RESTONS BRANCHES © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 1 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 3 11/04/10 Page 2 Lionel Rossler Historique Bistouri „Bovie“ (jusque 1950) © OLYMPUS BELGIUM N.V. 5 11/04/10 Page 3 Lionel Rossler Historique © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 4 Lionel Rossler Principes d’électricité • • • • • © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 7 Courant – Ampères - I Résistance – Ohms - Ω Voltage – Volts - V Puissance – Watts - P Fréquence – Hertz - Hz 11/04/10 Page 5 Lionel Rossler Principes d’électricité © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 6 Lionel Rossler Principes d’électricité Voltage (U): La ‘pression’ qui force le courant à circuler via une impédance est appelée voltage. Celle-ci est mesurée en Volts [V]. Exemples: Electronique/circuits intégrés: 0.1 µV ... 10 mV (0.0000001 ... 0.01 V) Electrochirurgie: 10 V ... 9 kV (10 ... 9000 V) Transfert de courant: 230 V ... 400 kV (230 ... 400000 V) Eclairage: plusieurs MV (plusieurs millions V) © OLYMPUS BELGIUM N.V. 9 11/04/10 Page 7 Lionel Rossler Principes d’électricité Puissance (P): La puissance électrique peut être calculée: P = U·I Exemples: Electronique/circuits intégrés: 0.1 µW ... 10 mW Ampoules domestiques: 1 W ... 500 W Electrochirurgie: 1 W ... 400 W Centrale électrique jusque 14 GW ( ... 14000000000 W) Soleil: 3.8 · 1026 W (3.8 + 26 x ”0” W) © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11 11/04/10 (0.0000001 ... 0.01 W) Page 8 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 16 11/04/10 Page 9 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie Effet thermique dans les tissus: Au-dessus. 40°C: 49°C: 70°C: 100°C: 200°C: © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 18 dégâts sur la cellule réversibles dégâts sur la cellule irréversibles coagulation dessiccation carbonisation 11/04/10 Page 10 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie Circuit de base monopolaire Câble électrode active Alimentation Chirurgien Source - Gen Patient Plaque patient Câble plaque patient © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 20 11/04/10 Page 11 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie Electrochirurgie Monopolaire © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 21 Electrochirurgie Bipolaire 11/04/10 Page 12 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie COUPE l Essentiel: ! Arcs électriques! Ø Densité de courant maximale Ø La vaporisation extrêmement rapide du liquide intracellulaire provoque une rupture de la membrane de cellule l Pas de force mécanique nécessaire l Possibilité de combiner l’hémostase et la coupe © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 23 11/04/10 Page 13 Lionel Rossler Principes de base d‘Electrochirurgie Coagulation: l Hémostase grâce à la ... Ø “Coagulation” des protéines... Ø “Dessiccation” qui provoque une vaporisation lente du liquide cellulaire. l Coagulation de contact Ø Utilisation de bas voltages. l Coagulation sans contact Ø Création d’arcs électriques grâce à de hauts voltages. © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 24 11/04/10 Page 14 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 26 11/04/10 Page 15 Lionel Rossler Technique Coupe monopolaire l © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 28 - COUPE - PULSE CUT 11/04/10 Page 16 Lionel Rossler Technique Coagulation monopolaire l © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 29 11/04/10 - SOFT COAG - FORCEDFULGURATE COAG Page 17 Lionel Rossler © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 30 11/04/10 Page 18 Lionel Rossler Technique Coagulation bipolaire classique l - Avantages - - - Inconvénients - © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 35 11/04/10 Dessication précise Volume réduit de tissus traversés par le courant Sûre Inadapté à la coagulation de larges masses tissulaires Pas de fulguration Pas de coupe possible Page 19 Lionel Rossler © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 34 11/04/10 Page 20 Lionel Rossler Technique Nouvelle technologie bipolaire l Coupe bipolaire et coagulation PK Avantages - Coagulation précise Coupe uniquement bipolaire Applications - © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 36 11/04/10 LSH TLH Myomectomie Adhesiolyse Page 21 Lionel Rossler Technique Nouvelles technologie bipolaire l Coagulation PK, Ligasure, Enseal, Biclamp, etc... pour de larges structures tissulaires Avantages - - © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 37 11/04/10 Coagulation fiable jusque 7mm Moins de diffusion et de fumées Page 22 Lionel Rossler Technique Coagulation bipolaire traditionnelle © OLYMPUS BELGIUM N.V. Coagulation bipolaire avancée: Thermofusion 11/04/10 Page 23 Lionel Rossler Technique Manufacturer's Recommended Range of Vessel Size for Application (mm) 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 Suture Clips * Vessel Sealing ! Ultrasonic Coag Staples Monopolar ES Bipolar ES Vascular Staples ! 3 sizes of clips and appliers * © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 24 Lionel Rossler Technique lMorcellateur Bipolaire © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 25 Lionel Rossler Technique lMorcellateur Bipolaire Electrode active Electrode de retour t ran e ag s Pas © OLYMPUS BELGIUM N.V. cou du 11/04/10 Page 26 Lionel Rossler Technique RFITT Electrode 2 © OLYMPUS BELGIUM N.V. Isolant 11/04/10 Electrode 1 Page 27 Lionel Rossler Technique BIPOLAR RFITT COAGULATION DANS UN BLANC D’OEUF © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 28 Lionel Rossler Technique Applications BIPOLAIRES - RFITT • Radiofréquence hépatique Phlébologie – Traitement de la veine saphène © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 29 Lionel Rossler Technique Applications BIPOLAIRES - RFITT • ORL : • Cornets • Amygdales • Sinus • Ronflements © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 30 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 45 11/04/10 Page 31 Lionel Rossler Sécurité Courants de fuite © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 47 11/04/10 Page 32 Lionel Rossler Sécurité © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 48 11/04/10 Page 33 Lionel Rossler Sécurité • Le patient doit être positionné pour être isolé d‘un point de vue électrique • Le patient ne peut pas être en contact avec des objets conducteurs ex: - table d‘opération (masse) - perfusion - etc… © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 49 11/04/10 Page 34 Lionel Rossler Sécurité Pièces métalliques Des pièces conductrices (métal) dans ou contre le corps peuvent causer des brûlures à cause de la densité de courant. © OLYMPUS BELGIUM N.V. 50 11/04/10 Page 35 Lionel Rossler Sécurité Principes de base de l’électrode neutre u L’électrode neutre (ou plaque patient) est utilisée pour fermer le circuit électrique entre le générateur électrochirurgical et l’électrode active. Le courant HF circulant via la plaque patient est quasi équivalent au courant circulant à travers l’électrode active. u © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 51 11/04/10 Page 36 Lionel Rossler Sécurité l CQM Le système contrôle: − L‘alignement correct de l‘électrode neutre (mesure de la symétrie). − Le contact entre l‘électrode neutre et la peau (mesure de la résistance). − La densité de courant sous l‘électrode neutre. © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 55 11/04/10 Page 37 Lionel Rossler Sécurité • L‘électrode neutre devrait être placée le plus près du site opératoire, et sur des tissus bien vascularisés. • Placer l‘électrode de manière à ce que la plus grande tranche soit exposée en direction du site opératoire! © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 53 11/04/10 Page 38 Lionel Rossler Sécurité Emplacements à éviter: - Proximité osseuse - Tissus graisseux ou peu conducteurs - Cicatrices - Implants métalliques - Pacemakers - Electrodes de monitoring - Concentration de liquide © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 54 11/04/10 Page 39 Lionel Rossler Sécurité © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 57 11/04/10 Page 40 Lionel Rossler Sécurité Générateur flottant © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 61 11/04/10 Page 41 Lionel Rossler Sécurité • Respecter un espace de min 15cm entre l‘électrode active HF et toute électrode ECG. • L’utilisation de courants haute fréquence en présence d’un stimulateur cardiaque peut l’endommager et perturber son fonctionnement normal. © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 64 11/04/10 Page 42 Lionel Rossler Sécurité Concentration de liquide Electrode active Plaque patient © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 43 Lionel Rossler Sécurité Brûlure à travers les gants 1. Mode hauts voltages type Fulguration 2. Puissance 3. Technique du chirurgien 4. Qualité des gants Conseil de prévention: Utiliser des modes bas voltages © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 44 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 67 11/04/10 Page 45 Lionel Rossler Isolation défectueuse Paroi Trocart Isolation défectueuse Colon Extrémité de l’électrode Vue laparoscopique © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 69 11/04/10 Page 46 Lionel Rossler Couplage direct Laparoscope Vue laparoscopique Electrode active Bowel Instrument métallique © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 71 11/04/10 Page 47 Lionel Rossler Couplage capacitif Paroi abdominale Electrode conductrice Conducteur (Canule métallique) Isolant (Isolation de l’électrode) Vue laparoscopique © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 72 11/04/10 Page 48 Lionel Rossler Couplage capacitif Couplage capacitif Fixation plastique Electrode Colon © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 73 11/04/10 Page 49 Lionel Rossler Laparoscopie © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 75 • Vérifier le bon état des instruments • Pas d’activation lors de contacts avec d’autres instruments • Utilisation de trocarts entièrement métalliques ou plastiques, par ex Triport 11/04/10 Page 50 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 67 11/04/10 Page 51 Lionel Rossler TURis - TCRis TUR Glycocolle Tissus Nerf Electrode neutre Impédance : Glycocolle > Tissus © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 52 Lionel Rossler TURis - TCRis Pas de courant à travers les tissus !!! © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 53 Lionel Rossler TURis - TCRis REDUCTION RISQUE TUR SYNDROME MOINS DE RISQUE DE STIMULATION DU NERF OBTURATEUR MOINS DE RISQUE DE BRULURE PAS D’INTERFERENCES AVEC LES PACEMAKER © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 54 Lionel Rossler TURis - TCRis MODE COUPE • Etape n°1 : Toucher le tissu avec l’électrode • Etape n° 2 : Appuyez sur la pédale • Etape n°3 : Attendre l’ignition de l’anse • Etape n°4 : Commencer la résection (= mouvement de l’anse) © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 55 Lionel Rossler TURis - TCRis MODE : COAGULATION • Etape n°1 : Positionnez doucement l’anse sur le point de saignement. • Etape n°2 : Appuyez sur la pédale • Etape n°3 : Mouvement d’avant en arrière avec l’éléctrode © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 56 Lionel Rossler ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons © OLYMPUS BELGIUM N.V. - 67 11/04/10 Page 57 Lionel Rossler ULTRASONS DEFINITION Audible Frequencies Ultrasons Ultrasound Treatment Devices Ultrasound Diagnostic Devices Fréquence Ultrasons : fréquence > 20kHz © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 58 Lionel Rossler ULTRASONS PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT Le transducteur convertit le signal électrique en ondes ultrasoniques. Onde électrique Onde mécanique 23000-47000 Hz 0,08-0,2 mm 23000-47000 Hz 1000 V AMPLITUDE = 85µm © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 59 Lionel Rossler ULTRASONS VIBRATION MECANIQUE 2 effets simultanés sur les tissus Cavitation © OLYMPUS BELGIUM N.V. Friction 11/04/2010 Page 60 Lionel Rossler ULTRASONS EFFET DE CAVITATION : POINTE DE LA LAME • Changement de pression • Volume intracellulaire change • Destruction de la membrane cellulaire (tissus contenant beaucoup de liquide • Apparition de goutellettes DISSECTION & COUPE © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 61 Lionel Rossler ULTRASONS EFFET DE FRICTION • Vibration très rapide de la lame : frottement > échauffement • Dénaturation des protéines • Formation d’un coagulum COAGULATION © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 62 Lionel Rossler ULTRASONS ULTRASONS VERSUS MONOPOLAIRE HF Profondeur pénétration : Ultrasons Monopolaire HF Lésions latérales thermiques : © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 63 Lionel Rossler ULTRASONS 400 Température 300 200 01 2 3 45 6 7 8 9 1011 12 13 US (70%) US (100%) HF 100 14 15 16 17.5 0 19 20 Temps US: Gradual temperature increase, T < 150ºC HF: Rapid temperature increase to T > 300ºC © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 64 Lionel Rossler ULTRASONS EVALUATION DE LA PERFORMANCE DE COUPE & DE COAGULATION Effet de friction Capacité de coupe & coagulation = Amplitude × fréquence × force préhension © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 65 Lionel Rossler ULTRASONS AVANTAGES DES ULTRASONS / HF Diffusion thermique faible en profondeur, pas d’endommagement des tissus adjacents • Risque de brûlure contrôlé, • Charbonnage minime Pas de courant électrique qui risque de passer par des tissus résiduels • Pas de plaque neutre nécessaire • Pas de stimulation neuromusculaire Puissance de coagulation • Artères de diamètre jusqu’à 5 mm peuvent être closes de façon sûre. © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 66 Lionel Rossler ULTRASONS AVANTAGES DES ULTRASONS / HF Peu de salissures sur la lame et l’optique et effet autonettoyant de la lame dû aux vibrations • Moins besoin de lavage Pas de fumée • Meilleure visibilité du champ opératoire, moins besoin d’aspirer Un seul instrument multi fonction : • Moins de changement d’instrument © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 67 Lionel Rossler ULTRASONS DESCRIPTION D’UN CISEAU Partie inactive (mors en téflon) servant à la préhension des tissus Lame active : transmission de la vibration mécanique © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 68 Lionel Rossler ULTRASONS PRECAUTIONS D’UTILISATION Pas de contact avec les clips métalliques Pas d’activation sans tissus © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 69 Lionel Rossler Conclusions • Notions générales en éléctricité • U=RxI • Techniques fondamentales en Electrochirurgie • Hauts voltages et haute fréquence • Monopolaire <> Bipolaire • Coupe, Blend et coagulation Soft, Fulguration et Spray • Nouvelles applications bipolaires (thermofusion, radiofréquence, ...) • Sécurité • Courants de fuite • Plaque patient (qualité du contact, positionnement) • Pacemakers, pièces métalliques © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 70 Lionel Rossler Conclusions Conclusions • Laparoscopie • Isolation défectueuse, couplage direct, couplage capacitif • Résection bipolaire • Sérum physiologique <>Glycine • Bistouri ultrasonique • Cavitation et friction © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 71 Lionel Rossler Questions? © OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 72 Lionel Rossler
