LE LARYNX Dr NZUZI K.P Adonis-printer 1 Adonis-printer 2 CHAP 1. ANATOMIE Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infrahyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde. Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles. Adonis-printer 3 CHAP 1. ANATOMIE FORME ET DIMENSIONS Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base postérosupérieure répondant au pharynx et à l’os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice supérieur de la trachée. Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie supérieure et 135 mm de la plus grande circonférence. Elles sont plus réduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm). Adonis-printer 4 CHAP 1. ANATOMIE Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6. 1 Vue antérieure du larynx. 1. Os hyoïde ; 2. membrane thyrohyoïdienne ; 3. cartilage thyroïde ; 4. membrane cricothyroïdienne; 5. cartilage cricoïde ; 6. trachée. Adonis-printer 5 CHAP 1. ANATOMIE 1. CARTILAGES DU LARYNX Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages – trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte ; – quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes. Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibroélastiques: ligaments. Adonis-printer 6 CHAP 1. ANATOMIE L’ensemble est doublé d’un appareil musculaire et recouvert par une se de type respiratoire. 1.Cartilage thyroïde Le plus volumineux, il a la forme d’un bouclier qui protège les éléments du larynx. Il est formé de deux lames latérales verticales,obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme d’Adam. Adonis-printer Cartilage thyroïde. 1. Corne supérieure ; 2. proéminence laryngée ; 3. tubercule inférieur; 4. corne inférieure. A .Vue antérieure. B. Vue postérieure. 7 CHAP 1. ANATOMIE Chaque lame présente : – une face antérolatérale parcourue par une ligne oblique en bas, en avant et en dedans ; – une face postéromédiale protégeant le larynx et les récessus piriformes du pharynx ; – un bord inférieur présentant l’incisure thyroïdienne inférieure ; – un bord supérieur mousse délimitant l’incisure thyroïdienne supérieure ; – un bord postérieur vertical prolongé en haut par la corne supérieure, longue de 15 à 20 mm, et en bas par une corne inférieure présentant une surface articulaire cricoïdienne orientée en dedans et en arrière. Adonis-printer 8 CHAP 1. ANATOMIE 2. Cartilage cricoïde Il a classiquement la forme d’une bague chevalière à chaton postérieur et à anneau antérieur. Il présente un arc antérieur avec un tubercule cricoïdien médian ou bec cricoïdien, une lame ou chaton cricoïdien avec deux surfaces articulaires aryténoïdiennes orientées en haut et en dehors, et deux surfaces articulaires thyroïdiennes. Le cartilage cricoïde est surmonté par les cartilages aryténoïdes en arrière, par le cartilage thyroïde latéralement et en avant, où il s’articule au niveau de ses cornes inférieures. 3 Cartilage cricoïde. A. Vue antérieure. 1. Facette articulaire avec la thyroïde ; 2. Facette articulaire avec l’aryténoïde ; 3. Chaton cricoïdien ; 4. arc antérieur. Adonis-printer B. Vue postérieure. 9 CHAP 1. ANATOMIE 3.Cartilage épiglottique Il a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur incurvé dont l’extrémité forme le pied d’épiglotte qui s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde. L’épiglotte présente une face laryngée postéro-inférieure orientée en bas et en arrière et présentant de nombreuses dépressions cribriformes, une face linguale antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant, une base supérieure et deux bords latéraux. L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique. 5 Vue postérieure du larynx. 1. Membrane thyrohyoïdienne ; 2. cartilage sésamoïde; 3. épiglotte ; 4. os hyoïde ; 5. cartilage thyroïde ; 6. cartilage aryténoïde ;7. cartilage thyroïde. Adonis-printer 10 CHAP 1. ANATOMIE 4. Cartilage aryténoïde Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont la base s’articule avec le cricoïde. Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, un angle postérolatéral, le processus musculaire, un angle antéromédial, le processus vocal. 4 Cartilage aryténoïde. 1. Apophyse musculaire ; 2. cartilage corniculé ; 3. apophyse vocale. A. Vue antérieure. B. Vue postérieure. Adonis-printer 11 CHAP 1. ANATOMIE Autres cartilages • Cartilages corniculés de Santorini, articulés avec l’apex de l’aryténoïde correspondant. • Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l’aryténoïde et le corniculé homolatéral. • Cartilages accessoires : – cartilages triticés dans les ligaments thyrohyoïdiens latéraux ; – cartilage interaryténoïdien dans le ligament cricocorniculé; – cartilages sésamoïdes antérieurs dans les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ; – cartilages cunéiformes de Wrisberg dans les ligaments aryépiglottiques. Adonis-printer 12 CHAP 1. ANATOMIE 2. ARTICULATIONS DU LARYNX Articulation cricoaryténoïdienne Cette articulation présente une membrane synoviale et une capsule lâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur ou triquètre, qui présente un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur pour le processus musculaire. Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales. Adonis-printer 13 CHAP 1. ANATOMIE Articulations cricothyroïdiennes Ce sont de véritables articulations synoviales avec une capsule renforcée par des ligaments cératocricoïdiens supérieur, inférieur et antérieur. Elles permettent la bascule vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension des cordes vocales. Toutes les autres unions entre cartilages sont de simples insertions des ligaments et membranes. Adonis-printer 14 CHAP 1. ANATOMIE 3. MEMBRANES ET LIGAMENTS DU LARYNX Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement individualisés. Vue antérieure du larynx. Vue postérieure du larynx. 1. Membrane thyrohyoïdienne ; 2. cartilage sésamoïde ; 3. épiglotte ; 4. os hyoïde ; 5. Cartilage thyroïde; 6. cartilage aryténoïde ;7. cartilage cricoide 1. Os hyoïde ; 2. membrane thyrohyoïdienne ; 3. cartilage thyroïde ; 4. membrane cricothyroïdienne; 5. cartilage cricoïde ; 6. trachée. Adonis-printer 15 CHAP 1. ANATOMIE Membrane cricotrachéale : extrinsèque Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau trachéal. Elle est circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal. Membrane et ligaments thyrohyoïdiens : extrinsèque La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. Elle est renforcée par le ligament thyrohyoïdien médian en avant, et par les ligaments thyrohyoïdiens latéraux tendus entre les cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage thyroïde. Adonis-printer 16 CHAP 1. ANATOMIE Membrane et ligaments cricothyroïdiens : intrinsèque La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu. Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne. Adonis-printer 17 CHAP 1. ANATOMIE Ligaments de l’épiglotte L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiquesmédian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques. Adonis-printer 18 CHAP 1. ANATOMIE Ligaments du complexe aryténoïdien Les cartilages aryténoïdes sont reliés : – au corniculé par le ligament arycorniculé ; – au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne enforcée par le ligament triquètre ; – au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique. Les cartilages corniculés sont reliés entre eux par le ligament cricocorniculé ou jugal en « Y », à l’apex du cartilage corniculé par le ligament arycorniculé, à l’épiglotte par le ligament aryépiglottique. Adonis-printer 19 CHAP 1. ANATOMIE 4. MUSCULATURE INTRINSÈQUE DU LARYNX a) Muscle cricothyroïdien Il s’insère en bas sur la partie antérolatérale de l’arc du cricoïde, en haut la partie droite sur le bord inférieur de la lame, alors que la partie oblique rejoint le bord antérieur de la corne inférieure. Il est le seul muscle du larynx innervé par le nerf laryngé supérieur. Action : il fait basculer en avant le cartilage thyroïde et tend indirectement les cordes vocales. b) Muscle cricoaryténoïdien postérieur Il s’insère en bas sur la face postérieure du cartilage cricoïde et en haut sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde. Adonis-printer 20 CHAP 1. ANATOMIE Action : il fait pivoter le cartilage aryténoïde en arrière et en dehors et écarte les cordes vocales. C’est le seul muscle abducteur des cordes vocales ou dilatateur de la glotte. c) Muscle aryténoïdien transverse Il s’insère sur la face postérieure de chacun des cartilages aryténoïdes. Action : il rapproche les deux cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales. Adonis-printer 21 CHAP 1. ANATOMIE d)Muscle aryépiglottique Il s’insère en bas sur l’apex du cartilage aryténoïde et en haut sur le bord latéral du cartilage épiglottique. Action : il abaisse les cordes vocales et est adducteur des cordes vocales ou constricteur de la glotte. e) Muscle aryténoïdien oblique Il s’insère sur le processus musculaire des cartilages aryténoïdes et en haut sur l’apex du cartilage aryténoïde controlatéral. Action : en rapprochant les cartilages aryténoïdes, il est adducteur des cordes vocales. Adonis-printer 22 CHAP 1. ANATOMIE f)Muscle cricoaryténoïdien latéral Il s’insère en bas sur le bord supérieur de l’arc cricoïdien et en haut sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde. Action : en faisant pivoter le cartilage aryténoïde en avant et en dedans, il est adducteur des cordes vocales. h) Muscle cricoépiglottique Il s’insère en haut sur le bord latéral du cartilage épiglottique et en bas sur la portion latérale du cricoïde. Action : en abaissant l’épiglotte, il contribue à la fermeture de la glotte pendant la déglutition. Adonis-printer 23 CHAP 1. ANATOMIE i)Muscle thyroaryténoïdien latéral Il s’insère en avant sur l’angle rentrant du cartilage thyroïde et sur la membrane cricothyroïdienne. En arrière, il s’insère sur le bord latéral de l’épiglotte et le bord latéral du cartilage aryténoïde. Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales. j) Muscle vocal ou thyroaryténoïdien interne Il s’insère en avant sur le tiers inférieur de l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus vocal du cartilage aryténoïde. Action : constitué de fibres entrecroisées ayant un mouvement de torsion lors de la contraction, il détermine la fréquence des vibrations des cordes vocales. Adonis-printer 24 CHAP 1. ANATOMIE k)Muscle thyroaryténoïdien supérieur Il s’insère en avant sur le tiers supérieur de l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde. Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales. Muscles extrinsèques: 1. Muscles de la sangle cervicale : - sterno-thyroidien - thyrohyoïdien 2. Muscles du pharynx : - stylo-pharyngien - palato-pharyngien - constricteur inférieur du pharynx Adonis-printer 25 CHAP 1. ANATOMIE 5. CONFIGURATION INTERNE : ENDOLARYNX Le larynx est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique tendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas. Elle entre dans la constitution aussi bien de la corde vocale que des bandes ventriculaires. Adonis-printer 26 CHAP 1. ANATOMIE La muqueuse du larynx est formée par deux types de revêtement : - un épithélium cylindrique cilié qui, à la naissance, est présent sur l’ensemble du larynx excepté sur la corde vocale, - et un épithélium malpighien non kératinisant qui recouvre initialement la face supérieure et le bord libre de la corde vocale. La face postérieure de l’épiglotte et la partie supérieure du larynx vont présenter également des îlots d’épithélium malpighien. Le revêtement cylindrique prédomine à la partie inférieure du larynx. Adonis-printer 27 CHAP 1. ANATOMIE Dans certaines zones, le revêtement malpighien va progressivement remplacer la muqueuse cylindrique, notamment à la face antérieure de l’épiglotte et de la bande ventriculaire. Les îlots de muqueuse malpighienne vont se développer sous l’influence de facteurs irritatifs : mécaniques, inflammatoires ou chimiques. Chez les adultes fumeurs, la muqueuse cylindrique du larynx est presque totalement remplacée par un revêtement malpighien. Adonis-printer 28 CHAP 1. ANATOMIE La cavité laryngée est subdivisée en trois étages : – l’étage supérieur ou vestibule laryngé, limité en haut par l’aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires ; – l’étage moyen ou glottique, limité en haut par les cordes vocales supérieures et en bas par les cordes vocales inférieures ; – l’étage inférieur ou sous-glottique, en continuité en bas avec la trachée. Adonis-printer 29 CHAP 1. ANATOMIE 6. VASCULARISATION Vascularisation artérielle Elle est assurée par trois pédicules : – artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx ; – artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx ; – artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la Adonis-printer 30 muqueuse postérieure du larynx. CHAP 1. ANATOMIE Vascularisation veineuse Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures. Vascularisation lymphatique Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sousglottique, plus fin. La glotte n’a pas de lymphatique. Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. Adonis-printer 31 CHAP 1. ANATOMIE On distingue : – un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ; – un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ; – un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires. Adonis-printer 32 CHAP 1. ANATOMIE 7. INNERVATION DU LARYNX Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs crâniens. Nerf laryngé supérieur C’est un nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle inférieur du ganglion plexiforme. Il descend obliquement en bas et en avant, contre la paroi pharyngée. En arrière de la corne de l’os hyoïde, il se divise en deux branches : – une branche médiale ou supérieure, sous-jacente et satellite de l’artère laryngée supérieure, perfore avec elle la membrane thyrohyoïdienne. Adonis-printer 33 CHAP 1. ANATOMIE Elle donne l’innervation sensitive de la muqueuse supérieure du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de langue ; – une branche latérale ou inférieure, satellite de l’artère cricothyroïdienne, innerve le muscle cricothyroïdien, puis perfore la membrane cricothyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du larynx. Adonis-printer 34 CHAP 1. ANATOMIE Nerf laryngé inférieur C’est la branche terminale du nerf laryngé inférieur ou récurrent. Celui-ci naît du nerf vague, à droite au-dessous de l’artère subclavière, à gauche au-dessous de l’arc aortique, monte vers le larynx dans l’angle oesotrachéal. Il donne des rameaux trachéaux, oesophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx. Il donne alors trois rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant l’anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur. Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le cricothyroïdien. Adonis-printer 35 Adonis-printer 36 CHAP 2. Physiologie Le larynx remplit 4 fonctions physiologiques: 1. Fonction digestive ,sphinctérienne: celle-ci assurée remarquablement bien lors de la déglutition par une triple fermeture étanche de l’endolarynx. • Fermeture du vestibule laryngien par adduction des replis arythéno-épiglottiques et par la bascule de l’épiglotte qui vient de le couvrir. • Fermeture des bandes ventriculaires. • Fermeture des cordes vocales Adonis-printer 37 CHAP 2. Physiologie En même temps, il y a cessation de la respiration. Ainsi l’arbre trachéo-bronchique est protégé contre les aliments et contre tout produit irritant. En cas d’insuffisance de ces sphincters ,un réflexe de toux violent expulsera tout corps inadmissible dans l’arbre. Adonis-printer 38 CHAP 2. Physiologie • 2. Fonction phonatoire et phonétique Elle emprunte le larynx et correspond à la vibration de l’air au niveau du larynx dans certaines circonstances : fermeture contrôlée du larynx pour produire un rétrécissement suffisant, mise en pression de l’air trachéal par une expiration active. Un rôle non négligeable est joué par les cavités aériennes pharyngées et buccales sur cette vibration. Adonis-printer 39 CHAP 2. Physiologie • 3 éléments sont essentiels pour assurer cette fonction: - la soufflerie pulmonaire :pression de l’air trachéal - le vibreur laryngé qu’est de la corde vocale. Elle comprend la muqueuse, l’espace décollable de Reinke et le ligament vocal qui recouvre le muscle vocal thyroaryténoïdien - l’intégrité des cavités de résonnance ( pharynx et cavité buccale) modifiant et filtrant le son produit par les cordes vocales Adonis-printer 40 CHAP 2. Physiologie 3. Fonction respiratoire C’est d’assurer la protection des voies aériennes contre l’écrasement par les tissus cervicaux grâce à la rigidité du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde qui sont les cartilages « fixes » du larynx qui maintient la filière aérienne ouverte. Adonis-printer 41 CHAP 2. Physiologie 4. Fonction fixatoire du thorax: La cage thoracique ne peut rester fixe que si la glotte se ferme. Cette fermeture de la glotte est indispensable pour développer un effort physique de poussée abdominale ,pour pousser un cri , pour soulever un poids, pour accoucher. Adonis-printer 42 CHAP 3. Propédeutique 1. Examen exterieur:inspection,palpation,mobilisation. 2. Laryngoscopie indirecte: au moyen d’un miroir laryngé, permet de voir la mobilité des cordes vocales; La muqueuse et les parties supérieures de la trachée sont visibles aussi par cette méthode. Les images étant inversées. Adonis-printer 43 CHAP 3. Propédeutique 3. Laryngoscopie directe: au moyen d’un instrument endoscopique appelé laryngoscope, se fait sous anesthésie soit générale, soit locale . Elle permet de travailler avec les deux mains libres et de poser des actes chirurgicaux. 4. Nasofibroscopie 5. Radiographie: Larynx à blanc pour tissus mous : face , profil Tomographie Laryngographie avec produit de contraste Scanner spiralé et IRM 6. Stroboscopie et ciné radiographie : 2 méthodes perfectionnées pour visualiser et analyser les Adonis-printer 44 mouvements des cordes vocales. CHAP 4. Sémiologie 1. Dysphonie ou trouble de la phonation: c’est un symptôme spécifique des affections du larynx et , en particulier , de l’atteinte des cordes vocales. Il peut s’agir d’une aphonie ,d’une raucité de la voix ou enrouement , d’une voix bitonale , il faut toujours se demander si la dysphonie est aigue (grippe, abus de la voix, broncho-pneumonie , œdème du larynx ) ou chronique (laryngite chronique ,tumeur, etc …). Elle est associée à une sensation de corps étranger , de picotement, de chatouillement , de cuisson dans le larynx. Adonis-printer 45 CHAP 4. Sémiologie 2. Dyspnée : par obstruction laryngée ou laryngotrachéale se caractérise par les points suivants: a. Elle est inspiratoire : c’est-à-dire l’inspiration est plus prolongée que l’expiration; b. Elle s’accompagne du tirage du larynx vers le bas ce qui donne une dépression sus-sternale et s’appelle aussi tirage sus-sternal; c. Elle peut produire des bruits laryngés au temps inspiratoire de la respiration: le stridor ou le cornage Adonis-printer 46 CHAP 4. Sémiologie d. Elle s’accompagne de dysphonie ou d’une toux aboyante ou même d’une toux aphone. Evidement les autres signes de dyspnée peuvent être présents si celle-ci est grave :cyanose ,froideur des extrémités ,sueurs, dysphagie ,agitation angoisse et autres symptômes dus à la maladie causale. Diagnostic différentiel des dyspnées. D’autres types de dyspnée trouvent leur origine dans des affections cardiaques, pulmonaires, trachéale voire neurologiques Adonis-printer 47 CHAP 4. Sémiologie - Dyspnée d’origine cardiaque : tachypnée aux 2 temps, voix normale, pas de tirage ni de stridor ( embolie pulmonaire et insuffisance cardiaque gauche) - d’origine bronchique (asthme): bradypnée expiratoire accompagné des sifflements expiratoires (râles sibilants) - d’origine trachéale: dyspnée aux 2 temps avec un wheezing. - d’ origine supralaryngée : inspiratoire avec un tirage sousmandibulaire et une voix pharyngée ( phlegmon periamygdalien, tumeur base de la langue ). Adonis-printer 48 CHAP 4. Sémiologie - d’origine métabolique ou neurologique En cas de souffrance cérébrale peuvent apparaître des mouvements respiratoires qui s’amplifient progressivement jusqu’à un maximum et qui aboutit à une apnée : c’est la dyspnée de Cheyne-Stokes. D’autre part, une acidose métabolique peut être responsable d’une polypnée ample, rapide et régulière : c’est la dyspnée de Kussmaul Adonis-printer 49 CHAP 4. Sémiologie 3.Douleur : la douleur laryngée est surtout un signe d’une inflammation. Dans les affections chroniques, la douleur fera penser à un cancer qui s’est surinfecté. 4. Toux laryngée : celle-ci se caractérise par l’association avec une dysphonie. C’est une toux qui se produisant par secousses convulsives, qui ellemême , est soit striduleuse et aboyante, soit aphone; Adonis-printer 50 CHAP 5. Pathologie 1. Malformations congénitales :celles-ci se manifestent par une dyspnée laryngée avec cornage ou stridor congénital. 1.le stridor congénital: très fréquent Ou Laryngomalacie infantile: c’est une cause la plus fréquente: le larynx est trop flaccide de sorte que les parois se rapprochent en inspiration rétrécissant la filière respiratoire encore petite: d'ou dyspnée inspiratoire mais phonation normale. Cette anomalie disparait seule en quelques mois. Adonis-printer 51 CHAP 5. Pathologie Adonis-printer 52 CHAP 5. Pathologie 2.Arythmie laryngée: rare: c’est une incoordination des mouvements respiratoire due à un retard du développement du centre respiratoire. 3.Palmure congénitale des cordes vocales qui affecte la moitié antérieure des 2 cordes. 4.Sténose sous-glottique congénitale 5.Diastème laryngé Adonis-printer 53 CHAP 5. Pathologie 6. Kyste sous-glottique congénital ; juxta et endolaryngé - révélé vers 4 ou 5 mois par un stridor mais donne un tableau dramatique de dyspnée. Traitement: la ponction calme mais l’exérèse mieux 7.Fistule oéso-trachéale, atrésie et hypoplasie trachéale 8.Paralysies laryngées : uni ( trauma obstétrical: siège ou usage de ventouse) ou bilatéral ( affections neurolologiques) Traitement: intubation pendant quelques semaines ou mois Adonis-printer 54 CHAP 5. Pathologie 2. Traumatismes Compressions et contusion du larynx; Plaies pénétrantes du larynx; Brulures du larynx; Corps étrangers enlevé dans le larynx: de tels enclavements de gros corps étrangers dans le pharynx comme dans le larynx surviennent chez les enfants ou chez des vieillards et sont le plus souvent mortels immédiatement . Si le corps étranger laisse passer l’air autour de lui , le sujet peut survivre et présenter les symptômes de : dyspnée, toux ,dysphonie ou aphonie. Adonis-printer 55 CHAP 5. Pathologie Hémorragie sous-muqueuse aigue du larynx :par rupture des vaisseaux sur les cordes vocales suite à un effort brusque et exagéré d’affrontement des cordes vocales dans la toux, les cris, le soulèvement d’un poids. Elle survient en général chez des professionnels de la voix, durant des périodes de travail intense ,parfois au décours d’une trachéite, d’une rhinopharyngite. Adonis-printer 56 CHAP 5. Pathologie 3. INFLAMMATIONS Laryngites aigues : infectieuses : virale, bactérienne, mycosiques,…….. allergiques , médicamenteuses , caustiques ou thermiques. Laryngites chroniques peuvent être : spécifiques( TBC, Sarcoïdose, ….) , ou non spécifiques : blanches ou rouges: états précancéreux. Adonis-printer 57 CHAP 5. Pathologie Laryngites aigues 1. EPIGLOTTITE = Laryngite sus-glottique : due à H. influenzae, prédomine entre 3 et 7ans -clinique :Fièvre, cyanose , sans toux, sueurs, respiration superficielle avec pauses et bradycardie. Ces signes interdisent d’examiner la gorge et d’allonger l’enfant au risque de mort subite. 2. LARYNGITE AIGUE : associe dysphonie, toux, cornage et tirage, peut être : striduleuse ; virale (dysphonie et cornage intenses, peu de fièvre, EG conservé) - traitement : corticoïdes , compresses chaudes au cou et humidification chaude de l’atmosphère, voire Adonis-printer 58 intubation ou trachéotomie. CHAP 5. Pathologie • 3. Laryngite striduleuse ou spasmodique C’est la laryngite la moins grave. Son mécanisme physiopathologique précis est méconnu. On évoque un spasme laryngé pouvant être déclenché par des causes multiples :phénomènes inflammatoires, allergiques ou psychologiques. Clinique: brèves crises de dyspnée laryngée, le plus souvent nocturnes. Des quintes de toux suffocantes avec cyanose sont souvent associées. La crise est résolutive spontanément en quelques minutes et n’excède jamais 1 heure. • CAT : Corticothérapie orale :3-4 j et humidification Adonis-printer 59 CHAP 5. Pathologie Laryngopathies dysfonctionelles : intéressent l’étage glottique et ne dégénèrent presque jamais : nodule de chanteur, polype, laryngite pseudo-myxomateuse, trauma vocaux,…… Laryngites chroniques vraies ou Dysplasies laryngées et états précancéreux : laryngites rouges ( laryngite catarrhale, hypertrophique) et blanches (leucoplasie, papillome corné) Adonis-printer 60 CHAP 5. Pathologie 4. Pathologie tumorale A. TUMEURS BENIGNES Le larynx est le siège de plusieurs types de tumeurs bénignes ( inflammatoires, kystiques, musculaires, vasculaires, viral, glandulaire,…….). • 1. ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE - apparaît vers 4 ou 5 mois au décours d’une affection rhinopharyngée , régresse spontanément à 2 ans - associé à un angiome cutané ou muqueux dans moins de 50% et est de prédominance féminine - CAT : corticothérapie au long cours Adonis-printer 61 CHAP 5. Pathologie • 2. PAPILLOMATOSE LARYNGEE - pic fréquent entre 2 et 4 ans - d’étiologie virale : papillomavirus - d’évolution imprévisible, capricieuse - associe dysphonie et dyspnée -contrôle régulier car récidivant - traitement : exèrese multiple - trachéotomie provisoire - dégénérescence maligne possible mais rare Adonis-printer 62 CHAP 5. Pathologie B. TUMEURS MALIGNES 1. Facteurs favorisants - usage abusif de la voix dans certaines professions - excès de tabac et d’alcool Le tabac est l’agent cancérigène essentiel. Ses effets cancérigènes sont liés à différents facteurs : • une brûlure chronique, même si cet effet est moindre pour les cancers laryngés que pour les cancers buccopharyngés, la température de la fumée inhalée décroissant rapidement ; Adonis-printer 63 CHAP 5. Pathologie • un effet irritatif local, lié à certains composants de la fumée (phénols, aldéhydes, etc.) entraînant une diminution du mouvement ciliaire et une inflammation chronique ; • des effets sur le réseau vasculaire et sur la dépendance des sujets (nicotine) ; • des agents incontestablement cancérigènes : les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les nitrosamines. Adonis-printer 64 CHAP 5. Pathologie • Le rôle de l’alcool est plus difficile à préciser, l’éthanol n ’étant pas cancérigène lui-même. Il pourrait agir au niveau des microsomes hépatiques et compromettre le métabolisme des agents authentiquement cancérigènes comme ceux du tabac. L’alcool a d’autres effets délétères comme une irritation locale chronique, un effet solvant des agents cancérigènes du tabac et une dégradation des moyens de défense de l’organisme. Adonis-printer 65 CHAP 5. Pathologie • 2.Signes cliniques C’est classiquement la dysphonie, la dysphagie, la dyspnée. Ils sont plus ou moins présents selon le point de départ et l’évolution de la tumeur. Le cancer dont le diagnostic est le plus précoce est celui de la corde vocale. Adonis-printer 66 CHAP 5. Pathologie Les cancers sus-glottiques et plus particulièrement de la margelle laryngée sont de diagnostic plus tardif. C’est souvent la gêne pharyngée plus que la dysphagie vraie qui est le motif de consultation initial. Les signes cliniques déjà évoqués peuvent être complétés par une toux sèche, irritative mais persistante ; plus rarement, des crachats hémoptoïques attirent l’attention et vont amener à consulter. Adonis-printer 67 CHAP 5. Pathologie • 3. Examen clinique : est dominé par la laryngoscopie mais l’examen cervical a toute sa place. L’examen du cartilage thyroïde cherche une déformation, un point douloureux. L’examen du cou cherche une adénopathie. • Deux grands pièges classiques sont à éviter. - Le premier est celui du cancer du ventricule de Morgagni. Il s’agit d’une localisation dont le diagnostic précoce est très difficile . - Le second piège est celui des cancers sous-glottiques. Là encore, les signes cliniques apparaissent tardivement. Dans ces situations ,devant un patient de plus de 50 ans avec facteurs de risque , toujours refaire l’examen clinique. Adonis-printer 68 CHAP 5. Pathologie • 4.Diagnostic du cancer du larynx comprend : - Interrogatoire suffit pour suspecter un néo laryngé - Examen clinique externe du cou important aux stades avancés - Laryngo directe ou indirecte est essentielle - Radiographie peut révéler une lésion invisible et donne l’extension de la tumeur. - Biopsie confirme le diagnostic et donne le degré de différentiation des cellules néoplasiques : ce sont plus des carcinomes épidermoides bien ou modérément différenciés qui sont retrouvés. Adonis-printer 69 CHAP 5. Pathologie • 5.Classification internationale des tumeurs en stades tient compte de la localisation de la tumeur (T), de la présence des adénopathies ( N) et des métastases (M). • Stade 0 : Tis N0 M0 • Stade I : T1 N0 M0 • Stade II : T2 N0 M0 • Stade III : T3 N0 M0 - T1 T2 T3 N1 M0 • Stade IVa : T1 T2 T3 N2 M0 - T4a N0 N1 N2 M0 • Stade IVb : tous T N3 M0 - T4b tous N M0 • Stade IVc : tous T tous N M1 Adonis-printer 70 CHAP 5. Pathologie • 6.Modalités thérapeutiques 1. Chirurgie : l’objectif est de proposer une résection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la nécessité de traiter, dans le même temps, les aires ganglionnaires. Elle peut être endoscopique ( laser) ou externe : partielle ou totale. 2. Chimiothérapie .Elle peut être délivrée avant tout autre traitement (néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin d’une séquence radiochirurgicale (adjuvante) ou encore associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de façon alternée. Adonis-printer 71 CHAP 5. Pathologie Agents cytotoxiques utilisés : - Le méthrotrexate - Sels de platine: cisplatine associé au 5- fluoro-uracile sous surveillance hématologique , auditive et rénale • 3. Radiothérapie Une approche multidisciplinaire (chirurgien cervicofacial, oncologue radiothérapeute ,oncologue médical, radiologue) est donc toujours indispensable avant de décider de l’option thérapeutique. Il s’agit d’une cobalthérapie ou d’une curiethérapie Adonis-printer 72 CHAP 5. Pathologie 5. Divers: œdème de Quincke Paralysie des cordes vocales : - centrale :lésions du noyau ambigu ou péripherique : lésion de l’un des nerfs vagues ou d’un des récurrents. Aphonie fonctionnelle: c’est une insuffisance d’ énergie phonatoire résultant soit d’un trouble psychique du type hystérique , soit d’une incoordination des fonctions respiratoires et phonatoire. L’affection frappe les plus souvent les sujets ayant une instabilité émotionnelle ; On voit surtout les jeunes en âge de puberté , des religieuses , des jeunes femmes cachant certains conflits privés , rarement des jeunes gens. Adonis-printer 73 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Adonis-printer 74 CHAP 1. ANATOMIE Imagerie du larynx GÉNÉRALITÉS Le but de ce chapitre est de corréler l’imagerie à l’anatomie descriptive, mais aussi d’exposer les méthodes actuelles d’examen du larynx, en gardant à l’esprit que l’imagerie est réalisée essentiellement dans le bilan des tumeurs du pharyngolarynx et qu’il est nécessaire de bien analyser les points clés de l’extension, principalement en cas de chirurgie partielle. L’imagerie du larynx repose actuellement sur deux examens : le scanner spiralé et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Adonis-printer 75 CHAP 1. ANATOMIE Tous les auteurs s’accordent à penser que le scanner spiralé est l’examen de référence à réaliser en première intention, l’IRM n’intervenant qu’en deuxième intention, si nécessaire pour préciser certains aspects. SCANNER SPIRALÉ Technique L’apport du scanner spiralé a révolutionné l’étude du pharyngolarynx, organe très mobile. En effet, acquisition d’un volume, couvrant tout lepharyngolarynx et les aires ganglionnaires en 30 secondes environ en respiration indifférente, a permis d’éviter tous les artefacts de mouvements et de déglutition. Adonis-printer 76 CHAP 1. ANATOMIE Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système tubedétecteur, avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement de la table [15]. L’acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans tous les plans de l’espace, et en particulier des reconstructions frontales et sagittales permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge préépiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte [29]. Des manoeuvres dynamiques viennent compléter ce bilan. Adonis-printer 77 CHAP 1. ANATOMIE Elles sont de bonne qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d’un temps d’acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une phonation) et permettent de couvrir tout le larynx. Actuellement, les appareils doubles ou multibarrettes permettent de réduire l’épaisseur des coupes (1 à 1,5 mm) et de réduire les temps d’acquisition, autorisant une étude complète du pharyngolarynx et des aires ganglionnaires en des temps très courts, avec des coupes très fines et une excellente qualité de reconstructions 2D. Adonis-printer 78 CHAP 1. ANATOMIE L’endoscopie virtuelle 3D fait également ses débuts dans l’observation du pharyngolarynx [21]. L’examen commence par un topogramme de profil qui permet de situer et d’orienter le plan des coupes. Les coupes doivent être parallèles au plan glottique (plan du disque C5-C6). L’acquisition débute au niveau de la base de langue, jusqu’aux premiers anneaux trachéaux (fig 8). En pratique, deux spirales sont le plus souvent réalisées. La première spirale, en respiration indifférente, débutant à la base de langue jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal (30 secondes d’acquisition environ), en fenêtres parties molles 250-50 UH ; une spirale en manoeuvre dynamique, soit en phonation, soit en Valsalva, est ensuite réalisée selon la pathologie. Adonis-printer 79 CHAP 1. ANATOMIE 8 Topogramme de profil montrant la couverture de la spirale de la base de langue à l’orifice cervicomédiastinal et l’inclinaison des coupes dans le plan glottique (plan de C5-C6). Une reconstruction en constante cartilagineuse à partir des données brutes de la première spirale avec un filtre plus dur et des constantes à 1 400-400 UH permet une étude des cartilages. Une injection de produit de contraste iodé est réalisée pour bien opacifier les vaisseaux (carotide, jugulaire), et dans le bilan d’extension tumoral, Adonis-printer pour rehausser la tumeur [5]. 80 CHAP 1. ANATOMIE DESCRIPTION Étude en respiration indifférente L’étude de l’ensemble du larynx est facilitée en respiration indifférente : les cordes vocales sont au repos, les ventricules laryngés ne sont pas ouverts. L’hypopharynx n’est pas pneumatisé (l’apnée n’est pas utilisée car elle provoque une fermeture de la filière laryngée et de l’hypopharynx, gênant l’étude des cordes vocales) [17]. Adonis-printer 81 CHAP 1. ANATOMIE Étude en phonation (le plus souvent lettre « é ») Cette manoeuvre permet d’étudier la mobilité des cordes vocales, d’ouvrir les ventricules laryngés, et donc de bien séparer le niveau sus-glottique du niveau glottique. En reconstructions 2D frontales,elle étudie également bien la région sous-glottique. En phonation, il existe une discrète [9]. [22]. expansion des sinus piriformes Étude en Valsalva Cette manoeuvre permet l’expansion de l’hypopharynx et la bonne visualisation des replis aryépiglottiques, des sinus piriformes et de la région rétro-crico-aryténoïdienne, la filière laryngée, quant à elle, étant modérément réduite[9]. Adonis-printer 82 CHAP 1. ANATOMIE Toutes ces manoeuvres doivent être expliquées au patient avant l’examen, et un entraînement de plusieurs minutes aux différentes manoeuvres (phonation et Valsalva) est nécessaire [23]. ASPECT TOMODENSITOMÉTRIQUE DES CARTILAGES LARYNGÉS Os hyoïde Il est toujours calcifié. Son origine tripartite est visible en constante osseuse, avec un sillon articulaire séparant le corps des grandes cornes. Il est surtout composé de tissu osseux dense et d’un peu d’os spongieux dans les parties latérales des cornes. Il a une forme en « fer-à-cheval » à ouverture postérieure. Adonis-printer 83 CHAP 1. ANATOMIE Cartilage thyroïde Son aspect est souvent inhomogène car les zones ossifiées et hyalines se côtoient. La répartition de ces zones dépend de l’âge et du sexe. Le plus souvent, chez l’adulte, lorsque l’ossification est complète, on observe une constitution osseuse : deux corticales hyperdenses et une médullaire centrale hypodense. Parfois, le cartilage est encore hyalin (isodense) ou il existe un mélange de zones ossifiées et de zones hyalines donnant un caractère hétérogène. L’aspect du cartilage thyroïde est globalement triangulaire en forme de « V » sur les coupes supérieures, et prend une forme plus arrondie en « U »dans les coupes inférieures. Adonis-printer 84 CHAP 1. ANATOMIE L’échancrure thyroïdienne visible sur les plans de coupes supérieures ne doit pas être confondue avec une lyse osseuse néoplasique. Les muscles sous-hyoïdiens (sterno-, omo- et thyrohyoïdiens) apparaissent sous la forme de densité tissulaire (isodense) plaquée sur la face antérieure du cartilage. Cartilage épiglottique L’épiglotte est un cartilage hyalin (isodense au muscle) qui ne se calcifie qu’exceptionnellement. Sa partie supérieure est bien visible entre les clartés aériques valléculaires et vestibulaires, et constitue le bord libre. Adonis-printer 85 CHAP 1. ANATOMIE Cette région est bien analysée sur les reconstructions sagittales, qui permettent également d’analyser la membrane hyoépiglottique et les rapports avec la base de langue. L’épiglotte est reliée à la base de langue par les replis glossoépiglottiques médian et latéraux. Les bords latéraux de l’épiglotte constituent les replis ryépiglottiques, bien individualisés en Valsalva. La face laryngée, de même densité, est bien analysée sur les coupes axiales et sur les reconstructions sagittales. Ces reconstructions sagittales permettent également de bien étudier la loge préépiglottique en avant. Les petits orifices cribrifomes de la face laryngée ne sont pas visibles en imagerie. Adonis-printer 86 CHAP 1. ANATOMIE Le pied de l’épiglotte est bien étudié en coupe axiale et sur les reconstructions sagittales, et correspond à l’extrémité inférieure, reliée à l’angle rentrant du cartilage thyroïde audessus du plan glottique. Il apparaît sous la forme d’une plage tissulaire dont l’épaisseur ne doit pas dépasser 2 mm. Cartilage cricoïde Il est toujours ossifié chez l’adulte et présente donc deux corticales hyperdenses et une médullaire hypodense. Les plans de coupes supérieures montrent d’abord le chaton cricoïdien, visible sur la coupe passant par la base des aryténoïdes, Adonis-printer 87 CHAP 1. ANATOMIE puis, sur les coupes plus basses, l’aspect complet annulaire du cricoïde devient visible : il appartient à ce niveau à la sous-glotte. La surface cricoïdienne entre les aryténoïdes correspond à la commissure postérieure formée du muscle intra-aryténoïdien et de sa muqueuse. Les articulations cricoaryténoïdiennes et cricothyroïdiennes sont bien visibles en coupes axiales et sur les reconstructions 2D. La distance intercricothyroïdienne ne doit pas être supérieure à 1,5 mm. Adonis-printer 88
