Les Lasers dermatologiques

Les Lasers dermatologiques
DERMATO-INFO.FR
Résumé
Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un domaine dans
lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore, pour faire disparaître des
tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux
malades.
Les lasers dermatologiques
Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un
domaine dans lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore,
pour faire disparaître des tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport
bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux malades.
Comment ça marche ?
Le terme L.A.S.E.R. est l'acronyme anglo-saxon de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation et il existe de
multiples appareils qui permettent d'émettre un rayon lumineux visible ou invisible par l'œil humain.
On caractérise ces rayons de lumière en fonction de leurs longueurs d'onde. Celles-ci s'étendent des rayons ultraviolets aux
rayons infrarouges avec au milieu, les couleurs visibles de l'arc-en-ciel. Si le rayon lumineux n'est composé que d'une
longueur d'onde, il s'agit d'un laser. Si il est composé de plusieurs longueurs d'onde, il s'agit alors d'une lampe dite flash
(aussi appelée lumière intense pulsée).
Les L.E.D (light emitting diode) sont un dispositif lumineux permettant d'obtenir un faisceau de longueur d'onde unique mais
d'énergie très inférieure au laser. Ces LED sont des petites diodes couplées et fixés sur un plateau mobile pour, une fois
allumées, émettent une lumière très crue.
Enfin, certains appareils couplent plusieurs appareils générant différentes longueurs d'onde pour en renforcer l'efficacité
comme la radiofréquence ou des ondes acoustiques.
Dans un but de traitement en dermatologie, le rayon lumineux est focalisé sur une cible cutanée afin d'en modifier la structure
soit en la chauffant, en la coagulant ou en la détruisant. Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber l'énergie
des rayons lumineux émis sont l'hémoglobine (élément contenu dans les globules rouges permettant le transport de
l'oxygène), la mélanine (le pigment cutané fabriqué par les cellules de la peau, les mélanocytes) et l'eau.
L'énergie délivrée par le laser, dont on peut moduler l'intensité, va ainsi pouvoir couper, détruire ou modifier la structure
cellulaire ou extracellulaire de la peau et ceci, jusqu'au niveau de la graisse hypodermique.
Pour quoi faire ?
Le champ d'application des lasers, lampes flash et maintenant des LED en dermatologie s'élargit un peu plus tous les jours.
Le champ le plus large d'utilisation est aujourd'hui le traitement des rougeurs de tout type, de la couperose chez l'adulte aux
angiomes chez les enfants, l'épilation à visée esthétique ou médicale (hyperpilosités pathologiques), la prise en charge des
rides, le photorajeunissement ou les détatouages. La liste n'est pas exhaustive car de nombreuses publications scientifiques
font état de résultats de travaux de recherche et d'évaluation dans de nouvelles indications dermatologiques.
Le laser est un instrument médical de haute précision. Son utilisation engendre des modifications profondes des structures
traitées et il ne peut être correctement utilisé que par un médecin expert de la technique et des ses indications. L'appareil
« universel » n'existant pas encore, le dermatologue ou le centre laser médical dispose la plupart du temps de plusieurs
machines pour répondre aux indications les plus fréquentes.
Rougeurs : couperose, rosacée, angiome, varicosités des jambes…
Pour traiter les rougeurs cutanées, on dispose de quatre types d'appareil qui émettent chacun une longueur d'onde
différente : le laser KTP à 532 nm, le laser colorant pulsé à 585 ou 590 nm, le laser Nd-Yag 1064 et la lampe intense pulsé.

Classiquement, chacun de ses appareils a une indication privilégiée mais les le réglage de leurs différents paramètres permet
un élargissement de leur utilisation à d'autres indications vasculaires.
Pour détruire un vaisseau sanguin par laser, il y a deux façons de procéder, soit on provoque un éclatement des parois
vasculaires (ce qui entraîne un purpura, c'est à dire une petite tâche violette au niveau du vaisseau d'une dizaine de jours),
soit on provoque une coagulation de l'hémoglobine des globules rouges circulants à l'intérieur du vaisseau (ce qui entraîne
rougeurs et œdème de quelques jours).
Le laser à colorant pulsé est le laser privilégié pour traiter les angiomes plans, grandes taches rouges présentes dès la
naissance, et l'érythrose pure du visage. Le laser KTP 532 est le laser classique des couperoses faciales ; le laser Nd-YAG,
celui des petites veines isolées des jambes. Néanmoins, les progrès effectués par les derniers appareils mis sur le marché
rendent caduque cette ancienne limitation des indications et c'est le dermatologue qui estimera le meilleur procédé pour son
patient.
Un remboursement par l'Assurance-maladie est uniquement possible pour des indications non esthétiques comme le
traitement des angiomes plans.
Pigmentations et tatouages
Les peaux régulièrement soumises aux excès d'expositions solaires vont développer les stigmates d'un capital solaire altéré.
Les classiques taches solaires peuvent s'effacer avec des lasers dits déclenchés (ou laser Q-Switched qui ont la particularité
d'avoirs des impacts très courts permettant de fragmenter la mélanine ou les pigments des tatouages). Si le résultat est
spectaculaire en quelques séances, la prévention reste de mise et il faut conseiller pour éviter de nouvelles taches solaires
une protection solaire efficace.
Les lasers Q-Switched sont aussi utilisés pour tenter d'effacer des tatouages, mais autant les tatouages monochromatiques,
en général noirs, sont relativement faciles à effacer sans laisser de cicatrice visible en trois à quatre séances, autant les
tatouages (le plus souvent plus profonds dans le derme) effectués par les tatoueurs, nécessiteront jusqu'à une dizaine de
séances. De plus, certaines couleurs (le vert, le jaune, le bleu turquoise) sont particulièrement difficiles à fragmenter.
En ce qui concerne les indications médicales pouvant être prises en charge par la Sécurité sociale, certains enfants naissent
avec des grandes taches dites « café au lait », qui peuvent être effacées avec ces lasers Q-Switched.
Le laser épilatoire
Dans ce domaine, le but du laser est de détruire la matrice qui donne naissance au poil, permettant ainsi une épilation
permanente. Elle nécessite l'utilisation de dispositifs puissants, si possible rapides permettant de traiter des grandes surfaces
et ne peut être obtenue qu'après plusieurs séances espacées de quelques semaines selon la zone traitée (le laser n'étant
actif que sur les poils en phase de pousse). La vitesse de repousse du poil étant variable d'une zone anatomique à une autre
et d'un patient à un autre, le médecin estimera à l'issue de la première consultation le nombre de mois et de séances
nécessaires pour obtenir une non repousse supérieure à 75%. Le nombre de séances nécessaires pour obtenir ce résultat
est variable : de quelques séances pour le maillot avec un résultat souvent très bon à une dizaine de séances pour le dos
chez un homme.
L'examen préalable de la patiente est indispensable pour déterminer la faisabilité de cette épilation au laser. Une pilosité
excessive du visage indiquant souvent la présence d'anomalie de sécrétions hormonales, un bilan biologique peut alors être
proposé avec éventuellement mise en place d'un traitement médicamenteux conjointement aux séances lasers (il peut y avoir
dans ce cas une prise en charge partielle par la caisse de Sécurité sociale en fonction de la surface traitée).
Cet acte doit être encadré médicalement (la législation française interdit aujourd'hui à un non médecin d'utiliser un laser ou
une lampe intense pulsée) pour éviter les brûlures, surtout sur les peaux mates ou bronzées, et l'absence de résultat (il faut
que le poil soit présent pour que le laser soit actif, il ne faut donc pas avoir procédé à une épilation à la pince où à la cire juste
avant).
Le laser dit alexandrite est le laser de référence pour les peaux blanches alors que le laser Nd-YAG l'est pour les peaux
foncées. la diode laser peut aussi être utilisée également tout comme la lampe intense pulsée.
Cicatrices et prise en charge du vieillissement cutané

On distingue les techniques dites de photorajeunissement, cherchant à améliorer l'éclat du teint, de celles permettant de
traiter les taches brunes ou de provoquer une raffermissement de la peau. Certains lasers vasculaires, les lasers
pigmentaires et les lampes intenses pulsées, sont utilisés dans cet objectif.
Pour restructurer le tissu cutané, on utilise des lasers qui provoquent une apparence de lissage de la peau en fragmentant
des cicatrices ou des rides. Les lasers utilisés dans ce cadre sont soit des lasers dits ablatifs qui vont provoquer une
disparition localisée de l'épiderme et du derme, soit des lasers non ablatifs qui vont respecter l'épiderme.
Les lasers ablatifs sont de type Co² ou Erbium (Resurfacage laser). Provoquant une perte localisée de l'épiderme et du
derme, il déclenche un renouvellement de celui-ci. Les suites de ce type de laser sont constituées de croûtes avec
suintement durant une à deux semaine et des rougeurs pouvant durer plusieurs semaines. Afin de limiter cette gêne, les
nouveaux lasers Co² ou Erbium peuvent « fractionner » les impacts laissant des espaces de peau saine pour une
cicatrisation plus rapide. L'efficacité est moindre et il faut plusieurs séances pour se rapprocher des résultats obtenus avec
les techniques classiques dites non fractionnées.
Les lasers non ablatifs, mais fractionnés, respectent l'épiderme et seul le derme est chauffé pour induire la fabrication d'un
nouveau collagène. Le résultat nécessite plus de séances avec une efficacité inférieure aux techniques ablatives, sauf pour la
prise en charge des cicatrices. Leur tolérance est meilleure avec quasiment pas de gêne pour le patient.
D'autres technologies peuvent être associées en combinaison avec ces lasers, comme la radiofréquence qui agit
particulièrement sur le raffermissement de la peau ou la remise en tension cutanée. Aujourd'hui, ces techniques combinées
permettent d'obtenir un rajeunissement du visage mais aussi des mains, du décolleté, du cou. La diversité des dispositifs
lasers, la modulation des impacts permettent de s'adapter au mieux à la demande du patient.
La cellulite
La cellulite est le terme non médical désignant un amas graisseux sous-cutané disgracieux. Dans ce domaine, le laser va
viser la destruction des adipocytes sans aspiration avec déplacement d'une sonde-laser dans la graisse sous-cutanée. C'est
l'endo-laser qui par un mouvement de va-et-vient va provoquer une adipocytolyse ou destruction par la chaleur ou effet
thermique des cellules. Ce geste n'est pas réservé exclusivement aux spécialités chirurgicales et peut être proposé par un
dermatologue.
Quelques études font état de premiers résultats avec des exo- lasers (à travers la peau) de type Nd-yag qui font chauffer la
cellulite pour la détruire.
Il existe aussi d'autres techniques visant à drainer ou à détruire les adipocytes avec des machines de type radiofréquence ou
ondes acoustiques mais les résultats en semblent moins spectaculaires. Ces appareils encore récents sur le marché français
nécessitent encore des évaluations scientifiquement validées.
Vitiligo, psoriasis…
La liste des indications possibles s'allonge tous les jours. L'énergie émise par le rayon, l'absorption de la couleur du rayon par
la cible cutanée sont autant de possibilités de traiter localement des problèmes cutanés. A cet égard, le vitiligo,
la pelade circonscrite ou le psoriasis localisé sont des maladies affichantes esthétiquement qui peuvent être maintenant
traitées avec succès par le laser de type Excimer. Il faut plusieurs séances mais qui ne traiterons que la peau atteinte en
épargnant ainsi la peau environnante normale.
Attente des patients, gestion du risque et coût des prestations
Seul un médecin est habilité à utiliser un laser ou une lampe intense pulsée. Il doit utiliser un appareil aux normes médicales
européennes (avec l'obligation d'une visite de conformité annuelle) et doit posséder une assurance de responsabilité
professionnelle.
Le dermatologue est le seul spécialiste médical ayant une formation spécifique et effective sur l'utilisation de ces technologies
sur la peau. Néanmoins, il existe des formations complémentaires de médecins-laseristes pour des médecins non
dermatologues.
Il faut mettre en garde le public sur les compétences des médecins en matière de laser et l'inciter à éviter les « centres lasers
ou esthétiques » qui ne sont pas médicaux.

La consultation laser
La dermatologie est la spécialité médicale la mieux placée pour à la fois poser le diagnostic et proposer un tel traitement.
Quel que soit le centre médical qui dispose de laser, de lampe flash, de LED, une consultation préalable au traitement est
indispensable pour établir le protocole des soins, son déroulement, les suites opératoires attendues, le prix de la prestation et
expliquer les éventuels effets secondaires possibles. L'information est donnée lors de la consultation dermatologique et si le
traitement nécessite plusieurs séances, seul un médecin sera à même d'estimer le résultat pour engager la poursuite du
traitement des séances.
Un devis signé doit être remis par le médecin à la demande du patient, ainsi qu'une fiche d'information éclairée, après une
explication la plus complète possible des patients. Le plus souvent, l'utilisation de cette technique ne fait pas l'objet d'une
prise en charge par la Sécurité sociale.
Le déroulement de la séance
L'utilisation de la technologie laser doit se faire dans une salle dédiée à la pratique médicale, protégée du public, comportant
notamment des panneaux indiquant : « Laser, attention danger ». La protection oculaire est obligatoire et reste une
préoccupation de tous les instants pour le médecin et son patient.
Chaque indication laser est régie par une procédure de traitement bien codifiée qui aura été expliquée pendant la
consultation initiale. En schématisant, les tirs de lasers sont effectués par le dermatologue qui déplace la sonde à la surface
de la peau en s'aidant de systèmes de visée qui lui permettent de délivrer précisément les doses de lumière et d'énergie
souhaitée aux endroits concernés par le traitement.
La majorité des soins par laser gêne au minimum le patient dans sa vie de tous les jours. Habituellement, il peut reprendre
ses activités dès l'intervention finie.
Suivant les types de laser, une rougeur, parfois accompagnée de gonflement peut s'installer et durer plusieurs jours. Un
maquillage suffit à dissimuler un traitement laser du visage, les soins du reste du corps ne nécessitant aucune précaution
particulière. Si la zone traitée est étendue, une application de crèmes hydratantes ou cicatrisantes accélère le retour à la
normale de la peau. La réaction de la peau, suite à l'action du laser étant de type inflammatoire, il est important de ne pas
s'exposer au soleil pour éviter les troubles réactionnels de la pigmentation.
Les risques
Le principal risque auquel s'expose le patient, c'est la brûlure, qui reste rare.
De toute type, elle peut être superficielle ou profonde et nécessite toute la compétence d'un médecin pour pouvoir la traiter.
La douleur est variable d'un sujet à un autre et d'un appareil à un autre. Elle peut être réduite pas des crèmes anesthésiantes
sur prescription médicale, des anesthésies locales, la pulvérisation d'air froid ou de pièces à main auto-réfrigérées.
L'absence de résultat à la hauteur des espérances des patients est aussi un paramètre à ne pas méconnaître. L'expérience
et l'honnêteté du médecin sont normalement là pour arrêter les frais et les séances avant qu'un contentieux n'apparaisse
entre le traitant et le traité. A titre d'exemple, l'épilation laser ou lampe intense pulsée donne des résultats extrêmement
variables selon les zones traitées, le type de poils, sa densité, sa charge pigmentaire. L'épilation donne des résultats
exceptionnels, mais il reste 10 à 15% d'échecs. Si après trois séances, aucun résultat n'est perceptible, il est préférable de ne
pas s'entêter ou alors il faut changer de dispositifs.
Les dépigmentations sont soit secondaires à un éclaircissement de la peau par une forte absorption du faisceau lumineux par
la mélanine de la peau soit secondaire à une brûlure. Les hyperpigmentations sont réactionnelles après un processus de
cicatrisation, d'échauffement cutané surtout chez les sujets de peau foncées.
Coût d'une prestation
Le coût des traitements proposés est en partie lié à l'achat et la maintenance des appareils qui sont directement imputés sur
le coût de la prestation. A titre d'exemple, un laser à colorant pulsé coûte plus de 100 000€ à l'achat et 5 à 15% de cette
somme en maintenance annuelle. La durée de vie des machines et des lampes est limitée et directement corrélées aux
nombres de tirs. Un laser ou une lampe intense pulsée épilatoire coûte entre 35 000 et 100 000 €.

Pour exemple, le coût du traitement d'une couperose varie de 120 à 400€ selon la surface traitée. Il en coûtera de 80 à 150 €
pour une épilation laser du maillot selon sa surface également, mais aussi la technologie utilisée.
Conclusion
Les bases fondamentales du photon ont été posées entre autres par Einstein au début du XXe siècle. Vers 1960, les
premiers lasers ont été utilisés sur l'homme, et la technologie n'a de cessé de progresser encore aujourd'hui. L'usage des
lasers en dermatologie a profondément amélioré les possibilités de traiter des maladies dermatologiques ou des problèmes
d'apparence. Ces techniques comportent des bénéfices évidents mais aussi des risques et ne peuvent être utilisées au mieux
que par des médecins expérimentés et dans le cadre d'une information claire et objective.
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Résumé
Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un domaine dans
lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore, pour faire disparaître des
tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux
malades.
Les lasers dermatologiques
Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un
domaine dans lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore,
pour faire disparaître des tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport
bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux malades.
Comment ça marche ?
Le terme L.A.S.E.R. est l'acronyme anglo-saxon de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation et il existe de
multiples appareils qui permettent d'émettre un rayon lumineux visible ou invisible par l'œil humain.
On caractérise ces rayons de lumière en fonction de leurs longueurs d'onde. Celles-ci s'étendent des rayons ultraviolets aux
rayons infrarouges avec au milieu, les couleurs visibles de l'arc-en-ciel. Si le rayon lumineux n'est composé que d'une
longueur d'onde, il s'agit d'un laser. Si il est composé de plusieurs longueurs d'onde, il s'agit alors d'une lampe dite flash
(aussi appelée lumière intense pulsée).
Les L.E.D (light emitting diode) sont un dispositif lumineux permettant d'obtenir un faisceau de longueur d'onde unique mais
d'énergie très inférieure au laser. Ces LED sont des petites diodes couplées et fixés sur un plateau mobile pour, une fois
allumées, émettent une lumière très crue.
Enfin, certains appareils couplent plusieurs appareils générant différentes longueurs d'onde pour en renforcer l'efficacité
comme la radiofréquence ou des ondes acoustiques.
Dans un but de traitement en dermatologie, le rayon lumineux est focalisé sur une cible cutanée afin d'en modifier la structure
soit en la chauffant, en la coagulant ou en la détruisant. Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber l'énergie
des rayons lumineux émis sont l'hémoglobine (élément contenu dans les globules rouges permettant le transport de
l'oxygène), la mélanine (le pigment cutané fabriqué par les cellules de la peau, les mélanocytes) et l'eau.
L'énergie délivrée par le laser, dont on peut moduler l'intensité, va ainsi pouvoir couper, détruire ou modifier la structure
cellulaire ou extracellulaire de la peau et ceci, jusqu'au niveau de la graisse hypodermique.
Pour quoi faire ?
Le champ d'application des lasers, lampes flash et maintenant des LED en dermatologie s'élargit un peu plus tous les jours.
Le champ le plus large d'utilisation est aujourd'hui le traitement des rougeurs de tout type, de la couperose chez l'adulte aux
angiomes chez les enfants, l'épilation à visée esthétique ou médicale (hyperpilosités pathologiques), la prise en charge des
rides, le photorajeunissement ou les détatouages. La liste n'est pas exhaustive car de nombreuses publications scientifiques
font état de résultats de travaux de recherche et d'évaluation dans de nouvelles indications dermatologiques.