Imagerie en traumatologie faciale Dr Farida Benoudiba Service de neuroradiologie CHU Bicêtre Introduction Très fréquent Deux contextes principaux: Trauma à faible énergie: rixe, agression, accident (sport / travail / domestique) Trauma à haute énergie: AVP, ballistique (crânio-facial) risque vital À long terme, séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques importantes Introduction (2) Bilan lésionnel pré-opératoire: Tissus mous: clinique +++ Massif facial osseux: TDM sans injection en coupes millimétriques +++ + corps étrangers: clinique + TDM Du cricoïde à la base du crâne Reconstructions dans les 3 plans + 3D CD + planches imprimées (pour le bloc) Contrôle radiologique post-opératoire: Réductions et ostéosynthèses: radio std, TDM Généralités Nez = “pare-choc” de la face Face = “pare-choc” du crâne Nombreuses structures nobles: globe oculaire, nerf optique +++ nerfs (facial, trijumeau) base du crâne (méninge, carotides) dents +++ Généralités (2) Classification des fractures de la face: Étage supérieur: os frontal, sinus frontaux Étage moyen: OPN, CNEMFO, orbite, zygoma/ arcade zygomatique, Le Fort, os alvéolaire/dents Étage inférieur: mandibule, os alvéolaire/dents Le squelette de l’extrémité céphalique est constitué Voûte Crâne boîte contenant l’encéphale, formée de : La base du crâne La voûte du crâne L’orbite est une cavité située entre massif facial et crâne Crâne Orbite Massif facial Elle contient le bulbe oculaire et ses annexes) Frontal L’écaille participe à la voûte du crâne écaille écaille Z Le toit des orbites (T), horizontal, participe à la base T Z Z Le processus zygomatique (Z) s’articule avec l’os zygomatique Ethmoïde Il est en rapport avec : OPN •Les os propres du nez (OPN) •Le maxillaire (M) OPN M Os zygomatique ou malaire en forme de trépied, sa face latérale s’articule avec : F F T •Le maxillaire •Le frontal, par le processus frontal (F) •Le temporal, par le processus temporal (T) T Le maxillaire comporte 1 - le corps (C) F F C C A 2 - le processus frontal (F) 3 - le processus alvéolaire (A) A le cornet inférieur s’insère à la face médiale du corps et participe aux fosses nasales Les os propres du nez forment une gouttière insérée entre les processus frontaux des deux maxillaires (F) F F F Mandibule Le ramus de la mandibule porte les processus •condylien• coronoïde Le corpus porte les foramen mentonniers (Vx+N mentonniers V3) Anatomie du massif facial Anatomie du massif facial (2) Traumatologie de la face : les pare-chocs Horizontaux Comprend une poutre supérieure frontale, une poutre moyenne sous orbitaire et malaire et une poutre inférieure maxillaire Les piliers verticaux : résistance aux forces occlusales Système vertical comprend deux piliers antérieurs (naso-ethmoïdofrontal), deux piliers latéraux (malaire et zygomatique) et deux piliers postérieurs (ptérygoïdiens) Etage supérieur: fracture du sinus frontal Attention brèche Etage moyen: fracture des OPN simple Etage moyen: fracture des OPN luxation Etage moyen: fracture des OPN associée Etage moyen: fracture des OPN associée Etage moyen: fracture du CNEMFO Etage moyen: fracture du CNEMFO Etage moyen: fracture de l’orbite Post opératoire Etage moyen: fracture du zygoma Crochet de Ginestet Gustave Ginestet (1897-1966) Infirmier militaire, médecin, chirurgien dentiste puis chirurgien militaire Chirurgien des gueules cassées des guerres de 14-18, 39-45 et d’Indochine Etage moyen: fracture de l’arcade zygomatique Etage moyen: fractures de Le Fort René Le Fort Chirurgien militaire originaire de Lille A exercé au Val-de-Grâce et à l’Hôpital des Invalides Publication en 1901: “Etude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure” Etage moyen: fracture de Le Fort I Clinique: Allongement de face de profil, trouble de l’articulé Mobilité de la voûte palatine et de l’arcade maxillaire par rapport à la racine du nez immobile Etage moyen: fracture de Le Fort I Etage moyen: fracture de Le Fort II Clinique: modification de l’articulé dentaire, hématome en lunette, une mobilité anormale de la voûte palatine entraînant une mobilité de la racine du nez alors que les pommettes restent immobiles. Etage moyen: fracture de Le Fort II Le trait de fracture part de la partie moyenne OPN, puis se prolonge dans l’apophyse montant du maxillaire, l’os lacrymal, le plancher de l’orbite, la suture maxillozygomatique, la face postérieure du sinus maxillaire, le 1/3 moyen de l’apophyse ptérygoïde. L’os zygomatique reste solidaire de la boîte crânienne. Etage moyen: fracture de Le Fort II Etage moyen: fracture de Le Fort III Etage moyen: fracture de Le Fort III Clinique: perte de l’articulé dentaire, hématome en lunette, allongement facial de profil. La palpation bimanuelle retrouve une mobilité du massif facial en bloc par rapport au front Etage moyen: fracture de Le Fort III Le trait de fracture suit les sutures fronto-nasales et frontomaxillaires, la paroi interne des orbites jusqu’aux parties les plus postérieures des fissures orbitaires inférieures, puis les apophyses orbitaires externes des os zygomatiques et le tiers supérieur des apophyses ptérygoïdes. Post op Post op Etage inférieur: fracture de la mandibule (condyle) Etage inférieur: fracture de la mandibule (condyle) Etage inférieur: fracture de la mandibule (angle) Etage inférieur: fracture de la mandibule (portion dentée) Traumatismes alvéolodentaires: luxation Traumatismes alvéolodentaires: avulsion Traumatismes alvéolo-dentaires: impaction Traumatismes alvéolo-dentaires: avulsion Blocage intermaxillaire: arcs de Dautrey Clichés 3D Trauma ballistique Cas Clinique N°4 Cas Clinique N° 4 Cas Clinique N°4 Conclusion Importance fondamentale de l’imagerie en pré et post-opératoire Pré-op: TDM massif facial coupes millimétriques + reconstructions dans les 3 plans CD + planches imprimées + clichés 3D Post-op: radios std, TDM Avenir: cone beam ? MERCI DE VOTRE ATTENTION Remerciements au Dr J.B. Charrier et à Thieme ed. pour l’iconographie
