des dysthyroïdies 3
Hormones thyroïdiennes et troubles du rythme 3
Pathologies auto-immunes 3
Conséquences thyroïdiennes d’un traitement par l’amiodarone 3
Répercussions des pathologies cardiaques sur la fonction
thyroïdienne 4
¶Aspects cliniques 4
Cœur et hyperthyroïdie 4
Troubles de l’excitabilité et troubles du rythme 4
Troubles de conduction 4
Valvulopathie cardiaque 4
Insuffisance coronarienne 4
Insuffisance cardiaque 4
Conséquences cardiaques de l’hyperthyroïdie infraclinique 4
Cœur et hypothyroïdie 4
Épanchement péricardique 5
Hypertension artérielle 5
Myocardiopathie et insuffisance cardiaque 5
Troubles du rythme et de la conduction 5
Insuffisance coronarienne 5
Conséquences cardiaques de l’hypothyroïdie infraclinique 5
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1Cardiologie
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■Introduction
Dès 1785, C. Parry décrivait l’association goitre et tachycar-
die. La relation hyperthyroïdie-arythmie et insuffisance cardia-
que était reprise en 1825, puis corroborée au XIX
e
siècle par
Graves et von Basedow. Au début du XX
e
siècle, l’association
hypothyroïdie et cardiomyopathie était publiée par Zondek. Les
hormones thyroïdiennes peuvent agir directement sur les
cardiomyocytes, ou indirectement via le système adrénergique
ou encore en agissant sur le système circulatoire, entraînant des
modifications de la pré- et de la postcharge.
■Interactions entre hormones
thyroïdiennes et myocarde
Effets directs des hormones thyroïdiennes
sur le cœur
L’hormone active est la triiodothyronine ou T
3
. Dans les
cellules myocardiques, il n’a pas été mis en évidence de
désiodation de thyroxine (T
4
)enT
3
.LaT
3
agit après fixation sur
son récepteur nucléaire spécifique en augmentant la transcrip-
tion de certains gènes. Un effet extranucléaire a également été
rapporté.
Actions des hormones thyroïdiennes médiées
par un récepteur nucléaire
[1]
La T
3
traverse la membrane cardiomyocytaire par un trans-
port actif, traverse la cellule et la membrane nucléaire pour se
lier à des récepteurs nucléaires. Ces récepteurs appartiennent à
la superfamille à laquelle appartiennent également les récepteurs
des hormones stéroïdes, des vitamines A et D et de leurs dérivés.
Quatre récepteurs de la T
3
ont été décrits : a
1
,b
1
,b
2
et b
3
codés
par les gènes TRaet TRb, respectivement. Les différentes variétés
de récepteurs sont retrouvées dans le cœur, à l’exception du
type b
2
spécifiquement hypothalamohypophysaire. Le récepteur
TRaest prédominant dans le cœur chez l’homme comme chez
la souris. Chez la souris, l’isoforme TRa
1
représente 70 % des
récepteurs, TRb
1
et TRb
3
seulement 30 %.
[2]
TRb
1
est le plus
abondant des récepteurs TRbtandis que l’isoforme TRb
3
est
exprimé en faibles proportions dans le myocarde. Des souris
transgéniques n’exprimant pas TRa1 ont une fréquence cardia-
que spontanée et après administration d’hormones thyroïdien-
nes, réduite de 20 %, et un allongement des complexes QRS et
de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme (ECG).
[3]
Chaque
récepteur possède un site de fixation du ligand et un site de
liaison avec l’acide désoxyribonucléique (ADN). La fixation de
la T
3
sur son récepteur modifie la structure tridimensionnelle
de ce dernier qui va se lier à l’ADN à hauteur des éléments de
réponse aux hormones thyroïdiennes des gènes cibles. Le
récepteur activé par la T
3
peut ainsi se fixer aux hormones
thyroïdiennes sous la forme de monomères, d’homodimères ou
d’hétérodimères entre récepteur de la T
3
et récepteur des
rétinoïdes.
[4]
Ces hormones thyroïdiennes s’étendent sur dix à
20 nucléotides localisés au voisinage du site d’initiation de la
transcription du gène cible de la T
3
. L’occupation des récepteurs
par la T
3
suscite le recrutement de coactivateurs qui se lient au
récepteur à hauteur d’une séquence spécifique de la région
C-terminale. Parallèlement, une acétylation des histones
entraîne un relâchement de la structure de la chromatine
optimisant la transcription. Les gènes cibles sont ainsi dans un
état réprimé en l’absence de T
3
, et s’expriment après fixation de
l’hormone sur ses récepteurs. L’activation des gènes cibles par la
T
3
est à l’origine d’une production majorée d’acide ribonucléi-
que messager (ARNm) transcrits qui eux-mêmes vont être
traduits en protéines. Les cardiomyocytes qui ne représentent
que le tiers des cellules cardiaques renferment 70 à 80 % des
protéines cardiaques. L’effet nucléaire des hormones thyroï-
diennes est observé après un délai nécessaire à la fixation de la
T
3
sur son récepteur et à l’initiation de la synthèse protéique.
Ce délai peut varier de 30 minutes à quelques jours.
[1]
Répercussion sur la synthèse de quelques
protéines cardiaques sécifiques
La T
3
stimule les synthèses protéiques des cardiomyocytes.
L’hyperthyroïdie suscite ainsi une hypertrophie cardiaque qui
peut majorer le poids du cœur de 30 à 50 %. Cette hypertrophie
est réversible avec le retour à l’euthyroïdie. Les hormones
thyroïdiennes induisent également des modifications qualitati-
ves de ces protéines. Ainsi, l’hypertrophie cardiaque s’associe à
des modifications des propriétés contractiles des fibres muscu-
laires myocardiques au cours de l’hyperthyroïdie.
[4]
La T
3
accélère la vitesse de contraction du myocarde en modifiant le
profil de synthèse et de répartition des isoformes de la myosine,
protéine myofibrillaire constitutive des filaments épais de
l’appareil contractile des cardiomyocytes. Chez l’animal, la T
3
active la transcription des isoformes ades chaînes lourdes de la
myosine tandis qu’elle réprime celle des isoformes b. Ainsi, chez
l’animal rendu hypothyroïdien, du fait de l’expression prépon-
dérante de l’isoforme bde la myosine couplée à une adénosine
triphosphatase (ATPase) d’activité lente, la vitesse de contraction
des muscles papillaires cardiaques est lente. Inversement, chez
l’animal hyperthyroïdien, la myosine est presque exclusivement
de type V1 rendant compte d’une vitesse de contraction
beaucoup plus rapide. Chez l’homme, l’isoforme bprédomine.
Le contrôle de la T
3
sur l’expression relative des isoformes de la
myosine est beaucoup moins bien connu. Toutefois, un patient
myxœdémateux a vu sa fraction d’éjection ventriculaire s’amé-
liorer de 14 à 44 % après 9 mois de traitement par T
4
. Parallè-
lement, l’ARNm de l’isoforme ade la chaîne lourde de myosine
augmentait de 11 fois.
Les mouvements calciques intracytoplasmiques constituent le
principal système de régulation de l’amplitude des contractions
myocardiques systoliques et de la relaxation diastolique.
[5]
Les
hormones thyroïdiennes participent au contrôle positif de la
fonction lusitrope (rapidité du relâchement myocardique).
L’activation de la relaxation diastolique passe par une majora-
tion de la transcription du gène de la Ca
2+
ATPase (SERCa2)
du réticulum sarcoplasmique sous l’action de la T
3
.
[4]
Cette
pompe ionique provoque le transfert actif du calcium depuis le
cytoplasme des cardiomyocytes vers le réticulum sarcoplas-
mique durant la diastole. Le niveau d’activité de la Ca
2+
ATPase
est lui-même contrôlé par une protéine inhibitrice dont
l’expression est modulée par les hormones thyroïdiennes : le
phospholamban. L’activité de ce dernier diminue proportion-
nellement à son degré de phosphorylation. La T
3
, en inhibant
la phosphorylation du phospholamban, renforce l’activité de la
SERCa2 ATPase.
La T
3
majore l’expression des récepteurs b-adrénergiques
myocardiques ou des protéines régulatrices de type guanine
nucleotide regulatory proteins et réduit celle des adénylcyclases des
types V et VI.
[4]
Elle contrôle enfin l’expression de systèmes de
transport transmembranaires, notamment ceux impliqués dans
le maintien du gradient électrochimique au sein du myocarde
(Na
+
/K
+
– ATPase, échangeur Na
+
/Ca
++
, canaux potassiques
voltage-dépendants [Kv1,5, Kv4,2 et Kv4,3]).
Effet extranucléaire ne passant pas par une étape
de synthèse protéique
L’effet de la T
3
s’observe en quelques minutes, ce qui est trop
rapide pour faire intervenir une étape de synthèse protéique. La
preuve d’un tel effet est obtenue par des expérimentations sur
des préparations de membranes ou de myocytes dont la syn-
thèse protéique a été inhibée. Ainsi, la T
3
majore la captation
cellulaire de glucose et d’acides aminés.
[6]
Un impact direct de
la T
3
ou de la T
4
sur l’ATPase calcium-dépendante de la mem-
brane plasmique ou du réticulum sarcoplasmique est également
vraisemblable. Il en résulte un efflux calcique du cytoplasme
myocytaire. Des modifications du courant sodium (Na
+
), à
l’origine d’une plus grande concentration en sodium intracellu-
laire, et une stimulation d’un canal potassique relèveraient du
même mécanisme. Ces fluctuations des courants ioniques
pourraient être responsables d’effets inotrope et chronotrope
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Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
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positifs.
[7]
Ces mécanismes de régulation feraient intervenir une
phosphorylation T
4
dépendante de résidus sérine du récepteur
des hormones thyroïdiennes.
Autres points d’impact cardiaque des hormones
thyroïdiennes
Une action mitochondriale directe est possible. La T
3
stimule
diverses enzymes mitochondriales myocardiques telles que la
carnitine-acylcarnitine translocase et la cytochrome C oxydase.
Les hormones thyroïdiennes pourraient également exercer une
action directe sur les canaux potassiques, la T
3
stimulant par
exemple le canal IK1.
Interactions entre les hormones
thyroïdiennes et le système sympathique
La symptomatologie de l’hyperthyroïdie et de l’hyperadréner-
gie des phéochromocytomes est très proche : tachycardie
sinusale, tremblements, hypersudations, amaigrissement{Par
ailleurs les sympathicomimétiques et la T
3
induisent des effets
dromotropes et inotropes positifs. À l’inverse, les b-bloqueurs
ont révolutionné le traitement symptomatique des hyperthyroï-
dies. Au cours de l’hyperthyroïdie, l’absence d’hyperadrénergie
biologique oriente vers une hypersensibilité aux catécholami-
nes.
[8]
Cette hypertonie catécholaminergique résulterait d’une
augmentation de la densité en récepteurs adrénergiques myo-
cardiques.
[9]
En effet, le tissu cardiaque exprime des récepteurs
b
1
et b
2
adrénergiques. Les récepteurs b
1
représentent plus des
deux tiers des récepteurs cardiomyocytaires et des cellules
nodales. La T
3
entraîne un triplement, voire le quadruplement
de l’ARNm des récepteurs b
1
adrénergiques chez le rat, mais pas
des récepteurs b
2
. Inversement, les hormones thyroïdiennes
diminuent l’expression des isoformes V et VI de l’adénylate
cyclase qui sont d’importants régulateurs du système adrénergi-
que. Néanmoins, au total, la sensibilité cardiaque à des stimuli
adrénergiques chez l’animal hyperthyroïdien est normale.
■Hormones thyroïdiennes
et résistances vasculaires
périphériques
Outre leurs répercussions sur le myocarde ou son innervation,
les hormones thyroïdiennes peuvent affecter le système circula-
toire, en particulier la précharge et la postcharge.
Volume sanguin
Le volume sanguin total est augmenté dans les hyperthyroï-
dies, du fait d’une augmentation des volumes plasmatique et
érythrocytaire, et abaissé dans les hypothyroïdies.
[10]
Résistances vasculaires périphériques
Un des effets les plus précoces de l’administration d’hormo-
nes thyroïdiennes est la diminution des résistances vasculaires
périphériques.
[11]
L’hyperthyroïdie peut réduire les résistances
vasculaires systémiques de 50 % et majorer le débit cardiaque.
Un des mécanismes invoqués est la relaxation rapide du muscle
lisse vasculaire, y compris en culture, sous l’effet de la T
3
.
[11]
On évoque aussi le rôle possible d’une libération de chaleur
tissulaire ou d’une hypoxie tissulaire par augmentation de
l’activité métabolique à ce niveau. Au cours de l’hypothyroïdie,
les résistances vasculaires périphériques ont tendance à aug-
menter et le débit cardiaque à baisser. Outre un effet passant par
le récepteur nucléaire et la synthèse protéique dans les cellules
musculaires lisses vasculaires, un impact extranucléaire des
hormones thyroïdiennes permet de rendre compte des modifi-
cations précoces induites par la T
3
. L’augmentation du débit
cardiaque et du volume sanguin d’une part, la diminution des
résistances vasculaires de l’autre, font qu’en définitive, la
pression artérielle moyenne n’est que peu modifiée au cours de
l’hyperthyroïdie. En revanche, au cours de l’hypothyroïdie, la
pression artérielle diastolique, reflet des résistances vasculaires,
est fréquemment augmentée.
Athérome
L’association d’une hypothyroïdie et d’une athéromatose
accélérée est connue depuis les premières thyroïdectomies
réalisées par Kocher à la fin du XIX
e
siècle. Des études autopsi-
ques, puis cliniques cas-témoins sont venues conforter cette
constatation. Trois facteurs de risque majeurs contribuent à la
genèse de l’athérome coronarien au cours de l’hypothyroïdie :
l’hypertension artérielle (HTA), l’hypercholestérolémie (en
particulier liée à la fraction low density lipoprotein [LDL]) et
l’hyperhomocystéinémie.
[12]
Une majoration de la cholestéro-
lémie totale et LDL (due à un ralentissement de leur catabo-
lisme) et de la triglycéridémie a été décrite au cours de
l’hypothyroïdie. Les répercussions sur le cholestérol high density
lipoprotein (HDL) sont plus controversées. L’hypothyroïdie
pourrait toutefois réduire ce paramètre. L’hypothyroïdie semble
enfin être responsable d’un ralentissement de la clairance des
chylomicrons remnants, autre facteur athérogène. La correction
de l’hypothyroïdie s’associe à une normalisation de la plupart
des paramètres athérogènes.
[13]
L’homocystéinémie, facteur de
risque indépendant des pathologies cardiovasculaires occlusives,
est majorée au cours de l’hypothyroïdie, mais se corrige sous
traitement.
[14, 15]
■Autres répercussions
myocardiques au cours
des dysthyroïdies
Hormones thyroïdiennes et troubles
du rythme
Les hormones thyroïdiennes raccourcissent la durée du
potentiel d’action à la fois aux étages atrial et ventriculaire. La
période réfractaire postpotentiel se raccourcit, suscitant le risque
de courants de réentrée proarythmogènes.
Pathologies auto-immunes
La maladie de Basedow peut être associée à des dépôts de
glycosaminoglycanes dans le myocarde à l’origine d’une
cardiomyopathie restrictive. Exceptionnellement, elle est à
l’origine d’une authentique cardiomyopathie auto-immune.
[1]
Conséquences thyroïdiennes
d’un traitement par l’amiodarone
L’amiodarone est une molécule benzofuranique antiaryth-
mique largement utilisée par les cardiologues, mais fortement
iodée : un comprimé de 200 mg contient 74,46 mg d’iode. Or,
les besoins quotidiens en iode sont, en France, de 100 à
300 µg/j. L’organisme va se protéger contre l’apport massif
d’iode en multipliant son élimination urinaire par 40 et en
freinant sa captation par la thyroïde. L’amiodarone inhibe
aussi la conversion de T
4
en T
3
dans la plupart des tissus. Il
en résulte sous traitement un profil hormonal évocateur :
diminution de la T
3
de 20 à 25 %, majoration de la T
4
qui
peut atteindre 40 % et dépasser légèrement les valeurs supé-
rieures de la normale, majoration de la thyroid stimulating
hormone
(TSH). L’amiodarone peut induire à la fois des hypo- et
des hyperthyroïdies. Dans les régions carencées en iode, elle
induit plus volontiers des hyperthyroïdies ; dans les régions à
fort apport iodé quotidien, elle induit des hypothyroïdies. La
pathogénie des hyperthyroïdies induites par l’amiodarone relève
de deux mécanismes :
[7]
la surcharge iodée qui apporte de la
matière première pour la synthèse des hormones thyroïdiennes
(type 1), et la survenue de phénomènes inflammatoires occa-
sionnant un relargage de T
4
et T
3
déjà présentes au sein de la
thyroïde (type 2).
Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
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Répercussions des pathologies cardiaques
sur la fonction thyroïdienne
Le métabolisme des hormones thyroïdiennes est influencé par
les cardiopathies sévères à l’instar de ce qui peut être observé
dans d’autres circonstances de maladies graves. Il peut ainsi être
observé un syndrome de basse T
3
au décours d’un infarctus du
myocarde avec un nadir au 4
e
jour au cours duquel la T
3
libre
peut être abaissée de 40 %.
[16]
■Aspects cliniques
Cœur et hyperthyroïdie
Les principales manifestations cardiovasculaires rencontrées
au cours de l’hyperthyroïdie sont une diminution des résistan-
ces vasculaires périphériques, une augmentation du volume
sanguin, de la contractilité myocardique, du débit et de la
fréquence cardiaques. Elles sont susceptibles d’engendrer des
complications à type de troubles du rythme et de l’excitation,
d’insuffisance cardiaque et d’angor. Habituellement rencontrées
chez l’homme de plus de 60 ans, les cardiothyréoses peuvent
être induites par l’hyperthyroïdie elle-même, ou, situation plus
fréquente, traduire la décompensation d’une cardiopathie
sous-jacente.
Troubles de l’excitabilité et troubles
du rythme
Les accès de tachycardie sinusale et les extrasystoles ventricu-
laires, fréquentes lors de la phase active de la maladie, sont
réversibles sous traitement. Le flutter auriculaire est plus rare et
la tachycardie de Bouveret exceptionnelle. La fibrillation
auriculaire représente le trouble du rythme le plus fréquent.
Parfois révélatrice de l’hyperthyroïdie, elle est présente dans 9 à
22 % des cas, comparée à 0,4 % dans une population géné-
rale.
[17]
Rare avant 40 ans, sa fréquence augmente avec l’âge,
pouvant atteindre 25 % au-delà de 60 ans. Elle est également
majorée en cas de cardiopathie préexistante et d’hypersécrétion
préférentielle de T
3
. Le retour spontané en rythme sinusal lors
de la correction de l’hyperthyroïdie est habituel avant 60 ans
chez des patients sans cardiopathie sous-jacente et dont
l’hyperthyroïdie a été de courte durée. Sa persistance au-delà de
3 mois doit inciter à recourir à une cardioversion électrique
après échec du traitement pharmacologique. Le risque emboli-
gène, cérébral en particulier, est important, de l’ordre de
15 %.
[18]
Plusieurs facteurs expliquent la majoration de ce
risque chez l’hyperthyroïdien : insuffisance cardiaque conges-
tive, HTA préexistante, antécédents thromboemboliques,
dilatation de l’oreillette gauche, insuffisance ventriculaire
gauche. Ce risque semble important lors du retour en rythme
sinusal, mais également ultérieurement, rendant nécessaire la
poursuite du traitement anticoagulant pendant plusieurs mois.
Troubles de conduction
Si les blocs auriculoventriculaires du premier degré sont
présents dans 10 % des cas environ et réversibles lors du retour
à l’euthyroïdie, les blocs du deuxième et troisième degré sont
exceptionnels.
Valvulopathie cardiaque
Au cours de la maladie de Basedow, la prévalence du prolap-
sus valvulaire mitral (PVM) est significativement plus élevée que
dans la population générale (16,5%à41%versus 8 %).
[19]
Elle
est la conséquence d’une accumulation de dépôts de glycosami-
noglycanes au niveau des valves cardiaques comme c’est le cas
dans d’autres sites (région rétro-orbitaire et prétibiale). Il en
résulte un prolapsus de la valve mitrale épaissie (> 5 mm) dans
l’oreillette gauche. L’intervention d’un mécanisme auto-immun
et l’absence de responsabilité directe des hormones thyroïdien-
nes rendent compte de l’incidence également accrue du PVM
dans les thyroïdites auto-immunes.
Insuffisance coronarienne
Si l’hyperthyroïdie ne crée pas de lésions des artères coronai-
res, elle peut démasquer une insuffisance coronarienne mécon-
nue chez un sujet âgé, souvent en arythmie complète par
fibrillation auriculaire. Occasionnellement, un angor peut
survenir chez des sujets à coronaires saines. L’infarctus du
myocarde est exceptionnel chez le sujet jeune, indemne de
cardiopathie sous-jacente.
Insuffisance cardiaque
Elle survient chez environ 6 % des patients avant 50 ans mais
sa fréquence est majorée par l’âge, la durée de l’hyperthyroïdie
et l’existence d’une cardiopathie préexistante. Le tableau est
celui d’une insuffisance cardiaque globale d’emblée ou à
prédominance droite avec œdèmes des membres inférieurs qui
peuvent masquer l’amaigrissement inhérent à l’hyperthyroïdie.
Si sa pathogénie est incomplètement élucidée, elle semble
résulter de la conjonction de plusieurs facteurs associant
surcharge volémique, diminution de la durée de remplissage
diastolique et de la réserve contractile du myocarde.
[17]
En
dehors d’une insuffisance cardiaque à débit élevé, forme la
plus commune, il a été rapporté des insuffisances cardiaques à
bas débit liées à une myocardiopathie.
[20]
Le traitement vise
à corriger prioritairement l’hyperthyroïdie. Parmi les antithy-
roïdiens de synthèse, la préférence sera donnée au propylthiou-
racile qui, outre son action intrathyroïdienne, bloque partielle-
ment la conversion périphérique de T
4
en T
3
. Le traitement
symptomatique de l’insuffisance cardiaque vise à réduire
l’hypervolémie par un diurétique de l’anse et à contrôler le
rythme cardiaque. En cas de fibrillation auriculaire, les digitali-
ques sont indiqués en rappelant leur résistance classique mais
non absolue. L’utilisation de bêtabloquants, propranolol en
particulier, fait toujours l’objet de nombreuses discussions.
Conséquences cardiaques
de l’hyperthyroïdie infraclinique
[21]
Définie par des concentrations normales d’hormones thyroï-
diennes et un effondrement de la TSH, l’hyperthyroïdie infra-
clinique est susceptible d’entraîner des troubles cardiovascu-
laires. Elle peut révéler les mêmes causes que l’hyperthyroïdie
affirmée (hyperthyroïdie endogène) ou peut être la conséquence
d’un surdosage en hormones thyroïdiennes d’une hypothyroïdie
traitée ainsi que d’un traitement freinateur en cas de goitre
nodulaire ou dans les suites d’un carcinome thyroïdien.
Les effets de l’hyperthyroïdie infraclinique endogène sur le
cœur ont été peu étudiés. Il a été montré un rythme cardiaque
plus élevé par rapport aux témoins. En revanche, la prévalence
des arythmies ventriculaires ou supraventriculaires ne diffère pas
dans les deux groupes. La fraction de raccourcissement et le pic
volumétrique de débit aortique peuvent être majorés de 14 et
19 % respectivement.
[22]
L’index de masse ventriculaire gauche
est significativement augmenté en raison de l’épaisseur du
septum interventriculaire et du mur postérieur. Toutes ces
anomalies sont réversibles sous antithyroïdien de synthèse. Au
cours de l’hyperthyroïdie infraclinique exogène, l’échographie
retrouve une augmentation de l’index de masse ventriculaire
gauche ainsi qu’une altération de la fonction systolique ventri-
culaire gauche comme en témoigne l’augmentation de la
fraction de raccourcissement. Les extrasystoles ventriculaires
sont plus fréquentes et une fibrillation auriculaire n’est pas rare.
L’amélioration ou la disparition de ces anomalies sous bêtablo-
quants est habituelle.
Cœur et hypothyroïdie
Décrites initialement par Zondek en 1918 sous le terme de
« cœur myxœdémateux », les manifestations cardiovasculaires
de l’hypothyroïdie sont diamétralement opposées à celles
observées dans l’hyperthyroïdie. Elles sont caractérisées par une
diminution du débit cardiaque, une augmentation des résistan-
ces vasculaires périphériques, un rythme cardiaque normal ou
ralenti.
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Troubles cardiovasculaires d’origine thyroïdienne
4Cardiologie
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Épanchement péricardique
Dans les hypothyroïdies profondes, une échographie cardia-
que est nécessaire pour confirmer l’épanchement péricardique.
Celui-ci, considéré comme très fréquent dans les publications
anciennes (plus d’un tiers des cas), n’a pas été confirmé dans
des rapports plus récents puisqu’il n’est retrouvé que dans 3
à 6 % des cas.
[23]
Il est habituellement bien toléré (la tam-
ponnade est exceptionnelle) en raison de sa constitution
progressive. Son importance est corrélée avec la sévérité de
l’hypothyroïdie. Sous opothérapie substitutive, il régresse
habituellement sans séquelle en2à15mois. Sa pathogénie,
multifactorielle, résulte à la fois d’une rétention hydrosodée,
d’une extravasation de l’albumine par augmentation de la
perméabilité capillaire et d’un ralentissement du drainage
lymphatique.
Hypertension artérielle
Contestée par certains auteurs, une prévalence accrue de
l’HTA, entre 15 et 28 %, est retrouvée dans la majorité des
études.
[24]
L’HTA, à prédominance diastolique, est plus fré-
quente chez les femmes de plus de 50 ans. Sous opothérapie
substitutive, elle régresse dans 30 % des cas. Dans la constitu-
tion de cette HTA, la diminution de l’activité rénine-
angiotensine, retrouvée de façon inconstante, semble jouer un
rôle mineur. Il en est de même du facteur atrial natriurétique
dont la synthèse est altérée dans l’hypothyroïdie. En revanche,
l’augmentation des résistances vasculaires périphériques joue un
rôle essentiel.
Myocardiopathie et insuffisance cardiaque
L’hypothyroïdie est rarement responsable, en tant que cause
unique de myocardiopathie. Aucun critère ne la distingue des
autres causes de myocardiopathie en dehors de sa réversibilité
sous traitement substitutif. Exceptionnellement, elle peut se
compliquer d’une insuffisance cardiaque qui résulte d’une
augmentation des besoins périphériques non compensés par
une adaptation du débit cardiaque altéré par différents méca-
nismes, bradycardie, diminution de la contractilité myocardique
notamment. Reconnaître l’origine thyroïdienne de cette insuf-
fisance cardiaque est essentiel car le traitement substitutif est
capable d’améliorer, dans un délai souvent très court, les
performances myocardiques.
Troubles du rythme et de la conduction
À l’inverse de l’hyperthyroïdie, les troubles de la conduction
sont plus fréquents dans l’hypothyroïdie que les troubles du
rythme. Il a été observé un allongement de l’espace PR et un
bloc de branche droit, mais exceptionnellement un bloc
sinoauriculaire, des torsades de pointe, une tachycardie ou
fibrillation auriculaire.
Insuffisance coronarienne
Les études cliniques et autopsiques ont montré la plus grande
fréquence de l’athérome coronarien par rapport à une popula-
tion d’âge comparable et qui contraste avec la rareté de l’angine
de poitrine et de l’infarctus du myocarde au cours de l’hypo-
thyroïdie non compensée. Lorsqu’il survient, l’infarctus est plus
sévère. Deux facteurs de risque majeurs contribuent au dévelop-
pement de l’athérosclérose : l’HTA et l’hypercholestérolémie, en
particulier sa fraction LDL. Les difficultés de la mise en œuvre
du traitement substitutif sont connues de longue date. Les effets
chronotropes et inotropes des hormones thyroïdiennes, en
augmentant la consommation en oxygène du myocarde, peu-
vent accélérer l’ischémie chez des patients avec obstruction
vasculaire. Sous réserve de précautions élémentaires, devenues
bien classiques (doses initiales faibles, 25 µg/j de L-thyroxine,
augmentation posologique de 12,5 à 25 µg toutes les 4 à
6 semaines), le traitement hormonal est plus souvent favorable
que nocif sur la coronaropathie. Dans plus de 80 % des cas
d’hypothyroïdie compliquée d’angor, il en résulte une amélio-
ration. En cas d’aggravation de l’ischémie myocardique, les
doses de L-thyroxine doivent être réduites, en association avec
l’administration de bêtabloquants.
Conséquences cardiaques de l’hypothyroïdie
infraclinique
[21]
Une meilleure sensibilité du dosage de la TSH a permis de
définir l’hypothyroïdie infraclinique, entité caractérisée par une
augmentation isolée de la TSH au-dessus de la zone de norma-
lité (4,5 ou 5 mUI/l selon les laboratoires). Cette situation,
devenue très fréquente en raison de la banalisation du dosage
de la TSH, n’est pas anodine sur le plan cardiovasculaire.
Des études récentes ont confirmé que le développement de
l’athérosclérose peut être accéléré par l’hypothyroïdie. Une large
étude épidémiologique, la Rotterdam Study, a montré qu’il
existait une corrélation entre les taux de TSH, les signes ECG
évoquant un infarctus du myocarde et des stigmates radiologi-
ques d’athérosclérose aortique.
[25]
Cette étude retrouve un
risque d’infarctus du myocarde similaire à celui observé au cours
du diabète, de l’HTA, de l’hypercholestérolémie ou du taba-
gisme. De plus, une étude angiographique canadienne a
démontré que les sténoses coronariennes progressaient plus
rapidement chez les patients hypothyroïdiens insuffisamment
traités que chez ceux bénéficiant d’un traitement adapté.
[26]
La
conclusion de méta-analyses récentes est que l’hypercholestéro-
lémie est présente en cas d’hypothyroïdie infraclinique. Une
association entre hypothyroïdie infraclinique et hyperhomocys-
téinémie, facteur de risque cardiovasculaire, a également été
établie. Récemment, il a été montré qu’au cours de l’hypothy-
roïdie infraclinique il existait un dysfonctionnement ventricu-
laire gauche de repos secondaire à une augmentation du temps
de relaxation isovolumétrique et un dysfonctionnement systo-
lique à l’effort responsable d’une adaptation inadéquate à
l’effort physique.
[27]
En revanche, l’atteinte de la fonction
systolique ventriculaire gauche reste sujette à controverse. En
conclusion, il semble que l’hypothyroïdie infraclinique doit être
considérée comme une forme d’hypothyroïdie débutante
associée à des signes de dysfonctionnement cardiaque.
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