LARYNGOLOGIE

LE LARYNX
Dr NZUZI K.P
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CHAP 1. ANATOMIE
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la
partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui
occupe la partie supérieure de la région infrahyoïdienne.
Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à
l’os hyoïde. Les différents cartilages sont unis par des
articulations, des membranes, des ligaments et des
muscles.
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CHAP 1. ANATOMIE
FORME ET DIMENSIONS
Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base
postérosupérieure répondant au pharynx et à l’os
hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice
supérieur de la trachée.
Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut
et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie
supérieure et 135 mm de la plus grande circonférence.
Elles sont plus réduites chez la femme (respectivement
35 mm et 25 mm).
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CHAP 1. ANATOMIE
Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord
supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps
vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du
bord inférieur de C6.
1 Vue antérieure du
larynx.
1. Os hyoïde ;
2. membrane
thyrohyoïdienne ;
3. cartilage thyroïde ;
4. membrane
cricothyroïdienne;
5. cartilage cricoïde ; 6.
trachée.
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CHAP 1. ANATOMIE
1. CARTILAGES DU LARYNX
Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages
– trois cartilages impairs et médians : le cartilage
thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte ;
– quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de
Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les
cartilages aryténoïdes.
Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations
et des structures fibroélastiques: ligaments.
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CHAP 1. ANATOMIE
L’ensemble est doublé d’un appareil musculaire et
recouvert par une se de type respiratoire.
1.Cartilage thyroïde
Le plus volumineux, il a la forme d’un bouclier qui protège
les éléments du larynx. Il est formé de deux lames
latérales verticales,obliques en arrière et en dehors,
formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable
en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme
d’Adam.
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Cartilage thyroïde.
1. Corne supérieure ;
2. proéminence laryngée ;
3. tubercule inférieur;
4. corne inférieure.
A .Vue antérieure.
B. Vue postérieure.
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CHAP 1. ANATOMIE
Chaque lame présente :
– une face antérolatérale parcourue par une ligne oblique
en bas, en avant et en dedans ;
– une face postéromédiale protégeant le larynx et les
récessus piriformes du pharynx ;
– un bord inférieur présentant l’incisure thyroïdienne
inférieure ;
– un bord supérieur mousse délimitant l’incisure
thyroïdienne supérieure ;
– un bord postérieur vertical prolongé en haut par la
corne supérieure, longue de 15 à 20 mm, et en bas par
une corne inférieure présentant une surface articulaire
cricoïdienne orientée en dedans et en arrière.
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CHAP 1. ANATOMIE
2. Cartilage cricoïde
Il a classiquement la forme d’une bague chevalière à chaton
postérieur et à anneau antérieur. Il présente un arc
antérieur avec un tubercule cricoïdien médian ou bec
cricoïdien, une lame ou chaton cricoïdien avec deux surfaces
articulaires aryténoïdiennes orientées en haut et en dehors,
et deux surfaces articulaires thyroïdiennes. Le cartilage
cricoïde est surmonté par les cartilages aryténoïdes en
arrière, par le cartilage thyroïde latéralement et en avant, où
il s’articule au niveau de ses cornes inférieures.
3 Cartilage cricoïde.
A. Vue antérieure.
1. Facette articulaire avec la thyroïde ;
2. Facette articulaire avec l’aryténoïde ;
3. Chaton cricoïdien ; 4. arc antérieur.
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B. Vue postérieure.
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CHAP 1. ANATOMIE
3.Cartilage épiglottique
Il a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche
inférieur incurvé dont l’extrémité forme le pied d’épiglotte
qui s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
L’épiglotte présente une face laryngée postéro-inférieure
orientée en bas et en arrière et présentant de nombreuses
dépressions cribriformes, une face linguale
antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant,
une base supérieure et deux bords latéraux.
L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière
inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique.
5 Vue postérieure du larynx.
1. Membrane thyrohyoïdienne ; 2.
cartilage sésamoïde; 3. épiglotte ; 4. os
hyoïde ; 5. cartilage thyroïde ; 6. cartilage
aryténoïde ;7. cartilage thyroïde.
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CHAP 1. ANATOMIE
4. Cartilage aryténoïde
Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont la base
s’articule avec le cricoïde.
Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face
médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face
dorsale, un angle postérolatéral, le processus musculaire, un
angle antéromédial, le processus vocal.
4 Cartilage aryténoïde.
1. Apophyse musculaire ;
2. cartilage corniculé ;
3. apophyse vocale.
A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.
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CHAP 1. ANATOMIE
Autres cartilages
• Cartilages corniculés de Santorini, articulés avec l’apex de
l’aryténoïde correspondant.
• Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec
l’aryténoïde et le corniculé homolatéral.
• Cartilages accessoires :
– cartilages triticés dans les ligaments thyrohyoïdiens
latéraux ;
– cartilage interaryténoïdien dans le ligament cricocorniculé;
– cartilages sésamoïdes antérieurs dans les ligaments
thyroaryténoïdiens inférieurs ;
– cartilages cunéiformes de Wrisberg dans les ligaments
aryépiglottiques.
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CHAP 1. ANATOMIE
2. ARTICULATIONS DU LARYNX
Articulation cricoaryténoïdienne
Cette articulation présente une membrane synoviale et une
capsule lâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien
postérieur ou triquètre, qui présente un faisceau pour le
processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau
postérieur pour le processus musculaire.
Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des
mouvements de translation frontale, écartant ou
rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale
ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou
rapprochant les processus vocaux et donc les cordes
vocales.
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CHAP 1. ANATOMIE
Articulations cricothyroïdiennes
Ce sont de véritables articulations synoviales avec une
capsule renforcée par des ligaments cératocricoïdiens
supérieur, inférieur et antérieur. Elles permettent la bascule
vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un
effet sur la tension des cordes vocales.
Toutes les autres unions entre cartilages sont de simples
insertions des ligaments et membranes.
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CHAP 1. ANATOMIE
3. MEMBRANES ET LIGAMENTS DU LARYNX
Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies
par des membranes renforcées éventuellement par des
ligaments, et par des ligaments totalement individualisés.
Vue antérieure du
larynx.
Vue postérieure du
larynx.
1. Membrane
thyrohyoïdienne ; 2.
cartilage sésamoïde
; 3. épiglotte ; 4. os
hyoïde ;
5. Cartilage thyroïde;
6. cartilage aryténoïde
;7. cartilage cricoide
1. Os hyoïde ;
2. membrane
thyrohyoïdienne ;
3. cartilage thyroïde ;
4. membrane
cricothyroïdienne;
5. cartilage cricoïde ;
6. trachée.
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CHAP 1. ANATOMIE
Membrane cricotrachéale : extrinsèque
Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau
trachéal. Elle est circulaire, doublée en arrière par le muscle
trachéal.
Membrane et ligaments thyrohyoïdiens : extrinsèque
La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face
médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le
bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. Elle est
renforcée par le ligament thyrohyoïdien médian en avant, et
par les ligaments thyrohyoïdiens latéraux tendus entre les
cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage
thyroïde.
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CHAP 1. ANATOMIE
Membrane et ligaments cricothyroïdiens : intrinsèque
La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage
thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est
renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde
en avant et au milieu.
Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf
laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne.
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CHAP 1. ANATOMIE
Ligaments de l’épiglotte
L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments
glossoépiglottiquesmédian et latéraux, au pharynx par les
ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par
le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l’os
hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament
hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les
ligaments aryépiglottiques.
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CHAP 1. ANATOMIE
Ligaments du complexe aryténoïdien
Les cartilages aryténoïdes sont reliés :
– au corniculé par le ligament arycorniculé ;
– au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne enforcée
par le ligament triquètre ;
– au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par
les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la
membrane élastique.
Les cartilages corniculés sont reliés entre eux par le
ligament cricocorniculé ou jugal en « Y », à l’apex du
cartilage corniculé par le ligament arycorniculé, à
l’épiglotte par le ligament aryépiglottique.
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CHAP 1. ANATOMIE
4. MUSCULATURE INTRINSÈQUE DU LARYNX
a) Muscle cricothyroïdien
Il s’insère en bas sur la partie antérolatérale de l’arc du
cricoïde, en haut la partie droite sur le bord inférieur de la
lame, alors que la partie oblique rejoint le bord antérieur de
la corne inférieure. Il est le seul muscle du larynx innervé par
le nerf laryngé supérieur.
Action : il fait basculer en avant le cartilage thyroïde et tend
indirectement les cordes vocales.
b) Muscle cricoaryténoïdien postérieur
Il s’insère en bas sur la face postérieure du cartilage cricoïde
et en haut sur le processus musculaire du cartilage
aryténoïde.
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CHAP 1. ANATOMIE
Action : il fait pivoter le cartilage aryténoïde en arrière et en
dehors et écarte les cordes vocales. C’est le seul muscle
abducteur des cordes vocales ou dilatateur de la glotte.
c) Muscle aryténoïdien transverse
Il s’insère sur la face postérieure de chacun des cartilages
aryténoïdes.
Action : il rapproche les deux cartilages aryténoïdes et est
donc adducteur des cordes vocales.
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CHAP 1. ANATOMIE
d)Muscle aryépiglottique
Il s’insère en bas sur l’apex du cartilage aryténoïde et en
haut sur le bord latéral du cartilage épiglottique.
Action : il abaisse les cordes vocales et est adducteur des
cordes vocales ou constricteur de la glotte.
e) Muscle aryténoïdien oblique
Il s’insère sur le processus musculaire des cartilages
aryténoïdes et en haut sur l’apex du cartilage aryténoïde
controlatéral.
Action : en rapprochant les cartilages aryténoïdes, il est
adducteur des cordes vocales.
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CHAP 1. ANATOMIE
f)Muscle cricoaryténoïdien latéral
Il s’insère en bas sur le bord supérieur de l’arc cricoïdien et
en haut sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde.
Action : en faisant pivoter le cartilage aryténoïde en avant
et en dedans, il est adducteur des cordes vocales.
h) Muscle cricoépiglottique
Il s’insère en haut sur le bord latéral du cartilage
épiglottique et en bas sur la portion latérale du cricoïde.
Action : en abaissant l’épiglotte, il contribue à la fermeture
de la glotte pendant la déglutition.
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CHAP 1. ANATOMIE
i)Muscle thyroaryténoïdien latéral
Il s’insère en avant sur l’angle rentrant du cartilage thyroïde
et sur la membrane cricothyroïdienne. En arrière, il s’insère
sur le bord latéral de l’épiglotte et le bord latéral du
cartilage aryténoïde.
Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc
adducteur des cordes vocales.
j) Muscle vocal ou thyroaryténoïdien interne
Il s’insère en avant sur le tiers inférieur de l’angle rentrant
du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus vocal du
cartilage aryténoïde.
Action : constitué de fibres entrecroisées ayant un
mouvement de torsion lors de la contraction, il détermine
la fréquence des vibrations
des cordes vocales.
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CHAP 1. ANATOMIE
k)Muscle thyroaryténoïdien supérieur
Il s’insère en avant sur le tiers supérieur de l’angle rentrant
du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus
musculaire du cartilage aryténoïde.
Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc
adducteur des cordes vocales.
Muscles extrinsèques:
1. Muscles de la sangle cervicale : - sterno-thyroidien
- thyrohyoïdien
2. Muscles du pharynx : - stylo-pharyngien
- palato-pharyngien
- constricteur inférieur du pharynx
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CHAP 1. ANATOMIE
5. CONFIGURATION INTERNE : ENDOLARYNX
Le larynx est tapissé par une muqueuse en continuité
avec la muqueuse pharyngée et trachéale. Cette
muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique
tendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc
cricoïdien en bas. Elle entre dans la constitution aussi
bien de la corde vocale que des bandes ventriculaires.
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CHAP 1. ANATOMIE
La muqueuse du larynx est formée par deux types de
revêtement :
- un épithélium cylindrique cilié qui, à la naissance, est
présent sur l’ensemble du larynx excepté sur la corde
vocale,
- et un épithélium malpighien non kératinisant qui
recouvre initialement la face supérieure et le bord libre
de la corde vocale. La face postérieure de l’épiglotte et la
partie supérieure du larynx vont présenter également des
îlots d’épithélium malpighien. Le revêtement cylindrique
prédomine à la partie inférieure du larynx.
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CHAP 1. ANATOMIE
Dans certaines zones, le revêtement malpighien va
progressivement remplacer la muqueuse cylindrique,
notamment à la face antérieure de l’épiglotte et de la
bande ventriculaire. Les îlots de muqueuse
malpighienne vont se développer sous l’influence de
facteurs irritatifs : mécaniques, inflammatoires ou
chimiques.
Chez les adultes fumeurs, la muqueuse cylindrique du
larynx est presque totalement remplacée par un
revêtement malpighien.
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CHAP 1. ANATOMIE
La cavité laryngée est subdivisée en trois étages :
– l’étage supérieur ou vestibule laryngé, limité en haut par
l’aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis
vestibulaires ;
– l’étage moyen ou glottique, limité en haut par les cordes
vocales supérieures et en bas par les cordes vocales
inférieures ;
– l’étage inférieur ou sous-glottique, en continuité en bas
avec la trachée.
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CHAP 1. ANATOMIE
6. VASCULARISATION
Vascularisation artérielle
Elle est assurée par trois pédicules :
– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère
thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane
thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de
l’étage supérieur du larynx ;
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est
une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore
la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de
l’étage inférieur du larynx ;
– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère
thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la
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muqueuse postérieure du larynx.
CHAP 1. ANATOMIE
Vascularisation veineuse
Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines
laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les
veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées
postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes
inférieures.
Vascularisation lymphatique
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires :
le premier, sus-glottique, très important et le second, sousglottique, plus fin. La glotte n’a pas de lymphatique.
Les troncs efférents suivent la disposition artérielle.
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CHAP 1. ANATOMIE
On distingue :
– un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions
jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les
ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les
ganglions prétrachéaux ;
– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie
postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les
ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions
jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
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CHAP 1. ANATOMIE
7. INNERVATION DU LARYNX
Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et
inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique,
dixième paire de nerfs crâniens.
Nerf laryngé supérieur
C’est un nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du
nerf vague, au pôle inférieur du ganglion plexiforme. Il
descend obliquement en bas et en avant, contre la paroi
pharyngée. En arrière de la corne de l’os hyoïde, il se
divise en deux branches :
– une branche médiale ou supérieure, sous-jacente et
satellite de l’artère laryngée supérieure, perfore avec elle
la membrane thyrohyoïdienne.
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CHAP 1. ANATOMIE
Elle donne l’innervation sensitive de la muqueuse
supérieure du larynx, de la partie adjacente du pharynx et
de la base de langue ;
– une branche latérale ou inférieure, satellite de l’artère
cricothyroïdienne, innerve le muscle cricothyroïdien, puis
perfore la membrane cricothyroïdienne et donne
l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du
larynx et assure le tonus des muscles du larynx.
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CHAP 1. ANATOMIE
Nerf laryngé inférieur
C’est la branche terminale du nerf laryngé inférieur ou
récurrent. Celui-ci naît du nerf vague, à droite au-dessous de
l’artère subclavière, à gauche au-dessous de l’arc aortique,
monte vers le larynx dans l’angle oesotrachéal. Il donne des
rameaux trachéaux, oesophagiens, cardiaques, et devient le
nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur
inférieur du pharynx. Il donne alors trois rameaux : un
rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur
constituant l’anse de Galien, un rameau postérieur, un
rameau antérieur.
Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et
tous les muscles du larynx, sauf le cricothyroïdien.
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CHAP 2. Physiologie
Le larynx remplit 4 fonctions physiologiques:
1. Fonction digestive ,sphinctérienne: celle-ci assurée
remarquablement bien lors de la déglutition par une
triple fermeture étanche de l’endolarynx.
• Fermeture du vestibule laryngien par adduction
des replis arythéno-épiglottiques et par la bascule
de l’épiglotte qui vient de le couvrir.
• Fermeture des bandes ventriculaires.
• Fermeture des cordes vocales
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CHAP 2. Physiologie
En même temps, il y a cessation de la respiration. Ainsi
l’arbre trachéo-bronchique est protégé contre les aliments
et contre tout produit irritant. En cas d’insuffisance de ces
sphincters ,un réflexe de toux violent expulsera tout corps
inadmissible dans l’arbre.
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CHAP 2. Physiologie
• 2. Fonction phonatoire et phonétique
Elle emprunte le larynx et correspond à la
vibration de l’air au niveau du larynx dans
certaines circonstances : fermeture contrôlée
du larynx pour produire un rétrécissement
suffisant, mise en pression de l’air trachéal par
une expiration active. Un rôle non négligeable
est joué par les cavités aériennes pharyngées
et buccales sur cette vibration.
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CHAP 2. Physiologie
• 3 éléments sont essentiels pour assurer cette
fonction: - la soufflerie pulmonaire :pression de
l’air trachéal
- le vibreur laryngé qu’est de la corde
vocale. Elle comprend la muqueuse, l’espace
décollable de Reinke et le ligament vocal qui
recouvre le muscle vocal thyroaryténoïdien
- l’intégrité des cavités de résonnance (
pharynx et cavité buccale) modifiant et filtrant le
son produit par les cordes vocales
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CHAP 2. Physiologie
3. Fonction respiratoire
C’est d’assurer la protection des voies
aériennes contre l’écrasement par les tissus
cervicaux grâce à la rigidité du cartilage thyroïde
et du cartilage cricoïde qui sont les cartilages «
fixes » du larynx qui maintient la filière aérienne
ouverte.
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CHAP 2. Physiologie
4. Fonction fixatoire du thorax: La cage thoracique ne
peut rester fixe que si la glotte se ferme. Cette fermeture de
la glotte est indispensable pour développer un effort
physique de poussée abdominale ,pour pousser un cri ,
pour soulever un poids, pour accoucher.
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CHAP 3. Propédeutique
1. Examen exterieur:inspection,palpation,mobilisation.
2. Laryngoscopie indirecte: au moyen d’un miroir
laryngé, permet de voir la mobilité des cordes
vocales; La muqueuse et les parties supérieures de la
trachée sont visibles aussi par cette méthode. Les
images étant inversées.
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CHAP 3. Propédeutique
3. Laryngoscopie directe: au moyen d’un instrument
endoscopique appelé laryngoscope, se fait sous
anesthésie soit générale, soit locale . Elle permet de
travailler avec les deux mains libres et de poser des
actes chirurgicaux.
4. Nasofibroscopie
5. Radiographie:
 Larynx à blanc pour tissus mous : face , profil
 Tomographie
 Laryngographie avec produit de contraste
 Scanner spiralé et IRM
6. Stroboscopie et ciné radiographie : 2 méthodes
perfectionnées pour visualiser et analyser les
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mouvements des
cordes vocales.
CHAP 4. Sémiologie
1. Dysphonie ou trouble de la phonation: c’est un
symptôme spécifique des affections du larynx et , en
particulier , de l’atteinte des cordes vocales. Il peut
s’agir d’une aphonie ,d’une raucité de la voix ou
enrouement , d’une voix bitonale , il faut toujours se
demander si la dysphonie est aigue (grippe, abus de
la voix, broncho-pneumonie , œdème du larynx ) ou
chronique (laryngite chronique ,tumeur, etc …).
Elle est associée à une sensation de corps étranger ,
de picotement, de chatouillement , de cuisson dans
le larynx.
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CHAP 4. Sémiologie
2. Dyspnée : par obstruction laryngée ou laryngotrachéale se caractérise par les points suivants:
a. Elle est inspiratoire : c’est-à-dire l’inspiration est
plus prolongée que l’expiration;
b. Elle s’accompagne du tirage du larynx vers le bas
ce qui donne une dépression sus-sternale et
s’appelle aussi tirage sus-sternal;
c. Elle peut produire des bruits laryngés au temps
inspiratoire de la respiration: le stridor ou le
cornage
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CHAP 4. Sémiologie
d. Elle s’accompagne de dysphonie ou d’une toux
aboyante ou même d’une toux aphone.
Evidement les autres signes de dyspnée peuvent être
présents si celle-ci est grave :cyanose ,froideur des
extrémités ,sueurs, dysphagie ,agitation angoisse et
autres symptômes dus à la maladie causale.
Diagnostic différentiel des dyspnées.
D’autres types de dyspnée trouvent leur origine dans
des affections cardiaques, pulmonaires, trachéale voire
neurologiques
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CHAP 4. Sémiologie
- Dyspnée d’origine cardiaque : tachypnée aux 2 temps, voix
normale, pas de tirage ni de stridor ( embolie pulmonaire
et insuffisance cardiaque gauche)
- d’origine bronchique (asthme): bradypnée expiratoire
accompagné des sifflements expiratoires (râles sibilants)
- d’origine trachéale: dyspnée aux 2 temps avec un
wheezing.
- d’ origine supralaryngée : inspiratoire avec un tirage sousmandibulaire et une voix pharyngée ( phlegmon periamygdalien, tumeur base de la langue ).
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CHAP 4. Sémiologie
- d’origine métabolique ou neurologique
En cas de souffrance cérébrale peuvent apparaître des
mouvements respiratoires qui s’amplifient progressivement
jusqu’à un maximum et qui aboutit à une apnée : c’est la
dyspnée de Cheyne-Stokes.
D’autre part, une acidose métabolique peut être
responsable d’une polypnée ample, rapide et régulière :
c’est la dyspnée de Kussmaul
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CHAP 4. Sémiologie
3.Douleur : la douleur laryngée est surtout un signe
d’une inflammation. Dans les affections chroniques,
la douleur fera penser à un cancer qui s’est
surinfecté.
4. Toux laryngée : celle-ci se caractérise par
l’association avec une dysphonie. C’est une toux qui
se produisant par secousses convulsives, qui ellemême , est soit striduleuse et aboyante, soit
aphone;
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CHAP 5. Pathologie
1. Malformations congénitales :celles-ci se manifestent
par une dyspnée laryngée avec cornage ou stridor
congénital.
1.le stridor congénital: très fréquent
 Ou Laryngomalacie infantile: c’est une cause la
plus fréquente: le larynx est trop flaccide de sorte
que les parois se rapprochent en inspiration
rétrécissant la filière respiratoire encore petite:
d'ou dyspnée inspiratoire mais phonation
normale. Cette anomalie disparait seule en
quelques mois.
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CHAP 5. Pathologie
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CHAP 5. Pathologie
 2.Arythmie laryngée: rare: c’est une incoordination
des mouvements respiratoire due à un retard du
développement du centre respiratoire.
 3.Palmure congénitale des cordes vocales qui affecte
la moitié antérieure des 2 cordes.
 4.Sténose sous-glottique congénitale
 5.Diastème laryngé
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CHAP 5. Pathologie
6. Kyste sous-glottique congénital ; juxta et
endolaryngé
- révélé vers 4 ou 5 mois par un stridor mais donne un
tableau dramatique de dyspnée.
Traitement: la ponction calme mais l’exérèse mieux
 7.Fistule oéso-trachéale, atrésie et hypoplasie
trachéale
 8.Paralysies laryngées : uni ( trauma obstétrical:
siège ou usage de ventouse) ou bilatéral ( affections
neurolologiques)
Traitement: intubation pendant quelques semaines
ou mois
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CHAP 5. Pathologie
2. Traumatismes
Compressions et contusion du larynx;
Plaies pénétrantes du larynx;
Brulures du larynx;
Corps étrangers enlevé dans le larynx: de tels
enclavements de gros corps étrangers dans le pharynx
comme dans le larynx surviennent chez les enfants ou
chez des vieillards et sont le plus souvent mortels
immédiatement . Si le corps étranger laisse passer l’air
autour de lui , le sujet peut survivre et présenter les
symptômes de : dyspnée, toux ,dysphonie ou aphonie.
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55
CHAP 5. Pathologie
 Hémorragie sous-muqueuse aigue du larynx :par rupture
des vaisseaux sur les cordes vocales suite à un effort
brusque et exagéré d’affrontement des cordes vocales dans
la toux, les cris, le soulèvement d’un poids.
Elle survient en général chez des professionnels de la voix,
durant des périodes de travail intense ,parfois au décours
d’une trachéite, d’une rhinopharyngite.
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56
CHAP 5. Pathologie
3. INFLAMMATIONS
 Laryngites aigues :
 infectieuses : virale, bactérienne, mycosiques,……..
 allergiques ,
 médicamenteuses , caustiques ou thermiques.
 Laryngites chroniques peuvent être :
 spécifiques( TBC, Sarcoïdose, ….) ,
 ou non spécifiques : blanches ou rouges: états
précancéreux.
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57
CHAP 5. Pathologie
 Laryngites aigues
1. EPIGLOTTITE = Laryngite sus-glottique :
due à H. influenzae, prédomine entre 3 et 7ans
-clinique :Fièvre, cyanose , sans toux, sueurs, respiration
superficielle avec pauses et bradycardie.
Ces signes interdisent d’examiner la gorge et d’allonger
l’enfant au risque de mort subite.
2. LARYNGITE AIGUE : associe dysphonie, toux,
cornage et tirage, peut être : striduleuse ; virale
(dysphonie et cornage intenses, peu de fièvre, EG
conservé)
- traitement : corticoïdes , compresses chaudes au cou
et humidification chaude de l’atmosphère, voire
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58
intubation ou trachéotomie.
CHAP 5. Pathologie
• 3. Laryngite striduleuse ou spasmodique
C’est la laryngite la moins grave. Son mécanisme
physiopathologique précis est méconnu. On évoque
un spasme laryngé pouvant être déclenché par des
causes multiples :phénomènes inflammatoires,
allergiques ou psychologiques.
Clinique: brèves crises de dyspnée laryngée, le plus
souvent nocturnes. Des quintes de toux suffocantes
avec cyanose sont souvent associées.
La crise est résolutive spontanément en quelques
minutes et n’excède jamais 1 heure.
• CAT : Corticothérapie orale :3-4 j et
humidification
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59
CHAP 5. Pathologie
 Laryngopathies dysfonctionelles :
intéressent l’étage glottique et ne dégénèrent
presque jamais : nodule de chanteur, polype,
laryngite pseudo-myxomateuse, trauma
vocaux,……
 Laryngites chroniques vraies ou Dysplasies
laryngées et états précancéreux : laryngites
rouges ( laryngite catarrhale, hypertrophique)
et blanches (leucoplasie, papillome corné)
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60
CHAP 5. Pathologie
4. Pathologie tumorale
A. TUMEURS BENIGNES
Le larynx est le siège de plusieurs types de tumeurs
bénignes ( inflammatoires, kystiques, musculaires,
vasculaires, viral, glandulaire,…….).
• 1. ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE
- apparaît vers 4 ou 5 mois au décours d’une affection
rhinopharyngée , régresse spontanément à 2 ans
- associé à un angiome cutané ou muqueux dans
moins de 50% et est de prédominance féminine
- CAT : corticothérapie au long cours
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CHAP 5. Pathologie
• 2. PAPILLOMATOSE LARYNGEE
- pic fréquent entre 2 et 4 ans
- d’étiologie virale : papillomavirus
- d’évolution imprévisible,
capricieuse
- associe dysphonie et dyspnée
-contrôle régulier car récidivant
- traitement : exèrese multiple
- trachéotomie provisoire
- dégénérescence maligne possible mais rare
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CHAP 5. Pathologie
B. TUMEURS MALIGNES
1. Facteurs favorisants
- usage abusif de la voix dans certaines professions
- excès de tabac et d’alcool
Le tabac est l’agent cancérigène essentiel. Ses effets
cancérigènes sont liés à différents facteurs :
• une brûlure chronique, même si cet effet est moindre
pour les cancers laryngés que pour les cancers
buccopharyngés, la température de la fumée inhalée
décroissant rapidement ;
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CHAP 5. Pathologie
• un effet irritatif local, lié à certains composants de la
fumée (phénols, aldéhydes, etc.) entraînant une
diminution du mouvement ciliaire et une
inflammation chronique ;
• des effets sur le réseau vasculaire et sur la
dépendance des sujets (nicotine) ;
• des agents incontestablement cancérigènes : les
hydrocarbures aromatiques polycycliques et les
nitrosamines.
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CHAP 5. Pathologie
• Le rôle de l’alcool est plus difficile à préciser,
l’éthanol n ’étant pas cancérigène lui-même.
Il pourrait agir au niveau des microsomes
hépatiques et compromettre le métabolisme des
agents authentiquement cancérigènes comme
ceux du tabac.
L’alcool a d’autres effets délétères comme une
irritation locale chronique, un effet solvant des
agents cancérigènes du tabac et une dégradation
des moyens de défense de l’organisme.
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CHAP 5. Pathologie
• 2.Signes cliniques
C’est classiquement la dysphonie, la dysphagie, la dyspnée.
Ils sont plus ou moins présents selon le point de départ et
l’évolution de la tumeur.
Le cancer dont le diagnostic est le plus précoce est celui de
la corde vocale.
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CHAP 5. Pathologie
Les cancers sus-glottiques et plus particulièrement de
la margelle laryngée sont de diagnostic plus tardif. C’est
souvent la gêne pharyngée plus que la dysphagie vraie
qui est le motif de consultation initial.
Les signes cliniques déjà évoqués peuvent être
complétés par une toux sèche, irritative mais
persistante ; plus rarement, des crachats hémoptoïques
attirent l’attention et vont amener à consulter.
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CHAP 5. Pathologie
• 3. Examen clinique : est dominé par la laryngoscopie mais
l’examen cervical a toute sa place. L’examen du cartilage
thyroïde cherche une déformation, un point douloureux.
L’examen du cou cherche une adénopathie.
• Deux grands pièges classiques sont à éviter.
- Le premier est celui du cancer du ventricule de Morgagni. Il
s’agit d’une localisation dont le diagnostic précoce est très
difficile .
- Le second piège est celui des cancers sous-glottiques. Là
encore, les signes cliniques apparaissent tardivement.
Dans ces situations ,devant un patient de plus de 50 ans avec
facteurs de risque , toujours refaire l’examen clinique.
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CHAP 5. Pathologie
• 4.Diagnostic du cancer du larynx comprend :
- Interrogatoire suffit pour suspecter un néo laryngé
- Examen clinique externe du cou important aux
stades avancés
- Laryngo directe ou indirecte est essentielle
- Radiographie peut révéler une lésion invisible et
donne l’extension de la tumeur.
- Biopsie confirme le diagnostic et donne le degré de
différentiation des cellules néoplasiques : ce sont plus
des carcinomes épidermoides bien ou modérément
différenciés qui sont retrouvés.
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CHAP 5. Pathologie
• 5.Classification internationale des tumeurs en stades
tient compte de la localisation de la tumeur (T), de la
présence des adénopathies ( N) et des métastases
(M).
• Stade 0 : Tis N0 M0
• Stade I : T1 N0 M0
• Stade II : T2 N0 M0
• Stade III : T3 N0 M0 - T1 T2 T3 N1 M0
• Stade IVa : T1 T2 T3 N2 M0 - T4a N0 N1 N2 M0
• Stade IVb : tous T N3 M0 - T4b tous N M0
• Stade IVc : tous T tous N M1
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CHAP 5. Pathologie
• 6.Modalités thérapeutiques
1. Chirurgie : l’objectif est de proposer une
résection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la
nécessité de traiter, dans le même temps, les aires
ganglionnaires. Elle peut être endoscopique ( laser) ou
externe : partielle ou totale.
2. Chimiothérapie .Elle peut être délivrée avant
tout autre traitement (néoadjuvante ou d’induction).
Elle peut être délivrée à la fin d’une séquence
radiochirurgicale (adjuvante) ou encore associée à la
radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante), soit
de façon simultanée, soit de façon alternée.
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71
CHAP 5. Pathologie
Agents cytotoxiques utilisés :
- Le méthrotrexate
- Sels de platine: cisplatine associé au 5- fluoro-uracile
sous surveillance hématologique , auditive et rénale
• 3. Radiothérapie
Une approche multidisciplinaire (chirurgien
cervicofacial, oncologue radiothérapeute ,oncologue
médical, radiologue) est donc toujours indispensable
avant de décider de l’option thérapeutique.
Il s’agit d’une cobalthérapie ou d’une curiethérapie
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CHAP 5. Pathologie
5. Divers:
œdème de Quincke
Paralysie des cordes vocales : - centrale :lésions du
noyau ambigu ou péripherique : lésion de l’un des nerfs
vagues ou d’un des récurrents.
Aphonie fonctionnelle: c’est une insuffisance d’ énergie
phonatoire résultant soit d’un trouble psychique du type
hystérique , soit d’une incoordination des fonctions
respiratoires et phonatoire. L’affection frappe les plus
souvent les sujets ayant une instabilité émotionnelle ; On
voit surtout les jeunes en âge de puberté , des religieuses ,
des jeunes femmes cachant certains conflits privés ,
rarement des jeunes gens.
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73
MERCI
POUR
VOTRE ATTENTION
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CHAP 1. ANATOMIE
Imagerie du larynx
GÉNÉRALITÉS
Le but de ce chapitre est de corréler l’imagerie à l’anatomie
descriptive, mais aussi d’exposer les méthodes actuelles
d’examen du larynx, en gardant à l’esprit que l’imagerie est
réalisée essentiellement dans le bilan des tumeurs du
pharyngolarynx et qu’il est nécessaire de bien analyser les
points clés de l’extension, principalement en cas de
chirurgie partielle.
L’imagerie du larynx repose actuellement sur deux examens
: le scanner spiralé et l’imagerie par résonance magnétique
(IRM).
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75
CHAP 1. ANATOMIE
Tous les auteurs s’accordent à penser que le scanner spiralé
est l’examen de référence à réaliser en première intention,
l’IRM n’intervenant qu’en deuxième intention, si nécessaire
pour préciser certains aspects.
SCANNER SPIRALÉ
Technique
L’apport du scanner spiralé a révolutionné l’étude du
pharyngolarynx, organe très mobile.
En effet, acquisition d’un volume, couvrant tout
lepharyngolarynx et les aires ganglionnaires en 30
secondes environ en respiration indifférente, a permis
d’éviter tous les artefacts de mouvements et de déglutition.
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76
CHAP 1. ANATOMIE
Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation
continue du système tubedétecteur, avec émission
permanente de rayons X combinée à un déplacement de la
table [15].
L’acquisition volumique spiralée permet des reconstructions
dans tous les plans de l’espace, et en particulier des
reconstructions frontales et sagittales permettant une
étude très intéressante de certaines zones clés : loge
préépiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte
[29].
Des manoeuvres dynamiques viennent compléter ce bilan.
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77
CHAP 1. ANATOMIE
Elles sont de bonne qualité, même chez des patients en
mauvais état général, du fait d’un temps d’acquisition très
court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une
phonation) et permettent de couvrir tout le larynx.
Actuellement, les appareils doubles ou multibarrettes
permettent de réduire l’épaisseur des coupes (1 à 1,5 mm)
et de réduire les temps d’acquisition, autorisant une étude
complète du pharyngolarynx et des aires ganglionnaires en
des temps très courts, avec des coupes très fines et une
excellente qualité de reconstructions 2D.
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CHAP 1. ANATOMIE
L’endoscopie virtuelle 3D fait également ses débuts dans
l’observation du pharyngolarynx [21]. L’examen commence
par un topogramme de profil qui permet de situer et
d’orienter le plan des coupes. Les coupes doivent être
parallèles au plan glottique (plan du disque C5-C6).
L’acquisition débute au niveau de la base de langue,
jusqu’aux premiers anneaux trachéaux (fig 8). En pratique,
deux spirales sont le plus souvent réalisées. La première
spirale, en respiration indifférente, débutant à la base de
langue jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal (30 secondes
d’acquisition environ), en fenêtres parties molles 250-50
UH ; une spirale en manoeuvre dynamique, soit en
phonation, soit en Valsalva, est ensuite réalisée selon la
pathologie.
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79
CHAP 1. ANATOMIE
8 Topogramme de profil
montrant la couverture
de la spirale de la base
de langue à l’orifice
cervicomédiastinal
et l’inclinaison
des coupes dans le plan glottique
(plan de C5-C6).
Une reconstruction en constante cartilagineuse à partir des
données brutes de la première spirale avec un filtre plus dur
et des constantes à 1 400-400 UH permet une étude des
cartilages.
Une injection de produit de contraste iodé est réalisée pour
bien opacifier les vaisseaux (carotide, jugulaire), et dans le
bilan d’extension tumoral, Adonis-printer
pour rehausser la tumeur [5]. 80
CHAP 1. ANATOMIE
DESCRIPTION
Étude en respiration indifférente
L’étude de l’ensemble du larynx est facilitée en respiration
indifférente : les cordes vocales sont au repos, les
ventricules laryngés ne sont pas ouverts. L’hypopharynx
n’est pas pneumatisé (l’apnée n’est pas utilisée car elle
provoque une fermeture de la filière laryngée et de
l’hypopharynx, gênant l’étude des cordes vocales) [17].
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81
CHAP 1. ANATOMIE
Étude en phonation (le plus souvent lettre « é »)
Cette manoeuvre permet d’étudier la mobilité des cordes
vocales, d’ouvrir les ventricules laryngés, et donc de bien
séparer le niveau sus-glottique du niveau glottique. En
reconstructions 2D frontales,elle étudie également bien la
région sous-glottique. En phonation, il existe une discrète
[9]. [22].
expansion des sinus piriformes
Étude en Valsalva
Cette manoeuvre permet l’expansion de l’hypopharynx et
la bonne visualisation des replis aryépiglottiques, des sinus
piriformes et de la région rétro-crico-aryténoïdienne, la
filière laryngée, quant à elle, étant modérément réduite[9].
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82
CHAP 1. ANATOMIE
Toutes ces manoeuvres doivent être expliquées au patient
avant l’examen, et un entraînement de plusieurs minutes
aux différentes manoeuvres (phonation et Valsalva) est
nécessaire [23].
ASPECT TOMODENSITOMÉTRIQUE
DES CARTILAGES LARYNGÉS
Os hyoïde
Il est toujours calcifié. Son origine tripartite est visible en
constante osseuse, avec un sillon articulaire séparant le
corps des grandes cornes. Il est surtout composé de tissu
osseux dense et d’un peu d’os spongieux dans les parties
latérales des cornes. Il a une forme en « fer-à-cheval » à
ouverture postérieure.
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83
CHAP 1. ANATOMIE
Cartilage thyroïde
Son aspect est souvent inhomogène car les zones ossifiées
et hyalines se côtoient. La répartition de ces zones dépend
de l’âge et du sexe.
Le plus souvent, chez l’adulte, lorsque l’ossification est
complète, on observe une constitution osseuse : deux
corticales hyperdenses et une médullaire centrale
hypodense. Parfois, le cartilage est encore hyalin (isodense)
ou il existe un mélange de zones ossifiées et de zones
hyalines donnant un caractère hétérogène. L’aspect du
cartilage thyroïde est globalement triangulaire en forme de
« V » sur les coupes supérieures, et prend une forme plus
arrondie en « U »dans les coupes inférieures.
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CHAP 1. ANATOMIE
L’échancrure thyroïdienne visible sur les plans de coupes
supérieures ne doit pas être confondue avec une lyse
osseuse néoplasique.
Les muscles sous-hyoïdiens (sterno-, omo- et
thyrohyoïdiens) apparaissent sous la forme de densité
tissulaire (isodense) plaquée sur la face antérieure du
cartilage.
Cartilage épiglottique
L’épiglotte est un cartilage hyalin (isodense au muscle) qui
ne se calcifie qu’exceptionnellement.
Sa partie supérieure est bien visible entre les clartés
aériques valléculaires et vestibulaires, et constitue le bord
libre.
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CHAP 1. ANATOMIE
Cette région est bien analysée sur les reconstructions
sagittales, qui permettent également d’analyser la
membrane hyoépiglottique et les rapports avec la base de
langue. L’épiglotte est reliée à la base de langue par
les replis glossoépiglottiques médian et latéraux. Les bords
latéraux de l’épiglotte constituent les replis ryépiglottiques,
bien individualisés en Valsalva.
La face laryngée, de même densité, est bien analysée sur
les coupes axiales et sur les reconstructions sagittales. Ces
reconstructions sagittales permettent également de bien
étudier la loge préépiglottique en avant. Les petits orifices
cribrifomes de la face laryngée ne sont pas visibles en
imagerie.
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CHAP 1. ANATOMIE
Le pied de l’épiglotte est bien étudié en coupe axiale et sur
les reconstructions sagittales, et correspond à l’extrémité
inférieure, reliée à l’angle rentrant du cartilage thyroïde audessus du plan glottique.
Il apparaît sous la forme d’une plage tissulaire dont
l’épaisseur ne doit pas dépasser 2 mm.
Cartilage cricoïde
Il est toujours ossifié chez l’adulte et présente donc deux
corticales hyperdenses et une médullaire hypodense. Les
plans de coupes supérieures montrent d’abord le chaton
cricoïdien, visible sur la coupe passant par la base des
aryténoïdes,
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CHAP 1. ANATOMIE
puis, sur les coupes plus basses, l’aspect complet annulaire
du cricoïde devient visible : il appartient à ce niveau à la
sous-glotte. La surface cricoïdienne entre les aryténoïdes
correspond à la commissure postérieure formée du muscle
intra-aryténoïdien et de sa muqueuse. Les articulations
cricoaryténoïdiennes et cricothyroïdiennes sont bien
visibles en coupes axiales et sur les reconstructions 2D. La
distance intercricothyroïdienne ne doit pas être supérieure
à 1,5 mm.
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