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L’HYPERNATREMIE : Cas clinique et prise en charge

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L’HYPERNATREMIE
Cas clinique : Une hypernatrémie prise en charge aux
urgences
AVOMASSODO Nordi
Interne 2ème semestre , Faculté de médecine UA
Centre hospitalier de Basse-Terre
Service des urgences du Dr PELCZAR
CAS CLINIQUE
M. Nathe Rémy patient de 70 ans,
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ATCD :
-
OH chronique
-
Tabagisme 30 PA
-
Adénome de la prostate
-
Cancer du cavum : Paralysie du VI, Trouble de la déglutition (alimentation liquide uniquement). Traitement palliatif par radiochimiothérapie
-
Crises comitiales généralisées
-
Maladie de PARKINSON
-
EDM
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TTT : SERTRALINE, KEPPRA, OXAZEPAM, MODOPAR, ABSTRAL, DUROGESIC, FORTIMEL, TIMOFEROL, ACIDE FOLIQUE 5mg
Amené par une ambulance, se présente aux urgences pour fièvre objectivé à 40,9°C au domicile.
Le patient est cachectique, teint pâle, conscient, élocution peu compréhensible.
CAS CLINIQUE
■
CONSTANTES à L’IAO : Pouls 105bpm, TA 90/48 mm Hg, Saturation 02 : 80% en AA, Température 39,6°C, Poids 62Kg
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CLINIQUE :
■
Sur la plan Cardio-respiratoire – Dyspnée, Pas de signe congestif, mollets souples, Auscultation cardiopulmonaire sans
particularité
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Sur le plan Urodigestif – Pas de SF digestif, pas de SFU, Abdomen souple, dépressible et indolore sans masse palpée
■
Sur le plan Neurologique : Conscient, élocution peu compréhensible, pas de signe de focalisation neurologique
■
BIOLOGIE : Hb 10g/dl, Ht 32.9%, VGM 76, Glycémie 7.63mmol/l, Leucocytes 8.3G/l, CRP 273 mg/l, Na 155mmol/l, K 4,1
mmol/l, Ca corrigé 2.49mmol/l, Créatinine plasmatique 157 µmol/l, Clairance de la créatinine 47ml/min, Albumine 30,8 g/l,
ECBU négatif
■
RADIOLOGIE : Rx de thorax évocatrice d’une pneumopathie interstitielle gauche
■
Au total : … ?
CAS CLINIQUE
■
QUESTION 1 : D’après le tableau clinique présenté, il existe chez ce patient
a) Une hypernatrémie
b) Une déshydratation extracellulaire
c) Une déshydratation intracellulaire
d) Une hyperhydratation intracellulaire
e) Une hyperosmolarité plasmatique
RAPPELS ET DEFINITIONS
■
L’hypernatrémie est définie par un taux plasmatique de sodium supérieur à 145 mmol/L
■
L’osmolarité plasmatique est définie comme la concentration d’osmoles contenues dans un litre de plasma
■
Formule de calcul de l’osmolarité plasmatique :
[Cations] + [Anions] + [glycémie] + [urée]
2[Na] + [glycémie] + [urée]
2[Na] + [glycémie] = 275-300 mOsm/L
■
On définit la tonicité d’un soluté en fonction de l’osmolarité du plasma :
Hypotonique < Plasma (isotonique) < Hypertonique
■
Dans notre cas (Glycémie 7.63 mmol/l, Na 155 mmol/l) : 310 + 7,63 = 317,63 mOsm/L
RAPPELS ET DEFINITIONS
Milieu hypertonique
Membrane plasmique
Milieu iso ou hypotonique
L’eau se déplace de façon passive du milieu le plus hypotonique vers le milieu le moins hypotonique
CAS CLINIQUE
QUESTION 2 : Parmi les traitements du patient, quels sont ceux possiblement pourvoyeur d’hypernatrémie ?
TTT : SERTRALINE, KEPPRA, OXAZEPAM, MODOPAR, ABSTRAL, DUROGESIC, FORTIMEL, TIMOFEROL, ACIDE
FOLIQUE 5mg
ABSTRAL, DUROGESIC
SIGNES CLINIQUES DE L’HYPERNATREMIE
■ Le premier symptôme de l’hypernatrémie est la soif intense
■ D’autres symptômes peu spécifiques peuvent être retrouvé tel que l’anorexie, la
somnolence, faiblesse musculaire, agitation, céphalée, la désorientation, la nausée,
les vomissements, les crises convulsives, l’asthénie ou l’altération des fonctions
cognitives.
■ La symptomatologie peut être révélée d’emblée par une complication secondaire à
la diminution du volume cérébral : Coma, AVC hémorragique, Hématome sous dural,
Hémorragie sous-arachnoïdienne.
Hypotonique
Isotonique
Hypertonique
H2O
H2O
PHYSIOPATHOLOGIE : BALANCE HYDRIQUE
ET SODEE
■
Régulation de la balance hydrique :
-
L’hormone anti diurétique (ADH) également appelée arginine-vasopressine (AVP)
-
La soif
■
Régulation de la balance sodée : Concerne d’avantage le milieu extracellulaire
-
Rapport entre les apports et les sorties de Na
-
L’aldostérone
-
Le peptide atrial natriurétique
ETIOLOGIES DE L’HYPERNATREMIE
■ Deux grands mécanismes : Un déficit en eau ou bien un gain de sodium.
■ La plupart du temps la cause est évidente une fois l’histoire clinique reconstituée
■ En cas de difficulté de diagnostic étiologique, une mesure de l’osmolarité urinaire et
de la natriurèse peut être utile.
■ Dans tous les cas, l’évaluation du secteur extracellulaire est indispensable pour
préciser l’étiologie et administrer un traitement adapté.
EVALUATION DU SECTEUR EXTRACELLULAIRE
DANS L’HYPERNATREMIE
■ Pour évaluer le secteur extracellulaire, il faut rappeler les principes suivants :
- Le remplissage du secteur extracellulaire nécessite l’apport de Na
- La natrémie est une concentration, elle correspond à une quantité de sel dans un
volume de plasma donné que l’on peut simplifier par natrémie = Na/eau
NORMOVOLEMIE
𝑵𝒂
𝑬𝒂𝒖
= hyper[Na]
HYPOVOLEMIE
𝑵𝒂
𝑬𝒂𝒖
= hyper[Na]
HYPERVOLEMIE
𝑵𝒂
𝑬𝒂𝒖
= hyper[Na]
ETIOLOGIES DE L’HYPERNATREMIE
Hyperosmolarité SFAR 99
CAS CLINIQUE
■
QUESTION 3 : En considérant le patient euvolémique, quel type de soluté faudra-t-il administrer à M.
Nathe Rémy pour débuter la réhydratation ?
a) Un soluté isotonique
b) Un soluté hypotonique
c) Un soluté hypertonique
d) De l’eau distillée
e) Une abstention thérapeutique est nécessaire
ETIOLOGIES DE L’HYPERNATREMIE
Conduite à tenir devant une hypernatrémie EMC anesthésie réanimation 2015
TRAITEMENT
■ ETIOLOGIQUE :
Quand cela est possible, le traitement étiologique doit être entrepris rapidement
■ SYMPTOMATIQUE :
Dans le cadre de l’hypernatrémie isovolémique : G5%, Na 0.2%, Na 0.45%
Dans le cadre de l’hypernatrémie hypovolémique : Na 0.2%, Na 0.45%
Dans le cadre de l’hypernatrémie hypervolémique : G5% +/- diurétique de l’anse
Hypernatrémie chronique : Vitesse de correction < 0,5 mmol/l. Une diminution d’environ 10 mmol/l par 24h est
recommandée.
Hypernatrémie aigue (en quelques heures) : Une correction plus rapide de la natrémie (environ 1 mmol/l par
heure) améliore le pronostic sans risque de convulsion ou d’œdème cérébral.
La formule d’ADROGUE et MADIAS permet d’estimer le débit de réhydratation en fonction du soluté choisi .
TRAITEMENT
Formule d’ADROGUE et MADIAS
CAS CLINIQUE
■
Question 4 : Estimez grâce à la formule d’ADROGUE et MADIAS le débit de G5 en litre par 24 heures
nécessaire à la réhydratation de M, Nathe Rémy :
Pour rappel : âge 70 ans, Poids 62kg, natrémie 155mmol/l
0- 155/31+1 = -4,8 donc chaque litre de G5% perfusé abaissera théoriquement la natrémie de 4,8
mmol/l.
Pour abaisser la natrémie de 10mmol/l en 24h il faudra perfuser 10/4,8 = Enivrons 2l de G5%
En y ajoutant les 1,5L nécessaire à compenser les pertes liquidiennes journalières le patient recevra
3,5L de G5% par 24h
TRAITEMENT
La formule d’ADROGUE et MADIAS est une équation dérivée d’une formule plus globale mais imprécise qui permet
l’évaluation des pertes hydriques sans préciser le débit de perfusion qui sera nécessaire.
Déficit hydrique = 0,5 x poids corporel x [(Na sérique/140-1)]
CAS CLINIQUE
■
3 litres de NaCl 0,9% ont été administré à M. Nathe Rémy en 24h, un bilan biologique est réalisé le
lendemain et retrouve une hypernatrémie à 172 mmol/l
■
Question 5 : Evaluer le déficit hydrique du patient
Pour rappel : Déficit hydrique = 0,5 x poids corporel x [(Na sérique/140-1)].
Age 70 ans, Poids 62kg.
0,5x62 [(172/140)-1] = 7,3 litres
BON USAGE DES SOLUTIONS DE
PERFUSION DE GLUCOSE A 5%
CAS CLINIQUE
■
Question 6 : Quels seraient les risques d’une réhydratation trop rapide ?
a) La myélinolyse centropontine
b)
La démyélinisation osmotique
c) L’œdème cérébral
d) Une augmentation de la pression intracrânienne
e) Aucun risque
BIBLIOGRAPHIE
- Conduite à tenir devant une hypernatrémie 2015 EMC anesthésie réanimation
- Le remplissage vasculaire urgences 2015
- Correction des hyperosmolarités plasmatiques sévères : Quel soluté, pour quel voie
d’abord
- Hyperosmolarité SFAR 99
- Bon usage des solutions pour perfusion de glucose 5%
- Hypernatrémie, une question d’eau, Rec Med Suisse 2010
- L’hypernatrémie, une conséquence salée de la déshydratation, le médecin du
Québec vol 40
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