Anatomie du Membre Supérieur - Eléments Nerveux du Membre Supérieur

UE 4 : ANATOMIE DU MEMBRE SUPERIEUR – ELEMENTS NERVEUX DU MEMBRE SUPERIEUR :
LE PLEXUS BRACHIAL
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UE 4 : ANATOMIE DU MEMBRE SUPERIEUR : ELEMENTS NERVEUX DU MEMBRE SUPERIEUR :
LE PLEXUS BRACHIAL
INTRODUCTION :
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Le plexus brachial innerve le membre supérieur d’un point de vue moteur et sensitif.
C’est un ensemble qui provient de plusieurs racines au niveau de nerfs rachidien.
Il se situe dans les régions cervicale et axillaire.
I/ Formation du Plexus Brachial
A – Schéma d’Introduction : Partie Cervicale du Plexus Brachial en Vue Antérieure
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On met en place les vertèbres cervicales (corps vertébral de C4, le disque intervertébral, le
corps des vertèbres en-dessous). On aura des petits processus appelés apophyses transverses
sur le côté des vertèbres. De ces apophyses, on a des foramen inter-transversaires qui vont
laisser passer à partir de C6 l’artère vertébrale. Ensuite, on a les premières vertèbres
thoraciques qui présentent aussi des apophyses transverses avec des corps beaucoup plus gros
et déformés. A partir de Th1, on aura les premières côtes qui vont s’articuler.
Il y a l’articulation avec le sternum. On met en place l’articulation avec la clavicule : articulation
sterno-costo-claviculaire.
a) Racines Cervicales
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Le plexus brachial naît au niveau des racines cervicales. Entre C4 et C5, on a naissance de la
racine C5 (5ème racine cervicale), entre C5 et C6 on aura la racine C6, etc. et entre C7 et Th1 on
aura la racine C8. Ensuite les racines sortent au-dessus de la vertèbre correspondante. Entre
C7 et Th1, la racine sort en-dessous.
Dans le plexus brachial, on a 5 racines : C5, C6, C7, C8 et Th1 qui sont formés au niveau de la
moelle épinière puis forment le nerf rachidien puis naissance du nerf rachidien à la fois sensitif
et moteur. On a des rameaux des racines C5 à Th1.
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b) Coupe Axiale de Moelle Epinière
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On aura en avant le cordon antérieur de la moelle épinière, en arrière le cordon postérieur.
En avant on aura les cornes antérieures de la corne antérieure et en arrière la corne
postérieure.
Au milieu de la moelle épinière, on aura de la substance grise avec les corps cellulaires et
autour de la substance blanche.
Les deux cornes antérieures sont connectées avec la racine antérieure du nerf rachidien
correspondant. Exemple : à l’étage C5, on a la naissance de la racine C5.
La racine antérieure est motrice, la racine postérieure est sensitive et présente souvent un
ganglion rachidien (relais des fibres sensitives).
Le nerf rachidien est l’ensemble des fibres à la fois motrices et sensitives. C’est donc le nerf
rachidien du système nerveux périphérique. Les informations motrices descendent vers la
racine et les informations sensitives remontent vers le système nerveux central.
c) Formation des Troncs par Regroupement des Racines
Il y aura un regroupement des racines pour former des troncs.
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Les deux racines supérieures C5 et C6 se regroupent pour former un tronc supérieur.
La racine C7 reste isolée et forme le tronc moyen.
La racine C8 et Th1 forment le tronc inférieur.
d) Formation des Faisceaux par Regroupement de Troncs
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Ensuite on a une fabrication de faisceaux qui viendront des troncs.
o Les troncs supérieur et moyen donnent le faisceau latéral.
o Le tronc inférieur donne le faisceau médial.
o On aura un faisceau postérieur : la réunion des trois différents troncs (supérieur,
moyen et inférieur) donne le faisceau postérieur.
L’ensemble de ces structures nerveuses donnent le plexus brachial (racines, troncs, faisceaux).
Ces structures sont quasiment réunies avec un rapport important avec l’artère axillaire sous la
clavicule. Ce plexus passe sous la clavicule qui va comporter un rapport intime avec l’artère
axillaire.
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B – Partie Axillaire du Plexus Brachial sur une Vue Antérieure
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On place le sternum avec l’angle sternal. On aura la clavicule. On tombe sur le processus
acromial, le processus coracoïde, la glène. On dessine les reliefs de la scapula. On a la tête
humérale avec le trochiter et le trochin. On a le relief de l’acromion.
On aura le grill costal avec la première côte et les autres côtes.
En-dessous de la région claviculaire, on a la région du creux axillaire ou fosse axillaire. Dans
cette fosse, on a l’ensemble des éléments du plexus brachial mais aussi les éléments
vasculaires : l’artère axillaire naît de l’artère sous-clavière. Elle donne naissance à l’artère
brachiale.
o L’artère sous-clavière naît du tronc artériel brachio-céphalique droit.
o L’artère axillaire naît de l’artère sous-clavière en passant sous la clavicule.
o Elle donne naissance à l’artère brachiale.
C – Rapports de la Fosse Axillaire
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Rapport postérieur de la fosse axillaire : On a le muscle sub-scapulaire qui s’insère dans la fosse
sub-scapulaire de la scapula. L’insertion distale du muscle sub-scapulaire se situe au niveau du
tubercule mineur ou trochin de l’humérus. Il recouvre la région axillaire.
Rapport antérieur de la fosse axillaire : On a le muscle petit pectoral qui s’insère au niveau de
l’apophyse coracoïde et l’insertion distale se fait au niveau de la partie distale des 3ème, 4ème et
5ème côtes.
On met en place l’artère axillaire qui va pénétrer dans la fosse axillaire pour former l’artère
brachiale. Cette artère axillaire est souvent accompagnée de la veine axillaire qui ramène le
sang veineux du bras jusque dans la veine supérieure.
La veine axillaire est située de façon médiale à l’artère qui est plus latérale.
On met en place les éléments nerveux : on aura le faisceau latéral, médial et postérieur.
o Le faisceau latéral naît sous la clavicule, il est latéral à l’artère axillaire.
o Le faisceau médial est situé entre les parois de l’artère et la veine axillaire.
o On ne voit pas le faisceau postérieur qui est en arrière de l’artère axillaire.
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II/ Nerfs du Plexus Brachial
Enfin, on aura la terminaison du plexus brachial avec la formation des nerfs du plexus brachial :
A – Formation des Nerfs
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Dans la fosse axillaire, on aura la formation du premier nerf qui se divise de façon latérale :
c’est le nerf axillaire qui naît du faisceau postérieur.
On a la réunion entre faisceau latéral et médial qui devient le nerf médian.
La partie du faisceau médial forme le nerf ulnaire.
En arrière le faisceau postérieur (qui reste en arrière de l’artère) donne principalement le nerf
radial. A sa proximité, il donne une petite division appelée nerf axillaire qui vient innerver le
moignon de l’épaule.
Le faisceau latéral donnera le nerf musculo-cutané (antérieur). Il donne aussi le nerf médian
qui est la réunion du faisceau médial et latéral.
Dans la fosse axillaire, on a la terminaison du plexus brachial. A partir des faisceaux, on a la
formation de troncs nerveux. Ces nerfs ont une fonction en général mixte : motrice et sensitive
(terminaisons de ces muscles à la fois dans les muscles et les régions cutanées).
B – Territoires Cutanées Pris en Charge par les Nerfs : Dermatomes et Myotomes
a) Eléments en Présence
1°/ Mise en Place d’une Vue Antérieure du Membre Supérieur
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On place le moignon de l’épaule.
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On a la région du moignon de l’épaule, le rebord du muscle axillaire, la face latérale et médiale
du bras, l’avant-bras et la terminaison de l’avant-bras avec la région antérieure palmaire.
2°/ Mise en Place d’une Vue Postérieure du Membre Supérieur
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On place les différents doigts. On voit la face dorsale de la main.
3°/ Terminaisons des Branches du Plexus Brachial
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Dans les racines du plexus brachial, on a différentes sous-région.
La racine C5 prend en charge un dermatome précis au niveau de l’épaule.
On met en place les terminaisons des branches du plexus brachial.
b) Nerf Radial
1°/ Caractéristiques du Nerf Radial
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Nerf mixte (à la fois sensitif et moteur).
Il va à la fois innerver les muscles de la loge postérieure du bras mais aussi de la loge
postérieure de l’avant-bras.
Il donne principalement l’innervation des muscles supinateurs et extenseurs. Il est extenseur
au niveau des doigts, mains et avant-bras.
2°/ Vue Antérieure : Position du Nerf
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On place la glène humérale. On a l’articulation scapulo-humérale, la tête humérale avec la
petite et la grande tubérosité, l’extrémité inférieure avec le radius et l’ulna et le carpe.
Le nerf radial naît du faisceau postérieur.
Il arrive à la face postérieure de l’artère axillaire. Il présente un rapport postérieur au niveau
du 1/3 médial de l’humérus (au niveau de la gouttière du nerf radial). Il crochète l’humérus au
niveau du 1/3 médial. Les fractures du 1/3 médial de l’humérus donnent des fractures du nerf
radial.
Il se dirige ensuite vers l’avant pour aller à la face antérieure de l’articulation du coude pour
se diviser et donner sa terminaison : une branche superficielle antérieure sensitive et une
branche postérieure profonde motrice qui ira sur le versant postérieur.
3°/ Innervation Motrice (Muscles Innervés par le Nerf Radial)
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Les 3 chefs du muscle triceps
Au niveau coude, il innerve le muscle court supinateur (au niveau de l’extension du bras sur
l’avant-bras).
La branche profonde postérieure en arrière innerve la quasi-totalité des muscles extenseurs
(ulnaire du carpe, radial du carpe, long et court extenseur du pouce, supinateurs, long
extenseur du carpe, etc.). Les muscles extenseurs du carpe sont innervés par le nerf radial.
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4°/ Innervation Sensitive du Nerf Radial
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Sur la vue antérieure : dermatome le plus latéral du bras et une partie de l’avant-bras. Il prend
en charge la sensibilité de cette région et une petite partie de la face supérieure externe de la
base du pouce.
En postérieure, il prend en charge une grande partie de la région cutanée postérieure du bras
et de l’avant-bras (dans sa partie latérale). Il innerve la partie latérale postérieure du bras et
de l’avant-bras, le pouce et les deux premiers doigts (index et majeur).
L’atteinte est souvent au niveau au niveau du 1/3 médial de l’humérus : on peut tester la
douleur ou la sensibilité. On peut tester la sensibilité du patient qui aura une baisse de la
sensibilité qui signera une atteinte du nerf radial.
c) Nerf Médian
1°/ Caractéristiques du Nerf Médian
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Nerf qui naît de la réunion entre les faisceaux latéral et médial.
Il va être surtout antérieur. Il arrive et est plutôt antérieur, antérieur à la région du coude (il
reste médian et antérieur).
Dans sa terminaison, il passe dans la région du canal carpien, sous le rétinaculum des
fléchisseurs pour aller innerver principalement les muscles de la loge thénar.
Il reste très antérieur : à l’humérus, à l’articulation du coude et au niveau du radius et de l’ulna.
2°/ Innervation Sensitive
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Vue antérieure : Ce nerf prend en charge la sensibilité de la face palmaire ou antérieure de la
main (les 3 premiers doigts en général).
Vue postérieure : il prend en charge l’extrémité des 2ème, 3ème et 4ème doigts.
Une compression du canal carpien au niveau du rétinaculum des fléchisseurs provoque son
hypertrophie et comprime le nerf médian et donc donner une atteinte de la sensibilité des
trois premiers doigts de la main (souvent des femmes de plus de 50 ans qui ont souvent des
fourmis la nuit). On peut appuyer sur le rétinaculum des fléchisseurs pour voir cette atteinte.
Une hyperextension du poignet peut créer une altération artificielle du nerf médian.
3°/ Innervation Motrice
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Innervation du rond pronateur donc il intervient dans la pronation.
Il intervient aussi dans la flexion : responsable de la flexion de la main et des doigts (muscles
de l’éminence thénar, fléchisseurs superficiels des doigts profonds, des doigts, fléchisseur du
pouce).
d) Nerf Musculo-Cutané
1°/ Caractéristiques du Nerf Musculo-Cutané en Vue Antérieure
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On place le bord latéral de la scapula, la glène, le processus coracoïde, la tête humérale, la tête
radiale, l’ulna, la région antérieure du carpe.
Il naît du faisceau latéral, il arrive de la région axillaire.
Il est mixte : sensitif et moteur (musculo-cutané).
2°/ Innervation Motrice
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Il arrive de la face antérieure du bras et donne l’innervation de la loge antérieure du bras : les
muscles biceps brachial et coraco-brachial, brachial antérieur sont innervés par le nerf
musculo-cutané. Il permet la flexion du bras sur l’avant-bras.
Il vient en avant de la tête radiale et se divise en deux parties : une partie antérieure et
postérieure. Au niveau du col de la tête radiale, il se divise.
3°/ Innervation Sensitive
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Vue antérieure : La terminaison du nerf se fait en-dessous du nerf radial. La région latérale de
l’avant-bras est prise en charge par le nerf musculo-cutané.
En postérieur, on a une faible partie innervée par le nerf musculo-cutané. Il est surtout
antérieur.
e) Nerf Cubital ou Ulnaire
1°/ Caractéristiques du Nerf Ulnaire
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Il naît du faisceau médial. Il reste sur le bord médial de l’humérus pour aller derrière une
structure appelée gouttière épitrochléo-olécranienne.
En arrière de l’humérus, on a une gouttière entre l’épitrochlée et l’olécrane. C’est la gouttière
épitrochléo-olécranienne.
Il reste très médial, passe dans la loge de Guyon. Il passe de façon latéral, reste collé à l’ulna.
2°/ Innervation Sensitive
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En face antérieure : Territoires distaux au niveau de la main
Prend en charge une partie du 4ème et du 5ème doigt (partie médiale de la main)
En face postérieure, il donne l’innervation du 4ème et du 5ème doigt.
Il peut être affecté dans le canal de Guyon qui est un dédoublement du rétinaculum des
fléchisseurs ou dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.
3°/ Innervation Motrice
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Il donne une branche pour les muscles intrinsèques de la main et des branches pour les
muscles hypothénars.
Il innerve une partie des muscles fléchisseurs de la main et des doigts : les fléchisseurs de la
main et des doigts sont partagés entre le nerf ulnaire et le nerf médian.
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Les muscles inter-osseux et le 3ème et 4ème lombricaux sont pris en charge par le nerf ulnaire.
Une atteinte du nerf ulnaire provoque une difficulté de la flexion de la phalange sur le
métacarpe mais aussi d’un rapprochement des doigts entre eux. Cela signe une atteinte du
nerf ulnaire.
f)
Schémas
1°/ Innervation Motrice
2°/ Innervation Sensitive : Dermatomes des Différentes Racines
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