Анкета на астрологическую консультацию
Имя Анисимова Анна ___________________
Контактная информация (телефон, эл.почта)
anya.anisimova95@mail.ru________________________________________________
Дата рождения 10.01.1996г. Время рождения (акушерское)15 ч_15мин. (насколько возможно точнее)
Место рождения Город, район, населенный пункт г. Челябинск
Место жительства Город, район, населенный пункт______г. Москва_____________
Дата регистрации первого брака
Число_____. Месяц__________Год__________. Время ___ч. ___м.
Город, в котором был зарегистрирован первый брак_____________
Добровольным ли было решение вступить в брак, или под воздействием обстоятельств
(беременность, фиктивный брак, настояние родителей, перенос даты в связи с трауром в семье и
т.д.)? ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Развод в первом браке (дата в свидетельстве о разводе):
Число____. Месяц______.Год_______. Город___________
Кто был инициатором развода?______________
Второй брак
Число___________. Месяц_________. Год__________.Время ____ч. _____м. Город______________
Развод во втором браке (дата в свидетельстве о разводе):
Число_____.Месяц__________.Год_______. Город________________
Кто был инициатором развода?_______________
Получение первого загранпаспорта (дата выдачи)
Число__11_.Месяц___11___.Год 2008 Город Челябинск
Получение первых водительских прав (дата выдачи)
Число__22_.Месяц___01____.Год__2014.Город___Челябинск______.
Переезды, перемены места жительства в пределах одного города
Дата___октябрь_2011, август 2012 _. Город____Челябинск___.
Даты регистрации по месту жительства – прописка.
(Данные берутся из паспорта)
Число___05___. Месяц___04_____. Год__2004___. Город___Челябинск_______.
Образование_____________среднее____________________________________________.
Профессия____________________________________________________________.
Рождение детей
Число_________. Месяц_________. Год_______. Время ____ч____м Город______________.
Число_________. Месяц_________. Год_______. Время ____ч____м
Город ______________.
Имеющиеся официальные даты трудоустройства (из трудовой книжки)
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Медицинские операции, травмы, аварии, опасные ситуации с указанием даты, места и
обстоятельств:
__операция на нос (вазоматорный ринит) 6 августа 2014
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Переезд в другие города, страны и регионы и их обстоятельства
Число__28__. Месяц_08________. Год_2014_________.
Откуда и куда, причины___________из Челябинска в Москву, причина: учеба _____________
________________________________________________________________________
Число_________. Месяц______________. Год__________.
Откуда и куда, причины___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Смерть близких и родственников (родители, супруги, дети). Даты, место события, кем
приходился: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие важные моменты, не учтенные в анкете, например, покупка или продажа жилья или
автомобиля, открытие фирмы, суды и т.п. Даты, характер и место событий: ___покупка
автомобиля 29 ноября 2013 года , 22 февраля 2015 года
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вопросы или темы, разобраться в которых Вы бы хотели с помощью астрологии:
Совместимость с молодым человеком, влияние переезда, проблемы в учебе, проблемы в отношениях с
родителями
Дата заполнения: __28 февраля 2015____________(число, месяц, год).
1
/
3
100%