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Article original
Rec¸u le :
28 mars 2007
Accepte
´le :
18 mai 2007
Oste
´oradione ´croses mandibulaires :
partie I : facteurs de gravite
´
Mandibular osteoradionecrosis: part I: severity factors
C. d’Hauthuille
1,
*
,2
, S. Testelin
2
, F. Taha
2
, G. Bitar
2
, B. Devauchelle
2
1
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Nantes, place Alexis-Ricordeau,
44000 Nantes, France
2
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU d’Amiens, France
Summary
Introduction. The severe evolution for some patient presenting
with osteoradionecrosis, even if classified in the same stages as
other patients, suggests that there are aggravating factors.
Material and method. A retrospective study was made between
1992 and 2002 on all patient operated for mandibular osteoradio-
necrosis. Fifty-nine patients were included and the mandibular
defects were reconstructed with a bone or a composite free flap
(fibula 21%, iliac crest 49%, scapula 6%, antebrachial 3%), and
with a periosteal free flap (13%).
Results. The study included severe cases (87% of stage II or III)
operated on several times without success. Free flap reconstruc-
tion was successful in 90% of the cases. However, complications
were present in 60% of cases (24% minor complications, 48%
major complications), and were more frequent with a higher stage.
The analysis allowed identifying morbidity factors.
Discussion. Studying the morbidity allowed identifying severity
factors of osteoradionecrosis; spontaneous onset, important irradia-
tion (important dose, bone proximity of the tumor, bilateral
damage), vascular damage (symphyseal localization, lack of
sequestrum, facial artery ligature, active tobacco addiction), acti-
nomycosis colonization, non-observance of medical treatment. Un-
derstanding aggravating factors should allow us to offer more effi-
cient surgery on an early osteoradionecrosis stage, also decreasing
the morbidity linked to reconstructive surgery.
©2007 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Osteoradionecrosis, Reconstructive surgical procedures,
Oral surgical procedure, Radiotherapy, Microsurgery
Re
´sume ´
Introduction. L’e
´volution redoutable de certains patients atteints
d’oste
´oradione ´crose mandibulaire, pourtant classe ´es dans les
me
ˆmes stades que d’autres, laisse supposer qu’il existe des e ´le ´-
ments aggravant l’e
´volution de la maladie. Ce travail a cherche ´a `
identifier ces facteurs.
Mate
´riel et me ´thode. Une e
´tude re ´trospective a e ´te ´mene ´e entre
1992 et 2002 sur tous les malades ope
´re ´s d’une oste ´oradione ´crose
mandibulaire. Cinquante-neuf patients ont e
´te ´inclus. Les modali-
te
´s de reconstructions ont e ´te ´des lambeaux libres osseux ou com-
posites (21 % de lambeaux de fibula, 49 % de cre
ˆte iliaque, 6 %
de scapula, 3 % de lambeau ante
´brachial) et 13 % de lambeaux
pe
´rioste ´s.
Re
´sultats. La se
´rie se constituait de malades a `des stades avance ´s
de la maladie (87 % de stades II et III), multi-ope
´re ´s sans succe `s.
La reconstruction par lambeau libre a e
´te ´efficace dans 90 % des
cas. Les complications, pre
´sentes dans 60 % des cas, e ´taient non
ne
´gligeables (24 % de complications mineures, et 48 % de com-
plications majeures), d’autant plus lorsque le stade l’oste
´oradione ´-
crose e
´tait avance ´. L’analyse des re ´sultats a permis d’identifier des
facteurs de gravite
´: l’apparition spontane ´e, l’importance de l’irra-
diation (dose totale, proximite
´osseuse de la tumeur, bilate ´ralite ´de
l’atteinte osseuse), l’atteinte vasculaire (localisation symphysaire,
absence de se
´questre osseux, la ligature de l’arte `re faciale, la per-
sistance de l’intoxication tabagique), la pre
´sence d’une actinomy-
cose, et la non-observance du traitement me
´dical.
Discussion. La connaissance de ces facteurs de gravite
´permettra
de proposer une chirurgie plus efficace a
`un stade moins e ´volue ´de
la maladie, afin d’en diminuer les risques.
©2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
Mots cle
´s:Oste ´oradione ´crose, Intervention chirurgicale
reconstructrice, Intervention chirurgicale buccale, Radiothe
´rapie,
Microchirurgie
*Auteur correspondant.
e-mail : [email protected]
0035-1768/$ - see front matter ©2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
10.1016/j.stomax.2007.05.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:513-525
513

Introduction
Conse
´quence d’une cascade d’e ´ve ´nements, l’oste ´oradio-
ne
´crose ne survient heureusement que peu fre ´quemment,
mais lorsqu’elle apparaıˆt, le temps compte alors plus que
jamais. Ce n’est que lentement que naıˆt cette redoutable
ne
´crose de l’os, fruit de le ´sions invisibles. « Le visible
ouvre le regard sur l’invisible », et « tout ce qui se mani-
feste est vision de l’invisible » (Anaxagore, philosophe
grec). Conse
´quence de l’hypoxie, et de l’infection osseuse,
l’oste
´oradione ´crose est traite ´e, sur le plan me ´dical, par
une antibiothe
´rapie prolonge ´e et par une oxyge ´nothe ´rapie
hyperbare. Mais sa prise en charge ressemble parfois a
`une
passivite
´inconsciente, laissant e ´voluer ce « cercle vicieux
cellulaire autoentretenu » vers des de
´ga ˆts plus importants.
Si les le
´sions radiques ne deviennent visibles qu’au stade de
l’oste
´oradione ´crose, la persistance de l’e ´volution de cette
dernie
`re n’est pas non plus toujours visible. Par ailleurs,
les tentatives de curetage de cavite
´,dere ´gularisation de
cre
ˆte peuvent alors se comporter comme de ve ´ritables
facteurs de
´clenchants d’une nouvelle pousse ´ee ´volutive
masque
´e par un recouvrement muqueux temporaire et
inefficace.
L’e
´volution des de ´finitions de l’oste ´oradione ´crose au cours
du temps montre a
`quel point le diagnostic peut e ˆtre par-
fois difficile, mais doit e
ˆtre re ´alise ´au de ´but de la maladie.
En me
ˆme temps que ces de ´finitions s’affinent, sont propo-
se
´es e ´galement diffe ´rentes classifications cliniques visant a `
guider l’attitude the
´rapeutique [1-3]. Mais on constate bien
leurs limites, car il reste a
`expliquer pourquoi certains
patients, pourtant classe
´s initialement dans le me ˆme
stade clinique, re
´pondent mal a `un traitement bien conduit
[1, 4]. Alors que nombreux sont ceux qui pensent qu’il vaut
mieux re
´server la chirurgie pour des cas avance ´sete ´crivent
« qu’il peut e
ˆtre plus dangereux d’intervenir to ˆt que de trop
attendre » [5], la morbidite
´d’une chirurgie a `un stade e ´vo-
lue
´autorise-t-elle un tel raisonnement ?
Pluto
ˆt que de se demander « quand faut-il ope ´rer ? » en
fonction du stade clinique, il faudra s’interroger sur « qui
faut-il ope
´rer ? » selon des crite `res de gravite ´spe ´cifiques
que ce travail a cherche
´a `identifier.
Mate
´riels et me ´thodes
L’e
´tude a e ´te ´continue et re ´trospective entre 1992 et 2002 ;
62 cas d’oste
´oradione ´croses faciales ope ´re ´es ont e ´te ´retrou-
ve
´s. Les trois cas d’oste ´oradione ´croses maxillaires ont e ´te ´
exclus pour plus d’homoge
´ne ´ite ´de l’e ´tude des 59 cas
d’atteintes mandibulaires.
Donne
´es recueillies
L’ensemble des dossiers ont e
´te ´relus, et les donne ´es
recueillies sur un formulaire. Donne
´es administratives :
nom ;
pre
´nom ;
date de naissance ;
sexe ;
lieu de re
´sidence principale.
E
´tat ante
´rieur
Prise en charge de la tumeur (date de premie
`re consulta-
tion pour la tumeur, classification TNM, mode de traite-
ment (chimiothe
´rapie, radiothe ´rapie externe, curiethe ´rapie,
chirurgie), date de la chirurgie, pre
´sence ou non d’un lam-
beau osseux de reconstruction, pre
´sence ou non d’un e ´vide-
ment cervical, radical, ou non, localisation de la tumeur,
nature anatomopathologique) ;
radiothe
´rapie initiale (dose totale d’irradiation, dose
d’irradiation en zone d’oste
´oradione ´crose, fractionnement
de la dose, homolate
´ralite ´de la le ´sion tumorale et de
l’oste
´oradione ´crose, pre ´sence de dents au moment de l’irra-
diation, pre
´ventions effectue ´es) ;
oxyge
´nothe ´rapie hyperbare (date de la premie `re se ´ance,
dure
´e totale, e ´valuation de l’efficacite ´clinique) ;
e
´valuation des traitements ante ´rieurs (date de la pre-
mie
`re intervention a `vise ´e curative, nombre total d’inter-
ventions avant la chirurgie e
´tudie ´e, types et de ´nombre-
ment des chirurgies tente
´es (curetages osseux, re ´sections
en baguette, re
´sections bicorticales, lambeaux locaux, lam-
beaux pe
´dicule ´s, lambeaux libres, greffons costaux).
E
´valuation de l’oste
´oradione ´crose
Clinique : date de premie
`re consultation, pre ´sence d’un
facteur de
´clenchant, date du facteur de ´clenchant, classifica-
tion e
´tiologique de Wong et al. [1] (1 : ne ´crose en cours
d’irradiation, 2 : re
´cidive tumorale, 3 : traumatisme, 4 : de
novo), et clinique d’Epstein [2] (I : stabilise
´e, asymptoma-
tique, II : sympto
ˆmes stables supe ´rieurs a `trois mois, III :
e
´volutive), ou descriptive de Breton et Seguin [3] (I : asymp-
tomatique, II : symptomatologie mode
´re ´e, III : symptomato-
logie se
´ve `re), pre ´sence de signes cliniques (douleur, limita-
tion de l’ouverture buccale, de
´nudation muqueuse, fistule
cutane
´e, fracture, signe de Vincent), taille de la de ´nudation
muqueuse, mesure de la limitation de l’ouverture buccale ;
e
´valuation de la perte de substance mandibulaire, grade ´e
selon une classification des pertes de substance interrup-
trice de la mandibule (PSIM) propose
´e en 1992 [6] ;
traitement me
´dical de l’oste ´oradione ´crose (propose ´[oui/
non], nature du traitement me
´dical) ;
C. d’Hauthuille et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:513-525
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radiologique : orthopantomogramme et TDM (localisa-
tion, taille, fracture) et mode
`le ste ´re ´olithographique.
Traitement chirurgical
E
´valuation de la chirurgie : ope
´rabilite ´(index de masse
corporelle [IMC], score de risque anesthe
´sique ASA, amai-
grissement, date de re
´alisation, pre ´sence d’une e ´ventuelle
difficulte
´de dissection, nature du pe ´dicule, re ´section inter-
ruptrice [oui/non], nature du lambeau, nombre de frag-
ments osseux, nature de l’oste
´osynthe `se, position de la
palette cutane
´e, taille de la re ´section osseuse) ;
e
´valuation du temps microchirurgical (difficulte ´de re ´ali-
sation, vaisseaux receveurs, type d’anastomose, qualite
´de
l’anastomose, anastomose refaite [oui/non], qualite
´du
retour veineux, recours a
`un pontage veineux [oui/non]) ;
e
´valuation anatomopathologique (pre ´sence de cellules
tumorales, d’une actinomycose, d’une infection bacte
´-
rienne, d’une fibrose aspe
´cifique, ou de le ´sions typiques
d’oste
´oradione ´crose).
E
´valuation du re
´sultat
E
´valuation des suites ope
´ratoires : complications majeu-
res et mineures, dure
´e de l’hospitalisation, de ´lai de re ´ali-
mentation (de
´finie comme la prise d’un repas complet),
puis a
`six mois, entre six mois et un an, et a `distance,
morbidite
´du site donneur, morbidite ´lie ´e au mate ´riel
d’oste
´osynthe `se ;
morbidite
´de l’intervention chirurgicale, de ´finie a `partir
de l’analyse de sept crite
`res (dure ´e de l’intervention chirur-
gicale de revascularisation, dure
´e d’hospitalisation post-
ope
´ratoire, de ´lai avant la reprise de l’alimentation orale,
nombre total d’interventions cumule
´es pour traiter l’oste ´o-
radione
´crose, perte de poids (poids habituel moins le poids
le jour de l’intervention), score de risque pre
´anesthe ´sique
ASA, mortalite
´pre ´coce, dans les six mois suivant l’acte
ope
´ratoire) ;
complications postope
´ratoires, classe ´es en deux grades :
complications mineures (he
´matome, fistule cutane ´e, de ´nu-
dation muqueuse, infection, exposition du mate
´riel sensible
aux traitements locaux ou me
´dicamenteux en moins de six
mois), et complications majeures (fistule cutane
´e, de ´nuda-
tion muqueuse, infection, exposition de mate
´riel, ne ´crose
de palette cutane
´e, morbidite ´du site de pre ´le `vement du
lambeau, ne
´cessitant une reprise chirurgicale) ;
e
´valuation radiologique a `distance (date du dernier
contro
ˆle radiographique, analyse qualitative de la lyse
osseuse, inte
´gration radiologique de l’os apporte ´(fusion
comple
`te, lisere ´re ´siduel, aspect de pseudarthrose asympto-
matique, ou pseudarthrose), nature du cliche
´(radiographie
ou scanner). Les orthopantomogrammes de contro
ˆle ont
e
´te ´e ´value ´s en moyenne 16 mois apre `s l’intervention.
Quinze dossiers n’ont pas e
´te ´e ´value ´s radiologiquement
compte tenu de l’absence de contro
ˆle radiologique pre ´sent
dans le dossier, ces derniers ayant e
´te ´confie ´s au praticien
proche du domicile du patient re
´alisant la re ´habilitation
dentaire ;
e
´valuation qualitative de la faisabilite ´,delare ´habilita-
tion dentaire ou prothe
´tique (qualite ´de l’os en hauteur,
et en e
´paisseur, du vestibule, contour externe de la mandi-
bule, pre
´sence d’une late ´rode ´viation, pre ´sence d’une limita-
tion de l’ouverture buccale) ;
e
´valuation dentaire (date de la re ´habilitation, nature de
la re
´habilitation) ;
mortalite
´(patient de ´ce ´de ´[oui/non], cause du de ´ce `s, date
du de
´ce `s [pour les de ´ce `s survenus dans les 18 mois post-
ope
´ratoires]).
Analyses statistiques
Les variables qualitatives ont e
´te ´analyse ´es a `l’aide de test
de Khi
2
ou de Fischer lorsque le nombre de sujets l’impo-
sait. Les variables quantitatives ont e
´te ´analyse ´es entre
elles par un test de corre
´lation de Spearman, et avec les
variables qualitatives a
`l’aide des tests de Student, ou de
l’Anova en fonction des cas.
Ces crite
`res ont e ´te ´retenus pour analyser l’efficacite ´des
diffe
´rentes techniques chirurgicales, pour comparer les dif-
fe
´rents stades, et pour la discussion.
Re
´sultats
L’e
´tude portait sur 59 dossiers re ´partis en 54 hommes
(92 %) et cinq femmes (8 %) a
ˆge ´s de 54 ans en moyenne
(37 a
`70 ans) au moment du diagnostic. Les dossiers ont
e
´te ´inclus entre 1992 et 2002. L’origine ge ´ographique des
patients e
´tait de ´partementale dans 27 % des cas, re ´gionale
dans 47 % des cas, et nationale dans 26 % des cas.
Le diagnostic d’oste
´oradione ´crose a e ´te ´pose ´en moyenne
quatre ans (trois mois a
`14 ans) apre `s la prise en charge
initiale de la tumeur. La localisation tumorale la plus fre
´-
quente e
´tait le plancher buccal (26 patients, soit 44 %).
Pour 92 % d’entre elles, il s’agissait d’un carcinome e
´pider-
moı
¨
de, les autres tumeurs retrouve
´es e ´taient un ade ´nocar-
cinome, un lymphoe
´pithe ´liome, un carcinome spinocellu-
laire de la joue, un papillome inverse
´de ´ge ´ne ´re ´des fosses
nasales, et un lymphosarcome a
`grandes cellules.
Le traitement tumoral initial a e
´te ´chirurgical pour 61 % des
patients. La radiothe
´rapie adjuvante a consiste ´en une irra-
diation externe pour 56 patients (95 %), associe
´ea `une
curiethe
´rapie locale pour six patients (10 %). Un traitement
Oste
´oradione ´croses mandibulaires : partie I : facteurs de gravite ´
515

par chimiothe
´rapie a e ´te ´propose ´pour 26 % des patients
avant, ou en me
ˆme temps que la radiothe ´rapie.
La dose totale d’irradiation, lorsqu’elle e
´tait connue
(26 patients), e
´tait de moins de 60 Gy pour sept patients,
de 60 a
`65 Gy pour cinq patients, et de plus de 65 Gy pour
14 patients (dont quatre ont rec¸u 75 Gy).
Mode de survenue de l’oste
´oradione ´crose
Un facteur de
´clenchant (tableau I) ae ´te ´retrouve ´dans 46 %
des cas (27 patients) :
quatre cas de re
´cidive tumorale de ´couverte a `l’occasion
de la prise en charge de l’oste
´oradione ´crose : un cas de
ne
´crose tumorale au cours de la radiothe ´rapie (stade
Wong 1) et trois cas de re
´cidive tumorale a `distance de la
radiothe
´rapie (stade Wong 3) ;
23 cas d’origine traumatique dentaire ou chirurgicale
(stade Wong 3), dont 17 cas apre
`s une extraction dentaire,
quatre cas par irritation prothe
´tique, un cas d’exposition
osseuse chirurgicale, et un cas par parodontopathie
e
´volue ´e;
dans 35 cas (59 %), aucun facteur de
´clenchant n’a e ´te ´
retrouve
´(stade Wong 4).
E
´valuation clinique pre
´ope ´ratoire
En utilisant la classification clinique de Breton et Seguin [3],
la se
´rie e ´tait constitue ´e essentiellement de stades II et III
(40 et 47 %), avec 13 % de stades I.
E
´valuation radiologique
La branche horizontale e
´tait atteinte dans 86 % des cas
(isole
´ea `la branche horizontale dans 32 % des cas), l’angle
mandibulaire dans 42 % des cas (isole
´e dans 5 % des cas), la
symphyse 24 % (isole
´e dans 3 % des cas), et la branche
montante 17 %.
L’e
´valuation qualitative de l’atteinte osseuse sur l’ortho-
pantomogramme se re
´partissait en 25 % de lyse unicorti-
cale, 34 % de lyse « floconneuse » corticale et me
´dullaire, et
41 % de lyse bicorticale. Dans les cas ou` l’atteinte e
´tait uni-
corticale sur l’orthopantomogramme, le scanner a pre
´cise ´
l’extension en montrant dans 40 % des cas une atteinte
me
´dullaire associe ´e. Par ailleurs, neuf patients (soit 15 %)
pre
´sentaient une atteinte bilate ´rale radiologique.
Tentatives de traitements ante
´rieurs
Traitement me
´dical
Un traitement me
´dical a e ´te ´tente ´avant la chirurgie de
revascularisation pour 43 patients (soit 73 % des cas). Dans
la majorite
´des cas, il a consiste ´en une antibiothe ´rapie pro-
longe
´e, associe ´ea `des antalgiques. Les antibiotiques les
plus classiquement utilise
´se ´taient l’amoxicilline plus acide
clavulanique en association avec la pristinamycine.
Oxyge
´nothe ´rapie hyperbare
Un traitement par oxyge
´nothe ´rapie hyperbare a e ´te ´pro-
pose
´a `18 % des malades.
Traitements chirurgicaux (tableau II)
Un traitement chirurgical ante
´rieur a e ´te ´tente ´sans succe `s
pour 38 patients (64 %). L’intervalle entre la premie
`re ten-
tative chirurgicale, et la chirurgie de revascularisation a e
´te ´
de 18 mois en moyenne (entre un mois et dix ans).
Trente et un patients (soit 82 %) ont subi moins de trois
interventions, cinq (13 %) en ont subi trois, et deux ont
subi respectivement cinq et six interventions. Les techni-
ques utilise
´es e ´taient : le curetage osseux (28 cas), la re ´sec-
Tableau I
Facteur de
´clenchant de l’oste ´oradione ´crose.
Facteur de
´clenchant ORN Stade Wong
Re
´cidive tumorale 3 5,1 % Stade 2 5 %
Extraction dentaire apre
`s la radiothe ´rapie 17 28,8 %
g
Stade 3 39 %
Irritation prothe
´tique 4 6,8 %
Ne
´crose d’un lambeaude couverture 1 1,7 %
Parodontopathie 1 1,7 %
Aucun facteur de
´clenchant 33 55,9 % Stade 4 56 %
Total 59 100 % 100 %
Tableau II
Nombre d’interventions chirurgicales ante
´rieures.
Nombre
d’interventions
Nombre
de patients
Pourcentage
de patients
12155
21026
3513
513
613
Total 38 100
C. d’Hauthuille et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:513-525
516

tion non interruptrice (trois cas), interruptrice (13 cas), une
couverture par un lambeau local (11 cas), pe
´dicule ´(huit cas),
un lambeau libre osseux (six cas), musculaire (deux cas),
pe
´rioste ´(trois cas), greffon costal (trois cas).
Chirurgie de revascularisation
Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients ont e
´te ´
reconstruits par un lambeau libre. Les autres patients
(deux cas) ont e
´te ´ope ´re ´s en utilisant un lambeau pe ´dicule ´
(lambeau de grand pectoral de couverture), car leur e
´tat
ge
´ne ´ral ne permettait pas une intervention longue. La
moyenne d’a
ˆge au moment de l’intervention e ´tait de
56 ans (39 a
`72 ans).
Indication et importance de la re
´section osseuse
Pour les autres dossiers pre
´sentant une atteinte mandibu-
laire, la re
´section osseuse a e ´te ´interruptrice pour 77 % des
atteintes mandibulaires, avec une importance de re
´section
entraıˆnant une perte de substance PSIM 1 dans 20 % des
cas, PSIM 2 dans 65 %, PSIM 3 dans 13 %, PSIM 4 dans 2 %.
La taille de la re
´section osseuse a e ´te ´de 87 mm en
moyenne (20 a
`de 180 mm).
Lambeaux de couverture
Dans les cas ou` une re
´section interruptrice n’a pas e ´te ´
ne
´cessaire, la reconstruction a fait appel a `huit lambeaux
pe
´rioste ´s (57 % des cas non reconstruits), trois lambeaux
cutane
´s de couverture (21 %), et trois lambeaux musculaires
(21 %).
Lambeaux osseux
Lorsque la re
´section e ´tait interruptrice, la reconstruction
osseuse a e
´te ´re ´alise ´e par 25 lambeaux osseux (56 %), et
20 lambeaux osseux composites (44 %), associe
´sa `une
palette cutane
´e. Tous les patients ayant eu une re ´section
interruptrice de leur mandibule ont e
´te ´reconstruits imme ´-
diatement par un lambeau osseux.
Les lambeaux osseux utilise
´s ont e ´te ´la cre ˆte iliaque dans
65 % des cas, la fibula dans 29 % des cas, la scapula dans
4 % des cas, et le lambeau libre de grand dorsal associe
´a `
une co
ˆte dans un cas (2 %).
Choix du mate
´riel d’oste ´osynthe
`se
Dans 16 dossiers sur 45 (33 % des cas), le mate
´riel d’oste ´o-
synthe
`se a e ´te ´a `l’origine de complications (exposition, fis-
tule chronique, et/ou fracture). Pour 81 % de ces cas, il
s’agissait d’une plaque de reconstruction. Aucune plaque
de reconstruction n’a e
´te ´utilise ´e apre `s 2001. Pour les
28 cas ou` une plaque de reconstruction a e
´te ´utilise ´e, une
exposition a e
´te ´constate ´e dans 46 % des cas, alors que
85 % des cas de synthe
`se par miniplaque n’ont pas pre ´-
sente
´de complication due au mate ´riel.
Ne
´cessite ´d’une palette cutane ´e
Une palette cutane
´eae ´te ´utilise ´e pour 29 patients (49 %) :
pour la couverture endobuccale chez 21 patients (72 %), cer-
vicale pour cinq patients (17 %), et mixte (endobuccale et
cervicale) pour trois patients (10 %).
Temps microchirurgical
La dissection cervicale a e
´te ´qualifie ´e par l’ope ´rateur de
« difficile » dans 34 % des comptes-rendus ope
´ratoires.
Soixante-deux pour cent des patients ont eu un curage gan-
glionnaire au cours du traitement chirurgical carcinologique,
e
´tendu sur le mode radical avec sacrifice de la veine jugu-
laire interne dans 7 % des cas. Le temps microchirurgical a
e
´te ´qualifie ´de « difficile » par l’ope ´rateur dans 25 % des
comptes-rendus ope
´ratoires. Dans les 18 cas ou` la dissection
cervicale avait e
´te ´difficile en de ´but d’intervention, la micro-
chirurgie a e
´te ´qualifie ´e de difficile dans 44 % des cas.
L’anastomose arte
´rielle e ´tait terminoterminale sur une
branche de la carotide externe, ou terminolate
´rale majori-
tairement lorsqu’elle e
´tait re ´alise ´e sur l’arte `re carotide
externe. L’anastomose veineuse a e
´galement e ´te ´re ´alise ´e
en terminoterminal, sauf pour la veine jugulaire interne,
en terminolate
´ral dans tous les cas. Un pontage veineux a
e
´te ´ne ´cessaire pour quatre malades (trois greffons de veine
saphe
`ne, et un greffon de veine du bord radial). Le retour
veineux e
´tait de bonne qualite ´pour 51 anastomoses (86 %).
Analyse anatomopathologique
L’analyse anatomopathologique des pie
`ces ope ´ratoires a
conclu a
`une atteinte typique d’oste ´oradione ´crose dans la
majorite
´des cas. Dans les autres cas, elle concluait a `des
le
´sions de fibrose aspe ´cifique, mais e ´vocatrice d’oste ´o-
radione
´crose compte tenu du contexte clinique. Dans qua-
tre cas, une atteinte actinomycosique e
´tait associe ´e. Une
atteinte tumorale associe
´eae ´te ´mise en e ´vidence dans
cinq cas : un cas de ne
´crose tumorale pendant la radio-
the
´rapie (stade Wong 1), trois cas de re ´cidive locale (stade
Wong 2) et un cas de re
´cidive tumorale de de ´couverte for-
tuite, c’est-a
`-dire non suspecte ´e cliniquement et radiologi-
quement en pre
´ope ´ratoire.
Analyse des suites ope
´ratoires imme ´diates
Quatre-vingt-dix pour cent des reconstructions ont re
´ussi.
Dans 10 % des cas (six patients), un second lambeau cutane
´,
ou musculocutane
´ae ´te ´ne ´cessaire pour remplacer une
Oste
´oradione ´croses mandibulaires : partie I : facteurs de gravite ´
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