Innervation des processus articulaires lombaires
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Innervation des processus articulaires lombaires Par PINEAU Samuel LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 0 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Innervation des processus articulaires lombaires Par PINEAU Samuel LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 Remerciements A monsieur Le Professeur Roger ROBERT Pour m'avoir proposé un sujet original. Pour avoir su me transmettre votre motivation. A messieurs les anatomistes de la faculté de Nantes Pour nous avoir transmis le goût de la recherche et de la persévérance. A messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN Pour leurs conseils techniques et leur simplicité. A tous les étudiants du laboratoire d'anatomie Pour leur soutien et leur bonne humeur. A mes parents et à Simon Pour leur apport technique et moral. 2 Sommaire Introduction………………………………………………p.4 Chapitre I : Rappels anatomiques………………………p.5 1.) Les articulations interapophysaires lombaires 2.) Les racines et rameaux du nerf spinal a. racines b. rameaux 3.) Innervation du rachis lombaire a. le système sympathique b. le système somatique 4.) Rapports entre le massif articulaire et les structures adjacentes Chapitre II : Matériel et méthodes………………………p.11 1.) Matériel de dissection a. sujets b. instruments 2.) Méthodes de dissection a. abord dorsal b. abord ventral Chapitre III : Résultats des dissections………………….p.15 1.) Dissections en L2 2.) Dissections en L3 3.) Dissections en L4 4.) Dissections en L1 Chapitre IV : Discussion clinique………………………..p.28 1.) Douleurs d'origine sympathique 2.) Douleurs d'origine somatique 3.) Hypothèses Conclusion…………………………………………………p.31 3 Introduction Les processus articulaires sont les éléments des articulations interapophysaires qui unissent les arcs postérieurs des vertèbres et sont soumis à de nombreuses contraintes. La connaissance du mode d'innervation de ces articulations représente un intérêt dans la compréhension globale de la genèse des différentes douleurs d'origine rachidiennes, et tout particulièrement à l'étage lombaire. Différentes études ont été menées pour tenter de caractériser l'existence, puis le type de cette innervation. Dans le schéma d'opposition classique des douleurs lombaires d'origine viscérale et celles d'origine somatique, l'hypothèse retenue est celle selon laquelle les articulations interapophysaires sont à rapprocher du système somatique. En effet, elles semblent impliquées dans la genèse et la transmission, par des structures nociceptives, de douleurs aiguës et bien localisées, de type somatique. Cette caractéristique fait déjà de ces articulations une cible thérapeutique. 4 Chapitre I : Rappels anatomiques 1.) Les articulations interapophysaires lombaires Ces articulations, encore appelées zygapophysaires, sont des articulations synoviales, de type arthrodies, unissant le processus articulaire inférieur de la vertèbre sus-jacente au processus articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente. Au sein de l’arc vertébral postérieur d’une vertèbre, ces processus forment une colonne située à la jonction entre le pédicule, le processus transverse et la lame. Corps vertébral Processus articulaire supérieur Capsule Disque intervertébral Processus articulaire inférieur Foramen intervertébral Processus transverse Fig.1 : schéma d'un articulation interapophysaire en vue latérale 5 Au niveau lombaire, la disposition des surfaces articulaires de ces processus (en dedans pour le supérieur et en dehors pour l’inférieur) induit une orientation sagittale des interlignes articulaires, à l’exception des articulations entre L5 et S1, plus frontales car elles participent à la stabilité de la jonction lombo-sacrée. Fig.2 : vue crâniale d'une vertèbre lombaire Orientation sagittale des surfaces articulaires Fig.3 : vue latérale du rachis lombaire Surface articulaire avec S1, beaucoup plus frontale 6 2.) Les racines et branches du nerf spinal Fig.4 : vue du foramen intervertébral et des structures nerveuses qui y cheminent Processus articulaire = Rameau dorsal du nerf spinal a.) Racines Au niveau lombaire, les deux racines ( dorsale sensitive et ventrale motrice ) d’un nerf rachidien, à l’issue de leur trajet vertical au sein de la « queue de cheval », convergent à travers leur orifice dure-mérien, traversent le foramen intervertébral correspondant et s’unissent en aval du ganglion spinal, occupant lui-même la partie de la racine dorsale située dans le foramen. b.) Rameaux Le nerf spinal ainsi constitué se divise rapidement en un rameau ventral et un rameau dorsal. Le rameau ventral, volumineux, continue la direction du nerf et se destine au plexus lombaire. Le rameau dorsal, plus grêle, se dirige dorsalement par rapport au processus transverse et se destine aux parties molles en arrière du rachis lombaire. 7 3.) Innervation du rachis lombaire Comme le confirme Higuchi [1] , on trouve deux systèmes innervant le rachis lombaire : - Le système sympathique avec le nerf sinu-vertébral et les rameaux communicants. - Le système somatique avec le rameau dorsal du nerf spinal. Rameau dorsal du nerf spinal Rameau communicant Seul L2 (et un peu L1) a des rameaux cutanés Surface cutanée Chaîne sympathique paravertébrale Fig.5 : innervation du rachis lombaire 8 a.) Le système sympathique Il innerve la dure mère ventrale, le ligament longitudinal dorsal et l’annulus fibrosus postérieur. Sa stimulation provoque une douleur diffuse, mal systématisée, en barre, de type viscéral. b.) Le système somatique Il prend en charge les structures musculo-aponévrotiques postérieures et le revêtement cutané. Seules les branches dorsales de L2 et un peu de L1 et L3 possèdent des ramifications cutanées alors que L4 et L5 ne rejoignent pas la peau. Ce trou d’innervation cutanée pour les niveaux lombaires bas expliquent d’ailleurs que les douleurs à ces niveaux seront projetées. Concernant les articulations interapophysaires, la présence de filets nerveux sensitifs dans la capsule a été mise en évidence par Buckill [3], Ashton [4], et Gronbald [5], respectivement par immunomarquage, marquage protéique et imprégnation argentique. Au sujet du type d'innervation qu'ils recoivent, S.Raoul [10] émet l’hypothèse selon laquelle le rameau dorsal du nerf spinal libère une branche médiale à destination des articulations interapophysaires. Chua [9] affirme quant à lui que ce rameau dorsal passe à distance des articulations. Mais pour d'autres auteurs, d'abord Budgell [8] chez le rat, puis Bogduk [11], elles bénéficient bien d'une innervation par ce rameau dorsal et sa branche médiale. De plus, Giles [6] et [7], par la mise en évidence de production de substance algogène, et Maigne [2], par ses travaux de traitement de douleurs rachidiennes par capsulectomie, affirment que ces articulations sont impliquées dans la genèse et la transmission douloureuse. Ainsi, la mise en évidence d'une telle innervation de type somatique, pour ces articulations, pourrait être le support anatomique des douleurs aiguës et bien localisées à type de facet syndrom, déclenchées par la stimulation d'un système somatique. 9 4.) Les rapports entre le massif articulaire et les structures adjacentes La partie antérieure de la capsule articulaire constitue, avec le bord latéral du ligament jaune, la face postérieure du foramen intervertébral. Celui-ci est situé entre les pédicules des vertèbres sus et sous-jacentes et la face postérieure du corps vertébral. Au niveau lombaire, le nerf spinal cheminant dans ce foramen correspond en terme d’appellation à la vertèbre sus-jacente et apparaît à la partie supérieure du foramen, juste sous le pédicule. Durant ce trajet intraforaminal, les racines, le ganglion spinal et le tronc nerveux maintiennent une direction oblique vers le bas et le dehors. Ainsi, pour schématiser sur une vue ventrale du foramen intervertébral, le massif articulaire apparaît au centre d’un triangle dont les trois cotés sont : - le bord latéral du fourreau dural médialement - le bord inférieur des racines spinales et du ganglion spinal, du côté latéro crânial. - le bord supérieur du pédicule de la vertèbre sous-jacente caudalement Haut Face antérieure de la capsule articulaire Médial Ganglion spinal Bord latéral du fourreau dural Nerf spinal Pédicule de la vertèbre sous-jacente Fig.6 : schéma de la vue ventrale du foramen intervertébral 10 Chapitre II : Matériel et méthodes 1.) Matériel de dissections : a.) Sujets : N° 1 : frais - homme de 90 ans N° 2 : formolé - femme de 90 ans N° 3 : formolé et congelé - homme de 61 ans b.) Instruments : manche de bistouri n° 4 et lames 23 manche de bistouri n° 3 et lames 15 pince à disséquer, ciseaux pince pour laminectomie Matériel de microscopie : microscope optique Zeiss pinces fines à griffes et sans griffe ciseaux de microscopie Fils à suturer 8/0 monté sur aiguille courbe 2.) Méthodes a.) Abord dorsal - sujet 1 frais : Le sujet est placé en décubitus ventral. On réalise une incision cutanée médiane de Th 12 à S1, puis on récline les muscles paravertébraux latéralement de façon à dégager les arcs postérieurs des vertèbres lombaires. Ensuite, on effectue une laminectomie afin d’exposer le fourreau dural. Compte tenu du caractère de la recherche, les massifs articulaires doivent être préservés et la laminectomie élargie se révèle impossible. On envisage alors une laminectomie étroite, mais celle-ci ne permettant pas d’exposer les ganglions spinaux et à fortiori les branches du nerf spinal, cet abord s’est avéré difficile et aucun résultat n’a pu être obtenu avec cette technique. 11 b.) Abord antérieur : Sujet 2 : Le sujet est placé en décubitus ventral. On réalise une incision cutanée, musculaire et osseuse au niveau cervical et au niveau lombaire entre L3 et L4. On sectionne ensuite les 10 premières côtes au niveau de leurs arcs postérieures et on réalise des incisions cutanées verticales des flancs droits et gauches. On soulève le volet ainsi obtenu par sa partie crâniale et on décolle les organes thoraciques et le sac péritonéal de la partie ventrale du rachis dorsal et lombaire. On peut alors extraire une pièce anatomique abordable par l’avant. Sujet 3 : Le sujet préalablement formolé et amputé des membres est mis en congélation afin d’être coupé à la scie circulaire. On effectue ainsi une section transversale au niveau Th12 - L1 suivie d’une section frontale au niveau de la partie ventrale du rachis lombaire bas. Suite à la décongélation, le sujet est éviscéré et le rachis lombaire ainsi révélé ventralement. La poursuite de l’abord fut identique pour les sujets 2 et 3 : les corps vertébraux sont réséqués et les pédicules sectionnés afin d’obtenir une vue ventrale du foramen intervertébral et exposer ainsi les ganglions spinaux (cf. Fig.). 12 Fig.7 : vue ventrale des trois dernières racines lombaires après ablation des corps vertébraux Haut 1 Latéral 2 3 4 6 7 5 8 9 10 11 1.) Disque L2-L3 2.) Os spongieux du corps de L3 3.) Pédicule vertébral de L3 4.) Ganglion spinal L3 droit 5.) Racine L3 sectionnée 6.) Dure mère 7.) Pédicule L4 8.) Ganglion spinal L4 gauche 9.) Pédicule L5 10.)Ganglion spinal L5 11.) Os spongieux du corps de S1 13 Le foramen est ensuite exploré au microscope ( grossissement moyen ) pour enlever méticuleusement le tissu cellulo-graisseux afin de révéler la partie ventrale de la capsule de l’articulation interapophysaire. Nous recherchons des filets nerveux témoins d’une innervation sensitive somatique de ces articulations. Nous cherchons donc à mettre en évidence des filets nerveux en provenance de la capsule articulaire et à destination du ganglion spinal ou de la branche dorsale du nerf spinal. Ainsi durant l’extraction du tissu cellulo-graisseux nous sommes attentifs à la découverte de filets nerveux répondant à ces critères. Une fois révélé, le filet nerveux est dégagé latéralement afin de montrer sa connexion au système somatique, au niveau de la branche dorsale. La mise en évidence du caractère interarticulaire de la provenance du filet nerveux, plus délicate, est effectuée dans un second temps. Afin de bien dégager cette origine, nous avons ôté les tissus vasculaires et graisseux entourant le nerf, tout en prenant soin de conserver sa position par rapport à la capsule articulaire. A l’aide d’un bistouri (lame 15), la capsule est incisée de manière rectangulaire autour du point de sortie du nerf. On ôte ensuite très soigneusement ce volet capsulaire afin de révéler les rameaux profonds efférents qui constituent le nerf. 14 Chapitre III : Résultats des dissections Le but de ces dissections est de tenter de mettre en évidence des filets nerveux à destination des articulations interapophysaires, de déterminer leur éventuel caractère somatique et d'observer leur distribution sur le rachis lombaire. Nous avons ainsi aborder plusieurs niveaux radiculaires lombaires, afin d'évaluer le caractère bilatéral et multimétamérique de cette innervation. 1.) Dissections en L2 à droite Au terme de nos dissections, le niveau L2 est le mieux documenté et représente un bon exemple de la systématisation de l'innervation mise en évidence. Nous sommes en accord avec la littérature, puisqu'on retrouve en effet un filet nerveux d'origine capsulaire en relation avec le système somatique par l'intermédiaire du rameau dorsal du nerf spinal. Le nerf est situé dans la partie postérieure du foramen intervertébral, ventralement par rapport à l'articulation. Après avoir ôté le tissu cellulograisseux intraforaminal , nous révélons la capsule articulaire et les repères anatomiques (cf. FIG. et ) et nous constatons que le nerf a un trajet global horizontal et transverse, de sa sortie de la capsule jusqu'au rameau dorsal, avec un cheminement au plus près de la capsule. 15 a.) Repères anatomiques Une fois le foramen intervertébral libéré des structures graisseuses et vasculaires, nous révélons le triangle formé par le fourreau dural, le ganglion spinal et le pédicule vertébral sectionné, et au centre duquel apparaît la capsule articulaire. Fig.8 et 9 : vue ventrale du foramen intervertébral en L2, avant et après dissection Haut Latéral 2 3 1 4 1.) Tissu cellulograisseux 2.) Ganglion spinal L2 droit 3.) Dure mère 4.) Pédicule vertébral L3 sectionné 2 3 Capsule articulaire Filet nerveux 4 16 b.) Trajet du filet nerveux Afin de montrer la continuité du nerf entre l'articulation et le nerf spinal, nous l'avons délicatement décollé de la capsule Fig.10 : vue supéro-médiale montrant le trajet du nerf Latéral Bas Ganglion spinal L2 Rameau dorsal du nerf spinal Terminaison dans le rameau dorsal ORIGINE DU NERF Pédicule vertébral 17 c.) Origine intracapsulaire du nerf L'observation du point de sortie semble montrer au moins deux racines capsulaires différentes. Fig.11 : vue ventrale de la capsule, montrant le point de sortie du nerf 1 2 3 Haut Latéral 1.) Capsule 2.) Sortie du nerf - racine 1 3.) Sortie du nerf - racine2 18 Après incision de la surface capsulaire et extraction d'un volet autour de ce point de sortie, on constate que le nerf est formé par la réunion de trois fins filets nerveux en provenance de la profondeur articulaire et ceci selon des orientations différentes. Ceci semble révéler une innervation intracapsulaire entourant l'ensemble de l'articulation et à point de sortie antérieur. Fig.12 : distribution intracapsulaire des racines du nerf Haut Latéral Capsule articulaire après incision Racine en provenance crâniomédiale Racine en provenance crâniolatérale Racine en provenance caudale 19 La figure qui suit a été obtenue précédemment par rapport à la figure, mais elle présente l'intérêt de mieux mettre en évidence les trois orientations des racines du nerf, notamment la racine en provenance caudale. Fig.13 : distribution des racines du nerf 2 1 3 Haut Latéral 1.) Racine crânio-latérale 2.) Racine crânio-médiale 3.) Racine caudale 20 d.) Terminaison somatique Afin d'objectiver le caractère somatique de cette innervation, il nous faut montrer la connexion de ce nerf avec le nerf spinal et plus particulièrement son rameau dorsal. Fig.14 : vue médiale de la naissance du rameau dorsal du nerf spinal Ganglion spinal L2 Rameau dorsal du nerf spinal Nerf articulaire Latéral Bas Comme vu sur la figure ci-dessus, la connexion semble se réaliser sur la face postérieure du rameau dorsal. Aussi afin de montrer clairement cette terminaison somatique, nous avons sectionné le rameau dorsal en aval de la connexion avec le nerf articulaire. Puis en appliquant une rotation externe au rameau sectionné, la connexion apparaît alors évidente. Fig.15 : mise en évidence de la terminaison somatique du nerf Nerf articulaire Rameau dorsal sectionné et retourné Latéral Bas 21 2.) Dissections en L3 à droite Afin d'évaluer le caractère multimétamérique de cette innervation, nous avons réitérer la recherche effectuée en L2 à droite, sur le niveau L3. Les résultats sont apparus équivalents, avec un nerf d'origine intracapsulaire, au trajet intraforaminal postérieur et transverse, et à la terminaison somatique. Fig.16 : vue ventrale du foramen intervertébral en L3 Ganglion L3 droit Dure mère Rameau dorsal sectionné puis retourné Nerf d'origine articulaire Haut Pédicule vertébral Latéral L'observation fine de sa sortie de la capsule révèle , comme en L2, plusieurs racines. Fig.17 : vue ventrale de la capsule articulaire, montrant le point de sortie du nerf Nerf articulaire Dure mère Capsule Sortie du nerf, racine2 Sortie du nerf, racine1 Haut Latéral 22 L'ouverture de la capsule nous révèle une distribution proche de celle observée en L2, avec deux racines principales pour le nerf, avec des orientations intracapsulaires différentes. Fig.18 : distribution intracapsulaire des racines du nerf Haut Latéral Ganglion spinal Racine d'origine crâniocaudale Racine d'origine crâniolatérale Dure mère Pédicule vertébral sectionné 23 3.) Dissections en L4 à gauche Pour mettre en évidence la bilatéralité de ces structures nerveuses, nous avons effectué une recherche du côté gauche, en L4 . Nous trouvons des structures identiques, dans leur trajet dans le foramen. Fig.19 : vue ventrale du foramen intervertébral en L4, montrant la découverte du nerf Haut Médial 1 4 5 2 3 4.) Repérage du filet nerveux 5.) Tissu cellulograisseux 1.) Ganglion spinal L4 2.) Dure mère 3.) Pédicule vertébral 24 La terminaison du nerf semble s'effectuer juste en aval du ganglion spinal et la systématisation observée précédemment, avec le rameau dorsal du nerf spinal, semble moins évidente. Malgré cela, la connexion au système somatique reste évidente compte tenu de la continuité des structures. Fig.20 : mise en évidence de la terminaison somatique du nerf 1 2 Haut Médial 1.) Ganglion spinal 2.) Terminaison du nerf articulaire Le nerf s'est révélé beaucoup plus grêle et délicat à disséquer que pour les niveaux supérieurs. Aussi, si la relation étroite avec la capsule articulaire est visible (cf. Fig.), la distribution intracapsulaire du nerf a été difficile à évaluer à ce niveau. Les racines, très fines et cassantes n'ont pu être explorées dans la profondeur de la capsule (cf. Fig.). 25 Fig.21 : vue ventrale de la capsule montrant la sortie du nerf Haut Médial 1 4 5 2 6 Fig.22 : visualisation de la sortie après ouverture de la capsule Haut 4 Médial 5 3 6 4.) Capsule 5.) Dure mère 6.) Pédicule vertébral 1.) Point de sortie capsulaire 2.) Nerf articulaire dénaturé 3.) Nerf articulaire rompu 26 4.) Dissections en L1 à droite Avant d'obtenir les résultats en L2, nous avions effectué une recherche en L1. Les mêmes résultats avaient été trouvés, toujours sous forme d'un filet nerveux unique au trajet horizontal transverse postérieur. Fig.23 : vue ventrale du foramen intervertébral en L1, montrant le trajet du nerf articulaire Dure mère Ganglion spinal L1 Capsule Fibre en provenance de la capsule Nerf décollé de la capsule Pédicule vertébral Haut Latéral La technique de dissection étant alors peu évidente et les structures non encore observées, l'exploration intracapsulaire du nerf, s'est révélée fructueuse mais difficile. Aussi le nerf, pourtant observé dans la profondeur de la capsule, n'a pu être conservé dans son intégralité. Haut Intérieur de la capsule Latéral Racine intracapsulaire du nerf Poursuite du trajet du nerf L'intérêt d'une telle mise en évidence est de confirmer le caractère multimétamérique de cette innervation. 27 Chapitre IV : Discussion clinique La caractérisation de l'innervation des processus articulaires lombaires représente un intérêt dans la connaissance globale de l'innervation du rachis et dans la compréhension de l'expression clinique, de la physiopathologie et de la thérapeutique des douleurs d'origine rachidienne. Nous sommes parvenus, à l'issue de nos travaux, à montrer un support somatique à la transmission des informations sensitives en provenance des articulations interapophysaires, et c'est en considérant la clinique que l'on comprend l'importance que cette innervation pourrait avoir. 1.) Douleurs lombaires d'origine sympathique Ces douleurs, diffuses, de type végétatif, représentant la majorité des lombalgies rencontrées, trouvent leur origine dans le complexe disco-corporéal, le ligament commun vertébral postérieur et la face antérieure de la dure mère. Comme l'a montré S. Raoul [10], elles ont pour support le nerf sinuvertébral en relais avec les rameaux communicants et la chaîne sympathique paravertébrale. Cette systématisation permet de comprendre la projection des douleurs. Les influx nociceptifs en provenance de ces structures sont transmis au système somatique au niveau des rameaux communicants et du ganglion spinal en L2. Ainsi l'information est portée à la conscience, sous forme d'atteinte en barre, viscérale et mal systématisée. 2.) Douleurs lombaires d'origine somatique La stimulation du système sympathique entraîne une symptomatologie à type de facet syndrom, avec une douleur aiguë et bien localisée. Selon Maigne [2], l'implication des articulations interapophysaires dans la genèse de douleurs est importante, ce qui l'a amené à envisager l'extraction de la capsule comme solution thérapeutique antalgique. De même Giles [7], en affirmant l'existence de structures nociceptives intra-articulaires au niveau de ces processus, renforce cette idée du pouvoir algogène de ces articulations, lorsqu'elles se trouvent en souffrance. En nous appuyant sur l'hypothèse de S. Raoul [10], les travaux de Bogduck [11] et les résultats de nos recherches, nous avons conclu que ces articulations bénéficiaient d'une innervation somatique, par le biais d'une branche médiale du rameau dorsal du nerf spinal. 28 Ainsi, en unissant les deux idées, nous pouvons penser que les articulations interapophysaires constituent une des principales structures algogènes responsables des douleurs du type facet syndrom qui traduisent la souffrance du système d'innervation rachidienne somatique. La systématisation d'une douleur rachidienne aiguë d'origine articulaire pourrait ainsi être la suivante : La souffrance de l'articulation interapophysaire sera perçue par les nocicepteurs intracapsulaires qui sont eux-mêmes en relations avec les fibres nerveuses que nous avons mises en évidence. Ces fibres, qui semblent s'organiser en différentes orientations, constituent les racines intracapsulaiures et périarticulaires d'un nerf qui émerge à la face antérieure de la capsule. L'influx nociceptif remonterait donc le long des ces racines, puis le long de ce nerf qui chemine dans la partie postérieure du foramen intervertébral avant de se terminer dans le rameau dorsal du ganglion spinal. A partir du ganglion spinal, l'information douloureuse peut ainsi remonter , par la branche dorsale sensitive de la racine correspondante, vers les centres nerveux supramédullaires (thalamus, formation réticulée). Elle pourra alors éventuellement être portée à la conscience. Il en résultera une sensation douloureuse très systématisée, à la topographie précise, en regard de l'articulation en souffrance. Schéma de la systématisation du cheminement de l’influx nociceptif Haut Latéral 29 3.) Hypothèses Cette systématisation et ses conséquences en physiopathologie semblent pouvoir s'exprimer à tous les niveaux rachidiens. Le rachis est un site privilégié de douleurs du fait des contraintes très importantes dont il fait l'objet, mais c'est également le cas pour le rachis cervical , et dans une moindre mesure pour le rachis thoracique. Ainsi cette innervation somatique pourraient se retrouver tout au long de la colonne vertébrale et s'exprimer plus ou moins proportionnellement aux forces de contraintes qui s'y appliquent. Cette distribution somatique a montré son caractère multimétamérique, mais elle pourrait être variable selon les niveaux radiculaires. En effet, au cours de nos explorations de l'étage lombaire, les structures nerveuses mises en évidence aux niveaux L2 et L1 semblent d'un calibre supérieur par rapport aux niveaux plus bas situés. On peut alors émettre l'hypothèse d'une inégalité d'innervation entre les niveaux radiculaires, ce qui pourrait avoir des conséquences en terme de variabilité de sensibilité. 30 Conclusion Les processus articulaires bénéficient d'une innervation sensitive transmise par le système somatique. Le support de cette systématisation est un nerf dont les racines sont multiples, intracapsulaires et distribuées selon plusieurs orientations autour de l'articulation. Il a un trajet court, horizontal et postérieur dans le foramen intervertébral. Il se termine juste en aval du ganglion, dans le rameau dorsal du nerf spinal dont il constitue une branche médiale. Concernant les douleurs d'origine rachidienne, il faut faire la distinction entre les lombalgies d'origine sympathique et celles d'origine somatique. Cette structure nerveuse représente un support anatomique à la compréhension de l'expression clinique des douleurs de type somatique, aiguës et bien localisées, à type de facet syndrom. On comprend alors que ces articulations puissent faire office de cible thérapeutique, chirurgicale ou médicale, dans le cadre de traitements à visée antalgique. Notre étude anatomique nous a permis d'émettre deux hypothèses. D'une part, si on considère que ces structures nociceptives s'étendent tout au long du rachis, on pourrait penser qu'elles ne s'expriment qu'à la hauteur des contraintes soumises aux différents étages rachidiens. D'autre part, et cette idée vient en complément de la première, on pourrait considérer qu'il existe une variabilité dans la distribution de cette innervation entre les différents niveaux radiculaires. Ces hypothèses demandent à être confirmées par des études anatomiques portant sur tout le rachis et des études cliniques portant sur des patients atteints de lombalgies d'origine somatique. 31 Bibliographie [1] Higuchi K., Sato T., Anatomical study of lumbar spine innervation. Folia Morphol, 2002, 60, 71-9. [2] Maigne R., Judet, First results of a persistant low-back pain of dorso-lombar origin. Rev Rhum Mal Osteoactie, 1979, 45, 177-83. [3] Bucknill AT. et coll., Nerve fibers in lumbar spine structure express sensory neuron-specific sodium channels. [4] Ashton IK. et coll., Morphological basis for back pain: the demonstration of nerve fibers and neuropeptides in the lumbar facet joint capsule but not in ligamentum flavum. J Orthop Res, 1992,10,72-8. [5] Gronbald M., Korkala et coll., Silver impregnation and immunohistochemical study of nerves in lumbar facet joint plical tissue. Spine, 1991, 16, 34-8. 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