Telechargé par RHAZOUNI Abdellah

Bistouri électrique

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RESTONS BRANCHES
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Lionel Rossler
ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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Historique
Bistouri „Bovie“
(jusque 1950)
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Historique
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Lionel Rossler
Principes d’électricité
•
•
•
•
•
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Courant – Ampères - I
Résistance – Ohms - Ω
Voltage – Volts - V
Puissance – Watts - P
Fréquence – Hertz - Hz
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Principes d’électricité
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Principes d’électricité
Voltage (U):
La ‘pression’ qui force le courant à circuler via une impédance est appelée voltage.
Celle-ci est mesurée en Volts [V].
Exemples:
Electronique/circuits intégrés:
0.1 µV ... 10 mV
(0.0000001 ... 0.01 V)
Electrochirurgie:
10 V ... 9 kV
(10 ... 9000 V)
Transfert de courant:
230 V ... 400 kV
(230 ... 400000 V)
Eclairage:
plusieurs MV
(plusieurs millions V)
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Principes d’électricité
Puissance (P):
La puissance électrique peut être calculée:
P = U·I
Exemples:
Electronique/circuits intégrés:
0.1 µW ... 10 mW
Ampoules domestiques:
1 W ... 500 W
Electrochirurgie:
1 W ... 400 W
Centrale électrique
jusque 14 GW
( ... 14000000000 W)
Soleil:
3.8 · 1026 W
(3.8 + 26 x ”0” W)
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(0.0000001 ... 0.01 W)
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Principes de base d‘Electrochirurgie
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Lionel Rossler
Principes de base d‘Electrochirurgie
Effet thermique dans les tissus:
Au-dessus.
40°C:
49°C:
70°C:
100°C:
200°C:
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dégâts sur la cellule réversibles
dégâts sur la cellule irréversibles
coagulation
dessiccation
carbonisation
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Principes de base d‘Electrochirurgie
Circuit de base monopolaire
Câble électrode active
Alimentation
Chirurgien
Source - Gen
Patient
Plaque patient
Câble plaque patient
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Principes de base d‘Electrochirurgie
Electrochirurgie Monopolaire
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Electrochirurgie Bipolaire
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Principes de base d‘Electrochirurgie
COUPE
l
Essentiel: ! Arcs électriques!
Ø
Densité de courant maximale
Ø
La vaporisation extrêmement
rapide du liquide intracellulaire
provoque une rupture de la
membrane de cellule
l
Pas de force mécanique nécessaire
l
Possibilité de combiner l’hémostase
et la coupe
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Principes de base d‘Electrochirurgie
Coagulation:
l
Hémostase grâce à la ...
Ø
“Coagulation” des protéines...
Ø
“Dessiccation” qui provoque une
vaporisation lente du liquide
cellulaire.
l
Coagulation de contact
Ø
Utilisation de bas voltages.
l
Coagulation sans contact
Ø
Création d’arcs électriques grâce
à de hauts voltages.
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ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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Technique
Coupe monopolaire
l
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COUPE
-
PULSE CUT
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Technique
Coagulation monopolaire
l
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-
SOFT COAG
-
FORCEDFULGURATE COAG
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Technique
Coagulation bipolaire classique
l
-
Avantages
-
-
-
Inconvénients
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Dessication précise
Volume réduit de tissus
traversés par le courant
Sûre
Inadapté à la coagulation de
larges masses tissulaires
Pas de fulguration
Pas de coupe possible
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Technique
Nouvelle technologie bipolaire
l
Coupe bipolaire et coagulation PK
Avantages
-
Coagulation précise
Coupe uniquement bipolaire
Applications
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LSH
TLH
Myomectomie
Adhesiolyse
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Technique
Nouvelles technologie bipolaire
l
Coagulation PK, Ligasure, Enseal, Biclamp, etc...
pour de larges structures tissulaires
Avantages
-
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Coagulation fiable jusque
7mm
Moins de diffusion et de
fumées
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Technique
Coagulation bipolaire
traditionnelle
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Coagulation bipolaire
avancée: Thermofusion
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Technique
Manufacturer's Recommended Range of Vessel Size for Application (mm)
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5 10.0
Suture
Clips
*
Vessel Sealing
!
Ultrasonic Coag
Staples
Monopolar ES
Bipolar ES
Vascular Staples
! 3 sizes of clips and appliers
*
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Technique
lMorcellateur Bipolaire
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Technique
lMorcellateur Bipolaire
Electrode active
Electrode de retour
t
ran
e
ag
s
Pas
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cou
du
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Technique
RFITT
Electrode 2
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Isolant
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Electrode 1
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Technique
BIPOLAR RFITT
COAGULATION DANS UN BLANC D’OEUF
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Technique
Applications BIPOLAIRES - RFITT
• Radiofréquence hépatique
Phlébologie – Traitement de la veine saphène
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Technique
Applications BIPOLAIRES - RFITT
• ORL :
• Cornets
• Amygdales
• Sinus
• Ronflements
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ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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Sécurité
Courants de fuite
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Sécurité
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Sécurité
•
Le patient doit être positionné
pour être isolé d‘un point de vue
électrique
•
Le patient ne peut pas être en
contact avec des objets
conducteurs
ex:
- table d‘opération (masse)
- perfusion
- etc…
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Sécurité
Pièces métalliques
Des pièces conductrices (métal) dans
ou contre le corps peuvent causer
des brûlures à cause de la densité
de courant.
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Sécurité
Principes de base de l’électrode
neutre
u
L’électrode neutre (ou plaque patient) est
utilisée pour fermer le circuit électrique
entre le générateur électrochirurgical et
l’électrode active.
Le courant HF circulant via la plaque
patient est quasi équivalent au courant
circulant à travers l’électrode active.
u
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Sécurité
l
CQM
Le système contrôle:
− L‘alignement correct de
l‘électrode neutre (mesure de la
symétrie).
− Le contact entre l‘électrode
neutre et la peau (mesure de la
résistance).
− La densité de courant sous
l‘électrode neutre.
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Sécurité
•
L‘électrode neutre devrait être
placée le plus près du site
opératoire, et sur des tissus bien
vascularisés.
•
Placer l‘électrode de manière à ce
que la plus grande tranche soit
exposée en direction du site
opératoire!
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Sécurité
Emplacements à éviter:
- Proximité osseuse
- Tissus graisseux ou peu conducteurs
- Cicatrices
- Implants métalliques
- Pacemakers
- Electrodes de monitoring
- Concentration de liquide
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Sécurité
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Sécurité Générateur flottant
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Sécurité
•
Respecter un espace de min 15cm
entre l‘électrode active HF et toute
électrode ECG.
•
L’utilisation de courants haute
fréquence en présence d’un
stimulateur cardiaque peut
l’endommager et perturber son
fonctionnement normal.
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Sécurité
Concentration de liquide
Electrode active
Plaque patient
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Sécurité
Brûlure à travers les gants
1.
Mode hauts voltages type Fulguration
2.
Puissance
3.
Technique du chirurgien
4.
Qualité des gants
Conseil de prévention:
Utiliser des modes bas voltages
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ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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Isolation défectueuse
Paroi
Trocart
Isolation défectueuse
Colon
Extrémité de l’électrode
Vue laparoscopique
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Couplage direct
Laparoscope
Vue laparoscopique
Electrode active
Bowel
Instrument
métallique
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Couplage capacitif
Paroi abdominale
Electrode conductrice
Conducteur (Canule métallique)
Isolant (Isolation de l’électrode)
Vue laparoscopique
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Couplage capacitif
Couplage capacitif
Fixation
plastique
Electrode
Colon
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Laparoscopie
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•
Vérifier le bon état des
instruments
•
Pas d’activation lors de
contacts avec d’autres
instruments
•
Utilisation de trocarts
entièrement métalliques ou
plastiques, par ex Triport
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ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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TURis - TCRis
TUR
Glycocolle
Tissus
Nerf
Electrode neutre
Impédance : Glycocolle > Tissus
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TURis - TCRis
Pas de courant à travers les tissus !!!
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TURis - TCRis
REDUCTION RISQUE TUR SYNDROME
MOINS DE RISQUE DE STIMULATION DU NERF OBTURATEUR
MOINS DE RISQUE DE BRULURE
PAS D’INTERFERENCES AVEC LES PACEMAKER
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TURis - TCRis
MODE COUPE
• Etape n°1 :
Toucher le tissu avec l’électrode
• Etape n° 2 :
Appuyez sur la pédale
• Etape n°3 :
Attendre l’ignition de l’anse
• Etape n°4 :
Commencer la résection (= mouvement de l’anse)
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TURis - TCRis
MODE : COAGULATION
• Etape n°1 :
Positionnez doucement l’anse sur le
point de saignement.
• Etape n°2 :
Appuyez sur la pédale
• Etape n°3 :
Mouvement d’avant en arrière avec
l’éléctrode
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ELECTROCHIRURGIE
Principes
généraux
Technique
Sécurité
Laparoscopie
Résection
Ultrasons
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ULTRASONS
DEFINITION
Audible
Frequencies
Ultrasons
Ultrasound
Treatment
Devices
Ultrasound
Diagnostic
Devices
Fréquence
Ultrasons : fréquence > 20kHz
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ULTRASONS
PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT
Le transducteur convertit le signal électrique en
ondes ultrasoniques.
Onde électrique
Onde mécanique
23000-47000 Hz
0,08-0,2 mm
23000-47000 Hz
1000 V
AMPLITUDE = 85µm
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ULTRASONS
VIBRATION MECANIQUE
2 effets simultanés sur les tissus
Cavitation
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Friction
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ULTRASONS
EFFET DE CAVITATION : POINTE DE LA LAME
• Changement de pression
• Volume intracellulaire change
• Destruction de la membrane
cellulaire (tissus contenant
beaucoup de liquide
• Apparition de goutellettes
DISSECTION & COUPE
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ULTRASONS
EFFET DE FRICTION
• Vibration très rapide de la lame : frottement >
échauffement
• Dénaturation des protéines
• Formation d’un coagulum
COAGULATION
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ULTRASONS
ULTRASONS VERSUS MONOPOLAIRE HF
Profondeur pénétration :
Ultrasons
Monopolaire HF
Lésions latérales thermiques :
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ULTRASONS
400
Température
300
200
01
2 3
45
6 7
8 9
1011
12 13
US (70%)
US (100%)
HF
100
14
15 16
17.5
0
19
20
Temps
US: Gradual temperature increase, T < 150ºC
HF: Rapid temperature increase to T > 300ºC
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ULTRASONS
EVALUATION DE LA PERFORMANCE DE COUPE &
DE COAGULATION
Effet de friction
Capacité de coupe & coagulation =
Amplitude × fréquence × force préhension
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ULTRASONS
AVANTAGES DES ULTRASONS / HF
Diffusion thermique faible en profondeur, pas d’endommagement des tissus
adjacents
• Risque de brûlure contrôlé,
• Charbonnage minime
Pas de courant électrique qui risque de passer par des tissus résiduels
• Pas de plaque neutre nécessaire
• Pas de stimulation neuromusculaire
Puissance de coagulation
• Artères de diamètre jusqu’à 5 mm peuvent être closes de façon sûre.
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ULTRASONS
AVANTAGES DES ULTRASONS / HF
Peu de salissures sur la lame et l’optique et effet autonettoyant de la lame dû
aux vibrations
• Moins besoin de lavage
Pas de fumée
• Meilleure visibilité du champ opératoire, moins besoin d’aspirer
Un seul instrument multi fonction :
• Moins de changement d’instrument
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ULTRASONS
DESCRIPTION D’UN CISEAU
Partie inactive (mors en
téflon) servant à la
préhension des tissus
Lame active : transmission de la
vibration mécanique
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ULTRASONS
PRECAUTIONS D’UTILISATION
Pas de contact avec les
clips métalliques
Pas d’activation
sans tissus
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Conclusions
• Notions générales en éléctricité
• U=RxI
• Techniques fondamentales en Electrochirurgie
• Hauts voltages et haute fréquence
• Monopolaire <> Bipolaire
• Coupe, Blend et coagulation Soft, Fulguration et Spray
• Nouvelles applications bipolaires (thermofusion, radiofréquence, ...)
• Sécurité
• Courants de fuite
• Plaque patient (qualité du contact, positionnement)
• Pacemakers, pièces métalliques
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Conclusions
Conclusions
• Laparoscopie
• Isolation défectueuse, couplage direct, couplage capacitif
• Résection bipolaire
• Sérum physiologique <>Glycine
• Bistouri ultrasonique
• Cavitation et friction
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Questions?
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